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Harrison.PrincipiosdeMedicinaInterna,19e>

Captulo4:Deteccinyprevencinde
enfermedades
KatrinaArmstrongGaryJ.Martin

INTRODUCCIN
Unodelosobjetivosprincipalesdelaatencinalasaludesprevenirlaenfermedadodetectarlaen
etapaslosuficientementetempranasdeformaquelaintervencinseamseficaz.Enlosltimos50
aossehanrealizadonotablesprogresoshaciaesteobjetivo.Estndisponiblespruebasde
deteccinparamuchasenfermedadescomunes,loqueincluyepruebasbioqumicas(p.ej.,
colesterol,glucosa),pruebasfisiolgicas(p.ej.,medicindelapresinarterial,curvasde
crecimiento),estudiosradiolgicos(p.ej.,mastografa,densitometrasea)ypruebascitolgicas(p.
ej.,estudiodePapanicolaou).Lasintervencionespreventivaseficaceshanocasionadounareduccin
notableenlamortalidadpormuchasenfermedades,sobretodoenaquellasdetipoinfeccioso.Las
medidaspreventivasincluyenelasesoramientoconrespectoalasconductasderiesgo,
vacunaciones,frmacosyensituacionespococomunes,intervencionesquirrgicas.Losservicios
preventivos(querealizanpruebasdedeteccin,intervencionespreventivas,asesoramiento)son
diferentesdeotrasintervencionesmdicasporqueseaplicandemaneraproactivaaindividuossanos
enlugardeutilizarseenrespuestaaunsntoma,signooaundiagnstico.As,ladecisinde
recomendarpruebasdedeteccinointervencionespreventivasrequieredeevidenciaparticularmente
ampliadequelaspruebaseintervencionessonprcticasyeficaces.

Comolasestrategiaspoblacionalesdedeteccinyprevencindebentenerunriesgo
extremadamentebajoyunaraznaceptabledebeneficios/riesgo,lacapacidaddedirigirdichas
pruebasaindividuosqueconmayorprobabilidaddesarrollaronenfermedadpodrapermitirla
aplicacindemtodospotencialmentemsamplios,conmayoreficacia.Alafecha,existenvarios
tiposdedatosquepredicenlaincidenciadelaenfermedadenunindividuoasintomtico.Asimismo,
losdatosdelgenomahumanohanrecibidolamayoratencin,almenosenparteporquelas
mutacionesenlosgenesdealtapenetranciatienenimplicacionesnotablesparalaatencin
preventiva(cap.84).LasmujeresconmutacionesenlosgenesBRCA1oBRCA2,losdosprincipales
genesdesusceptibilidadparaelcncermamarioidentificadoshastalafecha,tienenunincremento
significativoenelriesgodecncermamarioyovrico(decincoa20veces).Lasrecomendaciones
paradeteccinyprevencinincluyenooforectomaprofilcticayresonanciamagnticanuclearde
mama,peroambosprocedimientosseconsiderancomocausantesdelesinparalasmujerescon
riesgopromediodecncer.Algunasmujeresoptanporlamastectomaprofilcticaparareducirde
maneraespectacularsuriesgodecncermamario.Aunquelaproporcindeenfermedadcomn
explicadaporgenesdealtapenetranciapareceserrelativamentepequea(5a10%delamayor
partedelasenfermedades),lasmutacionessonpococomunescuandotienenrelacincongenesde
penetranciamoderadayconvariantesdegenesdebajapenetrancia,loquetambincontribuyeala
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prediccindelriesgodelaenfermedad.Eladvenimientodelasecuenciacindelexoma/genoma
completopuedeacelerarladiseminacindeestaspruebasalaprcticaclnicaytransformarla
aplicacindelamedicinapreventiva.

Otrasformasdedatosgenmicostambintienenelpotencialdeproporcionarinformacinpronstica
importante,loqueincluyelaprotemicaylametabolmica.stossoncamposqueseencuentranen
etapastempranasdeldesarrolloyqueannosehanincluidoenlaprcticaclnica.Losestudiosde
imagenyotrosdatosclnicostambinpuedenintegrarsealmodelodeestratificacindelriesgo,
conformeseincrementalaevidenciaconrespectoalacapacidadpredictivadeestainformacinyla
factibilidaddesurecoleccin.Todosestosdatostambinpuedensertilesparapredecirelriesgode
lesionesporladeteccinoprevencin,comoelriesgodeunamamografaconunresultadopositivo
falso.Hastaelgradoenqueestainformacinpuedaincorporarseenladeteccinpersonalizaday
estrategiasdeprevencin,tambinpodramejorarsesuaplicacinyeficiencia.

Ademsdelosavancesenlaprediccindelriesgo,existenotrosfactoresqueprobablemente
favorecernlaimportanciadeladeteccinyprevencinenelfuturocercano.Sehandesarrollado
nuevasmodalidadesdeimagenqueprometenladeteccindecambiosanivelescelularesy
subcelulares,loqueincrementaengranmedidalaprobabilidaddedeteccintempranaconmejora
delosresultados.Lacomprensinrpidaycrecientedelasvasbiolgicassubyacentesalinicioy
progresindemuchasenfermedadescomunestienenlaposibilidaddetransformareldesarrollode
intervencionespreventivas,loqueincluyealaquimioprevencin.Adems,ladeteccinyprevencin
ofrecelapromesademejorarlasaludyreducirloscostosdeltratamientodelasenfermedades,un
aspectoquehaganadolaatencinnacionalconelcrecimientocontinuodeloscostosenlos
serviciosdesalud.

Enestecaptuloserevisanlosprincipiosbsicosdedeteccinyprevencinenlaatencinmdica
primaria.Lasrecomendacionesparatrastornosespecficos,comolasenfermedades
cardiovasculares,diabetesycncersepresentanenloscaptulosdedicadosadichostemas.

PRINCIPIOSBSICOSDELADETECCIN

Losprincipiosbsicosdedeteccindeenfermedadesenlapoblacinfueronpublicadosporla
OrganizacinMundialdelaSaluden1968(cuadro41).

CUADRO41

Principiosdeladeteccin

Laenfermedaddebeserunproblemadesaludimportante
Debeexistiruntratamientoparalaenfermedad
Debecontarseconinstalacionesparaeldiagnsticoytratamiento
Debeexistirunaetapalatentedelaenfermedad
Debeexistirunapruebaoexamenparadetectarlaenfermedad
Lapruebadebeseraceptableparalapoblacin
Laevolucindelaenfermedaddebecomprendersedemaneraadecuada
Debeexistirunapolticasobrelospacientesalosquesedebetratar
Elcostodeencontraruncasodebeequilibrarseconelgastomdicototal

Entrminosgenerales,ladeteccinesmseficazcuandoseaplicaaenfermedadesrelativamente
comunesquerepresentanlamayorcargadelaenfermedad(cuadro42).Lascincoprincipales
causasdemortalidadenEstadosUnidossoncardiopatas,neoplasiasmalignas,accidentes,
enfermedadescerebrovascularesyenfermedadpulmonarobstructivacrnica.As,muchas
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estrategiasdedeteccinsedirigenaestasenfermedades.Desdeunaperspectivadesaludglobal,
talestrastornossonprioridades,peroelpaludismo,desnutricin,sida,tuberculosisyviolencia
tambinrepresentanunacargasignificativadeenfermedades(cap.2).

CUADRO42

Riesgoacumuladodeporvida

Cncerdemamaparalamujer 10%
Cncerdecolon 6%
Cncercervicouterinoparamujeresa 2%
Violenciaintrafamiliarparamujeres Hasta15%
Fracturadecaderaparamujerescaucsicas 16%

aAsumiendounapoblacinnosometidaadeteccin.

Contarconuntratamientoeficazparalasenfermedadesenetapastempranasha
demostradoserdifcilparaalgunostrastornoscomunes.Porejemplo,aunquelaenfermedadde
AlzheimereslasextacausademuerteenEstadosUnidos,noexistentratamientoscurativosynohay
evidenciadequeeltratamientotempranomejorelosresultados.Lafaltadecentrosparael
diagnsticoytratamientoconstituyeunretoparticularparalospasesenvasdedesarrollo,los
cualespuedencambiarlasestrategiasdedeteccin,loquecomprendeeldesarrollodemtodospara
valorarytratarcomolosutilizadosparaladeteccindecncercervicouterinoenalgunospases.Un
periododelatencialargoconlafasepreclnicaalmomentodeiniciareltratamientotemprano
incrementalaposibilidaddecuracin,undatoqueesunacaractersticadistintivademuchos
cnceresporejemplo,lapolipectomaevitalaprogresinacncerdecolon.Delamismaforma,la
identificacintempranadehipertensinohiperlipidemiapermitelasintervencionesteraputicasque
reducenelriesgoalargoplazodeeventoscardiovascularesocerebrovasculares.Porelcontrario,la
deteccindecncerpulmonarhademostradosermsdifcilporquelamayorpartedelostumoresno
soncurablesenelmomentoenquesedetectanconradiografadetrax.Sinembargo,laduracin
delafasepreclnicatambindependedelnivelderesolucindelaspruebasdedeteccinyesta
situacinhacambiadoconeldesarrollodelatomografacomputarizada(CT).LaCTtorcicacon
dosisbajasderadiacinpermitedetectartumoresenetapasmstempranasyenfechasrecientesse
demostrquereducelamortalidadporcncerpulmonaren20%enindividuosconantecedentede
tabaquismodealmenos30paquetesao.Elbreveintervaloentrelacapacidadparadetectarla
enfermedadconpruebasdedeteccinyeldesarrollodelaenfermedadincurabletambincontribuye
alalimitadaeficaciadelamamografaparareducirlamortalidadporcncermamarioenmujeres
premenopusicas.Delamismaforma,ladeteccintempranadecncerdeprstatapodrano
ocasionardiferenciaenlastasasdemortalidad,porquelaenfermedadamenudoesdelenta
evolucinyotrasenfermedades,comolaarteriopatacoronaria,finalmentepodrancausarlamuerte
(cap.100).Estafaltadecertezaconrespectoalaevolucinnaturaltambinsereflejaenla
controversiaconrespectoaltratamientodelcncerprostticoloquecontribuyemsaladificultad
paraladeteccindeestaenfermedad.Porltimo,losprogramasdedeteccinpuedenrepresentar
costoseconmicossignificativos,quedebenconsiderarseenelcontextodelosrecursosdisponibles
yestrategiasalternativasparalamejoradelosresultadosparalasalud.

MTODOSPARALAMEDICINDELOSBENEFICIOSPARALASALUD

Comolasintervencionesdedeteccinyprevencinserecomiendanparaindividuosasintomticos,
semantienenelevadosestndaresparademostrarunarelacinfavorablederiesgo/beneficioantes
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desuimplementacin.Entrminosgenerales,parademostrarlaeficaciadelaspruebasdedeteccin
eintervencionespreventivas,seaplicanlosprincipiosdelamedicinabasadaenevidencias,dondeel
mtodoidealsonlosestudiosclnicosconasignacinalazarygrupotestigo(RCT,randomized
controlledtrials)conresultadosdemortalidad.Sinembargo,comoamenudonoesfactiblerealizar
RCT,sehanutilizadoestudiosobservacionales,comolosdiseosdecaso/testigo,paravalorarla
eficaciadealgunasintervenciones,comoladeteccindecncercolorrectal.Paraalgunas
estrategias,comoladeteccindecncercervicouterino,losnicosdatosdisponiblessonlas
observacionesecolgicasquedemuestranunareduccinnotableenlamortalidad.

Sinimportareldiseodelestudioutilizadoparavalorarlaeficaciadeladeteccin,esfundamental
quelaincidenciaomortalidadporenfermedadseaelobjetivodevaloracinprincipal,msquela
duracindelasupervivenciaconenfermedad.Estoesunfactorimportanteporquelossesgosporel
tiempoyporladuracinpuedencrearlaaparienciademejoraenlasupervivenciaconenfermedad
porunapruebadedeteccin,cuandoenrealidadnoexisteunefecto.Elsesgoporeltiempoocurre
porquelosmtodosdedeteccinidentificanuncasoantesdeloquesepresentaraclnicamente,con
loquesecrealapercepcindequeelpacientevivemsdespusdeldiagnsticosimplementeal
modificarlafechadediagnsticoaunaetapamstempranaencomparacinconlafechaenque
ocurreunamuertetarda.Elsesgoporeltiempoocurreporqueladeteccintienemsprobabilidades
deidentificarunaenfermedaddeprogresinlentaqueenfermedadrpidamenteprogresiva.As,con
unperiodofijo,lapoblacinsometidaadeteccintendrunamayorproporcindecasosde
progresinlenta,loquefavorecerlasensacindehabermejoradolasupervivenciaporla
enfermedadencomparacinconlapoblacinnosometidaadeteccin.

Seutilizandiferentespuntosdevaloracinparaconocerlosposiblesbeneficiosporladeteccinypor
lasintervencionespreventivas.

1.Impactoabsolutoyrelativodeladeteccinenlaincidenciadelaenfermedadoenlamortalidad.
Ladiferenciaabsolutaenlaincidenciadeenfermedadoenlamortalidadentrelosgruposcony
sindeteccinpermitelacomparacindelosbeneficiosmediantelosserviciospreventivos.Un
metaanlisisllevadoacaboenSueciaconmamografas(enmujeresde40a70aos)encontr
queaproximadamente1.2menosmujerespor100000habitantesfalleceraporcncer
mamariosiserealizabaladeteccinalolargodeunperiodode12aos.Encomparacin,se
evitarantresdefuncionespor100000habitantesporcncerdecolonenunapoblacin(con
edadesentre50y75aos)sometidaadeteccinconpruebadesangreocultaenhecesalo
largodeunperiodode13aos.Conbaseenesteanlisis,ladeteccindelcncerdecolonhoy
endasalvamsvidasdemujeresquelamamografa.Sinembargo,elimpactorelativodela
deteccindesangreocultaenheces(reduccinde30%enlasmuertesporcncerdecolon)es
similaralimpactorelativodelamamografa(reduccinde14a32%enlamuerteporcncer
mamario),loquehacenfasisenlaimportanciadelascomparacionesabsolutasyrelativas.

2.Elnmerodesujetossometidosadeteccinparaprevenirunaenfermedadolamuerteenun
individuo.Elinversodeladiferenciaabsolutaenlamortalidadeselnmerodesujetosque
deberansersometidosadeteccinorecibirintervencionespreventivasparaevitaruna
defuncin.Porejemplo,deberealizarsedeteccinen731mujeresde65a69aoscon
absorciometraradiogrficacondobleenerga(DEXA)ydebebrindarseeltratamiento
apropiadoparaprevenirunafracturadecaderaporosteoporosis.

3.Incrementodelaesperanzadevidaparalapoblacin.Elincrementopronosticadoenla
esperanzadevidaparavariasdeteccioneseintervencionespreventivassemuestraenel
cuadro43.Cabehacernotarqueelaumentoenlaesperanzadevidaesunpromedioquese
aplicaalapoblacin,noaunindividuo.Enrealidad,lamayorpartedelapoblacinnoobtiene
beneficiosporlaspruebasdedeteccinointervencionespreventivas.Sinembargo,unpequeo
subgrupodepacientesobtendrgrandesbeneficios.Porejemplo,elestudiodePapanicolaou
nobeneficiaa98%delasmujeresquenuncahabrandesarrolladocncercervicouterino.Sin

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embargo,para2%quedesarrollarcncercervicouterino,elestudiodePapanicolaouaade
hasta25aosasusvidas.Algunosestudiossugierenqueunobjetivorazonableesel
incrementodeunmesenlaesperanzadevidaparaunapoblacinconbaseenlasestrategias
dedeteccinoprevencin.

CUADRO43

Incrementopromedioestimadoenlaesperanzadevidaparaunapoblacin

Incremento
Intervencindedeteccinoprevencin
promedio
Mamografa:
Mujeresde40a50aos 05das
Mujeresde50a70aos Unmes
EstudiodePapanicolaouenmujeresde18a65aos Dosatresmeses
Interrumpireltabaquismoenunadultode35aos Tresacincoaos
Iniciarejercicioregularparaunvarnde40aosdeedad(30minutos,tres Nuevemesesados
vecesporsemana) aos

VALORACINDELOSRIESGOSDELADETECCINYPREVENCIN

Aligualqueconlamayorpartedelosaspectosdelaatencinmdica,ladeteccineintervenciones
preventivastambinseacompaandelaposibilidadderesultadosadversos.Talesresultados
adversosincluyenefectossecundariosporlosfrmacospreventivosyvacunas,pruebasdedeteccin
conresultadospositivosfalsos,diagnsticoexcesivodeenfermedadesporpruebasdedeteccin,
ansiedad,exposicinaradiacinporalgunaspruebasdedeteccin,molestiasconalgunas
intervencionesypruebasdedeteccin.Losriesgosdelosefectossecundariosporlosmedicamentos
preventivosessimilaralusodefrmacosconfinesteraputicosysonsometidosaprocesosde
aprobacinporlaFoodandDrugAdministration(FDA).Losefectossecundariosporlasvacunas
recomendadasalafechaselimitanprincipalmenteamolestiasyreaccionesinmunitariasmenores.
Sinembargo,lapreocupacinconrespectoalasasociacionesentrelasvacunasyefectos
secundariosgravescontinalimitandolaaceptacindeelegirmuchasvacunaspesealafaltade
datosquesustentenlanaturalezacausaldeestasasociaciones.

Laposibilidaddepruebaspositivasfalsasocurreconcasitodaslaspruebasdedeteccin,aunquela
definicindeloqueconstituyeunapruebapositivafalsaconfrecuenciavaradependiendodela
situacin.Paraalgunaspruebas,comolamamografadedeteccinylaCTdetraxdedeteccin,
ocurreunresultadopositivofalsocuandoseidentificaunaanomalaquenoesmaligna,loque
requieredebiopsiadiagnsticaovigilanciaacortoplazo.Paraotraspruebas,comoelestudiode
Papanicolaou,ocurreunresultadopositivofalsoporquelapruebaidentificaunaampliavariedadde
estadospotencialmentepremalignos,conslounpequeoporcentajedelesionesqueprogresana
cncerinvasivo.Esteriesgotienerelacinestrechaconlaposibilidaddesobrediagnstico,enlacual
lapruebadedeteccinidentifiqueenfermedadesquenopodranhabersepresentadoclnicamentea
lolargodelavidadelpaciente.Lavaloracindelriesgodesobrediagnsticoporpruebasde
deteccinesmuydifcildadalanecesidaddevigilanciaalargoplazodeunapoblacinnosometidaa
deteccinconelfindeestablecerlaverdaderaincidenciadeenfermedadconelpasodeltiempo.
Estimacionesrecientessugierenquehastaun15aun25%deloscnceresmamariosidentificados
pormamografadedeteccinyun15aun37%deloscnceresdeprstataidentificadoscon
antgenoprostticoespecficonuncasehabranmanifestadoclnicamente.Laspruebasdedeteccin
tambintienenlaposibilidaddecrearansiedadinnecesaria,enparticularencombinacincon
resultadospositivosfalsos.Aunquevariosestudioshandocumentadoelincrementodelaansiedada
lolargodelprocesodedeteccin,pocosdatossugierenqueestaansiedadtengaconsecuencias

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adversasalargoplazo,loqueincluyelasconductasendeteccionessubsiguientes.Laspruebasde
deteccinqueincluyenradiacin(p.ej.,mamografa,CTdetrax)aadenexposicinacumuladade
radiacinparaelpacienteestudiado.Lacantidadabsolutaderadiacinesmuypequeaparaesta
prueba,peroandebeestablecerseelimpactogeneraldeexposicionesrepetidasdemltiples
orgenes.Algunasintervencionespreventivas(p.ej.,vacunas)ypruebasdedeteccin(p.ej.,
mamografa)suelenocasionarmolestiasalmomentodelaadministracin,peroexistepocaevidencia
deconsecuenciasalargoplazo.

SOPESANDOLOSRIESGOSYBENEFICIOS

Ladecisindeimplementardeteccionesyestrategiaspreventivaspoblacionalesrequieresopesarlos
beneficiosyriesgos,loqueincluyeelimpactoeconmicodelaestrategia.Loscostosincluyenno
slolosgastosporlaintervencinensmisma,sinotambineltiempodestinadoaltrabajo,los
costosconsecuenciaderesultadospositivosfalsosodeeventosadversosylosriesgospotenciales.
Larentabilidadtpicamentesevaloraalcalcularelcostoporaodevidasalvado,conajustesparael
impactoenlacalidaddevidadediferentesintervencionesyestadospatolgicos(p.ej.,calidadde
vidaajustadaporaos).Porlogeneralseconsiderarentableunaestrategiaquetieneuncosto
inferiora50000a100000dlaresestadounidensesporaodevidasalvadoajustadoparalacalidad
devida(cap.3).

LaU.S.PreventiveServicesTaskForce(USPSTF)esungrupoindependientedeexpertosen
atencinpreventivaqueproporcionarecomendacionesbasadasenevidenciasparaladetecciny
estrategiasdeprevencinconbaseenlavaloracindelaproporcinentreelriesgoybeneficios
(cuadros44y45).Comoexistenvariasorganizacionesqueproporcionanrecomendacionespara
serviciospreventivos,losacuerdosentrelasorganizacionesvaranentrelosdiferentesservicios.Por
ejemplo,todoslosgruposdeexpertosapoyanladeteccinparalahiperlipidemiaycncercolorrectal,
mientrasqueexistemenorconsensoparaladeteccindecncermamarioenmujeresenlaquinta
dcadadelavidaycasinoexisteconsensoparaladeteccindelcncerdeprstata.Comolasguas
seactualizanperidicamente,lasdiferenciasentrelosgruposderecomendacintambinreflejanlos
datosqueestabandisponiblescuandosepublicaronlasguas.Porejemplo,mltiplesorganizaciones
hanpublicadoenfecharecienterecomendacionesqueapoyanladeteccindecncerpulmonaren
individuoscontabaquismointenso,conbaseenlosresultadosdelNationalLungScreeningTrial
(NLST)publicadosen2011,mientrasqueenlaUSPSTFnoserevisladeteccindecncer
pulmonarsinohastaelao2014.

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CUADRO44

PruebasdedeteccinrecomendadasporlaU.S.PreventiveServicesTaskForceparaadultos
conriesgopromedio

Enfermedad Prueba Poblacin Frecuencia Captulo

Varonesde65a75aos
Aneurismade deedadquehanfumado
Ecografa Unavez
aortaabdominal enalgnmomentodesu
vida
Consumo Pruebaparala
inapropiadode identificacindetrastornos >18aos Desconocida 467
alcohol enelconsumodealcohol
Mastografaconosin
Cncermamario exploracinclnicadela Mujeresde50a75aos Cadadosaos
mama
Cncer
EstudiodePapanicolaou Mujeresde21a65aos Cadatresaos 100
cervicouterino
Cadacincoaos
EstudiodePapanicolaouy
Mujeresde30a65aos silapruebade
pruebaparaHPV
HPVesnegativa
Pruebasdeamplificacin
decidosnucleicosen Mujeresconvidasexual
Clamidia/gonorrea Desconocida 213
orinaoenmuestra activa<25aos
cervicouterina
Cncercolorrectal Sangreocultaenheces 50a75 Cadaao 100,110
Sigmoidoscopia 50a75 Cadacincoaos
Colonoscopia 50a75 Cada10aos
Depresin Cuestionariodedeteccin Todoslosadultos Peridico
Diabetes Glucosaenayuno Adultosconhipertensin Cadatresaos 417
AnticuerposcontraHCV
Adultosnacidosentre
HepatitisC seguidodeprueba Unavez
1945y1965
confirmatoriaconPCR
Inmunoanlisisreactivoo
pruebarpidadeVIH
VIH 15a65 Unavez
seguidadeprueba
confirmatoria
Hiperlipidemia Colesterol Varones>35 Cadacincoaos 291e
Mujeres>45 Cadacincoaos
Hipertensin Presinarterial Todoslosadultos Peridicamente 298
Violencia
Cuestionariodedeteccin Mujeresenedadfrtil Desconocido
intrafamiliar
Obesidad ndicedemasacorporal Todoslosadultos Desconocido
Mujeres>65o>60con
Osteoporosis DEXA Desconocido 425
factoresderiesgo

Abreviaturas:DEXA,absorciometraradiogrficacondobleenergaHCV,virusdelahepatitisC
HPV,virusdelpapilomahumanoPCR,reaccinencadenadepolimerasa.

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Fuente:AdaptadodeU.S.PreventiveServicesTaskForce2013.
http://www.uspreventiveservicestaskforce.org/adultrec.htm

CUADRO45

Intervencionespreventivasrecomendadasparaadultosconriesgopromedio

Intervencin Prueba Poblacin Frecuencia Captulo

Vacunacinen
148,149
adultos
Ttanosdifteria >18aos Cada10aos
Varicela Slosusceptiblescomo>18 Dosdosis
Sarampinparotiditis
Mujeresenedadfrtil Unadosis
rubeola
Neumoccica >65 Unadosis
Gripe >50 Cadaao
Varones>21 Sinose
Virusdelpapiloma
administr
humano Mujeres>26 previamente
Herpeszster >60 Unavez
Quimioprevencin
Enfermedades
cidoacetilsaliclico Varonesde45a79
cardiovasculares
Mujeresde55a79
Efectoseneltubo Mujeresqueplanificanun
cidoflico neuralenrecin embarazooqueseencuentran
nacidos enedadfrtil
Mujeresconaltoriesgode
Tamoxifeno/raloxifeno Cncermamario
cncermamario
>65aosconincrementoenel
VitaminaD Fracturas/cadas
riesgopararecadas

Paramuchaspruebasdedeteccineintervencionespreventivas,elequilibrioentrelosbeneficiosy
daospuedeserinciertoparalapoblacinpromedioenriesgo,peroesmsfavorableparaindividuos
conelevadoriesgodelaenfermedad.Aunquelaedadeselfactorderiesgoutilizadomsamenudo
paradeterminarlasrecomendacionesdedeteccinyprevencin,laUSPSTFtambinrecomienda
algunaspruebasdedeteccinenpoblacionesconotrosfactoresderiesgoparalaenfermedad(p.ej.,
sfilis).Adems,tenerunriesgoelevadoparalaenfermedadamenudoapoyaeliniciodeladeteccin
enedadesmstempranasdelasrecomendadasparalapoblacingeneralenriesgo.Porejemplo,
cuandohayantecedentesfamiliaresdecncerdecolon,esprudenteiniciarladeteccin10aos
antesdelaedadalacualelmiembromsjovendelafamiliafuediagnosticadoconcncer.

Elconsentimientoinformadoesimportanteparatodoslosaspectosdelaatencinmdica,ylatoma
dedecisionescompartidaspuedeserenparticularimportanteparadecidirsobrelosservicios
preventivoscuandolarelacinriesgo/beneficioesinciertaparaunapoblacinespecfica.Por
ejemplo,muchosgruposdeexpertos,loqueincluyealaUSPSTF,recomiendanunarevisin
personalizadasobreladeteccindecncerdeprstata,porqueelprocesodetomadedecisioneses
complejoydependeengranmedidadeaspectospersonales.Algunosvaronespuedenrechazarla
deteccin,mientrasqueotrospuedenestarmsdispuestosaaceptarlosriesgosdeunaestrategia
dedeteccintemprana.Anlisisrecientessugierenqueparamuchosvaronesseramejornorealizar
ladeteccindecncerdeprstata,porqueesperarpodraconsiderarselaestrategiapreferida
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cuandoseconsideranlosaosdevidaajustadosalacalidaddevida.Otroejemplodetomade
decisionescompartidasinvolucralaeleccindelastcnicasparadeteccindecncerdecolon(cap.
100).Enestudioscongrupotestigo,elusoanualdelapruebadesangreocultaenhecesreducelas
defuncionesporcncerdecolonen15a30%.Lasigmoidoscopiaflexiblereducelasmuertespor
cncerdecolonencasi60%.Lacolonoscopiaofrecelosmismosbeneficiosoinclusomayoresen
comparacinconlasigmoidoscopiaflexible,perosuusorepresentacostosyriesgosadicionales.Los
procedimientosdedeteccinnosehancomparadodirectamenteenlasmismaspoblaciones,peroel
costocalculadoparalasociedadessimilar:10000a25000dlaresestadounidensesporaode
vidasalvado.As,aunqueunpacientepodrapreferirlafacilidaddelapreparacin,elconsumode
menortiempoylosriesgosmsbajosdelasigmoidoscopiaflexible,otrospodranpreferirlasedacin
ylacolonoscopiacompleta.

ASESORAMIENTOSOBRECONDUCTASSALUDABLES

Alconsiderarelimpactodelosserviciospreventivos,esimportantereconocerqueelconsumode
tabacoyalcohol,ladietayelejercicioconstituyenlamayorpartedelosfactoresqueinfluyenenlas
muertessusceptiblesdeprevencinenlospasesdesarrollados.Quizlamedidasanitariapreventiva
msimportanteesayudaralospacientesaevitareltabaquismo(cap.470).Sinembargolos
esfuerzosenestasreasamenudoinvolucrancambiosdeconducta(p.ej.,prdidadepeso,
ejercicio,cinturonesdeseguridadparaautomviles)oeltratamientodeadicciones(p.ej.,consumo
detabacoyalcohol)queamenudosonresistentesalasintervenciones.Aunquestosson
problemasdifciles,laevidenciaapoyafuertementelaparticipacindelasesoramientoporelpersonal
sanitario(cuadro46)paraefectuarcambiosconductualesparalasalud.Lascampaaseducativas,
cambiosenlaspolticaspblicaseintervencionescomunitariashandemostradoserpartes
importantesdelaestrategiaparacorregiresosfactoresenalgunassituaciones.AunquelaUSPSTF
sehaencontradoquelaevidenciafueconcluyentepararecomendarungruporelativamentepequeo
deactividadesdeasesoramiento,laasesoraenreascomolaactividadfsicayprevencinde
lesiones(loqueincluyeelusodecinturonesdeseguridadenautomvilesyelusodecascosde
seguridadalconducirbicicletasymotocicletas)sehanvueltopartedesistemticadelaprcticadela
atencinpreventiva.

CUADRO46

AsesoramientopreventivorecomendadoporlaUSPSTF

Captulode
Tema
referencia
Consumodealcoholydrogas 467,468e
AsesoramientogenticoparapruebasdeBRCA1/2enmujeresconincrementoen
elriesgopormutacionesnocivas
Nutricinydieta
Infeccionesdetransmisinsexual 163,226
Exposicinalsol 75
Consumodetabaco 470

IMPLEMENTACINDELAPREVENCINDEENFERMEDADESYDETECCIN

Laimplementacindelaprevencindeenfermedadesyestrategiasdedeteccinenlaprcticaes
muydifcil.Variastcnicaspuedenayudaralosmdicosparasuministrarestosservicios.Un
expedienteelectrnicoconfiguradodemaneraapropiadapuederegistrarrecordatoriosquefacilitenal
mdicoseguirysatisfacerlasguas.Algunossistemasproporcionanalospacientesaccesoseguroa
susregistrosmdicos,proporcionandomecanismosadicionalesparaincrementarelapegoala
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deteccinsistemtica.Lossistemasqueproporcionanenfermerasyotropersonalconrdenes
permanentessoneficacesparalaprevencindeltabaquismoylasinmunizaciones.LaAgencyfor
HealthcareResearchandQualityylosCentersforDiseaseControlandPreventionhandesarrollado
diagramasyherramientaselectrnicascomopartedesuprogramaPutPreventionintoPractice
(http://www.uspreventiveservicestaskforce.org/tools.htm).Muchasdeestasherramientasutilizan
categorasdeedadesparaguiarlaimplementacin.Lasrecomendacionesespecficaspara
deteccinyasesoramientoconbaseenlaedadseresumenenelcuadro47.

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CUADRO47

Mortalidadporcausasespecficasparalaedadyaccionespreventivascorrespondientes

Causas
Grupo principalesde
Deteccinymedidaspreventivasaconsiderarparacadapoblacin
de mortalidad
especfica
edad especficaspara
laedad
15a
Asesoramientosobreelusosistemticodecinturonesdeseguridad,
24 1.Accidente
cascosalutilizarbicicletas/motocicletas/ATV(1)
aos
2.Homicidio Asesoramientosobredietayejercicio(5)
Analizarlosriesgosdelconsumodealcoholmientrasseconducen
3.Suicidio
vehculos,alnadar,alemplearbotes(1)
Valoraryactualizarelestadodevacunacin(ttanos,difteria,hepatitis
4.Cncer
B,MMR,rubeola,varicela,meningitis,HPV)
Interrogarsobreelusodearmasdefuego,posesindelasmismaso
5.Cardiopata
ambas(2,3)
Valorarlosantecedentesdeabusodesustancias,incluidoelalcohol(2,
3)
Deteccindeviolenciaintrafamiliar(2,3)
Deteccindedepresinoideacinsuicidahomicida(2,3)
EstudiodePapanicolaouparadeteccindecncercervicouterino
despusdelos21aosdeedad(4)
Evitarlaexposicinaluzultravioletayrecomendarelusohabitualde
protectoressolares(4)
Medicindelapresinarterial,peso,tallaendicedemasacorporal(5)
Analizarlosfactoresderiesgoparalasaludporelconsumodetabaco
hacernfasisenlosaspectosestticosyeconmicosparamejorarlas
tasasdeinterrupcindeltabaquismoenfumadoresjvenes(4,5)
Deteccindeinfeccionesporclamidiaygonorreayasesoramiento
anticonceptivoparamujeresconvidasexualactivaanlisisdela
prevencindeenfermedadesdetransmisinsexual
PruebasparahepatitisBysfilissiexistenconductassexualesdealto
riesgooantecedentesdeenfermedadesdetransmisinsexual
PruebaparaVIH

Vacunacinanualcontralagripe(influenza)
25a
44 1.Accidente Losantesmencionadosms:
aos
Valorarelestadodeltabaquismo,fomentandolainterrupcindelmismo
2.Cncer
encadaconsulta(2,3)
Obtenerantecedentesfamiliaresdetalladossobrecncereseiniciarlos
3.Cardiopata programasdedeteccin/prevencintempranossielpacientese
encuentraenincrementosignificativodelriesgo(2)
4.Suicidio Valorartodoslosfactoresderiesgocardiaco(incluidaladeteccinde
diabetesehiperlipidemia)yconsiderarlaprevencinprimariaconcido

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acetilsaliclicoparapacientescon>3%deriesgoacincoaosdeevento
vascular(3)
Valorarelabusocrnicodealcohol,factoresderiesgoparahepatitis
5.Homicidio
viraluotrosfactoresderiesgoparaeldesarrollodehepatopatacrnica
Considerarladeteccinindividualizadadecncermamariocon
6.VIH
mastografaalos40aosdeedad(2)
45a Considerarladeteccindecncerprosttico,PSAytactorectalalos
64 1.Cncer 50aosdeedad(oposiblementeantesenestadounidensesderaza
aos negraopacientesconantecedentesfamiliares)(1)
Iniciarladeteccindecncercolorrectalalos50aosdeedadcon
2.Cardiopata pruebadesangreocultaenheces,sigmoidoscopiaflexibleo
colonoscopia(1)
Revaloraryactualizarelestadodevacunacinalos50aosdeedady
3.Accidente vacunaratodoslosfumadorescontraS.pneumoniaealos50aosde
edad(6)
Considerarladeteccindearteriopatacoronariaenpacientesconalto
4.Diabetesmellitus
riesgo(2,5)
ConsiderarladeteccindehepatitisCenadultosnacidosentre1945y
5.Apopleja
1965(7)
6.Enfermedades
crnicasdevas Vacunacincontraherpeszsteralos60aosdeedad
respiratoriasbajas
7.Hepatopata
Iniciarladeteccinconmastografaalos50aosdeedad
crnicaycirrosis
8.Suicidio
65
1.Cardiopata Losantesmencionadosms:
aos
Revalorarelestadodeltabaquismo,fomentandolainterrupcindel
2.Cncer
mismoencadaconsulta(1,2,3,4)
Ecografaenunaocasinparadeteccindeaneurismadelaaorta
3.Apopleja torcicaenvaronesde65a75aosdeedadconantecedentesde
tabaquismo
4.Enfermedades Valorarlarealizacindepruebasdefuncinpulmonarparatodoslos
crnicasdevas individuosquehanfumadoporperiodosprolongadosconelfinde
respiratoriasbajas valorareldesarrollodeenfermedadpulmonarobstructivacrnica(4,6)
5.Enfermedadde
Alzheimer
6.Gripey Deteccinentodaslasmujeresposmenopusicas(yentodoslos
neumona varonesconfactoresderiesgo)paraosteoporosis
ContinuarconlavacunacinanualcontrainfluenzayvacunarcontraS.
7.Diabetesmellitus
peumoniaealos65aosdeedad(4,6)
8.Nefropatas Deteccindedemenciaydepresin(5)
Deteccindeproblemasvisualesyauditivos,aspectosdeseguridaden
9.Accidentes
elhogaryabusodepersonasdeedadavanzada(9)
10.Septicemia

Nota:Losnmerosenparntesisserefierenareasderiesgoenlacolumnademortalidad
afectadasporunaintervencinespecfica.

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Abreviaturas:ATV,vehculostodoterrenoHPV,virusdelpapilomahumanoMMR,sarampin
parotiditisrubeolaPSA,antgenoprostticoespecficoUV,ultravioleta.

Muchospacientesacudenalmdicoparaatencincontinuadeenfermedadescrnicasyestavisita
proporcionaunaoportunidadparaincluirmedidaspreventivasparaotrosproblemasdesalud.Por
ejemplo,unapacientequeacudeparatratamientodehipertensinodiabetespuedeserincluidaen
losprogramasdedeteccindecncerdemamaenunadesusconsultasypararevisarladeteccin
decncerdecolonenlasiguienteconsulta.Otropacientepodraresponderdemanerams
favorableaunaconsultaclaramentedefinidaqueatiendeatodaslasintervencionesrelevantesde
deteccinyprevencin.Porlaedadoporenfermedadesasociadas,podraserapropiadopara
algunospacientesabandonarciertasactividadesdeprevencinydeteccin,aunqueexistenpocos
datosdecundoevitarestosservicios.Paramuchaspruebasdedeteccin,losbeneficiosdestano
sehacenevidenteshastadespusdecincoa10aosdeperiododevigilanciayporlogeneralhay
pocosdatosqueapoyenladeteccincontinuaparalamayorpartedelasenfermedadesdespusde
los75aos.Adems,parapacientesconenfermedadesavanzadasyesperanzalimitadadevida,
existenbeneficiosconsiderablessobremodificarlosprocedimientosdedeteccinparaenfermedades
eintervencionesqueconmayorprobabilidadpodranafectarlacalidadyduracindevida.

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