Trombosis Venosa Profunda

UNIVERSIDAD CENTROOCCIDENTAL LISANDRO ALVARADO
DECANATO DE MEDICINA DR. PABLO ACOSTA ORTIZ

POSTGRADO MEDICINA INTERNA.
EVALUACIN DE SIGNOS CLNICOS EN EL DIAGNSTICO DE

TROMBOSIS VENOSA PROFUNDA DE MIEMBROS INFERIORES,
EN PACIENTES QUE INGRESAN A LOS SERVICIOS DE
EMERGENCIA GENERAL Y DE MEDICINA INTERNA
DEL HOSPITAL CENTRAL UNIVERSITARIO
DR. ANTONIO MARA PINEDA
BARQUISIMETO. ESTADO LARA.
Trabajo presentado para optar al grado de Especialista.
Por: JUAN CARLOS ESCALONA RAMSBOTT
Barquisimeto, 2008.
3
APROBACIN DEL TUTOR.
En mi carcter de tutor del trabajo titulado: EVALUACIN DE SIGNOS CLNICOS EN

EL DIAGNSTICO DE TROMBOSIS VENOSA PROFUNDA DE MIEMBROS
INFERIORES, EN PACIENTES QUE INGRESAN A LOS SERVICIOS DE
EMERGENCIA GENERAL Y DE MEDICINA INTERNA DEL HOSPITAL CENTRAL
UNIVERSITARIO DR. ANTONIO MARA PINEDA. BARQUISIMETO ESTADO
LARA, presentado por el ciudadano: Juan Carlos Escalona Ramsbott, para optar al grado
de especialista en MEDICINA INTERNA, considero que dicho trabajo rene los
requisitos y mritos suficientes para ser sometido a la presentacin pblica y evaluacin
por parte del jurado examinador que se designe.
En Barquisimeto, a los 06 das del mes de Febrero del 2008.
______________________________________________
4
Por: Juan Carlos Escalona Ramsbott
Trabajo de grado aprobado
______________________ ________________________
(Jurado 1) (Jurado 2)
Tutor
_____________________________
(Jurado 3)
Barquisimeto, _______de__________________de 2008
5
DEDICATORIA
Para ti mi viejo Jos Mara, mi ngel guardin, mi protector,

te quiero igual que siempre Bendicin Pap,
A mi bella Chabela, sin ti no lo hubiese logrado.
A mi gran amor: Yulimar, por su amor, comprensin,
paciencia y ayuda durante estos 3 aos, mi triunfo es tuyo.
6
AGRADECIMIENTO
A mi gua espiritual, mi camino seguro, mi luz, mi amigo, a ti mi Dios, gracias por

tanto amor.
A mi hermosa familia, que con sacrificio y amor han hecho de mi lo que soy, mil gracias.
A mi esposa, amiga, amante, compaera, colega, mi todo: Yulimar, gracias mi amor.
A Marina, Silka, Yuli, Jess Roberto, Andrs, por su apoyo constante en los momentos
ms difciles, gracias.
Al Dr. Lus Gimnez, quien con su apoyo desinteresado form parte fundamental en la
culminacin de esta investigacin.
Al Dr David Fernndez, que generosamente colabor en la realizacin del presente trabajo
de grado.
A las Doctoras Lisbeth Reales, Olga Tovar, Firelay Santander, quienes con su ejemplo
y orientacin contribuyeron en mi formacin profesional,
A todos. Gracias.
7
NDICE DE CUADROS
CUADRO PGINA
1. Distribucin de pacientes con sospecha de trombosis venosa profunda de miembros

inferiores hospitalizados en los Servicios de Emergencia General y Medicina Interna.
Hospital Central Universitario Dr. Antonio Mara Pineda de acuerdo a edad y
sexo . 32
2,3,4,5,6,7. Sensibilidad y Especificidad de los signos clnicos presentes en los

pacientes hospitalizados con sospecha de trombosis venosa profunda de miembros
inferiores corroborada por estudio de ecografa doppler, en los Servicios de
Emergencia General y Medicina Interna del Hospital Central Universitario Dr.
Antonio Mara Pineda.
...34 - 39
8
NDICE DE GRFICOS
GRFICO PGINA
1. Identificacin de los signos clnicos presentes en pacientes con sospecha de

trombosis venosa profunda de miembros inferiores, en los Servicios de Emergencia
General y Medicina Interna del Hospital Central Universitario Dr. Antonio Mara
Pineda 33
2. Comparacin de la sensibilidad y especificidad entre los signos clnicos presentes

en los pacientes con TVP de miembros inferiores durante su hospitalizacin en los
Servicios de Emergencia General y Medicina Interna del Hospital Central
Universitario Dr. Antonio Mara
Pineda......40
9
POSTGRADO DE MEDICINA INTERNA.

Autor: Dr. Juan Carlos Escalona R.

Tutor: Dr. Alexander Zigankoff.
RESUMEN.
La enfermedad tromboemblica venosa se refiere a la formacin de trombos
en los lechos vasculares venosos; comprende dos entidades: la trombosis venosa
profunda (TVP) y su complicacin ms grave el embolismo pulmonar (EP). Los
sntomas propios de la TVP se resume en una trada: dolor, edema e impotencia
funcional en la extremidad afectada. En la exploracin fsica, la presencia del edema,
aumento de la temperatura local, rubefaccin y circulacin colateral configura el
cortejo de hallazgos semiolgicos, los cuales se complementan con la identificacin
de signos clnicos (Homans, Lisker, Olow, Lwemberg, Payr, Louvel) en el paciente.
El propsito de este estudio fue evaluar la utilidad de esos signos clnicos solos y
combinados en el diagnstico de trombosis venosa profunda (TVP) de miembros
inferiores, en los pacientes que ingresaron a los servicios de Emergencia General y de
Medicina Interna del Hospital Central Universitario Dr. Antonio Mara Pineda. Se
realiz una investigacin descriptiva, tipo estudios de concordancia. Una vez
recopilados los datos de identificacin del paciente, se aplic una entrevista
estructurada, determinando los aspectos clnicos que define la presencia de trombosis
venosa profunda en los pacientes con sospecha, as mismo, se recopilaron los
resultados correspondientes a la Ultrasonografia Doppler como mtodo diagnstico
utilizado para identificar obstruccin o reflujo venoso en los pacientes incluidos en el
estudio. El 75% de pacientes con TVP fueron de gnero femenino, 62.5% estuvo
comprendidos entre 18-39 aos. El signo clnico de Ollow fue el de mayor evidencia
con una sensibilidad de 77%. Los signos clnicos de Louvel, Lowmberg, Lisker y
Pays mostraron una especificidad de 83%. El presente estudio pretende resaltar la
utilidad y validez clnica de la exploracin semiolgica en el diagnstico de TVP, que
de manera combinada con pruebas diagnsticas no invasivas y la presencia de
10
factores de riesgo, aumenta notablemente su utilidad en la estratificacin de los
pacientes con sospecha de TVP.
Palabras Claves: trombosis venosa profunda, signos clnicos, ultrasonografa
doppler de miembros inferiores.
11
CAPITULO I
EL PROBLEMA
Planteamiento del problema
La trombosis venosa profunda (TVP) de las extremidades inferiores es una

enfermedad frecuente y grave. Es el origen de la gran mayora de los casos de
embolia pulmonar, de modo que hoy en da se considera que la TVP y la embolia
pulmonar son dos aspectos de una misma enfermedad: la enfermedad
tromboemblica venosa. La TVP de las extremidades superiores es, en cambio, una
entidad menos frecuente, si bien la utilizacin cada vez ms generalizada de
catteres venosos centrales hace que aumente cada vez ms su incidencia. En ambos
casos se produce una trombosis en el interior de las venas del sistema profundo de
la extremidad. La evolucin espontnea puede ser hacia la autodisolucin (por los
mecanismos de fibrinlisis fisiolgica), hacia la extensin del trombo, ya sea
proximal o distalmente, y/o hacia la fragmentacin del trombo. En este caso, el
fragmento desprendido (el mbolo) seguir su cauce hasta alojarse finalmente en la
circulacin arterial pulmonar, constituyendo lo que se conoce como embolismo
pulmonar. De todos modos, con independencia de que se produzca o no la embolia,
la trombosis provoca siempre alteracin estructural y prdida de funcin del aparato
12
valvular de las venas por lo que, muchos de los pacientes desarrollan,
posteriormente, signos de insuficiencia venosa profunda. Farreras (2000).
El diagnstico clnico de la trombosis de las venas iliacas, femoral, o popltea
es sugerido por la presencia de edema, aumento de la temperatura local o eritema
unilateral. Existen signos que histricamente se han relacionado con la TVP,
como el signo de Homans (dolor en la regin posterior de la pierna con una
dorsiflexin forzada del pie), el signo de Lisker (dolor a la percusin en la regin
medial de la tibia). Si bien es importante una adecuada valoracin clnica se debe
recordar que este mtodo tiene una precisin del 30%, por ejemplo el dolor de la
extremidad tiene una sensibilidad que vara del 66 al 91%, y una especificidad de
3 a 87%, y para el signo de Homans se tiene una sensibilidad del 13 al 48% y una
especificidad del 39 al 84%. Pechan y colaboradores evaluaron 16 signos clnicos
de TVP en 39 pacientes con sospecha de la enfermedad: La trombosis venosa
profunda aguda fue confirmada en 19 pacientes, en 20 pacientes fue as mismo
establecido el diagnstico de sndrome post trombtico. El procedimiento del
reconocimiento de patrn realizado con la ayuda de 16 sntomas y de la muestra
solamente por una computadora, poda distinguir ambas condiciones con la
sensibilidad del 95% y 90% de especificidad. La flebografa se considera el
estndar de oro para el diagnstico de TVP sintomtica, aunque raramente se usa
debido a su invasividad. Este estudio est contraindicado en pacientes con falla
renal aguda con creatinina superior a 2 o 3mg/dl. Chvez (2002).
La utilidad del ultrasonido se ha incrementado con el uso del Eco dplex
(modo B y Doppler) teniendo una sensibilidad en pacientes sintomticos del 89 al
100% y una especificidad del 95 al 100%, mientras que en pacientes
asintomticos tiene una sensibilidad del 62% y una especificidad del 97%. Con lo
antes expuesto se hace a un lado un eslabn que siempre ha de considerarse como
punto inicial y piedra angular de gran importancia para el planteamiento
diagnstico de la Enfermedad tromboemblica como lo es el aspecto clnico, tanto
los sntomas per se como los distintos signos clnicos a identificar
4
La inmensa mayora de los pacientes que consultan hospitales y dems centros
de salud, no tienen acceso a los adelantos tecnolgicos que facilitan el diagnstico
de TVP, obviando la importancia que implcitamente posee la aplicacin de
maniobras semiolgicas como punto inicial clnico y elemento orientador hacia la
Enfermedad Tromboemblica venosa. Usando los signos clnicos de fcil
realizacin a la cabecera del paciente y sntomas de manera combinada con pruebas
diagnsticas no invasivas en conjunto con la presencia de factores de riesgo,
aumentara notablemente su utilidad en la estratificacin de los pacientes con
sospecha de TVP. Partiendo de esta premisa, es evidente la importancia de evaluar
la utilidad de signos clnicos en el diagnstico de trombosis venosa profunda de
miembros inferiores, en los pacientes que ingresan a los servicios de Emergencia
General y de Medicina Interna del Hospital Central Universitario Dr. Antonio
Mara Pineda.
Objetivo General
Evaluar la utilidad de signos clnicos en el diagnstico de trombosis venosa

profunda de miembros inferiores, en los pacientes que ingresan a los servicios de
Emergencia General y de Medicina Interna del Hospital Central Universitario Dr.
Antonio Mara Pineda. Barquisimeto Estado Lara.
Objetivos Especficos
1. Distribuir los pacientes con sospecha de trombosis venosa profunda de miembros

inferiores hospitalizados en los Servicios de Emergencia General y Medicina Interna.
Hospital Central Universitario Dr. Antonio Mara Pineda de acuerdo a edad y sexo.
Barquisimeto- Estado Lara. Marzo-Noviembre 2007.
2. Identificar los signos clnicos presentes en los pacientes hospitalizados con
sospecha de trombosis venosa profunda de miembros inferiores, en los Servicios de
5
Emergencia General y Medicina Interna del Hospital Central Universitario Dr.
Antonio Mara Pineda. Barquisimeto. Estado Lara. Marzo-Noviembre 2007.
3. Determinar la sensibilidad de los signos clnicos presentes en los pacientes
hospitalizados con sospecha de trombosis venosa profunda de miembros inferiores
corroborada por estudio de ecografa doppler, en los Servicios de Emergencia
Pineda. Barquisimeto. Estado Lara. Marzo-Noviembre 2007.
4. Determinar la especificidad de los signos clnicos presentes en los pacientes
hospitalizados con trombosis venosa profunda de miembros inferiores corroborada
por estudio de ecografa doppler, en los Servicios de Emergencia General y Medicina
Interna del Hospital Central UniversitarioDr. Antonio Mara Pineda. Barquisimeto-
Estado Lara. Marzo-Noviembre 2007.
5. Comparar la sensibilidad y especificidad de los signos clnicos presentes en los
pacientes hospitalizados con trombosis venosa profunda de miembros inferiores
General y Medicina Interna del Hospital Central UniversitarioDr. Antonio Mara
Pineda. Barquisimeto- Estado Lara. Marzo-Noviembre 2007.
Justificacin e importancia.
La Enfermedad Tromboemblica Venosa (ETV), la cual comprende la Trombosis
Venosa Profunda (TVP) y el Embolismo Pulmonar (EP), es considerada como
problema de salud pblica, de carcter universal, sin distingo de sexo, grupo etario o
etnia. En l contexto socioeconmico. La ETV es una patologa discapacitante, con
altos costos de hospitalizacin, que afecta principalmente a individuos en etapa
productiva, interfiere en su relacin con su entorno social y tiene una alta
probabilidad de recurrencia. Por s misma la TVP causa morbilidad al producir dolor,
edema en el miembro afectado, pero tambin puede ocasionar dao en las vlvulas de
las venas profundas lo que puede resultar en el sndrome post-trombtico. La
6
incidencia real de TVP ha sido difcil de establecer, debido a que aproximadamente el
50% de los casos permanecen asintomticos. (Cohen. 2001)
En nuestro pas no existe un registro estadstico confiable en cuanto a la
morbimortalidad por esta entidad nosolgica, no obstante, aplicando criterios
generales de prevalencia mundial se ha estimado la existencia de 24.000 casos nuevos
al ao de TVP y de ellos la mitad puede complicarse con EP. La inmensa mayora de
los pacientes que consultan nuestros hospitales y dems centros de salud, no tienen
acceso a los adelantos tecnolgicos que facilitan el diagnstico de TVP, obviando la
importancia que implcitamente posee la aplicacin de maniobras semiolgicas como
punto inicial clnico y elemento orientador hacia la enfermedad Tromboemblica
venosa. El presente estudio pretende resaltar la utilidad y validez clnica de la
exploracin semiolgica en el diagnstico de TVP, que de manera combinada con
pruebas diagnosticas no invasivas y la presencia de factores de riesgo, aumenta
notablemente su utilidad en la estratificacin de los pacientes con sospecha de TVP.
Alcance y limitaciones.
Mediante la realizacin del presente trabajo de investigacin se pudo corroborar

que la asociacin sntomas, signos, presencia o ausencia de factores de riesgo,
permite predecir la posibilidad de padece una TVP. La ejecucin de signos clnicos
asociado con esta patologa: Lowmberg, Ollow, permiti identificar pacientes con
TVP con un 77% de certeza, siendo confirmado por estudio Doppler de miembros
inferiores, apoyado por un valor predictivo positivo de 87% y 70% respectivamente,
lo cual aumenta aun ms la importancia clnica de estos elementos semiolgicos.
La Flebografa se considera el estndar de oro para el diagnstico de TVP
sintomtica, aunque raramente se usa debido a su invasividad. Su utilidad se hace
manifiesta en aquellos casos donde existe desigualdad entre lo aportado por la clnica
y los estudios invasivos. En nuestro estudio hubo 3 casos dudosos, a los cuales no se
les pudo realizar esta prueba por limitantes de disponibilidad en el Hospital Central
7
Universitario Dr. Antonio Mara Pineda, asimismo, no se realiz de forma
extrahospitalaria por falta de recursos econmicos. En lo referente al tamao de la
muestra fue limitada dado que la afluencia de ingresos por esta causa en el lapso
incluido fue poca, lo cual limit el presente estudio. La realizacin del estudio
Doppler de miembros inferiores al inicio de la recoleccin de muestra fue otro
aspecto a considerar, lo cual fue corregido posteriormente.
8
CAPTULO II
MARCO TERICO
ANTECEDENTES
Pechan y colaboradores para el ao 1985, publicaron en la revista alemana Cor
Vasa, un estudio donde evaluaron los signos clnicos y sntomas de trombosis venosa
profunda en la pantorrilla, identificando 16 signos clnicos y sntomas de trombosis
venosa profunda activa. 1251 pacientes con sospecha clnica de trombosis venosa
profunda activa en la pantorrilla fueron examinados clnicamente usando 16 signos y
sntomas, en 39 pacientes fueron realizados niveles de fibringeno y flebografa. El
diagnstico de trombosis venosa profunda se confirm en 20 pacientes, 19
presentaron el diagnstico confirmado de sndrome postrombtico con una
sensibilidad de 95% y especificidad de 90%.
Anand y colaboradores en 1998 publicaron en la revista JAMA una exhaustiva
revisin utilizando como base de datos MEDLINE desde 1966 hasta Abril de 1997
acerca de la validez de la contribucin clnica y las pruebas diagnsticas en los
pacientes con sospecha de trombosis venosa profunda. En la misma obtuvieron como
resultado que los signos y sntomas aislados en los pacientes con sospecha de TVP no
tienen realmente alguna validez predictiva diagnstica de la enfermedad. La
sensibilidad de los signos clnicos segn el presente estudio se encuentra alrededor de
60-96% y la especificidad entre 20-72%. Sin embargo, usndolos de manera
combinada con pruebas diagnsticas no invasivas en conjunto con la presencia de
9
factores de riesgo, aumentara notablemente su utilidad en la estratificacin de los
pacientes con sospecha de TVP.
Cohen, como miembro integrante del consenso venezolano de enfermedad
tromboemblica venosa publicada en la revista Medicina Interna en el 2001, plantea
que a pesar de que las condiciones como tabaquismo, dislipidemias, hipertensin
arterial o diabetes, son factores conocidos de riesgo para trombosis arterial, no tienen
suficiente evidencia que soporte su participacin como riesgo independiente de TVP,
pero pueden contribuir a aumentar el riesgo. La enfermedad trombtica venosa es
una complicacin frecuente en los pacientes con enfermedades mdicas. El 75% de
los casos con esta patologa presentan antecedentes de ciruga reciente.
La exactitud y la utilidad del signo de Homans han sido muy bien estudiadas.
Urbano y colaboradores en el 2001 publicaron en la revista Hospital Physician los
resultados de un estudio donde compararon un nmero de parmetros clnicos,
incluyendo el signo de Homans, en pacientes con y sin trombosis venosa,
documentado por flebografa, todos los signos clnicos no eran confiables, y
especficamente, el signo de Homans, el cual estaba presente en el 33% de los
pacientes con trombosis verdadera y estaba tambin presente en el 21% de pacientes
sin trombosis. Esto condujo a los autores de este estudio a concluir que los signos
clnicos pueden no ser confiables. Chvez y colaboradores para el ao 2002 publica
en la revista Mdica Sur datos referentes al dolor de la extremidad, el cual tiene una
sensibilidad que vara del 66 al 91%, y una especificidad de 3 a 87%, para el signo de
Homans se tiene una sensibilidad del 13 al 48% y una especificidad del 39 al 84%.
The American Heart Association para el 2004 establece que la enfermedad
tromboemblica ocurre por vez primera en 1000 de cada 1.00.000 personas en los
Estados Unidos 1 de cada 3 individuos con enfermedad tromboemblica desarrollan
sntomas de TEP, as mismo 2 de 3 individuos presentan sntomas de trombosis
venosa profunda. La poblacin caucsica y afroamericana presenta alta incidencia en
comparacin con latinos y asiticos. En estudios realizados en Worcester Mass., y
Olmsted Country, Minnesota, la incidencia de trombosis venosa profunda fue de 1
10
por 1000 personas, siendo ms comn en hombres; por cada 10 aos de incremento
en edad, la incidencia se duplica. Por extrapolacin de datos, se ha estimado que ms
de 250.000 pacientes son hospitalizados anualmente con trombosis venosa profunda.
Alrededor de 200.000 nuevos casos de trombosis venosa profunda ocurren
anualmente. De ellos, el 30% que desarrollan TEP fallecen a los 3 das
aproximadamente. La muerte ocurre en el 6% de casos con trombosis venosa
profunda luego del mes de realizar el diagnstico.
Goodacre y colaboradores publican un meta-anlisis en la revista Anales de
Medicina Interna durante el 2005, revisaron diferentes bases de datos: MEDLINE,
EMBASE, CINAHL, Web of Science, Cochrane, Database of Systematic Reviews,
Cochrane Controlled Trials Register, Database of Reviews of Effectiveness, 54
estudios de casos de cohorte publicados en idioma ingles, francs, espaol, e italiano,
desde 1966 hasta Enero 2005. Comentan que los criterios clnicos individuales en el
diagnstico de trombosis venosa profunda son en si mismos limitados, mas aun
cuando se combina con factores de riesgos, estudios de imgenes no invasivos,
aumenta notablemente la sensibilidad y especificidad en el diagnstico.
Molero y colaboradores para el 2005 en su trabajo titulado: Trombosis Venosa
Profunda en el Hospital Dr. Miguel Prez Carreo sostienen que en Venezuela no
existe un registro estadstico confiable en cuanto a la morbimortalidad por esta
entidad nosolgica, no obstante, aplicando criterios generales de prevalencia mundial
se ha estimado la existencia de 24.000 casos nuevos al ao de TVP y de ellos la mitad
puede complicarse con EP. En estudios prospectivos se ha determinado una
incidencia aproximada de 0,1% para la poblacin general con incrementos de hasta
1% para los individuos mayores de 40 aos, siendo ms frecuente en mujeres.
Aproximadamente el 50% de las TVP ocurren en el mbito intrahospitalario en
pacientes con factores de riesgo, que incluyen cncer, ciruga abdominal u ortopdica,
inmovilizacin, fracturas, puerperio, uso de anticonceptivos orales o terapia
estrognica y otros estados que condicionan stasis o hiperviscosidad sangunea como
la Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crnica (EPOC), Insuficiencia Cardiaca (IC),
11
obesidad, sepsis, Diabetes Mellitus (DM), Policitemia Vera, Enfermedad Vascular
Cerebral (EVC), sndrome antifosfolpidos, entre otras. De igual forma el dficit
congnito de factores como de la protena C y S, Antitrombina III, Factor V Leiden, y
la hiperhomocisteinemia se encuentran asociados a esta entidad.
En la actualidad, existen escasos estudios a nivel mundial y nacional que sustenten
el hecho del uso de signos clnicos de fcil realizacin a la cabecera del paciente y
sntomas de manera combinada con pruebas diagnsticas no invasivas en conjunto
con la presencia de factores de riesgo, aumentara notablemente su utilidad en la
estratificacin de los pacientes con sospecha de TVP.
Bases Tericas
La enfermedad tromboemblica venosa se refiere a la formacin de trombos en los
lechos vasculares venosos; clsicamente comprende dos entidades: la trombosis
venosa profunda (TVP) y su complicacin ms grave el embolismo pulmonar (EP).
La TVP es un problema clnico comn que complica el curso de muchas
enfermedades mdicas y quirrgicas en los hospitales. An cuando hace
aproximadamente 200 aos Cruveilhier identific casos de trombosis en la vena cava
y en segmentos iliofemorales, y hace 150 aos Virchow resumi magistralmente los
factores involucrados en la gnesis de la trombosis: estasis sangunea,
hipercoagulabilidad de la sangre y dao a la pared venosa, llaman la atencin los
siguientes puntos:
El diagnstico no se efecta en 50% de pacientes. A pesar de que se identifican
factores de riesgo, no se administran las medidas profilcticas en el 80% de los
casos. La enfermedad tromboemblica ocurre en una gran variedad de pacientes los
cuales son atendidos por diversas especialidades: Angiologa, Ciruga Vascular,
Medicina Interna, Cardiologa, Neumonologa, Hematologa, Ciruga General,
Ortopedia y Traumatologa, Oncologa, y Ginecoobstetricia, entre otros. Los estudios
se realizan en el servicio de radiologa, laboratorio vascular, por lo que existen
informes publicados que deben integrarse en conclusiones de trabajo o reuniones de
12
consenso. Es difcil estimar con exactitud la prevalencia de un padecimiento que
puede pasar inadvertido para el paciente y para el mdico. Por otro lado, han surgido
otras tcnicas, como la ultrasonografia con sistema Doppler simple o duplex en color,
que permiten identificar fenmenos de trombosis venosa profunda en segmentos
proximales a la popltea, haciendo a un lado un eslabn que siempre ha de
considerarse como punto inicial y piedra angular de gran importancia para el
planteamiento diagnstico de la enfermedad tromboemblica como lo es el aspecto
clnico, tanto los sntomas per se como los distintos signos clnicos a identificar. No
obstante, para definir casos de trombosis intrabdominal se logra mayor precisin con
la tomografa axial computarizada o estudios de resonancia magntica. Se han
diseado pruebas rpidas de laboratorio como el dmero D, que permite identificar un
producto de la degradacin del fibringeno y, por consiguiente saber cuando ha
ocurrido el fenmeno de trombosis con la posterior lisis del trombo. Sigler et al
(2002).
Sin embargo, el traumatismo extenso o la ciruga mayor, entro otros, pueden dar
lugar a resultados falsos positivo. En aos recientes se han empleado nuevos recursos
de anticoagulacin, en particular las heparinas de bajo peso molecular, que pueden
administrarse en dosis fijas por va subcutnea. La interrupcin quirrgica de la vena
cava inferior tambin ha adquirido nuevas indicaciones: con mayor frecuencia se usan
como dispositivos intraluminales filtros que pueden colocarse por va percutanea y
aun junto a la cama del paciente en unidad de cuidados intensivos. A pesar del
tratamiento instituido, la resolucin de la trombosis venosa profunda puede dejar
secuelas que daen de manera permanente el sistema valvular o que obstruyan las
venas con cicatrices retrctiles, generndose as diversos grados se insuficiencia
venosa crnica, que se manifiestan por edema e incluso la presencia de lceras por
estasis venosa.
Estas manifestaciones integran el sndrome postromboflebtico, al que tambin se
han dirigido tratamiento mltiples y en los ltimos aos ha atrado la atencin de
clnicos, investigadores, quirrgicos interesados en resolver el problema, se ha
13
recurrido a la ciruga de invasin mnima, valvuloplastias venosas y ligaduras de
venas perforantes en la solucin de este problema Se considera que de cada 100
pacientes con TVP solo 10 van a recanalizar completamente, 10 no van a recanalizar
y 80 van a presentar recanalizacin incompleta. Sigler et al (2002).
Entre las diversas situaciones clnicas que predisponen al desarrollo de la
trombosis venosa profunda, las ms frecuentes son: a) las intervenciones quirrgicas,
especialmente las que afectan a las extremidades inferiores (ciruga de cadera y de
rodilla), ciruga plvica, ciruga mayor de 3 horas y la ciruga oncolgica; b) el reposo
en cama, ya sea inmovilizaciones prolongadas, como en la demencia senil o las
secuelas de un ictus, o bien inmovilizaciones cortas en el transcurso de una infeccin
respiratoria, insuficiencia cardiaca o en la fase aguda de un accidente vascular
cerebral o un infarto agudo de miocardio; c) neoplasias entre las que destacan el
cncer de pulmn (de clulas pequeas) adems del cncer de colon, mama y
prstata, y d) el antecedente de enfermedad tromboemblica previa. La influencia de
otros factores de riesgo, tales como el embarazo, el puerperio o la ingesta de
anticonceptivos no supone ms del 3% del total de pacientes con TVP. Hay que tener
en cuenta que el riesgo de trombosis aumenta proporcionalmente a la edad del
paciente.
En la prctica, a menudo coexisten dos o ms de las situaciones mencionadas. No
obstante, persiste siempre un porcentaje de pacientes (alrededor de un 15%) en
quienes no se halla ninguno de los factores de riesgo indicados. En estos casos se
aconseja la bsqueda de enfermedades subyacentes, como una compresin extrnseca
o anomalas congnitas del sistema venoso, una neoplasia oculta (de forma que la
trombosis venosa sea la primera y nica manifestacin), dficit de inhibidores de la
coagulacin (antitrombina III, protena C, protena S) o de la fibrinlisis (inhibidor
del activador del plasmingeno), presencia de anticuerpos anticardiolipina y otras
enfermedades poco frecuentes como homocistinuria o sndrome de Behet Farreras (
2000).
14
Hace aproximadamente 200 aos, Len Jean Baptiste Cruveilhier describi casos
de trombosis en la vena cava en los segmentos iliofemorales. En el siglo XIV, el
patlogo alemn Rudolf Ludwig Karl Virchow reconoci la triada de factores que
predisponen a la formacin de trombosis venosa: estasis sangunea, hipercoagulacin
de la sangre y dao a la pared venosa. Los dos primeros factores fueron identificados
en los pacientes quirrgicos y resultaba difcil identificar el factor de dao a la pared
venosa en casos en que no hubiera traumatismo directo. Tanto clnica como
experimentalmente, se ha visto que se necesitan dos de los tres factores para el
desarrollo de trombosis venosa, siendo la disminucin del flujo sanguneo el
componente principal. Hace aos se demostr por microscopia electrnica que perros
sometidos a ciruga de cadera pude ocurrir dao al endotelio de venas distantes como
las yugulares; estas lesiones se localizan cerca de las vlvulas y de la confluencia de
ramas venosas, con desgarros que alteran la superficie interna de la vena y facilitan el
desarrollo de trombosis Singler et al (2002).
El trombo venoso bsicamente se compone de eritrocitos y fibrina, con una
cantidad variable de plaquetas y leucocitos. La mayora de los trombos se inician en
regiones de flujo lento, por ejemplo, los senos venosos de la pantorrilla y en la
proximidad de las vlvulas venosas de las venas profundas del muslo y pantorrilla. La
mayor parte de los trombos empiezan en las cspides de las vlvulas de las venas
profundas. El proceso de coagulacin y reparacin tisular es un mecanismo de
defensa que protege la integridad vascular posterior a la produccin de un dao
tisular. El proceso se inicia mediante la agregacin plaquetaria y la liberacin de
mediadores celulares. Todas las protenas y los componentes celulares que participan
en la coagulacin existen en una forma inactiva bajo condiciones normales. La
secuencia de eventos que tienen como fin la formacin de la trombina y el cogulo de
fibrina, se describen clsicamente como una cascada compuesta por dos vas: una va
llamada intrnseca o de activacin por contacto y la segunda va, llamada extrnseca o
dependiente de factor tisular (FT). Todas las reacciones que se llevan a cabo
requieren la formacin de complejos entre un gran nmero de protenas en la
15
superficie de las plaquetas o de las clulas endoteliales. Adems, muchas de estas
reacciones requieren de calcio, factor IV y fosfolpidos como cofactores. El proceso
de coagulacin y formacin del trombo se encuentra a su vez regulado por el sistema
de anticoagulacin y por el sistema fibrinoltico. El organismo pone en juego sus
mecanismos de fibrinlisis para disolver trombos y restituir el flujo por las venas; sin
embargo, con frecuencia los trombos lesionan las vlvulas venosas produciendo su
incompetencia, o se mantiene el fenmeno obstructivo. Ambos mecanismos son
responsables de la hipertensin venosa secundaria que ocasionar posteriormente el
sndrome postromflebtico
La existencia de estasis venosa permite la activacin de los factores de la
coagulacin los cuales, al acumularse localmente, favorecen la formacin de un
trombo rojo de fibrina. La formacin del trombo rojo de fibrina es un proceso
dinmico en el que intervienen factores que promueven su formacin y estabilizacin
as como aquellos que favorecen su disolucin. Si el trombo rojo de fibrina crece
hasta un tamao razonable y no se desprende, produce una activacin local del
sistema fibrinoltico y el resultado final ser la disolucin, estabilizacin, o bien, su
crecimiento y organizacin.
El perodo de tiempo en cual se determina la evolucin del trombo parece estar
comprendido en los primeros siete das de su formacin. Si el sistema fibrinoltico no
disuelve el cogulo, ste se organiza en horas, para posteriormente ser reemplazado
por tejido de granulacin y queda fijado a la pared del vaso evitando as la posibilidad
de tromboembolia pulmonar. Sin embargo, si la fijacin del trombo ocurre en una
vlvula venosa, existe la posibilidad de insuficiencia venosa por destruccin o mal
funcionamiento de la misma. El desenlace de un trombo organizado ser el de
recanalizacin y re-endotelizacin con grados variables de obstruccin de la luz
venosa y dao valvular. Durante este tiempo existe la posibilidad de producirse un
desprendimiento del trombo a la circulacin venosa y producir tromboembolismo
pulmonar (TEP). La experiencia clnica ha demostrado que la tromboembolia
pulmonar se produce con mayor frecuencia en las primeras 72 horas de haberse
16
iniciado la TVP. La repercusin clnica de la trombosis venosa depender de la
magnitud de la insuficiencia venosa aguda. Si la insuficiencia venosa es importante
reducir an ms el flujo sanguneo en el vaso afectado y en sus colaterales por la
formacin de edema de miembros inferiores, y con esto aumentara el riesgo de
producir nuevos trombos o crecimiento del existente y, por lo tanto, TEP. Sociedad
Mexicana de Cardiologa (2005).
Segn el nmero de venas afectadas y su calibre, se dificulta el retorno de
lquidos, lo cual motiva edema, que se presenta en un segmento corporal distal a la
obstruccin venosa. Tambin, si hay reduccin importante del retorno venoso, la
porcin distal aparecer congestionada y ciantica, con modificaciones en el tiempo
de llenado capilar. A veces la extremidad se percibe caliente y enrojecida. En ciertos
casos es palpable un cordn de vena con trombo en la regin popltea o en la ingle.
Cuando interviene tambin una sobresestimulacin simptica, ocurre angioespasmo y
la extremidad se percibe ms fra y plida que la contralateral (flegmasa alba dolens).
Cuando la obstruccin del sistema iliofemoral genera hipertensin venosa
significativa, tambin aumenta la presin en el territorio superficial y aparecen venas
dilatadas en la pierna o muslo. Sigler et al (2002).
En casos extremos de obstruccin venosa, el retorno esta muy comprometido y se
reduce el intercambio y gases en la periferia. En condiciones de edema agudo pueden
formarse bulas en la piel, se produce dificultad para oxigenar los tejidos y sobreviene
isquemia de origen venoso, puede ocurrir colapso vascular arterial por compresin
extrnseca del tejido edematizado, adems de que el tejido congestivo dificulta la
microcirculacin con la consecuente cianosis (flegmasa cerlea dolens) que puede
degenerar en necrosis cutnea (gangrena venosa). Existe pesadez y dificultad
progresiva para usar la extremidad afectada. El dolor es variable, puede estar ausente
o ser muy intenso.
Las secuencias fisiopatolgicas de la TVP y del TEP estn establecidas y aportan
la estructura necesaria para la toma de decisiones de diagnstico y tratamiento. A
veces los trombos se fragmentan en las cavidades cardiacas o en las arterias
17
pulmonares y obstruyen las ramas que igualan el tamao del trombo. En ocasiones los
mbolos son llevados a la periferia de los pulmones y si el sujeto no tena
previamente ningn deterioro cardiopulmonar pueden pasar asintomticos. Las
manifestaciones clnicas dependern del tamao del territorio obstruido por uno o
ms mbolos, y variaran si el paciente tena una reserva pulmonar limitada por algn
proceso previo Sigler et al (2002).
Para la evaluacin de una probable enfermedad tromboemblica deben
investigarse los factores de riesgo que contribuyen al trastorno. Prevalecen en los
pacientes hospitalizados, son aditivos, facilitan la evolucin del riesgo del paciente y
permiten adoptar medidas preventivas. Algunos de estos factores son: edad mayor a
los 40 aos, inmovilizacin prolongada, antecedentes de TEP o TVP, cncer, vrices,
insuficiencia cardiaca congestiva, anticonceptivos orales, sepsis, shock, hemipleja,
parapleja, cardiopata trombognica, obesidad, sndrome mieloproliferativo, historia
familiar o personal de trombosis venosa profunda o TEP, deficiencia de antitrombina
III, deficiencia de protena S y C, resistencia a protena C reactiva,
hiperhomocisteinemia, polimorfismo del gen de ECA, alteraciones del plasmingeno,
disfibrinogenemias, aumento de factores VIII y XI, aumento del TAFI( inhibidor de
la fibrinlisis activable por trombina), viajes areos muy prolongados. Farreras
(2000).
Algunos factores de riesgo son ms relevantes para trombosis venosa que para
trombosis arterial (Ej. trombofilia hereditaria), es decir, los factores de riesgo en el
sistema venoso no pueden ser equiparados con aquellos en el sistema arterial. Es
importante sealar que la trombofilia hereditaria debera ser considerada como factor
de riesgo de trombosis venosa profunda, si el paciente es menor de 40 aos, de raza
caucsica en casos de trombosis recurrente o si el evento trombtico aparece en un
sitio venoso poco usual. Debe hacerse mencin especial en relacin al embarazo
como factor de riesgo para TVP y TEP. Son escasos los datos sobre el manejo
durante el embarazo, especialmente la prevencin. No hay grandes ensayos aleatorios
en la literatura obsttrica que examinen la eficacia de la profilaxis de la trombosis
18
venosa profunda durante el embarazo y el postparto. Por otra parte, los estimados de
ocurrencia y recurrencia durante el embarazo no son estratificados por factores de
riesgo y se han basado en estudios retrospectivos. Los sntomas propios de la TVP se
resumen clsicamente en la trada de dolor, tumefaccin (edema) e impotencia
funcional en la extremidad afecta. En la exploracin fsica, la observacin de edema,
aumento de la temperatura local, rubefaccin y circulacin colateral evidente
configura el cortejo de hallazgos semiolgicos. El menor sntoma clnico (dolor,
tumefaccin) en un paciente postoperado o encamado por alguna otra enfermedad de
las que predisponen a la trombosis venosa debe obligar a la prctica de exploraciones
diagnsticas que permitan confirmar o descartar el proceso Farreras (2000).
Un dato clnico que tiene mucho valor para sospechar TVP es la presencia sbita
de edema unilateral. Por tanto siempre deben efectuarse mediciones comparativas de
circunferencias a distintos niveles tanto en piernas como en muslos. Aunque existe un
buen nmero de casos en que el edema unilateral importante puede corresponder a
otras causas, cabe afirmar que el diagnstico correcto ser muy probablemente TVP
cuando: el edema es unilateral, intenso, de aparicin sbita, conlleva dolor en el
trayecto de los vasos venosos profundos y se presenta red venosa colateral aguda.
Aun as, todos estos sntomas propios estn presentes en menos del 50% de los casos
solamente. Alrededor de 50% de los casos de trombosis venosa profunda se presentan
sin dolor, sin edema o con edema mnimo de la extremidad en particular en pacientes
encamados. La primera manifestacin puede ser edema unilateral al incorporarse por
primera vez, pero tambin una tromboembolia pulmonar puede ser el primer sntoma.
Si la TVP se presenta en enfermos que deambulan, la posibilidad de tener edema
aumenta. Castaeda (2002).
Otro dato es el dolor, el cual es descrito por los pacientes como sensacin de
desgarramiento, en particular al realizar movimientos. Se debe prestar atencin y
valorar los sntomas precoces: sensacin de pesadez y tendencia a los calambres de la
extremidad, en particular de la pantorrilla; dolores en la planta del pe y dolores
tirantes a lo largo de las venas y en la regin inguinal. En las trombosis acentuadas
19
de las venas plvicas, puede resultar muy doloroso el estirar por completo las
extremidades inferiores. La pierna puede doler al toser. Se han descrito cambios de
humor, ansiedad, inquietud y escalofros inexplicables, como datos muy precoces de
TVP. La sola presencia de taquicardia persistente no explicada luego de una
operacin, parto, larga permanencia en cama o inmovilizacin prolongada, puede
hacer sospechar de un fenmeno tromboemblico venoso.
La trombosis venosa profunda tiene una preponderancia de 4:1 en la extremidad
inferior izquierda, debido a la compresin que ejerce la arteria iliaca derecha en la
vena iliaca izquierda o la presencia de anomalas congnitas (membranas congnitas
dentro de la vena). Otros signos clnicos de trombosis venosa profunda: aumento de
la turgencia de los tejidos, dolor e inflamacin la cual conlleva aumento de la
temperatura de la piel del miembro afectado puesto que la sangre se desva hacia las
venas superficiales. A la inversa, en algunos casos de trombosis venosa profunda
puede presentarse hipotermia de la extremidad por el edema y por el mismo
fenmeno de colateralizacin hacia la superficie, que produce prdida de calor en la
extremidad. Castaeda (2002).
El signo de Homans descrito por John Homans, cirujano norteamericano, es un
signo tpico de exploracin semiolgica utilizado como herramienta diagnostica de
TVP. Al evaluar a un paciente con el signo de Homans., la rodilla de paciente debe
estar flexionada y el examinador debe fuerte y precipitadamente generar dorsiflexin
en el tobillo del paciente y observar el dolor en la pantorrilla y la regin popltea, que
constituye una muestra del signo positivo. Si la maniobra de dorsiflexin no es
poderosa, no se podr obtener un resultado exacto, y el resultado de la prueba puede
ser falso negativo. Es necesaria la dorsiflexin de la rodilla como mecanismo
indispensable para la mecnica en la exploracin clnica., de modo tal que produzca
traccin en el tobillo produciendo dolor a travs de la vena tibial posterior.
Tericamente, cualquier condicin que cause signos y sntomas de trombosis venosa
puede causar signo de Homans positivo, incluyendo espasmo del msculo de la
20
pantorrilla, dolor neurognico en la pierna, quiste de Baker roto y celulitis.
(Urbano.2001)
Otros signos clnicos de TVP descritos en la literatura son:
1. Signo de Olow: dolor que se produce al comprimir los msculos de la
pantorrilla contra el plano seo.
2. Signo de Lwemberg: Se mide con el tensimetro, colocando el manguito
alrededor de la pantorrilla o del muslo. Normalmente el paciente no tiene dolor con
presin menor a 180 mmHg. Cuando hay trombosis venosa, el dolor se produce con
una presin bastante menor. El signo es positivo cuando se despierta mucho dolor
entre 60 y 150 mmHg. El examen debe ser comparativo con el otro miembro.
(Castaeda 2002)
3. Signo de Lisker: dolor a la percusin suave de la superficie anterior de la
tibia, presente en tromboflebitis y en TVP.
4. Signo de Payr: dolor al comprimir la cara interna del pe, expresado en
trombosis postoperatoria inminente.
5. Signo de Louvel: El dolor vascular venoso se exacerba o desencadena con la
tos, y no se modifica significativamente al toser si se realiza compresin proximal al
trombo. Anisman (2001).
En los ltimos 50 aos se ha refrendado una revolucin tecnolgica en el campo
del diagnstico de las enfermedades vasculares Se han diseado instrumentos
incruentos que han facilitado grandemente el estudio de la enfermedad vascular. En la
actualidad, se han logrado adelantos importantes en los estudios incruentos los que
han ganado aceptacin y se usan como mtodos diagnsticos preferentes en pacientes
en quienes se sospechan trombosis venosa profunda. Estas tcnicas de diagnstico
ofrecen algunas ventajas sobre procedimientos cruentos como la flebografa y son de
menor costo (Castaeda 2002).
Los pacientes con sospecha de TVP se pueden dividir en tres grandes grupos. En
el primer grupo se incluirn aquellos casos en los cuales se sospeche el primer
episodio de TVP. La TVP en este grupo se caracteriza por extenderse con frecuencia
21
a las venas proximales en un 20 a 30 %, por lo tanto el riesgo de TEP es alto, con
consecuencias fatales en algunos casos. En el segundo grupo se incluyen pacientes
con evidencia de trombosis venosa profunda recurrente. El tercer grupo seran casos
asintomticos pero de alto riesgo para presentar TVP. La importancia clnica de
dividir a los pacientes en tres grupos se deriva de las siguientes observaciones:
primero, la sensibilidad y especificidad de un mtodo utilizado para diagnosticar TVP
depender del grupo al cual se aplique dicho mtodo, y la segunda observacin es que
el comportamiento de la TVP ser diferente en cada grupo. Los mtodos que se
utilicen para diagnosticar TVP debern ser capaces de detectar trombos pequeos y
su extensin a los vasos de la pantorrilla en pacientes inmovilizados y en condiciones
crticas.
En general los mtodos utilizados en el diagnstico de trombosis venosa profunda
se dividen en tres grandes grupos; a) los que utilizan exmenes de laboratorio, b) los
que utilizan grficas y por ltimo c) los que utilizan imgenes.
Mtodos que utilizan laboratorio: stos consisten en establecer el nivel srico de
algunos marcadores del complejo trombosis-fibrinolisis. Los productos de
degradacin del fibringeno, de la fibrina, del fibrinopptido A, del dmero D, de los
fragmentos de la protrombina y de los complejos de trombina-antitrombina III, han
sido los ms estudiados. Aunque son muy sensibles, no son especficos y por lo tanto
no es recomendable en la actualidad tomar una decisin de tratamiento para la TVP
en base a los resultados obtenidos de un examen de este tipo.
Mtodos que utilizan grficas (Pletismografa de impedancia): El estudio consiste
en la medicin de los cambios en la impedancia (resistencia) a una corriente elctrica
en las extremidades inferiores, secundarios a una obstruccin intermitente del flujo
sanguneo efectuada con un manguito de presin a nivel del muslo. En condiciones
normales, al inflar el manguito de presin se produce un aumento del volumen
sanguneo de la pierna. La sangre es buena conductora de electricidad y por tanto, al
aumentar su volumen se producirn cambios (disminucin) en la resistencia
(impedancia) al paso de la corriente. Del mismo modo, al desinflar el manguito de
22
presin se vaciar la pierna de sangre y se producirn tambin cambios rpidos en la
impedancia pero en direccin opuesta. La trombosis venosa profunda, por otro lado,
produce per se un incremento del volumen sanguneo intravascular y, en esta
situacin, el inflar el manguito de presin no se acompaar de un aumento
significativo del volumen intravascular al igual que al desinflarlo el cambio de
volumen sanguneo ser mnimo y por lo tanto, el pletismgrafo detectar cambios
mnimos o menores en la impedancia elctrica de los encontrados en las venas
normales (sin obstruccin). En este estudio, el no cambio en el registro de la
impedancia es utilizado como diagnstico de TVP. En los aparatos de registro
actuales los valores del paciente son comparados con valores estandarizados y
mostrados en una grfica x-y como resultados normales o anormales. Sociedad
Mexicana de Cardiologa (2005).
Mtodos que utilizan imgenes. Son los ms utilizados e incluyen los siguientes:
Venografa de contraste. Constituye el estndar de oro para el diagnstico de
trombosis venosa profunda de miembros inferiores ya que a travs de los aos ha
demostrado su eficacia y utilidad clnica. El mtodo consiste en la administracin de
100 a 150 ml de un material de contraste yodado en la vena pedia dorsal. Con el
paciente en posicin semierecta, se obtienen imgenes de las venas de la pantorrilla y
de la pierna. El diagnstico de TVP se realizar cuando se observen defectos de
llenado bien definidos con un llenado venoso excelente; resultados negativos
excluirn TVP de significancia clnica. La calidad y la interpretacin de la venografa
de miembros inferiores tienen limitantes en 5% de los estudios, que son secundarias a
problemas tcnicos como seran una incorrecta canulacin y pobre llenado de la vena.
Los resultados no sern de calidad ptima en 18% de los estudios por la presencia de
molestias relacionadas con la administracin del material de contraste y discrepancias
entre observadores en la interpretacin del estudio. En 8% de los pacientes la
administracin del material de contraste puede producir reacciones alrgicas tanto
locales como sistmicas e inducir la formacin de trombosis venosa profunda.
Sociedad Mexicana de Cardiologa (2005).
23
Eco-dplex de miembros inferiores. Este mtodo tiene dos componentes: uno de
ellos es la transmisin de ondas sonoras en frecuencias audibles (Doppler), que
monitoriza el flujo sanguneo mediante el rebote del sonido que proviene de los
glbulos rojos localizados en las venas de los miembros inferiores con un detector de
ultrasonido; colocando el transductor en la pierna y en el sitio de inters a estudiar,
mediante cambios en la posicin de la pierna, del transductor y de la experiencia del
operador se puede aumentar o bien disminuir el flujo sanguneo, de esta manera el
tcnico puede escuchar alteraciones en la circulacin de la sangre y detectar la
presencia o no de TVP. El gran problema del Doppler de miembros inferiores es que
depende al 100% de la experiencia del tcnico y el clnico no cuenta con ningn
mtodo para evaluarla.
El otro componente de este procedimiento es el ultrasonido (ECO), que consiste
en la visualizacin directa de las venas para detectar cambios en su densidad
ecognica y si a esto se agrega una compresin ligera del transductor se puede
observar a la vena colapsarse (normalmente); por consiguiente, la falta de colapso
sugerira TVP, ya que una vena con trombos no se puede comprimir. Este mtodo ha
demostrado que puede ser aplicado para diagnosticar trombosis de las venas femoral
y popltea si se siguen criterios estrictos, uno de ellos y el ms importante es el de
poder visualizarlas. A la utilizacin conjunta del ultrasonido con compresin y del
Doppler se le conoce como Eco-dplex. Actualmente se considera a este mtodo el
ms sensible para diagnstico de TVP en pacientes sintomticos. Estudios negativos
para TVP en pacientes de alto riesgo se deben de repetir en varias ocasiones ya que
trombos formados en las venas de la pantorrilla, con el tiempo, se pueden extender a
la arteria femoral y embolizar al pulmn Sociedad Mexicana de Cardiologa (2005).
La enfermedad tromboemblica venosa (ETV) es una enfermedad de gran
relevancia social y sanitaria por su elevada incidencia, que se sita entre 0,5 y 1,6
casos de TVP por 1.000 habitantes y ao; de estos casos hasta la mitad se dan en el
mbito hospitalario La prevalencia global de la enfermedad en la poblacin espaola
adulta se estima en el 6-8%. La complicacin ms grave de la TVP es el
24
tromboembolismo pulmonar (TEP), cuya incidencia global se cifra en 0,2-0,4 casos
por 1.000 habitantes y ao, y es responsable del 0,1-0,3% de fallecimientos en los
pases desarrollados, cifra que se eleva hasta el 15% si consideramos aisladamente el
mbito hospitalario El diagnstico clnico de TVP es difcil (escasa sensibilidad y
especificidad). La asociacin sntomas, signos, presencia-ausencia de factores de
riesgo, permite predecir la posibilidad de padece una TVP (test de Wells).
Bases Legales
En referencia al marco legal que regir la presente investigacin, el Cdigo de

Deontologa Mdica en el captulo cuarto de la investigacin en los seres humanos el
artculo 191 establece:
La investigacin clnica debe inspirarse en los ms elevados
principios ticos y cientficos y no debe realizarse si no est precedida
de suficientes pruebas de laboratorio y del correspondiente ensayo en
animales de experimentacin. La investigacin clnica es permisible
cuando es realizada y supervisada por personas cientficas calificadas y
slo puede efectuarse cuando la importancia del objetivo guarda
proporcin con los riesgos a los cuales sea expuesta la persona.
El artculo 195:
Slo cuando involucra valor teraputico para el paciente es vlida la utilizacin del
mtodo que, simultneamente, implique investigacin clnica y procedimiento
teraputico con la finalidad de adquirir nuevos conocimientos.
El artculo 196:
En caso de investigacin clnica con fines cientficos en sujetos sanos
es deber primordial del mdico: 1) Ejercer todas las medidas tendentes a
proteger la vida y la salud de la persona sometida al experimento. 2)
Explicar al sujeto bajo experimentacin, la naturaleza, propsito y
riesgos del experimento y obtener de ste, por escrito, el libre
consentimiento. 3) Asumir no obstante el libre consentimiento del
sujeto, la responsabilidad plena del experimento que debe ser
interrumpido en cualquier momento en que el sujeto lo solicite. Cdigo
de Deontologa Mdica (1985)
25
En el mismo orden de ideas, la Ley del Ejercicio de la Medicina, Ttulo III,
Captulo II, establece:
Artculo 103:
La investigacin clnica debe inspirarse en los ms elevados principios ticos
y cientficos, y no debe realizarse si no est precedida de suficientes pruebas de
laboratorio y del correspondiente ensayo en animales de experimentacin.
Artculo 105:
La investigacin clnica slo puede realizarse cuando la importancia del
objetivo guarda proporcin con los riesgos a los cuales sea expuesta la persona.
Artculo 106:
El mdico responsable de la investigacin clnica debe tomar precauciones
especiales cuando la personalidad del sujeto pueda alterarse por el empleo de drogas
o por cualquier otro factor implcito en la experimentacin.
Artculo 108:
La persona debe hallarse bien informada de la finalidad del
experimento y de sus riesgos y dar su libre consentimiento. En caso de
incapacidad legal o fsica, el consentimiento debe obtenerse por escrito
del representante legal del paciente y a falta de ste, de su familiar ms
cercano y responsable Ley del Ejercicio de la Medicina (1983).
26
CAPITULO III
MARCO METODOLGICO
Tipo de investigacin
Se realiz una investigacin descriptiva, de tipo estudios de concordancia .En la

prctica clnica es frecuente que se compare una tcnica nueva de medicin con una
ya establecida, o 2 tcnicas tiles para un mismo fin, con el propsito de determinar si
las 2 tcnicas tienen un grado suficiente de acuerdo para que la nueva tcnica
reemplace la anterior o para que las 2 tcnicas puedan ser intercambiadas. Ruiz et al
(2004).
Poblacin y muestra
La poblacin y muestra estuvo conformada por 15 pacientes con sospecha de

trombosis venosa profunda en miembros inferiores, en los servicios de Emergencia
Pineda, con edades comprendidas entre 18 y 80 aos, de ambos sexos.
Procedimiento
La investigacin se efectu de acuerdo a los siguientes pasos
27
1. Se visitaron los Servicios de Emergencia General y Medicina Interna del Hospital
Central Universitario Dr. Antonio Mara Pineda, de lunes a viernes, con la finalidad
de llevar un registro de cada nuevo ingreso. Previa presentacin del investigador, se
le inform al paciente con sospecha de trombosis venosa profunda y al familiar el
objetivo y la importancia del estudio a realizar, contemplando la explicacin detallada
de cada etapa del estudio, cuya aceptacin de ser incluido(a) en el mismo fue
reflejada a travs del debido consentimiento informado, tal como lo estipula el
Capitulo Cuarto, Articulo 194 de la Investigacin en los Seres Humanos,
contemplada en el Cdigo de Deontologa Mdica. (Ver anexo A).
2. Seguidamente se aplic una entrevista estructurada (ver anexo B), dividida en 6
secciones. La seccin I estuvo conformada por los datos de identificacin del
paciente: nombre y apellidos, edad y sexo. En la seccin II se reportaron los aspectos
clnicos que define la presencia de trombosis venosa profunda en los pacientes con
sospecha mediante la realizacin de inspeccin general del miembro afectado en
bsqueda de: tumefaccin (edema), rubefaccin y circulacin colateral evidente. El
interrogatorio permiti determinar la presencia de dolor e impotencia funcional en la
extremidad afecta. De manera estandarizada se ejecutaron maniobras semiolgicas
bajo idnticas y exactas condiciones de exploracin por 2 expertos, aparte del
investigador, no coincidiendo en el mismo momento cronolgico, pero realizndose
en un tiempo no mayor de 24 horas para su exploracin. Se procedi a realizar las
pruebas de la siguiente manera y en estricto orden a describir:
Signo de Homans: flexionar la rodilla de paciente y generar dorsiflexin en el
tobillo del paciente por el examinador de manera enrgica. Al observar el dolor en la
pantorrilla y la regin popltea, constituye una muestra del signo positivo.
Signo de Olow: oprimir los msculos de la pantorrilla contra el plano seo. El
dolor fue muestra de positividad en la prueba.
Signo de Lwemberg: medir con el tensimetro, colocando el manguito alrededor
de la pantorrilla o el muslo. Normalmente el paciente no tiene dolor por debajo de
28
180 mmHg. El signo es positivo cuando se despierta mucho dolor entre 60 y 150
mmHg. El examen es comparativo contra el otro miembro.
Signo de Lisker: percusin suave sobre la superficie anterior de la tibia. La
manifestacin de dolor por parte del paciente fue considerada como positiva el
resultado.
Signo de Louvel: se indica al paciente toser, pujar con la compresin del segmento
proximal. En trombosis venosa profunda, el dolor vascular venoso es exacerbado por
la tos, previamente se realiza compresin en el segmento proximal venoso (rea
femoral).
Signo de Payr: dolor al comprimir la cara interna del pe, expresado en trombosis
postoperatoria inminente.
En la seccin IV se recopilaron los resultados correspondientes a la
Ultrasonografia Doppler como mtodo diagnstico utilizado para identificar
obstruccin o reflujo venoso en los pacientes incluidos en el estudio. Se reunieron
aquellos trados por el paciente en el momento del ingreso, como los realizados en el
rea hospitalaria. Los mismos se realizaron con un equipo Doppler de registro
continuo.
Tcnicas de procesamiento y anlisis de los datos:
Los datos obtenidos de la entrevista fueron tabulados, incluyendo todas las

variables a estudiar. Seguidamente, se procedi a la realizacin de cuadros y grficos
estadsticos, utilizando como tcnica de anlisis el porcentaje
29
CAPITULO IV
RESULTADOS
CUADRO 1
Distribucin de pacientes con sospecha de TVP de miembros inferiores,

hospitalizados en los servicios de Medicina Interna y Emergencia General. Hospital
Central Universitario Dr. Antonio Mara Pineda, de acuerdo a edad y sexo.
Barquisimeto. Estado Lara. Marzo Noviembre. 2007
___________________________________________________________________
Sexo Total
Edad
Masculino Femenino N %
N % N %
___________________________________________________________________
18-39 aos 0 0 7 46.64 7 46.64
40-59 aos 2 13.35 1 6.66 3 19.95
60-79 aos 2 13.35 3 19.99 5 33.25
___________________________________________________________________
Total 4 26.7 11 73.3 15 100

___________________________________________________________________
Del total de pacientes con sospecha de TVP hospitalizados en los servicios de

Emergencia General y Medicina Interna en el lapso Marzo-Noviembre 2007, 11
individuos (73.3%) corresponden al sexo femenino, 7 de los casos (46.64%) se
presentaron en el grupo etario de 18-39 aos.
30
10
7
Homans
6
Ollow
Nro de pacientes 5 Lowmberg
4 Lisker
Louvel
3
Payr
2
0
1
Signos clnicos
GRFICO 1
Identificacin de los signos clnicos presentes en pacientes con
sospecha de TVP de miembros inferiores. Servicios de
Emergencia General y Medicina Interna . HCUAMP.Barquisimeto-
Estado Lara. Marzo-Noviembre.2007
El signo clnico presente encontrado con mayor frecuencia en pacientes

hospitalizados con sospecha de TVP de miembros inferiores fue el signo de Ollow (9
pacientes), seguido por Lowmberg (8 pacientes) y Homans (7 pacientes)
31
CUADRO 2
Sensibilidad y especificidad de los signos clnicos presentes en los pacientes

Pineda. Barquisimeto. Estado Lara. Marzo-Noviembre 2007
Ecografa Doppler miembros inferiores
Signo de Homans Presencia de trombos Ausencia de trombos Total
Presente 5 2 7
Ausente
4 4 8
Total
9 6 15
S: VP/VP+FN: 5/5+4: 55% E: VN/VN+FP: 4/4+2: 66%
VPP: VP/VP+FP: 5/5+2: 71% VPN: VN/VN+FN: 4/4+4: 50%
S: sensibilidad; E: especificidad; VPP: valor predictivo positivo; VPN: valor

predictivo negativo; VP: verdadero positivo; VN: verdadero negativo; FN: falso
negativo; FP: falso positivo.
La capacidad del signo de Homans para determinar la presencia de trombos en

pacientes con sospecha de TVP en pacientes hospitalizados en el lapso Marzo-
Noviembre 2007 es de 55%. La probabilidad que tienen los pacientes con ecografa
doppler positiva de presentar el signo de Homans es de 71%.
La capacidad del signo de Homans para determinar la ausencia de trombos en
pacientes es de 66%. La probabilidad que tienen los pacientes con ecografa doppler
negativa de no presentar el signo de Homans es de 50%.
32
CUADRO 3

Signo de Ollow Presencia de trombos Ausencia de trombos Total
Presente 7 3
10
Ausente
2 3
5
Total
9 6
15
S: VP/VP+FN: 7/7+2: 77% E: VN/VN+FP: 3/3+3: 50%

La capacidad del signo de Ollow para determinar la presencia de trombos en

doppler positiva de presentar el signo de Ollow es de 70%.
La capacidad del signo de Ollow para determinar la ausencia de trombos en pacientes
es de 50%. La probabilidad que tienen los pacientes con ecografa doppler negativa
de no presentar el signo de Ollow es de 60%.
33
CUADRO 4

Ecografa Doppler de Miembros Inferiores
Signo de Presencia de trombos Ausencia de trombos Total

Lowmberg
Presente 7 1 8
Ausente
2 5 7
Total
9 6 15
S: VP/VP+FN: 7/7+2: 77% E: VN/VN+FP: 5/1+5: 83%

La capacidad del signo de Lowmberg para determinar la presencia de trombos en

doppler positiva de presentar el signo de Lowmberg es de 87%.
La capacidad del signo de Lowmberg para determinar la ausencia de trombos en
pacientes es de 83%. La probabilidad que tienen los pacientes con ecografa doppler
negativa de no presentar el signo de Lowmberg es de 71%.
34
CUADRO 5

Signo de Lisker Presencia de trombos Ausencia de trombos Total
Presente 2 1 3
Ausente
7 5 12
Total
9 6 15
S: VP/VP+FN: 2/2+7: 22% E: VN/VN+FP: 5/5+1: 83%

La capacidad del signo de Lisker para determinar la presencia de trombos en

doppler positiva de presentar el signo de Lisker es de 66%.
La capacidad del signo de Lisker para determinar la ausencia de trombos en pacientes
es de 83%. La probabilidad que tienen los pacientes con ecografa doppler negativa
de no presentar el signo de Lisker es de 41%.
35
CUADRO 6

Signo de Louvel Presencia de trombos Ausencia de trombos Total
Presente 5 1 6
Ausente 4 5 9
Total 9 6 15
S: VP/VP+FN: 5/5+4: 55% E: VN/VN+FP: 5/5+1: 83%

La capacidad del signo de Louvel para determinar la presencia de trombos en

doppler positiva de presentar el signo de Louvel es de 83%.
La capacidad para determinar la ausencia de trombos en pacientes se mostr con un
83%. La probabilidad que tienen los pacientes con ecografa doppler negativa de no
presentar el signo de Louvel es de 55%
36
CUADRO 7

Signo de Payr Presencia de trombos Ausencia de trombos Total
Presente 3 1 4
Ausente
6 5 11
Total
9 6 15
S: VP/VP+FN: 4/5+4: 33% E: VN/VN+FP: 5/5+1: 83%

La capacidad del signo de Payr para determinar la presencia de trombos en pacientes

con sospecha de TVP en pacientes hospitalizados en el lapso Marzo- Noviembre
2007 es de 33%. La probabilidad que tienen los pacientes con ecografa doppler
positiva de presentar el signo de Payr es de 75%.
La capacidad para determinar la ausencia de trombos en pacientes se mostr con un
83%. La probabilidad que tienen los pacientes con ecografa doppler negativa de no
presentar el signo de Payr es de 45%
37
90
80
70
60
50
%
40
30
20
Sensibilidad
10 Especificidad
0
1
Homans Ollow Lowmberg Lisker Louvel Payr
GRFICO 2
Comparacin de la sensibilidad y especificidad entre los signos
clnicos de pacientes con sospecha de TVP. HCUAMP.
Barquisimeto Estado Lara. Marzo-Noviembre 2007.
Los signos clnicos que presentaron mayor capacidad para determinar la presencia de
trombos en pacientes con sospecha de TVP en pacientes hospitalizados fueron Ollow
y Lowmberg con 77%. Los signos Lowmberg, Lisker, Louvel y Payr mostraron
igual capacidad para determinar la ausencia de trombos en pacientes con 83%.
38
CAPITULO V
DISCUSIN
La trombosis venosa profunda (TVP) de las extremidades inferiores es una

enfermedad frecuente y grave. Es el origen de la gran mayora de los casos de
embolia pulmonar, de modo que hoy en da se considera que la TVP y la embolia
pulmonar son dos aspectos de una misma enfermedad: la enfermedad
tromboemblica venosa, de gran relevancia social y sanitaria por su elevada
incidencia, que se sita entre 0,5 y 1,6 casos de TVP por 1.000 habitantes y ao; de
estos casos hasta la mitad se dan en el mbito hospitalario. La prevalencia global de
la enfermedad en la poblacin espaola adulta se estima en el 6-8%. La complicacin
ms grave de la TVP es el tromboembolismo pulmonar (TEP), cuya incidencia global
se cifra en 0,2-0,4 casos por 1.000 habitantes y ao, y es responsable del 0,1-0,3% de
fallecimientos en los pases desarrollados, cifra que se eleva hasta el 15% si
consideramos aisladamente el mbito hospitalario (Carmona et al, 2003).
La incidencia anual de TVP en USA para el ao 2003 se ha estimado en 70 113
casos / 100.000 personas, incrementndose exponencialmente con la edad a partir de
los 40 aos. La identificacin de los Factores de Riesgo es til para el diagnstico de
Enfermedad Tromboemblica Venosa y para la identificacin de aquellos con
indicacin de profilaxis reduciendo as la probabilidad de desarrollarla. Esto es
particularmente importante en los pacientes sometidos a ciruga general o
traumatizados, pero actualmente se reconoce tambin el elevado riesgo de ciertos
pacientes con hospitalizaciones clnicas por causas oncolgicas, neurolgicas,
infecciosas, por citar los ms frecuentes para desarrollar TVP. El 40 a 50% de los
pacientes con TVP sintomtica proximal sin evidencias clnicas de TEP presentan
centellogramas pulmonares de ventilacin-perfusin de alta probabilidad para
39
embolia de pulmn. (Federacin Argentina de Cardiologa. Guas para el diagnstico,
tratamiento y prevencin del tromboembolismo venoso. 2006). La recurrencia de la
TVP predispone al sndrome postrombtico, tambin conocido como pierna
posflebtica (insuficiencia valvular venosa, edemas de declive, pigmentacin y
cambios trficos de la piel, etc.) (Ginsberg et al. 2000).
Antes de los aos 70, el diagnstico de TVP se realizaba bsicamente con la
clnica. Los hallazgos clnicos pueden presentarse en un 2- 50% de los pacientes. La
sensibilidad y especificidad de los hallazgos clnicos varan de acuerdo a los autores,
con una sensibilidad de 33 a 88% y una especificidad de 30 a 72%. Los sntomas ms
frecuentes son: dolor y edema en el miembro afectado, sensacin de calor, eritema o
dilatacin de las venas superficiales y signo de Homans positivo (dolor con la
compresin de la regin gemelar). Es importante evaluar los antecedentes personales
para analizar los posibles factores predisponentes. La sensibilidad y especificidad de
las diferentes pruebas diagnsticas varan de acuerdo a si stas se realizan en el
paciente sintomtico o asintomtico y a la localizacin de la TVP (Cohen, A. 2001).
El diagnstico clnico de TVP es difcil (escasa sensibilidad y especificidad)
(Farreras ,2000). La asociacin de sntomas, signos y presencia o ausencia de factores
de riesgo, permite predecir la posibilidad de padecer una TVP (test de Wells).
El presente trabajo de investigacin demostr que el gnero femenino tuvo mayor
frecuencia de TVP (73.3%.). Asimismo, Chvez y colaboradores en el ao 2002
publican una casustica donde el gnero femenino tuvo una prevalencia de TVP del
25%. En un estudio realizado por Rivera en el ao 2004, donde incluy 50 pacientes
hospitalizados con alto riesgo de TVP, identific un 26% de pacientes femeninos con
TVP. Es de hacer notar que en el presente trabajo de investigacin se incluye
pacientes con sospecha de TVP hospitalizados o no, y lo descrito por Rivera con
pacientes que tienen alto riesgo de TVP, lo cual permite explicar las discrepancias en
los porcentajes obtenido. Lo antes mencionado difiere con lo presentado en el
informe estadstico de la American Heart Association 2004, donde la incidencia de
TVP fue similar tanto en el gnero masculino como femenino. Cohen en el Consenso
40
Venezolano de enfermedad tromboemblica venosa para el ao 2001 publica que la
incidencia de TVP es semejante en ambos gneros.
El signo clnico ms frecuentemente encontrado fue Ollow (9 pacientes),
Lowmberg (8 pacientes) Homans (7 pacientes), contrario a lo descrito por Rivera en
el ao 2004 encontrando 8 pacientes (26%) con signo de Louvel, 1 paciente con signo
de Homans (2%) presente, segn un estudio descriptivo, prospectivo correlacional
realizado en pacientes hospitalizados en el Servicio de Medicina Interna, Hospital
Almenara, Lima Per. Esta desigualdad puede deberse a diferencias semiolgicas al
momento de realizar una tcnica determinada, por ejemplo: uso de brazaletes de
diferentes medidas al momento de la evaluacin del signo de Lowmberg, grado de
presin ejercido al realizar el signo de Ollow, grado de dorsiflexin del tobillo con
respecto a la rodilla en ngulo de 90 con respecto al signo de Homans, asimismo,
diferencias en el tiempo de realizacin de alguna maniobra semiolgica puede influir
en todo lo descrito.
Al analizar la sensibilidad de los diferentes signos clnicos evaluados se encontr
que los signos de Ollow y Lowmberg comparten un 77%, seguido del signo de
Homans y Louvel con 55%, De todos los signos clnicos presentes en este estudio, el
signo de Lowmberg presento el mayor valor predictivo positivo con 87%, seguido
de Louvel con 83% . Similar a lo encontrado por Chvez y colaboradores en el ao
2002, donde el signo de Homans tuvo una sensibilidad de 48%, segn lo publicado en
la revista Mdica Sur. Haeger en el artculo titulado: Problems of acute deep venous
thrombosis. The interpretation of signs and symptoms, de la revista Angiology 1969,
reporta 33% de sensibilidad para el signo de Homans. Asimismo, del total de signos
clnicos revisados, los signos de Louvel, Payr, Lowmberg y Lisker mostraron
especificidad de 83%. En lo referente al valor predictivo negativo identificado en el
presente trabajo, reportamos el signo de Lowmberg con 71%, es decir, del total de
pacientes con ecografa Doppler negativa presente, esta herramienta clnica es eficaz
para identificar pacientes sin TVP. Cabe mencionar que en la literatura revisada no
existe documentacin que sustente lo encontrado en este estudio.
41
En la presente investigacin, la mayora de los pacientes con sospecha de TVP se
ubicaron en el grupo etario comprendido entre los 18-39 aos (46.64%), diferente de
Anderson y colaboradores, en la publicacin Circulation 2003, donde reporta un 88%
de pacientes con TVP con edades superiores a 40 aos. En el presente estudio, todos
los pacientes incluidos en el grupo etario entre 18-39 aos fueron del gnero
femenino, con antecedentes de embarazo previo o en etapa de puerperio, similar a lo
reportado por Anderson, el cual identifica 11% de los pacientes con TVP y embarazo.
El riesgo de TVP es 5 veces mayor en mujeres embarazadas que en las no
embarazadas de edad similar. Un 75% de TVP ocurren en pre-parto y el 66'% de
Embolismos Pulmonares ocurren en postparto. (Cohen. 2001)
Existen muchos resultados a favor de la herramienta clnica, donde el empleo de
maniobras semiolgicas en conjunto con datos obtenidos de la anamnesis ofrecen una
aproximacin diagnstica con un alto estndar de veracidad al compararlo con
estudios no invasivos, tal y como lo afirma Goodacre y colaboradores en un meta
anlisis publicado en Annals of Internal Medicine en el ao 2005, donde sostienen
categricamente que el empleo combinado de datos clnicos, presencia de factores de
riesgo y el uso de ecografa Doppler de miembros inferiores, favorecen el diagnstico
precoz de Enfermedad Tromboemblica Venosa, permitiendo la instauracin
temprana del apoyo teraputico en estos pacientes. La utilidad del ultrasonido se ha
incrementado con el uso del ultrasonido dplex (modo B y Doppler) teniendo una
sensibilidad en pacientes sintomticos del 89 al 100% y una especificidad del 95 al
100%, mientras que en pacientes asintomticos tiene una sensibilidad del 62% y una
especificidad del 97%. La Flebografa se considera el estndar de oro para el
diagnstico de TVP sintomtica, aunque raramente se usa debido a su invasividad.
(Chvez 2002). Su utilidad se hace manifiesta en aquellos casos donde existe
desigualdad entre lo aportado por la clnica y los estudios invasivos. En nuestro
estudio hubo 3 casos dudosos, a los cuales no se les pudo realizar esta prueba por
limitantes de disponibilidad en el Hospital Central Universitario Dr. Antonio Mara
42
Pineda, asimismo, no se realiz de forma extrahospitalaria por falta de recursos
econmicos.
Este estudio abre las puertas a futuras investigaciones en el campo de la
evaluacin clnica de la Enfermedad Tromboemblica Venosa, complementndose
con estudios realizados por un equipo multidisciplinario formados por Internistas,
Angilogos, Cardilogos, Ecografistas, Especialistas en Diagnstico por Imgenes,
con el fin nico de lograr un mejor manejo de esta compleja entidad patolgica.
43
CAPITULO VI
CONCLUSIONES
Las dos manifestaciones ms frecuentes de la Enfermedad Tromboemblica

Venosa son: la Trombosis Venosa Profunda y el Tromboembolismo Pulmonar que es
la presentacin de mayor mortalidad. Cuando hablamos de TEP, implcitamente
consideramos la Trombosis Venosa Profunda, su fuente, sin la cual prcticamente no
habra TEP. En el 85 al 90% de los casos este se origina a partir de una TVP de
miembros inferiores. La asociacin sntomas, signos, presencia ausencia de factores
de riesgo, permite predecir la posibilidad de padecer una TVP. La ejecucin de
signos clnicos asociados con esta patologa: Lowmberg, Ollow, permite identificar
pacientes con TVP con un 77% de certeza, siendo confirmado por estudio Doppler de
miembros inferiores, apoyado por un valor predictivo positivo de 87% y 70%
respectivamente. De igual modo, la realizacin de signos semiolgicos como Payr,
Lowmberg, Lisker y Louvel, permiten identificar con 83% de especificidad
pacientes sanos sin evidencia ecogrfica de esta enfermedad. De todos los signos,
Lowmberg ofrece un valor predictivo negativo de 87%, lo cual aumenta aun ms la
importancia clnica de estos elementos semiolgicos
Los signos clnicos se mantienen en el tiempo hasta un mximo de 6 das, tal y

como se demostr con la exploracin de los signos de Ollow, Louvel, Lowmberg y
Homans, permitiendo evaluar la evolucin clnica del paciente hospitalizado con
TVP. La Flebografa se considera el estndar de oro para el diagnstico de TVP
sintomtica, aunque raramente se usa debido a su invasividad. Su utilidad se hace
manifiesta en aquellos casos donde existe desigualdad entre lo aportado por la clnica
y los estudios invasivos. En nuestro estudio hubo 3 casos dudosos a los cuales no se
pudo realizar esta prueba por limitantes de disponibilidad en el Hospital Central
44
Universitario Dr. Antonio Mara Pineda, no se realiz de forma extrahospitalaria
por falta de recursos econmicos.
La realizacin de procedimientos no invasivos diagnsticos mantienen toda

vigencia en la identificacin de pacientes con TVP, con similares resultados
encontrados al revisar la literatura mundial en lo que respecta a este punto. Todo esto
pone de manifiesto que sin lugar a dudas, el ejercicio clnico seguir siendo pilar
fundamental en la prctica diaria de la medicina actual.
45
CAPITULO VII
RECOMENDACIONES
A los directivos de la institucin.
Planificar y desarrollar una consulta de patologa vascular de miembros inferiores

en pacientes de seguimiento ambulatorio, a fin de identificar tanto datos anamnesicos
pertinentes como elementos semiolgicos descritos en el contexto de enfermedad
postrombtica venosa, dada la utilidad de estos datos, puesto de manifiesto en el
presente trabajo de investigacin. En la misma, se recomienda la adquisicin de
equipos mdicos menores (brazaletes de tensimetro de diversas tallas,
esfigmomanmetros) para ser empleados en la exploracin clnica de todos aquellos
signos incluidos en este estudio.
Dado que la exploracin semiolgica en el diagnstico de TVP, combinada con
pruebas diagnosticas no invasivas y la presencia de factores de riesgo, aumenta
notablemente su utilidad en la estratificacin de los pacientes con sospecha de TVP,
es necesario crear conciencia en cuanto a la adquisicin de equipos de US Doppler,
con la consecuente capacitacin de mdicos internistas en el manejo de estos equipos;
as la confirmacin diagnstica se hace precozmente, una vez sean identificados los
datos pertinentes al interrogatorio y al examen fsico de dicha patologa.
46
A los mdicos, estudiantes de postgrado y pregrado.
Dada las diversas limitaciones presentes en la elaboracin de este estudio, se

recomienda ampliar este, incluyendo una muestra superior a fin de ganar puntos de
evidencia clnica a favor de lo expuesto.
Incluir la exploracin de signos clnicos en pacientes con sospecha de TVP en las
historias clnicas realizadas, dado el valor de sensibilidad y especificidad puestos de
manifiesto en este trabajo de investigacin.
Fomento de lneas de investigacin de evaluacin semiolgica relacionadas con
diversas patologas del mdico internista, con el objeto de reforzar y resaltar esta
herramienta, como piedra angular en la prctica diaria profesional del mdico.
Fomento de lneas de investigacin en la evaluacin y tratamiento de patologa
tromboemblica venosa.
47
REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS
Anderson et al. Circulation.2003;107:I-9-I1 6) (15)
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48
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http://www.drscope.com/pac/cardiologia/c1/c1_pag10.htm#etiopatogenia.Sociedad
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Pechan, J et al. 1985. Evaluation of clinical sing and symptoms in active deep venous
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Interamericana editores. pp.1 15
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Hospital Physician. 37 (3): 22 24.
Kearon C. 2003. Natural History of Venous Thromboembolism Circulation.; 107:I-22-I-30.
49
|
ANEXOS
50
ANEXO A
CURRICULUM VITAE
DATOS PERSONALES:
Nombres y apellidos: Juan C Escalona Ramsbott.

C.I: 12.242.719.
Telfono:( 0251) 4453780 (0255) 6642757 - (0414) 9501268.
DATOS ACADEMICOS:
Secundaria: U.E Colegio San Pedro Barquisimeto Estado Lara

Universitaria: Universidad Centrooccidental Lisandro Alvarado Decanato de
Medicina Dr. Pablo Acosta Ortiz Barquisimeto - Estado Lara XLIV Promocin
de Mdicos Cirujanos Noviembre 2001.
Internado rotatorio con pasanta rural: Hospital Central Universitario Dr. Jess
Mara Casal Ramos Acarigua Estado Portuguesa. Aos 2002-2003.
Residencia Asistencial de Medicina Interna: Hospital Central Universitario Dr.
Jess Mara Casal Ramos Acarigua Estado Portuguesa. Ao 2004.
CARGO ACTUAL:
Residente de Postgrado Universitario de Medicina Interna. (UCLA). Hospital Central

Universitario Dr. Antonio Mara Pineda. Barquisimeto Estado Lara
51
ANEXO B
CONSENTIMIENTO INFORMADO DEL PACIENTE
Yo por el presente consiento que se incluya en el

protocolo de estudio incluido en la investigacin titulada: Evaluacin de signos
clnicos en el diagnstico de trombosis venosa profunda de miembros inferiores, en
los pacientes que ingresan a los servicios de Emergencia General y de Medicina
Interna del Hospital Central Universitario Dr. Antonio Mara Pineda.
Barquisimeto Estado Lara; aconsejado por padecer la siguiente patologa: trombosis
venosa profunda de miembros inferiores.
Se me explicado la naturaleza y el objetivo de lo que se me propone, incluyendo
riesgos significativos y alternativas disponibles. Estoy satisfecho con esas
explicaciones y las he comprendido.
Tambin consiento la realizacin de todo procedimiento, tratamiento o intervencin
adicionales o alternativos que en opinin del Dr: Juan Carlos Escalona Ramsbott sean
inmediatamente necesarios.
Asimismo acepto a su criterio, sea asistido por cirujanos, clnicos y equipo mdico de
la institucin donde este internado.
Barquisimeto,. de. de 2006.
Firma del paciente y nmero de cdula de identidad:.
Firma aclarada del testigo:. (Conviene que sea familiar en primer
grado).
Por la presente certifico que he explicado la naturaleza, propsito, beneficios, riesgos
y alternativas del procedimiento propuesto, me he ofrecido a contestar cualquier
pregunta y he contestado completamente todas las preguntas hechas. Creo que el
paciente y testigos han comprendido completamente lo que he explicado y
contestado.
Firma y Matrcula del Mdico Cirujano:
52
ANEXO C

POSTGRADO MEDICINA INTERNA
Evaluacin de signos clnicos en el diagnstico de trombosis venosa profunda de

miembros inferiores, en pacientes que ingresan a los servicios de Emergencia
General, y de Medicina Interna del Hospital Central Universitario Dr.
Antonio Mara Pineda. Barquisimeto Estado Lara.
ENTREVISTA N:__________
SECCION I: Datos de identificacin:

Nombres y Apellidos: ____________________________________________
1. Edad: ____________
2. Sexo: M___ F___
SECCION II: Trombosis Venosa Profunda (TVP).
A. ANAMNESIS:
3. Dolor: Ausente ___ Presente___
4. Impotencia funcional: Ausente ___ Presente___
B. INSPECCION GENERAL:
5. Tumefaccin (edema): Ausente ___ Presente___
6. Rubefaccin: Ausente: ___ Presente___
7. Circulacin colateral evidente: Ausente ___ Presente___
53
SECCION III: SIGNOS DE TVP. 3er da 6to da
8. Signo de Homans: Si__ No__ Si__ No__ Si__ No__
9. Signo de Olow: Si__ No__ Si__ No__ Si__ No__
10. Signo de Lwemberg: Si__ No__ Si__ No__ Si__ No__
mmHg ________ ________ ___________
11. Signo de Lisker: Si__ No__ Si__ No__ Si__ No__
12. Signo de Louvel: Si__ No__ Si__ No__ Si__ No__
13. Signo de Payr Si__ No__ Si__ No__ Si__ No__
SECCION IV: ULTRASONOGRAFA DOPPLER:

14. Presencia de trombos: ____
15 Ausencia de Trombos: ____
SECCION V: VENOGRAFA:
15. Presencia de trombos: ____ 16. Ausencia de Trombos: ____
54

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UNIVERSIDAD CENTROOCCIDENTAL LISANDRO ALVARADO

DECANATO DE MEDICINA DR. PABLO ACOSTA ORTIZ

EVALUACIN DE SIGNOS CLNICOS EN EL DIAGNSTICO DE

Trabajo presentado para optar al grado de Especialista.

Por: JUAN CARLOS ESCALONA RAMSBOTT

En mi carcter de tutor del trabajo titulado: EVALUACIN DE SIGNOS CLNICOS EN

En Barquisimeto, a los 06 das del mes de Febrero del 2008.

Por: Juan Carlos Escalona Ramsbott

Trabajo de grado aprobado

Barquisimeto, _______de__________________de 2008

Para ti mi viejo Jos Mara, mi ngel guardin, mi protector,

A mi gua espiritual, mi camino seguro, mi luz, mi amigo, a ti mi Dios, gracias por

1. Distribucin de pacientes con sospecha de trombosis venosa profunda de miembros

2,3,4,5,6,7. Sensibilidad y Especificidad de los signos clnicos presentes en los

1. Identificacin de los signos clnicos presentes en pacientes con sospecha de

2. Comparacin de la sensibilidad y especificidad entre los signos clnicos presentes

EVALUACIN DE SIGNOS CLNICOS EN EL DIAGNSTICO DE

Autor: Dr. Juan Carlos Escalona R.

Planteamiento del problema

La trombosis venosa profunda (TVP) de las extremidades inferiores es una

Evaluar la utilidad de signos clnicos en el diagnstico de trombosis venosa

1. Distribuir los pacientes con sospecha de trombosis venosa profunda de miembros

Mediante la realizacin del presente trabajo de investigacin se pudo corroborar

En referencia al marco legal que regir la presente investigacin, el Cdigo de

Se realiz una investigacin descriptiva, de tipo estudios de concordancia .En la

La poblacin y muestra estuvo conformada por 15 pacientes con sospecha de

La investigacin se efectu de acuerdo a los siguientes pasos

Tcnicas de procesamiento y anlisis de los datos:

Los datos obtenidos de la entrevista fueron tabulados, incluyendo todas las

Distribucin de pacientes con sospecha de TVP de miembros inferiores,

40-59 aos 2 13.35 1 6.66 3 19.95

60-79 aos 2 13.35 3 19.99 5 33.25

Total 4 26.7 11 73.3 15 100

Del total de pacientes con sospecha de TVP hospitalizados en los servicios de

El signo clnico presente encontrado con mayor frecuencia en pacientes

Sensibilidad y especificidad de los signos clnicos presentes en los pacientes

Ecografa Doppler miembros inferiores

Signo de Homans Presencia de trombos Ausencia de trombos Total

S: sensibilidad; E: especificidad; VPP: valor predictivo positivo; VPN: valor

La capacidad del signo de Homans para determinar la presencia de trombos en

Sensibilidad y especificidad de los signos clnicos presentes en los pacientes

Ecografa Doppler miembros inferiores

Signo de Ollow Presencia de trombos Ausencia de trombos Total

S: sensibilidad; E: especificidad; VPP: valor predictivo positivo; VPN: valor

La capacidad del signo de Ollow para determinar la presencia de trombos en

Sensibilidad y especificidad de los signos clnicos presentes en los pacientes

Ecografa Doppler de Miembros Inferiores

Signo de Presencia de trombos Ausencia de trombos Total

S: sensibilidad; E: especificidad; VPP: valor predictivo positivo; VPN: valor

La capacidad del signo de Lowmberg para determinar la presencia de trombos en

Sensibilidad y especificidad de los signos clnicos presentes en los pacientes

Ecografa Doppler miembros inferiores

Signo de Lisker Presencia de trombos Ausencia de trombos Total

S: sensibilidad; E: especificidad; VPP: valor predictivo positivo; VPN: valor

La capacidad del signo de Lisker para determinar la presencia de trombos en

Sensibilidad y especificidad de los signos clnicos presentes en los pacientes

Ecografa Doppler miembros inferiores

Signo de Louvel Presencia de trombos Ausencia de trombos Total

S: sensibilidad; E: especificidad; VPP: valor predictivo positivo; VPN: valor

La capacidad del signo de Louvel para determinar la presencia de trombos en

Sensibilidad y especificidad de los signos clnicos presentes en los pacientes

Ecografa Doppler miembros inferiores

Signo de Payr Presencia de trombos Ausencia de trombos Total

Barquisimeto, _de____________de 2008