MONOGRA

FA
 RADICULOPATA DE LAS
RACES DEL NERVIO CIATICO:
Por hernia discal
Anatoma
COLUMNA ANTERIOR

La parte anterior de la
columna est formada por los
cuerpos vertebrales
cilndricos, separados por los
discos intervertebrales y
unidos por los ligamentos
longitudinal anterior y
posterior.

FUNCIONES

Absorber el choque de los

movimientos corporales
mientras se camina y se
corre.

Proteger el contenido del

conducto raqudeo.

DISCOS
INTERVERTEBRALES

Los discos intervertebrales estn formados por un ncleo pulposo gelatinoso

central rodeado de un anillo cartilaginoso resistente, el anillo fibroso; los discos
suponen el 25% de la longitud de la columna vertebral y su tamao es mayor
en las regiones cervical y lumbar, donde los movimientos de la columna son
ms amplios. La desecacin del ncleo pulposo y la degeneracin del anillo
fibroso aumentan con la edad y dan por resultado prdida de la estatura. Los
discos son ms grandes en las regiones cervical y lumbar donde son mximos
los movimientos de la columna vertebral.
 COLUMNA POSTERIOR
La parte posterior
consta de los arcos y
apfisis vertebrales.
FUNCIONES
Proteger la mdula
espinal y los nervios
que se encuentran
dentro del conducto
raqudeo.
Proporcionar un punto de fijacin para la insercin de los msculos y
ligamentos.
Cada arco est formado por un par de pedculos cilndricos por delante y un par
de lminas por detrs. En el arco vertebral, se originan dos apfisis transversas
en direccin lateral, una apfisis espinosa hacia atrs y dos carillas articulares
superiores y dos inferiores. La aposicin de una faceta superior y otra inferior
constituye la llamada articulacin interarticular.

NGULOS LUMBOSACROS

ngulo de Cobb: Se determina con la interseccin de la cara perpendicular a

la lnea de la base de T12 y la perpendicular a la linea de la cara superior del
sacro.

PLEXO LUMBOSACRO
 El plexo lumbar se origina de las ramas primarias ventrales de los primeros
cuatro nervios espinales
lumbares. El plexo lumbar se
comunica con el plexo sacro
mediante el tronco lumbosacro,
que contiene algunas fibras de la
cuarta rama ventral lumbar y
todas las fibras de la quinta. Estos
nervios descienden en sentido
lateral desde la columna vertebral
dentro del msculo psoas mayor.

El nervio femoral deriva de las

ramas dorsales de la segunda a cuarta ramas ventrales lumbares.
El nervio obturador nace de las ramas ventrales de las mismas ramas
lumbares.
PLEXO SACRO: NERVIO CITICO

El plexo sacro es parte del plexo

lumbosacro que se forma por la unin
del tronco lumbosacro con las ramas
ventrales del primero al cuarto
nervios sacros. El plexo se encuentra
en la pared posterior y posterolateral
de la pelvis, y sus componentes
convergen hacia la hendidura citica.
El tronco lateral del nervio citico
(que forma el nervio peroneo comn)
nace de la unin de las ramas
dorsales del tronco lumbosacro (L4,
L5) y las ramas dorsales de las ramas
ventrales de los nervios espinales S1
y S2. El tronco medial del nervio
citico (que forma el nervio tibial)
nace de las divisiones ventrales de
las mismas ramas ventrales (L4-S2).

VASCULARIZACIN
 El aporte arterial para la mdula espinal
proviene de dos fuentes. Consiste en:
arteria espinal segmentaria y arteria sacra
lateral.

MSCULOS

La contraccin de los msculos adheridos a las apfisis espinosas y transversas

y las lminas funcionan como un sistema de poleas y palancas que dan por
resultado flexin, extensin y movimientos de flexin lateral de la columna. Se
determina con la interseccin de la cara perpendicular a la lnea de la base de
T12 y la perpendicular a la linea de la cara superior del sacro.

Msculo Funcin Inervacin Origen Insercin

Iliocostal Exten H.sacro, 6-12 costilla,
lumbar sin de la cresta apfisis
Nervios
columna iliaca, costales de la
espinales
Flexi fascia columna
C8-L1
n lateral toracolumb vertebral
ipsilateral ar lumbar
Longusi Sacro,
Apfisis
mo cresta
costales de la
torcico Exten iliaca,
columna
sin de la apfisis
Nervios vertebral
columna espinosas
espinales lumbar y
Flexi de vertebra
C1-L5 apfisis
n lateral lumbares y
transversas de
ipsilateral transversas
las vrtebras
de vertebra
cervicales 2-5
torcicas
Intertran Estab
sversos ilizacin y Races
lumbare extensin dorsales de Entre las apfisis mamilares
s Flexi los nervios de las vrtebras lumbares
mediale n lateral espinales
s ipsilateral
Intertran Races Entre las apfisis costales de
 sversos
lumbare
s
laterales

ventrales
de los
las vrtebras lumbares
nervios
espinales

Interespi
nosos
lumbare
Races
s Extensin de
dorsales de Entre las apfisis espinosas
la columna
los nervios de las vrtebras lumbares
vertebral
espinales

Multfido
s

Exten
sin de la
columna
Races
Flexi Entre las apfisis tranversas
dorsales de
n y espinosas saltndose de 2
los nervios
ipsilateral a 4 vertebras
espinales
y rotacin
contralater
al
Cuadrad Flexin N. Cresta Apfisis
o ipsilateral subcostal liaca costales de las
lumbar del tronco (T12) vrtebras
Presin lumbares 1-4
abdominal
y
espiracin

Psoas Flexin y N. femoral Superficies Trocnter

mayor rotacin T12-L4 laterales menor del
externa de del 12 fmur
la cadera cuerpo
Ereccin del vertebral
tronco torcico de
desde los cuerpos
decbito vertebrales
supino lumbares 1-
4 y de los
discos
intervertebr
ales
Apfisis
costales de
las
vrtebras
lumbares 1-
5

ARCOS DE MOVIMIENTO DE LA COLUMNA

Las articulaciones vertebrales son sinoviales bilaterales en los arcos

vertebrales, en las cuales las carillas inferiores de una vrtebra adyacente, y
las articulaciones fibrosas entre los sucesivos cuerpos vertebrales estn unidos
por discos fibrocartilaginosos intervertebrales. El movimiento entre dos
vertebras adyacentes es mnimo y esta determinado por el declive de las
carillas articulares y la flexibilidad de los discos intervertebrales. La amplitud
de movimiento de la columna vertebral como conjunto es considerable y los
movimientos son:

Flexin : Se produce en un plano cabeza y el tronco se doblan hacia

sagitales el movimiento en el que la delante produciendo la columna una
 convexidad Flexin lateral:
posterior. La sptima Movimiento en un
vertebra cervical se plano coronal en el
elevara alrededor de que la cabeza y el
20 a 25 cm. tronco se doban hacia
un lado, curvndose
la columna
convexamente hacia
el lado contrario.En
posicisin de
Extensin: Se
bipedestacin con los pies
produce en el
separados 8 cm el cuerpo recto y los
plano sagital y es
brazos a cada lado, la flexin lateral
un
normal permite que las puntas de
movimiento en el
los dedos alcancen,
que la
aproximadamente la altura de las
cabeza y el
rodillas.
tronco se
doblan haca atrs, mientras que la Rotacin: Es el
columna produce una curva movimiento en un
convexa anterior. plano transverso, es
menor a nivel lumbar.
En la regin cervical
permite una amplitud
de movimiento de la
cabeza de 90.
Radiculopata
La radiculopata es la lesin de la raz nerviosa. Estn causadas generalmente
por la compresin por enfermedad articular degenerativa y discos herniados,
sin embargo existen otras etiologas. (Ver anexo 1). La enfermedad espinal
degenerativa afecta a varias estructuras distintas, lo que estrecha el dimetro
del orificio neural o el conducto
espinal en la columna y
compromete la integridad de las
races nerviosas.

Dado que la mdula espinal

termina a nivel de L1 o L2, las
races lumbares siguen un largo
trayecto intrarraqudeo y pueden
ser lesionadas en cualquier punto
desde la parte superior de la
regin lumbar hasta su zona de
salida en el agujero intervertebral.
La hernia de disco al nivel de L4-L5
puede originar no slo compresin
de la raz de L5, sino tambin de la
raz nerviosa que atraviesa S1.

Hernia discal
GENERALIDADES

Una causa frecuente de dorsalgia con radiculopata es la hernia de disco con

compresin de la raz nerviosa, que da por resultado dorsalgia con irradiacin
hacia la extremidad inferior. Afecta ante todo a los niveles L4-L5 y L5-S1. La
causa de la lesin del disco suele ser desconocida; el riesgo es mayor en las
personas con sobrepeso. Los factores genticos intervienen a veces como
elementos de predisposicin a discopatas en algunos pacientes.

EPIDEMIOLOGA
 Algunas caractersticas epidemiolgicas incluyen:

Edad: La edad mxima es de 20 a 45 aos. Una postura prolongada de trabajo

de flexin lumbar es un factor frecuente en la historia.
Gnero: Los varones son ms comnmente afectados que las mujeres por
alrededor de 3: 2.
Sitio: 46,9% ocurre en el disco lumbosacro, el 40,4% en el disco L4-L5 y el
2,1% en los tres discos superiores; En el 10,7% de los casos, se presentaron
lesiones dobles.

FISIPATOLOGA

El disco herniado puede lesionar la raz nerviosa por compresin, inflamacin o

ambas. En el caso de discopata grave, el ncleo puede sobresalir a travs del
anillo (hernia) o mostrar extrusin hasta quedar como un fragmento libre en el
conducto raqudeo. El movimiento indoloro de la extremidad depende de la
biomecnica normal en el agujero intervertebral y la elasticidad de la raz
nerviosa, que se ve alterada en la radiculopata.

Los efectos mecnicos directos debidos a la raz nerviosa pueden incluir

obstruccin conductiva, paro del flujo axonal y problemas vasculares tales
como hipoxia y agregaciones de productos de desechos metablicos. La
deformacin fsica de la raz nerviosa aumenta la permeabilidad de la
microvasculatura, dando lugar a la formacin de edema dentro del entorno
intraneuronal que aumentarn los depsitos de fibroblastos.

Las adhesiones fibrosas en la raz interneuronal y en la membrana dural

perturban el movimiento normal y el potencial de elasticidad de la raz nerviosa
y de la membrana dural. En tales casos, la raz nerviosa y la dura madre estn
expuestas a tensiones de traccin anormales que, a su vez, producirn
inflamacin. Estas adherencias fibrticas pueden causar daos de
microtraccin a la raz nerviosa contra los pedculos y los arcos vertebrales. La
fibrosis de la vaina de la raz nerviosa tambin causar daos microagregados
y la aparicin de la formacin de un ciclo mrbido de tejido cicatricial.

Presentacin clnica
SNDROME CITICO-RADICULAR

Dolor unilateral de pierna de mayor magnitud que la columna lumbar, que

puede ocurrir sin motivo aparente.
 Efecto de meses o aos de flexin hacia delante, elevacin o sentarse en una
posicin inclinada hacia delante.
Dolor desgarrante que generalmente se irradia al pie o dedos.
Disestesias y parestesias siguiendo un patrn dermatomal.
Signos de irritacin nerviosa: pruebas de neurotensin que reproducen el dolor
(elevacin de la pierna en extensin).
Alteraciones motoras, sensoriales o reflejos limitados a una raz nerviosa.
Pronstico moderado: 50% se recuperan del ataque agudo dentro de las 6
semanas

VARIACIONES CLNICAS

El patrn de dolor ms comn es el dolor de espalda seguido de dolor en la

pierna, pero el paciente puede presentarse con dolor de espalda solo, dolor
citico solo o dolor en la espalda y en la pierna simultneos. El dolor puede
irradiarse en ambas piernas simultneamente y consecutivamente. Un
prolapso posterior grande puede implicar dos races nerviosas de cada lado en
el mismo nivel o a diferentes niveles.

Diagnstico
La herniacin del disco es el diagnstico ms probable en casos de dolor de
espalda con citica y evidencia de afectacin de raz nerviosa que se puede
confirmar con las siguientes herramientas:

Examen fsico
Electromiografa
Estudios de imagen

EXPLORACIN FSICA

A la exploracin la radiculopata se evidencia por alteraciones en la postura,

espasmos musculares, alteracin de los movimientos y alteraciones en los
contornos de la columna vertebral.

La marcha y el movimiento son limitados y restringidos.

La marcha tambin puede ser antialgica ya que el menor peso posible se
transfiere al lado doloroso.
Las actividades de transferencia se llevan a cabo cautelosamente.
 En posicin erguida, los pacientes pueden ser incapaces de soportar
cualquier peso en la pierna dolorosa, por lo que se mantienen con las
caderas y rodillas flexionadas y la espalda rgida.
Prdida de la lordosis normal y la flacidez de la columna torcica y la
retraccin de la cintura escapular.
Desplazamiento lateral lejos del lado del dolor (contralateral, 85% de los
casos), pero ocasionalmente hacia el lado doloroso (ipsilateral, 15% de
los casos).

Inspeccin

Para evaluar el movimiento activo, se evalan los movimientos fisiolgicos de

la columna vertebral para determinar su alcance, si se reproduce el dolor, el
comportamiento del dolor con movimiento, si existe un arco de dolor y la
presencia de cualquier deformidad.

Los movimientos pasivos tanto fisiolgico estn limitados debido a

espasmos, rigidez y dolor.
La restriccin fisiolgica pasiva suele ser menor, debido a la reduccin
de la compresin impuesta sobre la columna vertebral, en posicin
reclinada.

Cambios en los arcos de movimiento

FLEXIN
Puede ser limitada debido a la gravedad del dolor, y el grado de su prdida
por lo general refleja la gravedad del prolapso del disco. El paciente a
menudo tiende a compensar por flexin en las caderas y las rodillas y puede
proteger la columna vertebral contra la compresin excesiva colocando las
manos en los muslos.

FLEXIN LATERAL
Puede haber una gama completa e indolora a cada lado, o puede haber una
limitacin dolorosa a un lado. Esto es ms comn hacia el lado del dolor; La
flexin lateral hacia el otro lado est generalmente completo.

EXTENSIN
La prdida de extensin no es tan comn como la prdida de flexin.

Palpacin
El nivel de la columna vertebral afectado es generalmente sensible a la
palpacin en la lnea media o en el rea paravertebral en el mismo lado que el
prolapso del disco. El nervio citico tambin puede ser sensible. Si el paciente
ha tenido dolor durante ms de 1 2 das, los msculos pueden estar sensibles
debido a la proteccin y espasmos musculares. Pueden sentirse
ocasionalmente cambios de posicin palpando los procesos espinosos.

Pruebas especiales

LASSEGUE: Tiene una sensibilidad

del 91% y especificidad del 26%
para el diagnstico de radiculopata.
Sin embargo los falsos aumentan
con la edad.

Con el paciente en decbito dorsal,

flexionando la cadera de la
extremidad afectada, con la rodilla
en extensin, de manera progresiva y lenta, se considera positivo en caso de
dolor agudo irradiado hacia la pierna en la flexin de cadera/pelvis entre 30 y
60 grados.

MANIOBRA DE BRAGARD: Con el paciente en

decbito supino, flexionando la cadera de la
extremidad afectada, con la rodilla en extensin
dorsiflexione el pie.

La dorsiflexin del pie puede acentuar el dolor en el

miembro inferior.

Manifestaciones neurolgicas
Datos a la exploracin segn la raz nerviosa afectada.

Raz Signos Signos Distribuci

nervio sensitivo Motores n del dolor
sa s
L2 Mitad Psoas (flexin de Cara anterior
superior de la cadera) del muslo
la cara
anterior del
muslo
L3 Mitad Psoas (flexin de Cara anterior
inferior de la la cadera) del muslo y la
cara rodilla
anterior del
muslo
L4 Cara interna Cuadriceps(exte Rodilla, cara
de la nsin de la interna de la
pantorrilla rodilla) pantorrilla
Aduccin del Cara
muslo anteroexterna
Tibial anterior del muslo
(dorsiflexin del
pie)
L5 Superficie Peroneos(eversi Cara externa
dorsal: pie n del pie) de la
Cara Tibial anterior pantorrilla,
externa de (dorsiflexin del dorso del pie,
la pantorrilla pie) cara
Glteo mediano posteroextern
(abduccin de la a del muslo,
cadera) glteos
Dorsiflexiones de
los dedos del pie
S1 Superficie Gastrocnemio y Planta del pie,
plantar del soleo(flexin cara posterior
pie plantar del pie) de la
Cara Abductor del pantorrilla,
externa del dedo cara posterior
pie gordo(flexor del del muslo,
dedo gordo) glteos
Gluteo mayor
(extensin de la
cadera)

ELECTROMIOGRAFA
Se solicita cuando el examen neurolgico sea dudoso y hay evidencia clnico de
compromiso de la raz nerviosa, antes de considerar el estudio de imagen.
Debe incluir

Reflejo H: prueba til que identifica disfuncin neurolgica subclnica en

paciente con sintomatologa referida a la extremidad plvica, mayor de
3 a 4 semanas.
Los potenciales evocados, pueden ayudar a la evaluacin en los casos
de sospecha de estenosis espinal o mielopata.

ESTUDIOS DE IMGEN

Estn justificados los estudios de imagen (tomografa computada o resonancia

magntica) cuando existe evidencia clnica de compromiso de la raz nerviosa.

Tratamiento
NO FARMACOLGICO

ETAPA AGUDA
Educacin, informacin de su padecimiento e higiene postural de
columna. (Ver anexo 2)
Evitar posiciones que incrementen el dolor. (Ver anexo 3 y 4)
Reposo en cama no recomendable al menos que el paciente manifieste
dolor intenso que limite sus actividades, se le indica de 1 a 2 das de
reposo.
Mtodos fsicos: auto-aplicacin de calor superficial o fro.
Al disminuir el dolor dentro de las dos primeras semanas iniciar
ejercicios de condicionamiento fsico, como caminata, bicicleta fija,
natacin y trote ligero, durante 20 a 30 minutos.

ETAPA SUBAGUDA
Continuar con ejercicios de condicionamiento (aerbicos) incrementado
la intensidad en forma progresiva
Ejercicios de estiramiento y fortalecimiento de tronco y extremidades a
tolerancia. (Ver anexo 5)
Ejercicios subacuticos en el Tanque teraputico.

ETAPA CRNICA
Continuar con ejercicios de condicionamiento aerbico
Ejercicios de fortalecimiento del tronco
Ejercicios especficos de columna
 **El pronstico por lo general es favorable y la mayora de los pacientes
muestra una mejora considerable en cuestin de meses

FARMACOLGICO

En general tienen cierta utilidad a corto plazo para el alivio del dolor por
citica.

Frmaco Dosis Perodo de uso

ANLGESICO
Paracetamol 500-1000 mg c/6 14 das
hrs
AINES
Diclofenaco 100 mg c/12 hrs 14 das
Naproxeno 250-500 mg c/12 14 das
hrs
Sulindaco 200 mg c/12 hrs 14 das
ANALGESICOS OPIOIDES
Dextroporpoxifeno 65 mg c/8 hrs 7 das
Tramadol 50-100 mg c/8 hrs
RELAJANTE MUSCULAR BENZODIAZEPINICOS
Diazepam 5-10 mg c/24 hrs 7 das
Clonazepam 2 mg c/24 hrs 7 das
RELAJANTE MUSCULAR NO BENZODIAZEPINICOS
Metocarbamol 500 -1000mg c/6 10 das
hrs
Glucocorticoides epidurales

TRATAMIENTO QUIRRGICO

Laminectomia

El procedimiento quirrgico suele consistir en una hemilaminectoma parcial

con extirpacin del disco protruido. El objetivo fundamental de una
laminectoma o laminotoma lumbar con discectorna es descomprimir la
raz nerviosa adyacente. La laminectorna o la laminotoma permiten al
cirujano acceder al disco intervertebral, que puede ser parte de la causa del
compromiso de la raz nerviosa. tras ciruga discal lumbar, el 10-40% de los
pacientes tienen un resultado negativo con dolor, prdida de movilidad y
prdida funcional.

Fusin vertebral

La fusin de los segmentos lumbares afectados slo se ha de tomar en

cuenta si hay una inestabilidad raqudea importante (es decir,
espondilolistesis degenerativa).

Indicaciones
 Citica severa y discapacitante; debilidad motriz progresiva, demostrada en la
exploracin clnica o en la electromiografa.

Sntomas de citica persistente sin mejora dentro de las cuatro semanas o

progresin extrema, pese al tratamiento conservador ptimo.

Evidencia fuerte de disfuncin de una raz especfica secundario a herniacin

intervertebral confirmado por estudios de imagen.

TERAPIA FISICA

Terapia acutica:

La terapia acutica debera contemplarse como una ampliacin del ejercicio,

con los mismos ejercicios descritos antes (estabilizacin y amplitud de
movimiento), pero en un ambiente distinto. Hay evidencia de que la terapia
acutica es beneficiosa en el tratamiento de pacientes con trastornos crnicos,
como lumbalgia crnica y fibromialgia. Los beneficios de la terapia acutica son
los siguientes:

Control del dolor

Amplitud de movimiento
Relajacin de los msculos paravertebrales
Estabilizacin
Ejercicios cardiovasculares:

Hay abundante evidencia de que el ejercicio cardiovascular es beneficioso en el

tratamiento de pacientes con dolor cnico, incluyendo la lumbalgia.

Los ejercicios cardiovasculares aumentan el flujo sanguneo y la

oxigenacin en los msculos cansados y fatigados, mejorando as la
isquemia.
Mejora la memoria.
Cambia el apetito.
Mejora la atencin y la concentracin.
Afecta al estado de nimo.
Altera la sealizacin por parte de las citocinas, lo que disminuye la
sensibilidad nerviosa y mejora el sistema inmunitario.
La respiracin profunda implica ms al diafragma y menos a los
msculos accesorios, y mejora an ms la oxigenacin de la sangre.

Movilizacin del tejido nervioso

La movilizacin del tejido nervioso es relativamente nueva en comparacin

con los tratamientos evaluados hasta la fecha, como el ejercicio, las tcnicas
de fisioterapia y la terapia manual vertebral.
Hay evidencia creciente sobre el uso y la eficacia clnica de las tcnicas de
movilizacin del tejido nervioso en otros trastornos. Estos estudios mostraron
que la movilizacin activa y pasiva del tejido nervioso puede facilitar un retorno
ms rpido al trabajo y a las actividades ldicas, aumentar la amplitud de
movimiento asociada a la prueba neurodinmica, disminuir la necesidad de
ciruga y disminuir el dolor.

Aparte de los frmacos antiepilpticos y estabilizadores de membrana, se

supone que la informacin (con participacin del cerebro) y los movimientos
cmodos, delicados, no amenazantes, como la movilizacin nerviosa, pueden
de hecho disminuir la sensibilidad mecnica de los nervios.

Tratamientos adicionales

Estimulacin nerviosa elctrica transcutnea (TENS) o estimulacin elctrica

pueden ser complementos valiosos para ayudar a bloquear el dolor, que, a su
vez, puede ayudar a facilitar el control motor.

Por otra parte, puede ser conveniente usar una ortesis a corto plazo para
ayudar a bloquear el dolor.

Bibliografa
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ANEXOS
ANEXO 1: OTRAS CAUSAS DE RADICULOPATA

Causas de radiculopata
Hernia del ncleo pulposo
Enfermedad articular degenerativa
Artritis reumatoide
Traumatismo
Fractura por compresin del cuerpo vertebral
Enfermedad de Pott
Compresin por tumoracin extradural
Tumor nervioso primario
Meningitas carcinomatosa
Diseminacin perineural de tumor
Polirradiculopata demielinizante inflamatoria aguda
Polirradiculopata demielinizante inflamatoria crnica
Sarcoidosis
Amiloidoma
Radiculopata diabtica
Infeccin (Enfermedad de Lyme, herpes zoster, citomegalovirus, sfilis,
esquistosomasis, estronglioidosis)
ANEXO 2 : HIGIENE DE COLUMNA LUMBAR
ANEXO 3: PRESIN DE CARGA EN DIVERSAS POSICIONES
ANEXO 4: MECANISMOS DE COMPRESIN DE DISCO
ANEXO 5: EJERCICIOS DE FORTALECIMIENTO PARA COLUMNA

LUMBAR