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I. Conceitos Bsicos
II. Registro do ECG
III. A Anlise do ECG Critrios de Normalidade
IV. Diagnstico Eletrocardiogrfico das Principais alteraes
I. Conceitos Bsicos
Para interpretar o ECG preciso conhecer como se processa a formao e a conduo da
atividade eltrica cardaca.
A. Formao da Atividade Eltrica Cardaca.
Existem 03 grupos de clulas marcapasso no corao que podem comandar naturalmente o ritmo
cardaco (Figura 1):
1. N sinusal (NSA): geralmente o grupo de clulas marcapasso que comanda o ritmo
cardaco pois impe a maior freqncia (60 a 100 bpm).
2. N Atrio-ventricular (NAV): capaz de formar impulsos com freqncia em torno de 50
bpm.
3. His-Purkinje: capaz de formar impulsos com freqncia em torno de 35 bpm.
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Figura 2 - Ciclo eltrico do corao, ilustrando as seqncias de ativao dos trios e dos
ventrculos.
1. A Ativao Atrial
O NSA fica localizado na juno da V. Cava Superior com o trio direito. Como ele o marcapasso
que gera impulsos com a maior freqncia, geralmente temos como ritmo predominante o ritmo
sinusal.
Os impulsos gerados pelo NSA ativam os trios por vias preferenciais (feixes internodais) at
atingirem o NAV. Como o NSA fica localizado direita, a sequncia de ativao atrial fica assim
configurada:
Aps atingir o NAV, o impulso eltrico sofre um retardo fisiolgico na conduo, denominado
conduo decremental, e s ento alcana o feixe de His.
2. A Ativao Ventricular
A onda de ativao eltrica passa pelo feixe de His, localizado no septo interventricular, e se
espalha pelos seus dois ramos principais (direito e esquerdo). O ramo esquerdo ainda se divide em
03 divises (diviso ntero-superior, diviso ntero-medial e diviso pstero-inferior); que tambm
participam do sistema preferencial de conduo. A ativao ventricular pelo sistema de conduo
produz um QRS estreito (< 0,12s). A seqncia de ativao ventricular pode ser didaticamente
dividida em 03 partes:
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ECG portanto, o registro da seqncia de ativao eltrica do corao. Esquematicamente
temos:
Correspondncia
Seqncia de Ativao do Corao
Eletrocardiogrfica
1. Ativao Atrial Direita Onda P (1 Poro)
ATIVAO ATRIAL
2.Ativao Atrial Esquerda Onda P (2 Poro)
NAV HIS Intervalo PR
1.Ativao Septal Onda Q
ATIVAO
2.Ativao das Paredes Livres Onda R
VENTRICULAR
3.Ativao das Pores Basais Onda S
Tipo resposta lenta: caracterstico das clulas marcapasso do corao. Exemplo: NSA.
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4) Embora a onda P seja monofsica, qual regio anatmica correspondem a sua
1 e 2 posio?
5) A presena da onda T representa que momento da ativao eltrica do corao?
1) As derivaes do ECG
Entendam as derivaes do ECG como pontos de vista diferentes. Chama-se derivao linha que
une dois eletrodos; na prtica, uma derivao corresponde ao registro obtido por um eletrodo
posicionado em qualquer ponto do corpo.
Derivaes unipolares e bipolares: uma derivao dita unipolar quando um eletrodo explorador
faz o registro da atividade eltrica cardaca (ex : V1 a V6 e aVR, aVL, aVF). As derivaes aVR,
aVL e aVF so denominadas derivaes unipolares aumentadas dos membros. Derivao bipolar
aquela onde o registro se faz atravs de dois eletrodos situados mesma distncia do corao
(ex : DI, DII e DIII).
Plano Frontal e Plano Horizontal: para o registro do ECG padro usamos 12 derivaes; seis
derivaes cobrem o plano frontal ou vertical (aVR, aVL, aVF, DI, DII e DIII) e seis cobrem o plano
horizontal ou precordial (V1 a V6), numa tentativa de registrar a atividade eltrica cardaca por
vrios ngulos diferentes. Eventualmente, so utilizadas derivaes precordiais adicionais para
uma melhor visualizao da parede posterior do corao (V7 e V8) e do ventrculo direito (V3R e
V4R).
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Figura 3. As derivaes do plano frontal e horizontal.
Posicionamento dos eletrodos: para a obteno do ECG os eletrodos devem ser posicionados
segundo conveno universal:
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V7 5 EICE na linha axilar posterior
V8 5 EICE na linha hemiclavicular posterior
V1 a V3 PAREDE NTERO-SEPTAL
V4 a V6 PAREDE NTERO-LATERAL
V1 a V6 PAREDE ANTERIOR EXTENSA
D1 e aVL PAREDE LATERAL
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4) Qual a durao do menor quadrado do papel do ECG?
5) Qual a voltagem correspondente a 5 quadrados pequenos no ECG?
Dicas importantes
Conselho: seja sistemtico na anlise do ECG para no esquecer qualquer detalhe. Sugesto para
a sequncia de anlise:
1. RITMO e FREQNCIA.
2. ONDA P .
3. INTERVALO PR.
4. COMPLEXO QRS.
5. SEGMENTO ST.
6. ONDA T.
7. INTERVALO QT.
8. CONCLUSO.
1. Ritmo e Freqncia
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O ritmo normal o sinusal, caracterizado por onda P arredondada e monofsica, sendo positiva em
DI, DII e aVF e negativa em aVR. A freqncia normal varia de 60 a 100 bpm (temos ritmo sinusal
bradicrdico quando a freqncia est abaixo dos 60 bpm e ritmo sinusal taquicrdico quando a
freqncia ultrapassa os 100 bpm). Existem duas regras prticas para obteno da frequncia:
REGRA DOS 300: para obter a freqncia atravs da regra dos 300, basta dividir
300 pelo nmero de 05 quadrados MENORES, que perfazem 0,20s.
REGRA DOS 1500 para obter a freqncia atravs da regra dos 1500, basta dividir 1500 pelo
nmero de quadrados MENORES (unidade menor).
2. Onda P
A onda P deve ser analisada quanto s seguintes caractersticas:
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Eixo (orientao): no plano frontal o eixo de P fica entre 0 e 90 (onda P positiva
em DI, DII e aVF e negativa em aVR), considerado o vetor normal dirigido para
baixo e para a esquerda. No plano horizontal, o vetor se dirige para frente (onda P
positiva em V1). Em V1, a onda P pode ser difsica tipo plus-minus. Quando isso
ocorre a fase positiva deve ser maior do que a negativa.
3. Intervalo PR
medido do incio da onda P at o incio do QRS. Varia de 0,12s a 0,20s. Representa o tempo que
o impulso gerado pelo NSA levou para atingir as fibras de Purkinje.
4. Complexo QRS
O complexo QRS deve ser analisado quanto s seguintes caractersticas:
Eixo (orientao): a faixa de variao do eixo do QRS no plano frontal de -30 a
+120. No plano horizontal, o vetor mdio do QRS orientado para trs.
Amplitude: diz-se que existe baixa voltagem quando no se registra qualquer deflexo maior do
que 5mm em derivao bipolar ou se a maior deflexo no plano horizontal no ultrapassa 8mm.
Alta voltagem definida quando se registra ondas R ou S > 20mm nas derivaes frontais ou, no
plano horizontal, ondas S (V1/V2) ou ondas R (V5/V6) > 30 mm.
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Morfologia: varia de acordo com a derivao e a posio eltrica do corao. Onda Q. a primeira
deflexo negativa do QRS e representa a ativao septal. Onda Q patolgica definida quando
exceder 25% do tamanho de R e durao > 0,04s. Em algumas derivaes, estes limites podem
ser ultrapassados (aVR, aVL e D3). A presena de onda Q em V1, V2 e V3 deve ser sempre
considerada anormal. A ausncia de onda q em V5 e V6 tambm anormal.
Figura 9. A onda Q.
Durao: o complexo QRS deve ter durao mxima de 0,12s. Deflexo intrinsecide o tempo de
ativao ventricular. Medido do incio do QRS at o vrtice da onda R, deve ser no mximo de
0,045s. O aumento da deflexo intrinsecide pode ocorrer por: hipertrofia ventricular, bloqueio de
ramo, bloqueio divisional ou infarto agudo do miocrdio.
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Figura 10. O traado do QRS nas derivaes precordiais.
5. Segmento ST
6. Onda T
Sua orientao segue o vetor mdio do QRS. Tem morfologia tipicamente assimtrica, com a
poro inicial mais lenta. No deve exceder 5mm nas derivaes frontais ou 10 mm nas
precordiais. Sua polaridade pode ser muito varivel, sendo obrigatoriamente positiva em V5 e V6 e
obrigatoriamente negativa em aVR.
7. Intervalo QT
I. Sobrecargas
I. Sobrecargas
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Os critrios para o diagnstico de sobrecarga ventricular seguem na sequncia:
Exemplos Sobrecargas
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R.C.B., sexo feminino, 25 anos de idade. ECG de paciente com cardiomiopatia hipertrfica
apresenta alteraes sugestivas de sobrecargas atrial e ventricular esquerdas caracterizadas por
onda P negativa em V1, desvio do QRS para esquerda e para cima no plano frontal, ondas S
profundas de V1 a V4, ondas R altas em D1, aVL, V5 e V6 e alteraes secundrias do segmento
ST e da onda T em D1, aVL, V5 e V6.
J.F.S., sexo masculino, 44 anos de idade. ECG de paciente com cardiomiopatia hipertrfica
apresenta sobrecarga ventricular esquerda caracterizada por desvio de QRS para esquerda no
plano frontal, onda S profunda em V1, R altas em V4 e V5 e ondas T negativas de V4 a V6.
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Existem vrias causas para os bloqueios de ramo: fibrose degenerativa senil, insuficincia
coronria, cardiopatia chagsica, cardiopatia hipertensiva, cardiopatia valvar (principalmente
artica), malformao cardaca congnita, sfilis, embolia pulmonar, trauma cirrgico, uremia,
hipercalemia, intoxicaes (digital, quinidina, procainamida), entre outras.
Dica: o diagnstico de bloqueio completo de ramo feito nas derivaes precordiais (V1 a V6).
B) Bloqueios Divisionais
Significado clnico do BDAS: tal distrbio da conduo pode estar presente em coraes normais
anatmicos e em uma srie de patologias: insuficincia coronria, cardipatia hipertensiva,
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cardiopatia chagsica, cardiopatias valvares (principalmente artica), malformaes cardacas
congnitas (coartao artica, estenose artica, atresia tricspide, defeitos septais).
BDAM. Para diagnosticar esta entidade obrigatrio afastar as outras condies que produzem o
mesmo aspecto eletrocardiogrfico (R amplas em V1 e V2):
Dicas: BDAM isolado muito raro e frequentemente se associa ao BDAS e/ou ao BRD.
A onda R obrigatoriamente cresce de V1 para V2.
BDAM um diagnstico de excluso.
BDPI. Seu diagnstico baseado no grande desvio do eixo para direita. Pode ser presumido se
podemos excluir SVD. Enquanto a diviso ntero-superior tem irrigao nica da descendente
anterior, a diviso pstero-inferior tem irrigao dupla da descendente anterior e da coronria
direita. Portanto, preciso uma isquemia muito extensa para causar um BDPI.
Exemplos Sobrecargas
R.C.B., sexo feminino, 25 anos de idade. ECG de paciente com cardiomiopatia hipertrfica
apresenta alteraes sugestivas de sobrecargas atrial e ventricular esquerdas caracterizadas por
onda P negativa em V1, desvio do QRS para esquerda e para cima no plano frontal, ondas S
profundas de V1 a V4, ondas R altas em D1, aVL, V5 e V6 e alteraes secundrias do segmento
ST e da onda T em D1, aVL, V5 e V6.
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J.F.S., sexo masculino, 44 anos de idade. ECG de paciente com cardiomiopatia hipertrfica
apresenta sobrecarga ventricular esquerda caracterizada por desvio de QRS para esquerda no
plano frontal, onda S profunda em V1, R altas em V4 e V5 e ondas T negativas de V4 a V6.
IMPORTANTE. O diagnstico presuntivo de Infarto Agudo do Miocrdio feito baseado num trip
diagnstico:
Existe uma regra mneumnica para caracterizar as alteraes clssicas da fase aguda do IAM: a
regra dos trs Is.
Do ponto de vista prtico, quando conseguimos localizar a parede do IAM consideramos como IAM
Q (antigo IAM Transmural). Quando no conseguimos definir a parede do IAM temos o IAM NO Q
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(antigo IAM subendocrdico).
Dicas importantes:
B) Diagnstico Evolutivo
Esta a sequncia de eventos eletrocardiogrficos que se seguem aps a ocluso de uma artria
coronria:
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5) Positivao da onda T. Uma eventual onda T positiva poder surgir meses aps
o evento agudo.
C) Diagnstico Diferencial
Existem vrios quadros eletrocardiogrficos que podem simular um infarto do miocrdio. Outras
condies clnicas podem cursar com ondas Q ou complexos QS:
Pericardite Wolff-Parkinson-White
Bloqueio do Ramo Esquerdo Hipotermia
Sobrecarga Ventricular Esquerda Estimulao cardaca artificial
Repolarizao Precoce
Outras condies clnicas que podem cursar com alteraes do segmento ST e da onda T
simulando insuficincia coronria:
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Infarto anterior extenso com 7 horas de evoluo, em paciente com 77 anos de idade, tratado com
estreptoquinase, que evoluiu com falncia ventricular esquerda. Note-se tambm a taquicardia
apresentada, outro sinal de mau prognstico.
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Infarto de parede inferior com compromentimento do ventrculo direito. Notar as alteraes
caractersticas da corrente de leso subepicrdica em precordiais direitas, principalmente em V8.
Infarto de parede anterior extensa complicado por bloqueio de ramo direito divisional ntero
superior esquerdo. Submetido a angioplastia de salvamento, evoluiu com choque cardiognico.
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Paciente do sexo masculino, com 77 anos de idade, tratado com rt-PA em 45 minutos de evoluo
do infarto
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