RESOLUCIN DE GERENCIA GENERAL

ORGANISMO SUPERVISOR DE LA INVERSIN EN ENERGA Y MINERA

OSINERGMIN N 165

DECLARACIN JURADA TCNICA - 16

MEDIO DE TRANSPORTE DE GLP

DATOS DEL TITULAR

N DE
DNI:
SOLICITANTE:
N DE
R.U.C.:
N DE
REPRESENTANTE D.N.I.:
LEGAL: N DE
C.E:

DIRECCIN DEL DOMICILIO LEGAL

DOMICILIO:
DISTRITO: TELEFON
O:
PROVINCIA: FAX
DEPARTAMENTO: E - MAIL:

PROFESIONAL RESPONSABLE
Nombre C.I.P
Correo
Telfono de
Electrnic
contacto
o
*Es obligatorio ingresar la informacin en este campo si el medio de transporte de GLP en cilindros cuenta con
capacidad mayor a 2000 kg.

IDENTIFICACIN DEL MEDIO DE TRANSPORTE DE GLP EN CILINDROS (De ser el caso)

CAPACIDAD DE
CARGA
SOLICITADA:
VEHICULO (De ser el caso):
NUMERO DE
TARJETA DE NUMERO DE PLACA DE RODAJE:
PROPIEDAD
REMOLCADOR / SEMIREMOLQUE (De ser el caso):
REMOLCADOR: SEMIREMOLQUE:
NUME
NUMERO
RO DE
NUMERO DE TARJETA NUMERO DE
TARJE
DE PLACA DE PLACA DE
TA DE
DE RODAJE: PROPIEDA RODAJE:
PROPI
D
EDAD
IDENTIFICACIN DEL MEDIO DE TRANSPORTE DE GLP A GRANEL (De ser el caso)
CAPACIDAD NUMERO DE SERIE DEL TANQUE
(GALONES): DE GLP
VEHICULO (De ser el caso):
NUMERO DE
TARJETA DE NUMERO DE PLACA DE RODAJE:
PROPIEDAD
REMOLCADOR / SEMIREMOLQUE (De ser el caso):
SEMIREMOLQUE:
NUMERO DE
TARJETA DE NUMERO DE PLACA DE RODAJE:
PROPIEDAD
NUMERO DE
REMOLCADORES:
REMOLCADOR 1:
NUMERO DE
TARJETA DE NUMERO DE PLACA DE RODAJE:
PROPIEDAD
REMOLCADOR 2:
NUMERO DE NUMERO DE PLACA DE RODAJE:
TARJETA DE

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PROPIEDAD
REMOLCADOR 3:
NUMERO DE
TARJETA DE NUMERO DE PLACA DE RODAJE:
PROPIEDAD
REMOLCADOR 4:
NUMERO DE
TARJETA DE
NUMERO DE PLACA DE RODAJE:
PROPIEDAD

REMOLCADOR 5:
NUMERO DE
TARJETA DE NUMERO DE PLACA DE RODAJE:
PROPIEDAD
REMOLCADOR 6:
NUMERO DE
TARJETA DE NUMERO DE PLACA DE RODAJE:
PROPIEDAD

INFORME TECNICO EMITIDO POR EL OSINERMIN (De ser el caso)

INFORME TCNICO FAVORABLE DE INSTALACION N
RESOLUCION N

REGISTRO DE HIDROCARBUROS (De ser el caso)

N CONSTANCIA DE FECHA DE EMISION:
REGISTRO DGH, DREM U
OSINERGMIN:

La informacin contenida en el presente documento tiene el carcter de Declaracin Jurada, asumiendo los
declarantes la responsabilidad que derive de la presentacin de informacin incompleta o inexacta en la
presente Declaracin.
Deber responder la totalidad de las preguntas de este cuestionario y las respuestas deben reflejar la realidad de la
instalacin ejecutada, marcando un aspa (X) en el casillero donde corresponda.
El uso de la opcin No Aplica es para aquellos supuestos en los que la norma tcnica y de seguridad en la cual se
sustenta la pregunta del cuestionario, realmente no fuera exigible al establecimiento o unidad. El uso inadecuado de esta
opcin generar responsabilidad administrativa, por declaracin de informacin inexacta.
Para la inscripcin en el Registro de Hidrocarburos, deber cumplir con todos los artculos del reglamento, segn
corresponda.

OBLIGACION NORMATIVA PARA LOS MEDIOS DE TRANSPORTE DE GLP

(REQUISITOS GENERALES)
CUMPLE?
COD. DESCRIPCIN DEL REQUERIMIENTO TECNICO Y/O DE SEGURIDAD BASE LEGAL
(MARCAR X)
Cuenta con extintores de polvo qumico seco tipo ABC, con una capacidad
de extincin certificada mnima de 4A:80BC, los que cuentan con la
certificacin de organismos nacionales o extranjeros acreditados ante el
INDECOPI o son listados por UL o aprobado por FM, los cuales cumplen con
la ANSI/UL 299 y la ANSI/UL 711 y como mnimo con el nmero de Artculo 97 del
Reglamento aprobado por
extintores que a continuacin se indica?:
01 D.S. 027-94- EM, SI
a) Camin-tanque, camin cisterna, conjunto tracto-semiremolque para el modificado por el D.S. N
transporte de GLP en cilindros y tanque sobre rieles: 2 extintores 065-2008-EM
b) Otros camiones y camionetas para transporte de GLP en cilindros: 1
extintor

Llevan los camiones-tanque, camiones tipo baranda, camionetas y tanques

sobre rieles letreros en las partes laterales de los vehculos, con la leyenda
"Gas combustible" "No Fumar" en letras de imprenta de 15cm de altura Artculo 105 del
02 como mnimo, perfectamente visibles sobre fondo vivamente contrastantes, Reglamento aprobado por SI
D.S. 027-94-EM
segn Norma Tcnica Peruana N 399.010?

Han sido los conductores y sus auxiliares entrenados e instruidos para Artculo 106 del
03 cumplir satisfactoriamente su labor y actuar correctamente en casos de Reglamento aprobado por SI
D.S. 027-94-EM
amagos, incendios o accidentes de trnsito?

100
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Colocarn cuas de madera, los camiones-tanque que transportan GLP a

Artculo 116 del
granel y los camiones tipo baranda que transporten cilindros, en las ruedas
04 Reglamento aprobado por SI
para evitar deslizamientos de los vehculos en el momento de la operacin D.S. 027-94-EM
de carga o descarga?
Cuenta el escape de los gases de combustin de los motores de los
vehculos destinados a transportar GLP con un apropiado silenciador mata Artculo 117 del
05 chispa? Reglamento aprobado por SI
D.S. 027-94-EM

Nota: Los vehculos no deben tener escapes directos o libres.

Est equipado el medio de transporte con un sistema GPS (Sistema de SI
Artculo 3 del
Posicionamiento Global) que cumpla con el tipo y caracterstica sealado en
06 Reglamento aprobado
el artculo 1 de la Resolucin Ministerial N 380-2009-MEM-DM, si circula en por D.S. 045-2009-EM
NO
los distritos sealados en el artculo 1 del DS. N 021-2008-DE-SG? APLICA
OBLIGACION ADICIONAL PARA MEDIO DE TRANSPORTE EN CILINDROS
CUMPLE?
COD. DESCRIPCIN DEL REQUERIMIENTO TECNICO Y/O DE SEGURIDAD BASE LEGAL
(MARCAR X)
Se efectuar el transporte de cilindros con sus vlvulas hacia arriba y
colocados en forma vertical de acuerdo con la siguiente tabla?

Artculo 99 del
07 TIPO DE TRANSPORTE NIVELES PERMITIDOS Reglamento aprobado por SI
CAMIONETA 01 D.S. 027-94- EM

CAMIONETAS TIPO BARANDA 02

CAMIONES DE TRANSPORTE ALTURA MXIMA 2 METROS

Tienen las barandas, as como la puerta posterior una altura que es igual a SI
Artculo 99 del
la altura mxima que alcanzan los cilindros del ltimo nivel transportado y
08 Reglamento aprobado por NO
se evita el golpe de los cilindros entre s durante el transporte? D.S. 027-94- EM APLICA

Artculo 102 del

Cumple con tener el vehculo para el transporte de cilindros la carrocera
09 Reglamento aprobado por SI
abierta y sin techo? D.S. 027-94- EM
Cuentan las camionetas y camiones tipo baranda con letreros indicando
la(s) marca(s) caracterstica(s) de la(s) Empresa(s) para la cual distribuyen, Artculo 105 del
10 cuyas letras tengan una altura de 15 cm como mnimo? Reglamento aprobado por SI
D.S. 027-94- EM

OBLIGACION ADICIONAL PARA MEDIOS DE TRANSPORTE EN CILINDROS

CUMPLE?
COD. DESCRIPCIN DEL REQUERIMIENTO TECNICO Y/O DE SEGURIDAD BASE LEGAL
(MARCAR X)
Carga en su plataforma de transporte, como mximo, la capacidad de Artculo 98 del
Reglamento aprobado por
cilindros de GLP que corresponde a la capacidad (en Kg.) de la carga
11 D.S. 027-94-EM SI
autorizada (la mitad de la carga til indicada en la Tarjeta de Propiedad del
vehculo, como mximo)?
Se transportaran los cilindros de 45 kg debern en un solo nivel SI
firmemente asegurados, en posicin vertical con las vlvulas
Artculo 100 del
completamente cerradas, con tapas o elementos de proteccin
12 Reglamento aprobado por NO
debidamente normalizados? D.S. 027-94-EM
APLICA
Nota: Estos cilindros debern amarrarse con dos cuerdas independientes.
Cuenta con carretillas apropiadas con ruedas cubiertas de caucho u otro SI
Artculo 101 del
material amortiguante, para la distribucin de cilindros de GLP de 45 kg
13 Reglamento aprobado por NO
desde el local comercial o vehculo motorizado hasta el lugar de consumo? D.S. 027-94-EM
APLICA
Cuenta con un caucho u otro material amortiguante de espesor no menor SI
Artculo 104 del
de 7.6 cm. (3 pulgadas), para la descarga de cilindros de 45 kg desde la
14 Reglamento aprobado por NO
plataforma de los vehculos de transporte al piso? D.S. 027-94-EM
APLICA
Nota: El cilindro deber bajarse sin que golpee el piso.
OBLIGACION ADICIONAL PARA MEDIO DE TRANSPORTE EN CAMION TANQUE/CISTERNA
CUMPLE?
COD. DESCRIPCIN DEL REQUERIMIENTO TECNICO Y/O DE SEGURIDAD BASE LEGAL
(MARCAR X)
Est el camin-tanque o el tanque sobre rieles sealizado por sus tres o Artculo 105 del
15 cuatro costados con el smbolo pictrico (rombo) de la Norma Tcnica Reglamento aprobado por SI
D.S. 027-94- EM
Peruana 399.015 y N de las Naciones Unidas (U.N.1075)?
Artculo 105 del
Se encuentran en el camin tanque o tanque sobre rieles, los letreros
16 Reglamento aprobado por SI
laterales pintados sobre el cuerpo de los tanques? D.S. 027-94- EM

101
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OSINERGMIN N 165

Cuentan los tanques de los camiones-tanque como mnimo con los

siguientes accesorios?:
- Medidor de volumen
- Termmetro ubicado en el nivel mnimo del lquido
- Manmetro calibrado con conexin a la fase de vapor, con un rango de
cero (0) a trescientas (300) libras por pulgada cuadrada (psi) como
mnimo
- Los tipos de vlvulas que seala la NFPA 58, (vlvulas internas, o Artculo 110 del
vlvulas de exceso de flujo, o vlvulas de retencin) en todas las Reglamento aprobado por
17 conexiones de ingreso y salida del GLP, con excepcin de los D.S. 027-94-EM, SI
modificado por el D.S. N
correspondientes a las vlvulas de seguridad, drenaje y conexiones con 065-2008-EM
orificios menores
- Vlvulas de seguridad para tanques de transporte de GLP instalacin
interna
- Vlvula de exceso de flujo para retiro de lquido (Actuated Liquid
Withdrawal Excess Flow Valve) para drenaje
- Facilidades para descarga a tierra de corriente elctrica

Estn protegidos todas las vlvulas, accesorios, dispositivos de alivio de Artculo 110 del
Reglamento aprobado por
presin y otros accesorios del tanque; contra los daos que podran ser
18 D.S. 027-94-EM, SI
causados por una colisin con otros vehculos u objetos o vuelco? modificado por el D.S. N
065-2008-EM
Cuentan los propietarios de los tanques con un Libro de Registro por cada
tanque, en el que consten los siguientes datos?:
- Nombre del fabricante
Artculo 112 del
- Fecha de fabricacin
19 Reglamento aprobado por SI
- Nmero de serie D.S. 027-94- EM
- Fecha de montaje
- Descripcin y fecha de las pruebas realizadas
- Reparaciones efectuadas a los accesorios
Poseen los vehculos que transportan GLP a granel, en la parte posterior
Artculo 115 del
del vehculo sobre el que est montado el tanque, 2 banderolas rojas en
20 Reglamento aprobado por SI
seal de peligro? D.S. 027-94- EM

Son hermticos los sistemas elctricos y las luces de peligro laterales y

Artculo 117 del
posteriores de los Medios de Transporte a Granel, de acuerdo con el Cdigo
21 Reglamento aprobado por SI
Nacional de Electricidad? D.S. 027-94- EM

Estn los camiones-tanque provistos de un sistema de medicin SI

Artculo 111 del
debidamente calibrado con contmetro impresor y poseen una vlvula de
22 Reglamento aprobado por NO
"BY PASS" instalada despus de la salida de la bomba para permitir el D.S. 027-94- EM APLICA
retorno del exceso de flujo al tanque?

Nota: El titular o Representante Legal del Medio de Transporte de GLP deber firmar la presente Declaracin Jurada, en seal de aceptacin y cumplimiento de la
normativa vigente.

___________________________________ ___________________________________

Firma del Titular o Representante Legal Firma del Profesional Responsable

(firma obligatoria si corresponde llenar el campo
Profesional Responsable)

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