Unidad: SEMIOLOGA GENERAL / Tema: DOLOR

Los presentes apuntes han sido preparados por el Departamento

de Medicina Interna de la Facultad de Medicina campus
Occidente de la Universidad de Chile y tienen como objetivo
principal complementar el irremplazable estudio personal del
estudiante, haciendo nfasis en puntos claves y entregando
esquemas para ayudar a organizar conceptos que la mayora de
las veces se disuelven en el mar de material terico al que en
esta etapa debe enfrentarse.
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INTRODUCCIN

El dolor (del latn) se define como una expresin de malestar fsico o mental ya
sea por una causa externa o interna. Si hay algo que nos motiva a consultar es el dolor. Por
tanto, no sorprende que sea uno de los principales motivos de consulta de los pacientes, sobre
todo cuando este es intenso, persistente o recurrente.

No hay un dolor. Es una vivencia individual condicionada tanto por factores fisiolgicos,
como psicosociales y vivenciales, generndose una experiencia nica en la que todo mdico
deber aplicar su criterio y experiencia.

El dolor atraviesa todo el quehacer mdico pudiendo ser parte del motivo de consulta,
factor importante y a veces nico en el planteamiento de hiptesis diagnsticas y/o ser nuestro
objetivo teraputico final, por lo que el conocimiento de sus caractersticas es de alto valor en
semiologa.

CLASIFICACIN
Existen mltiples maneras de clasificar al dolor siendo la de mayor valor la basada en un
criterio clnico y en la organizacin neuroanatmica del sistema sensitivo

El dolor somtico, superficial o epicrtico es aquel que se produce por el dao de tejidos
superficiales y tiene una directa relacin temporal y de intensidad con la noxa y es identificado
en la zona precisa donde acta la noxa con lmites precisos

El dolor visceral, profundo o protoptico es aquel que se origina en estructuras

profundas (vsceras toracoabdominales) y es mal delimitado por el paciente y su ubicacin
generalmente no se condice con la ubicacin de la estructura que lo origina (dolor referido).

El dolor neuroptico es un tipo de dolor con caractersticas especiales generado por la

lesin de vas nerviosas (perifricas o centrales). La etiologa del dolor puede ser evidente (por
ejemplo la seccin de un nervio en un mun de amputacin [dolor fantasma] o inaparente
[neuralgia del trigmino]) Ver anexo n 1

Tabla n 1 Diferencias entre dolor superficial y profundo

Dolor superficial o somtico Dolor profundo o visceral

Bien localizado Localizacin difusa
Carcter quemante o punzante Carcter vago
Lmites precisos Lmites imprecisos
Ubicado en el sitio del estmulo Referido
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SEMIOLOGA DEL DOLOR

El dolor es una de las fuentes de la que mayor informacin podemos obtener.
Aprovechando esta situacin es que debemos agotar el sntomaen todas sus dimensiones, lo
que nos permitir orientarnos a su etiologa.

La ubicacin e irradiacin del dolor en general nos orienta al origen del dolor. Un dolor
abdominal tendr su origen en estructuras abdominales, aunque en ciertos casos podra tener su
origen en el trax (y viceversa). Existen ubicaciones e irradiaciones clsicasque orientan a
patologas puntuales a estudiar. La migracin se refiere al cambio de ubicacin de un dolor
respecto al sitio inicial de aparicin.

Imagen n 1 Ubicacin e irradiacin de dolores tpicas

Imagen A: dolor periumbilical tipo visceral

(punteado) que luego se irradiada hacia fosa
ilaca derecha; de carcter somtico
(sombreado), muy orientador de apendicitis
aguda. El cambio del carcter y ubicacin
del dolor ocurre por la progresin de la
inflamacin desde la mucosa apendicular
(visceral) hacia el peritoneo (somtico)
Imagen B: dolor lumbar irradiado desde la
A B
fosa renal hacia anterior y abajo en direccin
inguinoescrotal, sumado a la inquietud
psicomotora es caracterstico del clico
renal.
Imagen C: dolor precordial (retroesternal) de
carcter opresivo irradiado a hombro y
extremidad superior izquierda [sombreado],
muy orientador a cardiopata coronaria. El
punteado de la imagen muestra todas las
otras ubicaciones de irradiacin del dolor de
origen coronario El dolor de origen
coronario puede manifestarse desde la
C mandbula hasta el epigastrio!

El tipo o carcter corresponde a la descripcin de la sensacin provocada por el dolor en

el paciente. As, se han configurado tipos de dolor caractersticos de ciertas enfermedades (ver
tabla n2)
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Tabla n 2 Tipos (carcter) de dolor

Carcter Descripcin Patologa que lo produce

Opresivo (constrictivo) Sensacin de peso (como si Angina de pecho
me aplastar un elefante)
Punzante Dolor agudo, transfixiante Patologa pleural
Urente (quemante) Sensacin de ardor Herpes zoster, RGE
Fulgurante Sensacin de golpes de Tabes dorsal
corriente elctrica
Lacinante Sensacin brusca de Neuralgia del trigmino
pinchazos
Clico Dolor ondulante, aumenta Clico intestinal; renal
progresivamente hasta
alcanzar una meseta para
luego disminuir o
desaparecer. Reaparece
segundos o minutos despus
Sordo Dolor de intensidad leve, pero Cncer (el cncer no escucha
continuo que puede ir en razones)
aumento
Taladrante Dolor con sensacin de Odontalgia
empeoramiento constante
Gravitativo Sensacin de pesadez Derrames
Pulsativo Sensacin de latido Abcesos
Errante Dolor migrante, inespecfico Coln irritable
De hambre Sensacin de vaco lcera pptica

La intensidad del dolor es otro parmetro subjetivo difcil de objetivar. Para ello nos
valoraremos de la actitud del paciente frente al dolor. Una manera indirecta de estimarla es a
travs de las repercusiones fsicas y psquicas (aumento de la frecuencia cardaca, respiratoria,
de la presin arterial, palidez y sudoracin de la piel, ansiedad, inquietud psicomotora, llanto).
Una manera prctica para catalogar el dolor y evaluar la respuesta al tratamiento es el uso de la
Escala Visual Anloga (ver imagen), donde el propio paciente punta la intensidad de su dolor.

El comienzo y evolucin del dolor tambin entregan informacin diagnstica valiosa. El

dolor de inicio insidioso es aquel que aumenta progresivamente hasta alcanzar su mximo en
horas o minutos [por ejemplo: clico biliar, renal, pancreatitis, etc.]. El dolor de inicio brusco es
aquel que alcanza su intensidad mxima en segundos o minutos luego de iniciado [el dolor del
infarto agudo del miocardio, el lumbago agudo de la discopata]. El dolor sbito es aquel que
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alcanza su intensidad mxima desde el comienzo; suele ser de gran intensidad, brutal y
persistente [el dolor de la diseccin artica, ruptura de vsceras huecas, de un aneurisma
cerebral]. Segn cuanto dure el dolor puede catalogarse de agudo [intermitente, continuo o
paroxstico], subagudo o crnico.

Imagen n 2 Escala Visual Anloga

Se deben investigar tambin los factores modificadores (aliviadores, agravantes) del

dolor. De los factores aliviadores destacan la disminucin o desaparicin de la angina coronaria
o la isquemia de extremidades inferiores con el reposo. La disminucin del dolor ulceroso con la
ingesta de alimentos o la respuesta a la analgesia de una cefalea tensional o un clico intestinal,
hecho que no acurre con una meningitis o una obstruccin intestinal respectivamente. De los
factores agravantes destacan el ejercicio en el dolor anginoso. Tambin pueden agravarla el
stress, la emociones, el fro o las transgresiones alimentarias. El clico abdominal se gatilla o
incrementa con la ingestin de comidas ricas en contenido graso. Por su parte, es clsica la
aparicin del dolor tipo puntada

Finalmente, se deben precisar los sntomas acompaantes. Estos nos ayudan a precisar el
aparato o sistema comprometido. Por ejemplo, un dolor torcico asociado a tos y expectoracin
apunta hacia el sistema respiratorio. Por otra parte, un dolor abdominal asociado a vmitos y
diarrea lo centra en el sistema digestivo, no as, si este se acompaara de sntomas urinarios o en
relacin a la menstruacin, lo que orienta al sistema genitourinario. Tambin los sntomas
acompaantes puede ayudarnos a valorar la gravedad de un mismo cuadro, como en el caso del
clico biliar al que cuando se le agrega fiebre e ictericia se debe sospechar una complicacin
(clculo migr al coldoco; una sobreinfeccin)

Una situacin particular en el estudio semiolgico del dolor ocurre en pacientes de

edades extremas. En los nios existe la natural dificultad o incluso imposibilidad de expresar el
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dolor a travs del lenguaje verbal. Aqu se hace importante focalizarse en sntomas indirectos
(ver imagen n 3)

Imagen n 3 Manifestaciones de dolor en infantes

Es entonces que travs de un interrogatorio preciso y que abarque todas las dimensiones
de la presentacin del dolor es que podemos obtener una orientacin sobre el padecimiento de
nuestro paciente, incluso llegar a plantear con seguridad hiptesis diagnsticas sin la necesidad
de ningn tipo de tecnologa adicional a nuestro racionamiento y nuestras manos.

ANEXOS
Anexo n 1 Caractersticas del dolor tipo neuroptico

Carece de toda utilidad o sentido de alarma o proteccin

La estructura nerviosa se activa de forma espontnea (sin estmulo interno o externo)
No responde a tratamiento analgsico comn; son de utilidad psicofrmacos como
anticonvulsivantes, antidepresivos
En su gnesis y permanencia participa el sistema nervioso simptico (el caso ms
caracterstico es la distrofia simptica refleja)
Tiene una topografa regional que no siempre respeta la distribucin conocida para una
raz nerviosa
Es permanente o intermitente; sufre refuerzos paroxsticos ollamaradas
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BIBLIOGRAFA

1. De los Santos, A. (2009) DolorEn Argente, H. y Alvarez, M., Semiologa mdica.

(Pgs. 59 - 71) Editorial Mdica Panamericana, Argentina.

2. Goic, A. (2010) Dolor En Goic, A., Chamorro, G. y Reyes, H. Semiologa mdica

(Pgs 19 -27) Editorial Mediterrneo, Chile.

3. Imgenes obtenidas de:

a. Goic, A., Chamorro, G. y Reyes, H. Semiologa mdica (Pgs 19 -27) Editorial
Mediterrneo, Chile.
b. Clase DolorDr. Sergio Bozzo, Universidad de Chile. 2007
c. http://ilovecharts.tumblr.com/post/861436759/from-the-brilliant-mind-of-the-
reverend-brendan