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Klebsiella pneumoniae as a nosocomial


pathogen: Epidemiology and drug resistance

Article in Iatreia September 2010

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Klebsiella pneumoniae como patgeno intrahospitalario:
epidemiologa y resistencia
Lina Mara Echeverri Toro1, Juan Carlos Catao Correa 2

RESUMEN
La resistencia bacteriana es un problema serio, de magnitud creciente y presentacin universal, que
reviste gran importancia, especialmente en los ambientes hospitalarios; los microorganismos ms
frecuentemente aislados de pacientes con infecciones intrahospitalarias son Staphylococcus aureus
y Escherichia coli. En Medelln, sin embargo, Klebsiella pneumoniae ha cobrado gran importancia en
aos recientes debido a su gran incremento como agente causal de ese tipo de infecciones, lo que
motiva esta revisin. Se incluyen los siguientes aspectos: microbiologa, epidemiologa, diseminacin,
resistencia a los beta-lactmicos y sus mecanismos, impacto clnico e importancia del problema en la
ciudad.

Palabras clave
Antibiticos beta-lactmicos, Beta-lactamasas, Carbapenemasas, Infecciones intrahospitalarias,
Klebsiella pneumoniae

SUMMARY
Klebsiella pneumoniae as a nosocomial pathogen: epidemiology and drug resistance
Worldwide, bacterial resistance is an increasingly serious problem, especially in hospital environments.
Staphylococcus aureus and Escherichia coli are the most frequently isolated microorganisms in
patients with nosocomial infections. In Medelln, Colombia, however, Klebsiella pneumoniae has
become increasingly important in this kind of infection, for which reason this review was carried out.
It includes the following aspects: microbiology, epidemiology, dissemination, resistance to betalactamic
antibiotics and its mechanisms, clinical impact and importance of the problem in this city.

Key words
Beta-lactamic antibiotics, Betalactamases, Carbapenemases, Klebsiella pneumoniae, Nosocomial
infections

1
Mdica CES, Residente de Microbiologa, Hospital Universitario San Vicente de Pal, y Universidad Pontificia Bolivariana, Medelln, Colombia.
2
Internista e Infectlogo, Profesor de la Seccin de Enfermedades Infecciosas, Departamento de Medicina Interna, Facultad de Medicina, Universidad de Antioquia, Medelln, Colombia.
Correspondencia: Juan Carlos Catao Correa; kataju@hotmail.com

Recibido: octubre 06 de 2009


Aceptado: febrero 11 de 2010

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IATREIA / VOL 23/No. 3/ SEPTIEMBRE/ 2010
INTRODUCCIN importancia es Klebsiella spp., con K. pneumoniae como
la especie ms estudiada y de mayor relevancia clnica,
En todo el mundo existe un problema serio y creciente porque desempea un papel importante como agente
de resistencia bacteriana. De acuerdo con diferentes etiolgico de enfermedades infecciosas oportunistas.8
informes internacionales y locales, los dos agentes
aislados con mayor frecuencia como causantes de K. pneumoniae es una bacteria de forma bacilar,
infecciones intrahospitalarias son Staphylococcus aureus gramnegativa, anaerobia facultativa, inmvil y
y Escherichia coli;1-3 en Medelln, sin embargo, Klebsiella usualmente encapsulada,4 ampliamente esparcida en el
pneumoniae ha cobrado gran importancia debido a su ambiente, y presente de manera especial en las
incremento desproporcionado como agente causal de superficies mucosas de mamferos; en los seres humanos
ese tipo de infecciones de difcil tratamiento, con coloniza la nasofaringe y el tracto gastrointestinal.9-11 La
afectacin muy variada: tracto urinario, pulmones, tejidos tasa de deteccin de adultos portadores de K.
blandos, rea quirrgica y sepsis;4,5 existe un claro pneumoniae en materia fecal es de 5-38%, y en
aumento en la prevalencia de K. pneumoniae resistente, nasofaringe entre 1 y 6%; en los nios el estado de
lo que explica adems estancias hospitalarias portador fecal puede alcanzar el 100%.7 Al respecto, es
prolongadas y una tasa de mortalidad que segn algunos importante sealar que la tasa de colonizacin se
autores es de 27,3%.4-6 Lo anterior se ve corroborado en incrementa hasta tres veces en el ambiente hospitalario,
Medelln por los datos que suministra el Grupo para el en forma directamente proporcional a la duracin de la
Estudio de la Resistencia a Antibiticos en Medellin estancia y, especialmente, a la presin selectiva que
(GERMEN), resultantes de informes epidemiolgicos de ejercen los antibiticos sobre la flora comensal. Es as
13 instituciones hospitalarias del rea Metropolitana de como se han informado los siguientes porcentajes de
esta ciudad durante los aos 2007-2008, segn los cuales colonizacin en pacientes hospitalizados: en materia fecal:
Klebsiella pneumoniae fue el tercer microorganismo 77%; en la faringe: 19%, y en las manos: 42%. Esta alta
aislado de sangre (9%) y el segundo a partir de orina (9%) frecuencia de colonizacin intrahospitalaria est
en los servicios hospitalarios que aportaron datos.6 Los definitivamente asociada con el uso de antibiticos de
pacientes hospitalizados en las unidades de cuidados amplio espectro ms que con factores asociados al
intensivos son los que tienen mayor riesgo de desarrollar cuidado de la salud.
infeccin por este germen, que constituye la primera
causa de infecciones en esta poblacin especfica, con EPIDEMIOLOGA
una prevalencia del 14,8%.6
Todos estos aspectos adquieren mayor importancia
Una caracterstica muy importante de K. pneumoniae es porque los seres humanos podemos ser portadores de K.
su alta resistencia a los antibiticos beta-lactmicos, pneumoniae durante muchos aos, con el riesgo de
principalmente por la produccin de beta-lactamasas, adquirir infecciones por ella y de diseminarla no solo en
enzimas que hidrolizan dichos medicamentos, entre las ambientes hospitalarios sino tambin en la comunidad,
cuales las de mayor inters son las beta-lactamasas de situacin que se puede agravar dependiendo de su
espectro extendido (BLEE) y las carbapenemasas;1,2 lo creciente resistencia a muchos antimicrobianos.9,11
importante de esta resistencia radica en que los beta- Adems, recientemente se ha demostrado que los
lactmicos, potentes bactericidas, son los antibiticos ms pacientes colonizados por K. pneumoniae tienen dos a
a menudo prescritos en el mundo: en efecto, constituyen cuatro veces ms infecciones asociadas al cuidado de la
el 50% del consumo global de este tipo de frmacos.3 salud que los no colonizados.11
Durante 2008 se informaron en todo el mundo frecuencias
LA BACTERIA Y SU ENTORNO altas de aislamiento de K. pneumoniae productora de
La familia Enterobacteriaceae comprende en general el BLEE, as: 9% en Europa y Estados Unidos, 25% en Asia y
50% de los aislamientos hechos en pacientes con 45% en Sur Amrica; en Colombia el problema es muy
infecciones adquiridas en los hospitales y el 80% de todos semejante al del resto del mundo, con porcentajes de
los aislamientos de grmenes gram negativos;7 entre las resistencia cercanos al 32%, pero carecemos de sistemas
bacterias de esta familia el segundo gnero en de informacin para el seguimiento de la resistencia en

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las diversas regiones del pas; 12 los pacientes productoras de BLEE.15 En la zona caribe colombiana
especialmente susceptibles son los hospitalizados en existen informes de seis instituciones hospitalarias, en
unidades de cuidados intensivos, los neonatos, los 2005 y 2006, en las que se hizo caracterizacin molecular
inmunocomprometidos y los que tienen enfermedades a 144 aislamientos de E. coli y K. pneumoniae de los cuales
debilitantes de base, como diabetes mellitus o el 48,6% fueron resistentes a alguna oximinocefalosporina
enfermedad pulmonar obstructiva crnica.4,5,10,13,14 y de estos el 44,2% correspondan a K. pneumoniae. La
mayora de los aislamientos se obtuvo de pacientes en
IMPORTANCIA EN MEDELLN UCI donde tambin predomin K. pneumoniae (74,2%),
ms frecuentemente en muestras de sangre y secrecin
Como se mencion anteriormente, K. pneumoniae ha bronquial.16
cobrado gran importancia como causante de infeccio-
A modo de comparacin, en Estados Unidos y Europa,
nes intrahospitalarias en Medelln debido principalmen-
Klebsiella spp causa el 8% de todas las infecciones
te a un aumento en la prevalencia de cepas con diferen-
bacterianas asociadas al cuidado de la salud.10 La
tes patrones de resistencia.4,5 La importancia de este
infeccin del tracto urinario es la ms frecuente con 6-
microorganismo en esta ciudad se puede confirmar con
17% de todas las infecciones hospitalarias, seguida en
los datos informados por el grupo GERMEN sobre los ais-
importancia por sepsis, neumona, infecciones de tejidos
lamientos obtenidos en 13 hospitales de Medelln y su
blandos e infecciones de heridas quirrgicas. En un
rea Metropolitana durante los aos 2007-2008, que mues-
estudio llevado a cabo en Estados Unidos entre 2000 y
tran a K. pneumoniae como el tercer microorganismo
2002, con 6.421 aislamientos de bacilos gramnegativos se
aislado en los servicios hospitalarios, que explica el 8%
encontr que las BLEE se detectaban solo en
del total de los aislamientos distribuidos en la siguiente
Enterobacteriaceae; al clasificarlos segn su procedencia
forma: 43,2% en orina, 12,3% en sangre, 11,4% en mues-
(UCI frente a no UCI), se hallaron BLEE en el 74% de los
tras respiratorias y 7,9% en secreciones varias. As mis-
primeros y en el 43% de los segundos. Las principales
mo, los pacientes hospitalizados en las unidades de cui-
bacterias productores de BLEE fueron K. pneumoniae y
dados intensivos (UCI) fueron los que presentaron ma-
E. coli , pero adems se encontr produccin de
yor riesgo de desarrollar infeccin por K. pneumoniae:
carbapenemasas en 4,8% de los aislamientos de K.
esta bacteria fue la primera causa de infecciones en di-
pneumoniae.17
chos pacientes con una prevalencia del 14,8%. Para el
ao 2008, se encontr que los aislamientos de K.
pneumoniae resistente, productora de BLEE en UCI fue- DISEMINACIN AMBIENTAL Y VIRULENCIA
ron el 22,3% y en servicios distintos a UCI, el 20,1%.6 Diferentes caractersticas de esta bacteria, adems de la
El Grupo para el Control de la Resistencia Bacteriana en produccin de enzimas, pueden hacer que est
Bogot (GREBO) viene desde hace ya varios aos aumentando su prevalencia como causa de infecciones
analizando los hallazgos microbiolgicos de catorce hospitalarias; por ejemplo, se ha encontrado en muchos
hospitales de tercer nivel en esa ciudad, y sus datos estudios que K. pneumoniae es un microorganismo muy
corroboran la importancia de K. pneumoniae: es el cuarto adaptado al ambiente hospitalario y que sobrevive
patgeno causante de infeccin intrahospitalaria con un mucho tiempo en las manos del personal de salud, lo
porcentaje del 5,7%; se present con mayor frecuencia cual explica tambin su importancia y facilita su
en salas de pediatra y en pacientes que estaban transmisin entre personas as como entre diferentes sitios
recibiendo antibiticos de amplio espectro, en los que se de un mismo hospital y entre ciudades y pases.18,19 Esa
aisl principalmente de los tractos respiratorio y permanencia de K. pneumoniae en las manos y en el
genitourinario y de pacientes con bacteriemia.4 ambiente hospitalario se debe a diferentes propiedades
y caractersticas de esta bacteria, entre las que se
En Cali, el Centro Internacional de Entrenamiento e encuentran su capacidad de resistir a la desecacin en el
Investigaciones Mdicas (CIDEIM) viene estudiando medio y la de sobrevivir en la piel debido a su cpsula
cepas remitidas de diferentes ciudades del pas, y desde hidrfila; dicha cpsula, adems, protege a la bacteria
2004 aparecen informes de tasas de prevalencia que de la fagocitosis por los polimorfonucleares y macrfagos
varan entre 20 y 30% de cepas de K. pneumoniae y de los diversos factores bactericidas del hospedero. La

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cpsula de K. pneumoniae se compone de polisacridos molcula de agua; al hidrolizar el anillo, el antibitico
complejos y tiene subunidades repetidas de 4 a 6 azcares, beta-lactmico pierde sus propiedades y es incapaz de
adems de cidos urnicos con carga negativa; tales unirse a las protenas captadoras de penicilina (PBP, por
subunidades permiten clasificarla en 77 tipos la sigla en ingls de penicillin binding proteins). Estas PBP
serolgicos.10 Las adhesinas y fimbrias no flagelares en tienen actividad de peptidasas en el ensamblaje final del
la superficie de la bacteria, constituidas por subunidades peptidoglicano, componente principal de la pared celu-
de protenas polimricas, le permiten adherirse a las lar bacteriana, que es la estructura que le confiere tur-
superficies y mantener el contacto con la clula gencia a la bacteria; cuando la pared se debilita la bacte-
hospedera. Posee adems el antgeno O ria simplemente estalla.7,19,24
lipopolisacrido que protege a la bacteria contra la
Las beta-lactamasas de mayor importancia en la
muerte mediada por el complemento; cuenta tambin
actualidad son las que se clasifican como de espectro
con la actividad de la endotoxina, que facilita su
extendido (BLEE) y las carbapenemasas. Estas numerosas
multiplicacin en los tejidos del hospedero. 20,21
enzimas se han clasificado de muy diversas maneras, a
Recientemente se ha demostrado tambin la presencia
saber: segn su estructura, su funcin, el sustrato al que
de plsmidos relacionados con la expresin de protenas
se unen, las sustancias que las inhiben, sus parmetros
que median la fijacin de este microorganismo a
cinticos y su expresin, o sea, si est codificada en el
superficies plsticas, como las de catteres vasculares y
cromosoma o en plsmidos. En la actualidad las dos
sondas vesicales.20,21 Tambin secreta siderforos, que
clasificaciones vigentes son la de Ambler y la de Bush-
son quelantes del hierro, metal esencial para el
Jacoby-Medeiros.14,24
crecimiento bacteriano; de esta manera asegura la
obtencin de tal nutriente y facilita su permanencia en el La clasificacin de Ambler, propuesta en 1980, se basa en
tejido afectado.10,11 la estructura molecular y la secuencia de aminocidos
de las enzimas: comprende los grupos A, B, C y D. Las
RESISTENCIA A LOS ANTIBITICOS beta-lactamasas de los grupos A, C y D tienen en su
estructura el aminocido serina y se llaman por ello
En cuanto a la resistencia mltiple de las bacterias serina-beta-lactamasas; estas enzimas hidrolizan
gramnegativas a los antibiticos, es producto de una com- penicilinas, oxacilina y cefalosporinas. Las del grupo B se
binacin de mecanismos, algunos de ellos inherentes a conocen como metalo-beta-lactamasas y se diferencian
la especie y otros adquiridos mediante elementos de los otros tres grupos en que tienen como cofactor un
genticos mviles como plsmidos y transposones. En- ion de zinc en su estructura, que es necesario para poder
tre estos mecanismos de resistencia se destaca en K. ejercer su accin enzimtica sobre penicilinas,
pneumoniae la presencia de betalactamasas sumada a cefalosporinas y carbapenems pero no sobre
la prdida o modificacin de porinas, lo cual lleva a la monobactmicos.25,26
disminucin de la permeabilidad de la membrana exter-
na bacteriana.22,23 Esto explica que K. pneumoniae pre- La clasificacin de Bush-Jacoby-Medeiros surgi en 1995
sente alta resistencia a los antibiticos betalactmicos,1,2 y se basa en las similitudes de la funcin de las enzimas.
lo cual es de gran importancia porque estos antibiticos Las agrupa del 1 al 4, y el grupo 2 se subdivide con letras
-los ms prescritos en todo el mundo-son bactericidas de la a la f; de este grupo, la mayora son inhibidas por el
potentes.3 Dichas beta-lactamasas son un grupo muy cido clavulnico; el grupo 2b es el que corresponde a
heterogneo de enzimas que confieren distintos grados las BLEE,7,25 y los grupos 2f y 3 corresponden a las
de resistencia; en la actualidad hay descritas ms de 700. carbapenemasas, que estn adquiriendo mucha
Estructuralmente son protenas compuestas por hojas importancia en la actualidad debido a que son beta-
plegadas y hlices , capaces de inactivar diferentes fa- lactamasas con eficacia cataltica para la hidrlisis de los
milias de antibiticos beta-lactmicos en el espacio carbapenems, antibiticos que se tenan como nica
opcin para tratar a los pacientes infectados por
periplsmico antes de que hagan contacto con su blanco
microorganismos productores de BLEE.
molecular.24 El mecanismo de accin de estas enzimas
consiste en hidrolizar el anillo beta-lactmico unindose En general, las beta-lactamasas han tenido un proceso
a l mediante un enlace no covalente y adicionando una evolutivo muy interesante: a principios de los aos 80

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aparecieron en el mundo las primeras bacterias aisl la primera bacteria productora de la enzima KPC,
resistentes a los antibiticos beta-lactmicos (penicilinas llamada KPC-1; se trataba de una cepa de K. pneumoniae
y cefalosporinas de primera generacin) debido a la aislada en un hospital de Carolina del Norte, Estados
accin de las beta-lactamasas; estos informes iniciales se Unidos.34 Luego se sigui aislando estas enzimas de forma
relacionaron particularmente con E. coli y K. infrecuente hasta 2001, cuando se informaron brotes de
pneumoniae,14,27 por cuya razn la industria farmacutica Enterobacteriaceae productoras de KPC en hospitales
se vio obligada a desarrollar nuevos antibiticos de ms de Nueva York y Nueva Jersey, las cuales se siguieron
amplio espectro conocidos como oximino-beta- diseminando; hasta el presente se las ha reportado en 27
lactmicos: cefotaxima, ceftazidima, ceftriaxona y el estados de Estados Unidos y en otros pases incluidos
monobactmico aztreonam, que no eran hidrolizados por China, Colombia, Israel, Brasil y Francia. La mayora de
las beta-lactamasas iniciales; solo dos aos despus, en las enzimas KPC se detectan en aislamientos de K.
1983, se report la primera BLEE mediada por plsmidos, pneumoniae y E. coli pero tambin se las ha informado
la cual s tena actividad frente a los oximino-beta- en otros gneros de la familia Enterobacteriaceae como
lactmicos.14,28 En Alemania se describieron las primeras Proteus spp, Serratia spp, Salmonella spp y Citrobacter
betalactamasas de espectro extendido en una cepa de E. spp.8 Los genes KPC fueron numerados consecutivamente
coli resistente a cefalosporinas de tercera generacin, a medida que se identificaban, pero la taxonoma reciente
aislada de una paciente griega llamada Temoniera, de ha venido corrigiendo la secuenciacin del gen BlaKPC-
ah que esta nueva familia de enzimas recibi el nombre 1 demostrando por ejemplo que KPC-1 y KPC-2 son
TEM. Por lo tanto, las enzimas que antes tenan actividad idnticos.34
contra las penicilinas y cefalosporinas de primera
Durante el ao 2005 se identificaron en diferentes
generacin, ahora la adquirieron tambin contra las
hospitales de Colombia dos aislamientos de K.
cefalosporinas de tercera generacin y el aztreonam, y
pneumoniae resistente a carbapenems. Ambos fueron
desde entonces se denominan beta-lactamasas de
BLEE negativos y tuvieron un alto nivel de resistencia
espectro extendido o BLEE.24,25,29
(concentracin inhibitoria mnima -CIM- mayor de 256
Tanto la actividad de las BLEE como la de las g/mL) para los tres carbapenems probados. Se
carbapenemasas se relacionan con mutaciones estudiaron ambas cepas por secuenciacin y se hall que
puntuales, que corresponden al cambio en uno o varios tenan las enzimas KPC, con el gen BlaKPC-2.12
aminocidos de su estructura original. Por ejemplo, en
TEM-1 si se cambia lisina por glicina o por glutamato se IMPACTO CLNICO
modifica la actividad y se convierte en TEM-3, y en el
caso de SHV-1, si se cambia glicina por serina en la posicin En 2006, en Israel, se aisl una cepa de K. pneumoniae
238, se convierte en SHV-2 con actividad de BLEE, resistente a carbapenems que estuvo implicada
codificada por plsmidos y por lo tanto transferible. Se previamente en brotes en Estados Unidos; la tasa de
ha encontrado que estos cambios puntuales de mortalidad asociada con ella fue del 44%.9 En 2007, en
aminocidos en la secuencia original se deben a la presin Grecia, se inform K. pneumoniae resistente a
selectiva ejercida por el uso masivo de antibiticos en los carbapenems, mediante una carbapenemasa
perteneciente a la familia VIM; representaba el 42% de
hospitales, principalmente en las UCI.15,18,19,24,25,27,30-33
todos los aislamientos de este microorganismo, que
En cuanto a las carbapenemasas, en 1982 se identific la fueron principalmente de la sangre segn inform el
primera, SME-1, en aislamientos de Serratia marcescens Sistema de Vigilancia de Resistencia Antimicrobiana
en Londres; luego, en 1984 en el sur de California se Europea ( European Antimicrobial Resistance
identific la IMI-1 en Enterobacter cloacae; Surveillance System, EARSS). El nmero total de casos
posteriormente, en 1990 en un hospital francs se para el ao 2007 en Grecia fue de 4.200 con una tasa de
identific la NMC-A tambin en Enterobacter cloacae. mortalidad del 44% equivalente a 17 muertes/100.000
Estas enzimas tienen la capacidad de hidrolizar las amino- habitantes.9 Para ese mismo ao, segn los datos
carboxi-penicilinas como cefalotina, imipenem y presentados al CDC (Centers for Disease Control and
aztreonam; su actividad es inhibida parcialmente por el Prevention), hubo un 8% de K. pneumoniae resistente a
cido clavulnico, tazobactam y sulbactam. En 1996 se carbapenems comparado con menos del 1% reportado

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en 2000.35 Un estudio llevado a cabo en un hospital de das despus de tener el cultivo positivo, lo cual alerta
Nueva York demostr que tener K. pneumoniae sobre la necesidad de hacer un tratamiento antibitico
resistente a carbapenems es un factor independiente de emprico adecuado cuando existe la posibilidad de estar
mortalidad: es tres veces ms probable morir durante la frente a este tipo de grmenes.8
hospitalizacin si los pacientes se infectan con este
Las BLEE se asocian con resistencia a muchos antibiticos
germen que si lo hacen con cepas susceptibles de este
como aminoglicsidos, cloranfenicol, TMP/SMX y
mismo microorganismo.35 Un estudio hecho en Israel con
quinolonas, lo que lleva a que el clnico tenga pocas op-
adultos hospitalizados, entre 2003 y 2006, demostr que
ciones para el tratamiento de los pacientes con infeccio-
los factores que predicen la adquisicin de K.
nes causadas por cepas de enterobacterias productoras
pneumoniae resistente fueron la estancia prolongada, la
de BLEE, especialmente cuando se trata de infecciones
edad por encima de 60 aos, la presencia de enfermedad
graves como bacteriemias, neumonas intrahospitalarias
pulmonar crnica y de enfermedades neurolgicas, los
o peritonitis. Este panorama es mucho peor y las opcio-
procedimientos invasivos no quirrgicos y,
nes teraputicas restantes son pocas cuando se aslan
principalmente, el mal estado funcional, la estancia en
cepas productoras de carbapenemasas.13,27,39-43 Por lo
UCI y el consumo previo de antibiticos, sobre todo
tanto, es indispensable la deteccin oportuna y correcta
quinolonas, aminoglicsidos y carbapenems.8,35-37 En
de BLEE y de carbapenemasas en aislamientos de K.
cuanto a la mortalidad, encontraron tasas del 44% en los
pneumoniae, no solo para hacer desde el comienzo un
pacientes con cepas resistentes y del 12,5% en los que
tratamiento adecuado, sino tambin para establecer in-
tenan cepas sensibles; los factores que predecan la
mediatamente medidas de control de infecciones
mortalidad eran: la enfermedad renal, el mal estado
intrahospitalarias evitando la diseminacin de este mi-
funcional, la estancia hospitalaria prolongada, la estancia
croorganismo y el aumento de la mortalidad.13,14,28,44-46
en UCI, el uso de catter venoso central o catter urinario,
la ventilacin mecnica y los procedimientos invasivos
no quirrgicos.37 LABORATORIO
Varios estudios han demostrado que el inicio de una No siempre es fcil la deteccin de microorganismos
terapia antibitica emprica inadecuada para la productores de BLEE y puede que no se detecten con las
bacteriemia se asocia con mal pronstico. Se conocen pruebas usuales de susceptibilidad en los laboratorios de
informes de terapia inadecuada en el 23-53% de los microbiologa.14,24,25,44,47 En presencia de BLEE la CIM
pacientes con infecciones causadas por bacterias puede no aumentar a niveles lo suficientemente altos
resistentes.38 En un estudio prospectivo de cohorte hecho para entrar al rango de resistencia segn las guas del
en un hospital de Missouri, EE. UU., durante 6 meses entre CLSI del 2009 (Clinical and Laboratory Standard Institute).
2006 y 2007, se incluyeron pacientes no hospitalizados en Por lo tanto, se recomienda que adems de los mtodos
UCI pero con bacteriemia por bacilos gramnegativos; se usuales para estudiar la sensibilidad (difusin de disco,
encontr que los antibiticos prescritos con mayor automatizado, caldo o agar) se use un mtodo de
frecuencia, durante las primeras 24 horas, con actividad tamizacin que permita detectar las BLEE.14,27,44,48 Una
contra dichos bacilos, fueron cefepime (43,6%), de las mayores dificultades para detectar estas enzimas
ciprofloxacina (22,8%), piperacilina/tazobactam (15,6%), o las carbapenemasas por mtodos convencionales es la
gentamicina (11,2%), ceftriaxona (8,8%), meropenem influencia que tiene el inculo; por ejemplo, en el caso de
(3,6%) y ampicilina/sulbactam (2%); el 31,6% de los K. pneumoniae productora de BLEE, las cepas pueden
pacientes recibieron terapia antibitica emprica aparecer como sensibles frente a las cefalosporinas
inadecuada. A varios pacientes les prescribieron ms de cuando se hace el inculo estndar in vitro de 105 UFC/
mL, pero expresar la enzima in vivo (a la luz de los
un antibitico simultneamente.38
resultados en ratones y cobayos) porque el inculo es
En un estudio realizado en 11 hospitales de Brooklyn entre mayor, lo que demuestra que la CIM en el caso de las
diciembre de 2002 y febrero de 2003, se incluyeron todos BLEE depende del tamao del inculo. Este efecto se ve
los pacientes con aislamientos de K. pneumoniae; el 45% con las cefalosporinas de tercera y cuarta generaciones
tenan BLEE y el 3,3% de estos tenan KPC-2; el 47% de los como cefotaxime, ceftriaxona, ceftazidima y cefepime.49
pacientes con bacteriemia murieron en los primeros 14 En el caso de K. pneumoniae productora de TEM-26, con

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un inculo de 105 UFC/mL, la CIM para cefotaxime es 0,25 explicar por la presencia del allelo blaKPC, pero tambin
g/mL, pero sube a 64 g/mL cuando se aumenta el ocurre cuando algunas de las pruebas identifican
inculo a 107 UFC/mL.27 Por esto el CLSI recomienda falsamente a los productores de carbapenemasas como
confirmar la presencia de BLEE cuando K. pneumoniae productores de BLEE, 2 o cuando los sistemas
demuestra disminucin de la sensibilidad a cefalosporinas automatizados tienen bajas sensibilidad y especificidad
de tercera generacin o al aztreonam, con CIM mayor para la deteccin de KPC debido a que utilizan imipenem
de 2 g/mL para alguno de estos antibiticos.25,27,31 Otro o meropenem para el anlisis de sensibilidad, con lo cual
factor que influye en la deteccin de BLEE es la se deja de diagnosticar hasta el 50% de los
preferencia de cada enzima por diferentes sustratos; por microorganismos productores de esta enzima,
ejemplo: K. pneumoniae puede ser resistente a posiblemente porque las carbapenemasas no se detectan
ceftazidime pero sensible a cefotaxime; por lo tanto, si la cuando se usa un inculo bajo en las pruebas
prueba usada para hacer la deteccin se limita a una automatizadas. 12,14,51 El CLSI recomienda que las
sola cefalosporina como sustrato, podra no detectar la enterobacterias con CIM elevada a los carbapenems se
evalen siempre con el test modificado de Hodge,19
resistencia a otras cefalosporinas.24 En estos casos el CLSI
aunque no es necesario hacer esta prueba confirmatoria
recomienda estudiar la sensibilidad de K. pneumoniae
cuando el mtodo empleado para el estudio de
por lo menos a dos cefalosporinas de amplio espectro
sensibilidad de la bacteria la reporta como resistente o
como prueba de tamizacin para detectar la presencia
con sensibilidad intermedia a todos los carbapenems
de BLEE; se debe ensayar la cepa sospechosa con los
ensayados, porque en estos casos se asume que la
discos de ceftazidime y cefotaxime solos y en bacteria posee una carbapenemasa como mecanismo
combinacin con cido clavulnico; un incremento de 5 de resistencia.
o ms mm en el dimetro de inhibicin de cualquiera de
los dos antimicrobianos examinados en combinacin con
el inhibidor, comparando la zona de inhibicin con la del CONCLUSIN
antibitico solo, confirma la presencia de BLEE. Los De acuerdo con todo lo anterior, son importantes la de-
paneles y tarjetas comerciales para el estudio por teccin y confirmacin de la presencia de las beta-
microdilucin en caldo ya traen incorporada la prueba lactamasas porque con ese conocimiento se puede orien-
confirmatoria. Estudios in vivo han demostrado que las tar mejor la terapia desde el comienzo disminuyendo as
combinaciones cefotaxime/clavulanato y piperacilina/ los fracasos teraputicos y las complicaciones clnicas de
tazobactam tienen actividad distinta contra cepas
las personas infectadas por este tipo de grmenes.52 Se
diferentes de K. pneumoniae productoras de BLEE, lo
debe destacar la importancia de los programas de con-
cual sugiere que su efectividad es muy dependiente de
trol de infecciones intrahospitalarias y de vigilancia de la
la dosis del agente y del tipo de enzima presente. Por lo
resistencia, porque permiten evidenciar problemas de
tanto, se debe tener en cuenta que las combinaciones
transmisin de patgenos resistentes y su circulacin en
cefalosporina/inhibidor no siempre son efectivas contra
las comunidades. Este conocimiento es indispensable
las BLEE.27 Segn las guas del CLSI, los aislamientos de
K. pneumoniae con pruebas fenotpicas positivas para como primer paso para definir y evaluar medidas para
BLEE se deben informar como resistentes a todas las controlar el problema. El uso prudente de antibiticos
penicilinas, cefalosporinas y aztreonam, excepto a las debe ser una prioridad en los hospitales y comunidades
cefamicinas (cefoxitina y cefotetn), independiente de porque es la manera de preservar la utilidad de estos
la CIM que estas presenten.24 medicamentos como herramientas indispensables para
el tratamiento de las infecciones.
En cuanto a las carbapenemasas, la primera sospecha
de produccin de estas enzimas surgi al encontrar una
CIM alta frente a un carbapenem, pero toda la resistencia
REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS
clnica no siempre es evidente. Estas enzimas se han 1. Pea C, Pujol M, Ardanuy C, Ricart A, Pallares J,
asociado con CIM de imipenem tan bajas como de 2 g/ Linares J, et al. An outbreak of hospital-acquired
mL, sin que se llegue a reportar la resistencia como tal Klebsiella pneumoniae bacteriemia, including strains
segn los puntos de corte actuales.50 Este resultado de producing extended-spectrum beta-lactamase. J
susceptibilidad disminuida a los carbapenems se puede Hosp Infec 2001; 47: 53-59.

246
IATREIA / VOL 23/No. 3/ SEPTIEMBRE/ 2010
2. Navarro M, Moreno B, Lpez B, Fragoso M. Detec- 12. Villegas M, Lolans K, Correa A, Jose Suarez C, Lopez
cin de cepas de Escherichia coli y Klebsiella JA, Vallejo M, et al. First detection of the plasmid-
pneumoniae productoras de beta-lactamasas de es- mediated class A carbapenemase KPC-2 in clinical
pectro extendido (BLEE) en el Hospital Infantil del isolates of Klebsiella pneumoniae from South
Estado de Sonora. Bol Clin Hosp Infant Edo Son 2005; America. Antimicrob Agents Chemother 2006; 50:
22: 64-70. 2880-2882.

3. Rahal JJ, Urban C, Horn D, Freeman K, Segal-Maurer 13. Paterson D. Resistance in gram-negative bacteria:
S, Maurer J, et al. Class restriction of cephalosporin Enterobacteriaceae. AJIC. 2006; 34: 20-28.
use to control total cephalosporin resistance in 14. Paterson DL, Bonomo RA. Extended-spectrum
nosocomial Klebsiella. JAMA 1998; 280: 1233-1237. {beta}-lactamases: A clinical update. Clin Microbiol
4. Leal A, Schmalbach J, lvarez C, Buitrago G, Mndez Rev 2005; 18: 657-686.
M, Grebo. Canales endmicos y marcadores de re- 15. Villegas M, Correa A, Perez F, Zuluaga T, Radice M,
sistencia bacteriana, en instituciones de tercer nivel Gutkind G, et al. CTX-M-12 -lactamase in a Klebsiella
de Bogot, Colombia. Rev Salud Pblica 2006; 8: 59-70. pneumoniae clinical isolate in Colombia. Antimicrob
Agents Chemother 2004; 48: 629-631.
5. Hoyos-Orrego A, Rivera-Rivera O, Hoyos-Posada C,
Mesa-Restrepo C, Alfaro-Velsquez J. Caractersticas 16. Gaitn S, Espinal M.Caracterizacin molecular de
clnicas, epidemiolgicas y de susceptibilidad a los Escherichia coli y Klebsiella pneumoniae producto-
antibiticos en casos de bacteriemia por Klebsiella res de -lactamasas de espectro extendido en hospi-
pneumoniae en neonatos. Rev CES 2007; 21: 31-39. tales de la Regin Caribe Colombiana. Rev Chil
Infectol 2009; 26: 239-246.
6. Grupo para el Estudio de la Resistencia a Antibiticos
en Medellin (GERMEN). Perfiles de sensibilidad de 17. Knothe H, Shah P, Krcmery V, Antal M, Mitsuhashi S.
Klebsiella pneumoniae. Datos obtenidos en los aos Transferable resistance to cefotaxime, cefoxitin,
2007 y 2008 de 13 instituciones hospitalarias del rea cefamandole and cefuroxime in clinical isolates of
Metropolitana del valle de Aburr. Medelln; 2009 Klebsiella pneumoniae and Serratia marcescens.
[updated 2009; cited 2009 15 de septiembre]; Available Infection 1983; 11: 315-317.
from: www.grupogermen.org/pdf/klebsiella.pdf. 18. Gobernado M. Betalactamasas de espectro extendi-
do en aumento. Rev Esp Quimioterap 2005; 18: 115-
7. Murray P, Jorgensen J, Pfaller M. Klebsiella,
117.
Enterobacter, Citrobacter, and Serratia. In: Murray P,
editor. Manual of Clinical Microbiology. 9th ed. Was- 19. Gupta A, Ampofo K, Rubenstein D, Saiman L. Exten-
hington DC: ASM Press; 2007. p. 475-482. ded spectrum lactamase-producing Klebsiella
pneumoniae infections: A review of the literature. J
8. Bratu S, Landman D, Haag R, Recco R, Eramo A, Perinatol 2003; 23: 439-443.
Alam M, et al. Rapid spread of carbapenem-resistant
Klebsiella pneumoniae in New York City: A new threat 20. Gupta A, Della-Latta P, Todd B, San Gabriel P, Haas J,
to our antibiotic armamentarium. Arch Intern Med Wu F, et al. Outbreak of extended-spectrum beta-
2005; 165: 1430-1435. lactamase-producing Klebsiella pneumoniae in a
neonatal intensive care unit linked to artificial nails.
9. Schwaber MJ, Carmeli Y. Carbapenem-resistant Infect Control Hosp Epidemiol 2004; 25: 210-215.
enterobacteriaceae: A potential threat. JAMA 2008;
300: 2911-2913. 21. Sahly H, Navon-Venezia S, Roesler L, Hay A, Carmeli
Y, Podschun R, et al. Extended-spectrum -lactamase
10. Podschun R, Ullmann U. Klebsiella spp. as nosocomial production is associated with an increase in cell
pathogens: Epidemiology, taxonomy, typing methods, invasion and expression of fimbrial adhesins in
and pathogenicity factors. Clin Microbiol Rev 1998; Klebsiella pneumoniae . Antimicrob Agents
11: 589-603. Chemother 2008; 52: 3029-3034.
11. Struve C, Krogfelt K. Pathogenic potential of envi- 22. Tafur J, Torres J, Villegas M. Mecanismos de resisten-
ronmental Klebsiella pneumoniae isolates. Environ cia a los antibiticos en bacterias Gram negativas.
Microbiol 2004; 6: 584-590. Infectio 2008; 12: 217-226.

247
IATREIA / VOL 23/No. 3/ SEPTIEMBRE/ 2010
23. Hyle E, Lipworth A, Zaoutis T, Nachamkin I, Fishman 35. Srinivasan A, Patel J. Klebsiella pneumoniae
N, Bilker W, et al. Risk factors for increasing multidrug carbapenemase-producing organisms: An ounce of
resistance among extended-spectrum -lactamase- prevention really is worth a pound of cure. Infect
producing Escherichia coli and Klebsiella species. Clin Control Hosp Epidemiol 2008; 29: 1107-1109.
Infect Dis 2005; 40: 1317-1324.
36. Bratu S, Tolaney P, Karumudi U, Quale J, Mooty M,
24. Prez F, Endimiani A, Hujer K, Bonomo R. The Nichani S, et al. Carbapenemase-producing Klebsiella
continuing challenge of ESBLs. Curr Opin Pharmacol pneumoniae in Brooklyn, NY: Molecular
2007; 7: 459-469. epidemiology and in vitro activity of polymyxin B
25. Bradford PA. Extended-spectrum -lactamases in the and other agents. J Antimicrob Chemother 2005; 56:
21st century: Characterization, epidemiology, and 128-132.
detection of this important resistance threat. Clin 37. Schwaber MJ, Klarfeld-Lidji S, Navon-Venezia S,
Microbiol Rev 2001; 14: 933-951. Schwartz D, Leavitt A, Carmeli Y. Predictors of
26. Giske CG, Sundsfjord AS, Kahlmeter G, Woodford N, carbapenem-resistant Klebsiella pneumoniae
Nordmann P, Paterson DL, et al. Redefining exten- acquisition among hospitalized adults and effect of
ded-spectrum beta-lactamases: balancing science acquisition on mortality. Antimicrob Agents
and clinical needauthors response. J Antimicrob Chemother 2008; 52: 1028-1033.
Chemother 2009: dkp143. 38. Marschall J, Agniel D, Fraser VJ, Doherty J, Warren
27. Patterson J. Extended-spectrum beta-lactamases. DK. Gram-negative bacteraemia in non-ICU patients:
Sem Resp Crit Care Med 2003; 24: 860-879. factors associated with inadequate antibiotic therapy
and impact on outcomes. J Antimicrob Chemother
28. Marra A, Wey S, Castelo A, Gales A, Guilherme R, 2008; 61: 1376-1383.
Filho JC, et al. Nosocomial bloodstream infections
caused by Klebsiella pneumoniae: Impact of exten- 39. Diestra K, Coque T, Mir E, Oteo J, Nicolau C, Cam-
ded-spectrum -lactamase (ESBL) production on pos J, et al. Caracterizacin y epidemiologa
clinical outcome in a hospital with high ESBL molecular de betalactamasas de espectro extendi-
prevalence. BMC Infect Dis 2006; 24: 1-8. do en Escherichia coli y Klebsiella pneumoniae en
once hospitales espaoles Enf Infecc Microbiol Clin
29. Paterson DL. Recommendation for treatment of 2008; 26: 404-410.
severe infections caused by Enterobacteriaceae
producing extended-spectrum -lactamases (ESBLs). 40. Robicsek A, Sahm DF, Strahilevitz J, Jacoby GA,
Clin Microbiol Infect 2000; 6: 460-463. Hooper DC. Broader distribution of plasmid-mediated
quinolone resistance in the United States. Antimicrob
30. Valverde A, Coque T, Miguel LG-S, Baquero F, Canton Agents Chemother 2005; 49: 3001-3003.
R. Complex molecular epidemiology of extended-
spectrum -lactamases in Klebsiella pneumoniae: A 41. Daz P, Bello H, Domnguez M, Trabal N, Mella S,
long-term perspective from a single institution in Zemelman R, et al. Resistencia a gentamicina,
Madrid. J Antimicrob Chemother 2008; 61: 64-72. amikacina y ciprofloxacina en cepas hospitalarias
de Klebsiella pneumoniae subespecie pneumoniae
31. Harada S, Ishii Y, Yamaguchi K. Extended-spectrum productoras de -lactamasas de espectro extendi-
-lactamases: Implications for the clinical laboratory do. Rev Med Chile 2004; 132: 1173-1178.
and therapy. Korean J Lab Med 2008; 28: 401-412.
42. lvarez C, Corts J, Arango A, Correa C, Leal A, Gru-
32. Colodner R. Extended-spectrum -lactamases: A po para el Control de la Resistencia Bacteriana en
challenge for clinical microbiologists and infection Bogot (Grebo). Resistencia antimicrobiana en uni-
control specialists. Am J Infect Control 2005; 33: 104- dades de cuidado intensivo de Bogot, Colombia,
107. 2001-2003. Rev Salud Pblica 2006; 1:86-101.
33. Jacoby G. AmpC -lactamases. Clin Microb Rev 2009; 43. Bermejo J, Bencomo B, Arnesi N, Lesnaberes P, Borda
22: 161-182. N, Notario R. Alta correlacin entre el consumo de
34. Chen L. Klebsiella pneumoniae carbapenemase: Ex- ciprofloxacina y la prevalencia de Klebsiella
tended-spectrum -lactamase continues to go glo- pneumoniae productora de -lactamasas de espec-
bal. Medscape Infect Dis 2009; 14: 1-10. tro extendido. Rev Chil Infectol 2006; 23: 316-320.

248
IATREIA / VOL 23/No. 3/ SEPTIEMBRE/ 2010
44. Wiegand I, Geiss HK, Mack D, Sturenburg E, Seifert 49. Andrade V, Silva J. Caracterizacin de Klebsiella
H. Detection of extended-spectrum -lactamases pneumoniae productora de la -lactamasa SHV-5,
among Enterobacteriaceae by use of semiautomated en una unidad de cuidados intensivos. Salud Pblica
Microbiology systems and manual detection Mex 2004; 46: 524-528.
procedures. J Clin Microbiol 2007; 45: 1167-1174.
50. Spellberg B, Guidos R, Gilbert D, Bradley J, Boucher
45. Ercis S, Sancak B, Kocagz T, Kocagz S, Haselik Gl, H, Scheld W, et al. The epidemic of antibiotic-resistant
Bolmstrm A. Rapid 4 to 6 hour detection of extended- infections: A call to action for the medical community
spectrum beta-lactamases in a routine laboratory. from the Infectious Diseases Society of America. Clin
Scand J Infect Dis 2007; 39: 781-785. Infect Dis 2008; 46: 155-164.
46. Kola A, Maciejewski O, Sohr D, Ziesing S, Gastmeier 51. Parkkinen J, Virkola R, Korhonen T. Identification of
P. Clinical impact of infections caused by ESBL- factors in human urine that inhibit the binding of
producing E. coli and K. pneumoniae. Scand J Infect Escherichia coli adhesins. Infect Immun 1988; 56: 2623-
Dis 2007; 39: 975-982. 2630.
47. Rahal J. Extended spectrum B-lactamases: how big is 52. Hyle EP, Lipworth AD, Zaoutis TE, Nachamkin I, Bilker
the problem? Clin Microbiol Infect 2000; 2: 2-6. WB, Lautenbach E. Impact of inadequate initial
48. Alpuche C, Daza C. Infecciones nosocomiales por bac- antimicrobial therapy on mortality in infections due
terias Gram negativas resistentes a cefalosporinas to extended-spectrum -lactamase-producing
de espectro extendido: asociacin de dos peligrosos Enterobacteriaceae: Variability by site of infection.
enemigos. Enf Infec Micro 2002; 22: 192-199. Arch Intern Med 2005; 165: 1375-1380.

249
IATREIA / VOL 23/No. 3/ SEPTIEMBRE/ 2010

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