SOLICITUD PARA PAGO POR CONCEPTO DE DEVOLUCIN DE APORTES

CIUDAD: FECHA:
SEORES:
EPS: Radicacin de SICSO
Atn. Coordinacin Nacional de Devolucin de Aportes
BOGOT
REF: DEVOLUCIN A APORTANTE Y/O TRANSFERENCIA DE APORTES ENTRE CUENTAS MAESTRAS RECAUDADORAS DE LAS EPS

Muy cordialmente solicitamos a ustedes se realice la devolucin y/o transferencia de los aportes indicados a continuacin:

TIPO Y # DOC FECHA DE PERIODO GIRO A

NMERO DE TRANSFERENCIA NOMBRE DE
COTIZANTE O UPC NOMBRES COMPLETOS PAGO SOLICITADO APORTANTE
PLANILLA A EPS (2) LA EPS (3)
ADICIONAL DD/MM/AAAA MM/AAAA (1)

(1) Si la solicitud de devolucin es para aportante, se debe marcar con una X (en la columna GIRO A APORTANTE (1)) en cada registro y
no se deben llenar las casillas siguientes.
(2) Si la solicitud de devolucin es para EPS, se debe marcar con una X (en la columna TRANSFERENCIA A EPS (2)) en cada registro y se
deben diligenciar las casillas siguientes. Esta solicitud slo aplica para recaudos a partir de octubre de 2013.
(3) Una vez realizadas las validaciones correspondientes a esta solicitud y de ser procedente la transferencia a otra EPS, dicha
transferencia se ejecutar a la EPS indicada por usted(es) en este formato.

Marque con una X su tipo de solicitud

TIPO DE SOLICITUD
Cotizaciones corresponden a personas
Pago errado por el aportante (Traslados negados, seleccin errada de la EPS-EPC)
fallecidas
Mayor valor pagado Intereses de mora de cotizaciones
Aporte sin estar obligado UPC Adicional
Cotizaciones correspondientes a excedentes del
Doble pago para un mismo periodo
Sistema General de Participaciones SGP
Documentos (copia) solicitados para transferencia a otra EPS: Cmara de Comercio o RUT (aportante jurdico), documento de identidad o RUT
(aportante natural). En el caso de giro a aportante se debe adicionar a los documentos anteriores la certificacin bancaria actualizada.

DATOS DEL APORTANTE

Razn social
Tipo de identificacin Nmero de identificacin
Direccin actual razn social
Telfono actual Correo electrnico (4)
Ciudad Departamento
Contacto nmina Telfono Folios
Si la devolucin es solicitada para el aportante, favor anexar la siguiente informacin del banco, adjuntando copia de la
certificacin bancaria:
Banco: Cuenta #: Tipo: Ahorros Corriente
Nombre, identificacin Huella de quien
Firma del solicitante firma

_________________________________ ______________________________ ____________________________

VERIFICO FUNCIONARIO EPS (Nombre completo) Ciudad y fecha Regional

(4) La notificacin de la respuesta a esta solicitud ser enviada al correo electrnico suministrado en PILA

INSTRUCTIVO DE DILIGENCIAMIENTO

1. Se debe diligenciar una (1) solicitud por cada aportante por el cual se solicita la devolucin o transferencia de aportes.
2. Diligencie los nombres y apellidos completos del cotizante, junto con el tipo y nmero de identificacin.
3. Diligencie en su totalidad el recuadro.
4. En los datos del aportante se deben suministrar los datos actualizados de nombre, tipo de identificacin, nmero de
identificacin, direccin, telfono, ciudad, departamento y correo electrnico.
5. En el campo Folios indique el nmero de hojas o soportes que conforman el paquete de la solicitud.
6. En el campo Encargado favor indicar el nombre y telfono de la persona a contactar en caso de ser requerido por
parte de la EPS.
7. En el campo Huella de quien firma se debe estampar la huella digital del ndice derecho del responsable de la cuenta
de cobro.

INFORMACIN IMPORTANTE

En caso de existir diferencias en su razn social en nuestro sistema, favor acercarse primero a lnea de frente donde
deber solicitar la actualizacin de sus datos, anexando los documentos requeridos para tal fin, junto con el formulario de
novedades correspondiente, as:

Personas naturales: Copia del documento de identificacin CC, CE, TI

Personas jurdicas: Certificado de Cmara y Comercio con vigencia menor a 30 das y/o copia del RUT en el que
conste el nmero de identificacin, el cual deber ser coincidente con nuestros registros.

Las personas naturales no pueden tener nombres comerciales o mixtos, es decir no pueden tener nombres de personas y
nombres de establecimientos comerciales a la vez. Ejemplo: si su tipo de identificacin es cdula de ciudadana no puede
tener como nombre en nuestra base de datos Panadera La Delicia o Camilo Daz y/o Panadera La Delicia, debe
quedar nicamente con el nombre de la persona, en este caso Camilo Daz.

As mismo se informa que las personas naturales deben radicar su solicitud de devolucin de aportes de forma presencial y
colocar su huella en la oficina de la EPS al momento de entregar su solicitud.

El pago al aportante se realizar mediante giro a la cuenta bancaria certificada, NICAMENTE a nombre de quin figura
como empleador en nuestro sistema, No se autorizan pagos a terceros.

Es importante aclarar que la EPS realizar la devolucin al aportante que realiza el pago de cotizacin al Sistema General
de Seguridad Social en Salud y en cumplimiento de la Circular Externa No. 011 DE 1995 Numeral 1.4, se debe tener
presente que las solicitudes de devolucin de aportes deben tambin tramitarse de acuerdo a como se encuentre el
usuario en nuestra base de datos de afiliados.

La transferencia a una cuenta maestra recaudadora de otra EPS se realizar NICAMENTE a nombre de la EPS indicada
en el formato.
Cualquier inquietud ser atendida por nuestro personal de lnea de frente en nuestras oficinas o en nuestra lnea de
servicio al cliente.