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Nombre:
Edad:
Fecha de la encuesta
Encuesta rellenada por
P (padre) | M (madre) | E (educador) | O (otros)
Por cada apartado evale de 0 a 3 de acuerdo con la intensidad que mejor
caracterice al nio. Punte todos los apartados.
Con frecuencia pierde materiales necesarios para hacer sus tareas (por
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ejemplo, libro de deberes, juguetes, lpices o herramientas)
Frecuentemente se distrae por cualquier ruido o cosas que ocurren a su
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alrededor
09 Con frecuencia es olvidadizo con las tareas diarias
Frecuentemente mueve los dedos o los pies o se mueve en la silla cuando
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est sentado
Frecuentemente se levanta de su asiento en clase o en otras situaciones
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cuando no debiera hacerlo
Frecuentemente da vueltas o se columpia en exceso en situaciones en las
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que esta actitud no es apropiada