You are on page 1of 16

TERMOREGLAREA PERIOPERATORIE

Dan Corneci, erban Marinescu,


Leonard Azamfirei, Daniela Ionescu 227

Temperatura poate fi definit ca un parametru fizic ce caracterizeaz can


titativ termeni ai termodinamicii precum cldura i lucrul mecanic (teoria
termodinamic) sau caracterizeaz energia de distribuie dintre particule
(teoria kinetic Maxwell-Boltzmann). Temperatura unui obiect din mediu
este perceput de ctre organism ntr-o manier subiectiv, ca ceea ce de
termin senzaia de cald sau rece la contactul cu acel obiect.

IMPORTANA MONITORIZRII PERIOPERATORII A TEMPERATURII


Avnd n vedere frecvena i amploarea modificrilor homeostaziei ter
mice perioperatorii i pentru a se evita o serie de complicaii este necesar
msurarea continu a temperaturii organismului central i periferic (1, 2,3):
- Se identific modificrile intraanestezice de temperatur ale organismu
lui, se msoar amplitudinea i ritmul acestor modificri:
o hipotermia temperatura central < 36 C (modificare uzual intra-
anestezica: 80% din pacieni)
o hipertermia malign (confirm semnele iniiale: tahicardie, hipercap-
nie)
o hipertermia de alte cauze: febra din bolile infecioase, AVC hemora-
gic, transfuzia de snge incompatibil, supranclzirea excesiv
- Se evalueaz efectul drogurilor anestezice asupra termoreglrii
- Se evalueaz eficiena mecanismelor de termoreglare (utiliznd compa
rativ monitorizarea central i periferic)
- Se confirm/infirm acurateea monitorizrii relaxrii neuro-musculare
(temperatura periferic)

Congres SRATI 2010


- Se evalueaz eficiena msurilor de nclzire sau de tratament al hiper
termiei maligne
- Ajut la prevenirea complicaiilor hipotermiei: frison, ischemie cardiac,
aritmii, creterea rezistenei vasculare sistemice, prelungirea duratei de
aciune a drogurilor, deviere la stnga a curbei de disociere a hemoglo
binei, coagulopatii (crete necesarul transfuzional), ntrzieri n cicatri
zarea plgilor, risc crescut de infecie (1,2,3,4).
Cel mai frecvent utilizate n seciile de terapie intensiv i n slile de ope
raie sunt termocuplurile i termistoarele. Termometrele cu mercur nu sunt
utile n sala de operaie pentru c nu sunt calibrate pentru temperaturi sub
36C - temperatur sub care se definete hipotermia (3) i necesit 2-3 min
228 pentru realizarea echilibrului termic.

MECANISMELE TERMOREGLRII PERIOPERATORII


Organismul uman este homeoterm, temperatura meninndu-se constan
t la valori de 36,6 +/- 0,38C (temperatura msurat oral) sau 37 +/- 0,2
(temperatura msurat central) (1,5,6). Modificri n plus sau n minus peste
valorile de prag sunt de regul sesizate i corectate prin mecanisme ter
moreglatorii ntr-un interval de ordinul minutelor. Tendina la organismele
homeoterme este s menin constant coninutul caloric mediu al orga
nismului prin crearea unui echilibru ntre generarea de cldur i disiparea
acesteia.
a. Producia de cldur
Procesele metabolice sunt de fapt reacii chimice ce degaj n principal
cldur. Glucoza i proteinele produc 4.1 kcal/kg iar lipidele 9.3 kcal/kg.
Organismul produce cldur proporional cu rata sa metabolic. Cldura
produs de metabolismul bazal ar crete temperatura corporal cu 1C/h
dac nu ar fi pierdut (1,2). Temperatura neutr este considerat acea tem
peratur a mediului ambiant la care nu intr n aciune nici un mecanism
termoreglator (vasoconstricie, frison, transpiraii). Valoarea sa se situeaz n
jur de 28C pentru un individ dezbrcat i n jur de 20C pentru o persoan
mbrcat (1,2). Aceste valori sunt mai ridicate la nou-nscui i au o varia
bilitate mai mare la btrni.
b. Disiparea cldurii (transferul de cldur)
Aproape ntreaga cldura metabolic poate fi disipat n mediul ambiant
pentru a menine steady-state-ul termic al organismului. Pierderile cu
tanate sunt modulate prin cele patru mecanisme fizice fundamentale care
explic transferul de cldur ntre doua sisteme.
Radiaia contribuie cel mai mult la pierderile calorice i reprezint pier

Subiecte i lectori pentru cursurile EDA


derile calorice de la o suprafa la alta prin intermediul fotonilor, deci nu
depinde deloc de temperatura aerului. Amploarea pierderii calorice prin ra
diaie este n funcie de emisivitatea suprafeei respective. Pielea corpului
uman, care are toate culorile, acioneaz foarte asemntor cu un corp ne
gru i are emisivitatea aproximativ 0.95 pentru lumina infraroie. Radiaia
ocup primul loc ntre mecanismele de transfer al cldurii dinspre organism
spre mediul ambiant cu un procent de aprox. 60%, mecanismul neputnd fi
corectat prin mijloacele de nclzire utilizate n prezent (1,2,3,7).
Conducia reprezint transferul direct al cldurii de la o suprafa la o alta
suprafa adiacent. Transferul caloric este proporional cu diferena ntre
temperatura celor dou suprafee i depinde de stratul izolator dintre ele.
Pielea, estul gras subcutanat i musculatura scheletic reprezint straturi 229
izolatoare ce reduc pierderile calorice prin conducie. Conducia este meca
nismul cu importan mai mic perioperator i poate fi limitat n sala de
operaie de izolarea ntre suprafee (ex. ptur ntre pacient i o suprafa
rece) sau chiar de proprietile izolatorii ale pacienilor nii (obezi). Hipo
termia ce rezult prin administrarea de lichide reci apare prin mai multe
mecanisme, cel mai important fiind conducia snge-esuturi.
Convecia, considerat o conducie forat, se realizeaz prin micrile
aerului la nivelul suprafeei pielii, aerul cald fiind nlocuit de aerul rece.
Chiar i n slile de operaie unde velocitatea aerului este mic (aproximativ
20 cm/sec), convecia rmne al doilea mecanism ca importan n pierderea
cldurii. Trece pe primul loc intr-un mediu cum ar fi slile cu flux laminar
(8).
Evaporarea realizeaz transferul de cldur prin nmagazinarea acesteia
n procesul de vaporizare a apei de la suprafaa tegumentelor sau cilor
aeriene. Cldura de vaporizare a apei este de 0.58 kcal/gram, iar evaporarea
unui gram de ap la 100C necesit de 6 ori mai mult energie dect ncl
zirea ei de la 0 la 100C (1,10). Doar 5% din rata metabolic bazal poate fi
pierdut prin evaporare transcutan (perspiraie insensibil). Pierderile res
piratorii prin mecanism de evaporare sunt de asemenea mici, mpreun cu
evaporarea transcutan nsumnd sub 10% din rata metabolic bazal.
Este dificil de evaluat pierderea prin evaporare la nivelul inciziei pentru c
exist i o component radiativ. Pierderile prin evaporare la nivelul incizi
ei chirurgicale sunt proporionale cu mrimea inciziei. Oricum se consider
n operaii precum toracotomia sau laparotomia pierderile evaporative pot
ajunge pn la 35% (1,7,10).
Soluiile cu care este pregtit cmpul chirurgical particip la transferul
de cldur prin mecanism de evaporare. Transfer caloric este mai mare la
soluiile bazate pe alcool dect la soluiile apoase. Aplicarea soluiei la tem

Congres SRATI 2010


peratura camerei la un pacient de 70 kg, determin o scdere a temperaturii
cu 0.2-0.7C/m2. Totui, aceste pierderi termice sunt mici comparativ cu alte
cauze de hipotermie (1,2,7,10,11).
Cifrele menionate valabile intraoperator sunt puin diferite de datele cla
sice de fiziologie care repartizeaz pierderile de cldur pentru un individ
dezbrcat la 20C astfel: 60% prin radiaie, 3% prin conducie, 15% prin
convecie i 22% prin evaporare (1,2,10).
c. Compartimentele termice
Distribuia cldurii n organism se face compartimental: central si perife
ric. Compartimentul central este reprezentat de esuturile bine perfuzate n
care temperatura rmne uniform (cap, trunchi) i reprezint 50-60% din
230 masa corpului. Compartimentul termic periferic este alctuit n principal din
brae i picioare i nregistreaz 2-4C sub temperatura central n condiii
moderate de temperatur ale mediului ambiant. Prin condiii moderate se
nelege temperatura de 28C, considerat temperatur neutr.
Coninutul caloric specific al esuturilor este de aproximativ 0.83 kcal/kg/
C. Coninutul caloric al organismului poate fi calculat dup formula (2):

Cldura corporal total (Kj) = cldura specific a esuturilor x greuta


tea (Kg) x temperatura medie corporal (C)
Temperatura medie corporal = temperatura central x 0,66 + tempe
ratura medie cutanat x 0,34

Gradientul termic ntre centru i periferie poate fi mai mic ntr-un mediu
ambiant cald, cnd exist vasodilataie i poate fi mai mare n mediu rece
cnd exista vasoconstricie. Exist un gradient termic tisular longitudinal,
esuturile distale fiind cu cteva grade mai reci dect cele poziionate pro
ximal i exist un gradient termic radial care devine mare cnd mediul am
biant are o temperatura extrem (prea rece sau prea cald).
Diferena esenial ntre compartimentul central i cel periferic este aceea
c n compartimentul central temperatura rmne constant, precis contro
lat, iar n cel periferic are o variaie mare n timp n funcie de temperatura
mediului ambiant.
Fluxul de cldur ntre centru i periferie este lent si este mediat prin procesul
de convecie realizat de circulaia sanguin i prin procesul de conducie realizat
de suprafeele adiacente, din aproape in aproape, printru-un flux radial.
Factorii care particip la transferul convectiv sunt:
- fluxul sanguin periferic
- contracurentul dintre arter si ven
- gradientul termic centru-periferie.

Subiecte i lectori pentru cursurile EDA


Referindu-ne la conducie, caracteristicile tisulare sunt diferite datorit
coeficientului de difuzie diferit. De exemplu grsimea este protectoare de
aproape trei ori mai mult dect muchiul. Transferul prin conducie depinde
mai puin de mecanismele termoreglatorii precum vasoconstricia sau va
sodilataia.
Gradientul termic centru-periferie este meninut prin vasoconstricia
tonic termoreglatoare a unturilor arterio-venoase cutanate din degetele
picioarelor i minilor. Inducia anesteziei generale produce vasodilataie
prin 2 mecanisme: scade pragul de vasoconstricie prin inhibarea central a
termoreglrii i vasodilataie direct periferic. Vasodilataia astfel aprut
permite cldurii din compartimentul central s ajung n compartimentul
periferic, proces numit redistribuie intern a cldurii organismului. Prin 231
acest mecanism se produce n prima or de anestezie o scdere a tempe
raturii centrale a organismului proporional cu creterea temperaturii pe
riferice.
d. Controlul temperaturii organismului
Echilibrul acestei balane ntre producia de cldur i disiparea acesteia
este dat de existena unui sistem termoreglator bine structurat cu centrul
de comand n aria preoptic anterioar din hipotalamus. Informaia de
cald sau rece n raport cu temperatura setat genetic n hipotalamus vine
de la termoreceptorii cutanai i viscerali. Receptorii cutanai sunt distinci
pentru cald sau rece, fiind activai unii sau ceilali n funcie de creterea
sau scderea temperaturii cutanate n raport cu informaiile primite ante
rior. n general sunt mai activi receptorii cutanai pentru senzaia de rece,
cei pentru cald intervenind mai rar n, condiii de stres caloric hipertermic.
Informaia provenit de la receptorii dermali reprezint ns doar 20% din
totalul informaiei termice, restul provenind n pri egale de la receptorii
din viscerele toracice i abdominale, mduva spinrii, hipotalamus i alte
structuri cerebrale.
Impulsul electric aprut este transmis prin fibrele A pentru rece i prin
fibrele C nemielinizate pentru cald (aceleai care transmit informaia pentru
durerea acut). n mduv sunt grupate n special n tractul spinotalamic an
terior, dar ntreaga mduv anterioar este implicat n conducere (1,5,6).
Hipotalamusul primete informaia preprocesat n mduva spinrii sau
alte structuri cerebrale. Din aria preoptic informaia este comparat n
hipotalamusul posterior cu valoarea presetat, existnd deviaii acceptate
de la aceast valoare n plus sau minus de +/- 0,2C numite valori de prag
(variaia ntre praguri este de aprox. 0,3-0,4C) (1,2,5,6,10). Cnd tempera
tura depete aceste praguri atunci se trimit n periferie comenzile pentru
intrarea n aciune a mecanismelor compensatorii: vasoconstricia i friso

Congres SRATI 2010


nul cnd este depit pragul inferior, respectiv vasodilataie i transpiraii
pentru pragul superior. Informaia venit de la structurile profunde (aprox.
80% din totalul aferenelor) determin n principal aceste rspunsuri ale sis
temului vegetativ autonom, n timp ce impulsurile venite din aria cutanat
are importan n modularea comportamentului termic al individului.
Aciunea de tip alfa constrictorie a catecolaminelor circulante la nive
lul unturilor arterio-venoase cutanate este mecanismul cel mai des folosit,
reducnd pierderile prin radiaie i convecie. unturile arterio-venoase au
un diametru de 100 m i pot mobiliza o cantitate mult mai mare de snge
dect capilarele cu rol nutritiv ale pielii care au un diametru de doar 10 m
(2).
232 Frisonul este un mecanism involuntar de contracie a musculaturii sche
letice ce intervine n combaterea hipotermiei atunci cnd mecanismul va
soconstrictor nu a fost suficient. Reprezint contracia rapid (pn la 250
Hz), asincron a musculaturii scheletice, probabil fr control central. Totui
peste aceste contracii rapide se poate suprapune un pattern de cicluri lente
(4-8/min) de tip waxing-and-waning (cretere-descretere) ce par s fie
mediate central (1,2,3,10).
Att anestezia ct i chirurgia produc importante perturbri n homeos
tazia termic a organismului, hipotermia fiind regula. Hipotermia apare n
principal prin perturbrile mecanismelor termoreglatorii autonome induse
de anestezice, n condiiile expunerii la mediul rece din sala de operaie.
Producia de cldur scade n cursul anesteziei generale sau regionale
pentru c:
- activitatea voluntar este minim sau abolit
- frisonul apare tardiv, pe un hemicorp sau este abolit
- rata metabolic bazal scade cu aprox. 6%/C (aprox. 20-30%):
o scade metabolismul celular, n special cel cerebral
o ventilaia mecanic economisete lucru mecanic, dar scade i pro
ducia asociat de cldur
Pierderile de cldur iniial sunt mari, favorizate de amploarea tulburri
lor de termoreglare. Ulterior acestea sunt mai mici, proporionale cu tempe
ratura i coninutul caloric mai mici ale organismului.
Ambele valori de prag la care intr n aciune mecanismele termoreglatorii
sunt modificate. Se ajunge astfel de la o diferen normal ntre pragul infe
rior i cel superior de 0,3-0,4C la o diferen de 2-4C, deci cu alte cuvinte
crete intervalul n care organismul este poikilotermic (1,2,3).
Halotanul, enfluranul, desfluranul, isofluranul i combinaia fentanyl-pro
toxid de azot scad pragul vasoconstriciei cu 2-4C i sincron cu aceasta i
pragul la care apare frisonul (mai puin cu 1C dect pragul vasoconstriciei).

Subiecte i lectori pentru cursurile EDA


Spre exemplu, isofluranul scade pragul pentru vasoconstricie ntr-o mani
er dependent de doz: 3C pentru fiecare procent al concentraiei de gaz)
(3). Pragul superior de apariie a transpiraiilor este mai puin modificat de
anestezice dect pragul inferior (aprox. 1C). Amploarea rspunsului odat
aprut nu este modificat de aceste anestezice n cazul transpiraiei, dar
este influenat semnificativ n cazul vasoconstriciei i frisonului.
Vrsta influeneaz modificarea acestor praguri: vrstnicul (60-80 ani) are
pragul inferior mai sczut cu aprox 1C dect un adult de 30-50 ani. Pentru
copii i aduli valorile sunt asemntoare (1).
Durerea crete uor valoarea pragului la care apare vasoconstricia.
Mai important dect dezechilibrul dintre pierderile de cldur i producia
metabolic n apariia hipotermiei este mecanismul de redistribuie a cldu 233
rii organismului din centru spre periferie.

BILANUL TERMIC N ANESTEZIA GENERAL


Toi pacienii cu anestezie general devin hipotermici cu 1-3 C, cauzele
principale fiind afectarea mecanismelor de termoreglare normal i expune
rea la mediul rece din sala de operaie. Amploarea hipotermiei depinde de
mai muli factori: tipul anesteziei, dozele drogurilor folosite, durata aneste
ziei, temperatura ambiant.
a. Faza iniial
Prin redistribuie coninutul caloric al organismului rmne relativ con
stant, nepierzndu-se cldur n mediul ambiant. Acest mecanism explic
hipotermia din prima or de anestezie. In aceasta perioad de o or tempe
ratura central scade cu aproximativ 1-1,5 (1-2)C (1,6 +/-0,3C), la aceasta
redistribuia contribuind cu 81%. In urmtoarele 2 faze, redistribuia par
ticip pentru o scdere cu 1,1 +/- 0,3C doar cu 43%. Deci in primele 3 ore
de anestezie redistribuia este mecanismul dominant participnd cu 65%
(1,2,3).
Bineneles, orice metod de rcire sistemic (perfuzii reci) care apare n
aceast perioad va accentua hipotermia.
Factorii care influeneaz amploarea redistribuiei sunt:
- temperatura mediului ambiant cnd aceasta crete esuturile peri
ferice absorb cldur i se apropie de temperatura central; rezult c
amploarea redistribuiei este limitat pentru c temperatura central i
periferic sunt apropiate
- morfologia individului. Pacientul obez are un mecanism de redistributie
cu amploare mai mic, la cei slabi avnd amploare mai mare. La obezi
amploarea redus s-ar datora disiprii reduse a cldurii (esutul gras

Congres SRATI 2010


6

- morfologia individului. Pacientul obez are un mecanism de redistributie cu amploare


mai izolator). De fapt
mic, la cei slabi aceasta disipare sczut
avnd amploare faceLacaobezi
mai mare. obezulamploarea
sa aib aproa
redus s-ar
datora
pe disiprii reduse
tot timpul a cldurii ceea
vasodilataie, (esutul gras izolator).
ce difer de statusulDenormal
fapt aceasta
al unuidisipare
sczut face ca obezul sa aib aproape tot timpul vasodilataie, ceea ce difer de
pacient spitalizat care este de obicei n vasoconstricie. Astfel tempera
statusul normal al unui pacient spitalizat care este de obicei n vasoconstricie. Astfel
tura periferica este mai mare dect normal, ceea ce va reduce fluxul de
temperatura periferica este mai mare dect normal, ceea ce va reduce fluxul de cldura
cldura centruperiferie
centru-periferie din prima or dedinlaprima or de la inducie.
inducie.
- alte modaliti concomitente din
alte modaliti concomitente din prima or de prima oranestezie
de anestezie
prin prin
carecare
poatepoate
fi disipat
fi disipat
cldura: cldura:
dac intervin dacproporie
ntr-o intervin mare
ntro(mediu
proporie marerece,
ambiant (mediu ambiant
incizie chirurgicala
larg)rece, incizie hipotermiei
amploarea chirurgicalavalarg)
fi maiamploarea hipotermiei
mare, dar procentul va fi
pierdut mai
prin mare,
redistribuie va
fi maidar procentul pierdut prin redistribuie va fi mai mic.
mic.

234

Fig. nr. 1.caracteristic


Fig. nr. 1. Pattern-ul Pattern-ul caracteristic
al hipotermieialintraoperatorii
hipotermiei intraoperatorii
(1,2,9): (1,2,9):
1. n prima or temperatura scade cu 1-1.5C
1. n prima2-3or
2. n urmtoarele oretemperatura
are loc o scderescade cu 11.5C
mai lent, linear a temperaturii centrale cu aprox. 0,6 C/or
2. n urmtoarele 23 ore are loc o scdere mai lent, linear a temperatu
3. n final, pacientul intr ntr-o faz de platou n care temperatura central rmne relativ constant, iar
rii centrale cu aprox. 0,6C/or
temperatura medie cutanat scade cu aprox. 0,2 C/or
3. n final, pacientul intr ntro faz de platou n care temperatura cen
tral rmne relativ constant, iar temperatura medie cutanat scade
b. Fazacu aprox. 0,2C/or
liniar
Este poriunea curbei hipotermiei din orele 2 i 3 de anestezie general cnd are loc o
scdere liniar lent
b. Faza a temperaturii centrale deoarece pierderile de cldur sunt mai mari dect
liniar
producia Este
metabolic.
poriunea curbei hipotermiei din orele 2 i 3 de anestezie general
Transferul de cldur n mediul ambiant este mai mare dect n faza precedent,
cnd are loc o scdere liniar lent a temperaturii centrale deoarece pierde
mecanismul principal al pierderii fiind radiaia (60%), apoi convecia. Pierderile prin
rilepe
evaporare decale
cldur sunt maicontribuie
respiratorie mari dect producia
doar metabolic.
cu aproximativ 10%, iar cele prin evaporare
cutanat nu pot fi luate n calcul. Mai greu de evaluat mai
Transferul de cldur n mediul ambiant este prinmare dect
calcul suntnpierderile
faza prece
la nivelul
dent, mecanismul
cmpului chirurgical (1,2,9). principal al pierderii fi ind radiaia (60%), apoi convecia.
Pierderile
Factorii prin
care evaporare
modific pe calepierderilor
amploarea respiratorie contribuie
n aceast doar cu
perioad sunt:aproximativ
10%, iar
- vrsta: celepierd
copii prinmai
evaporare cutanat nu pot fi luate n calcul. Mai greu de
mult cldur
evaluat
- tipul prin calcul
operaiei: sunt in
mai mare pierderile
operaiilelamari
nivelul cmpului chirurgical (1,2,9).
- mediul ambiant rece
Este perioada n care sunt eficiente izolarea pasiv termic i nclzirea activ
intraoperatorie.
c. Faza de platou a temperaturii centrale Subiecte i lectori pentru cursurile EDA
Factorii care modific amploarea pierderilor n aceast perioad sunt:
vrsta: copii pierd mai mult cldur
tipul operaiei: mai mare in operaiile mari
mediul ambiant rece
Este perioada n care sunt eficiente izolarea pasiv termic i nclzirea
activ intraoperatorie.

c. Faza de platou a temperaturii centrale


Dup 24 ore de anestezie general temperatura central rmne apro
ximativ constant, n urmtoarele ore de intervenie chirurgical aprnd
faza de platou meninut prin dou mecanisme posibile: pasiv si activ.
Platoul pasiv. Apare cnd producia metabolic devine egal (sau 23
aproape egal) cu pierderile de cldur. Fiecare reducere cu 1C a tem-
peraturii centrale la o temperatura ambiental constant reduce pierde-
rile cu aproximativ 10%, n timp ce producia metabolic caloric scade
pasiv, dar cu o rat mai mic de 6%/C. n acest mod se poate realiza
lent progresiv o egalizare ntre producie i pierderi. totui civa factori
complic situaia n timpul anesteziei:
anestezia scade semnificativ producia caloric metabolic, dar cu o
rat relativ fix
pierderile de cldura pot fi n continuare mari prin radiaie i evaporare
la nivelul inciziei chirurgicale (sala de operaie rece, administrare de
lichide reci i.v. sau pentru irigaie)
compensarea comportamental nu exist la un pacient incontient, iar
rspunsul autonom este deficitar.
Toi aceti factori fac ca perioada de platou pasiv s apar rar in timpul
anesteziei. Apariia acestui platou al temperaturii centrale se poate ntlni
n timpul operaiilor mici i medii n care bolnavul este acoperit (nclzire
extern pasiv).
Prin nclzirea intern activ i pasiv eficient, pierderile de cldur de
vin mai mici i pot fi meninute aproximativ egale cu producia de cldur
chiar n timpul unor intervenii chirurgicale foarte largi n mediu rece.
Platoul activ. Pacienii care devin suficient de hipotermici declaneaz
mecanismul termoreglator al vasoconstriciei i menin n mod activ platoul
termic. Diferena esenial ntre un platou pasiv i unul activ const n faptul
c cel activ depinde de vasoconstricia termoreglatoare care scade pierderile
de cldur n special prin alterarea distribuiei cldurii n organism.
O temperatura central ntre 3335C este necesar pentru a declana
vasoconstricia termoreglatoare n condiiile unor concentraii anestezice
uzuale (1,2,3,9). Odat declanat, vasoconstricia este puin eficient i,

Congres SRATI 2010


surprinztor, reduce puin pierderile cutanate de cldur. Explicaia pare s
fie c vasoconstricia este restrns la unturile arterio-venoase din dege
tele minilor i picioarelor.
In contrast cu acest mic efect pe balana caloric sistemic, vasoconstric
ia unturilor arterio-venoase are importan n distribuia cldurii orga
nismului. Cldura generat metabolic este produs n special n compar
timentul central. Vasoconstricia tonic termoreglatoare pstreaz n mod
normal o fraciune a acestei clduri n compartimentul central, producnd
gradientul termic centru-periferie fiziologic n condiii de anestezie genera
l de 3-4C. Inducia anesteziei generale inhib constricia, ceea ce permite
cldurii s se distribuie din centru spre esuturile periferice. Odat ajun
236 s n periferie, cldura nu se poate ntoarce spre centru ntruct exist n
continuare gradientul termic. Reapariia vasoconstriciei nu poate acoperi
cldura deja pierdut spre esuturile periferice. Aceasta nu va permite to
tui distribuia n continuare a cldurii din centru spre esuturile periferice.
Consecina major a vasoconstriciei termoreglatorii este c centrul rmne
relativ mai cald dect ceea ce ar fi fost de ateptat bazndu-ne pe balan
a caloric sistemic. Aceasta produce platoul temperaturii centrale. In
funcie de temperatura ambiant i mrimea operaiei acest mecanism se
va manifesta prin ncetinirea ratei de rcire a compartimentului central i
chiar creterea temperaturii centrale. esuturile periferice se rcesc gradat i
scade pierderea cutanat prin transfer de cldur n exterior. Platoul termic
central apare nainte de a se constitui un steady-state termic, sugernd c
pstrarea central a cldurii generate metabolic este mai important dect
pierderile cutanate de cldur.
Implicaia clinic a mecanismului este c n perioada de platou meninut
activ nu avem un steady-state i coninutul caloric al organismului i tem
peratura medie corporal continu s scad. Totui pierderile de cldur
sunt mai mari dect producia de cldur, n consecin temperatura medie
corporal care scdea cu o rat de aproximativ 0.6C/or nainte de vaso
constricie, scade doar cu 0.2C/or dup aceasta(1,2,3,9,10). Temperatura
central poate rmne virtual constant n timpul urmtoarelor ore dup
vasoconstricie. Vasoconstricia restabilete gradientul termic normal cen
tru-periferie, prevenind pierderea spre esuturile periferice a cldurii meta
bolice care este generat n principal n compartimentul central.

BILANUL TERMIC N ANESTEZIA REGIONAL


Ca i n anestezia general, redistribuia este cauza major de hipotermie
la pacienii cu anestezie spinal i peridural. Anestezia nevraxial inhib

Subiecte i lectori pentru cursurile EDA


controlul termoreglator la nivel central (scade pragul pentru vasoconstricie
i frison n jumtatea superioar cu 0,6C), dar un efect mult mai important
este blocarea nervilor simpatici i motori prin care se previne vasoconstricia
termoreglatoare i frisonul n jumtatea inferioar.
Experimental la voluntari cu anestezie epidural s-a demonstrat c tem
peratura central scade cu 0,5 - 1C (0.8 +/- 0,3 C) n prima or, redistribu
ia contribuind cu 89%. n urmtoarele 2 ore temperatura central scade cu
0.4 +/- 0,3C, redistribuia contribuind cu 62%. In concluzie, la o modificare
de 1.2 +/- 0,3 C a temperaturii centrale n primele 3 ore de anestezie redis
tribuia contribuie cu 80% (1,2,9,10).
Dei masa membrelor inferioare este mult mai mare dect a braelor, aces
tea contribuie n mod normal aproximativ egal la redistribuie. In consecin 237
, redistribuia scade temperatura central cu doar jumtate n comparaie
cu anestezia general (12). Amploarea pierderilor prin redistribuie depinde
de temperatura iniial a pacientului i poate fi ameliorat prin nclzirea
extern cutanat preoperatorie.
Temperatura central scade n continuare liniar datorit inegalitii n
tre pierderea i producia de cldur. Hipotermia ajuns la un anumit prag
declaneaz vasoconstricia i frisonul n teritoriile neblocate (ex. braele).
Frisonul jumtii superiore a corpului este relativ ineficient i nu poate pre
veni continuarea hipotermiei. Mai mult, frisonul este adesea tratat farmaco
logic, anulndu-i-se astfel funcia termoreglatoare. Ali factori ce interfer
aceste mecanisme compensatorii sunt vrsta naintat i medicaia sedativ.
n general pacienii au abilitate mic de a realiza vasoconstricie i frison n
jumtatea superioar a corpului.
n plus, hipotermia nu este limitat de apariia unui platou activ al tem
peraturii centrale prin imposibilitatea vasoconstriciei n teritoriile blocate
(1,2,10). Aceast inabilitate este de mic importan la pacientul bine prote
jat termic, dac intervenia chirurgical este mic, pentru c de obicei apare
platoul pasiv. La pacienii cu intervenii chirurgicale mari i cu anestezie
nevraxial exist riscul de a dezvolta o hipotermie important. Mai multe
studii indic hipotermia din timpul anesteziei nevraxiale pentru intervenii
mari la fel de frecvent i sever ca i cea din timpul anesteziei generale. Un
aspect particular este c anestezia de conducere inhib controlul autonom
al termoreglrii dar i controlul comportamental. Pacienii nu au senzaia
de rece i nu se plng anestezistului. ntruct monitorizarea temperaturii se
face rar in timpul anesteziilor de conducere, n mod frecvent nici pacientul
i nici anestezistul nu realizeaz amploarea hipotermiei.
n concluzie, temperatura central scade mai mult n timpul anesteziei ge
nerale dect n timpul anesteziei regionale i depinde de durata i amploarea

Congres SRATI 2010


interveniei chirurgicale. Redistribuia scade temperatura central de dou
ori mai mult n anestezia general dect n anestezia regional (n timpul
interveniilor scurte, hipotermia este mai important la cei cu anestezie ge
neral). Cei cu anestezie regional vor declana faza liniar a hipotermiei la
o temperatur mai ridicat ntruct pierderile lor iniiale sunt mai mici prin
redistribuie. In continuare hipotermia va avea o rat mai mic n timpul
anesteziei regionale ntruct producia caloric metabolic rmne aproape
normal.
In timpul operaiilor mari i de durat, exist un pattern opus ntruct
anestezia general declaneaz apariia platoului termic central, iar n cea
regional pacientul continu s devin hipotermic.
238
Combinaia anesteziei generale cu anestezia regionala
Majoritatea studiilor consider c aceasta asociere scade temperatura
central cu mai mult dect ar fi fcut-o separat fiecare tehnic. Aceti paci
eni au riscul cel mai mare de hipotermie perioperatorie pentru c iniial vor
dezvolta rapid hipotermie prin redistribuia la toate cele patru extremiti,
iar n timpul fazei liniare, ei vor continua hipotermia dar la o rata relativ mai
mare n asociere cu anestezie general. Trei factori contribuie la hipotermia
mai mare din timpul anesteziei combinate (1,2,9,10):
1. Anestezia nevraxial per se scade pragul vasoconstriciei cu 1C sub cel
la care ar fi aprut vasoconstricia numai cu anestezie general (vaso
constricia apare mai trziu i la o temperatur central mai mic).
2. Anestezia general inhib frisonul care ar fi putut s genereze cldura
n timpul anesteziei nevraxiale.
3. Blocajul nervilor periferici previne vasoconstricia n membrele inferi
oare (cel mai important factor). Vasoconstricia odat iniiat central
este relativ ineficient n jumtatea superioar i temperatura central
continu s scad.

BILANUL TERMIC PERIOPERATOR LA COPIL


Redistribuia contribuie mai puin la hipotermia iniial postinducie la co
pii mici n comparaie cu copilul mare si adultul. De presupus c la copii se
redistribuie mai puin cldur pentru c extremitile lor sunt mai mici n
comparaie cu trunchiul i capul i astfel nu pot absorbi mai mult cldur
din compartimentul central.
Capul constituie fracia cea mai important din suprafaa corporal la co
pilul mic. Pierderile de cldur sunt proporional mai mari la nivelul capului.
Producia metabolic este dependent de mas, iar pierderile cutanate sunt

Subiecte i lectori pentru cursurile EDA


proporionale cu suprafaa, deci este relativ uor pentru copii s piard mai
mult prin tegument. Pierderile calorice intraoperatorii la copii pot uor s
depeasc producia metabolic. Faza linear a hipotermiei este astfel ra
pid. Pierderile respiratorii sunt ns similare cu ale adultului. Pragul pentru
apariia vasoconstriciei intraoperatorii este similar la adult i copil, platoul
aprut ulterior fiind asemntor.

PREVENIREA HIPOTERMIEI INTRAOPERATORII


Hipotermia intraoperatorie apare n principal prin transferul de cldur de
la organism spre un mediu ambiant rece: pierderi cutanate, pierderile prin
evaporare de la nivelul plgii chirurgicale sau prin perfuzarea de soluii reci. 239
Hipotermia apare pentru c aceste pierderi depesc producia metabolic
de cldur. Excepia este dat de prima or de anestezie cnd are loc un
transfer de cldur din compartimentul central spre cel periferic (redistri
buia cldurii n organism), perioad n care nici nu se poate interveni te
rapeutic.
Metodele terapeutice se adreseaz n principal mpiedicrii transferului de
cldur la nivel cutanat, producia metabolic fiind astfel suficient pentru
a menine normotermia. Mecanismele termoreglatorii de vasoconstricie i
frison apar la o valoare de prag mai mic dect normal, mrindu-se inter
valul n care organismul este poikilotermic i n care depinde de intervenia
terapeutic a anestezistului.
a. Prevenirea hipotermiei prin mecanism de redistribuie
Transferul de cldur dinspre centru spre periferie care apare n prima
or de anestezie este masiv i nici o metod de nclzire nu este eficient n
aceast perioad. Redistribuia poate fi ns prevenit prin nclzirea paci
entului preoperator. Aceast nclzire se face moderat, ntr-un interval de
o or (minimum 30 min.), deoarece nclzirea agresiv pe o perioad mai
scurt crete temperatura cutanat i declaneaz transpiraia ce va dimi
nua transferul de cldur (13).
Prin nclzirea cutanat preoperatorie se crete coninutul caloric al or
ganismului i se scade gradientul termic centru-periferie. n aceste condiii
redistribuia caloric ulterioar va fi de mai mic amploare.
b. Metode de prevenire a hipotermiei n fazele liniar i de platou
Pierderile calorice cele mai importante fiind la nivel cutanat terapia de
reechilibrare termic se adreseaz n principal diminurii transferului de cl
dur la acest nivel.
b.1. nclzirea cutanat

Congres SRATI 2010


nclzirea slii de operaie
Pierderile calorice cutanate prin radiaie i convecie i cele de la nivelul
plgii operatorii (evaporare) sunt influenate de temperatura sczut din
sala de operaie. Logic ar fi s fie nclzite slile de operaie aproape de tem
peratura neutr de 28 C. Pentru a menine pacientul normotermic pentru
intervenii cu durat mic ar fi suficient meninerea temperaturii n sala
de operaie peste 23 C (26 C pentru copii). Aceste temperaturi creeaz
disconfort pentru personal, scad performanele i gradul de vigilen. Se
prefer meninerea unor temperaturi de 18-22 C concomitent cu utilizarea
altor metode de nclzire (1,2,3,10).
nclzirea extern pasiv este o metod simpl, indicat n hipotermia
240 uoar la pacient stabil hemodinamic prin care sunt reduse pierderile de
cldur n exterior cu aprox. 30%. Se pot utiliza pturi, cmpuri chirurgicale
sau materiale compozite ce reflect radiaiile (space blankets), diferenele
ntre acestea fiind nesemnificative. Organismul se nclzete lent (0,5 2
C/or) bazndu-se pe propria producie de cldur i pe cldura mediului
ambient (1,2,14,15). De precizat c pierderile importante de cldur au loc
la nivelul membrelor, deci i dispunerea materialului termoizolant trebuie s
respecte acest criteriu. n perioada postoperatorie metoda este mai eficient
n cazul pacienilor cu anestezie nevraxial datorit existenei vasodilataiei
n jumtatea inferioar a corpului (16).
nclzirea extern activ este singura metod care poate compensa pier
derile de cldur din timpul operaiilor mari.
Saltelele cu ap cald circulant i dispozitivele bazate pe radiaia n in
frarou sunt puin eficiente. Pierderile prin conducie la contactul cu masa
de operaie sunt mici, iar stratul de aer realizat ntre corp i mas este negli
jabil. n plus nclzirea zonei dorso-lombare unde fluxul sanguin capilar este
diminuat prin compresie favorizeaz apariia necrozei cutanate. Acoperirea
bolnavului cu un astfel de sistem de nclzire este eficient dar dificil de
realizat practic.
Cele mai eficiente metode de nclzire extern activ sunt cele bazate
pe utilizarea aerului cald forat (aer cald insuflat continuu ntre pacient i
materialul izolant) produsul original Bair Hugger (1,2,10).
b.2. nclzirea intern activ
nclzirea soluiilor perfuzabile. Interveniile chirurgicale extinse impun
deseori administrarea de cantiti mari de lichide pentru repleia volemic.
nclzirea cutanat poate s nu fie suficient dac nu se ine cont de tran
sferul convectiv de cldur care are loc n aceast situaie, normotermia
fiind mai dificil de meninut. O unitate de snge sau 1 l de soluii crista
loide administrate la temperatura camerei pot scade temperatura central

Subiecte i lectori pentru cursurile EDA


cu aprox. 0,25C (1,2). Utilizarea dispozitivelor de nclzire a sngelui (linie
ncapsulat n unitatea de nclzire prin care trece soluia perfuzabil sau
dispozitive pentru volume mari) este obligatorie n aceste situaii.
nclzirea i umidifierea aerului inspirat. Pierderile prin evaporare de la
nivelul tractului respirator reprezint sub 10% din producia metabolic, de
aceea condiionarea aerului inspirat este de importan mai mult teoretic.
Indiferent de metodele utilizate de prevenire a hipotermiei trebuie rei
nut c este mai uor s fie nclzit un pacient intraoperator cnd se afl n
vasodilataie, dect n perioada postoperatorie cnd vasoconstricia ap
rut mpiedic transferul de cldur n ambele direcii. Se justific totui
nclzirea postoperatorie atunci cnd nu s-a prevzut posibilitatea apariiei
hipotermiei i pacientul a devenit hipotermic pentru confortul pacientului 241
(aspect care nu trebuie neglijat) i pentru prevenirea frisonului i a conse
cinelor acestuia.
n concluzie, monitorizarea temperaturii este necesar n urmtoarele si
tuaii (1,2,3,10):
- pentru orice anestezie general cu durata peste 30 min.: confirm hiper
termia malign, cuantific hipotermia sau hipertermia. n primele 15-30
min modificrile termice sunt dificil de interpretat ntruct hipotermia
intraanestezic se datoreaz mecanismului de redistribuie intern a
cldurii organismului i unor factori ambientali cu mare variabilitate
(3).
- anestezia regional efectuat pentru intervenii extensive ce interesea
z cavitile organismului
- toate interventiile chirurgicale cu durata peste 1 or, considerndu-se
c n ambele tipuri majore de anestezie (general i regional) apar deja
dup acest interval modificri termice semnificative

Din aceeai tem: Dispozitive de monitorizare a temperaturii; Consecine


le benefice i complicaiile hipotermiei perioperatorii; Hipotermia terapeuti
c; Hipertermia perioperatorie; Hipertemia malign

Bibliografie

1. Sessler DI. Temperature Regulation and Monitoring. In RD Miller. Millers Anesthesia, Seventh ed,
Churchill Livingstone Elsevier 2009, 7e.
2. Sessler DI. Temperature monitoring. In Miller R., Anesthesia 4e, Churchill Livingstone 1994:1363-1382
3. Morgan GE, Jr., Mikhail MS, Murray MJ. Patient monitors. Temperature. In Clinical Anesthesiology, 4th
Ed. 2006, McGraw-Hill Co.
4. Frank SM, Beattie C, Cristopherson R. Unintentional hypothermia is associated with postoperative
myocardial ischemia. Anesthesiology 1993; 78:468.
5. Crossley AWA, Holdcroft A. Physiology of Heat Balance. Royal College of Anaesthetists 1999; 47:155-
158.

Congres SRATI 2010


6. Guyton AC. Fiziologie ed. 5, Editura Medicala Amaltea 1997, p.480-486.
7. Greenberg SB, Murphy GS, Vender JS. Standard Monitoring Techniques. In Barash PG, Cullen BF,
Stoelting RK, Cahalan MK, Stock MC. Clinical Anesthesia, 6th Edition 2009 (6e), Lippincott Williams &
Wilkins.
8. Sessler DI, Todd MM. Perioperative Heat Balance. Anesthesiology 2000; 92:578-596.
9. Sessler DI. Temperature regulation and anesthesia. ASA 1993 Annual Refresher Course Lectures, Wa
shington DC:153:1-6.
10. Corneci D. Reglarea temperaturii (I). Jurnalul Societii Romne de ATI 2000;VII(1):71-80.
11. Corneci D. Reglarea temperaturii (II). Jurnalul Societii Romne de ATI 2000;VII(2):155-162.
12. Matsukawa T, Sessler DI, Christensen RBA, Ozaki M, Schroeder M. Heat flow and distribution during
epidural anesthesia. Anesthesiology 1995; 83(5):961-967.
13. Sessler DI, Schroeder MBA, Merrifield BBA, Matsukawa T, Cheng C. Optimal duration and temperature
of prewarming. Anesthesiology 1995; 82(3):674-681.
14. Sessler DI, McGuire J, Sessler AM. Perioperative thermal insulation. Anesthesiology 74:875, 1991
15. Sessler DI, Moayeri A. Skin-surface warming: heat flux and central temperature. Anesthesiology 1990;
73:218.
242 16. Szmuk P, Ezri T, Sessler DI, Stein A, Geva D. Spinal anesthesia speeds active postoperative rewarming.
Anesthesiology 1997; 87(5):1050-1054.

Subiecte i lectori pentru cursurile EDA