III CURSO DE NUTRICIN DE LA

SAEDYN

Irene Gonzlez Navarro

Complejo Hospitalario Universitario de Huelva
2 de Abril de 2016
SOPORTE NUTRICIONAL
Indicaciones: Cuando la alimentacin oral ha sido o se
prevee que sea insuficiente (<50-60% requerimientos)
>7-10 das en pacientes bien nutridos y sin estrs o >5-7
das en pacientes desnutridos o con gran estrs.

Muy importante: Realizar valoracin nutricional y

diagnstico antes de indicar un soporte nutricional.
No basar la decisin slo en el peso actual ni en la
analtica (protenas totales)

Muy importante no demorarla (detectar pacientes en

riesgo)
 CASO CLNICO
Varn de 72 aos con antecedentes de HTA bien
controlada con un IECA
Consulta en Servicio de Urgencias por dolor
abdominal, anorexia, prdida de peso y ltimamente
vmitos alimentarios tras cada comida, por lo que
desde hace 3 semanas slo hace dieta lquida.
A la exploracin: TA 110/60 mmHg, FC 75 , dolor
abdominal a la palpacin sin otros hallazgos
Analtica urgente: hemograma, bioqumica y
coagulacin normales salvo protenas totales 5,6 gr/dl
( normal 6,5-8 gr/dl)
 CASO CLNICO
Rx abdominal en bipedestacin urgente: distensin de
cmara gstrica con disminucin del gas intestinal
TAC abdominal urgente: masa en cabeza pancretica que
estenosa segunda porcin duodenal, con aspecto de
malignidad
Ante la situacin clnica es valorado por Ciruga de guardia
decide ingreso en Unidad de Ciruga General
A la maana siguiente , se programa intervencin para 10
das despus ( no hay hueco de quirfano antes)
En el tratamiento se deja prescrita dieta lquida, analgesia y
sueroterapia con 1500 ml de suero glucosalino
 Pregunta 1 :
podemos hacer algo por este paciente antes de
la ciruga como especialistas en Nutricin?
1. S, indicar nutricin enteral completa por va oral hasta la ciruga
2. S, indicar nutricional enteral completa a travs de sonda
nasogstrica, ya que es poco probable que cumpla requerimientos
por va oral
3. S, insistir en que tome la dieta lquida, ya que tiene las mismas Kcal
que la dieta basal del Hospital
4. S, indicar nutricin parenteral total, es la mejor forma de
asegurarnos que se cubren requerimientos hasta la intervencin
5. No es necesaria ninguna medida especial, 10 das es un tiempo
razonable para intervenirse
 Pregunta 0 :
Cmo s que este paciente est ingresado en planta y
puede estar desnutrido?
Interconsulta por parte de Ciruga a Nutricin
Dificultades: concienciacin sobre el tema,
conocimientos , experiencia personal en el manejo, falta
de tiempo por presin asistencial, etc..
Sistema de cribado nutricional implantado en el
Centro
Todo paciente en riesgo de desnutricin debera ser
identificado y valorado.
Actualmente muy baja implantacin en los Centros
 Valoracin nutricional del paciente
Presentaba los siguientes datos al ser visto por 1 vez
por Unidad de Nutricin Clnica y Diettica:
Descenso marcado de la ingesta por dolor abdominal e
hiporexia
En las ltimas 3 semanas, vmitos cada vez ms
frecuentes, haciendo slo dieta lquida.
Consciente y orientado. Piel y mucosas algo secas.
Peso actual 60 Kg. Peso hace 6 meses 80 Kg. Talla:
168 cm. (IMC 28,321,25 kg/m2).
Albmina de 2,5 g/dl. Prealbmina 14. Transferrina
95 mg/dl.

DIAGNSTICO: Desnutricin mixta moderada severa

 Soporte nutricional preoperatorio
Guidelines for perioperative care for
pancreaticoduodenectomy: Enhanced Recovery After
Surgery (ERAS) Society recommendations
(Clinical Nutrition 31 (2012)
1. El uso rutinario de soporte nutricional preoperatorio no est
indicado, pero en pacientes con desnutricin grave se
debera optimizar con suplementacin enteral ( Grado de
evidencia muy bajo, recomendacin dbil)
2. La inmunonutricin durante 5-7 das antes de la ciruga
debera considerarse porque puede reducir las
complicaciones infecciosas en pacientes que se someten a
ciruga abdominal mayor (evidencia moderada,
recomendacin dbil)
 EVOLUCIN DE NUESTRO PACIENTE
Iniciamos nutricin enteral oral con frmula
inmunomoduladora, prescribiendo 5 suplementos al da
+ dieta lquida
Revisin a las 48 horas: El paciente no es capaz de tomar
ms de 3 suplementos diarios
Qu nos planteamos entonces?
Aunque la evidencia sea moderada para la frmula
inmunomoduladora, vamos a ser prcticos y a prescribir un
suplemento hipercalrico-hiperproteico para aumentar el
aporte calrico en el menor volumen posible
Duodenopancreatectoma ceflica y gastroyeyunostoma en Y
de Roux. Infundibulizacin de pncreas en yeyuno y
coledocoyeyunostoma.

Anatomia Patolgica:
Adenocarcinoma de cabeza de
pncreas moderadamente
diferenciado que infiltra duodeno sin
afectar bordes de reseccin, con
metstasis de Adenocarcinoma en
ganglio del coldoco.
 CASO CLNICO
Tras la intervencin el paciente pasa a UCI durante 24 horas y sube a
planta
Se inicia tolerancia a lquidos a las 48 horas, progresando dieta
A los 5 das h, fiebre elevada y > sbito de los drenajes.
TAC y ecografa : Absceso Subfrnico.
Reintervencin (7 das): Se evidencia dehiscencia de sutura del mun
gstrico al asa de yeyunostoma: Se realiza drenaje purulento subfrnico y
se dan puntos de aproximacin en la unin del mun gstrico con el
yeyuno.
Postoperatorio: Dbito elevado de aspecto entrico-biliar (1.000 cc/24 h)
por los drenajes
Se consulta de nuevo (a los 1o das de la 1 intervencin) a la Unidad de
Nutricin para valoracin del soporte nutricional.
2 Intervencin a los 7 das Drenaje de absceso
subfrnico y sutura de anastomosis gastro-
yeyunal.

Dehiscencia
Sutura

Coleccin
subfrnica
 Diagnstico Clnico
Adenocarcinoma de Cabeza de pncreas
Absceso Subfrnico
Fstula Entrica Gstrica
Desnutricin mixta moderada-severa

Cmo podemos clasificar a las fstulas entricas?

Fstula Entrica: Es la comunicacin
entre dos superficies epitelizadas
Clasificacin:
Desde el punto de vista Anatmico:
F. Entricas Altas: Esofgicas, Gstricas, Duodenales.
F. Entricas Medias: Yeyunales e Ileales.
F. Entricas Bajas: Intestino Grueso.
Por el Dbito diario:
De Alto Dbito: > 500 ml /da.
De Bajo Dbito: < 500 ml/da
Por las superficies que comunican:
F. Externa o Enterocutnea: Comunican luz gastrointestinal con
superficie cutnea.
F. Interna: Entre dos rganos internos (colo-vesical p.ej)
Por lo tanto nuestro diagnstico clnico
de cara a la actuacin nutricional sera:

Adenocarcinoma de pncreas

Desnutricin mixta moderada-severa

Fstula:
Enterocutnea
Alta (Gstrica)
de Alto Dbito (1.000 cc/ 24)
Qu tipo de Soporte Nutricional
prescribira para este paciente?

Oral?
Enteral?
Parenteral?
Mixta?

La localizacin y el dbito de la fstula son los dos

parmetros ms importantes a la hora de decidir.
QU TIPO DE SOPORTE ELEGIR?
Siempre que se pueda, nutricional enteral

Indicada en pacientes que no pueden, no deben o no

quieren alcanzar mediante ingesta oral unos
requerimientos adecuados y que mantienen un tracto
digestivo ntegro y accesible

La nutricin enteral est contraindicada si el tracto

digestivo no es funcionante ni accesible o se requiere
reposo digestivo.

Ejemplos contraindicacin NE: peritonitis difusa, leo

paraltico, vmitos incoercibles, hemorragia digestiva
aguda, isquemia o perforacin intestinal, etc..
VAS DE ACCESO NUTRICIN ENTERAL

Oral: requiere colaboracin del paciente, se administra en

forma de suplementos que cubre parcial o totalmente los
requerimientos.

Nasogstrica: indicada en NE a corto plazo en pacientes con

estmago funcionante. Sopesar en pacientes con alto riesgo de
broncoaspiracin (facilita el reflujo).

Nasoduodenal o yeyunal: pacientes con vaciamiento gstrico

enlentecido o alto riesgo broncoaspiracin, pancreatitis aguda.

Gastrostoma, yeyunostoma: soporte nutricional a largo

plazo (>8 semanas).
Algoritmo diagnstico en las fstulas entricas

Localizacin de la fistula

Yeyuno Ileon
Ileon proximal Esfago
Estmago distal,
Duodeno colonlon
Pncreas Se Emplear la NPT adems
en :
Sonda distal a la fstulastula Contraindicacin de la NE
NO SI Obstruccin Intestinal
Discontinuidad de los
Aumenta el NUTRICION extremos intestinales.
NUTRICION
PARENTERAL debito de ENTERAL
la fstula En Fstulas de Alto Dbito,
independientemente de la
Localizacin se puede utilizar
NPT.
Fracaso para cerrar en 4-6 sem.
y escaso riesgo quirrgico

SI NO
CIRUGIA NPD o NED
En este caso decidimos iniciar
nutricin enteral a travs de
sonda nasoyeyunal
LA SONDA NASOYEYUNAL PUEDE COLOCARSE A CIEGAS, O
CONTROL ENDOSCPICO O RADIOLGICO
CLCULO DE REQUERIMIENTOS
De forma emprica:
25 Kcal/kg/da: muy poco estrs ( desnutridos, coma)
30 Kcal/kg/da: estrs moderado ( ciruga y trasplantes
no complicados, pancreatitis, hepatopata, cncer,
sepsis)
35 Kcal/Kg/da: pacientes muy estresados ( ciruga y
pancreatitis complicadas, SIRS)
NO OLVIDAR CALCULAR LOS REQUERIMIENTOS HDRICOS (30-
40 ml/kg/da + fiebre, drenajes, etc)

60 kg x 30 kcal= 1800 kcal/da

 FORMULA ENTERAL

Solucin constituida por una mezcla definida de

macro y micronutrientes.
Completa: administrada como nica fuente alimentaria
cubre el 100% de los requerimientos
Suplemento nutricional: frmula habitualmente
incompleta, con alta concentracin calrica y/o proteica,
que se aade a una dieta oral insuficiente para completarla
o reforzarla
Constituidas por :
Hidratos de carbono, grasas, protenas, fibra y
oligoelementos/vitaminas
Las normocalricas contienen un 80% agua
CRITERIOS CLASIFICACIN FRMULAS
ENTERALES (varias clasificaciones)

Oligo/monomrica
Criterio principal: complejidad
Polimrica

Normoproteicas (<18% VCT)

Criterio secundario: cantidad
Hiperproteicas (>18% VCT)
Densidad energtica:
- Isocalrica: 0,9- 1,05 Kcal/ml
- Hipocalrica <0,9 Kcal/ml
Criterios menores: - Hipercalrica/concentrada: >1,1 Kcal/ml
Contenido en fibra: con o sin fibra
Especiales

DIETA ESTNDAR: POLIMRICA NORMOCALRICA NORMOPROTEICA

 Qu frmula elegir?
El paciente ha tenido un ayuno de larga evolucin o tiene
comprometida la funcin gastrointestinal?
SI: frmula oligomrica.
NO: frmula polimrica.
El paciente presenta alguna afeccin especial?
SI: Frmulas especficas.
NO: Frmula polimrica
El paciente presenta una situacin de estrs o
hipermetabolismo?
SI: frmula hiperproteica
NO: frmula polimrica normoproteica
El paciente se ha sometido a ciruga oncolgica de cabeza-
cuello o abdominal o ha sufrido un trauma grave?
SI: frmula inmunomoduladora
NO: frmula polimrica
Qu tipo de Frmula se podra utilizar?
Las Fstulas Altas pueden tratarse con dietas polimricas (distales a la
fistula)
Las fstulas de Yeyuno e ileon proximal: NPT
Las fstulas de Ileon distal NE con Dietas elementales u oligomricas
Las Fstulas de colon pueden recibir dietas polimricas con bajo
residuo
Independientemente de la localizacin si el dbito > NPT

Como la fstula era alta, comenzamos con dieta

polimrica ( si mala tolerancia se puede cambiar a
oligomrica)
OJO!: aunque en las fstulas de yeyuno, se indica
NPT, en nuestro caso la fstula es muy proximal (ya
no existe duodeno) y pudimos colocar una sonda
distal a la fstula

Adems por el tipo de ciruga, se recomienda una

frmula inmunomoduladora
CONTINUA O INTERMITENTE?
Intermitente: tracto digestivo sano+ vaciado
gstrico normal en paciente consciente que
deambula
Con jeringa velocidad <20-30 ml/min
Por gravedad: equipo de infusin
Con bomba

Continua: pacientes graves, muy desnutridos, largos

periodos de ayuno o NPT, infusin a intestino
Durante todo el da o 12-16 horas
Con bomba de infusin
Puede disminuir el riesgo de broncoaspiracin
INICIANDO LA NUTRICIN POR
SONDA..
Inicio precoz tras estabilizacin hemodinmica
Objetivo: alcanzar 100% de los requerimientos en 48-72 h, si no hay
mala tolerancia ( puede tardarse 5-7 das en conseguirlo)
Tres situaciones:
Aparato digestivo sano, no desnutricin, alimentacin oral en
las 24-48h previas: 50% del volumen total las primeras 24 h en 4-5
tomas. Tras 24 h aumentar a 75% y en 48h alcanzar el 100%
Aparato digestivo sano pero periodo prolongado ayuno,
desnutricin moderada o grave, edad avanzada: infusin
continua a 20-30 ml/h, aumentando 10 ml/h cada 6-8 horas hasta
alzanzar 100%. Recordar suplementar al inicio con agua si no hay
aporte iv
Infusin en intestino delgado: siempre continua, usar pauta
anterior
Evolucin de nuestro paciente

Se inici tratamiento con:

Reposicin de prdidas Hidroelectrolticas con

sueroterapia

Nutricion enteral a travs de sondanasoyeyunal:

Frmula polimrica inmunomoduladora ( hiperproteica,

normocalrica)

Administracin continua

Somatostatina: En nuestro caso se puso Octeotride

100 ug/8 h s.c.
Evolucin de nuestro paciente

Inicialmente mejora del dbito tras empezar con la nutricin

nasoyeyunal
Posteriormente deterioro del estado general, cuadro sptico
por recidiva del absceso decidimos junto con Ciruga dejar
intestino en reposo e iniciar NTP
NUTRICIN PARENTERAL

No iniciar en paciente con inestabilidad

hemodinmica. RECORDAD: El soporte nutricional
nunca es urgente.
Siempre ltima opcin, tenemos que tener clara la
indicacin.
Indicacin en nuestro caso: Aumento del dbito de
la fstula

Por qu va administramos la NTP

Cmo calculamos los requerimientos?
Cmo prescribimos la NTP?
NUTRICIN PARENTERAL
En nuestro caso sera TOTAL, vamos a administrar el
100% de los requerimientos por va intravenosa
ELECCIN DE VA: Para NTP necesitamos acceso a
una vena de gran calibre ( cava superior e inferior).
Preferible va subclavia
CLCULO DE REQUERIMIENTOS:
Emprico
Frmula de Harris Benedict
En nuestro caso por Harris-Benedict:
GER 1238,4 kcal
Factor de estrs ( sepsis grave, x 1,45): 1928 kcal/da
NUTRICIN PARENTERAL
DISTRIBUCIN DE LAS KCAL:
Protenas: elegir segn factor de estrs ( 1,5 gr/kg de
peso: 90 gr 14,4 gr de Nitrgeno
Hidratos de carbono ( 60% de las Kcal no proteicas) :
235,2 gr
Lpidos ( 40% de las Kcal no proteicas): 69,6 gr
Adicin estndar de vitaminas y oligoelementos
Iones: segn analtica y formulaciones estndar de cada
centro : sodio, potasio, fsforo, magnesio ( si se precisan
grandes requerimientos mejor administrarlos fuera de la
bolsa de nutricin)
NUTRICIN PARENTERAL
PRESCRIPCIN DE LA NPT A FARMACIA:
Aunque pueda personalizarse, hay que adaptar los
requerimientos a las formulaciones disponibles en cada centro (
redondear N2 a 14 gr, HC a 200-250 gr, lpidos a 70 gr)
ADMINISTRACIN:
El primer da administrar la mitad de los requerimientos
estimados ( bien prescribiendo la mitad o infundiendo slo la
mitad de la bolsa)
Tener determinacin de triglicridos antes de administrar una
nutricin parenteral con lpidos
En principio continua las 24 horas
Si se tiene que suspender de forma brusca, dejar un suero
glucosado al 10%
Evolucin de nuestro paciente
REINTERVENCIN URGENTE A LAS 48 HORAS DE
INICIARSE EL EMPEORAMIENTO

Se observa fstula gtrica + fstula biliar (anasotomosis

coldoco-yeyunal)
Limpieza+ drenaje+sutura fstula gstrica NO la biliar
Se coloc una yeyunostoma ( tcnica de Wizzel a 20 cm de
la anastomosis gastroyeyunal)
A las 24 horas se inicia NE continua por yeyunostoma
complementada inicialmente con NPT hasta ver tolerancia
Evolucin de nuestro paciente

Se fue incrementando el aporte de NE hasta alcanzar al

4 da el 100% del aporte:
1800-2000 Kcal/da
Se suspendi la NPT.
Complicaciones de la NE:
A los 15 das obstruccin del catter --> Se resolvi con lavados.
A los 21 das distensin abdominal --> Enema de Limpieza
Disminucin progresiva del dbito de los drenajes

Cierre de las Fstulas Gstrica y Biliar a los 51 das del

inicio de la nutricin enteral
Evolucin de nuestro paciente

Qu hacer ahora?

Se retira la yeyunostoma?
Se retira la somatostatina bruscamente?
Se Inicia N. Oral pero se deja la yeyunostoma ?

- Retiramos el Octreotide al comprobar el

cierre fistular
- Iniciamos la nutricin oral
- Mantuvimos unos das ( 3 das ) la
yeyunostoma con disminucin progresiva del
aporte Enteral
 Se poda haber prevenido la
evolucin desfavorable que tuvo la
paciente inicialmente?
Soporte nutricional preoperatorio, con frmulas
inmunomoduladoras
Yeyunostoma o sondanasoyeyunal desde la primera
intervencin (grado evidencia A)
Reconocer desnutricin de forma temprana

NUESTRO PACIENTE YA ESTABA DESNUTRIDO ANTES

DE LA PRIMERA INTERVENCIN
 RECORDAD
La mayora de los pacientes desnutridos o en riesgo
nutricional son muy fciles y rpidos de identificar
(< 5 minutos con anamnesis y exploracin dirigidas)
Pensad siempre inicialmente el soporte enteral (va
oral, nasoenteral u ostoma)
Desde el inicio del soporte nutricional en planta, id
pensando en las necesidades al alta
Ante la duda, consulte con su Endocrinlogo ( que
para eso estamos)