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en lnea

Artculo de revisin

REVISTA MEDICA DEL

HOSPITAL GENERAL
DE MEXICO, S.S.

Vol. 70, Nm. 2 Abr.-Jun. 2007


pp 85 - 92

Fstula anal
Luis Chara Guindic*

RESUMEN

En esta revisin se exponen los avances en el conocimiento de la fstula anal. Incluye aspectos histricos, inci-
dencia, etiologa y patognesis, cuadro clnico, exploracin proctolgica, mtodos auxiliares de diagnstico, clasi-
ficacin y modalidades teraputicas como la fistulectoma, fistulotoma, fistulectoma con reparacin primaria de
esfnteres, colgajo de avance endorrectal, sedal, setn de corte, setn de drenaje, fibrina y tapn de colgeno
biodegradable.

Palabras clave: Fstula anal, fistulectoma, fistulotoma, setn.

ABSTRACT

In this review, knowledge of advancements in anal fistula are exposed. Includes historic aspects, incidence, etiol-
ogy and pathogenesis, symptoms, physical examination and endoscopy, auxiliary diagnosis methods, classifica-
tion and therapeutic alternatives, such as fistulectomy, fistulotomy, fistulectomy with sphincter repair, endorectal
advancement flap, sedal, cutting seton, drainage seton, fibrin glue and fistula plug.

Key words: Anal fistula, fistulectomy, fistulotomy, seton.

INTRODUCCIN cirujano de la corte, despus de haber experimentado


diferentes tcnicas operatorias en mendigos y pre-
La fstula anal es una enfermedad que ha sido des- sos en las crceles de Pars. Para ello, emple el
crita desde principios de la historia mdica y se defi- mtodo Acquapendente con un bistur llamado sirin-
ne como un conducto de paredes fibrosas infectadas gotomo, que, siendo de borde cncavo, se contina
que comunica una cripta anal con la piel o con la luz con un estilete que haca las veces de gua; es el
del recto; el orificio localizado en la cripta anal se de- ahora llamado Bistur Real.3 Esta investigacin pue-
nomina primario o interno, y el cutneo, secundario o de ser tomada como la primera ciruga que llev un
externo.1 mtodo cientfico; este hecho revolucion la historia
Hipcrates, alrededor del ao 430 a. C., sugiri de la medicina y su xito alej definitivamente de la
que la enfermedad era causada por las contusiones prctica mdica a los curanderos, charlatanes y bar-
ocasionadas al cabalgar en las ancas del caballo. beros. La retribucin econmica al cirujano por curar
Fue la primera persona en sugerir el uso de setn al Rey, se considera la ms alta que se haya pagado
(del latn seta: cerda). l us una crin de caballo que en la historia de la medicina; recibi, en aquella po-

ta seccionarlo.2
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apret intermitentemente alrededor del msculo has- ca: mil millones de francos viejos, un ttulo nobiliario,
un castillo en la regin de Molineaux y una bonifica-
El 18 de noviembre de 1686, el Rey Sol de Fran- cin cada 18 de noviembre.
cia, Luis XIV, fue operado de una fstula anal que te- Percival Pott (1714-1788), oriundo de Londres, In-
na ms de 10 aos de evolucin por Flix de Tassy, glaterra, en su Tratado de fstulas, hace nfasis en
una mnima seccin, lo que actualmente conocemos
como fistulotoma.4
* Unidad de Coloproctologa, Servicio de Gastroenterologa, Frederick Salmon (1796-1868), miembro del Colegio
Hospital General de Mxico. Real de Cirujanos, en 1835 abre una institucin con el

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Chara GL. Fstula anal

nombre de El hospital para el alivio de los pobres, que puede ser de semanas o meses y aun
afectados con fstulas y otras enfermedades del rec- aos, el absceso reincide, vuelve a vaciarse y
to y despus de dos reubicaciones fue abierto el 25 desaparece nuevamente. Esto puede suceder
de Abril de 1854, da de San Marcos, lo que hoy es el innumerables veces.
Hospital St. Marks, en Londres, Inglaterra.4 b) El orificio fistuloso, una vez desaparecido el
David Henry Goodsall (1843-1906), tambin ingls, absceso, contina supurando durante semanas
desarroll durante su formacin gran inters en la ci- o meses, al cabo de los cuales se ocluye. Des-
ruga anorrectal; contribuy con mltiples artculos a pus de una temporada de duracin variable,
la literatura internacional, pero se le recuerda espe- generalmente prolongada y asintomtica, el
cialmente por el trabajo que realiz en conjunto con absceso vuelve a formarse.
W. Ernest Miles, en un libro titulado Enfermedades c) La fstula persiste, supurando constante y es-
de ano y recto, donde Goodsall, en el captulo de casamente, por tiempo indefinido, sin nueva
fstulas, expone la regla que lleva su nombre, vigente formacin de absceso.
hasta nuestros das.5 d) La fstula supura constantemente; en un mo-
mento dado se cierra por espacio de dos a tres
INCIDENCIA das y se inicia la formacin de un nuevo abs-
ceso, generalmente pequeo, que se vaca a
Es difcil tener un dato preciso sobre la incidencia de los dos o tres das. La fstula contina supuran-
los abscesos anales. Las razones son mltiples; entre do por una temporada, se ocluye, se forma otro
las principales, destacan dos: un buen nmero de absceso y as sucesivamente.
ellos drena en forma espontnea sin acudir al mdico
y, la otra, que son drenados en el consultorio y jams EXPLORACIN PROCTOLGICA
notificados y registrados. Sin embargo, los portadores
de una fstula anal cuentan con muy pocas probabili- En la inspeccin de la regin anoperineal se puede
dades de curacin espontnea y, en algn momento apreciar una abertura externa como una protrusin
de su vida, la mayora de los enfermos acuden para denominada orificio fistuloso secundario con salida
ser atendidos quirrgicamente. En la Unidad de Colo- de material purulento o serosanguinolento (Figura 1).
proctologa del Servicio de Gastroenterologa del Hos- En algunas ocasiones la abertura puede estar cerrada
pital General de Mxico representa el 7% de la con- o tan pequea que solamente se puede detectar al
sulta de primera vez. La edad promedio global es de realizar una palpacin alrededor del ano, que de otro
34 aos; para el sexo masculino de 37 aos y para el modo pasara inadvertida.
femenino de 28 aos (rango de edad de 17 a 80 aos), Con la palpacin externa se puede identificar el
con una relacin de cuatro hombres por una mujer.1 trayecto fistuloso; se percibe en forma de cordn por
debajo de la piel, que se extiende del orificio fistulo-
ETIOLOGA Y PATOGNESIS

La infeccin de las glndulas anales (origen cripto-


glandular) es la causa en ms del 95% de los pacien-
tes portadores de un absceso anal, con la posibilidad
de la formacin de una fstula, que se denomina
inespecfica, a diferencia de las especficas, que tie-
nen una etiologa diferente como enfermedad de Cro-
hn, tuberculosis, carcinoma rectal, carcinoma anal,
actinomicosis, entre otras. medigraphic.com
CUADRO CLNICO

Una vez drenado el absceso anal, la enfermedad pue-


de seguir una de las siguientes evoluciones:

a) Supurar cuatro o cinco das, ocluirse el orificio y


aparentemente curar. En un tiempo variable, Figura 1. Orificio fistuloso secundario.

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Chara GL. Fstula anal

loso secundario mediante un pequeo catter con el


fin de delinear el trayecto fistuloso (Figura 3); actual-
mente tiene un valor limitado, pero era una prctica
frecuente en el pasado. Hay estudios que demostra-
ron su inexactitud hasta en el 84%. Cada vez se soli-
cita menos y slo est indicada cuando se sospecha
una fstula con trayecto(s) extraesfintrico(s).6,7

ULTRASONIDO ENDOANAL Y
RESONANCIA MAGNTICA

El ultrasonido endoanal no ha pasado la prueba del


escrutinio cientfico, ya que no ha demostrado ser su-
perior a la evaluacin digital en la exploracin procto-
lgica.8 Es muy til cuando se tienen mltiples episo-
dios de sepsis, ciruga(s) anorrectal(es) previa(s) o
Figura 2. La flecha indica el sitio y la salida de material puru-
con trayectos difciles de identificar (Figura 4).9,10 En
lento por el orificio fistuloso primario.
conclusin, tiene un bajo valor predictivo positivo.
Otro estudio que recientemente se ha utilizado es la
so secundario hasta la cripta anal correspondiente o
de origen.
Excepcionalmente, se puede palpar en la lnea
anorrectal una fosa indicativa del orificio fistuloso pri-
mario. A menudo, la cripta de origen queda retrada
en un embudo al estirar el tracto fibroso que conduce
al esfnter interno. A esta condicin se le denomina
signo de herniacin de la cripta afectada.
Tambin en forma excepcional, al momento de
practicar una anuscopia o rectosigmoidoscopia, se
puede identificar la cripta enferma. Esto se logra
cuando se observa salida de material purulento por la Esfnter externo
cripta (Figura 2).

FISTULOGRAFA Fstula

Es un estudio radiolgico que consiste en el paso de


material de contraste hidrosoluble por el orificio fistu- Figura 4. Ultrasonido endorrectal.

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Figura 3.

Fistulografa.
Las flechas sealan
la trayectoria de
la fstula.

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Parks (1976) propuso la clasificacin que se describe


ms adelante, que es la ms usada en el mundo.
Esta clasificacin se basa en la direccin que sigue
el trayecto de la fstula en relacin con el anillo o
aparato esfinteriano y pueden ser: interesfintrica,
transesfintrica, supraesfintrica y extraesfintrica.12
Frenkel propuso simplificar la clasificacin basado en
el nivel de la fstula y la clasific en baja, media, alta
y compleja.12 Otros autores incorporan la fstula sub-
mucosa a la clasificacin de Parks.4
La fstula interesfintrica es aqulla cuyo trayec-
to fistuloso involucra una parte del esfnter anal in-
terno sin tocar el esfnter anal externo (Figura 6), y
se subdivide en: a) de trayecto bajo sencillo; b) de
trayecto ciego, alto; c) de trayecto alto, con abertura
rectal; d) de abertura rectal, sin abertura perianal; e)
de extensin extrarrectal y f) secundaria a enferme-
dad plvica.
La transesfintrica, tal y como su nombre lo indica,
abarca a ambos esfnteres (Figura 7), y se subdivide
Figura 5. Resonancia magntica. Las flechas sealan el trayec-
en: a) sin complicacin y b) de trayecto ciego, alto.
to fistuloso.
La supraesfintrica es aqulla en que el trayecto
fistuloso pasa por arriba del aparato esfinteriano (Fi-
resonancia magntica (Figura 5). En algunos estudios gura 8).
ha demostrado ser superior al criterio clnico de un En la extraesfintrica, el trayecto fistuloso corre
experto, no obstante haber sido utilizada en muestras en forma paralela al aparato esfinteriano y el orificio
pequeas. Su alto costo la hace un mtodo diagns- primario suele estar localizado en el recto (Figura 9).
tico poco solicitado.11 Por ltimo, la fstula en herradura es aquella que
tiene trayectos fistulosos a ambos lados, con un ori-
CLASIFICACIN ficio primario comn.
El motivo de clasificar a las fstulas tiene la finali-
Muchos autores han contribuido significativamente al dad de que el cirujano cuente con una gua para ele-
estudio de la anatoma de la fstula anal. Sir Alan gir la tcnica quirrgica que debe realizar en cada

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Figura 6. Fstula anal interes- Figura 7. Fstula anal transes- Figura 8. Fstula anal supra- Figura 9. Fstula anal extraes-
fintrica. fintrica. esfintrica. fintrica.

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caso. La mayora de las fstulas son interesfintricas


o transesfintricas bajas, que suelen ser relativamen-
te fciles de tratar; sin embargo, el cirujano puede
enfrentarse a casos complejos que requieren amplios
conocimientos anatmicos, fisiolgicos y quirrgicos,
y as, evitar complicaciones como son la recurrencia
o la incontinencia fecal.
La fstula anal compleja no ha sido bien definida;
para algunos cirujanos es aquella que tiene trayectos
y orificios fistulosos secundarios mltiples, las que
han sido tratadas quirrgicamente ms de una vez o
las que no son de origen criptoglandular.14,15 El autor
considera que la fstula anal compleja es toda aqulla
cuyo trayecto, al ser abordado quirrgicamente, re- Figura 11.
Figura 10. Aspecto final de una
quiere la seccin del aparato esfinteriano y, por tan-
Aspecto final fistulotoma; fondo
to, compromete la continencia fecal; cumplen este de una fistulectoma. fistuloso en su sitio.
criterio las supraesfintricas, las transesfintricas al-
tas y las de origen no criptoglandular.
el paso fcil del instrumento, hasta su salida por el
TRATAMIENTO orificio primario; en ningn momento debe de ser for-
zado, para evitar la creacin de trayectos falsos. En
Los objetivos fundamentales del tratamiento de la los casos en que no se puede identificar el orificio
fstula anal son curarla, preservar la funcin de conti- fistuloso primario, se puede instilar perxido de hidr-
nencia anal, minimizar los defectos de cicatrizacin geno o leche por el orificio fistuloso secundario para
y ofrecer al paciente una recuperacin rpida. identificar el primario. Se hace una incisin en la piel,
Para conseguir estos objetivos, se deben seguir de extremo a extremo de la fstula, siguiendo el tra-
estos principios: identificar correctamente ambos ori- yecto fistuloso ya identificado por el estilete; se pro-
ficios fistulosos (primario y secundario), localizar e fundiza el corte con electrobistur, hasta extirpar por
identificar adecuadamente el o los trayectos fistulo- completo el trayecto fistuloso y as obtener una pieza
sos, minimizar en lo posible la seccin quirrgica del que contiene el estilete an en su sitio.
aparato esfinteriano, sin que por ello se incremente el
riesgo de recurrencia y evitar deformidades de la piel Fistulotoma
perianal y del ano.
Varias tcnicas han sido desarrolladas para el ma- La fistulotoma extirpa slo el techo del trayecto fis-
nejo quirrgico de la fstula anal; entre ellas tenemos: tuloso y deja en su sitio el fondo (Figura 11). La tc-
fistulotoma, fistulectoma con o sin reparacin de nica quirrgica es similar a la fistulectoma, pero al
esfnteres, sedal, colocacin de setn de corte o de momento de incidir la piel, se profundiza con el elec-
drenaje, avance de colgajo de mucosa rectal y apli- trobistur slo hasta el nivel del estilete y se reseca
cacin de fibrina, tapn de colgeno biodegradable, slo el tejido que incluye el techo. Algunos cirujanos
entre otras. prefieren retirar el tejido de granulacin de la parte
Las tcnicas quirrgicas ms utilizadas son la fis- expuesta de la fstula, dejando la capa subyacente fi-
tulectoma y la fistulotoma.4,16,17 En cualquiera de las brosa y plida. Esto se logra con el bistur, con una
tcnicas quirrgicas empleadas para corregir la fstula cucharilla cortante o con una legra.
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anal, el paciente debe de ser operado en quirfanos,
bajo bloqueo epidural y en posicin proctolgica. Fistulotoma versus fistulectoma

Fistulectoma El estndar de oro en el tratamiento de la fstula anal


es la fistulotoma, pero en la Unidad de Coloproc-
La fistulectoma consiste en la extirpacin completa tologa del Hospital General se prefiere la fistulecto-
de la fstula (Figura 10); para ello se requiere la intro- ma. Con la fistulotoma efectivamente se reseca
duccin de un estilete por el orificio fistuloso secun- menos cantidad de tejido, tanto en amplitud como en
dario, pasndolo con presin muy leve, que permita profundidad y puede disminuir el riesgo de incontinen-

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cia fecal por seccin esfinteriana y permite una ci- Colgajo de avance endorrectal
catrizacin ms rpida. Estas ventajas, sin embar-
go, son ms aparentes que reales, porque la persis- El avance del colgajo mucoso rectal ha sido am-
tencia del tejido infectado y la economa en la re- pliamente utilizado en el tratamiento de fstulas
seccin, representan un tratamiento incompleto con anales complejas. El principio bsico de este pro-
riesgo de reproduccin de la fstula y la formacin cedimiento es lograr un cierre adecuado del orificio
de cicatrices defectuosas, por lo que la indicacin primario evitando la divisin del aparato esfinteria-
de la fistulotoma, en nuestra Unidad, est limitada no. Esta tcnica ha ganado adeptos en los ltimos
a las fstulas muy profundas, con trayectos curvos aos; se han publicado mltiples artculos que hacen
y tortuosos rodeados de tejido fibroso denso y abun- pensar que pueda ser una buena alternativa.21-24 La
dante, que hacen difcil la operacin y obligan a serie ms amplia es de Aguilar, 25 con 189 pacien-
practicar resecciones demasiado extensas. Por for- tes, con una recurrencia de 1.5% e incontinencia
tuna, estas fstulas son poco frecuentes y casi fecal en menos del 10%; sin embargo, no especifi-
siempre es posible practicar la fistulectoma; la di- ca el tipo de fstulas tratadas. Otros estudios han
ferencia de tiempo de cicatrizacin no justifica el informado buenos resultados, pero an no se ha
riesgo de reproduccin y la posibilidad de que se definido su utilidad en comparacin con la que tie-
presente incontinencia, como lo demostr nuestro ne la fistulectoma o la fistulotoma para erradicar
estudio, 1 en el que slo 1.3% presentaron inconti- la enfermedad, para impedir la infeccin subse-
nencia anal total o parcial, muy por debajo de otros cuente y preservar la continencia.
estudios similares.18-20
Setn
Fistulectoma con
reparacin primaria de esfnteres Existen otras tcnicas, como son la colocacin de
sedal o setn. En la actualidad se manejan tres mo-
La seccin completa del aparato esfinteriano en una dalidades, que son el sedal, el setn de corte y el
fstula supraesfintrica es una conducta muy riesgo- setn de drenaje. El sedal se basa en la colocacin
sa. No obstante de que la reparacin directa se pue- de un cuerpo extrao en el trayecto fistuloso, con
de realizar inmediatamente, la posibilidad de dehis- objeto de promover fibrosis y en una segunda ciru-
cencia es muy alta. Para este tipo de fstulas se re- ga se retira el sedal; con ello, se evita la seccin
ESTE DOCUMENTO ES ELABORADO POR MEDI-
comienda otra tcnica como el avance de colgajo, la esfinteriana y la prdida de la fuerza de contrac-
GRAPHIC
utilizacin de setn en sus diferentes modalidades o cin. El setn de corte tiene el mismo principio que
el tapn de colgeno biodegradable. En una fstula el sedal, pero el material empleado es diferente, en
transesfintrica alta o transesfintrica anterior en la la actualidad se utiliza silastic. La forma en que se
mujer, puede ser una buena alternativa. coloca el setn de corte es el siguiente: se introdu-
ce un estilete por el orificio fistuloso secundario, pa-
sndolo con presin muy leve que permita el paso
fcil del instrumento hasta su salida por el orificio
fistuloso primario. Se hace una incisin en la piel, de
extremo a extremo de la fstula, siguiendo el trayecto
fistuloso ya identificado por el estilete; se profundiza
el corte con bistur o electrobistur hasta el esfnter
anal interno y externo, sin seccionarlos. Se ata el se-
tn de silastic a uno de los extremos del estilete,
medigraphic.com que se tracciona hasta retirar ste, con lo que queda
colocado el setn en el trayecto fistuloso rodeando a
ambos esfnteres anales. Por ltimo, se anuda con
seda los extremos y el setn queda como un anillo
(Figura 12). El setn de drenaje sirve nicamente
para evitar la formacin de nuevos abscesos (Figura
13). Las tres tcnicas estn indicadas en fstulas
complejas, como las supraesfintricas, que compro-
Figura 12. Setn de corte. Figura 13. Setn de drenaje. meten el aparato esfinteriano.1,26-28

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Fibrina

Otra modalidad utilizada para la atencin de una


fstula anal es la fibrina, con el objeto de sellar el
trayecto fistuloso sin seccin de la musculatura
esfinteriana. Inicialmente se formul pegamento
autlogo del propio plasma del paciente o criopre-
cipitados que se activaron con trombina. En la ac-
tualidad existen varios preparados comerciales
que mezclan solucin de fibringeno con trombina
y calcio en una jeringa doble. La tcnica se realiza
en quirfanos, bajo anestesia epidural y en posi-
cin proctolgica. Se identifica el trayecto fistulo-
so hasta su orificio primario, se introduce un esti-
lete maleable diseado ex profeso, ranurado, para
poder hacer un curetaje de todo el trayecto fistulo-
so y se irriga a presin con solucin fisiolgica. Figura 14. Tapn colocado en el trayecto fistuloso.
Se inyecta la fibrina por el orificio fistuloso secun-
dario hasta que se vea salir por el orificio fistuloso
primario; se ocluyen ambos orificios con sutura. tapn en su extremo ms delgado con una sutura de
Esta tcnica, a corto y a mediano plazo, ha falla- seda 0. Se tracciona el estilete hasta que el tapn
do hasta en un 40%. 29-31 bloquee firmemente el trayecto fistuloso (Figura 14).
Se recorta el excedente del tapn en ambos extre-
Tapn de colgeno biodegradable mos y se cierra el orificio fistuloso primario con cat-
gut crmico 0 cicryl 00.
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