Tablas Obstetricia Patolgica

Obstetricia & Puericultura 2016

 Contenido
Colestasia Intra Heptica.................................................................................................................................................................................. 2
Conductas de Matrona/Matrn................................................................................................................................................................... 3
Hiperemesis Gravdica...................................................................................................................................................................................... 4
Conductas de Matrona/Matrn................................................................................................................................................................... 5
Evaluacin antenatal de la Condicin Fetal...................................................................................................................................................... 6
Patologas de Riesgo................................................................................................................................................................................... 6
Tema................................................................................................................................................................................................................. 9
Conductas de Matrona/Matrn................................................................................................................................................................... 9
Frmacos........................................................................................................................................................................................................ 10

cidos Biliares (AB)

- Compuestos derivados del colesterol (esteroides)
- Emulsiona grasas (disminuye su tencin superficial),
necesarios para absorcin de vitaminas liposolubles.
Colestasia Intra Heptica - Mejoran drenaje biliar y evitan infecciones por bilis

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Datos generales
Colestasia: Insuficiencia heptica secretora (x disfuncin de hepatocitos o alteracin obstructiva/funcional de conductos)
Enfermedad propia del embarazo caracterizada por un alza de los cidos biliares plasmticos (no obstructiva), orina y LA, que frecuencia
de complicaciones materno-fetales
Prevalencia Chilena alta y oscilante, ha disminuido de 15% a 1-2% (actualmente), predominio en etnia araucana. Ha un poco x poblacin
migrante

Etiologa Fisiopatologa Clnica Diagnstico Tratamiento

Desonocida, acepta - Reduccin en la formacin biliar - Prurito generalizado * Debe considerarse Dg. de - Parto
predisposiciones + transporte biliar (alteracin con predominio exclusin - Dexametasona
multifactorial funcional del hgado) palmo-plantar 1) Clnico - cido Ursodexicolico,
- Aumento de AB plasmticos 10- nocturno 2) Laboratorio reduce morbilidad perinatal,
- Ambiente: > 100 veces - Aparicin en la 2da - En dg. Diferencial prurito e inflamacin heptica
incidencia en Acido colico mitad del embarazo Hepatitis viral, Coledocolitiasis, - Colestiramina
Enfermedades parasitarias (sarna),
invierno y cambios Deoxicolico - Desaparece dentro OJO: Frmacos alivian prurito
Enfermedades dermatolgicas, Trastornos
habitos alimenticios Quenodeoxiclico de los primeros 10 metablicos o cuadro atpico pero no lo bioqumico ni el
- Gentica: - Deposito de AB en das postparto - Alteraciones a nivel heptico pronstico fetal
mutaciones en terminaciones nerviosas (prurito) - Posible ictericia leve orienta sobre severidad
genes MDR3, SEP, sensibilidad miometrial a asociado a - Transaminasas (20-60%), RECOMENDACIONES
FIC1. oxitocina (parto prematuro) hiperbililirrubinemia Bilirrubina (10-20%, no >3mg/dL. - Control semanal en APS
> predispocin en - Estimula sntesis de PG - Posible coluria - Derivacin a nivel secundario
Normal 1.2 mg/dL) y Tiempo de
Mapuche y/o antecentes
(uterotnico) Protrombina ( incidencia de en CIE atpica/severa c/control
- Hormonas - Estimula musculatura lisa de Signo de dragar?? semanal
femeninas: hemorragia post parto)
intestino grueso (meconio) - c. Biliares plasmticos (10- - Derivacin a urgencia ante
estrgenos y ausencia/disminucin de MF
progesterona, 14umol/L): principalmente clico
HISTOLOGIA y quenodeoxiclico
mecanismo - Vasocontriccion de vellosidades
desconocido - Gestantes con >40mMol/L
corinicas placentarias Hipoxia tienen > complicaciones
OJO: ACO produce
cuadro similar en - Hiperplasia sincitial y fetales
mujeres c/antecedentes citotrofobstica - transaminasas
- Menor excrecin - Doppler de arteria uterina 3) Anatomopatolgico
de AB por atona y normal y peso normales porque la - Acumulacin de pigmentos
distencin Insuficiencia placentaria no es biliares en hepatocito
acentuada de VB + causa primaria de MFIU - Tumefaccin de canalculos
espasmo del biliares
esfnter de Oddi 4) Ultrasonografa
- No til para diagnstico
- Descarta litiasis y mide via biliar

Efectos en Gestante Efectos en Feto

- Bajo riesgo materno, independiente de alteraciones en funcin - Transporte de AB del feto a gestante

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heptica
- Mejora rpida en postparto
- Alta probabilidad de recurrencia (50-60%)
- Aumenta riesgo de colelitiasis (2 a 7 veces)
- Alteraciones en control glicmico, causa desconocida
- Altera funcin intestinal y produccin de prolactina, problemas
psiquitricos por prurito invalidante (no probado)
- Trastornos de metabolismo energtico eritrocitario fetal
- Alteraciones de la funcin placentaria
- Anormalidad en contractilidad uterina, > sensibilidad a oxitocina
- Distrs respiratorio asociado a entrada de AB al tracto respiratorio
Antiguamente: Meconio en LA, PPT, MFIU (a actualmente)
* No se recomienda uso de MEF (antenatal), Doppler arteria umbilical ni PB como
predictor de muerte intrauterina
OJO: Muertes sbitas (1-3%) x arritmias (causadas por altos niveles de AB en
miocitos/vasos placentarios que bruscamente el flujo sanguneo al feto).

Conductas de Matrona/Matrn

Nivel Primario
Conductas Acciones Asociadas
Anamnesis completa buscando sntomas de CIE
Atento a Ictericia y/o Prurito
Evaluar bienestar fetal Percepcin de MF
Evaluar condicin materna Estudiar aparicin de coluria e ictericia
Seguir evolucin de prurito
Estudiar aparicin de enfermedades asociadas
Derivar a nivel secundario Educar paciente

Nivel Secundario: Estudio semanal de CIE complicada

Conductas Acciones Asociadas
Evaluar bienestar fetal Percepcin de MF
Evaluar condicin materna Estudiar aparicin de coluria e ictericia
Seguir evolucin de prurito
Estudiar aparicin de enfermedades asociadas

Nivel Terciario: Induccin Parto

Conductas Acciones Asociadas
Evaluar Percepcin de MF
bienestar fetal Perfil BF 2 veces x semana
Evaluar Estudiar aparicin de coluria e ictericia
condicin Seguir evolucin de prurito
materna Estudiar aparicin de enfermedades
asociadas

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Parto Parto preferentemente inducido
c/monitorizacin cada 20-30 minutos
CIE Moderada a las 38 sem
CIE Severa/Ictrica 36 sem (con
meconio en LA)
OJO: <35 sem, usar tocolticos.

Hiperemesis Gravdica
Datos generales
Estado grave de nuseas y vmitos que asociados al embarazo con prdida de peso, alteraciones hidroelectrolticas y cetosis
Etapas avanzadas pueden presentar alteraciones neurolgicas, lesiones hepticas/renales y hemorragias retinianas
Prevalencia del 0.5-2% en Chile

Etiologa Fisiopatol Factores de

Clnica Diagnstico Tratamiento
oga riesgo
HIPEREMESIS - Embarazo Puede perdurar posterior a las 16- 1) Clnico - Hospitalizacin
GRAVIDICA mltiple 20 semanas 2) Dg. Diferencial - Prohibicin de ingesta en
- Desconocida - Mola Tres periodos - Confirmar embarazo 48 hrs
- Hormonal: niveles hidatiforme a. Enflaquecimiento - Descartar patologas - Reposicin
altos de - - Vmitos/nauseas con mayor (no)gestacionales hidroelectroltica
hCG/estrgenos Antecedentes frecuencia e intensidad - Gastrointestinal Hidratacin con SF
- Psicolgico de emesis - Intolerancia parcial/total de la - Genito-urinario c/balance HE
Gestacin no ingesta - Neurolgico Correccin de dficit HE
deseada - Prdida de peso >5% - Toxicidad farmacolgica - Antiemticos
Personalidad b. Taquicardia 3) Laboratorio parenterales: Clorhidrato de
inmadura - Deshidratacin Hemograma Prometazina o
Histerismo *taquicardia, oliguria, hipotensin, (hemoconcentracin) proclorperazina
sequedad de mucosas, perdida de
Primparas ELP - Antihistaminicos
elasticidad en piel
>35 aos (hiponatremia/calcemia/clo 1ra Linea:
- Debilidad muscular
- Otros remia) Deminhidrinato,
- Aliento cetnico (Cetosis) y
Ulcera pptica por Proteinsa totales, funcin Metoclopramida,
Cetonuria
Helicobacter Pylori heptica/pancretica Prometazina oral
- Desbalance hidroelectroltico
Alergias Equilibrio acido-base 2da Linea: Ondasentrn
c. Fenmenos nerviosos
Alteracin pH Orina completa - Esteroides
- Neuritis perifrica con reflejos
gstrico Otros: BhCG, Ecografa,
- Slo si se sigue con hia natural Urocultivo, Eco hepatobiliar,
Dficit piridoxina POST 48 HRS
de enfermedad Hormonas tirodeas, Fondo de ojo,
(Vit B6) Electrocardiograma - Pasar a reposo restringido

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 deambulacin controlada
- Realimentacin oral:
blando, fraccionado, salado
- Control diario de peso
- Apoyo psicolgico
EMESIS GRAVIDICA - Caractersticos de las 6-16 SDG 1) Clnico - Controlar estado
- Relacionado con - Vmitos precedidos por nauseas nutricional
hCG - Matutino o posterior a las Comidas ms frecuentes
- Psicosomtico comidas/olores y menos abundantes
- Posible sialorrea y palpitciones Comer y reposar
* No hay trastorno nutricional, no Dieta rica en HC
alteran estado general Vitamina B6 (clorhidrato
de piridoxina)
- Apoyo psicolgico
- Acupuntura

Efectos en Gestante Efectos en Feto

- Perdida de peso, masa muscular - RCIU (en instauracin lenta y progresva)
- Deshidratacion - PPT
- Cetonuria
- Alcalosis Metabolica
- Acidosis Metabolica

MS RARO
- Sd. Mallory Weiis (hematemesis), Mendelson (neumona por aspiracin), Boherhave (rotura esofgica)
- Encefalopata de Wernicke-Korsakof

Conductas de Matrona/Matrn
Nivel Primario
Conductas Acciones Asociadas
Prevencin de gengibre
estilos de vida
Prevencin Control
preconcepcional
Multivitaminicos
Dieta
Estilos de vida
saludable

Nivel Secundario

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- NO PASA
- Slo en patologas base que provoquen emesis
- Controles de seguimiento post alta en Terciario

Nivel Terciario CUADRITO PROFE

Conductas Acciones Asociadas
Prevencin de Jengibre
estilos de vida
Balance
hidroelectroltico
Ingresa 2500 mg/dia
(ingesta+agua
endgena)
Perdida 2500 mg/dia
(orina+heces+perdida
s insensibles)
Sensibilidad:

Especificidad:
Evaluacin antenatal de la Condicin Fetal
Datos generales
Disfunciones fetales ocurren principalmente en >28 semanas dadas mayormente por RCIU, DG descompensadas y otras que no tienen mayor
manejo/tratamiento en la atencin.
Evaluacin antenatal busca detectar precozmente FR que pueden alterar el desarrollo/crecimiento fetal (que conllevara sufrimiento fetal crnico),
considerando que algunas pruebas no predicen urgencias (con posible sufrimiento fetal agudo)
HIPOXIA
No ms del 15% de las gestaciones requieren evaluacin estricta de la condicin fetal. Ha ido (das-semanas)
cambiando por ECNT: Obesidad, HTA, DM
Captura ms eficiente de O2
FISIOPATOLOGIA DE LA HIPOXIA Velocidad de crecimiento
Condiciones (Imagen) Actividad
Afecciones Mantenimiento de balance energtico
relacionadas con el
Maternas
Embarazo
Patologas de Riesgo HIPOXEMIA (
- DM - Preeclampsia
Pregestacional - MF
Cualquier patologa que pueda daar la circulacin utero-placentraria
Liberacin de hormonas de estrs
Redistribucin de flujo
- HTA - DG (mal controlada)
Metabolismo anaerobio en los tejidos: Ac. Lactico MFIU
- Lupus -
- Enfermedad Renal - Primera invasin: 11 semanas ACIDOSIS (minutos)
Crnica - Segunda invasin: 18-20 semanas
- Sd. Antifosfolipido
* Correlativo con estudio eco+doppler
- Hipertiroidismo
(mal controlado)
Prueba Objetivo Base Procedimiento Resultado Contraindicaci
-
Hemoglobinopatas
- Cardiopata
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Ciantica

Test de Basado en suposicin de
Movimientos que un feto comprometivo
Fetales dismiminuye su actividad
en respuesta a una
disminucipn de oxigeno
Registro Basado en que ritmo
Basal No cardiaco fetal que NO esta
Estresante acidotico/deprimido
(RBNE)
Test de - Prueba de confirmacin: slo en - Respuesta de FCF a las
Tolerancia a sospecha de hipoxia fetal CU
Contraccione - Evaluar funcin respiratoria de la - Premisa: Oxigenacin
s (TTC) placenta: Reservas de O2 en fetal ser
sangre y tejidos fetales transitoriamente
disminuida por las CU
En insuficiencia
placentaria, la reserva
fetal puede estar
comprometida pudien
ones
- Embarazada en NEGATIVO (para hipoxia) - Placenta
SemiFowler o Ausencia de Preiva
lateralizada desaceleraciones tardas - Antecedente
ligeramente (evita o variables no de cesarea
hipotensin supina) significativas - Embarazo
- Realizar RBNE de 20 multiple
minutos POSITIVO (para hipoxia) - PHA
OJO: Si sale NO Desaceleraciones tardas -
REACTIVO, se en 50% o ms de las CU
suspende el TTC (incluso si frecuencia
- Patron a lograr: 3 CU contrctil es <3 c/10 min)
en 10 minutos de 40
segndos. Al menos DUDOSO/SOSPECHOSO
20 CU Desaceleraciones tardas
intermitentes o
desaceleraciones
variables significativas

INSATISFACTORIO
<3 CU en 10 minutos o
trazado no interpretable
Perfil Biofsico - Premisa: En hipoxia Movimientos Bajo riesgo de asfixia
Fetal (PBF) tisular de los centros Respriatorios 8-10 puntos
reguladores SNC, el feto - 1 de 30 segundos Feto normal
- Desde 28 semanas ya en 30 minutos de
hay madurez del SNC observacion OJO: Si hay OHA se debe
fetal, NO REALIZAR ANTES Movimientos Fetales continuar el estudio
- Dinamica: Actividad - 3 de
biofsica fetal representa tronco/extremidad en
equilibrio acido base fetal 30 minutos de
observacin

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 ALTERACION Tono Fetal
Primero: RBNE - 1 extensin/flexin
Final: de extremidades o
tronco
RBNE
- Reactivo
Evaluacin LA
- 1 bolsillo de LA de 2
cm
Perfil Biofsico - Alteracin de LA permite
Fetal evaluar funcin utero
Modificado placentaria
(PBFM)
Valoracin de - Alteraciones de volumen 1) Amniocentesis Phelan (ILA)
LA se asocian a un aumento Puncin del abdomen Suma de 4 cuadrantes
de la morbilidad perinatal materno bajo visin
ecogrfica
PHA Manning
- DG (transudado materno 2) Amnioscoa Medicin nica y vertical
hiperosmotico induce sed Informacin indirecta del bolsillo ms ancho
en el feto que del estado fetal en (sin cordn o
ingesta/excrecin) ltimas 48 hrs x extremidades fetales)
- Malformaciones tubo observacin con OHA: 0-2 cm
digestivo/neural amnioscpio Normal: 2.1 a 8 cm
- Infecciones y hemolisis OJO: Riesgo de RPM PHA: >8 cm
fetal

OHA
- Insuficiencia placentaria
- Infecciones fetales
- Malformacin del
aparato urinario (Agenesia
renal)
- Rotura de membranas
OJO: Resultado de RPM
<28 sem conlleva atrofia
pulmonar (pues LA
permite madurez
pulmonar)
Flujometra - Predecir cuadros asociados a IP: - Placenta es territorio de Onda pulsatil de 2
Doppler RCIU, PPT, Preeclampsia alto flujo y baja pases

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 - Vigilar cuadros asociados a IP,
RCIU y patologas con alteracin
de flujo
- Diagnosticar anemia fetal
aloinmune
- Evaluar embarazo gemelar
monocorial
EFECTO DOPPLER: Aparente
cambio de frecuencia de una onda
producida por el movmineto
relativo de la fuente respecto al
boservador
- Traduce la velocidad media del
flujo en un vaso sanguneo
- Color refleja direccin del flujo
respecto al transductor
ROJO: Se acerca al transductor
AZUL: Se aleja del transductor
VERDE/AMARILLO/NARANJO: Flujo
turbulento
resistencia - Acme
- Vena umbilical introduce Sistole: acelerativo y
sangre oxigenada de la desacelerativo.
madre al feto Trabajo cardiaco)
OJO: Llega por flujo - Valle
materno, no pulsa Diastole.
- Arterias sacan sangre Resistencia externa
desoxigenada del feto
hacia la madre
OJO: Depende de funcin
carfiaca fetal, SI PULSA
- Respuesta homeosttica
del feto a la
hipoxia/asfixia causa
redistribucin de flujo
- Valoramos grado de
resistencia que el flujo
vence para alcanzar un
rgano/tejido
Hierro: Rol e importancia Metablica
- Influye en sntesis de DNA
- Participa en la respiracin celular y reacciones metablicas
- Rol influyente en el proceso de mielinizacin primaria
- Participa en sntesis, degradacin y almacenamiento de
NT
Anemia - Componente de Mioglobina, Hemoglobina y CitP450

Datos generales
Trastorno en el que el nmero de eritrocitos y capacidad de transporte de O2 es insuficiente para satisfacer las necesidades del organismo
Necesidades fisiolgicas varan segn: edad, sexo, tabaquismo, altitud y embarazo
Anemia ferropnica es la causa ms frecuente de anemia durante el embarazo (aprox 90%)
Parmetros a evaluar dentro de un hemograma:
Glbulos rojos: menos de 4.4 x 106 /mcL indica anemia
Hemoglobina: indicador ms certero de anemia (valores modificados para embarazada)
Volumen corpuscular medio (VCM): 80-100 fL ( <80 microctica ; >100 macroctica)
Hb corpuscular media (HCM): 27- 31 pg (<27 hipocrmica)

Etiologa Factores de
Fisiopatologa Clnica Diagnstico Tratamiento
riesgo
- En el embarazo - Formacin de Mujeres embarazadas PREVENCIN
se requieren 27- rganos y sistemas Normal: 11 g/dL
30 mg de Fe, - Hemodilucin Leve*: 10-10.9g/dL

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 ingerimos 15 - > Exposicin a *2do trimestre <10.5 TRATAMIENTO
aprox perdidas hemticas Moderada: 9.9-7g/dL
en parto Grave: <7g/dL
- Deficiencias
nutricias previas no Nios (normal: 11g/dL)
corregidas Hombres (normal:
- Deficit en la dieta 13g/dL)

Hierro Hmico
Aumenta absorcin Hierro NO Hmico Disminuye absorcin
- Presente de
- Presencia en cidos
Hb, Mioglobina,
gstricos Cit y otras hemoproteinas - No se encuentra unido en
- Polifenoles al grupo
t/cafHemo
post comida
- Presentesdeenhierro-hem
- Precencia alimentos de origen animal - Presente en alimentoscorporales
- Reservas de origen totales
vegetalde
y animal
hierro
- Mejor absorcin
- Demanda elevada(directa) que hierro no hemo
de eritrocitos - Absorcin -aExceso
travs de vitamina A, C y Betacarotenos
otros minerales (Mg, Zn, Ca)
- Reservas bajas de hierro (ferritina baja) - Reduccin de cidos gstricos
- Factor de protenas animales - Antiacidos (algunos)
- Vitamina C, zumo de naranja puede x3 absorcin - Fosfatos de refrescos/gaseosas

Conductas de Matrona/Matrn
Conductas Acciones Asociadas

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 Tema
Datos generales
A

Etiologa Factores de
Fisiopatologa Clnica Diagnstico Tratamiento
riesgo

Conductas de Matrona/Matrn
Conductas Acciones Asociadas

Frmacos

RA Contraindicac Frcodinmia Frcocin

Frmaco Usos Dosis y Va
M iones tica
cido - Reduce inflamacin heptica, prurito, - Dosis: (5-20) 15 - Estimula secrecin biliar:
Ursodexicolico niveles de AB (en niveles >40nmol/L), mg/kg/da (200-500 Modificacin
enzimas hepticas, frecuencia de PPT, mg, 2-3 veces al postranscripcional de
Distrs respiratorio y hospitalizacin da) transportadores
UCIN - Va Oral - Anti-apopttico
- Favorece la fluidificacin de los AB, - Reduce niveles de 17B
reduciendo el colesterol en bilis Glucurnico (metabolito de
estrgenos fuertemente
colestsico)
Colestiramina Resina que fija AB a nivel intestinal para
su excresin fecal
Dexametasona
clorhidrato de - Dosis: 10-25 mg, 3
piridoxina (Vit veces al da por 5
B6) das
Clorhidrato de - Dosis: 25 mg Antagonista H1
Prometazina - Va Intramuscular
Proclorperazin - Dosis: 25 mg Antagonista dopaminergico
a - Va Supositorios D2

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Metrocloprami Antagonista dopaminergido
da D2
Antagonista serotoninergico
5-HT3 y agonista 5-HT4
Ondasentron - Accin en SNC Antagonista 5-HT
- Vaciado gstrico

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