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Descargado el: 7-04-2016 ISSN 2221-2434

Artculos de revisin

Infarto agudo de miocardio. Gua de prctica clnica

Acute Myocardial Infarction. Clinical Practice Guidelines


Yanier Coll Muoz1 Francisco de Jess Valladares Carvajal1 Claudio M. Gonzlez Rodrguez1 Arelys Falcn
Hernandez1 Eddy Pereira Valds1
1
Hospital Universitario "Dr. Gustavo Alderegua Lima", Cienfuegos, Cienfuegos, Cuba, CP: 55100

Cmo citar este artculo:


Coll-Muoz Y, Valladares-Carvajal F, Gonzlez-Rodrguez C, Falcn-Hernandez A, Pereira-Valds E. Infarto
agudo de miocardio. Gua de prctica clnica. Revista Finlay [revista en Internet]. 2011 [citado 2016 Abr 7];
1(2):[aprox. 19 p.]. Disponible en: http://www.revfinlay.sld.cu/index.php/finlay/article/view/33

Resumen Abstract
La elaboracin de esta Gua de Prctica Clnica se The development of this clinical practice guideline is
justifica, en primer lugar, por la elevada frecuencia basically justified by the high presentation frequency
de presentacin y mortalidad del infarto agudo del and mortality rates of acute myocardial infarction in
miocardio en la poblacin general. Las general population. Cardiovascular diseases are
enfermedades cardiovasculares constituyen en la currently the leading cause of death in industrialized
actualidad la principal causa de muerte en los pases countries, and they are expected to reach this
industrializados, y se espera que tambin lo sean en position also in developing countries by 2020. The
los pases en vas de desarrollo en el ao 2020. La present guidelines is devoted to patients with
presente gua se refiere a los pacientes que ischemic symptoms or their equivalents, and
presentan sntomas isqumicos o sus equivalentes, persistent elevation of the ST segment in the
y una elevacin persistente del segmento ST en el electrocardiogram, or ECG changes of ST segment
electrocardiograma, o cambios del depression or the T wave, consistent with AMI
electrocardiograma de infradesnivel del ST o de la diagnosis with no ST elevation. This guide does not
onda T, compatibles con el diagnstico de IAM sin address the elements directly related to the
elevacin del ST. Esta Gua no aborda los elementos procedures of percutaneous coronary intervention or
relacionados directamente con los procedimientos coronary artery bypass graft surgery.
de intervencionismo coronario percutneo ni la
revascularizacin miocrdica quirrgica.

Palabras clave: gua de prctica clnica, infarto del


miocardio, terapia tromboltica

Recibido: 2011-03-28 13:29:28


Aprobado: 2011-04-05 11:40:47

Correspondencia: Yanier Coll Muoz. Hospital Universitario "Dr. Gustavo Alderegua Lima" Cienfuegos
yanier.coll@gal.sld.cu

Revista Finlay 111 agosto 2011 | Volumen 1 | Numero 2


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1. PREMBULO paciente con infarto agudo del miocardio, como


cardilogos, internistas e intensivistas.
1.1. Introduccin
Para la realizacin de las recomendaciones se
Las Guas de Prctica Clnica (GPC) tienen como han tenido en cuenta los grados de
objetivo presentar toda la evidencia relevante recomendaciones y los niveles de evidencia de
sobre un tema particular para ayudar a los las diferentes guas de prcticas clnicas
mdicos a seleccionar la mejor estrategia posible internacionales:
de tratamiento a un paciente en particular, que
sufre una determinada enfermedad, teniendo en Clase I: Evidencia y/o acuerdo general de que un
cuenta no solo el resultado final, sino tambin determinado procedimiento
sopesando los riesgos y los beneficios de un diagnstico/tratamiento es beneficioso, til y
procedimiento diagnstico o teraputico concreto. efectivo.

La elaboracin de esta GPC se justifica, en primer Clase II: Evidencia conflictiva y/o divergencia de
lugar, por la elevada frecuencia de presentacin opinin acerca de la utilidad/eficacia del
y mortalidad del infarto agudo del miocardio en tratamiento.
la poblacin general. Las enfermedades
cardiovasculares constituyen en la actualidad la Clase IIa: El peso de la evidencia/opinin est a
principal causa de muerte en los pases favor de la utilidad/eficacia.
industrializados, y se espera que tambin lo sean
Clase IIb: La utilidad/eficacia est menos
en los pases en vas de desarrollo en el ao
establecida por la evidencia/opinin.
2020, razones que fundamentan la importancia
potencial de una GPC en el manejo del infarto
Clase III: Evidencia o acuerdo general de que el
agudo del miocardio.
tratamiento no es til/efectivo y en algunos
casos puede ser perjudicial.
Una GPC basada en la mejor evidencia disponible
tiene la ventaja de beneficiar tanto a mdicos
Se establecieron los siguientes niveles de
como a pacientes. A los primeros, les orienta en
evidencia:
el manejo ptimo de esta condicin, y tambin
en la utilizacin adecuada de los recursos Nivel de evidencia A: Datos procedentes de
sanitarios disponibles, y a los segundos, porque mltiples ensayos clnicos aleatorizados o
se benefician de una atencin homognea y de metaanlisis.
calidad contrastada.
Nivel de evidencia B: Datos procedentes de un
La presente gua se refiere a los pacientes que nico ensayo clnico aleatorizado o de grandes
presentan sntomas isqumicos o sus estudios no aleatorizados.
equivalentes, y una elevacin persistente del
segmento ST en el electrocardiograma Nivel de evidencia C: Consenso de opinin de
(IAMCEST), o cambios del electrocardiograma de expertos y/o pequeos estudios, prctica
infradesnivel del ST o de la onda T, compatibles convencional.
con el diagnstico de IAM sin elevacin del ST
(IAMSEST). Esta GPC no aborda los elementos
relacionados directamente con los
procedimientos de intervencionismo coronario 1.2. Definicin
percutneo (ICP) ni la revascularizacin
miocrdica quirrgica. Las presentaciones clnicas de la cardiopata
isqumica incluyen la isquemia asintomtica, la
La finalidad de esta GPC es generar las angina de pecho estable, la angina inestable, el
recomendaciones acerca del manejo ptimo del infarto de miocardio (IM), la insuficiencia cardiaca
infarto agudo del miocardio en la atencin y la muerte sbita.1
hospitalaria especializada. Su objetivo principal
es el optimizar el proceso de diagnstico y La definicin de infarto agudo del miocardio (IAM)
tratamiento del infarto agudo del miocardio. Los incluye diferentes perspectivas relativas a las
principales usuarios de esta gua son los mdicos caractersticas clnicas, electrocardiogrficas,
de la atencin hospitalaria pertenecientes a las bioqumicas y patolgicas. La gran mayora de
unidades que tienen a su cargo la atencin al los pacientes con IAM, presenta una elevacin

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tpica de los biomarcadores de necrosis Tipo 4a: IAM asociado con intervencionismo
miocrdica.2 coronario percutneo.

El IAM es la necrosis de las clulas del miocardio Tipo 4b: IAM asociado con trombosis de
como consecuencia de una isquemia prolongada, endoprtesis vascular (stent), demostrado por
producida por la reduccin sbita de la irrigacin angiografa o autopsia.
sangunea coronaria, que compromete una o ms
zonas del miocardio.3 Tipo 5: IAM asociado a ciruga de derivacin
aortocoronaria.

1.4.2. Clasificacin segn caractersticas


1.3. Fisiopatologa electrocardiogrficas.5

Los sndromes coronarios agudos (SCA) son una Esta es muy til para el manejo inicial del
manifestacin de la aterosclerosis que pone en paciente con IAM.
riesgo la vida del paciente y normalmente se
precipita por la aparicin de una trombosis aguda, Sndrome coronario agudo sin elevacin del
inducida por la rotura o la erosin de una placa segmento ST (SCASEST). (Sugiere trombo
aterosclertica, con o sin vasoconstriccin coronario no oclusivo):
concomitante, que produce una reduccin sbita
y crtica del flujo sanguneo. En el complejo a. Angina inestable.
proceso de rotura de una placa, se ha b. Infarto de miocardio sin elevacin de ST
demostrado que la inflamacin es un elemento (IAMSEST): 1) La mayor parte de los
fisiopatolgico clave. En casos espordicos, los
casos de IAMSEST ser un infarto de
SCA pueden tener una etiologa no
aterosclertica, como en la arteritis, el miocardio sin onda Q (IAMNQ); 2) Una
traumatismo, la diseccin, la tromboembolia, las proporcin pequea ser IAM con onda
anomalas congnitas, la adiccin a la cocana y Q (IAMQ).
las complicaciones del cateterismo cardiaco.1, 4
Sndrome coronario agudo con elevacin del
segmento ST (SCACEST). (Sugiere trombo
coronario oclusivo):
1.4. Clasificacin a. La mayor parte de los casos ser un infarto
de miocardio con onda Q.
1.4.1 Clasificacin segn caractersticas clnicas.2
b. Una proporcin pequea ser IAMNQ.
Tipo 1: IAM espontneo relacionado a isquemia
debida a un evento coronario primario (erosin 2. DIAGNSTICO
de la placa y/o ruptura, fisura o diseccin).
2.1. Clnico
Tipo 2: IAM secundario a isquemia debida al
aumento de la demanda de O2 o disminucin de Forma dolorosa precordial tpica: historia de
su aporte por: espasmo coronario, embolia malestar/dolor en el centro torcico (rea difusa)
coronaria, anemia, arritmias, hipertensin e de 20 minutos o ms de duracin (son posibles
hipotensin. otras localizaciones como la epigstrica o
interescapular), que aparece en reposo o en
Tipo 3: Muerte sbita inesperada, incluida parada ejercicio, no alivia totalmente con la
cardiaca, frecuentemente con sntomas nitroglicerina, no se modifica con los
sugestivos de isquemia miocrdica, acompaado movimientos musculares, respiratorios, ni con la
presumiblemente de nueva elevacin del ST, o postura. La molestia puede describirse como algo
nuevo bloqueo de rama izquierda (BRI), o que aprieta, pesa, ahoga, arde, quema, o solo
evidencia de trombo fresco en una arteria como dolor, de intensidad variable, a menudo
coronaria por angiografa y/o autopsia, pero que ligera (especialmente en ancianos). Rara vez es
la muerte haya ocurrido antes de la toma de punzante o muy localizada. Datos importantes
muestras de sangre, o que las muestras hayan son la posibilidad de irradiacin a zonas como el
sido tomadas antes para que existan cuello, mandbula, hombro (s), brazo (s), mueca
biomarcadores en sangre. (s), o la espalda, y la asociacin de

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manifestaciones como disnea, sudoracin, a. Elevacin de ST1mm en derivaciones


frialdad, nuseas y vmitos (estas ltimas con complejo QRS positivo.
aisladas o en combinacin).
b. Depresin de ST1mm en V1-V3.
Puede debutar como un edema agudo pulmonar, c. Elevacin de ST5mm en derivaciones
insuficiencia cardiaca, choque, sncope, arritmias con complejo QRS negativo.
diversas o accidente vascular enceflico.
IAM sin elevacin del segmento ST (IAMSEST):
Entre el 30-60 % hay prdromos das o semanas Nueva depresin persistente del segmento ST
antes. mayor de 0.5 mm en dos o ms derivaciones
contiguas y/o inversin de la onda T > 0.1 mV
Al menos la mitad de las personas que sufren un en dos derivaciones contiguas con onda R
IAM fallecen en la primera hora, antes de prominente o razn R/S > 1
alcanzar los servicios de emergencia
hospitalarios. Recordar que un ECG normal no excluye la
posibilidad de un IMA en presencia de un cuadro
clnico caracterstico.2

2.2. Electrocardiogrfico

Los cambios en el electrocardiograma (ECG) en 2.3. Biomarcadores sricos de necrosis de


relacin con el IAM se pueden observar en miocardio2
registro de las 12 derivaciones, en ausencia de
factores de confusin, como son: bloqueo de Como resultado de la necrosis miocrdica
rama izquierda (BRI) conocido, hipertrofia aparecen en sangre las protenas: mioglobina,
ventricular, sndrome de Wolff-Parkinson-White troponinas T e I, creatinfosfoquinasa (CPK) y
(WPW) y postoperatorio inmediato de ciruga lactato deshidrogenasa (LDH).
coronaria.
Se realiza el diagnstico de IAM cuando se elevan
IAM con elevacin del segmento ST (IAMCEST): en sangre los marcadores ms sensibles y
especficos de necrosis (troponinas cardiacas y la
a. Nuevo supradesnivel del segmento ST fraccin MB de la CPK (CPK-MB)), que reflejan el
de 1 mm (0.1 mV) en dos o ms dao en el miocardio, pero no indican su
mecanismo de aparicin, de tal manera que un
derivaciones contiguas. En derivaciones valor elevado sin evidencia clnica de isquemia
V2-V3 2mm (0.2 mV) en hombres y obliga a buscar otras causas de lesin.
1,5mm (0.15 mV) en mujeres.
CPK-MB: es habitualmente la ms utilizada si no
a. Bloqueo de rama izquierda del Haz de tenemos otros marcadores, aunque no es
His (BRIHH) de nueva aparicin e especfica por existir isoformas en el plasma,
historia sugestiva de IAM. por lo que no se recomienda para el
diagnstico de rutina. Se eleva a las 6-8 horas
b. Infradesnivel del segmento ST de V1- V4
tras el IAM y se normaliza entre 24 y 48 horas
e historia sugestiva de IAM que puede
despus, su elevacin sostenida debe conducir
corresponderse con un IAM inferobasal a la sospecha de un origen no cardiaco.
(posterior). Troponinas T e I: La troponina en sangre es un
indicador muy sensible y especfico de necrosis
Tener en cuenta en la fase muy temprana del celular miocrdica. La determinacin
IAM la aparicin de ondas T gigantes
recomendable es la cuantitativa, aunque
(hiperagudas) an sin supradesnivel del
pueden usarse mtodos cualitativos que son
segmento ST (pueden beneficiarse con
menos sensibles y especficos. Aparecen en
trombolisis).
sangre apenas unas pocas horas del inicio (3h),
En presencia de BRI antiguo en paciente con alcanzando concentraciones mximas a las
SCACEST, los siguientes criterios aaden valor 12-48 horas y permanecen elevadas 7-10 das.
diagnstico: Se debe solicitar en el momento del ingreso en

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urgencias; si el resultado es negativo y existe al menos un valor por encima del 99 percentil
un ndice de sospecha alto, se repetir a las 6 y del lmite superior de referencia (LSR) junto con
a las 12 horas. Para establecer el diagnstico evidencia de isquemia miocrdica dada por al
se valorar la determinacin de troponina a las menos uno de los siguientes datos: sntomas de
12 horas desde el inicio de los sntomas. isquemia, cambios electrocardiogrficos
indicativos de nueva isquemia (nuevos cambios
Recordar que ante la evidencia clnica y de ST-T o nuevo BRI), desarrollo de ondas Q en
electrocardiogrfica de isquemia miocrdica, no
el electrocardiograma o evidencia por
debe esperarse por el resultado de
imgenes de nueva prdida de miocardio
complementarios para iniciar terapia de
reperfusin. viable, o nuevas anomalas de contractilidad
segmentaria.
El valor de referencia normal de troponina es Muerte sbita inexplicada, incluyendo parada
cero. Puede estar ligeramente elevada en cardiaca, frecuentemente con sntomas
pacientes con embolismo pulmonar, falla sugestivos de isquemia miocrdica, y
cardiaca, miocarditis, insuficiencia renal, sepsis, acompaados por elevacin de ST
cirrosis y artritis reumatoide. Su elevacin en
presumiblemente nueva, o nuevo BRI, y/o
ausencia de cuadro clnico sugerente no supone
la existencia de IAM. evidencia de trombo fresco por angiografa
coronaria y/o por autopsia, pero que la muerte
Un resultado negativo de los marcadores ocurri antes de poder obtener muestras de
enzimticos realizado a las 12 horas de los sangre o estas fueron tomadas antes de que
sntomas, excluye el infarto de miocardio.2 aparecieran biomarcadores en sangre.
Para procedimientos de ICP, en pacientes con
Para sustentar el diagnstico de necrosis
niveles de troponina basales normales,
miocrdica se realizan determinaciones seriadas
durante los primeros 3-4 das y se requiere que elevaciones de los biomarcadores por encima
muestren la curva de ascenso y su normalizacin del 99 percentil del LSR son indicativos de
tpica para cada una de las enzimas. necrosis miocrdica periprocedimiento. Por
convenio, incrementos de biomarcadores
Clsicamente, y de acuerdo con la Organizacin mayores del triple del 99 percentil del LSR han
Mundial de la Salud (OMS), el diagnstico de IAM sido designados para definir infarto de
est basado en la presencia de al menos dos de miocardio relacionado con ICP. Un subtipo
los tres criterios descritos anteriormente (2.1, 2.2
reconocido es la documentacin de trombosis
y 2.3).
de la endoprtesis vascular.
La Sociedad Europea de Cardiologa (SEC) y el Para procedimientos de ciruga de derivacin
Colegio Americano de Cardilogos (CAC) a travs aortocoronaria, en pacientes con niveles de
de conferencias y publicaciones han troponina basales normales, elevaciones de los
re-examinado la definicin de IAM a partir de biomarcadores por encima del 99 percentil del
1999. Esta redefinicin de los criterios de IAM, LSR son indicativos de necrosis miocrdica
basados en la presencia de troponina en sangre,
vinculada al procedimiento. Por convenio,
ha contribuido a que aumente el nmero de
incrementos de biomarcadores mayores del
casos de necrosis miocrdica diagnosticadas, con
las consiguientes repercusiones sobre el quntuplo del 99 percentil del LSR, junto a
individuo, la sociedad y los servicios de salud. nuevas ondas Q patolgicas o nuevo BRI, o
Segn estos nuevos criterios el trmino infarto documentacin angiogrfica de nueva oclusin
de miocardio debe ser usado cuando existe de puente o de arteria nativa, o evidencia por
evidencia de necrosis miocrdica en un contexto imgenes de nueva prdida de miocardio
clnico consistente con isquemia miocrdica. viable, ha sido definido como infarto de
miocardio relacionado con ciruga de derivacin
Bajo estas condiciones, cualquiera de los
siguientes criterios permite el diagnstico de aortocoronaria.
infarto de miocardio:2 Hallazgos patolgicos de IAM. En nuestro medio
no contamos con biomarcadores,
Deteccin de elevacin y cada de especficamente troponina, ni se llevan a cabo
biomarcadores (preferiblemente troponina) con procedimientos de ICP ni de ciruga de

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derivacin aortocoronaria, por lo que el puede administrarse al mismo tiempo que los
diagnstico de IAM est basado en los criterios opiceos).
clsicos de la OMS, incluyendo los hallazgos de Evitar inyecciones intramusculares.
anatoma patolgica.
a. Oxgeno: 2-4 litros por catter nasal o
3. MANEJO Y TRATAMIENTO mscara. Principalmente en caso de falta
INTRAHOSPITALARIO de aire, hipoxia (saturacin de oxgeno
<90 %) u otros signos de insuficiencia
3.1. Manejo inicial (Primer contacto mdico cardaca (IC).
y flujo en el Servicio de Urgencias) b. Nitritos: Nitroglicerina: 1 tableta (0,5
Se realizar historia clnica, exmen fsico y ECG mg) sublingual de entrada que se puede
(obtenido e interpretado en un tiempo no repetir cada 5 minutos por 3-4 dosis.
superior a 10 minutos) a todos los pacientes con (IIb-A)
dolor torcico en los que se sospeche el
diagnstico de un SCA. El diagnstico temprano y No utilizar si la prensin arterial sistlica (PAS)
el traslado urgente son claves para la menor de 90 mmHg o frecuencia cardiaca (FC)
supervivencia. La terapia precoz mejora de menor de 50 o mayor de 100 latidos por minuto
manera decisiva el pronstico; por ello, la (lpm) y sospecha de IAM de ventrculo derecho
importancia de identificar a los pacientes en los (VD).
que una intervencin temprana puede mejorar
los resultados. a. Antiplaquetarios (4)
Una vez sospechado el diagnstico debe tratarse Aspirina: dosis de 160-325 mg masticada y
como un cdigo rojo e iniciar tratamiento tragada tan pronto se inicien los sntomas. Se
inmediatamente: prefiere sin cubierta entrica y una dosis
promedio inicial de 250 mg. No usar si el
a. Reposo horizontal con monitorizacin paciente padece alergia conocida a los salicilatos.
elctrica continua, colocando un monitor (I-A)
desfibrilador cerca del paciente, acceso
intravenoso perifrico y monitorizacin Clopidogrel: (tabletas de 75 mg) dosis de carga si
el paciente recibir tratamiento tromboltico con
no invasiva de la saturacin de oxgeno. estreptoquinasa recombinante (SKr): 300 mg en
b. Alivio del dolor: opiceos. pacientes menores de 75 aos (I-B) y 75 mg en
mayores (II-B). Si no hay indicacin de SKr, dosis
Morfina de eleccin (mpula de 10-20 mg) usar de 75 mg para cualquier edad.
de 4-8 mg intravenoso (IV) (dosis repetibles de
2 mg cada 5-15 minutos) (I-C) a. Beta-bloqueadores (BBA): los BBA orales
En el orden prctico, diluir un mpula de deben administrarse lo ms precozmente
cloruro mrfico de 10 mg (1 cc) en 9 cc de posible en todos los pacientes sin
suero fisiolgico y se obtendr una solucin de
contraindicaciones. (I-A)
1mg de morfina por cada cc.
Si existe efecto vagotnico importante tras la Contraindicaciones en la disfuncin ventricular
administracin de morfina (bradicardia, grave (Killip III, IV), FC menor de 60 por minuto,
hipotensin), administrar atropina (mpulas de bloqueo auriculoventricular (BAV) de grado
0,5 mg) 0,5-1 mg IV hasta una dosis de 2 mg si mayor al primero, antecedentes de
es necesario). broncoespasmo.
Si hay una hipersensibilidad conocida a la
morfina o si se trata de IAM inferior con gran El beneficio del tratamiento indefinido con
bloqueadores beta tras el IAMCEST est bien
descarga vagal, hipotensin o bradiarritmia, se
establecido, no as la administracin IV de estos
prefiere la meperidina (mpula de 50-100 mg)
frmacos sistemticamente en la fase aguda. (I-A)
25 mg IV (dosis repetible cada 5-15 minutos).
En presencia de vmitos importantes, usar Atenolol: dosis inicial por va oral de acuerdo a la
antiemticos (metoclopramida 5-10 mg IV que situacin clnica: 50-100 mg va oral cada 24

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horas. isqumico de 30 minutos o ms de


duracin (o sndrome equivalente
BBA IV: dosis inicial 5 mg IV seguida de la dosis
oral a la hora, en determinadas situaciones sospechoso de IAM), iniciados dentro de
clnicas (HTA, taquiarritmias, no tolerancia de la las 12 horas previas con: 1)
va oral). supradesnivel del ST mayor de 1mm en
dos o ms derivaciones contiguas; 2) BRI
a. Restauracin del flujo coronario y nuevo o presumiblemente nuevo.
reperfusin del tejido miocrdico b. Contraindicaciones:4
La reperfusin farmacolgica o mecnica
Absolutas:
temprana debe practicarse durante las primeras
12 h de la aparicin de los sntomas en pacientes Accidente cerebro-vascular hemorrgico, o de
con presentacin clnica de IAMCEST y con
origen desconocido en cualquier momento.
elevacin persistente del segmento ST, o con
sospecha o presencia de un nuevo bloqueo
Accidente cerebro-vascular isqumico en los
completo de rama izquierda. ltimos 6 meses.
Traumatismo o neoplasia conocidos del sistema
El beneficio del tratamiento fibrinoltico est bien nervioso central.
establecido: se previenen, aproximadamente, 30 Diseccin artica.
muertes precoces cada 1 000 pacientes tratados, Alteracin hemorrgica conocida o
con la prevencin de 20 muertes cada 1 000 sangramiento activo (excepto menstruacin).
pacientes tratados entre las 7 y las 12 h Sangramiento gastrointestinal en el ltimo mes.
posteriores a la aparicin de los sntomas.4
Traumatismo, ciruga o dao enceflico
La trombolisis prehospitalaria es efectiva y puede reciente importante en las ltimas 3 semanas.
practicarse con seguridad en las reas Intensivas
Mmunicipales, sobre todo si el tiempo previsto Relativas:
para el arribo al hospital es superior a los 30
minutos, si han transcurrido menos de dos horas
Historia de accidente cerebro-vascular
de iniciados los sntomas y existe ausencia clara isqumico en los 6 meses precedentes, o
de contraindicaciones. enfermedad intracerebral no contemplada en
contraindicaciones absolutas.
Recomendaciones para terapia de reperfusin: Hipertensin refractaria (presin sistlica > 180
mmHg y/o presin diastlica > 110 mmHg).
Est indicada la terapia de reperfusin en todos Resucitacin refractaria.
los pacientes con historia de angina/malestar Exposicin previa (entre 5 das y 6 meses) a
de menos de 12 h y con elevacin persistente SKr o reaccin alrgica previa.
del segmento ST o nuevo (sospecha) bloqueo Embarazo y primera semana de puerperio.
completo de rama izquierda. (I-A) lcera pptica activa.
Se considerar la terapia de reperfusin (ICP Endocarditis infecciosa.
primaria) en caso de evidencia clnica y/o Punciones vasculares no compresibles.
electrocardiogrfica de isquemia, incluso Tratamiento anticoagulante oral a dosis
cuando, segn el paciente, los sntomas hayan teraputicas.
comenzado ms de 12 h antes (IIa-C). Enfermedad heptica avanzada.

a. Esquemas de tratamiento

3.1.1. Tratamiento fibrinoltico con SKr SKr (Heberquinasa): 1 500 000 Uds. en 100 ml de
solucin salina fisiolgica 0,9 % o dextrosa 5 %, a
En cuanto al tratamiento fibrinoltico con SKr, pasar en 30-60 minutos por una vena perifrica,
este debe administrase idealmente antes de los preferiblemente en bomba de infusin.
30 minutos y nunca ms de 60 minutos tras el
arribo o primer contacto mdico. Modo de preparacin: instilar el agua disolvente
(5 cc) lentamente por las paredes del bulbo y
a. Criterios para su uso: Dolor torcico rotar suavemente hasta disolver; introducir el

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medicamento disuelto en el frasco de infusin inestabilidad hemodinmica).


lentamente. Todo ello evita la formacin de Toma de signos vitales cada 1 hora (primeras 6
burbujas. horas); cada 2 horas (resto de las primeras 24
horas); y luego cada 3-4 horas, en casos no
Monitoreo durante la infusin: tomar tensin
complicados. En la seccin de camas
arterial (TA) cada 15 minutos y mantener
vigilancia elctrica. convencionales se indicarn por cada turno.
Medir diuresis cada 3 horas en las primeras 24
a. Manejo de efectos adversos: horas y luego cada turno en casos no
complicados.
Hipotensin: elevar miembros inferiores, Alivio mximo del dolor y la ansiedad: apoyo
disminuir velocidad de infusin, volumen, psicolgico, narcticos y ansiolticos (en
suspender infusin, atropina, dopamina. pacientes muy ansiosos, nunca de rutina:
Sangramiento: segn cuanta, compresin de diazepam 5 mg c/12 horas o Alprazolam 0,5 mg
sitios de puncin, volumen, glbulos, uso de c/12 horas).
Epsilon Amino Caproico (EACA). Oxigenoterapia por catter nasal o mscara a
Alergia anafilaxia: antihistamnicos, 2-4 litros por minutos si falta de aire, hipoxia o
esteroides (nunca profilcticos). signos de insuficiencia cardiaca.
Orientacin e intervencin psicolgica precoz.
En caso de evidencia de oclusin persistente, Los pacientes que han sufrido un IAM se
reoclusin o reinfarto con elevacin recurrente benefician con una evaluacin psicolgica
del segmento ST, si la readministracin de otro precoz, la cual forma parte del programa de
agente fibrinoltico (no inmunognico) no ha
rehabilitacin y debe ser un proceso continuo.
proporcionado mejores resultados que el
tratamiento conservador, no se debe administrar El protocolo est dirigido a: 1) Control
nuevamente la estreptoquinasa debido a la elemental de las emociones; 2) Adecuacin del
presencia de anticuerpos que pueden impedir su enfrentamiento a la enfermedad; 3) Inicio de la
actividad y al riesgo de reacciones alrgicas. prevencin secundaria.
Nivel de actividad: Reposo absoluto en cama al
El traslado del paciente a la Unidad de Cuidados menos 12 horas. Ms all en presencia de
Intensivos Coronarios (UCIC) se realizar con un inestabilidad hemodinmica. Evitar la
mdico entrenado, manteniendo la discontinuidad fisiolgica, mediante un bajo
monitorizacin electrocardiogrfica siempre que
nivel de actividad y movilizacin temprana (ver
sea posible, la disponibilidad de un desfibrilador
rehabilitacin). Prohibida la maniobra de
y el consentimiento previo del mdico a cargo de
la unidad. Valsalva (uso de laxantes).
Dieta: no usar va oral hasta que el paciente
En los IAM complicados con necesidad de est libre de dolor, luego dieta lquida segn
ventilacin, el traslado debe hacerse bajo las tolerancia en las primeras 24 horas. Progresar
mismas condiciones, a la unidad de cuidados hacia una dieta saludable al corazn (segundo
intensivos polivalentes. da, dieta blanda y lquida y tercer da dieta
libre hipocalrica), ofrecer alimentos ricos en
potasio, magnesio, fibra y cidos grasos omega
3.2. Tratamiento en la UCIC. 3.
Permanencia en la seccin de Cuidados
3.2.1. Medidas generales y exmenes Intensivos: 48 horas para pacientes de bajo
complementarios: riesgo no complicados, previa constatacin de
buena tolerancia a la movilizacin inicial; luego,
Medidas generales: 24-48 horas en la seccin de cuidados
intermedios.
Monitorizacin electrocardiogrfica continua
durante 48-72 horas (ms all si se presentan Exmenes complementarios:
complicaciones).
Oximetra de pulso: en las primeras 6 horas Generales de rutina al ingreso (hemograma,
(ms all si se presenta congestin pulmonar o glucemia, ionograma, coagulograma y lpidos,

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que se repetirn solo en base a las aclaramiento de la creatinina < 30


caractersticas del paciente o complicaciones). ml/min (enfermedad renal avanzada),
Rx de trax (al ingreso, y repetir si se independientemente de la edad, la dosis
presentan complicaciones, o despus de SC se repite cada 24 h; 2) HBPM:
Nadroparina (Fraxiparina): Dosis de 84
cateterismo venoso profundo).
UI/ Kg, administrada cada 12 horas hasta
ECG (a los 90 minutos del inicio del tratamiento
el alta durante un mximo de 8 das, de
tromboltico y luego c/24 horas, frecuencia forma prctica 0,4, 0,5, 0,6 y 0,7 ml SC
mayor si surgen complicaciones). en pacientes de 40, 50, 60 y 70 Kg de
Biomarcadores sricos (CPK total y CK-MB) c/8 peso respectivamente. (IIa B); 3)
horas en las primeras 24 horas y c/24 horas Heparina no fraccionada (HNF): En caso
hasta 48-72 horas. de no contar con las HBPM. (IIa-C)
Ecocardiografa (precoz para la toma de
decisiones si ECG no diagnstico, de inmediato Tras el tratamiento fibrinoltico debe
interrumpirse la infusin de heparina despus de
si se sospecha de complicacin mecnica, y de
24-48 h. La administracin de heparina IV debe
rutina, en algn momento de la hospitalizacin
ser monitorizada rigurosamente; las
y ante la sospecha de enfermedad cardiaca determinaciones de TTPA > 70 se asocian a un
asociada. mayor riesgo de muerte, sangrado y reinfarto.

Pauta de tratamiento: HNF IV. Dosis de 1cc IV


cada 4-6 horas con seguimiento del TTPA segn
3.2.2. Tratamiento antitrombtico la disponibilidad.

a. IAMCEST4 Contraindicaciones de la heparina:

Antiplaquetarios: Absolutas: Aneurisma intracraneal, diseccin


artica, hemorragia cerebral, hemorragia activa
Aspirina: 150-325 mg/da masticada y tragada intratable, HTA severa no controlada.
lo antes posible el primer da, independiente
del uso o no de trombolticos (debe ser Relativas: Discrasias sanguneas (hemofilia,
administrada en el primer contacto mdico) y plaquetopenia), endocarditis infecciosa, lcera
continuada indefinidamente (75-100 mg/ da). gastroduodenal, neurociruga reciente o cercana,
pericarditis o derrame pericrdico, alteracin
Est contraindicada en presencia de alergia
heptica o renal, trauma severo, ingestin de
conocida a los salicilatos y debe prescribirse
salicilatos u otros anticoagulantes, radioterapia u
con precaucin si hay discrasias sanguneas o otras lesiones hemorrgicas.
hepatopatas severas. (I-B)
Clopidogrel: 75 mg / da (dosis de carga si SKr Sin tratamiento de reperfusin:
segn edad ya descrita). Independiente del uso
o no de trombolticos. Los pacientes que se presentan durante las
primeras 12 h de la aparicin de los sntomas y
Si existen evidencias significativas de la no han recibido tratamiento de reperfusin, o los
disminucin de probabilidad de muerte, infarto pacientes que se presentan ms de 12 h despus
del miocardio o ACV, mantener durante la fase deben ser tratados lo antes posible con aspirina,
aguda. clopidogrel y tratamiento antitrombnico
(Enoxaparina, Fraxiheparina, Heparina), a las
Anticoagulantes (con tratamiento de mismas dosis que las expuestas para el
reperfusin): tratamiento conjunto con el tratamiento
fibrinoltico.
Heparina de bajo peso molecular (HBPM): 1)
Enoxaparina (Clexane) (de eleccin): Dosis SC Recomendaciones
de 1 mg/kg administrados cada 12 h hasta el
alta durante un mximo de 8 das (IIa-B)
Administrar dosis SC de HBPM hasta el alta del
paciente (I-B), de eleccin.
Las primeras dos dosis SC no deben HNF IV cada 4-6 horas de no contar con las de
exceder los 100 mg. En pacientes con un bajo peso molecular.

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a. IAMSEST1 3.2.3. Tratamientos sistemticos de fase aguda.

Los anticoagulantes se utilizan para el a. IAMCEST


tratamiento de los SCASEST, para inhibir la
generacin y/o actividad de la trombina y, de BBA: Atenolol. Dosis 50-100 mg va oral cada
esta forma, reducir los episodios relacionados 24 horas y de forma indefinida luego del alta en
con la formacin de trombos. Hay evidencia todos los pacientes sin contraindicaciones.
clara de que la anticoagulacin es efectiva junto Inhibidores de la enzima convertidora de
con la inhibicin plaquetaria y que la angiotensina (IECA): El uso de IECA est ahora
combinacin de las dos estrategias es ms
claramente establecido en pacientes con la
efectiva que cualquiera de ellas por separado.
fraccin de eyeccin del ventrculo izquierdo
Recomendaciones: (FEVI) afectada ( 40%), o que han sufrido
insuficiencia cardiaca en la fase inicial.
La anticoagulacin est recomendada en todos
los pacientes adems del tratamiento Estn indicados en todos los pacientes con IAM y
antiplaquetario. (I-A) deben ser introducidos en las primeras 24 horas.6
La anticoagulacin debe seleccionarse de
Recomendaciones:
acuerdo con el riesgo de episodios isqumicos
y de episodios hemorrgicos (I-B) IECA: frmula oral durante el primer da para
Existen diversos anticoagulantes disponibles, todos los pacientes en los que no est
principalmente HNF y HBPM. La eleccin contraindicado (IIa-A) y para pacientes con alto
depende de la estrategia inicial. (I-B) riesgo (I-A)
En una estrategia invasiva urgente, debe
iniciarse inmediatamente el tratamiento con Pauta de tratamiento: Captopril (25 mg) va oral
HNF (I-C), enoxaparina (IIa-B) administrado cada 8 horas. Comenzar con dosis
bajas (6,25 mg), e ir aumentando hasta dosis
La anticoagulacin puede interrumpirse en las
plena en 24-48 horas 25 mg cada 8 h; enalapril
primeras 24 h despus de un procedimiento (20 mg) cada 12 horas, comenzar con 5-10 mg y
invasivo (IIa-C). En caso de estrategia se puede aumentar hasta 40 mg diarios si el
conservadora, la enoxaparina (1 mg/kg/ paciente es hipertenso (segn necesidades).
administrada cada 12 h va subcutnea) u otra Duracin del tratamiento: continuados a largo
HBPM (Nadroparina (Fraxiparina), 86 plazo.
U/kg/administrada cada 12 h va subcutnea;
HNF: dosis de 1cc cada 4-6 horas va IV) Contraindicaciones:
pueden mantenerse hasta el alta hospitalaria
Tensin arterial menor de 100 mmHg.
(I-B).
Insuficiencia renal clnicamente relevante.
Tratamiento antiplaquetario oral:
Estenosis bilateral de la arteria renal.
Recomendaciones
Alergia conocida a los IECA.
Asa: Dosis inicial de 160-325 mg (formulacin
no entrica), seguida por 75-100 mg diarios ( I Hipolipemiantes orales: PPG (tableta de 5, 10 y
A) 20 mg. Dosis: 20 mg a las 9:00 p.m.);
Clopidogrel 75 mg/da despus de una dosis de Sinvastatina (tableta 20 mg. Dosis: 1 tableta a
carga de 300 mg (600 mg cuando se quiere las 9:00 p.m.); Atorvastatina (tableta de 20 mg.
tener un inicio rpido de su accin en el caso Dosis: 1 tableta a las 9.00 p.m.).
de una estrategia invasiva) (I A)
Cuando se considere una estrategia invasiva, En el caso de las estatinas, se usarn de acuerdo
usarse dosis de carga de clopidogrel de 600 mg. a la disponibilidad del medicamento en la
(IIa-B) institucin y de ser posible mantener tratamiento
a largo plazo, siempre que exista disponibilidad
del medicamento.

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Inhibidores de la aldosterona. Iniciar ausencia de contraindicaciones,


tratamiento a largo plazo con espironolactona particularmente en pacientes con hipertensin
en pacientes con IAM y disfuncin ventricular o taquicardia. (I-B)
izquierda (FEVI 40 %) que reciben IECA y Los nitratos orales o intravenosos son efectivos
tienen signos de insuficiencia cardiaca o para el alivio sintomtico, en el manejo agudo
diabetes. de episodios anginosos. (I-C)
Los bloqueadores de los canales de calcio
Contraindicaciones: disfuncin renal significativa reducen los sntomas en pacientes que ya
(creatinina >2,5 mg/dL en hombres y >2,0 mg/dL estn recibiendo nitratos y bloqueadores beta;
en mujeres) o hiperpotasemia (K >5 mEq/L). son tiles en pacientes con contraindicaciones
para el bloqueo beta y en el subgrupo de
Nitratos: Los nitratos orales no tienen
pacientes con angina vasospstica. (I-B)
indicacin rutinaria en los infartos no No se debe utilizar nifedipino u otros
complicados.
dihidropiridnicos, a menos que se combinen
con bloqueadores beta. (III-B)
Recomendaciones para nitroglicerina
endovenosa (NTG-IV): (IIb A): Primeras 24-48
horas en pacientes con IAM e insuficiencia
cardiaca congestiva (ICC), isquemia persistente,
3.3. Revascularizacin coronaria mediante
hipertensin arterial (HTA), IAM anterior extenso.
ICP
Uso continuado (> 48 horas), si angina
recurrente o congestin pulmonar persistente.
a. IAMCEST
Pasar a nitratos orales en casos que lo requieran
para evitar tolerancia.
El papel de las ICP durante las primeras horas del
IAMCEST puede dividirse en ICP primaria, ICP
Pauta de tratamiento: mpula (5,25 y 50 mg).
combinada con reperfusin farmacolgica (ICP
Dosis de 0,5-2 mcg/kg/min en infusin.
facilitada) e ICP de rescate, que se realiza tras
el fracaso de la reperfusin farmacolgica.4
Evitar su uso si: TA sistlica menor de 90 mm Hg,
hipovolemia absoluta o relativa, bradicardia
La ICP primaria se define como angioplastia y/o
(menor de 60 lpm), situaciones todas frecuentes
implantacin de endoprtesis vascular sin
en el IAM inferior con participacin del ventrculo tratamiento fibrinoltico previo o concomitante.
derecho (VD). Es el tratamiento de eleccin en pacientes en
shock.
Magnesio (III-A): Nunca como rutina. Correccin
de la hipomagnesemia documentada La ICP facilitada es el tratamiento de reperfusin
especialmente si tratamiento diurtico previo y farmacolgico administrado antes de una ICP
en el episodio de Torsadas de Puntas asociada programada con el objetivo de acortar el retraso
a QT largo (bolos de 1-2 g en 5 minutos). hasta la realizacin de la ICP.

Anticlcicos (III-B): Nunca de rutina: Verapamilo La ICP de rescate es la que se realiza en una
o diltiazem para el dolor isqumico persistente arteria coronaria que sigue ocluida a pesar del
y para disminuir la respuesta ventricular a la tratamiento fibrinoltico.
fibrilacin auricular, pero slo cuando los
Considerarse siempre que haya evidencia del
bloqueadores beta adrenrgicos son inefectivos fracaso de la fibrinolisis basada en signos clnicos
o estn contraindicados, y no exista y en una resolucin insuficiente del segmento ST
contraindicacin (ICC, disfuncin del VI, (< 50%), o evidencia clnica, o
bloqueo AV). electrocardiogrfica de infarto de gran tamao, y
siempre que el procedimiento pueda realizarse
a. IAMSEST dentro de un tiempo razonable de espera (hasta
12 h tras la aparicin de los sntomas).7
Recomendaciones para los frmacos
antiisqumicos: Recomendaciones:

Los beta bloqueadores estn recomendados en La ICP primaria se considerar:

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Pacientes con infarto de alto riesgo, que se mayores o inestabilidad hemodinmica en el


presentan con ms de 2 horas de iniciados los momento del ingreso o despus.
sntomas, en un horario factible y que, previa
En pacientes con caractersticas de riesgo
coordinacin con el Departamento de
intermedio a alto, pero sin las caractersticas
hemodinmica del Cardiocentro de Villa Clara antes mencionadas y con riesgo vital, se han
(H-CCVC), puedan ser trasladados en un probado como estrategias alternativas la
perodo de hasta 90 minutos. angiografa coronaria precoz (en las primeras 72
h) seguida de revascularizacin cuando sea
El intervalo desde el primer contacto mdico posible y est indicado, o la estabilizacin
(PCM) hasta la dilatacin del baln, deber ser < 2 mdica inicial y la realizacin selectiva de
h en cualquier caso y < 90 min en pacientes que angiografa coronaria basada en el curso clnico.1
llegan pronto al hospital (antes de 2 h) con un
infarto grande y bajo riesgo de sangrado. (I-B) En pacientes de bajo riesgo, la evaluacin no
invasiva de isquemia inducible debe realizarse
Pacientes en shock independientemente de los antes del alta. Si es positiva, se debe realizar una
tiempos de demora (I-B), previa coordinacin angiografa coronaria.8
con H-CCVC.
Pacientes inestables que no han recibido Recomendaciones para la evaluacin invasiva y
revascularizacin:
tratamiento tromboltico por contraindicacin.
Angiografa coronaria urgente en pacientes
La ICP de rescate se considerar:
con angina resistente o recurrente junto con
En caso de fracaso de la fibrinlisis si se realiza cambios dinmicos del segmento ST,
durante las primeras 12 h tras la aparicin de insuficiencia cardiaca, arritmias con riesgo vital
los sntomas (IIa-A) o inestabilidad hemodinmica. (I-C)
Se recomienda la angiografa coronaria precoz
Fibrinlisis no efectiva: Persistencia del dolor (antes de 72 h) seguida por revascularizacin
isqumico, no descenso del segmento ST mayor en pacientes con caractersticas de riesgo
de 50 % en ECG despus de 90 minutos de intermedio a alto. (I-A)
recibido el tratamiento. No se recomienda la evaluacin invasiva
sistemtica en pacientes que no tengan
Estas recomendaciones estarn en caractersticas de riesgo intermedio a alto
dependencia del contacto previo con el
(III-C), pero es aconsejable realizar una
H-CCVC.
evaluacin no invasiva de la isquemia inducible.
La ICP precoz se considerar cuando: (I-C)
No est recomendada la ICP de las lesiones que
Reoclusin temprana tras xito inicial de la no son significativas. (III-C)
trombolisis, o isquemia recurrente. Igualmente estas recomendaciones de ICP
Pacientes de alto riesgo estables tras estarn en dependencia de la disponibilidad del
tratamiento tromboltico. (II-A) servicio de hemodinmica ms cercano.

4. TRATAMIENTO DEL IMA COMPLICADO

a. IAMSEST 4.1. Pericarditis4

La revascularizacin en los SCASEST se La pericarditis aguda (epistenocrdica) puede


realiza para aliviar la angina, la isquemia complicar el IAMCEST. El dolor producido por la
miocrdica y prevenir la progresin a IM pericarditis se distingue porque es muy agudo y
o muerte. est relacionado con la postura y la respiracin.
El diagnstico puede confirmarse con la
La angiografa coronaria debe planificarse lo auscultacin de un roce pericrdico, y por
antes posible (estrategia invasiva urgente) en ecocardiograma.
pacientes con angina severa, cambios
importantes en el ECG o dinmicos, arritmias Se presenta en el 14 % cuando se exige roce

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pericrdico. Ha disminuido su incidencia en la era Rotura aguda de la pared libre


de la trombolisis. Rotura subaguda de la pared libre

Tratamiento: aspirina: pueden necesitarse hasta Se presentan en el 1-4 % de todos los IAM y el
1000 mg/24h cada 4-6 horas. Debe interrumpirse dolor puede ser su heraldo. Diagnstico: dolor
el tratamiento antitrombnico, excepto cuando recurrente, cambios de ST-T, colapso
haya una indicacin absoluta de continuacin de hemodinmico, disociacin electromecnica,
tratamiento. ecocardiografa. Factores de riesgo: localizacin
anterior, edad avanzada, sexo femenino, HTA,
Deben evitarse analgsicos, antiinflamatorios esteroides, AINE, IAM transmural, hipertrofia del
(AINE) y esteroides, excepto en el Sndrome de ventrculo izquierdo (VI). Prevencin: reperfusin
Dressler. temprana. Tratamiento: pericardiocentesis,
ciruga de urgencia. En casos raros, la ruptura no
es evidente, debido a la formacin de trombos y
adherencias pericrdicas, lo que resulta en un
4.2. Angina posinfarto falso aneurisma (pseudoaneurisma), siendo el
tratamiento de eleccin la ciruga de urgencia.
Se denomina angina posinfarto al dolor
isqumico presentado desde las 24 horas del IMA Rotura de tabique interventricular:
hasta los 30 das posteriores.6
Diagnstico: soplo sistlico nuevo, deterioro
Tratamiento: BBA, NTG-IV, anticlcicos del tipo hemodinmico progresivo, ecocardiografa,
no dihidropiridnicos, anticoagulacin, IECA. cateterismo derecho (salto oximtrico en el VD).
Pacientes que requieren ICP. La ecocardiografa confirma el diagnstico.9 T
ratamiento: manejo del shock (tratamiento
farmacolgico con vasodilatadores, como la
NTG-IV, puede producir cierta mejora). La ciruga
4.3. Reinfarto de urgencia es la nica posibilidad de
supervivencia en caso de una comunicacin
Se presenta en el 10 % del total de pacientes con interventricular posinfarto con shock
infarto en general, pero slo 3-4 % si reciben cardiognico.
trombolisis ms aspirina. Diagnstico: dolor
isqumico mayor de 30 minutos, nueva elevacin
del ST mayor, o igual de 1 mm en 2 derivaciones
contiguas (no siempre), nueva elevacin de 4.5. Insuficiencia mitral aguda
CK-MB (mayor del valor normal o 50 % o ms del
valor previo).4 Puede ser causada por disfuncin de msculo
papilar, rotura de cuerda tendinosa o rotura del
Tratamiento: No se recomienda retrombolisis a msculo papilar.
no ser con un frmaco fibrinoltico no
inmunognico, aunque no se ha demostrado Diagnstico: soplo sistlico nuevo, edema
mejor resultado que con el tratamiento pulmonar intratable dependiendo del tipo,
conservador. Pacientes que requieren ICP. ecocardiografa, cateterismo. Tratamiento:
manejo del edema pulmonar, angiocardiografa y
En caso de evidencia de oclusin persistente, reparacin quirrgica en dependencia del tipo.
reoclusin o reinfarto con elevacin recurrente
del segmento ST, debe valorarse la posibilidad
del traslado inmediato al H-CCVC para la
realizacin de ICP. 4.5. Insuficiencia cardaca y sndromes de
bajo gasto10

Disfuncin del VI: clasificacin de Killip y Kimball


4.4. Rotura cardiaca de pared libre y de y si monitoreo invasivo, clasificacin de Forrester
tabique interventricular y colaboradores.

La rotura cardiaca de pared libre se puede Congestin pulmonar ligera (Killip II): diurticos,
presentar de dos formas: nitratos, IECAs, correccin de la hipoxemia,

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presin positiva continua en la va respiratoria. mcg/kg/min. Si hipotensin extrema a pesar de


Congestin pulmonar severa (Killip III): dopamina a 20 o ms mcg/Kg/minuto.
diurticos intravenosos, NTG-IV, morfina,
correccin de la hipoxemia (oxigenoterapia, Indicaciones de monitoreo invasivo y otros
ventilacin mecnica), monitoreo invasivo si procederes invasivos:
refractario.
Shock cardiognico: oxgeno, apoyo ventilatorio Lnea arterial:
mecnico segn gasometra, diuresis horaria,
Hipotensin severa (TA <80 mmHg) o shock
correccin de la hipoxemia y desequilibrio
cardiognico.
cido bsico, apoyo inotrpico (dobutamina,
Administracin de agentes vasopresores.
dopamina, revascularizacin temprana (ICP,
Administracin de nitropursiato de sodio
ciruga de derivacin), reparacin de
complicaciones mecnicas. (Ver GPC de shock (NTPNa) intravenoso.
cardiognico).
Mantenerlo no ms de 72 horas.
Efectos adversos: sepsis, trombosis arterial e
isquemia.
Indicaciones para el uso del BCPA (estabilizar al
4.6. IAM de ventrculo derecho paciente para coronariografa y
revascularizacin):
Se manifiesta clnicamente en 10-15 % de todos
los IMA inferiores. Diagnstico: hipotensin,
Shock cardiognico que no se resuelve rpido
pulmones claros, aumento de la presin venosa con tratamiento farmacolgico.
yugular (sensibilidad del 25 %), distensin de las Rotura de tabique e insuficiencia mitral aguda.
venas del cuello, signo de Kussmaul, ECG Angina posinfarto refractaria al tratamiento
(elevacin de ST mayor o igual de 1 mm en V4R, mdico.
las ondas Q y la elevacin del segmento ST en Arritmias ventriculares recurrentes y
V1-3 tambin sealan a un infarto del ventrculo
refractarias con inestabilidad hemodinmica.
derecho), ecocardiografa (VD mayor de 25 mm,
anomalas de contractilidad segmentaria,
cortocircuito de derecha a izquierda auricular).

Tratamiento: Mantener precarga ptima para VD: 4.7. Hipertensin arterial


volumen (solucin salina fisiolgica), evitar
nitratos y diurticos, mantener sincronismo AV La HTA inicial ligera debe normalizarse tras
(marcapasos (MP) secuencial si bloqueo AV sin tratamiento habitual (alivio mximo del dolor,
respuesta a la atropina), cardioversin rpida si bloqueadores beta adrenrgicos, nitroglicerina
taquiarritmia supraventricular (frecuente la sublingual (NTG-SL), IECAs.
fibrilacin auricular) con repercusin, si no
mejora el gasto con volumen. Disminucin de la Si TA diastlica >110 mmHg, la NTG-IV en
poscarga de VD si disfuncin concomitante del VI: infusin es de eleccin.
baln de contrapulsin intraartico (BCPA), IECA.
Reperfusin: farmacolgica o no. En casos rebeldes, nitroprusiato de Sodio (0,5-8
mcg/Kg/min) con lnea arterial.
Agentes inotrpicos no digitlicos:

Dopamina: mpula 200 mg. Dosis: 2 hasta 20


mcg/kg/min. Se usa si hipoperfusin con TA 4.8. Complicaciones elctricas
menor de 90 mmHg o disminucin de 30 o ms
a) Fibrilacin auricular (FA): 10-20
mmHg por debajo del valor basal (5-10
%: signo de mal pronstico;
mcg/kg/minuto).
frecuentemente transitoria. 1 1
Dobutamina: Bulbo 250 mg. Dosis: 2-20
mcg/kg/min. Se indica si hay shock o Tratamiento: Depende de la tolerancia
hipoperfusin importante con congestin hemodinmica, y debe tratarse en primer lugar
pulmonar asociada. la posible causa (isquemia, pericarditis, bajo
Norepinefrina: mpula 4 mg. Dosis: 0,1-0,12 gasto).

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Si hemodinmicamente inestable: debe a la cardioversin, o frecuente recurrencia a


tratarse con una o ms de las alternativas pesar de tratamiento antiarrtmico.
siguientes: cardioversin elctrica (CVE) (200
J), (50-100 J si flter auricular) previa sedacin;
Presentaciones sintomticas repetitivas de TV
si episodios que no responden a la CVE, o monomrfica no sostenida: amiodarona o un
bloqueador beta IV.
recurre despus de perodos cortos de ritmo
sinusal, usar frmacos antiarrtmicos que TV polimrfica:
disminuyan la respuesta ventricular como:
amiodarona o digoxina intravenosas, esta En caso de QT basal normal: bloqueador beta,
ltima, especialmente en pacientes con amiodarona o lidocana IV.
disfuncin ventricular severa.
Si FA (o flter auricular) con manifestaciones de En caso de QT basal prolongado: Corregir
electrolitos, considerar magnesio,
isquemia en marcha pero sin deterioro
sobreestimulacin elctrica, isoprenalina o
hemodinmico, debe tratarse con una o ms de lidocana.
las alternativas siguientes: betabloqueadores si
no contraindicaciones; verapamilo o diltiazem Considerar la realizacin de angiografa urgente.
intravenosos (en ausencia de signos clnicos de
insuficiencia cardiaca, broncoespasmo (slo La TV sin pulso y la fibrilacin ventricular sin
para los bloqueadores beta) o bloqueo AV); pulso deben ser tratadas de acuerdo con las
puede realizarse CVE comenzando con 200 J, guas de prctica clnica sobre resucitacin.
(50 si flter). Puede continuarse el tratamiento profilctico con
Si FA (o flter) sin compromiso hemodinmico, infusin de amiodarona y un bloqueador beta
o isquemia en marcha, est indicado el control despus de la resucitacin.
de la frecuencia ventricular. Adems, los
pacientes con FA por ms de 48 horas deben Prestar atencin a los niveles de potasio srico
recibir anticoagulantes. (> 4 mEq/L) y magnesio (> 2 mg/dL). El uso de
procainamida en bolos (100 mg cada 5 min hasta
Control de frecuencia ventricular: Amiodarona IV 1 g, manteniendo vigilancia de TA y anchura del
para reducir la respuesta ventricular rpida y QRS), o en infusin (infusin de carga 10-15
mejorar la funcin del VI (I-C); digital IV en caso mg/Kg (500-1250 mg a 20 mg/ min durante
de disfuncin grave del VI y/o insuficiencia 30-60 minutos) seguido de infusin de
cardiaca. mantenimiento 1-4 mg/min), puede ser
beneficioso en pacientes con TV monomrfica
b) Taquicardia ventricular (TV)4 sostenida sin repercusin hemodinmica.

La presencia de TV no sostenida (< 30 s) o de c) Fibrilacin ventricular. (Ver GPC


ritmo idioventricular acelerado (generalmente, de RCPC)
una consecuencia inocua de la reperfusin con
una frecuencia ventricular < 120 lat/ min), no es d) Bradiarritmias y bloqueo AV.
un predictor fiable de FV. Por lo tanto, estas
arritmias no requieren tratamiento antiarrtmico Bradicardia sinusal: 30-40 %,
profilctico. especialmente en la primera hora
de un IMA inferior.
Para la presentacin de taquicardia ventricular
sostenida (TVS): Bloqueo AV: 6-14 %. Predictor
de mortalidad hospitalaria, no a
TVS hemodinmicamente inestables: largo plazo.
Cardioversin con carga de 50-100 J.
Bloqueo de rama: 4 % en los
TVS monomrfica hemodinmicamente recientes estudios de trombolisis.
inestable refractaria a cardioversin: Predictor de mortalidad hospitalaria.
amiodarona IV, lidocana IV.
Tratamiento.
Interrupcin mediante estimulacin elctrica con
marcapasos transvenoso en los casos resistentes Recomendaciones para el uso de atropina:

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Bradicardia sinusal sintomtica (generalmente necesario cada 3-5 minutos, hasta una dosis total
menor de 50 lpm asociada a hipotensin, angina de 2,5 mg (0,03-0,04 mg/Kg).
o arritmias ventriculares); asistolia ventricular;
En la asistolia ventricular: 1 mg IV de entrada y
IAM inferior con bloqueo AV (bloqueo AV de
repetir cada 3-5 minutos mientras contina la
segundo grado Mobitz I, o bloqueo AV completo reanimacin y la asistolia persiste. La dosis
con ritmo de escape de QRS estrecho) y acumulativa no debe exceder de 2,5 mg en 2,5
sntomas (hipotensin, angina y arritmias horas. Evitar dosis menores de 0,5 mg por efecto
ventriculares). Dosis: 0,5-1 mg IV. Repetir si es paradjico (bradicardia). (Tabla 1)

Asistolia.
Bloqueo de rama de reciente aparicin con BAV
Recomendaciones para el uso de marcapaso de segundo grado Mobitz II.
temporal transctaneo: est especialmente Bloqueo de rama derecha con bloqueo de la
indicado en las situaciones en que la necesidad subdivisin anterior o posterior y BAV de
de estimulacin va a ser de baja probabilidad o segundo grado Mobitz II.
de muy corta duracin; si no, debe implantarse Bloqueo de rama alternante.
un sistema de marcapasos transvenoso. Bradicardia sintomtica que no responde a
terapia mdica (atropina).
Emergencia de bradicardias sintomticas. Bloqueo AV tercer grado.
Dadas su rapidez, sencillez y facilidad de
aplicacin. Clase IIa
Asistolia presenciada con menos de 10 minutos
BAV de segundo grado Mobitz II aislado.
de evolucin.
Bloqueo de la subdivisin anterior o posterior
Recomendaciones para marcapaso temporal con BAV de segundo grado Mobitz II en infartos
transvenoso: de eleccin la vena yugular derecha. de localizacin anterior.
Estimulacin ventricular (si IMA de VD, se
Bloqueo de rama antiguo con BAV de segundo
prefiere la estimulacin AV secuencial). grado Mobitz II.
Bloqueo de rama de reciente aparicin con BAV
Grados de recomendacin para el uso de de primer grado o de segundo grado Mobitz I.
marcapaso transvenoso. Bloqueo bifascicular con BAV de primer grado o
BAV de segundo grado Mobitz I.
Clase I Pausas sinusales recurrentes que no responden

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a atropina. Bloqueo auriculoventricular de alto grado.


Taquicardia ventricular incesante que requiere 4 o ms derivaciones afectadas en pacientes
sobreestimulacin. que recibieron terapia tromboltica.
Fibrilacin auricular.
Clase IIb Fibrilacin ventricular.
Dolor mantenido.
Bloqueo completo de rama antiguo con BAV de Paciente con supradesnivel del ST que no
primer grado o BAV de segundo grado Mobitz I.
recibi tratamiento tromboltico.
Bloqueo bifascicular aislado.
Bloqueo de rama de reciente aparicin. Previo al alta del paciente, es necesario redefinir
el riesgo para evaluar posterior tratamiento
Recomendaciones para marcapaso permanente intervencionista, de mayor utilidad en pacientes
despus del IMA clasificados previamente como de bajo riesgo y
considerar datos aportados por:
Los trastornos de la conduccin pueden ser
transitorios o permanentes. En el IMA de cara Ecocardiografa.
inferior se puede esperar hasta 15 das para la
recuperacin, pero en el de cara anterior es rara
Prueba ergomtrica pre-alta (se le realizar a
su regresin despus de los 7 das. pacientes con IAM clasificados como de bajo
riesgo y en edades menores de 65 aos
En los trastornos persistentes se tienen las hombres y menores de 60 en las mujeres), no
siguientes recomendaciones para el uso de solo por la informacin clnica que proporciona,
marcapaso permanente. sino tambin para tranquilizar al paciente muy
aprensivo.
Clase I
Pacientes de alto riesgo: candidatos a
Bloqueo de tercer grado persistente, precedido angiografa.
o no por trastornos de la conduccin
Turno en un mes para consulta de
intraventricular. especializada en el hospital de seguimiento de
Bloqueo de segundo grado (Mobitz II) infarto con entrega del ltimo ECG al paciente.
persistente asociado a bloqueo de rama, Envo de hoja de egreso con informacin
con/sin prolongacin PR. suficiente al mdico de familia.
Bloqueo de tercer o segundo grado Mobitz II Alta mdica: a) IAM inferior no complicado al
transitorio, asociado con la aparicin reciente 6to da; b) IAM anterior no complicado al 7mo
de un bloqueo de rama. da.
Bloqueo AV sintomtico de cualquier grado.
6. REHABILITACIN CARDIOVASCULAR (RHC)

5. ESTRATIFICACIN DE RIESGO 6.1. Definicin

La estratificacin del riesgo cardiovascular se La RHC es el conjunto de actividades requeridas


realiza durante la estancia en la sala de cuidados para garantizar las mejores condiciones posibles
intensivos coronarios. Se consideran pacientes desde el punto de vista fsico, mental y social, de
con alto riesgo aquellos con uno o ms de los manera que los pacientes puedan, por sus
siguientes parmetros:13 propios esfuerzos, retornar a la vida en
comunidad lo ms normalmente posible. No
Edad mayor de 70 aos. puede considerarse una forma teraputica
Infarto de miocardio previo. aislada, sino que debe estar integrada en el
Shock cardiognico o hipotensin arterial tratamiento total del cual solo constituye una
faceta y debe aplicarse temprana y
mantenida.
continuamente una vez iniciado el tratamiento
Edema agudo del pulmn. integral. (14) Todos los pacientes que han sufrido
IMA de cara anterior con supradesnivel del ST. un IAM deben tener acceso a la RHC.
IMA de localizacin inferior o posterior y con
toma de VD.

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6.2. Etapas de la RHC participa activamente el Tcnico de Fisioterapia.


Al sptimo da: alta mdica.
Etapa I: Durante el ingreso hospitalario
(hospitalaria). 7. PREVENCIN SECUNDARIA

Etapa II: Desde el egreso hospitalario y hasta la


La enfermedad coronaria es una enfermedad
reincorporacin social o laboral del paciente
crnica y los pacientes con IAM tienen alto riesgo
(convalecencia). En nuestra situacin particular
de sufrir nuevos eventos y una muerte
se remitir al paciente a la consulta de RHC que
prematura. Este pronstico puede mejorarse con
oferta el Centro especializado ambulatorio (CEA)
intervenciones. En la presente gua ya se haba
a los quince das del alta para iniciar la fase de mencionado este aspecto a partir de la
convalecencia bajo rgimen de internamiento de intervencin psicolgica precoz. 15 El paciente
15 das. Algunos pacientes sern trasladados al debe incorporar a sus hbitos de vida los
CEA en el mismo momento del alta hospitalaria. siguientes elementos:
Etapa III: abraca el resto de la vida del paciente
(mantenimiento).
1. Abandono del tabaco: dejar de fumar es
potencialmente la ms efectiva de todas
las medidas de prevencin secundaria.
2. Dieta: aumentar consumo de frutas,
6.3. RHC hospitalaria despus del IAM y
segn riesgo cardiovascular
vegetales y pescado. Reducir la ingesta
de grasas saturadas y sal (si HTA).
Luego del diagnstico de IAM: 3. Actividad fsica: segn lo recomendado
en el programa de RHC, se recomienda
Primera evaluacin del riesgo antes de los 10
minutos en el rea roja del Servicio de Urgencias.
ejercicio fsico aerbico, de intensidad
moderada durante 30 minutos al menos 4
Segunda evaluacin del riesgo al llegar a la UCIC: veces por semana.
4. Reduccin de peso si ndice de masa
Bajo riesgo:
corporal 30 y el permetro de la cintura
Primeras 12 horas, restringir la actividad fsica. es > de 102/88 cm (varones/mujeres).
5. Control de la HTA y la diabetes.
Primeras 12-24 horas, movimientos pasivos y 6. Manejo del perfil lipdico: metas
fisioterapia respiratoria, alimentarse solo
(Colesterol total < 5,17 mmol/l, LDL
A las 48 horas: sentarlo en la cama y 15 minutos colesterol < 2,5 mmol/l y triglicridos <
despus si permanece asintomtico, sentarlo en 1,7 mmol/l).
el silln 2 veces al da. 7. Agentes farmacolgicos concebidos en el
Al tercer da, traslado a la seccin de cuidados
tratamiento a largo plazo.
intermedios; sentarlo en la silla. Ejercicio activo: Antiplaquetarios: ASA: 75-125 mg
ir al bao en silla de ruedas.
indefinidamente si no contraindicaciones;
Al cuarto da: ejercicios activos de pie. clopidogrel: 75 mg durante un mes
Permanecer sentado de 6 a 8 horas. Puede ir al independientemente del tratamiento en fase
bao caminando. Se traslada a seccin de aguda.
Rehabilitacin. BBA: atenolol 25-50 mg indefinidamente si no
contraindicaciones.
Al quinto da: ejercicios activos de pie y dar dos o IECA: indefinidamente e independiente de la TA
tres vueltas en la habitacin 3 veces al da.
y la funcin del VI.
Al sexto da: ejercicios activos de pie, caminar
Estatinas: si no contraindicaciones,
libremente. Ergometra pre-alta evaluativa independiente de las cifras de colesterol, lo
submxima (80 % de la FC mxima) o limitada antes posible para alcanzar cifras de LDL
por sntomas, si est indicada. En esta fase colesterol < 2,5 mmol/l.

Revista Finlay 128 agosto 2011 | Volumen 1 | Numero 2


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