You are on page 1of 50

FORMULIR PENCATATAN REAGEN RAPID TES HIV

PERIODE PELAPORAN : FEBRUARI 2016


NAMA PROVINSI/KABUPATEN/TEMPAT LAYANAN : JABAR/ BANDUNG/ PKM CICALENGKA DTP

STOK YANG
NAMA/ MEREK STOK JUMLAH SISA STOK KEBUTUHAN UTK KADALUARSA
NO
DAGANG AWAL STOK RUSAK BULAN INI 3 BULAN
JML LOT

1 SD 1/2 - - - 300 - -

2 ONCOPROBE - - - 100 - -

3 INTEC - - - 50 - -

4 BIOMEDIC VIKIA - - - 50 - -

Mengetahui, Bandung, 22 Fe

Kepala UPTD Yankes Cicalengka Kepala Puskesmas Cicalengka Pembuat

dr. Hj. Irda Hasnita, SM drg. Nurtiana H. Agus Kusb


19660118 2002122 005 19760810 2008012 010 19651230 19
FORMULIR PENCATATAN REAGEN RAPID TES HIV
PERIODE PELAPORAN : Maret 2016
NAMA PROVINSI/KABUPATEN/TEMPAT LAYANAN : JABAR/ BANDUNG/ PKM CICALENGKA DTP

STOK YANG
NAMA/ MEREK STOK JUMLAH SISA STOK KEBUTUHAN UTK KADALUARSA
NO
DAGANG AWAL STOK RUSAK BULAN INI 3 BULAN
JML LOT

1 SD 1/2 - - - 300 - -

2 ONCOPROBE - - - 100 - -

3 INTEC - - - 50 - -

4 BIOMEDIC VIKIA - - - 50 - -

Mengetahui, Bandung,

Kepala UPTD Yankes Cicalengka Kepala Puskesmas Cicalengka Pembuat

dr. Hj. Irda Hasnita, SM drg. Nurtiana H. Agus Kusb


19660118 2002122 005 19760810 2008012 010 19651230 19
FORMULIR PENCATATAN REAGEN RAPID TES HIV
PERIODE PELAPORAN : APRIL 2016
NAMA PROVINSI/KABUPATEN/TEMPAT LAYANAN : JABAR/ BANDUNG/ PKM CICALENGKA DTP

STOK YANG
NAMA/ MEREK Stok Awal Jumlah Stok Tanggal Jumlah stok JUMLAH SISA STOK KEBUTUHAN UTK KADALUARSA
NO LOT ED
DAGANG Bulan ini diterima Bulan ini Penerimaan terpakai Bulan ini STOK RUSAK BULAN INI 3 BULAN
JML LOT

1 SD HIV 1/2 3.0 - 200 D3AM14006 11/16 - 166 300 -

2 ONCOPROBE - 50 OU15114 11/17 - 50 100 -

3 INTEC - - - - - - 50 -

4 BIOMEDIC VIKIA - 50 1003940770 8/17 - 50 50 -

Mengetahui, Bandung,

Kepala UPTD Yankes Cicalengka Kepala Puskesmas Cicalengka Pembuat

dr. Hj. Irda Hasnita, SM drg. Nurtiana H. Agus Kusb


19660118 2002122 005 19760810 2008012 010 19651230 19
FORMULIR PENCATATAN REAGEN RAPID TES SIFILIS
PERIODE PELAPORAN : APRIL 2016
NAMA PROVINSI/KABUPATEN/TEMPAT LAYANAN : JABAR/ BANDUNG/ PKM CICALENGKA DTP

STOK YANG
NAMA/ MEREK Stok Awal Jumlah Stok Tanggal Jumlah stok JUMLAH SISA STOK KEBUTUHAN UTK KADALUARSA
NO LOT ED
DAGANG Bulan ini diterima Bulan ini Penerimaan terpakai Bulan ini STOK RUSAK BULAN INI 3 BULAN
JML LOT
D6CM14
1 SD SIFILIS 1/2 3.0 - - 90 100 -
010

2 RPR TEST STIK - - 1 KIT 1 KIT - 177024

Mengetahui, Bandung,

Kepala UPTD Yankes Cicalengka Kepala Puskesmas Cicalengka Pembuat


dr. Hj. Irda Hasnita, SM drg. Nurtiana H. Agus Kusb
19660118 2002122 005 19760810 2008012 010 19651230 19

FORMULIR PENCATATAN REAGEN RAPID TES HIV


PERIODE PELAPORAN : MEI 2016
NAMA PROVINSI/KABUPATEN/TEMPAT LAYANAN : JABAR/ BANDUNG/ PKM CICALENGKA DTP

STOK YANG
NAMA/ MEREK Stok Awal Jumlah Stok Tanggal Jumlah stok JUMLAH SISA STOK KEBUTUHAN UTK KADALUARSA
NO LOT ED
DAGANG Bulan ini diterima Bulan ini Penerimaan terpakai Bulan ini STOK RUSAK BULAN INI 3 BULAN
JML LOT

1 SD HIV 1/2 3.0 166 - 49 D3AM14006 11/16 - 117 300 -

2 ONCOPROBE 50 - 9 OU15114 11/17 - 41 100 -

3 INTEC - - - - - - - 50 -

4 BIOMEDIC VIKIA 50 - 2 1003940770 8/17 - 48 50 -

Mengetahui, Bandung,

Kepala UPTD Yankes Cicalengka Kepala Puskesmas Cicalengka Pembuat

dr. Hj. Irda Hasnita, SM drg. Nurtiana H. Agus Kusb


19660118 2002122 005 19760810 2008012 010 19651230 19

FORMULIR PENCATATAN REAGEN RAPID TES SIFILIS


PERIODE PELAPORAN : MEI 2016
NAMA PROVINSI/KABUPATEN/TEMPAT LAYANAN : JABAR/ BANDUNG/ PKM CICALENGKA DTP

STOK YANG
NAMA/ MEREK Stok Awal Jumlah Stok Tanggal Jumlah stok JUMLAH SISA STOK KEBUTUHAN UTK KADALUARSA
NO LOT ED
DAGANG Bulan ini diterima Bulan ini Penerimaan terpakai Bulan ini STOK RUSAK BULAN INI 3 BULAN
JML LOT

1 SD SIFILIS 1/2 3.0 90 - 1 D6CM14010 11/16 - 89 100 -

2 RPR TEST STIK 1 KIT - - - 1 KIT 1 KIT - 177024

Mengetahui, Bandung,

Kepala UPTD Yankes Cicalengka Kepala Puskesmas Cicalengka Pembuat


dr. Hj. Irda Hasnita, SM drg. Nurtiana H. Agus Kusb
19660118 2002122 005 19760810 2008012 010 19651230 19

FORMULIR PENCATATAN REAGEN RAPID TES HIV


PERIODE PELAPORAN : JUNI 2016
NAMA PROVINSI/KABUPATEN/TEMPAT LAYANAN : JABAR/ BANDUNG/ PKM CICALENGKA DTP

STOK YANG
NAMA/ MEREK Stok Awal Jumlah Stok Tanggal Jumlah stok JUMLAH SISA STOK KEBUTUHAN UTK KADALUARSA
NO LOT ED
DAGANG Bulan ini diterima Bulan ini Penerimaan terpakai Bulan ini STOK RUSAK BULAN INI 3 BULAN
JML LOT

1 SD HIV 1/2 3.0 117 - 28 D3AM14006 11/16 - 89 300 -

2 ONCOPROBE 41 - 12 OU15114 11/17 - 29 100 -

3 INTEC - - - - - - - 50 -

4 BIOMEDIC VIKIA 48 - 1 1003940770 8/17 - 47 50 -

Mengetahui, Bandung,

Kepala UPTD Yankes Cicalengka Kepala Puskesmas Cicalengka Pembuat


dr. Hj. Irda Hasnita, SM drg. Nurtiana H. Agus Kusb
19660118 2002122 005 19760810 2008012 010 19651230 19

FORMULIR PENCATATAN REAGEN RAPID TES SIFILIS


PERIODE PELAPORAN : JUNI 2016
NAMA PROVINSI/KABUPATEN/TEMPAT LAYANAN : JABAR/ BANDUNG/ PKM CICALENGKA DTP

STOK YANG
NAMA/ MEREK Stok Awal Jumlah Stok Tanggal Jumlah stok JUMLAH SISA STOK KEBUTUHAN UTK KADALUARSA
NO LOT ED
DAGANG Bulan ini diterima Bulan ini Penerimaan terpakai Bulan ini STOK RUSAK BULAN INI 3 BULAN
JML LOT

1 SD SIFILIS 1/2 3.0 89 - 19 D6CM14010 11/16 - 70 100 -

2 RPR TEST STIK 1 KIT - - - 1 KIT 1 KIT - 177024

Mengetahui, Bandung,
Kepala UPTD Yankes Cicalengka Kepala Puskesmas Cicalengka Pembuat

dr. Hj. Irda Hasnita, SM drg. Nurtiana H. Agus Kusb


19660118 2002122 005 19760810 2008012 010 19651230 19

FORMULIR PENCATATAN REAGEN RAPID TES HIV


PERIODE PELAPORAN : JULI 2016
NAMA PROVINSI/KABUPATEN/TEMPAT LAYANAN : JABAR/ BANDUNG/ PKM CICALENGKA DTP

STOK YANG
NAMA/ MEREK Stok Awal Jumlah Stok Tanggal Jumlah stok JUMLAH SISA STOK KEBUTUHAN UTK KADALUARSA
NO LOT ED
DAGANG Bulan ini diterima Bulan ini Penerimaan terpakai Bulan ini STOK RUSAK BULAN INI 3 BULAN
JML LOT

1 SD HIV 1/2 3.0 89 - 25 D3AM14006 11/16 - 64 300 -

2 ONCOPROBE 29 - 4 OU15114 11/17 - 25 100 -

3 INTEC - - - - - - - 50 -

4 BIOMEDIC VIKIA 47 - 1 1003940770 8/17 - 46 50 -


Mengetahui, Bandung,

Kepala UPTD Yankes Cicalengka Kepala Puskesmas Cicalengka Pembuat

dr. Hj. Irda Hasnita, SM drg. Nurtiana H. Agus Kusb


19660118 2002122 005 19760810 2008012 010 19651230 19

FORMULIR PENCATATAN REAGEN RAPID TES SIFILIS


PERIODE PELAPORAN : JULI 2016
NAMA PROVINSI/KABUPATEN/TEMPAT LAYANAN : JABAR/ BANDUNG/ PKM CICALENGKA DTP

STOK YANG
NAMA/ MEREK Stok Awal Jumlah Stok Tanggal Jumlah stok JUMLAH SISA STOK KEBUTUHAN UTK KADALUARSA
NO LOT ED
DAGANG Bulan ini diterima Bulan ini Penerimaan terpakai Bulan ini STOK RUSAK BULAN INI 3 BULAN
JML LOT

1 SD SIFILIS 1/2 3.0 70 - 3 D6CM14010 11/16 - 67 100 -

2 RPR TEST STIK 1 KIT - - - 1 KIT 1 KIT - 177024


Mengetahui, Bandung,

Kepala UPTD Yankes Cicalengka Kepala Puskesmas Cicalengka Pembuat

dr. Hj. Irda Hasnita, SM drg. Nurtiana H. Agus Kusb


19660118 2002122 005 19760810 2008012 010 19651230 19

FORMULIR PENCATATAN REAGEN RAPID TES HIV

PERIODE PELAPORAN : AGUSTUS 2016


NAMA PROVINSI/KABUPATEN/TEMPAT LAYANAN : JABAR/ BANDUNG/ PKM CICALENGKA DTP

NO NAMA/ MEREK DAGANGStok Awal BulJumlah Stok diterima Bulan ini Jumlah stok terpakai LOT ED JUMLAH STOKSISA STOK BULA
KEBUTUHAN UTK 3STOK YANG KADALUA

JML LOT
1 SD HIV 1/2 3.0 64 - 64 D3AM14006 16-Nov - 0 300 -

2 ONCOPROBE 25 - 6 OU15114 17-Nov - 19 100 -

3 INTEC - - - - - - - 50 -
4 BIOMEDIC VIKIA 46 - 5 1003940770 17-Aug - 41 50 -

Mengetahui, Bandung,

Kepala UPTD Yankes Cicalengka Kepala Puskesmas Cicalengka

dr. Hj. Irda Hasnita, SM drg. Nurtiana


19660118 2002122 005 19760810 2008012 010

FORMULIR PENCATATAN REAGEN RAPID TES SIFILIS


PERIODE PELAPORAN : AGUSTUS 2016
NAMA PROVINSI/KABUPATEN/TEMPAT LAYANAN : JABAR/ BANDUNG/ PKM CICALENGKA DTP

STOK YANG
NAMA/ MEREK Stok Awal Jumlah Stok Tanggal Jumlah stok JUMLAH SISA STOK KEBUTUHAN UTK KADALUARSA
NO LOT ED
DAGANG Bulan ini diterima Bulan ini Penerimaan terpakai Bulan ini STOK RUSAK BULAN INI 3 BULAN
JML LOT

1 SD SIFILIS 1/2 3.0 67 - 3 D6CM14010 11/16 - 64 100 -

2 RPR TEST STIK 1 KIT - - - 1 KIT 1 KIT - 177024


Mengetahui, Bandung,

Kepala UPTD Yankes Cicalengka Kepala Puskesmas Cicalengka Pembuat

dr. Hj. Irda Hasnita, SM drg. Nurtiana H. Agus Kusb


19660118 2002122 005 19760810 2008012 010 19651230 19

FORMULIR PENCATATAN REAGEN RAPID TES HIV


PERIODE PELAPORAN : AGUSTUS 2016
NAMA PROVINSI/KABUPATEN/TEMPAT LAYANAN : JABAR/ BANDUNG/ PKM CICALENGKA DTP

STOK YANG
NAMA/ MEREK Stok Awal Jumlah Stok Tanggal Jumlah stok JUMLAH SISA STOK KEBUTUHAN UTK KADALUARSA
NO LOT ED
DAGANG Bulan ini diterima Bulan ini Penerimaan terpakai Bulan ini STOK RUSAK BULAN INI 3 BULAN
JML LOT

1 SD HIV 1/2 3.0 64 200 23/08/16 64 O3AM15010 10/17 - 200 300 -


2 ONCOPROBE 25 23 23/08/16 21 OU15114 11/17 - 27 100 -

3 INTEC - - - - - - - - 50 -

4 BIOMEDIC VIKIA 46 25 23/08/17 9 1003940770 8/17 - 62 50 -

Mengetahui, Bandung,

Kepala UPTD Yankes Cicalengka Kepala Puskesmas Cicalengka Pembuat

dr. Hj. Irda Hasnita, SM drg. Nurtiana H. Agus Kusb


19660118 2002122 005 19760810 2008012 010 19651230 19

FORMULIR PENCATATAN REAGEN RAPID TES SIFILIS


PERIODE PELAPORAN : SEPTEMBER 2016
NAMA PROVINSI/KABUPATEN/TEMPAT LAYANAN : JABAR/ BANDUNG/ PKM CICALENGKA DTP

STOK YANG
NAMA/ MEREK Stok Awal Jumlah Stok Jumlah stok JUMLAH SISA STOK KEBUTUHAN UTK KADALUARSA
NO LOT ED
DAGANG Bulan ini diterima Bulan ini terpakai Bulan ini STOK RUSAK BULAN INI 3 BULAN
JML LOT
1 SD SIFILIS 1/2 3.0 64 - 59 D6CM14010 11/16 - 5 100 -

2 RPR TEST STIK 1 KIT - - - 1 KIT 1 KIT - 177024

Mengetahui, Bandung,

Kepala UPTD Yankes Cicalengka Kepala Puskesmas Cicalengka Pembuat

dr. Hj. Irda Hasnita, SM drg. Nurtiana H. Agus Kusb


19660118 2002122 005 19760810 2008012 010 19651230 19

FORMULIR PENCATATAN REAGEN RAPID TES HIV


PERIODE PELAPORAN : SEPTEMBER 2016
NAMA PROVINSI/KABUPATEN/TEMPAT LAYANAN : JABAR/ BANDUNG/ PKM CICALENGKA DTP

STOK YANG
NAMA/ MEREK Stok Awal Jumlah Stok Tanggal Jumlah stok JUMLAH SISA STOK KEBUTUHAN UTK KADALUARSA
NO LOT ED
DAGANG Bulan ini diterima Bulan ini Penerimaan terpakai Bulan ini STOK RUSAK BULAN INI 3 BULAN
STOK YANG
NAMA/ MEREK Stok Awal Jumlah Stok Tanggal Jumlah stok JUMLAH SISA STOK KEBUTUHAN UTK KADALUARSA
NO LOT ED
DAGANG Bulan ini diterima Bulan ini Penerimaan terpakai Bulan ini STOK RUSAK BULAN INI 3 BULAN
JML LOT

1 SD HIV 1/2 3.0 200 - 23/08/16 110 O3AM15010 10/17 - 90 300 -

2 ONCOPROBE 27 - 23/08/16 13 OU15121 12/17 - 14 100 -

4 BIOMERIEUX VIKIA 62 - 23/08/17 16 1003940770 8/17 - 46 50 -

Mengetahui, Bandung,

Kepala UPTD Yankes Cicalengka Kepala Puskesmas Cicalengka Pembuat

dr. Hj. Irda Hasnita, SM drg. Nurtiana H. Agus Kusb


19660118 2002122 005 19760810 2008012 010 19651230 19

FORMULIR PENCATATAN REAGEN RAPID TES SIFILIS


PERIODE PELAPORAN : OKTOBER 2016
NAMA PROVINSI/KABUPATEN/TEMPAT LAYANAN : JABAR/ BANDUNG/ PKM CICALENGKA DTP
STOK YANG
NAMA/ MEREK Stok Awal Jumlah Stok Tanggal Jumlah stok JUMLAH SISA STOK KEBUTUHAN UTK KADALUARSA
NO LOT ED
DAGANG Bulan ini diterima Bulan ini Penerimaan terpakai Bulan ini STOK RUSAK BULAN INI 3 BULAN
JML LOT

1 SD SIFILIS 1/2 3.0 5 100 28/9/2016 42 06CM15005 14/6/17 - 63 100 -

2 RPR TEST STIK 1 KIT - - - 1 KIT 1 KIT - 177024

Mengetahui, Bandung,

Kepala UPTD Yankes Cicalengka Kepala Puskesmas Cicalengka Pembuat

dr. Hj. Irda Hasnita, SM drg. Nurtiana H. Agus Kusb


19660118 2002122 005 19760810 2008012 010 19651230 19

FORMULIR PENCATATAN REAGEN RAPID TES HIV


PERIODE PELAPORAN : OKTOBER 2016
NAMA PROVINSI/KABUPATEN/TEMPAT LAYANAN : JABAR/ BANDUNG/ PKM CICALENGKA DTP

STOK YANG
NAMA/ MEREK Stok Awal Jumlah Stok Tanggal Jumlah stok JUMLAH SISA STOK KEBUTUHAN UTK KADALUARSA
NO LOT ED
DAGANG Bulan ini diterima Bulan ini Penerimaan terpakai Bulan ini STOK RUSAK BULAN INI 3 BULAN
JML LOT

1 SD HIV 1/2 3.0 90 100 28/9/16 84 O3AM15008 7/17 - 106 300 -

2 ONCOPROBE 14 25 28/9/16 4 0U15121 12/17 - 35 100 -

4 BIOMERIEUX VIKIA 46 - 23/08/17 3 1003940770 8/17 - 43 50 -

Mengetahui, Bandung,

Kepala UPTD Yankes Cicalengka Kepala Puskesmas Cicalengka Pembuat

dr. Hj. Irda Hasnita, SM drg. Nurtiana H. Agus Kusb


19660118 2002122 005 19760810 2008012 010 19651230 19
FORMULIR PENCATATAN REAGEN RAPID TES SIFILIS
PERIODE PELAPORAN : NOVEMBER 2016
NAMA PROVINSI/KABUPATEN/TEMPAT LAYANAN : JABAR/ BANDUNG/ PKM CICALENGKA DTP

STOK YANG
NAMA/ MEREK Stok Awal Jumlah Stok Tanggal Jumlah stok JUMLAH SISA STOK KEBUTUHAN UTK KADALUARSA
NO LOT ED
DAGANG Bulan ini diterima Bulan ini Penerimaan terpakai Bulan ini STOK RUSAK BULAN INI 3 BULAN
JML LOT

1 SD SIFILIS 1/2 3.0 63 - - 20 06CM15005 14/6/17 - 43 100 -

- 100 12/11/2016 61 06CM15001 14/6/17 - 39

Mengetahui, Bandung,

Kepala UPTD Yankes Cicalengka Kepala Puskesmas Cicalengka Pembuat

dr. Hj. Irda Hasnita, SM drg. Nurtiana H. Agus Kusb


19660118 2002122 005 19760810 2008012 010 19651230 19
FORMULIR PENCATATAN REAGEN RAPID TES HIV
PERIODE PELAPORAN : NOVEMBER 2016
NAMA PROVINSI/KABUPATEN/TEMPAT LAYANAN : JABAR/ BANDUNG/ PKM CICALENGKA DTP

STOK YANG
NAMA/ MEREK Stok Awal Jumlah Stok Tanggal Jumlah stok JUMLAH SISA STOK KEBUTUHAN UTK KADALUARSA
NO LOT ED
DAGANG Bulan ini diterima Bulan ini Penerimaan terpakai Bulan ini STOK RUSAK BULAN INI 3 BULAN
JML LOT

1 SD HIV 1/2 3.0 106 - - 65 O3AM15008 7/17 - 41 300 -

SD HIV 1/2 3.0 - 100 12/11/16 65 O3AM15008 7/17 - 35

2 ONCOPROBE 35 - - 2 0U15121 12/17 - 33 100 -

4 BIOMERIEUX VIKIA 43 - - 4 1003940770 8/17 - 39 50 -

Mengetahui, Bandung,

Kepala UPTD Yankes Cicalengka Kepala Puskesmas Cicalengka Pembuat

dr. Hj. Irda Hasnita, SM drg. Nurtiana H. Agus Kusb


19660118 2002122 005 19760810 2008012 010 19651230 19
FORMULIR PENCATATAN REAGEN RAPID TES SIFILIS
PERIODE PELAPORAN : DESEMBER 2016
NAMA PROVINSI/KABUPATEN/TEMPAT LAYANAN : JABAR/ BANDUNG/ PKM CICALENGKA DTP

STOK YANG
NAMA/ MEREK Stok Awal Jumlah Stok Tanggal Jumlah stok JUMLAH SISA STOK KEBUTUHAN UTK KADALUARSA
NO LOT ED
DAGANG Bulan ini diterima Bulan ini Penerimaan terpakai Bulan ini STOK RUSAK BULAN INI 3 BULAN
JML LOT

1 SD SIFILIS 1/2 3.0 43 - - 6 06CM15005 14/6/17 - 37 100 -

- 100 12/11/2016 61 06CM15001 14/6/17 - 39

Mengetahui, Bandung,

Kepala UPTD Yankes Cicalengka Kepala Puskesmas Cicalengka Pembuat

dr. Hj. Irda Hasnita, SM drg. Nurtiana H. Agus Kusb


19660118 2002122 005 19760810 2008012 010 19651230 19
FORMULIR PENCATATAN REAGEN RAPID TES HIV
PERIODE PELAPORAN : DESEMBER 2016
NAMA PROVINSI/KABUPATEN/TEMPAT LAYANAN : JABAR/ BANDUNG/ PKM CICALENGKA DTP

STOK YANG
NAMA/ MEREK Stok Awal Jumlah Stok Tanggal Jumlah stok JUMLAH SISA STOK KEBUTUHAN UTK KADALUARSA
NO LOT ED
DAGANG Bulan ini diterima Bulan ini Penerimaan terpakai Bulan ini STOK RUSAK BULAN INI 3 BULAN
JML LOT

1 SD HIV 1/2 3.0 41 100 12/11/16 106 O3AM15008 7/17 - 35

2 ONCOPROBE 35 - - 2 0U15121 12/17 - 33 100 -

4 BIOMERIEUX VIKIA 43 - - 4 1003940770 8/17 - 39 50 -

Mengetahui, Bandung,

Kepala UPTD Yankes Cicalengka Kepala Puskesmas Cicalengka Pembuat

dr. Hj. Irda Hasnita, SM drg. Nurtiana H. Agus Kusb


19660118 2002122 005 19760810 2008012 010 19651230 19
FORMULIR PENCATATAN REAGEN RAPID TES SIFILIS
PERIODE PELAPORAN : DESEMBER 2016
NAMA PROVINSI/KABUPATEN/TEMPAT LAYANAN : JABAR/ BANDUNG/ PKM CICALENGKA DTP

STOK YANG
NAMA/ MEREK Stok Awal Jumlah Stok Tanggal Jumlah stok JUMLAH SISA STOK KEBUTUHAN UTK KADALUARSA
NO LOT ED
DAGANG Bulan ini diterima Bulan ini Penerimaan terpakai Bulan ini STOK RUSAK BULAN INI 3 BULAN
JML LOT

1 SD SIFILIS 1/2 3.0 76 100 5/12/16 6 06CM15005 14/6/17 - 170 100 -

Mengetahui, Bandung,

Kepala UPTD Yankes Cicalengka Kepala Puskesmas Cicalengka Pembuat

dr. Hj. Irda Hasnita, SM drg. Nurtiana H. Agus Kusb


19660118 2002122 005 19760810 2008012 010 19651230 19
FORMULIR PENCATATAN REAGEN RAPID TES HIV
PERIODE PELAPORAN : DESEMBER 2016
NAMA PROVINSI/KABUPATEN/TEMPAT LAYANAN : JABAR/ BANDUNG/ PKM CICALENGKA DTP

STOK YANG
NAMA/ MEREK Stok Awal Jumlah Stok Tanggal Jumlah stok JUMLAH SISA STOK KEBUTUHAN UTK KADALUARSA
NO LOT ED
DAGANG Bulan ini diterima Bulan ini Penerimaan terpakai Bulan ini STOK RUSAK BULAN INI 3 BULAN
JML LOT

1 SD HIV 1/2 3.0 35 200 5/12/16 190 03AM15008 7/17 - 45 300 -

2 ONCOPROBE 33 - - 5 0U15121 12/17 - 28 30 -

4 BIOMERIEUX VIKIA 39 - - 6 1003940770 8/17 - 33 30 -

Mengetahui, Bandung,

Kepala UPTD Yankes Cicalengka Kepala Puskesmas Cicalengka Pembuat

dr. Hj. Irda Hasnita, SM drg. Nurtiana H. Agus Kusb


19660118 2002122 005 19760810 2008012 010 19651230 19
ANG JUMLAH
ARSA PERMINTAAN
ED REAGEN

- 300

- 100

- 50

- 50

g, 22 Februari 2016

Pembuat Laporan

gus Kusbini, Amd.Ak


651230 1995031 001
ANG JUMLAH
ARSA PERMINTAAN
ED REAGEN

- 300

- 100

- 50

- 50

Pembuat Laporan

gus Kusbini, Amd.Ak


651230 1995031 001
ANG JUMLAH
ARSA PERMINTAAN
ED REAGEN

300

100

50

50

Pembuat Laporan

gus Kusbini, Amd.Ak


651230 1995031 001
ANG JUMLAH
ARSA PERMINTAAN
ED REAGEN

11/16 100

5/16 1 KIT

Pembuat Laporan
gus Kusbini, Amd.Ak
651230 1995031 001

ANG JUMLAH
ARSA PERMINTAAN
ED REAGEN

300

100

50

50

Pembuat Laporan

gus Kusbini, Amd.Ak


651230 1995031 001

ANG JUMLAH
ARSA PERMINTAAN
ED REAGEN

100

5/16 1 KIT

Pembuat Laporan
gus Kusbini, Amd.Ak
651230 1995031 001

ANG JUMLAH
ARSA PERMINTAAN
ED REAGEN

300

100

50

50

Pembuat Laporan
gus Kusbini, Amd.Ak
651230 1995031 001

ANG JUMLAH
ARSA PERMINTAAN
ED REAGEN

100

5/16 1 KIT
Pembuat Laporan

gus Kusbini, Amd.Ak


651230 1995031 001

ANG JUMLAH
ARSA PERMINTAAN
ED REAGEN

300

100

50

50
Pembuat Laporan

gus Kusbini, Amd.Ak


651230 1995031 001

ANG JUMLAH
ARSA PERMINTAAN
ED REAGEN

100

5/16 1 KIT
Pembuat Laporan

gus Kusbini, Amd.Ak


651230 1995031 001

ADALUARSAJUMLAH PERMINTAAN REAGEN

ED
300

100

50
50

Pembuat Laporan

H. Agus Kusbini, Amd.Ak


19651230 1995031 001

ANG JUMLAH
ARSA PERMINTAAN
ED REAGEN

100

5/16 1 KIT
Pembuat Laporan

gus Kusbini, Amd.Ak


651230 1995031 001

ANG JUMLAH
ARSA PERMINTAAN
ED REAGEN

300
100

50

50

Pembuat Laporan

gus Kusbini, Amd.Ak


651230 1995031 001

ANG JUMLAH
ARSA PERMINTAAN
ED REAGEN
100

5/16 1 KIT

Pembuat Laporan

gus Kusbini, Amd.Ak


651230 1995031 001

ANG JUMLAH
ARSA PERMINTAAN
REAGEN
JUMLAH
PERMINTAAN
ED REAGEN

300

100

50

Pembuat Laporan

gus Kusbini, Amd.Ak


651230 1995031 001
ANG JUMLAH
ARSA PERMINTAAN
ED REAGEN

100

5/16 1 KIT

Pembuat Laporan

gus Kusbini, Amd.Ak


651230 1995031 001
ANG JUMLAH
ARSA PERMINTAAN
ED REAGEN

300

100

50

Pembuat Laporan

gus Kusbini, Amd.Ak


651230 1995031 001
ANG JUMLAH
ARSA PERMINTAAN
ED REAGEN

100

Pembuat Laporan

gus Kusbini, Amd.Ak


651230 1995031 001
ANG JUMLAH
ARSA PERMINTAAN
ED REAGEN

300

100

50

Pembuat Laporan

gus Kusbini, Amd.Ak


651230 1995031 001
ANG JUMLAH
ARSA PERMINTAAN
ED REAGEN

100

Pembuat Laporan

gus Kusbini, Amd.Ak


651230 1995031 001
ANG JUMLAH
ARSA PERMINTAAN
ED REAGEN

100

50

Pembuat Laporan

gus Kusbini, Amd.Ak


651230 1995031 001
ANG JUMLAH
ARSA PERMINTAAN
ED REAGEN

Pembuat Laporan

gus Kusbini, Amd.Ak


651230 1995031 001
ANG JUMLAH
ARSA PERMINTAAN
ED REAGEN

100

Pembuat Laporan

gus Kusbini, Amd.Ak


651230 1995031 001