NEUMONA

Infeccin aguda del parnquima pulmonar que afecta a los esPacios alveolares y al tejido
intersticial.

La neumona (neumonitis) puede afectar a todo un lbulo (neumona lobar), un segmento del
mismo (neumona segmentaria o lobulillar), a los alvolos contiguos a un bronquio
(bronconeumona) o al tejido intersticial (neumona intersticial). Esta clasificacin se suele
basar en los hallazgos radiolgicos (v. tambin comentarios sobre la neumona tularmica en
Tularemia y sobre peste neumnica en Peste, cap. 157, y sobre neumona por rickettsias en
Fiebre Q, cap. 159; las neumonas en los recin nacidos se comentan en Neumona neonatal,
cap. 260).

Etiologa y epidemiologa

En Estados Unidos, unos 2 millones de personas sufren neumona cada ao y de 40.000 a

70.000 mueren por la misma, siendo la sexta causa de muerte general y la infeccin
nosocomial letal ms frecuente. En los pases en vas de desarrollo las infecciones respiratorias
bajas suelen ser una causa fundamental de muerte, slo precedidas por las diarreas.

La causa ms frecuente de neumona en Pacientes >30 aos son las bacterias, destacando
Streptococcus pneumoniae como la ms frecuente. Otros patgenos son las bacterias
anaerobias, Staphylococcus aureus, Haemophilus influenzae, Chlamydia pneumoniae, C.
psittaci, C. trachomatis, Moraxella (Branhamella) catarrhalis, Legionella pneumophila, Klebsiella
pneumoniae y otros bacilos gramnegativos. Mycoplasma pneumoniae, un organismo parecido a
una bacteria, afecta de forma especialmente frecuente a nios mayores y adultos jvenes,
sobre todo en primavera. Los principales patgenos pulmonares en los lactantes y los nios
son los virus: el virus sincitial respiratorio, el virus parainfluenza y los influenza A y B. Estos
grmenes tambin pueden producir una neumona en adultos, aunque en adultos sanos slo
son frecuentes las infecciones por influenza A, en menos ocasiones por influenza B y, en
muchas menos ocasiones, por virus varicela-zster. Otros grmenes implicados son las
bacterias superiores como Nocardia y Actinomyces spp.; micobacterias, incluidos
Mycobacterium tuberculosis y las cepas atpicas (sobre todo M. kansasii y M. avium-
intracellulare); hongos, incluidos Histoplasma capsulatum, Coccidioides immitis, Blastomyces
dermatitidis, Cryptococcus neoformans, Aspergillus fumigatus y Pneumocystis carinii; y
rickettsias, sobre todo Coxiella burnetii (fiebre Q).

Los mecanismos de diseminacin suelen ser la inhalacin de gotas lo bastante pequeas como
para alcanzar los alvolos y la aspiracin de secreciones de las vas areas altas. Otros
mecanismos incluyen la diseminacin linftica o hematgena y la extensin directa a partir de
una infeccin contigua. Los factores predisponentes incluyen las infecciones respiratorias altas
por virus, el alcoholismo, la institucionalizacin, el tabaco, la insuficiencia cardaca, la
enfermedad pulmonar obstructiva crnica, las edades extremas, la debilidad, la
inmunosupresin (como en la diabetes mellitus y la insuficiencia renal crnica), la alteracin de
la conciencia, la disfagia y la exposicin a agentes transmisibles.

Sntomas

Los sntomas tpicos incluyen tos, fiebre y produccin de esputos, que se suele producir a lo
largo de unos das y se acompaa de pleuresa en ocasiones. La exploracin fsica puede
detectar taquipnea y signos de consolidacin, como estertores con sonidos respiratorios
bronquiales. Este sndrome se suele asociar con las infecciones bacterianas, como los
producidos por S. pneumoniae y H. influenzae.

Diagnstico y tratamiento
El diagnstico se basa en los sntomas caractersticos combinados con la infiltracin en la
radiografa.

Un 30 a un 50% de los Pacientes no tienen patgenos identificables a pesar de la impresin

clnica de neumona bacteriana. Aunque el mtodo consagrado con los aos para detectar los
patgenos bacterianos es el cultivo de esputo, estas muestras suelen ser confusas porque la
flora orofarngea normal puede contaminarlas cuando atraviesan las vas respiratorias altas. La
muestra ms fiable se obtiene en lugares estriles, como la sangre en Pacientes con
bacteriemia neumnica, o el derrame pleural en los Pacientes con empiema. Se necesitan
tcnicas especiales de cultivo, tinciones especiales, estudios serolgicos o biopsias
pulmonares para reconocer algunos patgenos, como micobacterias, micoplasmas, bacterias
anaerobias, clamidias, virus, hongos, legionella, rickettsias y parsitos.

El tratamiento se basa en el soporte respiratorio, que incluye O 2 cuando existe indicacin, y en

la antibioterapia, que se selecciona en funcin de los resultados del Gram. Si no se realiza la
tincin de Gram o no permite llegar a un diagnstico, se elige la antibioterapia en funcin de las
probabilidades determinadas por la edad del Paciente, la epidemiologa, los factores de riesgo
del enfermo y la gravedad del proceso.

NEUMONA NEUMOCCICA

Neumona causada por Streptococcus pneumoniae.

S. pneumoniae es la causa identificable ms frecuente de neumona bacteriana y causa dos

terceras partes de las neumonas bacterimicas extrahospitalarias. La neumona neumoccica
suele ser espordica, se produce sobre todo en invierno y afecta con ms frecuencia a
Pacientes de edades extremas. Los estudios sobre la flora farngea demuestran que del 5 al
25% de las personas sanas son portadoras de neumococos, obteniendo las cifras ms
elevadas en invierno en los nios y en los padres con nios pequeos. Existen >80 serotipos
(en funcin de los polisacridos de la cpsula caractersticos antignicamente).

Anatoma patolgica y patogenia

Los neumococos suelen llegar al pulmn mediante inhalacin o aspiracin. Se alojan en los
bronquiolos, donde proliferan e inician un proceso inflamatorio que empieza en los esPacios
alveolares con la extravasacin de un lquido rico en protenas. Este lquido se comporta como
un medio de cultivo para las bacterias y les permite extenderse hacia los alvolos adyacentes,
produciendo una neumona lobar tpica.

La congestin es el estadio ms precoz de la neumona lobar y se caracteriza por un exudado

seroso extenso, con ingurgitacin vascular y proliferacin bacteriana rpida. El siguiente
estadio se denomina hepatizacin roja, trmino que refleja el parecido del pulmn consolidado
con el hgado. Los esPacios areos se rellenan de polimorfonucleares, se observa congestin
vascular y la extravasacin eritrocitaria hace que el pulmn tenga un aspecto macroscpico
rojizo. El siguiente estadio es el de hepatizacin gris, en el que la acumulacin de fibrina se
asocia con inflamacin por polinucleares y presencia de hemates en distintos estadios de
desintegracin y los esPacios alveolares estn llenos de un exudado inflamatorio. El estadio
final es la resolucin, que se caracteriza por la reabsorcin del exudado.

Sntomas y signos

La neumona neumoccica suele venir precedida por una infeccin respiratoria alta. Su
comienzo suele ser abrupto, con un nico escalofro; la presencia de escalofros persistentes
debe sugerir otro diagnstico. Despus de este escalofro se suele presentar fiebre, dolor al
respirar en el lado afectado (pleuritis), tos, disnea y produccin de esputo. El dolor puede ser
referido y, cuando se afectan los lbulos inferiores, puede sugerir una sepsis intraabdominal,
como la apendicitis. La temperatura sube con rapidez de 38 a 40,5 C, el pulso suele alcanzar
100 a 140 latidos/min y las respiraciones se aceleran hasta 20 a 45 respiraciones/min. Otros
hallazgos frecuentes son nuseas, vmitos, malestar y mialgias. La tos puede ser seca en
estadios iniciales, pero suele hacerse productiva y purulenta, con un esputo con estras de
sangre o herrumbroso. En muchos Pacientes, sobre todo los de edades extremas, los sntomas
pueden ser ms insidiosos.

Los hallazgos de la exploracin fsica varan en funcin del carcter del proceso y del estadio
en el que se evala al Paciente. Se pueden observar signos tpicos de consolidacin lobar o
derrame pleural. En la bronconeumona el hallazgo ms habitual son estertores.

Complicaciones

Entre las complicaciones graves y potencialmente mortales destacan la neumona progresiva,

en ocasiones asociada con un sndrome de distrs respiratorio del adulto y/o shock sptico.
Algunos Pacientes desarrollan infecciones en zonas contiguas (empiema o pericarditis
purulenta). Se produce derrame pleural en un 25% de los Pacientes a nivel radiolgico, pero
<1% tienen empiema. La bacteriemia puede producir infecciones extrapulmonares, como artritis
sptica, endocarditis, meningitis y peritonitis (en los Pacientes con ascitis). Algunos Pacientes
desarrollan sobreinfecciones pulmonares, caracterizadas porque tras una mejora temporal con
el tratamiento reaparece la fiebre y empeoran los infiltrados pulmonares.

Diagnstico

Se debe sospechar una neumona neumoccica en cualquier Paciente con una enfermedad
febril asociada con dolor torcico, disnea y tos. El diagnstico de presuncin se basa en la
historia, la radiografa de trax, el cultivo y el Gram de las muestras apropiadas o la reaccin de
impregnacin. El diagnstico definitivo pasa por la demostracin de S. pneumoniae en el
derrame pleural, la sangre, el tejido pulmonar o en aspirados transtraqueales. Al menos la
mitad de los cultivos de esputo obtienen resultados falsos negativos.

Las pruebas hematolgicas suelen mostrar leucocitosis con desviacin izquierda. Los
hemocultivos positivos son una evidencia definitiva de infeccin neumoccica. Se puede
producir una hipoxemia por la mala aireacin del pulmn y alcalosis respiratoria por
hiperventilacin.

La tincin de Gram del esputo demuestra diplococos en forma de lanceta tpicos en cadenas
cortas. Se puede confirmar de forma definitiva que estos estreptococos corresponden a S.
pneumoniae mediante la reaccin de impregnacin, en la que se produce edema de la
cpsula del germen cuando se expone a la aplicacin de antisuero neumoccico polivalente;
esta prueba consigue informacin de inmediato, pero debe ser interpretada por una persona
experimentada y no suele realizarse. Como alternativa, algunos laboratorios emplean la
contrainmunoelectroforesis para determinar los serotipos de las cadenas aisladas o para
detectar casos empleando muestras de esputo, orina u otros lquidos corporales.

Una radiografa de trax muestra de forma invariable presencia de infiltrados pulmonares,

aunque dichas alteraciones pueden ser mnimas o no ser detectables durante las primeras
horas. Los hallazgos de bronconeumona son los ms frecuentes, pero se puede reconocer una
condensacin densa en un solo lbulo (neumona lobar) con broncograma areo, ms
caracterstica de la infeccin por S. pneumoniae.

Pronstico

Aunque la morbilidad y la mortalidad por neumona neumoccica han disminuido de forma

sustancial con la introduccin de la penicilina, el neumococo justifica un 85% de todos los
casos mortales de neumona extrahospitalaria en los que se conoce el agente causal. La
mortalidad global es del 10% y el tratamiento produce un efecto mnimo sobre la misma durante
los primeros 5 d de la enfermedad. Los factores que permiten suponer un mal pronstico
incluyen las edades extremas, sobre todo <1 ao o >60 aos, los hemocultivos positivos, la
afectacin de ms de un lbulo, una leucocitosis inferior a 5.000/ml, la presencia de
enfermedades asociadas (cirrosis, insuficiencia cardaca, inmunosupresin,
agammaglobulinemia, asplenia funcional o anatmica y uremia), la afectacin por determinados
serotipos (sobre todo 3 y 8) y el desarrollo de complicaciones extrapulmonares (endocarditis y
meningitis).

En los Pacientes con enfermedad leve que se tratan de forma precoz suele desaparecer la
fiebre en 24 a 48 h; sin embargo, en los Pacientes graves, sobre todo cuando presentan alguna
de las caractersticas descritas antes, la fiebre tarda al menos 4 d en desaparecer. No se debe
modificar el tratamiento si se produce una mejora clnica gradual y se confirma la etiologa.

Cuando los Pacientes no mejoran, se deben valorar los siguientes factores: diagnstico
etiolgico errneo; reaccin farmacolgica adversa; enfermedad ms evolucionada (el ms
frecuente); sobreinfeccin; defensas inadecuadas del husped por enfermedades asociadas;
falta de cumplimiento del tratamiento en enfermos ambulatorios; resistencia a antibiticos de la
cepa de S. pneumoniae, y complicaciones como empiema, que precisan drenaje o focos
metastsicos de infeccin que exigen una dosis mayor de penicilina (meningitis, endocarditis o
artritis sptica).

Profilaxis

Se dispone de una vacuna que contiene 23 antgenos polisacridos especficos de los tipos de
neumococos que causan un 85 a 90% de las infecciones neumoccicas graves. La mayor parte
de los nios >2 aos y los adultos responden en 2 a 3 sem a la vacunacin; sin embargo, no
est indicado determinar los ttulos de anticuerpos porque se desconocen los niveles
protectores exactos. Un 50% de los Pacientes vacunados desarrollan eritema y/o dolor en el
sitio de la inyeccin, un 1% presentan fiebre, mialgias o una reaccin local grave y 5 de cada
milln desarrollan una reaccin anafilactoide u otras reacciones graves. Se recomienda la
vacunacin de nios >2 aos y adultos con riesgo elevado de enfermedad neumoccica o sus
complicaciones, como los Pacientes con enfermedades crnicas (sobre todo cardiovasculares y
pulmonares), disfuncin esplnica, asplenia anatmica, enfermedad de Hodgkin, mieloma
mltiple, diabetes mellitus, infeccin por VIH, cirrosis, alcoholismo, insuficiencia renal,
trasplante de rganos u otras enfermedades que producen inmunosupresin, los nios con
nefrosis, los adultos mayores, sobre todo los mayores de 65 aos en apariencia sanos, y los
Pacientes con fuga de LCR. La respuesta de anticuerpos est reducida en los Pacientes
inmunosuprimidos. Los nios con anemia drepanoctica u otras causas de asplenia deben
recibir penicilina profilctica y ser vacunados frente al neumococo. Las infecciones respiratorias
altas en los nios (incluidas las otitis medias y las sinusitis) no se consideran criterio para
vacunar. Se desconoce cunto dura la proteccin, aunque parece que el perodo es
prolongado. En los Pacientes de alto riesgo algunos autores aconsejan la revacunacin a los 5
a 10 aos. Los Pacientes revacunados antes de los 5 aos tienen una reaccin local ms
intensa.

Tratamiento

En el caso de las cepas de S. pneumoniae sensibles de la penicilina, se prefiere la penicilina G;

los Pacientes que no estn graves pueden ser tratados con penicilina G o V 250 a 500 mg v.o.
cada 6 h. El rgimen recomendado para el tratamiento parenteral de la neumona neumoccica
no complicada es la penicilina G acuosa de 500.000 a 2.000.000 de U i.v. cada 4 a 6 h.

Un 25% de las cepas de S. pneumoniae son resistentes a la penicilina. La prevalencia de

resistencia relativa o de alto grado a la penicilina en las cepas aisladas en clnica van desde el
15 al 30% en Estados Unidos, aunque son ms elevadas en otras partes del mundo, sobre todo
Espaa, Japn, Israel, Surfrica y este de Europa. Muchas cepas resistentes a la penicilina lo
son tambin a otros antibiticos. El disco de 1 mg de oxacilina se considera un mtodo
apropiado para detectar cepas resistentes. Las muestras con zonas 19 mm deben valorarse
con una dilucin de cultivo. En el caso de cepas muy resistentes, el tratamiento se debe basar
en las pruebas de sensibilidad in vitro. La mayor parte de las cepas resistentes responden a
dosis altas de penicilina, cefotaxima o ceftriaxona. Las quinolonas ms recientes (levofloxacino,
sparfloxacino, grepafloxacino y trovafloxacino) son el tratamiento preferido para las cepas
resistentes a penicilina y se considera como una alternativa a la penicilina en las sensibles. La
vancomicina, el nico frmaco con actividad constante, es activa contra todas las cepas de S.
pneumoniae y se puede elegir en Pacientes muy graves en zonas con grandes tasas de
resistencia.

Los frmacos alternativos con eficacia demostrada incluyen las cefalosporinas, la eritromicina
y la clindamicina. Como la actividad de las tetraciclinas frente a S. pneumoniae resulta menos
predecible, no se deben emplear en los Pacientes graves. Los regmenes de tratamiento orales
incluyen eritromicina o clindamicina, 300 mg cada 6 h. Los regmenes parenterales incluyen
cefotaxima 1 a 2 g i.v. cada 6 h, ceftriaxona 1 a 2 g i.v. cada 12 h, cefazolina 500 mg i.v. cada 8
h, eritromicina 500 mg a 1 g i.v. cada 6 h o clindamicina 300 a 600 mg a 1 g i.v. cada 6 a 8 h. La
mayora de las cefalosporinas de tercera generacin distintas a la cefotaxima y la ceftizoxima
son relativamente inactivas contra S. pneumoniae.

Cuando se sospecha una meningitis, el Paciente debe recibir 2 g de cefotaxima i.v. cada 4 a 6
h o ceftriaxona 1 a 2 g i.v. cada 12 h asociado o no con 600 mg/d de rifampicina v.o. hasta que
se conozcan los resultados de las pruebas de sensibilidad. En los Pacientes con empiema, el
tratamiento debe incluir el drenaje adecuado y la antibioterapia parenteral.

Las medidas de sostn incluyen el reposo en cama, los lquidos y los analgsicos para el
dolor pleurtico. Se administra O2 a los Pacientes con cianosis, hipoxemia significativa, disnea
grave, alteraciones circulatorias o delirio. En los Pacientes con broncopata crnica, se debe
administrar O2 con cuidado con control frecuente de la gasometra arterial.

La radiologa de control se suele aconsejar en Pacientes >35 aos, pero la resolucin del
infiltrado radiolgico puede tardar varias semanas, sobre todo cuando la enfermedad es grave,
existe bacteriemia o una neumopata crnica previa. La infiltracin que persiste 6 sem
despus del tratamiento debe sugerir un posible tumor broncognico asociado o tbc.

NEUMONA ESTAFILOCCICA

S. aureus causa un 2% de las neumonas extrahospitalarias y del 10 al 15% de las

nosocomiales. Los Pacientes de mayor riesgo son los lactantes y los ancianos; los Pacientes
hospitalizados y debilitados, sobre todo los portadores de una traqueostoma, intubacin
endotraqueal, los inmunosuprimidos o los sometidos recientemente a una ciruga; los nios y
adultos jvenes con fibrosis qustica o enfermedades granulomatosas crnicas; los Pacientes
con una sobreinfeccin bacteriana tras una neumona vrica, sobre todo la producida por
influenza A y B, y los adictos a drogas i.v. que tienen mayor riesgo de desarrollar una
endocartitis de la vlvula tricspide por estafilococos con neumona emblica.

Sntomas y signos

Aunque la neumona estafiloccica suele ser fulminante, los estafilococos pueden provocar la
neumona en algunos Pacientes que no estn graves; en ocasiones, el curso es indolente, a
veces con neumona crnica o absceso pulmonar crnico. Los sntomas y los signos suelen ser
parecidos a los de la neumona neumoccica (v. ms atrs). Los rasgos diferenciales son
escalofros recidivantes, necrosis tisular con formacin de abscesos, neumatoceles (ms
frecuentes en lactantes y nios) y un curso fulminante con postracin marcada. El empiema se
produce con relativa frecuencia; S. aureus muestra una prevalencia especialmente elevada en
los empiemas postoracotoma y los empiemas que complican los tubos de drenaje de un
hemotrax producido tras un traumatismo torcico.

Diagnstico

El diagnstico se sospecha en los Pacientes que presentan S. aureus en el esputo y se

establece mediante la recuperacin de S. aureus en los hemocultivos, el lquido de empiema o
los aspirados transtraqueales o transtorcicos. Son poco frecuentes los cultivos falsos
negativos para estafilococos.
El patrn radiolgico ms frecuente es una bronconeumona, con formacin de abscesos o
derrame pleural o sin ella, siendo poco frecuente la consolidacin lobar. Los neumatoceles
sugieren un posible estafilococo. La neumona estafiloccica emblica se caracteriza por
infiltrados mltiples que se producen en zonas no contiguas y se suelen cavitar; este patrn
sugiere un origen endovascular (endocarditis derecha o tromboflebitis sptica).

Pronstico y tratamiento

La incidencia de mortalidad es del 30 al 40%, en parte por las enfermedades graves

subyacentes en muchos Pacientes. En algunos adultos sanos se produce tambin un curso
letal fulminante, sobre todo cuando se produce la infeccin tras una gripe. La respuesta a los
antibiticos suele ser lenta y la convalecencia es prolongada.

La mayora de las cepas de S. aureus producen penicilinasa y cada vez aumenta ms la

resistencia a meticilina. El tratamiento recomendado es una penicilina resistente a penicilinasa
(oxacilina o nafcilina, 2 g i.v. cada 4 a 6 h). La alternativa principal es una cefalosporina, a ser
posible cefalotina o cefamandol, 2 g i.v. cada 4 a 6 h; cefazolina, 0,5 a 1 g i.v. cada 8 h, o
cefuroxima, 750 mg i.v. cada 6 a 8 h. Las cefalosporinas de tercera generacin resultan algo
menos eficaces que las de primera o segunda. La clindamicina, 600 mg i.v. cada 6 a 8 h, es
activa contra el 90 al 95% de las cepas.

Las cepas resistentes a la meticilina se consideran resistentes a todos los antibiticos b-

lactmicos. Estas cepas pueden representar hasta el 30 al 40% de los estafilococos adquiridos
en muchos hospitales, pero <5% de las infecciones extrahospitalarias. Se prefiere la
vancomicina cuando se sospecha resistencia a la meticilina o se ha demostrado mediante
pruebas de sensibilidad in vitro. La dosis habitual es 1 g i.v. cada 12 h, con modificaciones en
presencia de insuficiencia renal.

NEUMONA ESTREPTOCCICA

Los estreptococos b-hemolticos del grupo A de Lancefield son una causa de neumona
relativamente infrecuente. La epidemia ms importante afect a los reclutas en la primera
guerra mundial y desde entonces se han producido pocos casos espordicos. En ocasiones se
produce como complicacin de la gripe, el sarampin, la varicela o la tos ferina.

Sntomas, signos y diagnstico

Igual que en las restantes neumonas bacterianas, se suele presentar fiebre, disnea, tos y dolor
torcico de forma abrupta, aunque los escalofros se producen con menos frecuencia que en la
neumona neumoccica, posiblemente por la baja frecuencia de bacteriemia. La pleuritis es
muy caracterstica.

Se debe sospechar una neumona por estreptococos en un Paciente con enfermedad aguda,
cuya neumona se complica con un derrame pleural precoz o se asocia con sarampin,
varicela, tos ferina, gripe, faringitis estreptoccica, escarlatina o sndrome del shock txico.

Los hallazgos habituales en la radiografa de trax son una bronconeumona con un importante
derrame pleural. La toracocentesis puede demostrar un lquido seroso, serosanguinolento o
purulento. En ocasiones se produce una neumona lobulillar con formacin de abscesos. La
tincin de Gram del esputo demuestra la presencia de numerosos cocos positivos en cadenas,
que se pueden distinguir de Streptococcus pneumoniae por su forma y por la negatividad de la
reaccin de impregnacin. Sin embargo, estos grmenes se parecen a los estreptococos a-
hemolticos, que son parte de la flora oral normal. La infeccin estreptoccica se puede
demostrar serolgicamente cuando se identifica una elevacin significativa en el ttulo de
antiestreptolisina-O en estudios seriados.

Pronstico y tratamiento
En la neumona estreptoccica, a diferencia de lo que ocurre en la neumoccica, la respuesta
al tratamiento suele ser lenta, pero la mortalidad es muy baja.

El rgimen de tratamiento preferido es la penicilina G, 500.000 a 1.000.000 de U i.v. cada 4 a 6

h. Entre las alternativas destacan las cefalosporinas, la eritromicina o la clindamicina. La
actividad de las tetraciclinas contra los estreptococos hemolticos es poco constante y no se
deben emplear. Los derrames pleurales de gran tamao se tratan generalmente mediante
drenaje repetido con toracocentesis o colocacin de un sistema de drenaje cerrado. Las
colecciones purulentas y los derrames tabicados se deben drenar con un tubo de toracostoma.

NEUMONA CAUSADA POR BACILOS GRAMNEGATIVOS

Los bacilos gramnegativos causan <2% de las neumonas extrahospitalarias, pero originan la
mayora de las hospitalarias, incluidas las mortales. El patgeno ms importante es Klebsiella
pneumoniae, que produce la neumona de Friedlnder. Otros patgenos habituales son
Pseudomonas aeruginosa, Escherichia coli, Enterobacter spp., Proteus spp., Serratia
marcescens y Acinetobacter spp. El patgeno ms frecuente en los Pacientes con fibrosis
qustica, neutropenia, SIDA avanzado, bronquiectasias y neumona adquirida en las unidades
de cuidados intensivos es Pseudomonas aeruginosa. Las neumonas por bacilos
gramnegativos son poco frecuentes en los huspedes sanos y se suelen producir en lactantes,
ancianos, alcohlicos y Pacientes inmunosuprimidos o debilitados, sobre todo los que tienen
neutropenia.

El mecanismo fisiopatolgico habitual es la colonizacin de la orofaringe, seguida de la

microaspiracin de las secreciones de la va area alta. Los bacilos gramnegativos colonizan
las vas respiratorias altas en los Pacientes con enfermedades graves y con frecuencia existe
una correlacin directa con la gravedad de la misma.

Sntomas y signos

La mayora de los Pacientes con infecciones pulmonares por K. pneumoniae u otros bacilos
gramnegativos muestran una bronconeumona similar a otras infecciones bacterianas, salvo
por su mayor mortalidad. Todos estos grmenes, sobre todo K. pneumoniae y P. aeruginosa,
pueden determinar la formacin de abscesos. La neumona de Friedlnder suele afectar a los
lbulos superiores y se asocia con la produccin de un esputo que recuerda a la gelatina, con
necrosis tisular y formacin precoz de abscesos y curso fulminante.

Diagnstico

Se debe sospechar la infeccin por bacilos gramnegativos en un Paciente con neumona que
pertenezca a uno de los grupos de riesgo descritos antes, sobre todo cuando exista
neutropenia o la infeccin sea hospitalaria. La tincin de Gram en esputo suele mostrar
numerosos bacilos gramnegativos; sin embargo, resulta imposible distinguir las distintas
especies y gneros en funcin de sus caractersticas morfolgicas. Los cultivos de esputo
suelen demostrar el patgeno; el principal problema lo representan los falsos positivos en
cultivo debido al crecimiento de los grmenes que colonizan las vas areas altas, sobre todo
en Pacientes tratados con anterioridad con antibiticos o con antecedentes de neumona por
otra bacteria (hay que distinguir la sobreinfeccin del esputo de la sobreinfeccin del
Paciente). La positividad de los hemocultivos y los cultivos de lquido pleural o aspirado
transtraqueal obtenidos antes del tratamiento se considera diagnstica.

Pronstico y tratamiento

La mortalidad de la neumona por bacilos gramnegativos es del 25 al 50% a pesar de los

antibiticos.

La mayor parte de los autores prefieren emplear una cefalosporina (cefotaxima, 2 g i.v. cada 6
h, o ceftazidima, 2 g i.v. cada 8 h); imipenem, 1 g i.v. 2/d, o ciprofloxacino, 500 a 750 mg v.o.
2/d. Cada uno de estos frmacos se puede administrar solo o combinado con un
aminoglucsido (gentamicina o tobramicina, 1,7 mg/kg i.v. cada 8 h o 5 a 6 mg/ kg una vez al
da, o amikacina, 5 mg/kg cada 8 h). No se deben usar aminoglucsidos solos. Otros frmacos
que se pueden combinar con un aminoglucsido son una cefalosporina (ceftriaxona, 1 a 2 g i.v.
cada 12 h, u otras cefalosporinas de tercera generacin), una penicilina antiseudomona
(ticarcilina, 3 g i.v. cada 4 h; ticarcilina con cido clavulnico, 3 g i.v. cada 4 h; piperacilina, 3 g
i.v. cada 4 h, o piperacilina ms tazobactam, 3 g cada 6 h) o un monobactmico (aztreonam, 1
a 2 g i.v. cada 8 h). Se puede usar una cefalosporina de amplio espectro sola, aunque este
rgimen conlleva riesgo de resistencias, sobre todo de P. aeruginosa. La mayor parte de las
infecciones producidas por P. aeruginosa se tratan con un aminoglucsido combinado con una
penicilina antiseudomona, ceftazidima o cefoperazona, elegidas en funcin de las pruebas de
sensibilidad in vitro. Estas pautas de tratamiento exigen modificaciones cuando se sospechan
mltiples grmenes; los cultivos del esputo suelen demostrar una flora polimicrobiana. Los
regmenes ptimos de tratamiento tambin exigen estudios de sinergia in vitro. Las
recomendaciones de dosis enumeradas antes son exclusivamente para adultos y se deben
modificar en presencia de insuficiencia renal.

NEUMONA CAUSADA POR HAEMOPHILUS INFLUENZAE

H. influenzae, denominado as porque fue implicado de forma errnea como causa de la

pandemia de gripe de 1889, es una causa relativamente frecuente de neumona bacteriana, por
detrs slo de Streptococcus pneumoniae en la mayora de los estudios sobre infecciones
pulmonares extrahospitalarias. Las cepas que contienen la cpsula de polisacridos tipo b (Hib)
son las ms virulentas y las que con ms probabilidad producen enfermedades graves,
incluidas la meningitis, la epiglotitis y la neumona bacteriana. Estas infecciones casi han
desaparecido en Estados Unidos y otros pases desarrollados por el uso de la vacuna Hib. Las
cepas de H. influenzae que suelen colonizar las vas respiratorias altas de los Pacientes son
del tipo no encapsulado (no b). Estos grmenes pueden colonizar la va respiratoria baja de los
Pacientes con bronquitis crnica y suelen verse implicados en las exacerbaciones de la misma.

Sntomas, signos y diagnstico

La neumona por Hib suele afectar a nios (edad media 1 ao). La mayor parte de los casos
estn precedidos por una coriza y se observan derrames pleurales precoces hasta en un 50%.
No se producen con frecuencia bacteriemia ni empiema. La mayor parte de los adultos
desarrollan infecciones por cepas no encapsuladas, en forma de una bronconeumona parecida
a otras infecciones bacterianas.

La tincin de Gram del esputo muestra numerosos cocobacilos pequeos y negativos con la
tincin; este germen resulta relativamente exigente y coloniza con frecuencia las vas areas
altas, por lo que son frecuentes los falsos positivos y los falsos negativos en cultivo.

Profilaxis y tratamiento

La profilaxis con la vacuna conjugada de H. influenzae tipo b (Hib) se aconseja en todos los
nios y se administra en tres dosis a los 2, 4 y 6 meses de edad.

Un 30% de las cepas de H. influenzae producen b-lactamasas y son resistentes a la ampicilina.

Por eso, el tratamiento preferido es trimetoprima-sulfametoxazol (TMP-SMZ), 8/40 mg/kg/d v.o.
o i.v. en nios o 1 o 2 comprimidos de 160/800 mg 2/d en adultos; cefuroxima, 0,25 a 1 g i.v.
cada 6 h; cefaclor, 40 mg/kg/d y fraccionados en 3 dosis para nios o 500 mg v.o. cada 6 h en
adultos; o doxiciclina 100 mg v.o. 2/d (contraindicado en nios 8 aos). La administracin de
100 mg/kg/d de ampicilina i.v. fraccionados en 4 dosis (mximo 2 a 3 g/d) en nios <20 kg o de
250 mg a 1 g cada 6 h en nios >20 kg y adultos puede resultar til en el tratamiento de las
cepas no resistentes. Los tratamientos alternativos son amoxicilina, 20 a 40 mg/ kg v.o. 3/d
para nios <20 kg o 250 a 500 mg v.o. 3/d para nios >20 kg y adultos. Las fluoroquinolonas y
la azitromicina tambin son activas.
 NEUMONA DE LA ENFERMEDAD DEL LEGIONARIO

La investigacin de un brote de enfermedad respiratoria febril aguda producida entre los

miembros de la Legin estadounidenses en Filadelfia en 1976 permiti descubrir la bacteria
Legionella pneumophila. Posteriormente, estudios retrospectivos han descubierto casos de
legionelosis desde 1943 y se ha clasificado a una serie de grmenes relacionados con ella en
este gnero. Existen >30 especies propuestas de Legionella. Al menos 19 de las mismas han
sido implicadas como agentes de neumona en humanos, de las cuales la ms frecuente es L.
pneumophila (85 a 90% de los casos), seguida de L. micdadei (5 a 10%) y L. bozemanii y L.
dumoffii. Estos grmenes son parecidos morfolgicamente, comparten caractersticas
bioqumicas y producen enfermedades parecidas.

El espectro de la enfermedad comprende desde 1) seroconversin asintomtica; 2) cuadro

autolimitado parecido a una gripe sin neumona que se denomina a veces fiebre de Pontiac; 3)
enfermedad del legionario, la forma ms grave y frecuente, que se caracteriza por neumona, y
4) infecciones poco frecuentes limitadas a partes blandas.

La enfermedad del legionario representa del 1 al 8% de las neumonas extrahospitalarias que

exigen hospitalizacin y un 4% de las neumonas hospitalarias mortales. Los casos se suelen
producir de forma espordica, sobre todo al final del verano o principio del otoo. No se ha
demostrado transmisin persona-persona. Los brotes de L. pneumophila suelen suceder en
edificios, sobre todo hospitales y hoteles, o en determinadas reas geogrficas en las que se
contamina el suministro del agua y se diseminan los organismos en aerosoles a partir de los
condensadores por evaporacin del aire acondicionado o por contaminacin en las duchas.

La enfermedad del legionario se puede producir en cualquier etapa de la vida, aunque la mayor
parte de los Pacientes son varones de mediana edad. Entre los factores de riesgo reconocidos
destacan el tabaco, el abuso de alcohol y la inmunosupresin, sobre todo por esteroides.

Sntomas y signos

El perodo de incubacin habitual es de 2 a 10 d. La mayor parte de los Pacientes tienen una

fase prodrmica parecida a una gripe, con malestar, fiebre, cefalea y mialgias; desarrollan una
tos no productiva en fases iniciales, que posteriormente produce un esputo mucoide. Una
caracterstica tpica es la fiebre alta, en ocasiones con una bradicardia relativa y diarrea. En
menos casos se producen alteraciones del estado mental con confusin, letargo o delirio.

Las radiografas de trax muestran en fases iniciales del proceso un infiltrado alveolar
unilateral, en placas, segmentario o lobar. Cuando progresa la enfermedad, se produce
afectacin bilateral en muchos casos, con frecuente derrame pleural. En algunas ocasiones los
Pacientes desarrollan abscesos pulmonares con densidades redondeadas mltiples que
sugieren una embolia sptica. En los Pacientes con alteracin del estado mental, los estudios
del LCR son normales y en los Pacientes con diarrea, ni se identifican leucocitos ni hemates
en las heces. La mayor parte de los Pacientes tienen una leucocitosis moderada en sangre
perifrica con recuentos de 10.000 a 15.000 leucocitos/ml. Otros hallazgos de laboratorio
frecuentes incluyen la hiponatremia, la hipofosfatemia y las alteraciones en las pruebas de
funcin heptica. En ocasiones los Pacientes presentan hematuria microscpica, a veces con
alteraciones de la funcin renal.

Diagnstico

Existen cuatro mtodos diagnsticos para detectar las especies de Legionella: el cultivo del
organismo, la tincin directa con anticuerpos fluorescentes en el exudado, la serologa con
estudio de anticuerpos por fluorescencia indirecta y los estudios de antgenos urinarios. Todos
son bastante especficos, pero ninguno resulta especialmente sensible.

Se pueden recuperar los grmenes del esputo, de los aspirados transtraqueales, de los
aspirados o cepillados de la broncoscopia, de la biopsia pulmonar, del derrame pleural o de la
sangre. Como las especies de Legionella no forman parte de la flora normal, los cultivos
positivos se consideran diagnsticos, aunque el rendimiento del esputo en casos confirmados
posteriormente con tcnicas alternativas slo alcanza el 30 al 70%. Tanto el cultivo como la
tincin de inmunofluorescencia directa con anticuerpos exigen prctica. Los estudios urinarios
de antgenos se realizan con facilidad y son positivos mucho despus de empezar el
tratamiento, aunque slo detectan el serogrupo 1 de Legionella pneumophila (70% de los
casos). El diagnstico serolgico se realiza demostrando la elevacin en 4 veces de los ttulos
hasta alcanzar 1:128. Un nico suero con unos ttulos 1:256 sugiere altamente esta
enfermedad en presencia de una clnica compatible. La elevacin diagnstica en los ttulos se
suele notar a las 3 a 6 sem del principio de la enfermedad y generalmente no se produce en el
momento en que es necesario adoptar decisiones teraputicas.

Pronstico y tratamiento

Incluso con el tratamiento apropiado, la mortalidad 15% en los casos adquiridos en la

comunidad y an mayor en los Pacientes hospitalizados o inmunosuprimidos. Los enfermos
que responden lo hacen con lentitud y las alteraciones radiolgicas suelen persistir al menos 1
mes.

La eritromicina es el frmaco habitual; suele empezarse con una dosis de 1 g i.v. cada 6 h. Los
Pacientes menos graves pueden recibir 500 mg de eritromicina v.o. 4/d. Algunos autores
prefieren el ciprofloxacino, 750 mg v.o. 2/d, o la azitromicina, 500 mg, seguida de 250 mg una
vez al da. Los Pacientes muy graves deben recibir eritromicina con rifampicina, 300 mg v.o. 2/d
o i.v. Se debe mantener el tratamiento al menos durante 3 sem para evitar recadas, aunque se
puede sustituir el tratamiento i.v. por el oral con 500 mg de eritromicina cada 6 h una vez
resuelta la fiebre y los sntomas agudos.

NEUMONA POR MYCOPLASMA

Mycoplasma pneumoniae es uno de los patgenos ms frecuentes en las infecciones

pulmonares en los Pacientes de 5 a 35 aos. Este agente transmisible puede ser responsable
de las epidemias que se propagan de forma lenta porque su perodo de incubacin es de 10 a
14 d. Se propaga por el contacto ntimo en escuelas, en cuarteles y en las familias. La
neumona por Mycoplasma se suele denominar neumona atpica primaria o neumona por el
agente Eaton.

M. pneumoniae se une y destruye las clulas epiteliales ciliadas de la mucosa respiratoria.

Microscpicamente produce una neumonitis intersticial, bronquitis y bronquiolitis. Las zonas
peribronquiales muestran infiltracin por clulas plasmticas y linfocitos pequeos y las luces
bronquiales aparecen ocupadas por neutrfilos, macrfagos, fibrina y restos de las clulas
epiteliales.

Sntomas y signos

Los sntomas iniciales recuerdan a una gripe, con malestar, dolor de garganta y tos seca, cuya
gravedad aumenta cuando progresa la enfermedad. Se pueden producir accesos paroxsticos
de tos y sta se acompaa de produccin de esputos mucoides, mucopurulentos o
hemoptoicos. A diferencia de la clsica neumona neumoccica, esta forma progresa
gradualmente. Los sntomas agudos suelen persistir 1 a 2 sem y despus se produce una
recuperacin gradual, aunque muchos Pacientes siguen presentando fatiga y malestar durante
varias semanas. La enfermedad habitualmente es leve y se produce una recuperacin
espontnea. Sin embargo, algunos Pacientes presentan una neumona grave que en ocasiones
determina un sndrome de distrs respiratorio del adulto (v. tambin cap. 67). Las
complicaciones extrapulmonares son frecuentes e incluyen anemia hemoltica, complicaciones
tromboemblicas, poliartritis o sndromes neurolgicos, como meningoencefalitis, mielitis
transversa, neuropatas perifricas o ataxia cerebelosa.
Los hallazgos en la exploracin fsica son poco llamativos comparados con las quejas del
Paciente y los cambios radiolgicos. En el 10 al 20% de los casos se produce un exantema
maculopapuloso, que puede ser un dato importante para el diagnstico cuando se produce;
algunos Pacientes desarrollan un eritema multiforme o el sndrome de Stevens-Johnson.

Diagnstico

Se puede recuperar M. pneumoniae en el esputo o en los cultivos de garganta, pero su

aislamiento e identificacin suele exigir de 7 a 10 d y la mayor parte de los laboratorios no
disponen de esta prueba. La tincin de Gram del esputo demuestra presencia de escasas
bacterias, una mezcla de polinucleares neutrfilos y clulas mononucleares y acmulos de
clulas epiteliales respiratorias descamadas. Los cambios radiolgicos varan, pero el ms
frecuente es una bronconeumona parcheada en los lbulos inferiores. Es infrecuente observar
con frecuencia consolidaciones lobares o derrame pleural. El recuento leucocitario perifrico es
normal, aunque puede estar discretamente elevado. La reaccin de crioaglutininas se
considera positiva cuando se cuadruplica el ttulo en muestras seriadas o se produce un solo
ttulo 1:64. Sin embargo, esta prueba se considera inespecfica y slo es positiva en el 50 al
75% de los Pacientes. El mtodo ms prctico para confirmar el diagnstico son las pruebas
serolgicas (con frecuencia, un aumento de IgM o un aumento del cudruple en los ttulos, con
un pico 1:64 a las 2 a 4 sem del comienzo de los sntomas).

Pronstico y tratamiento

Casi todos los Pacientes se recuperan con tratamiento o sin l. Como los micoplasmas no
tienen una pared celular, no responden a los antibiticos que interfieren con la estructura de la
pared celular, incluidos los antibiticos b-lactmicos. Los frmacos de eleccin son la
tetraciclina o la eritromicina, 500 mg v.o. cada 6 h en adultos, o eritromicina, 30 a 50 mg/kg/d en
nios <8 aos. La claritromicina y la azitromicina son tambin eficaces. La antibioterapia reduce
la duracin de la fiebre y los infiltrados pulmonares y acelera la recuperacin de los sntomas.
Sin embargo, los antibiticos no producen la curacin bacteriana, de forma que los Pacientes
siguen portando la bacteria varias semanas.

NEUMONA POR CHLAMYDIA

El organismo responsable se denomin inicialmente agente respiratorio agudo de Taiwn, pero

ha sido rebautizado como Chlamydia pneumoniae (v. cap. 160). C. pneumoniae es diferente
antignicamente de C. psittaci; las infecciones respiratorias producidas por C. pneumoniae se
pueden distinguir clnicamente de la psitacosis (v. ms adelante) y no se relacionan
epidemiolgicamente con los pjaros. La transmisin se produce posiblemente por aerosoles
respiratorios entre humanos. C. trachomatis es una causa frecuente de neumona en los
lactantes de 3 a 8 sem, pero no es una causa importante de neumona en nios mayores y
adultos.

Se ha encontrado C. pneumoniae en el 5 al 10% de los adultos mayores con neumona

extrahospitalaria y suele producir una enfermedad lo bastante grave como para requerir
hospitalizacin. Este organismo tambin est implicado en el 5 al 10% de los casos de
neumona nosocomial, pero se sabe relativamente poco acerca de su epidemiologa.

Sntomas, signos y diagnstico

Las caractersticas clnicas de la neumona por Chlamydia se parecen a las de la neumona por
Mycoplasma, incluida la faringitis, la bronquitis y la neumonitis, principalmente en nios
mayores y adultos jvenes. La mayor parte de los Pacientes presentan tos, fiebre y produccin
de esputo, pero no estn graves. No es posible distinguir clnicamente la neumona por
Chlamydia de las debidas a otras etiologas en Pacientes ancianos, salvo porque casi todos los
Pacientes presentan sntomas de va respiratoria alta, como laringitis o faringitis. La tos
persistente es una caracterstica destacada. Tambin parece que C. pneumoniae influye en la
provocacin del asma.
Se puede detectar C. pneumoniae mediante cultivos en huevos embrionados (igual que otras
Chlamydia) utilizando tinciones directas con inmunofluorescencia o una reaccin en cadena de
la polimerasa o realizar pruebas serolgicas seriadas para detectar la seroconversin. Sin
embargo, estas pruebas no suelen realizarse en la mayor parte de los laboratorios clnicos. Se
sospecha el diagnstico en un Paciente con sntomas tpicos, en el que no se ha establecido un
diagnstico alternativo y que no responden a los antibiticos b-lactmicos.

Pronstico y tratamiento

La respuesta al tratamiento es ms lenta que en la neumona por Mycoplasma y los sntomas

suelen reaparecer cuando se interrumpe el tratamiento prematuramente. Los adultos jvenes
suelen responder bien, pero la tasa de mortalidad en ancianos alcanza del 5 al 10%.

El frmaco de eleccin es la tetraciclina o la eritromicina, administradas durante 10 a 21 d en

dosis similares a las empleadas en la neumona por Mycoplasma. Los frmacos b-lactmicos
son ineficaces.

PSITACOSIS

Neumona infecciosa atpica causada por Chlamydia psittaci y transmitida a los hombres por
determinados pjaros.

C. psittaci se encuentra principalmente en los pjaros psitacinos (loros, periquitos y cotorritas),

con menos frecuencia en las aves de corral, los canarios y las palomas y en algunas ocasiones
en la garceta blanca o grande y algunos pjaros marinos (gaviota arenquera, petreles y
fulmares). En los hombres, la psitacosis (ornitosis, fiebre de los loros) suele asociarse a la
inhalacin de polvo de las plumas o excrementos de los pjaros infectados o al ser mordido por
un pjaro infectado; en menos ocasiones se debe a la inhalacin de gotas de Pflger de
Pacientes infectados o se transmite por va venrea. Las transmisin de hombre a hombre se
puede asociar con cepas altamente virulentas.

Los cambios morfolgicos corresponden a una neumonitis con un exudado mononuclear, como
en otras neumonas atpicas primarias (v. Neumona por Mycoplasma, ms atrs; Neumona
vrica, ms adelante, y Fiebre Q, cap. 159).

Sntomas y signos

Tras un perodo de incubacin de 1 a 3 sem, el inicio puede ser insidioso o abrupto, con fiebre,
escalofros, malestar general y anorexia. La temperatura va aumentando de forma gradual y
aparece tos, seca en principio, pero a veces mucopurulenta. Durante la segunda semana se
puede producir una neumona con consolidacin franca y una infeccin pulmonar purulenta
secundaria. La temperatura sigue elevada durante 2 a 3 sem, para despus descender con
lentitud. El curso puede ser leve o grave, en funcin de la edad del Paciente y de la extensin
de la neumona. Un aumento progresivo e importante en el pulso y en la frecuencia respiratoria
se considera un signo ominoso. La mortalidad alcanza el 30% en los casos graves no tratados
y tasas incluso superiores cuando las cepas son virulentas. La convalecencia gradual puede
ser prolongada, sobre todo en casos graves.

Diagnstico y hallazgos de laboratorio

La distincin clnica de otras neumonas atpicas puede resultar difcil. Inicialmente la psitacosis
se puede confundir con la gripe, la fiebre tifoidea, la neumona por Mycoplasma, la enfermedad
del legionario o la fiebre Q. Se debe sospechar psitacosis si existen antecedentes de contacto
con pjaros y se confirma mediante la identificacin del agente o por pruebas serolgicas de
fijacin del complemento. Las radiografas de trax durante la primera semana muestran una
neumonitis que se irradia desde el hilio; pueden observarse lesiones migratorias.

Profilaxis y tratamiento
Hay que evitar a las palomas infectadas en criaderos (palomas mensajeras o de carreras),
otros pjaros infectados y el polvo de las plumas o de los contenidos de la jaula. La
diseminacin por pjaros psitacinos importados se controla mediante un ciclo obligatorio de 45
d de alimentacin tratada con clortetraciclina, que suele eliminar los grmenes responsables de
la sangre y heces de los pjaros, aunque no siempre. Esta medida tambin puede resultar til
para controlar la enfermedad en los pavos que se venden en el mercado. Como otras personas
se pueden infectar por inhalacin de gotas de Pflger y esputo, se debe aislar de forma estricta
al Paciente cuando se sospecha el diagnstico clnica y epidemiolgicamente (exposicin a
posibles fuentes de contagio).

Son eficaces la tetraciclina, 1 a 2 g/d v.o. administrada en dosis fraccionadas cada 6 h, o la

doxiciclina, 100 mg v.o. 2/d. La fiebre y otros sntomas se suelen controlar en 48 a 72 h, pero es
preciso mantener el tratamiento antibitico al menos durante 10 d. Estn indicados el reposo
estricto en cama, el O2 cuando sea necesario y el control de la tos.

NEUMONA VRICA

Muchos virus producen bronquitis y pocos neumona. Los ms frecuentes en lactantes y nios
son el virus sincitial respiratorio, el virus parainfluenza y los virus influenza A y B. En adultos
sanos los nicos patgenos vricos que producen enfermedad con relativa frecuencia son los
virus influenza A y B. En pocas ocasiones se puede producir una neumona en adultos por
adenovirus, virus varicela-zster, virus de Epstein-Barr, virus Coxsackie y hantavirus. Entre los
patgenos con importancia en ancianos destacan los virus influenza, parainfluenza y sincitial
respiratorio. Los Pacientes con alteraciones de la inmunidad celular suelen desarrollar
infecciones por virus latentes, sobre todo citomegalovirus (CMV). Con esta excepcin, la
mayora de las infecciones vricas se deben a la exposicin de una persona no inmunizada a
personas infectadas que estn eliminando estos virus.

Anatoma patolgica

Los virus invaden el epitelio bronquiolar, produciendo una bronquiolitis; la infeccin se puede
extender hacia el intersticio pulmonar y los alvolos, originando una neumona. Las zonas
afectadas aparecen congestivas y en ocasiones hemorrgicas; se produce una intensa
reaccin inflamatoria compuesta de clulas mononucleares. Los alvolos pueden contener
fibrina, clulas mononucleares y algunos neutrfilos en ocasiones. En los casos graves se
pueden reconocer membranas hialinas. En las infecciones por adenovirus, CMV, virus sincitial
respiratorio o virus varicela-zster se pueden observar inclusiones virales intracelulares tpicas.

Sntomas, signos y diagnstico

Las infecciones vricas de las vas areas inferiores producen bronquitis, bronquiolitis y
neumona. La mayora de los Pacientes refieren cefalea, fiebre, mialgias y tos, que suelen
asociarse con la produccin de un esputo mucopurulento.

Los hallazgos ms frecuentes en la radiografa de trax son una neumona intersticial o

engrosamiento peribronquial. No se observa con frecuencia consolidacin lobar ni derrame
pleural, aunque se pueden producir en casos de sobreinfeccin bacteriana. El recuento
leucocitario en sangre perifrica suele ser bajo, aunque puede ser normal o algo elevado, sobre
todo cuando se produce una sobreinfeccin.

El diagnstico es apoyado por la identificacin de escasas bacterias con predominio de los

monocitos en el esputo y por la imposibilidad de recuperar un patgeno bacteriano
responsable. Suele resultar difcil identificar el virus, pero puede ser importante hacerlo en los
brotes, en caso de Pacientes graves y cuando los virus son susceptibles de tratamiento. Las
neumonas que complican las infecciones vricas exantemticas (sarampin, varicela o herpes)
pueden ser diagnosticadas mediante los hallazgos clnicos acompaantes, incluidos los
exantemas. Para realizar un diagnstico ms especfico en la mayora de las infecciones vricas
respiratorias hace falta aislar el virus en los lavados de garganta o en tejido, identificar las
inclusiones tpicas en muestras de citologa o biopsia o realizar estudios serolgicos. La mayor
parte de los laboratorios hospitalarios carecen de cultivos para virus. El diagnstico de gripe se
suele establecer por la presencia de los sntomas tpicos durante un brote de la enfermedad y
los estudios serolgicos de los sueros del Paciente en fase aguda o durante la convalecencia o
la tincin con anticuerpos fluorescentes de las secreciones respiratorias.

Tratamiento

Se recomienda administrar aciclovir, 5 a 10 mg/ kg cada 8 h en adultos o 250 a 500 mg/m2 de

superficie corporal en nios, para las infecciones pulmonares por virus herpes simple, herpes
zster o varicela. La neumona por CMV se puede tratar con ganciclovir, 5 mg/kg i.v. 2/d, e
inmunoglobulina (inmunoglobulina i.v. o inmunoglobulina CMV) en receptores de trasplantes de
rganos, aunque no se ha demostrado la eficacia de este tratamiento en los Pacientes con
SIDA (la profilaxis y el tratamiento de la gripe se comentan en Gripe, cap. 162).

Algunos Pacientes, sobre todo los que tienen gripe, desarrollan infecciones bacterianas que
obligan al tratamiento antibitico. Los patgenos ms frecuentes en estos casos son
Streptococcus pneumoniae y Staphylococcus aureus, siendo otros grmenes menos frecuentes
Haemophilus influenzae, estreptococos b-hemolticos del grupo A y Neisseria meningitidis. El
pronstico cambia mucho en funcin del agente responsable, de la edad del Paciente y de las
enfermedades asociadas; el tratamiento depende del patgeno.

NEUMONA CAUSADA POR PNEUMOCYSTIS CARINII

P. carinii, en el momento actual considerado un hongo en vez de un protozoo, produce

enfermedad slo cuando las defensas del Paciente estn alteradas, sobre todo cuando se
altera la inmunidad mediada por clulas, como en los tumores hematolgicos, los procesos
linfoproliferativos, la quimioterapia por cncer y el SIDA. En un 30% de los Pacientes con
infeccin por VIH la infeccin inicial que permite el diagnstico de SIDA es la neumona por P.
carinii y >80% de los Pacientes con SIDA desarrollan esta infeccin en algn momento si no se
realiza la profilaxis (v. cap. 163). Los Pacientes con infeccin por VIH se hacen ms vulnerables
a la neumona por este germen cuando el recuento de linfocitos colaboradores CD4 es
<200/ml.

Sntomas, signos y diagnstico

La mayor parte de los Pacientes tienen fiebre, disnea y una tos seca y no productiva que puede
evolucionar de forma subaguda en semanas o agudamente en das.

La radiografa de trax muestra de forma caracterstica infiltrados difusos bilaterales, aunque en

el 20 al 30% de los casos es normal. La gasometra muestra hipoxemia, con un aumento del
gradiente alvolo-arterial de O2 y las pruebas de funcin pulmonar muestran alteraciones en la
caPacidad de difusin.

El diagnstico exige la demostracin histolgica del organismo con tincin

metenaminaargntica, Giemsa, Wright-Giemsa, Grocott modificada, Weigert-Gram o
anticuerpos monoclonales. Las muestras de esputo se suelen obtener mediante expectoracin
o broncoscopia. La sensibilidad media es del 60% para el primero y del 90 al 95% para la
broncoscopia con lavado alveolar.

Tratamiento

El frmaco de eleccin es trimetoprima-sulfametoxazol (TMP-SMX), 20 mg/kg/d (trimetoprima)

en cuatro dosis i.v. o v.o. durante 21 d. No hay que retrasar el comienzo del tratamiento por
miedo a dificultar el diagnstico, ya que los quistes persisten durante semanas. Los principales
efectos secundarios, sobre todo en Pacientes con SIDA, son exantemas cutneos, neutropenia
y fiebre. Los regmenes alternativos incluyen pentamidina, 3 a 4 mg/kg i.v. una vez al da;
atovacuona, 750 mg v.o. 2/d; trimetoprima, 20 mg/ kg/d v.o. con 100 mg/d v.o. de dapsona, o
clindamicina, 300 a 450 mg v.o. 4/d con 15 mg/d v.o. de primaquina base. Todos los
tratamientos deben durar al menos 21 d. La principal limitacin de la pentamidina es la elevada
frecuencia de reacciones txicas, incluidas la insuficiencia renal, la hepatotoxicidad, la
hipoglucemia, la leucopenia, la fiebre, el exantema y la intolerancia gstrica. La mortalidad
global en Pacientes hospitalizados alcanza del 15 al 20%. Cuando la Pa O2 <70 mm Hg se
aconseja el tratamiento adyuvante con esteroides. El rgimen sugerido es de prednisona, 40
mg 2/d (o su equivalente) durante los primeros 5 d, 20 mg 2/d los siguientes 5 d y despus 20
mg/d el resto del tratamiento. Los esteroides mejoran la hipoxemia, la necesidad de intubacin
y la fibrosis tarda. El tratamiento de sostn incluye oxigenoterapia, en ocasiones con
necesidad de presin positiva al final de la espiracin para conseguir mantener una Pa O2 60
mm Hg.

Los Pacientes con SIDA que padecen una neumona por P. carinii o con un recuento de CD4
<200/mm3 deben recibir profilaxis con TMP-SMX, 80/400 mg/d; si no toleran este tratamiento,
se pueden emplear dapsona, 100 mg/d v.o., o pentamidina en aerosol, 300 mg una vez al mes.
Estos regmenes profilcticos se suelen recomendar para las poblaciones susceptibles.

NEUMONA FNGICA

Las neumonas fngicas primarias suelen asociarse con Blastomyces dermatitidis, Histoplasma
capsulatum o Coccidioides immitis y, con menos frecuencia, con Sporothrix schenckii o
Cryptococcus, Aspergillus o Mucor spp. (v. cap. 158). La neumona fngica se puede producir
como complicacin del tratamiento antibacteriano, sobre todo en Pacientes con alteraciones de
los mecanismos defensivos por enfermedad o tratamiento inmunosupresor y en los Pacientes
con SIDA (v. cap. 151).

NEUMONA EN LOS PacIENTES INMUNODEPRIMIDOS

Los posibles patgenos de los Pacientes con alteraciones de la inmunidad son muy
numerosos. Sin embargo, casi siempre resulta posible predecir el patgeno posible en funcin
de la deficiencia inmunolgica del Paciente, de las alteraciones radiolgicas y de los sntomas
clnicos. En la tabla 73-1 se enumeran los posibles patgenos en funcin del tipo de defecto
defensivo. Los sntomas respiratorios y las alteraciones radiolgicas se pueden deber a una
serie de procesos distintos a las infecciones, como la hemorragia pulmonar, el edema
pulmonar, las lesiones por radiacin, la toxicidad pulmonar por citotxicos y los infiltrados
tumorales.
La velocidad de progresin de la enfermedad resulta til para identificar el mecanismo
responsable. En los Pacientes con sntomas agudos, los posibles diagnsticos incluyen
infecciones bacterianas, hemorragia, edema de pulmn, reaccin de aglutininas leucocitarias y
mbolos pulmonares. Una presentacin subaguda o crnica sugiere una infeccin fngica o
micobacteriana, una infeccin por virus oportunistas, una neumona por Pneumocystis carinii,
un tumor, una reaccin a frmacos citotxicos o lesiones por radiacin.

El patrn de alteracin radiolgica tambin resulta til. Una enfermedad localizada con
consolidacin suele sugerir infeccin bacteriana, por micobacterias, por hongos o Nocardia spp.
Un patrn intersticial difuso sugiere una infeccin viral, una neumona por P. carinii, lesiones por
frmacos o radiacin o edema pulmonar. Las lesiones nodulares difusas hacen pensar en
micobacterias, especies de Nocardia, hongos o tumores. Las enfermedades cavitadas sugieren
micobacterias, Nocardia spp., hongos o bacterias. En los Pacientes sometidos a trasplante y
que presentan neumona intersticial bilateral la causa ms frecuente es el citomegalovirus o
bien se trata de un proceso idioptico. Una consolidacin con base en la pleura suele
corresponder a una aspergilosis. En los Pacientes con SIDA una neumona bilateral se suele
deber a P. carinii.

Diagnstico y tratamiento

Las estrategias para el diagnstico varan en funcin del contexto clnico y de los recursos
disponibles. Las primeras pruebas suelen ser tinciones y cultivos del esputo expectorado, pero
stas no suelen llegar a ningn diagnstico. Por el riesgo de tratamiento inadecuado en los
Pacientes inmunosuprimidos, suelen estar indicados los procedimientos cruentos
(broncoscopia, aspiracin con aguja transtorcica o biopsia pulmonar abierta). La biopsia, que
consigue material tisular para estudio histolgico y cultivo, se puede obtener mediante
broncoscopia (biopsia transbronquial) o con tcnicas de ciruga abierta. Aunque esta ltima se
realiza bajo anestesia general y exige colocar un tubo torcico despus, permite obtener
muestras grandes de las lesiones bajo control directo de la toma y sigue siendo la mejor tcnica
diagnstica. Sin embargo, muchos de estos Pacientes estn demasiado enfermos como para
someterse a una biopsia, en cuyo caso se puede conseguir material diagnstico mediante
lavado alveolar dirigido por broncoscopia.

Los Pacientes con enfermedad aguda y sospecha de infeccin se suelen tratar con frmacos
que se eligen en funcin de las probabilidades y de los hallazgos con la tincin de Gram y el
cultivo. El tratamiento se ajusta en funcin de la prueba diagnstica ms definitiva, segn se
describi antes.

NEUMONAS POSTOPERATORIA Y POSTRAUMTICAS

La hipoventilacin, las excursiones diafragmticas cortas, las alteraciones o la inhibicin del

reflejo de la tos, el broncospasmo y la deshidratacin pueden producir atelectasias
segmentarias y despus neumona. La incidencia de dicha infeccin es superior despus de
una ciruga abdominal o torcica. La incidencia de neumona es igual tras la anestesia por
inhalacin o espinal y slo un 10% de los casos se producen tras una anestesia local o i.v. El
patgeno ms frecuente en el empiema posterior a una ciruga torcica es Staphylococcus
aureus. Un 40% de las neumonas postraumticas se producen como complicacin de fracturas
costales o traumatismos torcicos y el resto se dividen a partes iguales entre fracturas de
crneo u otros traumatismos ceflicos, otras fracturas, quemaduras y contusiones graves.

Sntomas, signos y diagnstico

Los sntomas y signos son los mismos que en otras neumonas producidas por la misma
bacteria. La radiografa de trax puede mostrar infiltrados y/o zonas de atelectasia y en
ocasiones pone de manifiesto una embolia pulmonar e infartos; los infartos se suelen asociar
con expectoracin sanguinolenta. El esputo purulento indica a menudo una infeccin, pero a
veces el esputo es escaso o mucoide, con abundantes grmenes. Los estudios bacteriolgicos
de esputo y de las secreciones bronquiales suelen demostrar presencia de bacilos
gramnegativos, S. aureus, neumococo, Haemophilus influenzae o combinaciones de stos.

Pronstico

El pronstico depende de la edad del Paciente, de su estado de salud previo y del trastorno
que oblig a la ciruga o de la naturaleza, localizacin y extensin del traumatismo. Las
complicaciones se parecen a las de otras neumonas causadas por otras bacterias, pero el
empiema puede ser ms frecuente en las neumonas posteriores a un traumatismo o a
intervenciones quirrgicas que afectan al pulmn o al mediastino.

NEUMONA POR ASPIRACIN

Consecuencias patolgicas de la entrada anmala de lquidos, partculas o secreciones al

interior de las vas areas inferiores.

Las personas sanas sufren con frecuencia aspiraciones, pero los mecanismos de defensa
normales permiten eliminar el inculo sin secuelas. La neumona por aspiracin se puede
dividir en tres sndromes en funcin de la naturaleza del inculo.

La neumonitis qumica se produce cuando el material aspirado es un txico directo para los
pulmones. La forma mejor estudiada y posiblemente la ms frecuente es la neumonitis por
cido (sndrome de Mendelson) tras la aspiracin del jugo gstrico. Para que se desarrollen
sntomas hace falta ingerir una gran cantidad de lquido con un pH <3. El Paciente presenta
disnea aguda, taquipnea y taquicardia. Entre los hallazgos asociados frecuentes destacan la
cianosis, el broncospasmo, la fiebre y un esputo rosado y espumoso. La radiologa de trax
muestra en todos los casos infiltrados en un lbulo inferior o en ambos. La gasometra arterial
muestra hipoxemia. La modalidad teraputica ms importante es el soporte respiratorio,
generalmente mediante intubacin y ventilacin con presin positiva. La aspiracin traqueal (v.
Aspiracin traqueal, cap. 65) se debe hacer cuando se ve al Paciente en fases iniciales del
proceso; sin embargo, la lesin suele ser muy rpida, parecida a las quemaduras por
explosin, y el cido se neutraliza de una forma tan rpida por las secreciones pulmonares
que existen unas oportunidades mnimas de revertir la lesin qumica. El principal objetivo de la
aspiracin traqueal es eliminar de la va area las partculas que se pueden haber aspirado. No
se deben administrar esteroides y la antibioterapia se reserva para los casos con infeccin
pulmonar secundaria.

Esta forma de neumonitis muestra uno de los tres patrones siguientes: recuperacin rpida,
anloga a la que describi Mendelson; progresin a un sndrome de distrs respiratorio del
adulto, o sobreinfeccin bacteriana. La mortalidad alcanza el 30 al 50%.

La infeccin bacteriana de las vas ereas inferiores es la forma ms frecuente de neumona

por aspiracin. Los patgenos habituales son las bacterias anaerobias que colonizan la
orofaringe. El inicio y la progresin de los sntomas son ms insidiosos que en la aspiracin de
jugo gstrico. Los hallazgos habituales corresponden a una infeccin pulmonar bacteriana, con
tos, fiebre y esputo purulento. La radiografa de trax muestra un infiltrado en los segmentos
pulmonares en declive, determinado en cierta medida por la posicin del Paciente durante la
aspiracin. Cuando el Paciente est en decbito en el momento de la aspiracin, se suelen
afectar los segmentos de los lbulos inferiores y el segmento posterior del lbulo superior y
cuando est erecto, suelen afectarse los lbulos inferiores. Las secuelas frecuentes cuando
estn implicadas las bacterias anaerobias incluyen la necrosis pulmonar con formacin de una
cavidad (absceso pulmonar) o un pioneumotrax debido a una fstula broncopleural. Tambin
se produce con frecuencia empiema.

La principal modalidad teraputica es la antibioterapia contra los patgenos responsables.

Como el esputo expectorado no sirve para aislar las bacterias anaerobias, se prefieren las
muestras obtenidas mediante aspiracin transtraqueal, los cultivos cuantitativos de los
aspirados broncoscpicos o del lquido del empiema. Los Pacientes que sufren la aspiracin
fuera del hospital suelen tener una infeccin por anaerobios, pero en los Pacientes
hospitalizados la infeccin suele incluir varios grmenes, como bacilos gramnegativos y
Staphylococcus aureus, as como bacterias anaerobias. En caso de infeccin por anaerobios
se prefiere administrar 600 mg de clindamicina i.v. cada 6 a 8 h. Una alternativa razonable es la
asociacin de metronidazol con penicilina. En los Pacientes con neumona por aspiracin
nosocomial la principal preocuPacin la constituyen los bacilos gramnegativos y S. aureus,
como componentes de las infecciones mixtas. Estos grmenes se detectan con facilidad en
cultivos del esputo expectorado y se emplean estudios de sensibilidad in vitro para elegir los
antibiticos. Los antibiticos para uso emprico en Pacientes graves son un aminoglucsido o
ciprofloxacino combinado con uno de los siguientes: una cefalosporina de tercera generacin,
una penicilina antiseudomona o un b-lactmico con inhibidor de la b-lactamasa, como ticarcilina
con cido clavulnico. Una alternativa en Pacientes alrgicos a la penicilina es el aztreonam
asociado con clindamicina.

La obstruccin mecnica de las vas areas bajas puede deberse a aspiracin de lquidos
inertes o partculas (vctimas de ahogamiento o Pacientes con alteraciones graves de
consciencia que aspiran contenido gstrico no cido, alimentos orales, etc.). Estos Pacientes
pueden necesitar una aspiracin traqueal inmediata (v. Aspiracin traqueal, cap. 65). Las
partculas se pueden alojar en las vas areas bajas. El tipo de partculas ms frecuentes son
vegetales (como cacahuetes). Este tipo de accidente se suele producir en nios durante la fase
oral del desarrollo, pero pueden presentarse en adultos, sobre todo por aspiracin de carne
durante la cena (sndrome del caf coronario) (v. Reanimacin cardiopulmonar, cap.206). Los
sntomas dependen del calibre del objeto y de la va area. La obstruccin en la parte superior
de la trquea determina apnea aguda, con afona y muerte rpida. La obstruccin de las vas
areas distales de mayor tamao puede producir una tos crnica irritativa y en ocasiones
origina infecciones de repeticin distales a la obstruccin. En la radiografa de trax en
espiracin se observa la atelectasia o hiperinsuflacin del pulmn afectado; la obstruccin
parcial causa atrapamiento areo y desplazamiento de la silueta cardaca hacia el lado
contrario al pulmn afectado durante esta fase de la respiracin. Otro dato que ayuda al
diagnstico es la presencia de infecciones parenquimatosas recidivantes en el mismo
segmento pulmonar. El tratamiento consiste en extraer el objeto, generalmente mediante
broncoscopia.