PATOLOGA HEPTICA

Hgado normal: 1500 g.

Flujo centrpeto a la vena central. Flujo biliar es inverso.
Reticulina: Tcnica para estudio.

HIPERBILIRRUBINEMIA
ETIOPATOGENIA

COLESTASIS
Obstculo o detencin del flujo biliar.
Impedimento funcional o mecnico para la llegada de bilis desde la membrana del canalculo
biliar hasta el duodeno.

CAUSAS INTRAHEPATICAS

CAUSAS EXTRAHEPTICAS
Aumento de la bilirrubina conjugada.
Prurito: Obstruccin del rbol biliar.
o Distensin del canalculo.
1
 o Degeneracin espumosa: Bilis se acumula en el
hepatocito.
o De ductulos.
o Infarto biliar: Escape de bilis dentro del espacio porta.

HEPATITIS AGUDA
HEPATITIS AGUDA BILIAR
Es la inflamacin heptica causada por virus hepatotropos (que
afectan primariamente al hgado) o por viriosis sistmicas:
Mononucleosis infecciosa, CMV, herpes virus, fiebre amarilla,
virus de la rubeola, adenovirus, enterovirus, etc.

Hepatotropos Generadores de hepatitis

HAV: Hepatitis A. Virus Herpes simplex.
HBV: Hepatitis B. CMV.
HCV: Hepatitis C. Enterovirus.
D: Hepatitis D. Leptospiras (leptospirosis).
E: Hepatitis E. Entamoeba histoltica (hepatitis
G: Hepatitis G. amebiana).
Virus de la fiebre amarilla
VEB (virus Epstein-Barr, mononucleosis
infecciosa).
Virus de Lassa, Marburg y bola.

VIRUS HEPATITIS A
Picornavirus, pequeo sin envoltura, con RNA monocatenario capside icosaedrica de 27 nm.
Enfermedad autolimitada, endmica.
Contagio fecal-oral
Incubacin: 3-6 semanas.
No produce hepatitis crnica ni estado de portador y raramente forma fulminante.
Mortalidad de 0,1%.
Existe vacuna que previene la infeccin.

Curvas: Eventos serolgicos

Luego de la exposicin hay un periodo de incubacin asintomtico, luego aumentan los niveles
de transaminasas sricas (indicio de un dao en el hepatocito). Inmediatamente despus,
aparece una inmunoglobulina M que reacciona frente al virus. Ms tarde aparece la IgG anti-
virus A.
Primero el virus se ve en el hgado, luego en las heces y finalmente en la sangre.

2
VIRUS DE LA HEPATITIS B
Es un virus ADN. El virion completo (partcula DANE-virion completo-) est constituido por:

Envoltura externa de lpidos, protena y carbohidratos como antgeno de superficie (HBsAg).

Una porcin central, que se expresa en parte como antgeno central (core) HBcAg.

El genoma viral contiene 4 marcos de lectura abiertos que codifican:

HBcAg: Antgeno nuclear.

HBsAg: Antgeno de superficie.
Polimerasa (Pol) con actividad ADN polimerasa y transcriptasa inversa.
Protena HBx necesaria para la replicacin vrica y est implicada en la carcinognesis heptica.

La hepatitis por virus B se transmite por va vertical perinatal, parenteral (transfusin, representa el
10% de las hepatitis transmitidas por transfusin), por agujas de inyeccin y a travs de soluciones
de continuidad en piel y mucosas por contacto sexual.

Tiene un periodo de incubacin de 2 o 3 meses. Provoca hepatitis aguda que dura semanas o
meses. En alrededor del 15% de los casos puede presentarse como hepatitis fulminante. Puede
evolucionar a la cronicidad o pasar al estado de portador. Los pacientes infectados con virus B
tienen mayor riesgo de carcinoma hepatocelular. Se dispone de vacuna.

Posibles evoluciones

Marcadores serolgicos

Infeccin aguda con resolucin.

Progresin a la cronicidad.

3
 Cuando hay presencia de antgeno E, un pronstico poco favorable.

VIRUS DE LA HEPATITIS C
Es un virus ARN. Las vas de transmisin son similares a las del virus B. Se asocian a
drogadiccin endovenosa y mltiples parejas sexuales. Alrededor del 90% de las hepatitis post-
transfusionales son por virus C. Se manifiesta con cambio graso.
El perodo de incubacin dura de 2 a26 semanas.
Produce una hepatitis aguda que puede presentar una evolucin fulminante. Puede evolucionar
a hepatitis crnica o al estado de portador.
La infeccin por virus C confiere mayor riesgo de cirrosis (25%) y carcinoma hepatocelular.

Posibles evoluciones

Marcadores serolgicos

Infeccin aguda con resolucin.

Progresin a la cronicidad.

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 VIRUS C: Ms agresiva por cronicidad y hepatocarcinoma.

Caractersticas comparativas de los distintos tipos de hepatitis viral

Hepatitis A Hepatitis B Hepatitis C
Genoma ARN ADN ARN
Periodo de incubacin 3-6 semanas 6 semanas-6 meses 7-8 semanas
Transmisin Oral Parenteral Parenteral
Sangre No Si Si
Heces Si No No
Frecuencia No Si 5%
Necrosis heptica fulminante Muy raro Si Raro
Hepatitis crnica No 10% 80%

VIRUS D
Es un virus ARN que depende del VHB.
Coinfeccin VHB+VHD.
Superinfeccin VHB+VHD.
Infeccin latente independiente de virus colaboradores (en el trasplante heptico).

VIRUS E
Virus ARN.
Periodo de incubacin: 6 semanas.
Zoonosis: Infeccin de transmisin entrica.
No se asocia a hepatopata crnica ni viremia persistente.
Tasa de mortalidad alta en mujeres gestantes.

VIRSUS G
Virus ARN.
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 Se transmite por sangre o contacto sexual.
No se trata de un virus hepatotropo y no causa elevaciones de aminotransferasas sricas.
Parece replicarse en medula sea y bazo.
Coinfecta con HIV.
No causa enfermedad conocida en humanos.

HEPATITIS AGUDA VIRAL

La evolucin de los pacientes infectados por virus de la hepatitis puede asumir las siguientes
formas:

Infeccin subclnica, sin manifestaciones de enfermedad.

Enfermedad clnica autolimitada, que a su vez puede presentarse de 3 formas principales:
Hepatitis ictrica, hepatitis anticterica y hepatitis colestsica (obstruccin del flujo biliar
intraheptico).
Formas evolutivas especiales: Hepatitis fulminante, hepatitis crnica, estado de portador
asintomtico.
Macroscpicamente se ve: Hgado tumefacto e hipermico.

Caractersticas histolgicas constantes:

1. Lesin hepatocitica predominantemente centrolobulillar: Balonizacion (degeneracin

hidrpica), hepatocitos en vidrio esmerilado (VHB), colestasis, cuerpos acidodofilos de
Councilman (cualquier apoptosis en el hgado), necrosis (citolisis); la trama reticular del hgado
esta conservada.
2. Infiltrado inflamatorio: Infiltracin de linfocitos T en los espacios porta y en el lobulillo, que
puede ser difusa o focal.
3. Signos regenerativos: Mitosis, aumento del nmero de hepatocitos binucleados. Hipertrofia e
hiperplasia de las clulas de Kupffer.

Caractersticas histolgicas sugerentes de paso a

formas evolutivas especiales:

Necrosis masiva: Cuando compromete ms del 85%

la evolucin es la de una hepatitis fulminante, con
grave insuficiencia heptica. El aspecto del hgado
vara segn el tiempo de sobrevida: En pocos das, el
hgado esta disminuido de tamao y se torna friable; al
corte amarillento. En pocas semanas, domina un color
rojizo. Microscpicamente se ven zonas de colapso de
la trama fibrilar, ingurgitacin sangunea de los
sinusoides, entre los cuales se encuentran detritus
celulares. En algunos meses, se ven extensas cicatrices
que alternan con ndulos regenerativos. Estos tres
cuadros morfolgicos se denominan en la patologa
clsica: atrofia amarilla aguda, atrofia roja subaguda e
hiperplasia nodular mltiple (de Marchand).
Necrosis en puente: Necrosis de hepatocitos en reas
que unen espacios porta entre s (porto-portal) o espacios porta con venas centrolobulillares
(porto-central). Generalmente se observa como rea de desaparicin de clulas hepticas,
acompaada de colapso del retculo.
Necrosis en sacabocado o necrosis erosiva: Destruccin de hepatocitos aislados de la placa
limitante periportal. Hay una infiltracin linfocitaria, que tiende a rodear los hepatocitos
balonizados, en vas de desaparicin. La presencia de necrosis erosiva puede significar el paso a
la llamada hepatitis crnica activa.

Lamina limitante (primera fila de hepatocitos de la triada portal).

6
HEPATITIS CRNICA
Es la presencia de inflamacin en el hgado por ms
de 6 meses.
Segn la etiologa y patogenia se reconocen los
siguientes principales de hepatitis crnicas: por virus
B, C, autoinmune, por drogas e idioptica.
En alrededor de la mitad de los casos de hepatitis
crnica no hay antecedentes de una fase aguda
precursora. De los casos con hepatitis aguda B, un 5-
10% evolucionan a la cronicidad; de los casos de
hepatitis aguda C, un 30 a 40%.
Hay fibrosis generada por la transformacin de las
clulas de Ito, a expensas del factor de crecimiento .

HEPATITIS CRNICA PERSISTENTE

Es una enfermedad autolimitada que no se asocia con
dao heptico progresivo. A veces corresponde a la
recuperacin retardada de un episodio agudo, pero
puede demorar aos en curar. En ms de la mitad de
los casos se encuentra antgeno de superficie de virus B en el suero.
Histologa: Hay infiltracin linfocitaria, limitada a los espacios porta. No se observan lesiones
destructivas ni infiltrado inflamatorio lobulillar.

HEPATITIS CRNICA ACTIVA (AGRESIVA)

Enfermedad progresiva, que sin tratamiento termina en cirrosis o insuficiencia heptica y
muerte. Su historia natural tiene un curso aproximado de 10 a 20 aos. Aparte los tipos viral,
autoinmune, por drogas e idioptico, puede ser secundaria a drogas, alcohol enfermedad de
Wilson o dficit -1-antitripsina.
Histologa: Se caracteriza por inflamacin linfocitaria o linfoplasmocitaria portal y periportal
con necrosis de la lmina limitante, que puede avanzar a necrosis en puente, fibrosis periportal
progresiva, fibrosis en puente porto-portal y porto central y finalmente cirrosis.
Cuando la necrosis en puente se hace confluente, la enfermedad tiene mortalidad de 50% a los
5 aos.

ndice de Cheuer para hepatitis crnica

Actividad inflamatoria portal y lobular
Grado Patologa
0 Ausencia o mnima inflamacin portal (HCP)/ Ausencia de inflamacin lobular.
1 Inflamacin portal sin necrosis erosiva y/o inflamacin lobular sin necrosis.
2 Leve necrosis erosiva (HCA leve) y/o necrosis lobular focal.
3 Moderada necrosis erosiva (HCA mod) y/o severa necrosis focal.
4 Severa necrosis erosiva (HCA sev) y/o necrosis en puentes.
Fibrosis
Estadio Patologa
0 Ninguna.
1 Espacios porta ensanchados, fibrticos.
2 Septos periportales o porta-porta pero arquitectura intacta.
3 Fibrosis con distorsin arquitectural pero sin cirrosis.
4 Probable o definitiva cirrosis.

CONLCUSIONES
Los virus hepatotropos pueden causar infeccin aguda sintomtica o asintomtica.
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 Un pequeo porcentaje de infectados con VHB hacen hepatitis crnica.
La infeccin con VHC casi siempre es crnica.
VHA y VHE no se asocian con hepatitis crnica.
VHC no suele hacer hepatitis fulminante.
Otros agentes infecciosos, los txicos y las drogas pueden dar sndromes clnicos similares.
En todos los casos se requiere correlacin clnica y serolgica para diagnstico.

FIEBRE AMARILLA
El virus se multiplica en los tejidos y en las clulas endoteliales, (hemorragias) con tropismo
para los hepatocitos.
La transmisin se realiza por medio de: Un mosquito sano pica a un mono enfermo, el mosquito
sano se ha infectado y pica a un individuo sano y lo infecta convirtindolo en enfermo.
Necrosis mediolobulillar caracterstica en fiebre amarilla.

HEPATITIS AUTOINMUNE
Hepatitis crnica progresiva de etiologa desconocida y patogenia inmune por LT con lesin
hepatocitario por INFy y LTCD8+.
Aparece frecuentemente asociada a otros trastornos autoinmunes como enfermedad celiaca,
LES, AR, tiroiditis Sjogren y CU.
Puede seguir un curso indolente o grave.
Predomina en mujeres jvenes y perimenopusicas.
Ausencia de marcadores serolgicos vricos, elevacin de IgG y yglobulina srica y ttulos sricos
elevados de anticuerpos (hepatitis autoinmune tipo 1 y 2).
Muestra un patrn inflamatorio linfoplasmocitario portal con agrupamientos de clulas
plasmticas en la interfase.
Tiene un 40% de mortalidad. El 40% de sobrevivientes desarrolla cirrosis.

ENFERMEDAD HEPTICA ALCOHLICA

Cuadros morfolgicos

Esteatosis heptica (hgado graso).

Hepatitis alcohlica:
o Edema y necrosis hepatocitaria.
o Cuerpos de Mallory: Ovillos de filamentos intermedios de CK (desorganizacin del
citoesqueleto de citokeratinas).
o Reaccin neutrofilica (nica que genera inflamacin PMN).
o Fibrosis: Sinusoidal, perivenular (central) y periportal.
Cirrosis (10-15% de los alcohlicos).

HEPATOPATA GRASA NO ALCOHLICA

ESTATOHEPATITIS NO ALCOHLICA (EHNA)
Se asocia a insulino resistencia: Diabetes tipo II, obesidad, dislipidemia (sndrome metablico).
20%: Cirrosis.
Transaminasas elevadas.
Sndrome metablico: Grasa visceral (TNF, IL-6).
Obesidad (IMC>30kg/m2).
Hiperlipidemia (dislipemia).
Hiperinsulinemia (resistencia a la insulina): Diabetes tipo II.

ENFERMEDADES METABLICAS HEREDITARIAS Y DE LA INFANCIA

1. Hemocromatosis.
2. Enfermedad de Wilson.

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3. Deficiencia de 1-antitripsina.
4. Colestasis neonatal.
5. Sndrome de Reye.

1-HEMOCROMATOSIS
Trastorno autosmico recesivo del metabolismo del hierro.
Mutacin del gen HFE (regulacin de la hormona hepcidina que inhibe la absorcin intestinal
de hierro).
Depsitos de hemosiderina en hgado, pncreas, corazn, piel.
Cirrosis.
Fibrosis pancretica.
Sobrecarga de Fe corporal (s/p: 2 a 6 gr.)
>50gr. (1/3 est en hgado).
1: Hemocromatosis hereditaria: Autosmica recesiva. Gen HFE. Cromosoma 6. Homocigotas
mutadas 1:200. Regula la hepcidina (hormona del hierro heptica). Si la absorcin de hierro .
2 Sobrecarga secundaria de Fe: Eritropoyesis ineficaz, captacin aumentada, hepatopatas.
Manifestaciones (>20 gr):
Peroxidacin lipdica.
Sntesis de colgeno (fibrosis).
Interacciones con ADN.
H6:M1.
Tincin con azul de Prusia: Grnulos en hepatocitos periportales, despus en Kupffer y ductos.

Manifestaciones

Hipopituitarismo e hipofuncin: Adrenal, tiroides, paratiroides.

Pigmentacin: 80%.
Fallo cardiaco.
Carcinoma (riesgo x 200).
Cirrosis: 100%.
Diabetes: 80% (diabetes bronceada con cirrosis).
Artropata.
Sinovitis aguda.
Atrofia testicular.
Prdida de la libido.
Hgado marrn.

2-ENFERMEDAD DE WILSON
Degeneracin hepatocelular.
Trastorno autosmico recesivo del metabolismo del cobre (Cu).
Mutacin del gen ATP7B.
Disminucin de la ceruloplasmina srica.
Aumento en el contenido heptico de CU.
Incremento de la excrecin urinaria de Cu.
Acumulacin de Cu en hgado (hepatitis, esteatosis, cirrosis), cerebro (atrofia del putamen) y
ojos (anillos de Kayser-Fleischer).

3-DEFICIENCIA DE 1-ANTITRIPSINA
Trastorno autosmico recesivo.
Concentraciones bajas del inhibidor de proteasas.
Hepatopata: Colestasis, necrosis, cirrosis.
Neuropata: Enfisema.
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4-SINDORME DE REYE
Esteatosis heptica.
Encefalopata.
Nios menores de 4 aos de edad.
Post-viral.
Perdida generalizada de la funcin mitocondrial (hepatopata mitocondrial).
Etiologa medicamentosa (AAS?).
Esteatosis microvesicular heptica con megamitocondrias.
Afectacin muscular, renal y cardiaca.
Edema cerebral.

5-COLESTASIS NEONATAL
Es la hiperbilirrubinemia conjugada prolongada del recin nacido e incluye:
o Atresia de vas biliares.
o Hepatitis neonatal.

CIRROSIS
Proceso difuso caracterizado por necrosis, fibrosis y ndulos de regeneracin con alteracin de
la circulacin intraheptica.
Causas:
o Hepatopata alcohlica.
o Hepatitis viral.
o Biliar (primaria y secundaria).
o Metablicas (hemocromatosis, enfermedad de Wilson).
o Dficit de 1-antitripsina.
o Criptogentica.
Estadios de fibrosis:
o Estadio 1: Fibrosis portal.
o Estadio 2: Fibrosis periportal.
o Estadio 3: Fibrosis septal.
o Estadio 4: Cirrosis.
Signos y sntomas:
o Escasos o nulos: Cirrosis subclnica, latente, de evolucin prolongada.
o Sintomtica: Anemia, prdida de peso, debilidad.
o Fase final de descompensacin con complicaciones severas.
Insuficiencia heptica.
Hipertensin portal.
Hepatocarcinoma.
Mecanismo de accin: Activacin de clulas estrelladas y desarrollo de fibrosis. Activacin de
las clulas de Kupffer lleva a la secrecin de citosinas, que tambin son liberadas por el
endotelio, hepatocitos y clulas inflamatorias. Las clulas estrelladas son activadas a
miofibroblasto y proliferan.

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1-CIRROSIS MICRONODULAR
Hgado con el parnquima normal difusamente reemplazado por ndulos pardo amarillentos que
miden menos de 3 mm de dimetro. El tinte amarillento corresponde a la infiltracin grasosa
(cirrosis alcohlica de Laennec).

2-CIRROSIS MACRONODULAR
Hgado con ndulos de diversos tamaos: la mayora de ellos miden ms de 1 cm. Se observan
reas deprimidas extensas, que corresponden a fibrosis secundaria a colapso de reas de
necrosis confluente.
El hgado se encuentra difusamente reemplazado por ndulos que miden ms de 5 mm de
dimetro.
Los ndulos estn delimitados por bandas netas de tejido fibroso.
Se reconocen ndulos regenerativos con hepatocitos hipertrficos, hepatosis grasa focal y
tabiques de tejido conectivo con escasos infiltrados inflamatorios crnicos.

Cirrosis biliar secundaria: Obstruccin de va Colangitis esclerosante primaria.

biliar.
Reversibilidad de la cirrosis: La fibrosis puede revertir o disminuir.

HIPERTENSION PORTAL
Varices esofgicas.
Hemorroides.

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 Ascitis.
Shunts arteriovenosos y obstruccin mecnica.
Hiperesplenismo: Anemia moderada, neutropenia,
trombocitopenia.
Falla heptica: Cirrosis.
Encefalopata heptica.

Hipertensin Esplenomegalia Leucopenia

portal Trombocitopenia
Anemia
Desviacin sangunea Pasaje de amoniaco y Encefalopata heptica
portosistmica toxinas desde el
intestino hacia la
circulacin general
Desarrollo de canales Varices esofgicas
colaterales Hemorroides
Venas cutneas
dilatadas en cabeza de
medusa
Aumento de la presin en Ascitis
los capilares peritoneales
INSUFICIENCIA HEPTICA
Supresin de la capacidad funcional en un 80-90%.
Aguda o crnica.
Causas: Necrosis masivas, hepatopatas crnicas, vasculares.

Insuficie Alteracione Bilirrubina Hiperbilirrubinemia Ictericia

ncia s de las Drogas Interacciones entre drogas y toxicidad
heptica funciones Hormonas Aumento del nivel de Ginecomastia y atrofia
metablicas esteroides andrgenos/estrgeno testicular en el hombre
y excretora s Irregularidades menstruales
en la mujer
Aumento del nivel de Edema/ascitis
aldosterona
Aminocid Conversin de Encefalopata
os aminocido a urea
Alteracione Sales Alteracin en la Heces grasas
s de las biliares absorcin de las Deficiencia de vitaminas
funciones grasas liposolubles
de sntesis Colesterol Disminucin del colesterol
y de
almacenami lipoproten
ento as
Protenas Disminucin de Sangrado
factores de la
coagulacin
Hipoalbuminemia Edema/ascitis
Glucosa Hipoglucemia
NDULOS Y TUMORES HEPTICOS
NDULOS HEPTICOS

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 Hiperplasia nodular focal: Lesin delimitada con cicatriz central. Masa slida subcapsular con
cicatriz central compuesta por los elementos normales del lobulillo heptico. Predomina en
mujeres. No se maligniza.
Ndulos macrorregenerativos: En hgados cirrticos.
Ndulos displasico: Lesiones Mayores de 1 mm de dimetro en hgados cirrticos. Las
displasias de alto grado microciticas son precursoras de carcinoma.
Hiperplasia nodular regenerativa: Afecta al hgado en su totalidad. Ndulos sin fibrosis. Para
evidenciarla microscpicamente hacer una reticulina. Afecta jvenes y adultos de mediana edad,
principalmente mujeres. Desarrolla hipertensin portal.
Patogenia: Obliteracin focal de races de la vena porta con el aumento compensatorio de la
irrigacin arterial.

TUMORES DEL HGADO

Clasificacin de los tumores hepticos
Primarios Benignos Malignos
Adenoma Carcinoma hepatocelular
Colangiocarcinoma
Hepatoblastoma
Hemangioma Angiosarcoma
Secundarios (Siempre maligna) Metstasis
Infiltracin por contigidad (ej. vescula biliar)
BENIGNO
Hemangioma cavernoso Adenoma heptico
Muy frecuente. Predomina en mujeres que
Corte de hgado muestra un tumor esponjoso, consumen anticonceptivos.
subcapsular, circunscripto, rojo negruzco de aspecto Subcapsulares. Ndulos de hasta
esponjoso. 30 cm. Carecen de espacios
Tumor circunscripto, constituido por cavidades porta. Los que mutan -catenina
vasculares que contienen sangre. Estn revestidas por pueden transformarse a maligno.
endotelio poco prominente.

MALIGNO
HEPATOCARCINOMA (CARCINOMA DE CLULAS HEPTICAS-CARCINOMA HEPATOCELULAR)
VHB/VHC (hepatitis B y C), aflatoxina, alcoholismo.
Cirrosis con ndulos displsicos microcticos de alto grado. Predominio masculino.
Se originaria como consecuencia de mutaciones en cambios regenerativos en hepatocitos
maduros y clulas progenitoras (ductulares u ovales).

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Patrones macroscpicos

o Nodular.
o Masivo difusa.
o Multifocal.
Unifocal, multifocal o infiltrante difuso.
En las formas bien diferenciadas se observan
glbulos de bilis.
Sustancia hialina de Mallory.
Aumento de la feto protena srica: >1000 ng/ml.
Sobrevida: Meses.
Invaden vasos.
CEA: Canalculos.

Patrn morfolgico

Proliferacin epitelial atpica compuesta por clulas

con caractersticas que recuerdan hepatocitos, de
citoplasma poligonal y denso, ncleo central
vesiculoso con nuclolo evidente, y disposicin en trabculas de espesor celular variable o
estructuras pseudoadenoides.
Ncleos con hipercromasia y menor tamao citoplasmtico.

HEPATOCARCINOMA FIBROLAMELAR
Neoplasias de hombres y mujeres jvenes.
No se asocia con VHB ni cirrosis.
Clulas poligonales, bien diferenciadas separadas por bandas de colgeno.

COLANGIOCARCINOMA
Adenocarcinoma tubular formado por clulas cuboideas, hay regular cantidad de estroma
fibroso.
Estroma desmoplsico.

HEMANGIOSARCOMA
Tumor aparentemente circunscrito, negruzco, esponjoso, con un rea central de aspecto
necrtico.
Tumor formado por cavidades vasculares irregulares anastomosadas. Contienen sangre y estn
delimitadas por endotelio prominente, de ncleos hipercromticos. Se observan mitosis.
Malignidad: Transformacin maligna del endotelio.

HEPATOBLASTOMA
Tumor maligno con reas hemorrgicas y bandas fibrosas.
Neoplasia formada por hepatocitos, que se observan mejor diferenciados en el sector superior
derecho, y ms inmaduros en la mitad inferior. No se reconoce una disposicin trabecular.

METASTASIS EN HGADO
Tubo digestivo: Principalmente colorrectales, por va porta, primero afectacin ganglionar.
Mama.
Pulmn.
Pncreas.

PATOLOGIA DE LA VIA BILIAR

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VESICULA NORMAL
9x3-4x0, 2 cm. Mucosa verde oscuro.
Pliegues, cilndrico simple.
Elementos normales a encontrar:
o Glndulas mucosas del cuello.
o Senos de Rokitansky-Aschoff: Herniaciones de
la mucosa en la muscular (adquiridos en
episodios litiasis-colecistitis).
o Conductos de Luschka: En conectivo subseroso,
sobre todo hacia el lecho heptico. Similares a
los conductos biliares intrahepticos.
Raramente representan conductos biliares
accesorios.
Adenomiosis: Exceso de proliferacin de los senos son
eventos reactivos.

BILIS Y VESICULA BILIAR

El hgado secreta 1l de bilis por da 3% de solutos 97%
agua.
cidos biliares: Clico, quenodesoxiclico (produccin
heptica, catabolismo del colesterol).
Conjugados con taurina y glicina: Sales biliares.
Fosfolpidos: Lecitina (fosfatidilcolina).
Colesterol
Pigmentos: Bilirrubina conjugada.
Capacidad vesicular: 40-70 ml.
La vescula almacena y concentra la bilis entre 5 a 10 veces.
Libera mucosustancias de las clulas epiteliales y las glndulas mucosas del cuello.
Motilidad: Colecistocinina, secretina, motilina, polipptido pancretico, somatostatina
(antagonista de CCK), estimulo vagal.

COLELITIASIS: CALCULOS BILIARES

Generalmente se forman en la vescula biliar (colesterol puro) pero pueden hacerlo a cualquier
nivel del tracto biliar.
10-20% en pases occidentales del hemisferio norte.
20-40% en iberoamericanos.
3-4% asiticos.
Asintomtico 80% casos.
Tipos:
o Puros: Metablicos.
Colesternicos: Son nicos (2 o 3); ovoideos, amarillos, de 1 a 2 cm de dimetro.
Al corte tienen un ncleo pardusco y material blanco amarillento. De disposicin
radiada. La vescula suele no presentar inflamacin crnica significativa;
frecuentemente presenta colesterolosis. La bilis tiene alto grado de colesterol.
+50% de colesterol monohidrato cristalino.
80% de los de occidente.
Los clculos de colesterol puro son radiolcidos. Del 10 al 20% contienen suficiente
carbonato de calcio para hacerlos radiopacos.
Los clculos de colesterol fragmentados revelan el interior pigmentado.
Pigmentados: Bilirrubinato de Ca. 20% de los de occidente. Negros o pardo
negruzcos, mltiples, friables, por lo comn laminares, de alrededor de 5 mm de
dimetro mayor. Estn asociados con aumento de la bilirrubina no conjugada en las
bilis (anemias hemolticas). Sin lesiones en la vescula.

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 Bilirrubina no conjugada (pigmento insolubles).
Aumento en la bilis por:
Infeccin: -glucoronidasa microbiana (E. coli, scaris, opistorchis).
Hemolisis intravascular: Aumenta la bilirrubina conjugada y 1% deconjugada
normalmente sobrepasa a la solubilidad acuosa.
FQ, EC, reseccin ileal: Reciclado enteroheptico de bilirrubina.
Cirrosis: Disminucin de factores de solubilidad.

Se clasifican en:

Negros: Bilis estril. Polmeros oxidados de sales de Ca de bilirrubina no

conjugada. Carbonato y fosfato de Ca, del 50 al 75% son radiopacos.
Glucoprotenas mucina. Escaso monohidrato de colesterol< de 1,5 cm,
mltiples, se deshacen al tacto.
Marrones: De conductos intra y extrahepticos infectados. Sales puras de
bilirrubina no conjugada, mucina, colesterol. Sales de palmitato y estearato de
Ca (jabones), radiotransparentes.
o Mixtos: Inflamatorios, los ms frecuentes (80%) con predominio de colesterol. Mltiples,
pueden alcanzar varias decenas o centenas. Son polifacetado verdes parduzcos o bien
moruliformes amarillos. Miden desde fracciones de milmetros a ms de dos centmetros.
Al corte presentan una doble estructura: laminar concntrica y cristaloidea radiada, con
alternancia de estratos blanco amarillentos y parduzcos friables. Se asocian siempre con
inflamacin crnica de la pared de la vescula.
Fisiopatologa clnica
o 75%: Son asintomticos.
o 25%: Dolor clico (colelitiasis no complicada), indigestin, clculos < de 8 mm, que pasan el
coldoco.
o Complicaciones:
Colecistitis aguda (como tal o sobrepuesta a una crnica).
Colecistitis crnica (episodios repetidos Ag o irritacin litisica).
Perforacin.
Fistula.
Colangitis.
leo: Fistula leo-entrica.
Obstruccin.
Pancreatitis: Alcoholismo o litiasis.
Riesgo relativo de carcinoma.

Factores de riesgo para los clculos biliares

Fat: Gorda. Forty: 40.
Fertile: Frtil. Female: Mujer.
Clculos de colesterol
Demografa: Pases del norte de Europa, norte y sur de Amrica, nativos americanos, mexicanos
americanos.
Edad avanzada: Menor conversin de colesterol a acido biliar.
Aumento Hormonas sexuales Anticonceptivos orales.
de la femeninas. Embarazo (menor ACAT por progestgenos).
captacin Sexo femenino. Obesidad.
Aumento Reduccin rpida de peso. Sndromes hiperlipmicos: Dieta y sedentarismo
en la Estasia de la vescula biliar: (enfermedad metablica.
sntesis Colesterol, ayuno, embarazo Aumento de la colesterolemia y disminucin de la
(hipomotilidad). HDL.
Trastornos innatos del metabolismo de los cidos
biliares.

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 Clculos pigmentados
Demografa: Mas en asiticos que en occidentales, ms en ambiente rural que urbano.
Sndrome hemolticos crnicos. Trastornos gastrointestinales: Enfermedad ileal (ej.,
Infeccin biliar. enfermedad de Crohn) reseccin o derivacin ileal,
Cirrosis: Deficiencia de factores fibrosis qustica o insuficiencia pancretica.
solubilizadores. Disminucin de la absorcin de sales.
Aumenta el reciclado enteroheptico de bilirrubina.

El sitio ms comn para formarse un

clculo: Vescula biliar.
Se pueden formar en el conducto biliar
intraheptico.
La obstruccin puede ocurrir en el
conducto biliar comn.
EL clculo puede obstruir el ducto biliar
y pancretico.
El clculo puede atravesar la ampolla
de Vatter y llegar al duodeno.

COLESTEROLOSIS
Se ve la superficie con un puntillado amarillento sobre una superficie verdosa, por depsito de
colesterol en los macrfagos en la lmina propia.

COLECISTITIS
Inflamacin aguda o crnica de la vescula biliar, que generalmente se produce por la presencia de
clculos.

COLECISTITIS AGUDA
Generalmente la vescula esta agrandada y tensa.
Serosa tumefacta, hemorrgica, con fibrina.
En la mucosa se observan pseudomembranas.
Clnica:
o Dolor en cuadrante superior derecho.

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 o Fiebre.
o Anorexia.
o Nauseas.
o Vmitos.
Infiltrado PMN.

COLECISTITIS CRNICA
Secuela de episodios repetidos de colecistitis aguda.
Sin antecedentes de episodios agudos.
Generalmente asociada a clculos biliares (>90%).
Las no litisicas son morfolgicamente idnticas.
La sobresaturacin de la bilis produce inflamacin y litiasis.
1/3 cultivan para E.Coli y enterococos.
La obstruccin no es requisito.
Clnica: Ataques recurrentes de dolor insidioso, molestias epigstricas, clico biliar, nauseas,
vmitos, intolerancia a las grasas, fiebre, leucocitosis.
Tamao vara: Normal, ms pequea o ms grande.
Equilibrio entre obstruccin-fibrosis.
Pared ms gruesa (> a 0,5 cm).
Casi siempre se ve en asociacin con clculos, si bien la precipitacin nica biliar puede ser
suficiente para producir inflamacin. Puede no existir una historia previa de colecistitis aguda.
Pared engrosada por fibrosis y evaginaciones de la mucosa (senos de Rokitansky Aschoff).
Se pierden los pliegues y se ven los infiltrados inflamatorios crnicos intramurales en todos los
niveles.
Infiltrado inflamatorio crnico.
El tamao de la vescula puede ser normal, menor o mayor.
Ej.: Vescula biliar con pared engrosada y aumentada de consistencia, con mltiples formaciones
litisicas facetadas, de color pardo, de mujer de 45 aos, multpara, obesa, con antecedentes de
intolerancia a alimentos grasos.
Vescula pequea, de pared engrosada fibrosa. Revestida interiormente por una delgada capa de
calcificacin distrfica: vescula en porcelana, aumenta el riesgo de cncer.
La calcificacin difusa de la pared le da la apariencia de cascara de huevo.

COLECISTITIS CRNICA REAGUDIZADA: EMPIEMA VESICULAR

Calculo obstruyendo el conducto cstico.
Exudado purulento en cavidad-empiema- (indica reagudizacin).
Vescula con pared engrosada, fibrtica (indica cronicidad).

HIDROPESIA VESICULAR
Colecistitis crnica.
Vescula biliar distendida (crnica atrfica).
Serosa blanco nacarada con adherencias fibrosas filiformes.
Vescula distendida, con un clculo mixto enclavado en el bacinete o cuello. Pared engrosada,
blanquecina, fibrosa. Mucosa atrfica. Contena secrecin clara.

FORMAS DE COLECISTITIS CRNICA

Simple: Es lo previo.
Gangrenosa: Complicacin de la aguda por compromiso vascular.
Enfisematosa: Varones, diabticos, no litisica.
o Asociadas con Clostridium perfringes.
Xantogranulomatosa: DD Carcinoma. Engrosamiento fibrtico de la pared y estrechamiento de la
luz vascular. Macrfagos espumosos cargados de lpidos que contienen ceroide y pigmento de la

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 bilis, se mezclan con clulas inflamatorias crnicas y algunas clulas gigantes de cuerpo
extrao.

COMPLICACIONES DE LA COLECISTITIS
Sobreinfeccin bacteriana con colangitis o sepsis.
Perforacin vesicular y formacin de abscesos locales.
Rotura vesicular y peritonitis difusa.
Fistula bilientrica: Colecistoduodenales (aire y bacterias en rbol biliar).
leo: Mecnico, mujeres, mayores de 70 aos. Generalmente impactan en leon terminal o a nivel
pilrico.

TRASTORNOS DE LOS CONDUCTOS BILIARES

Coledocolitiasis: Clculos en los conductos del rbol biliar primarias o de colelitiasis.
Pigmentados. En oriente. Obstruccin, pancreatitis colangitis absceso heptico, cirrosis biliar
secundaria.
Colangitis: Infeccin bacteriana de los conductos biliares. Secundario a coledocolitiasis, ciruga,
catteres, tumores, fibrosis. Triada de Charcot: Dolor, ictericia, fiebre, junto a leucocitosis:
ndices de colestasis.
Colangitis ascendente: Llega a races biliares intraheptica.

ATRESIA BILIAR
Causa ms frecuente de colestasis neonatal, 1 de cada 10000 nacidos vivos mujeres.
Obstruccin completa de la luz del rbol biliar extraheptico dentro de los 3 meses de vida.
Formas:
o Fetal: Anomala congnita.
o Perinatal: Multiimpacto.
Mecanismo: Colestasis-proliferacin ductal y fibrosis heptica, dilatacin de grandes ductos,
edema de los espacios porta.
Tipos:
o I: Coldoco.
o II: Conductos hepticos.
o III: Vas intrahepticas.

TUMORES DE VESICULA BILIAR

Tejido heterotpico: Tejido no propio, un coristoma.
Colecistosis:
o Colesterolosis y plipos inflamatorios, de colesterol.
o Adenomiosis: Hiperplasia de la muscular, que contiene glndulas hipertrficas.
Fibromas, leiomiomas, hemangiomas, neuromas, sarcomas.

Epiteliales: Los ms importantes.

Adenomas: Tubulares (ssil, multilobulado), papilares, tubulopapilares.

Carcinomas: Mayora mujeres 60-70 aos (5% de los del tracto gastrointestinal). Se diagnostican
tardamente (ya han invadido el hgado en forma centrifuga).
o Antecedentes: Colelitiasis (90%), colecistitis (crnica en porcelana).
o Microscpicamente:
Infiltrante (ms frecuente), ulcerado, escirroso.
Exoftico: Necrtico, hemorrgico, ulcerado.
o Macroscpicamente:
Adenocarcinomas (90%) bien o escasamente diferenciados, papilares, exoftico,
adenoescamosos, plano (difuso, infiltrante), combinados (infiltrante exoftico-
papilar).

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 Epidermoides, de clulas pequeas, carcinoides.
Displasia de bajo grado, alto grado, carcinoma in situ vesicular, intramucoso

Menos frecuentes:

Carcinoma epidermoide.
Carcinoide.
Carcinoma de clulas pequeas (oat-cells).

CARCINOMA DE LOS CONDUCTOS BILIARES EXTRAHEPATICOS

Ancianos.
Hombres.
Factores de riesgo: Igual al colangiocarcinoma (carcinoma del tracto biliar intraheptico):
o Colangitis esclerosante primaria.
o Colitis ulcerosa.
o Enfermedad de Caroli.
o Quistes coledocianos.
o Parsitos de la via-Clonorchis sinensis.
Tumores de Klatskin: En unin de coldoco y cstico o hepticos. Crecen lento. Mucha esclerosis.

ADENOCARCINOMA DE COLDOCO
Obstruccin de Vatter.
Ictericia.

SINDROME COLEDOCIANO
Ictericia.
Acolia.
Coluria.
Implica obstruccin de la va biliar.

Causas:

Litiasis.
Neoplasias.

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