Progrs en urologie (2013) 23, 13771381

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www.sciencedirect.com

ARTICLE DE REVUE

Intrt de lutilisation du PSA dans la prise en charge

des prostatites : revue de la littrature
PSA interest and prostatitis: Literature review

F. Bruyre a,,b, M. Amine Lakmichi c

a
Service durologie, CHRU Bretonneau, 2, boulevard Tonnell, 37044 Tours, France
b
Universit Francois-Rabelais PRES centre Val de Loire, 37044 Tours, France
c
Service durologie, CHU Marrakech, Maroc

Rec
u le 20 f
evrier 2013 ; accept le 26 mai 2013

MOTS CLS Rsum La prostatite est le plus souvent de diagnostic ais mais certaines situations font
Prostate ; doser le PSA pour ajouter un argument. Parfois un PSA lev chez un malade asymptomatique
PSA ; fait prescrire une antibiothrapie systmatique pour liminer la part inammatoire et conr-
Prostatite mer lindication de biopsie. Il nous a sembl intressant de conrmer ou dinrmer ces attitudes
par une revue de la littrature.
Mthode. Nous avons ralis une revue de la littrature avec les termes [prostatitis], [acute
prostatitis], [prostate specic antigen], [PSA], dans les bases de donnes Medline, Pubmed et
Ambase des articles publis en franc ais ou en anglais depuis 20 ans.
Rsultats. Llvation du PSA nest pas constante lors dun pisode de prostatite aigu. Un PSA
lev chez un homme asymptomatique ne semble pas li systmatiquement une inammation
de la prostate. Au vu de ces rsultats, il semble inutile de doser le PSA lors dun pisode
dinfection urinaire fbrile chez un homme. Lutilisation systmatique dantibiotique pour faire
baisser le PSA et ne pas raliser de biopsie est dltre puisquil augmente potentiellement le
risque de rsistance aux antibiotiques et ne diminue pas le risque de biopsie de la prostate.
Conclusion. Le PSA semble inutile en cas dpisode dinfection urinaire fbrile chez lhomme.
2013 Elsevier Masson SAS. Tous droits rservs.

KEYWORDS Summary Prostatitis is easily diagnosed but sometimes associated with PSA measurement. An
Prostate; increased PSA in an asymptomatic patient may be associated with antibiotic use to eliminate
PSA; the inammatory part and to conrm prostate biopsy. It seems interesting to conrm or inrm
these attitudes with a systematic review of the literature

Auteur correspondant.
Adresse e-mail : f.bruyere@chu-tours.fr (F. Bruyre).

1166-7087/$ see front matter 2013 Elsevier Masson SAS. Tous droits rservs.
http://dx.doi.org/10.1016/j.purol.2013.05.009
1378 F. Bruyre, M. Amine Lakmichi

Method. We performed a literature review using the words [prostatitis], [acute prostatitis],
Prostatitis [prostate specic antigen], [PSA], in the MEDLINE, Pubmed and AMBASE database searching for
articles in French or English published in the past 20 years.
Results. PSA is not always increased during an acute prostatitis episode. An increased PSA in
an asymptomatic man does not seem to be systematically correlated to prostate inammation.
Analyzing the studies, it seems inaccurate to measure PSA value during a febrile urinary infection
episode in men. Systematic use of antibiotic to decrease PSA and not performing prostate biopsy
is not relevant and may induce resistance to antibiotic and doesnt induce a reduction risk of
having prostate biopsy.
Conclusion. PSA is unnecessary in case of febrile urinary tract infection in men.
2013 Elsevier Masson SAS. All rights reserved.

Linfection urinaire est un motif frquent de consultation
en urologie, et chez lhomme la prostatite est la princi-
pale pathologie retrouve. Elle peut atteindre des hommes
de tout ge et associe une symptomatologie urinaire,
des brlures mictionnelles, pollakiurie, parfois hmaturie,
pesanteur pelvienne, associe des signes gnraux tels que
syndromes pseudo-grippaux et hyperthermies.
Le diagnostic, qui pose peu de difcults pour lurologue,
associe classiquement une vre, parfois une douleur au
toucher rectal, avec un examen cytobactriologique des
urines (ECBU) positif, le plus souvent une entrobactrie.
Les formes classiques regroupant lensemble de ces
symptmes sont peu frquentes, avec jusqu 60 % de tou-
cher rectal normal, [1] jusqu 40 % dabsence de signe
fonctionnel urinaire [1], 30 % de douleurs lombaires [2].
Cest la raison pour laquelle le dosage du prostate speci-
c antigen (PSA) est parfois utilis par certaines quipes
pour tiqueter des prostatites dont la symptomatologie est
atypique. Ainsi, certain remette en cause le diagnostic de
prostatite lorsque le PSA nest pas assez augment. Dautres
utilisent les antibiotiques lorsquun homme consulte pour
PSA lev an dliminer un processus infectieux avant
dentreprendre des biopsies. Cette attitude aboutit une
surconsommation le plus souvent en quinolones ce qui induit
une augmentation proccupante des rsistances de germes
aux antibiotiques. Il nous a sembl donc intressant de faire
une revue de la littrature sur la cintique et la valeur pr-
dictive dune augmentation de PSA lors dun diagnostic de
prostatite aigu.
Matriel et mthode
Nous avons ralis une revue de la littrature avec les
termes [prostatitis], [acute prostatitis], [prostate specic
antigen], [PSA], dans les bases de donnes Medline, Pub-
med et Ambase des articles publis en franc ais ou en anglais
depuis 20 ans. Nous rapportons les rsultats de ces tudes
concernant la valeur du PSA pour inrmer ou afrmer une
prostatite.
Rsultats
Dalton [3] a t le premier en 1989 signaler que le PSA total
tait lev dans la prostatite aigu. Depuis lors, plusieurs
tudes exprimentales ont rapport que le niveau de PSA
total augmente cinq sept jours aprs linoculation des bac-
tries puis retourne la normale dans les trois six semaines
[4].
Dans lune des premires sries tudiant lassociation
de llvation des taux de PSA avec linammation his-
tologique, Brawn et al. ont conclu que linammation
augmentait les niveaux sriques du PSA [5].
Dans ltude dtienne et al. [1], 586 malades atteint
dune prostatite aigu ont t inclus. Un dosage du PSA a
t retrouv suprieur 4 ng/mL dans 60 % des cas, avec une
mdiane 17 ng/mL. Une partie des malades avec une pros-
tatite typique avait un PSA normal, le maximum retrouv
tait de 415 ng/mL en dehors de tout cancer de la pros-
tate. Kyung et al. [6] ont valu 106 hommes de plus de
50 ans entre 2005 et 2009. Le PSA tait entre 4 et 10 et
une chographie prostatique tait systmatiquement nor-
male. Huit semaines systmatiques dantibiotiques taient
utilises, alors quaucun des malades ne prsentait de pros-
tatite aigu. Avant traitement, le PSA tait 6,3 1,9 et
4,8 2,4 aprs traitement (diffrence signicative p < 0,05).
Les auteurs estimaient que 42 % des PSA anormaux se nor-
malisaient aprs traitements. Parmi ceux pour lesquels il
ny avait pas de normalisation du PSA, quatre semaines
supplmentaires de traitement taient entreprises, avec
une diminution dans seulement 32 % des cas. la lumire
de cette tude nous ne pouvons qutre en dfaveur de
lutilisation dantibiotique pour diminuer articiellement un
PSA. Cette attitude ne modie en rien le recours des biop-
sies de la prostate ultrieurement.
Rothman et al. [7] ont compar deux groupes de patients
atteints dun cancer de la prostate, ceux qui avaient des
antcdents de prostatite et ceux qui nen avaient pas. Le
PSA tait signicativement suprieur chez les patients qui
avaient des antcdents de prostatites (14 vs 2, p < 0,01).
Nanmoins, lexistence dun antcdent de prostatite nest
pas un argument pour traiter de fac on probabiliste par anti-
biotique mais seulement un argument tenir compte pour
indiquer ou non une biopsie de la prostate. Hara et al. [8]
ont inclus 39 hommes hospitaliss pour vre suprieure
38,3 C. Six des neuf hommes ont t initialement tiquets
pylonphrite avec un PSA lev entre 9,5 et 75,1 ng/mL.
Les six cas de prostatite avaient un PSA augment entre
4,1 et 13,6 ng/mL. Huit des 18 hommes avec vre non ti-
quete avaient un PSA entre 5,1 et 77 ng/mL. Les 20 malades
avec un PSA lev ont rec u des antibiotiques et ont vu se nor-
maliser leur PSA, temprature et CRP. On peut bien sur se
demander de la lgitimit du diagnostic de pylonphrite
Intrt de lutilisation du PSA dans la prise en charge des prostatites : revue de la littrature
chez ces hommes dautant que la moiti se plaignait de
dysurie. Seul labsence de douleur au toucher rectal car-
tait le diagnostic de prostatite dans cette tude. Ainsi, la
conclusion des auteurs en faveur de lutilisation du PSA en
cas dinfection urinaire fbrile est caduque et non rece-
vable. De plus, le faible chantillon de ltude ne va pas
contre les tudes dcrites prcdemment qui taient en
dfaveur du PSA. Cinq des six malades normalisaient leur
PSA aprs sept 14 jours dantibiotiques. Parmi les cas de
vre non tiquete, taient retrouv un cas dhpatite, un de NIH) slevant 32,2 % lors dun dpistage du cancer
cas dappendicite, un cas de nphrite glomrulaire.
Les causes de llvation du PSA au cours dune prosta-
tite ne sont pas entirement lucides. Moon et al. [9] ont
valu la production de PSA des cellules cancreuses de la
prostate places au contact dEscherichia coli in vitro et
nont rapport aucune augmentation statistiquement signi-
cative de la production de PSA. Hasui et al. [10] ont suggr
que plus quune augmentation de la production de PSA, les
mdiateurs inammatoires dans linterstitium de la pros-
tate peuvent tre responsables dune fuite de PSA
partir des cellules de lpithlium glandulaire prostatique.
La perturbation de larchitecture des tissus normaux pen-
dant linammation aigu reprsente trs probablement un
facteur important dans llvation observe du PSA srique.
Irani et al. [11] ont gradu les inltrations inammatoires
de la prostate en fonction de leur intensit et agressi-
vit chez les hommes asymptomatiques. Ils ont conclu
que lintensit de linammation ntait pas corrle avec comme indicateur diagnostique que si le niveau de PSA total
llvation du PSA, mais plutt avec les perturbations
de larchitecture de lpithlium glandulaire, comme en
tmoigne lagressivit de linammation. En consquence,
malgr la corrlation entre les grades de linammation et
son agressivit, les diffrences entre les niveaux de PSA ont
t signicatives dans les groupes dune agressivit inam-
matoire importante par rapport aux autres groupes, ce qui
a t une dcouverte inhabituelle. Ces rsultats ont t
conforts par une tude rcente de Kandirali et al. [12] qui
ont examin la relation entre linammation de la glande
prostatique et le PSA chez 115 patients sans preuves conco-
mitante de cancer de la prostate sur la biopsie. Ils ont trouv
une corrlation positive et signicative entre le taux srique
de PSA et le degr dinammation, classs sur une chelle de
cinq points (p = 0,001). Cependant, la principale diffrence
entre les deux tudes concernait la mthodologie de clas-
sement de linammation ainsi que le nombre de patients
inclus dans chaque tude. Par ailleurs, dans deux autres
tudes concernant le PSA libre, aucune diffrence statis-
tiquement signicative na t trouv entre les patients
avec et sans inammation [13,14]. Lune des explications
est que linammation dclenche la production dalpha-
1-antichymotrypsine du foie dans une raction typique de
linammation, qui se lie au PSA [15]. Par consquent, le
niveau de PSA libre restera inchang malgr une augmenta-
tion du taux de PSA li alpha-1-antichymotrypsine, rsultant
mme en une diminution de PSA libre.
Lors dune prostatite, le PSA total peut tre trs lev
(> 10 mg/L) et le ratio trs bas (< 10 %). La cintique met
en vidence un pic caractristique avec une normalisation
rapide en moins de trois mois. Il nest donc pas recom-
mand de faire un dosage de PSA en cas de prostatite.
En revanche, si un dosage de PSA revient lev pour un
patient sur un terrain de prostatite chronique ou non, il ne
1379
faut pas se contenter dun seul dosage mais plutt prfrer
une cintique sur au moins trois dosages successifs espa-
cs dun mois environ avant de recommander une biopsie
de contrle [16]. Lallure de la cintique permet ventuel-
lement dindividualiser des pics caractristiques dpisodes
de prostatite dans un contexte chronique sans retentisse-
ment clinique vocateur.
Carver et al. avaient rapport une prvalence de pros-
tatite asymptomatique (catgorie IV de la classication
de la prostate dans une population gnrale. Il sagissait
dhommes avec des signes de prostatite asymptomatique,
la moyenne srique de PSA de 2,3 ng/mL tait signicative-
ment plus lev que 1,4 ng/mL rapport chez les hommes
de la population gnrale [17]. La question sur la corr-
lation entre le PSA total et les niveaux et la svrit de
linammation reste en suspens. Alors que certains auteurs
nont pas rapport de corrlation [18] entre les niveaux de
PSA et linammation prostatique, dautres montraient une
corrlation signicative [12,1921]. Stancik et al. [22] ont
tudi 137 patients dont les biopsies prostatiques avaient
rvl une prostatite de grade IV. La prostatite asymptoma-
tique chez ces patients avait les mmes effets sur le PSA
total et le PSA libre que le cancer de la prostate. Seul le
rapport du PSA libre/PSA total tait signicativement diff-
rent dans ces deux conditions. Les auteurs ont conclu que
le PSA libre lui seul a une valeur limite et na de sens
est connu.
Cependant, et daprs les auteurs, il reste trs difcile
de distinguer les patients atteints de prostatite asympto-
matique de ceux avec un cancer de la prostate. Malgr
la puissance statistique de cette tude, il na pas t
possible de dmontrer que le rapport PSA libre/PSA total
est un discriminateur able entre cancer de la prostate
et prostatite. Se basant sur ces rsultats, les auteurs
ont recommand lutilisation du rapport PSA libre/PSA
total seulement comme un indicateur diagnostique, car ni
lexamen clinique ni le PSA et ses drivs ne permettent une
discrimination able de la prostatite asymptomatique du
cancer de la prostate, en particulier chez les patients avec
un PSA total entre 4 et 10 ng/mL. Gam et al. [23] avaient
analys, dans une tude prospective, lvolution du taux de
PSA total et libre et le ratio PSA libre/PSA total un mois
aprs le diagnostic dune prostatite aigu chez 31 patients
conscutifs dge moyen de 51 ans. Tous les patients avaient
t traits pour prostatite aigu. Aucun patient navait
dantcdent de cancer de la prostate ou de prostatite
rcente. La mesure de la C-reactive protein (CRP), le PSA
total et le PSA libre a t ralis aux jours 0, 3, 10 et 30.
Pendant le premier mois de la prostatite aigu et sous une
antibiothrapie adapte, la CRP avait progressivement dimi-
nu avec un retour des niveaux normaux aprs dix jours.
Le PSA total avait augment jusqu trois jours, puis avait
progressivement diminu au moins jusqu la n du premier
mois. Le PSA libre avait diminu jusquau dixime jour avec
des taux faibles un mois, conduisant une baisse du ratio
de PSA libre/PSA total qui avait atteint un niveau trs bas au
dixime jour et un autre niveau encore plus faible un mois.
Les auteurs avaient conclu que laugmentation du niveau de
PSA total au cours de la prostatite aigu tait secondaire
laugmentation proportionnelle du PSA srique lie et
1380
une diminution du PSA libre. Le PSA libre tait encore des
niveaux faibles un mois, ce qui maintenait un faible rap-
port PSA libre/PSA total. Comme il a t rapport par les
auteurs, une dure dun mois tait courte pour une tude
de la cintique de la PSA et une dure dau moins trois mois
aurait t plus intressante. De plus, le faible chantillon
rend difcile une conclusion formelle.
Cependant, presque tous les articles publis sur la
relation entre le taux srique du PSA et la prostatite asymp-
tomatique dans une sous-population dhommes avec un PSA
lev et un cancer de la prostate indtectable ont conclu
que, le volume de la prostate mesure par chographie
endorectale est le dterminant le plus vident du niveau
de PSA [14,22,24,25]. Malheureusement, dans la srie de
Stancik [24] le volume de la prostate navait pas t signal.
Dans ltude de Kwak et al. [24], les patients avec des
PSA suprieurs 2,5 ng/mL avaient eu une inammation plus
importante et agressive que ceux avec des niveaux de PSA
2,5 ng/mL ou moins. Aucune diffrence statistiquement
signicative navait, par ailleurs, t trouve en utilisant
4 ng/mL comme seuil de PSA. Ces rsultats indiquaient que
linammation infraclinique de la prostate pourrait contri-
buer une lgre lvation du niveau de PSA qui reste
habituellement sous 4,0 ng/mL.
Kravchick et al. [26] ont inclus prospectivement
28 hommes avec une prostatite aigu dont lge moyen tait
de 61 ans. Les objectifs de ltude taient de dterminer
les rsultats cliniques, le temps optimal pour r-valuer
le PSA, et de dtecter les ventuels changements cho-
structuraux et vasculaires prostatiques comme consquence
de linammation. Les taux de PSA taient encore levs
jusqu trois mois aprs lpisode de prostatite aigu chez
11 patients (39 %) avec des taux qui taient suprieurs
10 ng/mL chez trois patients. Chez huit patients, le PSA
total tait entre 4 et 10 ng/mL, mais seulement trois dentre
eux avaient eu un rapport PSA libre/PSA total suprieur
18 %. Par consquent, des biopsies prostatiques ont t
ralises chez six patients objectivant un adnocarcinome
prostatique chez trois patients avec des PSA suprieurs
10 ng/mL et deux autres avec des rapports PSA libre/PSA
total de moins de 18 %. Par ailleurs, les biopsies prosta-
tiques des patients avec des taux de PSA entre 4 et 10 ng/mL
et un rapport de 18 % taient toutes ngatives. Lexamen
anatomopathologique de ces biopsies avait objectiv des
stigmates dinammation svres. six et 12 mois, le PSA
restait lev (entre 5 et 8,2 ng/mL) avec un rapport PSA
libre/total suprieur 18 % chez seulement deux hommes
dont les biopsies prostatiques ralises deux reprises
taient ngatives.
Dans une autre tude de Nadler et al. [27], des patients
ayant une prostatite chronique (PC) associe un syndrome
douloureux pelvien (catgorie III) ont t compars avec
des tmoins de mmes ges. Les moyennes de PSA chez
421 patients atteints de PC et chez 112 patients tmoins
taient respectivement 1,97 ng/mL et 1,72 ng/mL. Cette
diffrence tait statistiquement signicative. Fait intres-
sant, le PSA libre tait plus faible chez les hommes avec une
PC. Cependant, la diffrence ne semblait pas tre signica-
tive. Par ailleurs, la svrit clinique de la PC, mesure
par le sous-score de la douleur chronique de lindex des
symptmes de la prostatite, ntait pas corrle avec la
diffrence de PSA.
F. Bruyre, M. Amine Lakmichi
Bulbul et al. [28] avaient trait 48 hommes qui pr-
sentaient des troubles urinaires du bas appareil et des
niveaux levs de PSA par deux semaines de ciprooxa-
cine. Cinquante-deux pourcent des patients avaient une
diminution de leur PSA. Les patients sans diminution de
leur PSA avaient un cancer de la prostate dans 39 % des
cas. Cela est encore un argument pour ne pas utiliser les
antibiotiques pour discuter la ralisation de biopsies de la
prostate.
Nadler et al., dans une autre tude [21], ont tudi une
population de 148 hommes avec un PSA suprieur 4 ng/mL,
un toucher rectal suspect et plusieurs biopsies prostatiques
ngatives. Ils avaient compar un groupe de 64 hommes
avec un toucher rectal suspect, de multiples biopsies nga-
tives et des taux de PSA infrieures 4 ng/mL. Les auteurs
ont rapport que linammation aigu et chronique taient
plus frquentes dans le groupe PSA lev que dans le
groupe PSA normal. Du groupe PSA lev, 63 % avaient une
inammation aigu comparativement 27 % du groupe PSA
normal (p = 0,0001), et 99 % du groupe PSA lev avait une
inammation chronique contre 77 % du groupe PSA normale
(p = 0,0001).
Selon les experts, le dosage du PSA reste inutile au cours
dun pisode de prostatite aigu car une lvation tran-
sitoire de sa concentration sanguine est habituelle mais
inconstante et ne modie pas la prise en charge [29]. Un
PSA normal ou lev peut tre rencontr lors dun pisode
aigu de prostatite bactrienne mais napporte aucune aide,
ni en cas de doute diagnostique ni pour le suivi [30].
Le contrle du PSA distance dun pisode de prostatite
aigu obit aux mmes obligations du dpistage usuel du
cancer de la prostate chez lhomme asymptomatique.
Conclusions
Lanalyse de la littrature concernant la relation entre le
PSA et la prostatite conrme que le dosage napporte aucun
argument diagnostique supplmentaire la clinique. En
cas de doute sur une inammation aigu ou chronique de
la prostate lors du rsultat lev dun PSA, lutilisation
dune antibiothrapie dpreuve napporte aucun argu-
ment pour poser lindication ou non dune biopsie de la
prostate. Seul la cintique du PSA associ au volume de
la prostate semble aider le clinicien. De plus, lutilisation
dantibiotique systmatique devant un PSA lev alors
quenviron 4 millions de PSA sont doss annuellement en
France aboutirait une augmentation proccupante des
rsistances.
Dclaration dintrts
Les auteurs dclarent ne pas avoir de conits dintrts en
relation avec cet article.
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