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DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO
Definicin
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Mecanismo de produccin %CMV
La fatiga muscular es un fenmeno complejo Fig. 1. Relacin entre la fuerza muscular (expresada como porcentaje
de contraccin mxima voluntaria: CMV) y el tiempo de resistencia a
que resulta de interacciones entre procesos que la fatiga, durante una contraccin isomtrica mantenida. La lnea de
trazo discontinuo representa el umbral de fatiga. Adaptado de Roh-
Recibido el 25-2-1986 y aceptado el 2-4-1986. mert'.
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debilidad muscular respiratoria. ^.0,6 f0.
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Factores predisponentes a la fatiga
de los msculos respiratorios 0,4 ^^.
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i! ''"' '^.^ TTdi
En pacientes con EPOC los msculos respira- 0,15
torios y en particular el diafragma estn en una 0,2 *
posicin mecnica poco ventajosa debido a que
por hiperinsuflacin pulmonar estn acortados y 0
el diafragma aplanado. Como consecuencia, la 0 0,2 0,4 0,6 0,8 1,0
Pdimax est disminuida y adems debido al au- Pdi/Pdi max
mento de la impedancia inspiratoria, para mante-
ner el volumen corriente la Pdi necesaria es ma- Fig. 6. Relacin entre el Ti/Tlot y Pdi/Pdimax de S pacientes con
EPOC durante respiracin espontnea (x) y durante el patrn im-
yor, disminuyendo de manera importante la puesto (o). En 4 de ellos se sobrepas el umbral de fatiga. () repre-
fuerza de reserva del diafragma. As Bellemare21 senta el Pdi/Pdimax y Ti/Tlot al cual se contrae el diafragma de un
(fig. 6) ha determinado el TTdi que necesitaban sujeto normal respirando en reposo. Adaptado de Bellemare2'.
20 pacientes con EPOC, para mantener la venti-
lacin basal. Este oscil entre 0,01 y 0,12 con
una media de 0,05 (en los sujetos normales es de yen en la fatigabilidad y contractilidad del dia-
0,0005 y a 0,01) y aument en funcin de la re- fragma. As, se ha demostrado en perros28 y hu-
sistencia de las vas areas. Imponiendo diversos manos29 que la acidosis respiratoria disminuye la
patrones respiratorios a estos pacientes se observ contractilidad diafragmtica y favorece el desarro-
que pequeas modificaciones del mismo les ha- llo de fatiga. Este hecho tiene importantes impli-
can entrar en un TTdi mayor de 0,15 por lo que caciones para entender el desarrollo de la insufi-
se produca un cambio en el espectro de frecuen- ciencia respiratoria global en muchos procesos y
cias del EMG indicativo de fatiga del diafragma. la importancia de la ventilacin mecnica, que no
Por ello concluy que la fuerza de reserva del slo proporciona tiempo para que los msculos se
diafragma est disminuida en los pacientes con recuperen de la fatiga, sino que tambin mejora
EPOC por un aumento del TTdi en la respiracin su capacidad contrctil al corregir la acidosis res-
basal relacionado con aumento de resistencia de piratoria. Tambin la hipocalcemia30, hipofosfate-
vas areas y que la fuerza de reserva es usada en mia31 e hipomagnesemia32 y algunos agentes anti-
relativamente pequeas modificaciones del ciclo microbianos con efecto curare33, disminuyen la
respiratorio. contractilidad de los msculos respiratorios y por
La fatiga muscular ocurre tambin cuando la ello favorecen el desarrollo de fatiga.
demanda de energa por el msculo supera la ca-
pacidad de aporte por la sangre. As el shock,
como han demostrado Aubier et al22 en shock Posibilidades de tratamiento
por taponamiento pericrdico y Hussain et al en
shock sptico23, predispone a la fatiga del dia- Naturalmente, cuando el msculo ya est fati-
fragma por la disminucin del flujo sanguneo al gado, el tratamiento de eleccin es dejarlo des-
msculo. Un efecto similar tendra la anemia y la cansar. En perros en shock22 la ventilacin mec-
hipoxemia24. nica hace que haya ms flujo disponible para
Tambin la disminucin de la presin mxima otros rganos e impide que el metabolismo anae-
que un msculo es capaz de realizar le predispone rbico de los msculos respiratorios produzca un
a la fatiga. En el aparato respiratorio sera la aumento de cido lctico que les llevara final-
atrofia muscular respiratoria que se ve despus de mente a claudicar. Tambin, la correccin de la
largos perodos de ventilacin mecnica, enferme- hipoxemia34, acidosis respiratora35 y alteraciones
dades neuromusculares (miastenia), desnutricin metablicas antes mencionadas, hacen al msculo
intensa25, inmadurez del diafragma e hiperinsufla- ms difcilmente fatigable. Algunos agentes far-
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cin pulmonar
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y debilidad muscular en la macolgicos pueden aumentar la contractilidad y
EPOC . el tiempo de resistencia a la fatiga, como ocurre
Los cambios en el medio interno tambin influ- con la cafena36, isoproterenol37, y aminoflina38 4 *.
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Otra posibilidad de tratamiento que no incide cundo hay que dejar descansar al msculo. Pa-
directamente en los msculos sera aliviarlos de su rece claro que en pacientes poco evolucionados y
sobrecarga con medidas que disminuyen la impe- en sujetos normales el entrenamiento mejora la
dancia del aparato respiratorio (broncodilatado- capacidad contrctil y la resistencia a la fatiga,
res, antibiticos, cardiotnicos, etc.). pero en pacientes con EPOC muy evolucionada
Tambin los msculos respiratorios, al igual el entrenamiento puede ser nocivo y producir le-
que los dems msculos esquelticos, pueden au- siones musculares. En estos pacientes, que son
mentar su fuerza y su resistencia a la fatiga con precisamente los ms necesitados de un reposo o
un entrenamiento adecuado. As se ha observado de un entrenamiento muscular especfico, no hay
un aumento del 55 % de la fuerza de los mscu- datos suficientes para asegurar quines van a be-
los respiratorios en sujetos que practicaron repeti- neficiarse del reposo o del entrenamiento. Queda
das maniobras inspiratorias estticas mximas42 y abierto un importante campo de investigacin
en tetrapljicos43 respirando a travs de resisten- clnica que es de esperar proporcione respuestas
cias inspiratorias por cortos perodos de tiempo ms concretas en este acuciante problema.
cada da durante 6-8 semanas. Pardy et al44 de-
mostraron que el entrenamiento de los msculos Conclusiones y perspectivas futuras
inspiratorios, merced al uso de cargas inspirato-
rias mnimamente fatigantes en sesiones de 15 Aunque se lleva nicamente una decena de
minutos dos veces al da, mejoraba la capacidad a&os estudiando la fatiga de los msculos respira-
contrctil de los msculos inspiratorios de los pa- torios, los avances logrados son importantes. As,
cientes con EPOC, y que este programa era ms se puede afirmar incuestionablemente que la fa-
barato, sencillo y eficaz que los mtodos clsicos tiga realmente existe y que puede jugar un papel
de fisioterapia. Ms recientemente Chen et al45 en la insuficiencia respiratoria. Tambin se ha
han encontrado que si bien el entrenamiento avanzado en el estudio de sus mecanismos de
muscular respirando contra resistencia mejora la produccin, resaltando aqu la importancia del
resistencia muscular a la fatiga y la fuerza muscu- ndice de tensin-tiempo. Se conocen mejor las
lar, no tiene ninguna accin sobre la capacidad de alteraciones mecnicas, particularmente la hiper-
ejercicio ni sobre los parmetros de funcin respi- insuflacin pulmonar, y metablicas, sobre todo
ratoria. En pacientes con dificultades de descone- la acidosis, que favorecen el desarrollo de fatiga.
xin del respirador, el entrenamiento muscular Se ha resaltado la importancia de mantener un
respirando contra resistencia tambin puede ser flujo sanguneo adecuado al diafragma, que si no
til permitiendo en algunos casos la desconexin se tiene en cuenta en pacientes en shock va a
definitiva46. Otro tipo de ejercicio es la hiperven- provocar que fallezcan por insuficiencia respirato-
tilacin isocpnica que usada en pacientes con ria o por isquemia de rganos vitales al restarles
EPOC, produce47 un aumento de la ventilacin flujo sanguneo mientras el diafragma se siga con-
mxima voluntaria,' consumo mximo de oxge- trayendo. Tambin ha quedado demostrado que
no, ventilacin mxima al ejercicio y capacidad de algunas drogas como el isoproterenol y la teofi-
ejercicio medida por el test de 12 minutos marcha. lina y que algunas veces el reposo y otras el ejer-
Por ltimo, ante la posibilidad de que real- cicio muscular, favorecen la contractilidad dia-
mente exista una fatiga de baja frecuencia en los fragmtica.
pacientes con insuficiencia respiratoria global cr- Sin embargo, son muchas las respuestas que
nica, se ha ensayado el uso de ventilacin asistida quedan por contestar y que son motivo de las
con respiradores corporales. Rochester et al48 han ltimas publicaciones en este campo. Entre ellas:
demostrado que al poner a estos pacientes en un las relaciones entre fatiga de los msculos respira-
respirador corporal, hay una completa abolicin torios y disnea; tratar de encontrar un test diag-
de la actividad elctrica del diafragma, que no nstico ms sencillo y manejable que los descri-
tiene relacin con el nivel de PaCO, y con ella la tos; progresar en la farmacologa de la fatiga
sensacin de disnea desaparece completamente. muscular; conocer con exactitud en qu pacientes
Se postula, que al dejar en reposo durante algu- hay que entrenar los msculos y con qu tipo de
nas horas a los msculos respiratorios, despus ejercicio y cundo hay que dejarlos descansar; y
stos estaran en mejores condiciones de contrac- por fin tratar de aplicar los conocimientos de la
tilidad y resistencia a la fatiga. Esto ha sido de- fatiga muscular a los intentos de extubacin de
mostrado por Marino et al49 que encuentran una los pacientes sometidos a ventilacin mecnica
mejora clnica, en gases arteriales y en la capaci- prolongada.
dad contrctil de los msculos respiratorios, me-
dida con la presin inspiratoria y espiratoria m-
ximas, en pacientes con EPOC sometidos a 4 a 6 BIBLIOGRAFA
horas al da de ventilacin mecnica intermitente.
1. Derenne JPH, Mackiem PT, Roussos Ch. The respiratory
El problema surge cuando hay que definir con- muscles: Mechanics, Control and Pathophysiology. Am Rev
cretamente en qu situaciones hay que entrenar y Respir Dis 1978; 118:119-133, 373-390, 581-601.
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