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Los errores de medicacin (EM) son comunes

en el mbito hospitalario y conducen a un Caso centinela: acontecimiento inesperado


incremento de morbilidad, mortalidad y de los que tiene como resultado la muerte o daos
costes econmicos. fsicos o psicolgicos graves o el riesgo de
que se produzcan.
Los ms frecuentes ocurren en las etapas de la
prescripcin y administracin. Se ha Incidente: acontecimiento o situacin que
determinado que hasta un 67 % de podra haber causado un accidente, dao o
prescripciones mdicas tienen uno o ms enfermedad pero no la produce, por
errores y que de stos, un 46% ocurren en el casualidad o por la intervencin. Son
ingreso y en alta hospitalaria, es decir en la situaciones en las que el paciente se
se libra por
transicin de los pacientes entre diferentes los pelos.
pelos
niveles asistenciales.

1.Baker GR, Norton PG. The Canadian Adverse Events Study: the
incidence of adverse events among hospitalized patients in Canada.
Canadian Medical Association Journal, 2004, 170(11):16781686.
2 Reconcile medications at all transition points. IHI Patient Safety
Medication Systems Changes. Cambridge, MA, Institute for Healthcare
Improvement.

Fuente: ESTRATEGIA PARA LA SEGURIDAD DEL


PACIENTE / glosario de trminos .
11 meses 11 causas 11 meses 11 causas 11 meses 11 causas
Porque es un tema de alto inters. Mes Causa Acciones
Porque en todos los escenarios existen FEBRERO COMUNICACIN
1. Folletos .
2. Mesa Redonda.

riesgos. 1. Folletos
2. Casos Clnicos.
MARZO IDENTIFICACION DE PACIENTE
Porque me gusta un lugar de trabajo seguro y 3. Formacin
Acreditada 13:15 Presentacin
saludable para ti y para m Proyecto 11 meses
meses-- 11 causas
causas..
1. Folletos
CONOCER EL COSTO DE LA 2. Casos Clnicos. Direccin Gerencia
Gerencia..
ABRIL
TOMA DECISIONES CLNICAS 3. Formacin
Acreditada
13:30 Uso de las tecnologas informticas
PRACTICAS SEGURAS: en el Complejo Hospitalario de
 LAVADO DE MANOS, 1. Folletos
Impulsar la implementacin de las estrategias MAYO
 RIESGO DE CADA,
PROTECCIN RADIOLGICA
2. Casos Clnicos. Huelva
3. Formacin
RIESGOS BIOLGICOS.
Acreditada Miguel Rodriguez Griolo.
para mejorar la seguridad de los pacientes LISTADO VERIFICACIN
QUIRRGICA, U. Informtica
obteniendo un espacio compartido seguro y 1. Folletos
USO SEGURO DE LA 2. Casos Clnicos. 13:45 Comunicacin interprofesional y la
JUNIO
saludable para los profesionales y pacientes. MEDICACIN 3. Formacin
Acreditada integracin en el paciente
paciente..
NOTIFICA EVENTOS
Toms Camacho Pizarro.
JULIO 1. Folletos
ADVERSOS Equipo de Cuidados Paliativos.
Paliativos.

AGOSTO ALTA TEMPERATURA 1. Folletos


Conocer que en todos los escenarios existen 14:00 La importancia de la comunicacin
en un servicio de atencin al usuario.
usuario.
riesgos. REDUCIR EL RIESGO DE
1.
2.
Folletos
Casos Clnicos. Teresa Estrada Lpez.
SEPTIEMBRE INFECCIONES
3. Formacin
Conocer y mejorar los fallos de comunicacin NOSOCOMIALES
Acreditada
SAC

entre profesionales. 1. Folletos 14:15 Estacin Clnica como puente de


CONSENTIMIENTO 2. Casos Clnicos.
OCTUBRE comunicacin con los profesionales
profesionales::
Mejorar la informacin y formacin de INFORMADO 3. Formacin
Acreditada
Ramn Linares Armada.
profesionales sobre Seguridad del Paciente. UGC Urologa.
Urologa.
1. Folletos
CONTROL DE DOLOR 2. Casos Clnicos.
NOVIEMBRE
3. Formacin
Acreditada

1. Folletos Los fallos de comunicacin entre los


Todos los profesionales del Complejo 2. Formacin
DICIEMBRE PARTICIPACIN CIUDADANA
Acreditada profesionales son la principal causa de
3. Difusin a
hospitalario de Huelva, participacin eventos centinela. BMJ 2011;342:d3258
ciudadana

1.Mira JJ, Aranaz JM, Vitaller J, Ziadi M, Lorenzo S, Rebasa P, et al.


Percepcin de seguridad clnica tras el alta hospitalaria. Med Clin
(Barc). 2008;131:12-7.

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