Guin n: 71

Departamento de Farmacologa y Teraputica

Facultad de Medicina

T71.- FRMACOS ANTIPALDICOS

1.- INTRODUCCION Y OBJETIVOS

La malaria sigue siendo la enfermedad infecciosa que produce mayor morbilidad y mortalidad
en el mundo. La producen 4 especies del gnero Plasmodium: P. falciparum, P. vivax, P. ovale
y P. malariae. El ms agresivo y el que desarrolla mayor nmero de resistencias a los frmacos
es P. falciparum.

2.- CICLO BIOLGICO

La malaria se transmite por la picadura del mosquito hembra Anopheles. El mosquito inyecta en
el hombre los esporozoitos, localizados en sus glndulas salivales, que a travs de la circula-
cin alcanzan el hgado. Aqu se inicia el ciclo heptico hasta dar lugar a los esquizontes tisula-
res que liberan los merozoitos. stos pasan a la circulacin e invaden los eritrocitos, inicindo-
se el ciclo eritroctico. En los eritrocitos maduran nuevamente esquizontes sanguneos o trofo-
zoitos que sincronizadamente liberan nuevos merozoitos dando lugar a la fase clnica de la
enfermedad. Despus de varios ciclos eritrocticos, algunos trofozoitos se transforman en game-
tocitos, las formas sexuadas del parsito que son captadas por otra picadura del mosquito. En
el intestino del mosquito se produce el ciclo sexual del parsito con la formacin final de espo-
rozoitos, que al pasar a las glndulas salivales del mosquito, completan el ciclo. En las infec-
ciones por P. vivax y P. ovale existen formas hepticas acantonadas (hipnozoitos) que se libe-
ran tras un periodo de latencia variable y producen recurrencias de la enfermedad.

3. CLASIFICACIN. Posibles vas de abordaje teraputico.

3.1- Frmacos para la profilaxis causal

3.2. Frmacos utilizados en la fase aguda: Frmacos esquizonticidas sanguneos. FARMACOS

PARA CURACION SUPRESORA O CLINICA
Quinolino-metanoles: quinina, mefloquina
4-amino-quinolinas: cloroquina
Fenantrenos: halofantrina
Frmacos que interfieren con el cido flico: sulfonas, pirimetamina, proguanil
Antibiticos: tetraciclina, doxiciclina
Derivados del qinghao: artemisinina, artemeter

3.3. Frmacos utilizados para la cura radical. Frmacos esquizonticidas tisulares

8-amino-quinolinas: primaquina

3.4. Frmacos utilizados en la quimioprofilaxis. PREVIENEN LAS CRISIS PALUDICAS

Cloroquina, mefloquina, proguanil, pirimetamina, dapsona, doxiciclina

3.5. Frmacos utilizados para prevenir la transmisin

Primaquina, proguanil, pirimetamina

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4. FRMACOS

4.1 Primaquina.
Eficaz frente hipnozoitos. nico frmaco que produce cura radical de P. vivax y P. ovale. No
afecta esporozoitos ni a la fase eritroctica. Tiene accin gametocida: impide la transmisin
del parsito. Siempre se usa en asociacin. Resistencia rara. Se administra va oral.
Semivida eliminacin: 3-6 horas. Reacciones adversas: Alteraciones GI, metahemoglobine-
mia (relacionada con la dosis), hemlisis en dficit de G-6-P-deshidrogenasa.

4.2 Quinina.
Alcaloide derivado de la corteza del quino o chinchona. Esquizonticida sanguneo muy efi-
caz. No tiene efecto sobre esporozoitos, hipnozoitos o gametocitos. Inhibe la polimerasa del
hemo. Puede administrarse va oral e iv (no en bolo). Semivida eliminacin 50 horas.
Reacciones adversas: Es muy amarga, lo que produce un mal cumplimiento, vmitos, hipo-
tensin, arritmias, delirio, coma, hipoglucemia, discrasias sanguneas, hipersensibilidad.
Estimula liberacin de insulina. Si la concentracin plasmtica supera los 30-60 mcmol/l se
produce el llamado cinconismo (nuseas, vrtigo, acfenos, visin borrosa).

4.3. Mefloquina.
Esquizonticida sanguneo muy eficaz. No tiene efecto sobre esporozoitos, hipnozoitos o
gametocitos. Inhibe la polimerasa del hemo. Descrita resistencia a P. Falciparum en sudes-
te asitico. Buena absorcin oral. Semivida eliminacin 30 das (recirculacin, almacena-
miento hstico?) Reacciones adversas: El 50%: alteraciones GI, adems confusin, disforia,
insomnio. Es teratognico, por lo que est contraindicado en embarazadas.

4.4. Cloroquina.
Esquizonticida sanguneo muy eficaz. No tiene efecto sobre esporozoitos, hipnozoitos o
gametocitos. Concentracin en el parsito 1000 veces la esperada. Mecanismo: Inhibe la
digestin de la hemoglobina, lo que produce un dficit de aminocidos en el parsito. Inhibe
tambin la polimerasa hemo, por lo que ste se acumula y produce toxicidad. P. falciparum
y algunas P. vivax son resistentes. Buena absorcin oral. Tambin iv, aunque por su toxici-
dad debe administrarse lentamente. Semivida eliminacin 50 horas. Reacciones adversas:
Bien tolerado. Con dosis altas: nuseas, vmitos, vrtigo, cefalea, urticaria, retinopata. Es
un frmaco seguro en embarazadas.

4.5. Halofantrina.
Esquizonticida en sangre. No tiene actividad frente hipnozoitos. Su desarrollo se detuvo por
la eficacia de la cloroquina, aunque se retom por la creciente resistencia a cloroquina. Es
activa contra P. falciparum resistente a cloroquina, pirimetamina y quinina. Existe resistencia
cruzada entre halofantrina y mefloquina. Absorcin lenta e irregular. Semivida eliminacin:
2-5 das. Reacciones adversas: dolor abdominal, cefalea, hipertransaminasemia, prurito,
arritmias.

4.6. Derivados de artemisinina.

Remedio tradicional chino. Se extraen de la hierba qinghao. Los derivados naturales son la
artemisinina y el artesunato (derivado hidrosoluble). Derivados sintticos son artemeter y
arteter: mejor actividad y absorcin. No tienen efecto sobre hipnozoitos. Pocas reacciones
adversas. Eficaces contra P. falciparum resistente a otros frmacos. Todava no est comer-
cializados en muchos pases.

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4.7. Otros
Frmacos que afectan la sntesis de folato: sulfamidas (sulfadoxinas) y sulfonas (dapsona)
Frmacos que afectan la utilizacin de folato: pirimetamina, proguanil.
La combinacin pirimetamina-sulfadoxina se ha utilizado mucho en la resistencia a cloro-
quina, pero ya hay resistencia a la combinacin
Antibiticos: tetraciclina, doxiciclina

5. TRATAMIENTO.

5.1-Malaria sensible no complicada: Cloroquina oral. Esquema: Inicial: 10 mg, a las 24 horas
5 mg y a las 48 horas 5 mg. En infeccin por P. vivax y P. ovale: aadir primaquina 1 mg/kg
en dosis nica. Alternativa: sulfadoxina (20 mg) y pirimetamina (1 mg/kg) en dosis nica

5.2-Malaria sensible grave: Cloroquina iv: Primeras 8 horas: 10mg/kg en infusin constante,
luego otras 24 hs con 15 mg/kg en infusin constante

5.3-Malaria resistente no complicada. Tratamiento oral. Opciones: 1) mefloquina: 15 mg/kg en

dosis nica, 2) quinina: 10 mg/kg/8 horas 7 das ms tetraciclina o doxiciclina, 3) halofan-
trina: 8 mg/kg/6 horas 3 dosis, 4) artesunato y artemeter: 10 mg/kg repartidos en 7 das

5.4-Malaria resistente grave: Tratamiento iv. Opciones: 1) quinina: 20 mg/kg en infusin de 4

horas seguido de 10 mg/kg en 2-8 horas cada 8 horas, 2) quinidina: 10 mg/kg en infusin
de 1 hora (monitor ECG) seguido de 0.02 mg/kg/min, 3) artesunato: 2.4 mg/kg iv o im y 1.2
mg/kg a las 12 y 24 horas y 1.2 mg/kg/24 hs, 4) artemeter: 3.2 mg/kg im seguido de 1.6
mg/kg/da

5.5-Profilaxis. La verdadera profilaxis: matar a los esporozoitos durante la entrada al husped

no es posible. La profilaxis consiste en prevenir el desarrollo de crisis clnicas matando los
parsitos al salir del hgado. Los frmacos ms utilizados son cloroquina, mefloquina, pro-
guanil, pirimetamina, dapsona y doxiciclina. Pautas: 1) cloroquina: 300 mg/ semana, 2) En
zonas de alto riesgo (sudeste asitico) doxiciclina 100 mg/da, desde 1-2 das antes de lle-
gar hasta 4 semanas despus de irse, 3) mefloquina 250 mg/semana

FRMACOS ANTIAMEBIANOS
6-CLASIFICACIN DE ANTIAMEBIANOS
Los frmacos antiamebianos se clasifican segn el lugar donde actan:

6.1 Antiamebianos de la luz intestinal: yodoquinol, diloxanida, paromomicina

6.2 Antiamebianos tisulares: emetina, deshidroemetina, cloroquina
6.3 Antiamebianos mixtos: metronidazol, tinidazol, secnidazol

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7-FRMACOS

7.1-Metronidazol.
Amebicida de luz y tisular. Se absorbe rpidamente, por lo que en amebiasis tisular debe
administrarse tambin un amebicida de luz para la erradicacin completa. Tambin posee
actividad frente a otros parsitos y bacterias (anaerobios). Biodisponibilidad 100%.
Distribucin por todo el organismo: abscesos, hueso, bilis, tejidos plvicos, cerebro, pla-
centa, leche. Reacciones adversas: leves pero muy variadas: Nuseas, anorexia, cefalea,
erupciones, mareos, parestesias. Interacciones importantes. Efecto antabus. Dosis: 750
mg/8hs 5-10 das

7.2-Diloxanida.
Se utiliza en amebiasis leves intestinales. Buena absorcin oral. Reacciones adversas: fla-
tulencia, nuseas, vmitos, prurito, urticaria. Dosis: 500 mg/8 horas 10 das

7.3-Yodoquinol.
Amebicida de luz. Escasa absorcin, aunque a dosis altas produce toxicidad sistmica.
Reacciones adversas: nuseas, dolor abdominal, erupciones, alergia en personas sensi-
bles al yodo. El ms importante, y el que ha limitado su uso: neuropata mieloptica sub-
aguda, sobre todo en nios. Duracin del tratamiento: 20 das. 650mg/8hs

7.4-Emetina y deshidrohemetina.
Alcaloide de ipeca (del que procede tambin el jarabe de ipecacuana, utilizado como induc-
tor del vmito). Activa frente a trofozoitos, pero no frente a quistes. Eficaces en las formas
tisulares de amebiasis y las intestinales graves. Se han sustituido por el metronidazol, que
es igual de eficaz y ms inocuo. No se administran iv ni va oral por su toxicidad (im, sc).
Reacciones adversas: graves: dolor precordial, disnea, taquicardia, hipotensin...Otras:
nauseas, vmitos, diarrea, cefalea. Dosis: 1mg/kg/da im 5 das

7.5 Paromomicina.
Es un antibitico aminoglucsido. Amebicida de luz. Alternativa en amebiasis intestinales
leves. Igual que otros aminoglucsidos no se absorbe va oral. En presencia de alteracio-
nes de la integridad del tracto digestivo: inflamacin, lcera, s puede absorberse y produ-
cir toxicidad. Efectos adversos: molestias GI, erupciones, cefalea, vrtigo. Dosis: 30
mg/kg/8hs 7 das

8-TRATAMIENTO DE LA AMEBIASIS

8.1-Amebiasis crnica, no disentrica, asintomtica. Propia de portadores de quistes: diloxa-

nida, yodoquinol, paromomicina

8.2-Amebiasis intestinal leve: metronidazol y yodoquinol

8.3-Amebiasis intestinal grave: emetina+yodoquinol

8.4-Abscesos hepticos: metronidazol+yodoquinol diloxanida

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