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Estudio de casos

Actuacin fisioteraputica en las trombosis linfticas superficiales

tras ciruga mamaria con linfadenectoma. A propsito de un caso

A case of axillary web sndrome following axillary surgery. Physical

therapy intervention

M. Torres-Lacomba. Fisioterapeuta. Licenciada en Kinesiologa, Licenciada en Documentacin. Departamento de Fisioterapia.

Universidad de Alcal. Alcal de Henares. Espaa
E. Cerezo-Tllez. Fisioterapeuta. Becaria de Investigacin. Unidad Docente Asitencial y de Investigacin en Fisioterapia. De-
partamento de Fisioterapia. Universidad de Alcal. Alcal de Henares. Espaa

Correspondencia: Recibido: 29 agosto 2008

Mara Torres Lacomba Aceptado: 22 septiembre 2008
maria.torres@uah.es

RESUMEN

Introduccin: las trombosis linfticas superficiales son una complicacin de la ciruga mamaria directamente re-
lacionada con la linfadenectoma. El principal sntoma es el dolor, que normalmente se circunscribe a toda la cara
medial del brazo. Los principales signos son un aspecto celultico de la cara medial del brazo, una prdida de elas-
ticidad de los vasos linfticos afectados que les da un aspecto de cuerdas de guitarra, que se aprecian principal-
mente en la axila, y una prdida de funcionalidad en el hombro. Objetivo: este caso clnico describe la actuacin
fisioteraputica en la trombosis linfticas superficiales. Caso: mujer de 46 aos intervenida de cncer de mama me-
diante mastectoma y linfadenectoma axilar. A los tres das de la intervencin quirrgica apareci un dolor muy in-
tenso en el brazo que junto con una sensacin muy molesta de tirantez, le impeda la movilidad del hombro.
Resultados: tras siete sesiones de Fisioterapia, el dolor desapareci recuperndose la movilidad perdida. Conclu-
sin: este caso muestra la relevancia de una actuacin fisioteraputica precoz en la trombosis linftica superficial.
Palabras clave: trombosis linfticas superficiales, Fisioterapia, linfadenectoma.

ABSTRACT

Background: axillary web syndrome is a complication of axillary clearance of breast cancer surgery. This
syndrome is characterized by cords of subcutaneous tissue extending from the axilla into de medial arm, axillary pain
that radiates down the arm, and limited shoulder range of motion. Purpose: here we report the Physical Therapy in-
tervention in axillary web syndrome. Case description: the patient was a 46-year-old woman underwent breast can-
cer surgery including axillary lymph-node dissection with pain, numbness and limited shoulder range of motion of
her right arm three days after surgery. Outcomes: following seven physical therapy interventions the patient's numb-
ness and pain were alleviated and the lost mobility recovered. Conclusion: this case shows the relevance of an early
physical therapy intervention of axillary web syndrome.
Key words: axillary web syndrome, axillary dissection, Physical Therapy.

Cuest. fisioter. 2009, 38 (1): 34-38


M. Torres-Lacomba
E. Cerezo-Tllez
INTRODUCCIN
Las trombosis linfticas superficiales (TLS) son una
complicacin relativamente frecuente del tratamiento qui-
rrgico del cncer de mama(1-3). Los datos publicados en
los dos nicos estudios sobre prevalencia de TLS en mu-
jeres intervenidas de cncer de mama, que incluan tanto
linfadenectoma axilar como la tcnica del ganglio centi-
nela, indican que entre un 6 %(1) y un 64 %(3) de las pa-
cientes lo padecen durante el posoperatorio inmediato.
Tanto la linfadenectoma axilar como la tcnica del gan-
glio centinela estn directamente vinculadas con la apa-
ricin de TLS(1-3). La linfadenectoma axilar consiste en
la extirpacin de los ndulos linfticos axilares, mientras
que la biopsia del ganglio centinela, ms conservadora y
selectiva, pretende identificar el primer ndulo linftico
axilar que recibe la linfa del rea donde asienta el tumor
primario de la mama(4) y, si este ndulo linftico est afec-
tado por el mismo, es decir si es positivo, el resto de la
cadena de ndulos linfticos puede o no serlo, por lo que
es necesario realizar un estudio del resto de los ndulos
linfticos de la axila mediante una linfadenectoma de la
zona; pero si ste es negativo para clulas neoplsicas,
podra evitarse la diseccin axilar. Ambas tcnicas per-
miten conocer si el tumor se ha diseminado a los ndu-
los linfticos, dependiendo del estado de stos tanto el
pronstico de la enfermedad como el plan teraputico
posterior.
Tras la ablacin de los ndulos linfticos, los vasos
linfticos que transportan linfa hacia stos que ya no
existen siguen derramando la linfa que contienen y trans-
portan (linforrea) hasta que las vas linfticas se tapo-
nan merced a la coagulacin de la linfa en el extremo
del vaso. As pues, tras la linforrea, las vas linfticas
setrombosan pudiendo aparecer una reaccin infla-
matoria. La reaccin inflamatoria comienza desde donde
se ha formado el trombo, en la axila, y recorre todo el
vaso linftico. Como los principales vasos linfticos del
miembro superior discurren por su cara interna, los sig-
nos y sntomas propios de la inflamacin del vaso linf-
tico aparecen en esa zona.
El principal sntoma es el dolor, que recorre toda la
cara interna del brazo y, aunque normalmente llega hasta
la flexura del codo, puede alcanzar la mueca e incluso
el borde cubital de la mano. El dolor aumenta cuando se
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Actuacin fisioteraputica en las trombosis
linfticas superficiales tras ciruga mamaria con
linfadenectoma. A propsito de un caso
coloca esa zona del miembro superior en tensin,
cuando se lleva el hombro hacia la abduccin con el
codo y mueca extendidos y mirando hacia el cenit (en
rotacin externa). Esta posicin estira el vaso linftico in-
flamado provocando dolor en todo su trayecto(5,6).
Los principales signos son un aspecto celultico de la
cara medial del brazo y, en ocasiones, tambin de la cara
medial del antebrazo, adems de un endurecimiento de
los vasos linfticos afectados, que se tornan tensos y
poco elsticos pudiendo parecer cuerdas de guitarra que
se aprecian con frecuencia en la axila(5-8), lo que, junto
con el dolor, tiene como consecuencia una restriccin de
la movilidad del hombro, principalmente de la abduc-
cin(5,6).
Las TLS son una complicacin de la ciruga que
viene siendo descrita desde aproximadamente dos d-
cadas, aunque los pocos estudios existentes al respecto
se circunscriben a su prevalencia y se limitan a la ltima
dcada(1-3, 6, 9,10). En la actualidad, no existe ningn estu-
dio publicado sobre su tratamiento.
El trmino TLS fue acuado por Ferrandez y Serin
en 1996(11), posteriormente Moskovitz y cols. emplearon
el trmino axillary web syndrome(1) cuya traduccin es
sndrome del hueco axilar y que prevalece frente al de
TLS en la literatura anglosajona.
La diferencia en cuanto al trmino empleado, aunque
sutil, no arroja confusin en cuanto a su patognesis.
Tanto Moskovitz y cols. como Ferrandez y Serin lo atri-
buyen al dao linfovenoso, a la hipercoagulacin, al ex-
tasis venoso y linftico superficial as como a los
transtornos y lesiones de los tejidos como consecuencia
de la linfadenectoma axilar(1).
Este caso presenta una mujer intervenida de cncer
de mama con proceso de dolor y falta de movilidad del
miembro superior ipsilateral, y su objetivo es el de mos-
trar tanto la actuacin fisioteraputica como los resulta-
dos de la misma en las TLS.
CASO
El caso que se presenta fue derivado por el Servicio
de Ginecologa del Hospital Prncipe de Asturias a la Uni-
dad Docente Asistencial y de Investigacin en Fisiotera-
pia del Departamento de Fisioterapia de la Universidad
de Alcal, ambos en Alcal de Henares.
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linfticas superficiales tras ciruga mamaria con E. Cerezo-Tllez
linfadenectoma. A propsito de un caso

P. C. G. es una mujer de 46 aos de edad, ama de El edema del hemitrax era de consistencia blanda y no
casa y madre de dos hijos, sin antecedentes de inters presentaba fvea. Se palparon los msculos periesca-
e intervenida de cncer de mama. La intervencin qui- pulares en busca de puntos gatillo miofasciales que pu-
rrgica consisti en una mastectoma izquierda modifi- dieran ser responsables del dolor en la axila y cara in-
cada ms linfadenectoma (ablacin de 20 ndulos terna del brazo, hallndose bandas tensas y ndulos
linfticos). El posoperatorio curs con normalidad, ex- sensibles en los msculos dorsal ancho y redondo ma-
trayndole el drenaje quirrgico al tercer da. Al alta hos- yor, no producindole la presin ms que dolor local que
pitalaria (4 das despus de la ciruga) acudi a Fisiote- no asoci con su dolor.
rapia para proceder al tratamiento fisioteraputico pos- Se palparon ambos pulsos radiales simtricos y no
quirrgico. Al indicarle al cirujano su intenso dolor en la se detectaron adenopatas axilares, ni supraclaviculares,
cara medial del brazo, ste le prescribi ibuprofeno en ni cervicales. La palpacin de los cordones observados
dosis de 600 mg/12 horas durante 10 das. en la axila era dolorosa. Los cordones finos y tensos de
En la entrevista inicial la paciente describa sus sn- la axila discurran sutilmente a modo de nico cordn
tomas como dolor muy intenso desde la axila por den- desde la axila por la cara interna del tercio proximal del
tro del brazo hasta el codo, aunque, es muy extrao, ya brazo hasta la flexura del codo, donde se tornaba ms
que cuando toco y aprieto el brazo, no lo siento bien, pa- tenso y prominente, perdindose su localizacin al llegar
rece acorchado, pero me duele mucho y mucha tiran- al tercio medio del antebrazo.
tez, parece que una cuerda tirase de la axila hacia la
mano. La paciente cuantific el dolor como de grado 9
en la escala visual analgica (EVA).
En la observacin esttica, en visin anterior, se apre-
ciaba un aumento en el volumen del hemitrax izquier-
do, principalmente en direccin a la axila. Cicatriz hori-
zontal con los puntos de sutura con un ligero enrojeci-
miento alrededor.
En visin posterior se apreciaba igualmente un ligero
aumento de volumen en la zona posterolateral, prxima
a la axila izquierda.
En cuanto a la observacin dinmica, se analiz el
movimiento activo de los hombros observndose una ab-
FIG. 1. Trombosis linfticas superficiales: dos cordones
duccin limitada a 90 y una flexin limitada a 100. En
tensos a modo de cuerda de guitarra en la axila.
cuanto a la articulacin del codo, la paciente era incapaz
de extenderlo en su totalidad con abduccin de hombro
a 90, mxima rotacin externa y supinacin de ante-
brazo, faltndole 45 para alcanzar la extensin com-
pleta. En estas posiciones se podan apreciar un par de
cordones en la axila (fig. 1) y un cordn similar a los ha-
llados en el hombro en la flexura del codo (fig. 2). El an-
lisis de la movilidad pasiva del hombro revel la misma
limitacin por dolor insoportable que aumentaba cla-
ramente ante la puesta en tensin del miembro superior
en abduccin, extensin, rotacin externa de hombro,
supinacin de antebrazo y ligera extensin de mueca.
En la palpacin se perciba un ligero aumento de
FIG. 2. Trombosis linfticas superficiales: cordn tenso a
calor en la zona lateral del hemitrax y axila izquierdos.
modo de cuerda de guitarra en la flexura del codo.

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M. Torres-Lacomba
E. Cerezo-Tllez
Tras descartar contraindicaciones para realizar el tra-
tamiento fisioteraputico (problemas cardiovasculares de
origen sistmico, problemas respiratorios, infeccin), s-
te se aplic durante tres semanas en das alternos. El
tratamiento fisioteraputico consisti en drenaje linftico
de la zona del hemitrax edematizado empleando tanto
maniobras de reabsorcin como maniobras en crculos
avanzados alternos alrededor de la cicatriz, a modo de
estrella(12). Estas maniobras tambin se aplicaron, en
sentido circulatorio fisiolgico, de forma global en el
brazo, seguido de un trabajo analtico con maniobras de
reabsorcin con pulgares prosiguiendo los cordones
palpables(6-13).
Una vez finalizado el drenaje se realizaron estira-
mientos globales en abduccin, extensin, rotacin ex-
terna y supinacin, graduando la tensin con una mayor
o menor extensin de mueca y progresando en cuanto
a aumento de amplitud de la movilidad a medida que el
dolor disminua (EVA: 5 en la 4. sesin; EVA: 2 en la 6.
sesin). Se le pautaron estos mismos estiramientos en el
domicilio, insistindole en la importancia de que fuesen
indoloros, sin superar una tensin confortable. Tam-
bin se le ensearon a modo de cinesiterapia activa libre
las dos grandes diagonales de facilitacin neuromuscu-
lar propioceptiva y los patrones bilaterales simtricos(14).
Asimismo, se inici la educacin teraputica sobre las
posibles secuelas de la mastectoma en relacin al lin-
fedema y las medidas que deben adoptarse para preve-
nirlo, explicndolas y proporcionndole una cuartilla
informativa. En la 7.sesin de tratamiento ya no presen-
sentaba limitacin de movimiento, no refera dolor, pero
indicaba ligera tirantez y una leve molestia, calificando
la sensacin de ms bien una sensacin extraa de
acorchamiento y adormecimiento que tuve los 2 3 pri-
meros das despus de la intervencin y que luego se
convirti en un dolor intenso que se expandi hacia el
codo.
DISCUSIN
El dolor de origen vascular no es una causa recono-
cida de dolor posquirrgico. Las TLS es una consecuen-
cia de la linfadenectoma axilar, que puede desencade-
nar dolor y limitacin funcional e incluso suponer un im-
pedimento para el posterior tratamiento radioterpico, ya
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Actuacin fisioteraputica en las trombosis
linfticas superficiales tras ciruga mamaria con
linfadenectoma. A propsito de un caso
que ste para poder aplicarlo, necesita una abduccin
de la articulacin del hombro de al menos 90 junto con
rotacin externa.
Este caso que presentamos describe la actuacin fi-
sioteraputica de las TLS en una paciente intervenida de
cncer de mama mediante mastectoma ms linfade-
nectoma axilar.
A pesar de los estudios existentes sobre su preva-
lencia tras linfadenectoma axilar o biopsia del ganglio
centinela, no existe estudio alguno sobre el tratamiento
de las TLS. Estos mismos estudios indican que los sn-
tomas de la misma desaparecen de forma espontnea
no dejando secuela a los tres meses de la intervencin
quirrgica(1, 3),aunque existen evidencias que indican que
en algunos casos la resolucin de las TLS supera las 15
semanas(2, 3) .
La paciente que se presenta comenz con los snto-
mas de las TLS a los 4 das de la intervencin quirrgica,
coincidiendo con el inicio del tratamiento fisioteraputico
posquirrgico. Tras detectarse el problema en la valora-
cin de Fisioterapia, el tratamiento fisioteraputico pos-
quirrgico se adapt a la situacin detectada. Tras las
tres semanas de tratamiento fisioteraputico la paciente
ya no refera dolor ni limitacin funcional alguna. La sen-
sacin extraa de acorchamiento y adormecimiento
en la axila y el tercio proximal de la cara medial del brazo
que todava presentaba se deba a una disestesia con-
secuencia de la intervencin quirrgica, ya que esta re-
gin est inervada por el nervio cutneo medial del
brazo, accesorio del nervio braquial cutneo interno, sa-
crificado en la mayora de las linfadenectomas.
En este caso concreto, los signos y sntomas remi-
tieron en tres semanas, reducindose el tiempo de re-
solucin espontnea observado por otros autores entre
12 y 15 semanas(1-3).
CONCLUSIN
El dolor de origen vascular es una secuela habitual-
mente ignorada de la intervencin quirrgica del cncer
de mama. En estos casos, el diagnstico fisioteraputico
diferencial en cuanto a la gnesis del dolor es funda-
mental, siendo necesario distinguir entre una simple res-
triccin articular, un acortamiento muscular posoperatorio
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Actuacin fisioteraputica en las trombosis
linfticas superficiales tras ciruga mamaria con
linfadenectoma. A propsito de un caso
y una falta de movilidad por dolor de origen vascular.
Aunque los resultados de este caso sugieren que la
Fisioterapia puede ser eficaz en la pronta resolucin de
los signos y sntomas de las TLS, son necesarios ms
estudios que avalen su efectividad.
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