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30 Disfunes do pavimento plvico:
Sem o consentimento prvio por escrito do editor, no se pode reproduzir nem fotocopiar nenhuma parte desta publicao Permanyer Portugal 2010
Incontinncia urinria e prolapso
dos rgos plvicos
Teresa Mascarenhas
1. INTRODUO 2. INCONTINNCIA URINRIA
Neste captulo, faz-se a apresentao geral 2.1. MECANISMO DA CONTINNCIA

do tema da disfuno do pavimento plvi-
co, que corresponde a uma rea multidis- A continncia de urina, embora constituindo
ciplinar, envolvendo vrias especialidades uma funo natural simples, , no entanto,
mdicas, em que a Ginecologia tem um im- uma matria complexa.
portante contributo, em particular a Urogi- A continncia urinria pressupe que a
necologia, ou mais recentemente denomi- presso intra-uretral seja superior pres-
nada, Medicina Plvica Feminina e Cirurgia so intravesical. Quatro factores principais
Reconstrutiva1,2. contribuem para a continncia (Fig. 1). Para
As disfunes do pavimento plvico da um funcionamento adequado dever exis-
mulher, que incluem, em sentido lato, a tir uma acomodao vesical ao enchimento
incontinncia urinria, o prolapso dos r- normal, um esfncter uretral eficiente, bem
gos plvicos (POP), a incontinncia anal, e como um suporte uretral, pelo pavimento
ainda as anomalias sensitivas do tracto uri- plvico, tambm eficiente, e uma boa coap-
nrio inferior, disfuno defecatria, as dis- tao e selagem da mucosa uretral11.
funes sexuais e as sndromes dolorosas A incontinncia urinria pode ser causa-
relacionadas com os rgos plvicos, cons- da por qualquer factor que leve a presso
tituem um importante problema de Sade intravesical a exceder a presso uretral
Pblica, pela sua alta prevalncia, grande mxima. A presso intravesical pode estar
impacto na qualidade de vida e pelos ele- aumentada por contraces involuntrias
vados custos econmicos que comportam. do detrusor (hiperactividade vesical) cau-
A incontinncia urinria e o POP so as sando incontinncia de urgncia, ou, me-
disfunes mais conhecidas, com mais ele- nos frequentemente, por distenso vesical,
vada prevalncia e cujas taxas aumentam levando a reteno urinria, causadora de
progressivamente com a idade3-9. incontinncia de extravasamento. A dimi-
Com base nas observaes actuais e tendo nuio da presso intra-uretral, que predis-
em conta a evoluo da pirmide das ida- pe incontinncia de esforo, depende de
des, possvel fazerem-se projeces para alteraes do suporte anatmico ao nvel
o futuro, sendo de esperar, para as prxi- da uretra, causando hipermobilidade, ou
mas dcadas, um aumento considervel do comprometimento/insuficincia do es-
das necessidades de apoio a este tipo de fncter uretral11. Do exposto, resulta que h
disfunes10. vrios tipos de incontinncia urinria.
97
Incontinncia urinria de esforo a
perda involuntria de urina por esforo,
exerccio, espirro ou tosse, devido a uma
1 combinao varivel de uma fraqueza
muscular do esfncter intrnseco uretral e
de um defeito anatmico ou fraqueza no
suporte uretral, conduzindo a uma insu-
ficiente presso de encerramento uretral
durante o esforo fsico.
2 Incontinncia urinria de urgncia a
perda involuntria de urina acompa-
nhada ou imediatamente precedida
pela urgncia miccional, isto , ocorre
4 3
com um forte, sbito e incontrolvel
desejo de urinar, como consequncia
Figura 1. Mecanismo da continncia (esquema). 1: aco- da contraco inapropriada do mscu-
modao vesical. 2: esfncter uretral. 3: suporte uretral pelo lo detrusor hiperactivo, durante a fase
pavimento plvico. 4: coaptao da mucosa uretral. de enchimento. A bexiga hiperactiva
caracterizada pelos sintomas de urgn-
cia miccional com ou sem incontinncia
2.2. DEFINIO E CLASSIFICAO urinria de urgncia, geralmente acom-
DA INCONTINNCIA URINRIA panhada de frequncia urinria diurna
aumentada e nocturna, na ausncia de
Vrias definies de incontinncia urinria infeco do tracto urinrio ou outra pa-
tm sido propostas na literatura ao longo tologia plvica.
dos anos. H estudos epidemiolgicos que Incontinncia urinria mista a queixa
apresentam a definio de incontinncia uri- de perda involuntria de urina associa-
nria como a perda involuntria de urina, de- da urgncia e tambm a esforo fsico,
monstrvel de modo objectivo, constituindo exerccio, espirro ou tosse.
um problema higinico ou social, tal como Incontinncia urinria postural a perda
era referido na terminologia da Sociedade involuntria de urina associada altera-
Internacional da Continncia em 198812. No o da posio corporal, por exemplo a
entanto, no terceiro e no quarto Internatio- passagem da posio de deitada ou sen-
nal Consultation on Incontinence11,13 foi acor- tada para a posio de p.
dado usarem-se as definies da Sociedade Enurese nocturna a perda involuntria
Internacional da Continncia para a disfun- de urina que ocorre durante a noite.
o do tracto urinrio inferior. Foram ainda Incontinncia urinria contnua a perda
aprovados os seguintes conceitos na actual involuntria de urina contnua.
terminologia para a disfuno do pavimento Incontinncia urinria insensvel a per-
plvico feminino13-15: da involuntria de urina que ocorre sem
Incontinncia urinria (sintoma) defi- que a mulher seja capaz de saber como.
nida como a queixa de qualquer perda Incontinncia coital a perda involunt-
involuntria de urina. ria de urina que ocorre com o coito. Este
A perda urinria (incontinncia) ocorre sintoma ocorre durante a penetrao ou
quando a presso vesical (fora expul- durante o orgasmo.
siva) excede a presso uretral (fora de O quadro 1 ilustra e sintetiza os vrios sinto-
encerramento). mas de incontinncia urinria.
98 Captulo 30
Quadro 1. Sintomas de incontinncia urinria
Incontinncia urinria de esforo
Incontinncia urinria de urgncia
Incontinncia urinria mista
Incontinncia urinria postural
Incontinncia urinria contnua
Incontinncia urinria insensvel
Incontinncia coital
Dos vrios tipos de incontinncia referidos, Acredita-se que ambos os tipos de inconti-
constata-se, na prtica clnica, que a incon- nncia coexistem na maior parte das mulhe-
tinncia urinria de esforo, a incontinncia res com incontinncia urinria de esforo.
urinria de urgncia e a incontinncia urin-
ria mista so as mais frequentes. 2.2.2.HIPERACTIVIDADE DO DETRUSOR/
INCONTINNCIA URINRIA DE URGNCIA
2.2.1. INCONTINNCIA URINRIA
DE ESFORO Os dados urodinmicos que se correlacio-
nam com a incontinncia urinria de urgn-
A incontinncia urinria de esforo urodin- cia prendem-se com a funo do detrusor hi-
mica visualizada durante a cistometria de peractivo, que caracterizado pela existn-
enchimento e definida como a perda invo- cia de contraces involuntrias do detrusor
luntria de urina durante um aumento da durante a fase de enchimento e que podem
presso abdominal, na ausncia de contrac- ser espontneas ou provocadas13,14.
o do detrusor13,14. O detrusor hiperactivo dividido em:
A incontinncia urinria de esforo pode ser Hiperactividade do detrusor idioptica
ainda, de acordo com os dados obtidos no (maioria dos casos) a fisiopatologia da
exame fsico e testes urodinmicos, subdivi- hiperactividade do detrusor no com-
dida em: pletamente compreendida, no tendo
Incontinncia urinria de esforo anat- ainda sido encontradas causas objectivas.
mica por hipermobilidade numa expli- Hiperactividade do detrusor neurogni-
cao simplista verifica-se que a uretra e ca neste caso, h evidncia objectiva
o colo vesical esto prolapsados. Durante da perturbao neurolgica (por exem-
o esforo (da tosse, riso, espirro) a presso plo, esclerose mltipla, entre outras).
na bexiga aumenta, mas dado que a uretra
est prolapsada, no ocorre na uretra um 2.2.3. INCONTINNCIA URINRIA MISTA
aumento de presso semelhante, e, desse
modo, surge a incontinncia urinria. Algumas pacientes podem ter sintomas de
Incontinncia urinria de esforo por de- incontinncia urinria de esforo e inconti-
ficincia do esfncter uretral intrnseco nncia urinria de urgncia. O aumento da
neste caso, a uretra e o colo vesical no se presso intra-abdominal que ocorre durante
encontram prolapsados, esto na posio a actividade de esforo pode causar a des-
anatomicamente correcta, mas o mecanis- cida da juno uretrovesical e tambm esti-
mo de continncia da uretra deficiente. mular a contraco do detrusor.
Disfunes do pavimento plvico: Incontinncia urinria e prolapso dos rgos plvicos 99

2.2.4. INCONTINNCIA URINRIA Tipo
DE EXTRAVASAMENTO Vrios estudos tm tentado avaliar, baseados
em questionrios especficos, a proporo
Nesta forma de incontinncia, que surge mais relativa dos diferentes tipos de incontinncia
raramente, a bexiga no esvazia completa- urinria na populao em geral18. Tem sido in-
mente durante a mico devido a uma inca- dicado que a incontinncia urinria de esforo
pacidade na contraco do msculo detrusor, representa 49%, e a incontinncia urinria de
ou a um defeito neurolgico que afecta a ca- urgncia e mista 22 e 29%, respectivamente11.
pacidade da paciente perceber a necessidade
de urinar, ou ainda manifestao de dema- Gravidade
siada resistncia sada do fluxo urinrio. No h uma definio especfica ou uma
Desenvolve-se, assim, o que pode conduzir a medida validada de gravidade. Consequen-
uma bexiga marcadamente distendida e re- temente, as estimativas da prevalncia de
teno urinria, e, secundariamente, a uma gravidade de incontinncia devem base-
situao de incontinncia de extravasamen- ar-se na percepo subjectiva da paciente
to, quando a presso vesical conseguir exce- relativamente quantidade e frequncia da
der a presso uretral. perda urinria.
Embora a definio de incontinncia gra-
2.3. EPIDEMIOLOGIA ve ou significativa varie entre os autores,
as estimativas da prevalncia para a inconti-
2.3.1. PREVALNCIA DA INCONTINNCIA nncia urinria grave variam entre 3 e 17%,
URINRIA com a maioria entre 6 e 10%18.
A estimativa da prevalncia da incontinn- Prevalncia da incontinncia urinria

cia urinria na mulher varia naturalmente durante a gravidez e no ps-parto
conforme os diferentes tipos de definio, Os estudos revistos no terceiro e no quarto
desenho e metodologia usados nos estudos International Consultation on Incontinence e
epidemiolgicos. Assim, foi possvel obser- de outros autores, revelam uma prevalncia
var que a incontinncia urinria comum na no perodo da gravidez de 32 a 64% para to-
populao em geral e aumenta com a idade, dos os tipos de incontinncia urinria3,17,20,21.
variando ao nvel do tipo de incontinncia e A prevalncia pontual baixa no primeiro
com o tipo de diagnstico (baseado somen- trimestre, aumentando no segundo e no ter-
te em sintomas ou estudos urodinmicos). ceiro trimestres da gravidez e regressando
A gravidade e o impacto da incontinncia no ps-parto aos valores anteriores gravi-
variam tambm com a idade. A prevalncia dez em 60 a 80% dos casos22.
mais elevada em determinados subgrupos A incontinncia urinria tem sido consi-
da populao (mulheres institucionalizadas derada como uma sequela decorrente da
em residncias de terceira idade, mulheres gravidez e do parto. Depois do parto, tm
grvidas, mulheres de raa caucasiana)3,16,17. sido referidas taxas de prevalncia de 0,7
A estimativa da prevalncia de incontinncia a 34%20,23,24. Estudos de follow-up de mor-
urinria feminina varia consideravelmente bilidade a longo prazo tm mostrado um
(entre 5 e 69%). No entanto, a grande maio- aumento da prevalncia da incontinncia
ria dos estudos refere valores entre 25 a 45% urinria. Assim, Viktrup, et al.25,26 constataram
e a metanlise dos estudos epidemiolgicos que a prevalncia da incontinncia urinria
concluiu que 30% uma estimativa plaus- de esforo aumentava de 7% aos trs meses
vel para a prevalncia de algum grau de in- ps-parto para 30 e 42% aos cinco e 12 anos
continncia urinria3,16,18,19. aps o parto, respectivamente.
100 Captulo 30
As mulheres que apresentam uma inconti- de e condies que provoquem um aumento
nncia urinria de esforo trs meses aps o da presso intra-abdominal, a saber: obstipa-
seu primeiro parto tm um risco muito ele- o, actividades ocupacionais e recreativas,
vado (92%) de persistncia dos seus sinto- doenas pulmonares e o hbito de fumar,
mas cinco anos mais tarde27. A incontinncia infeces do tracto urinrio, menopausa, de-
urinria de esforo ps-natal pode no ser, ficincia cognitiva e medicamentos.
portanto, um estado passageiro, mas antes comummente aceite que os factores obs-
uma problemtica de alto risco de cronicida- ttricos, nomeadamente a gravidez e o
de que merece uma ateno particular28. parto, em particular o parto vaginal, so os
principais factores de risco da incontinn-
2.3.2. FACTORES DE RISCO PARA cia urinria29,30, mas a fora desta associao
A INCONTINNCIA URINRIA diminui substancialmente com a idade3. No
entanto, existe na actualidade uma grande
consensual hoje em dia aceitar que a etiolo- controvrsia sobre o potencial papel protec-
gia da incontinncia urinria multifactorial. tor da cesariana na disfuno do pavimento
Os estudos epidemiolgicos e clnicos j plvico, alertando Rizk31 para a urogineco-
realizados permitiram identificar vrios logia preventiva.
factores de risco que alguns autores no ter-
ceiro e no quarto International Consultation
on Incontinence3,11 sintetizaram: factores de 2.4. AVALIAO
predisposio ou intrnsecos; factores obs-
ttricos e ginecolgicos; factores potencia- As pacientes com incontinncia urinria de-
dores ou ambientais (Quadro 2). De entre vem submeter-se a uma avaliao que deve
os factores intrnsecos destacam-se: a raa, incluir testes e exames que comprovem a
histria familiar e anormalidades anatmi- incontinncia urinria e descartem uma in-
cas e neurolgicas. feco urinria, fstula, divertculo uretral,
Factores obsttricos e ginecolgicos refe- perturbao neuromuscular e defeitos do
rem-se essencialmente gravidez, parto, pa- suporte plvico, todos estes associados a in-
ridade, efeitos colaterais da cirurgia plvica e continncia urinria32.
radioterapia, bem como cirurgia de correco A abordagem diagnstica e teraputica das
de prolapsos. Como factores potenciadores disfunes do pavimento plvico, em parti-
referem-se a idade, co-morbilidade, obesida- cular da incontinncia urinria feminina e do
Quadro 2. Factores de risco de incontinncia urinria
Predisponentes ou intrnsecos
Raa, predisposio familiar, anormalidades anatmicas e neurolgicas
Factores obsttricos e ginecolgicos

Gravidez, parto e paridade
Efeitos laterais da cirurgia plvica e radioterapia
Prolapso genital
Factores promotores
Idade, co-morbilidade, obesidade, obstipao, fumo, actividades ocupacionais, infeces urinrias,
menopausa, medicao
POP, est a evoluir rapidamente. Nesse sen- aceites pelo 4th International Consultation
tido, o Comit de Investigao e Desenvol- on Incontinence para as intervenes diag-
vimento da International Urogynecological nsticas e teraputicas das disfunes do
Association desenvolveu guidelines para a pavimento plvico13 (Quadro 4).
investigao e prtica clnica em Urogineco-
logia no mbito da avaliao da incontinn- 2.4.1. AVALIAO CLNICA INICIAL
cia urinria feminina33. De acordo com este
consenso, recomendado o uso de estudos Histria
que podem ser catalogados como medidas A histria geral, incluindo a avaliao da pre-
primrias e secundrias, como pode ser ob- sena, gravidade, durao e incmodo dos
servado no quadro 3. sintomas urinrios, intestinais, do POP, sexuais,
Neste captulo, vo ser utilizados os graus de dor plvica, bem como a histria farmacolgi-
recomendao baseados numa modificao ca, obsttrica, cirrgica, neurolgica, social e as
dos nveis de evidncia do Oxford System expectativas do tratamento, devem fazer par-
Quadro 3. Avaliao da incontinncia urinria
Medidas primrias
Avaliao clnica inicial
Medidas da qualidade de vida
Dirio miccional
Teste de esforo
Teste do penso
Mobilidade da uretra
Medidas secundrias
Testes urodinmicos
Testes neurofisiolgicos
Quadro 4. Avaliao do 4th International Continence Society. Nveis de evidncia e graus de

recomendao13
Nveis de evidncia
Nvel 1: revises sistemticas, metanlises, estudos clnicos randomizados controlados de boa qualidade
Nvel 2: estudos clnicos randomizados controlados, estudos coortes prospectivos de boa qualidade
Nvel 3: estudos caso-controlo, sries de casos
Nvel 4: opinio de especialistas
Graus de recomendao
Grau A: baseado no nvel de evidncia 1 (altamente recomendado)
Grau B: nvel de evidncia 2 ou 3 consistente (recomendado)
Grau C: estudos de nvel de evidncia 4 (opcional)
Grau D: evidncia inconsistente ou inconclusiva ou que no recomendvel (no recomendado)
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te integrante da avaliao clnica inicial13,33,34. O A anlise de urina por dipstick altamente
tipo de incontinncia identificado atravs do recomendada em todas as doentes com in-
estudo da histria da paciente, seja de esforo, continncia13,33. As culturas de urina (fluxo
urgncia ou mista, usado para direccionar o mdio) devem ser feitas em mulheres assin-
tratamento, embora parea existir uma baixa tomticas com dipstick positivo e em mulhe-
correlao entre os resultados urodinmicos e res sintomticas com dipstick negativo.
os sintomas de incontinncia de urgncia33. A anlise microscpica da urina recomen-
recomendado o uso de questionrios es- dada para doentes com micro-hematria. A
pecficos de sintomas urinrios para melhor citologia urinria est indicada para doentes
avaliao da condio clnica. com micro-hematria comprovada e que
devem ser submetidas a exames para excluir
Exame fsico neoplasias urinrias33.
O exame fsico deve abranger uma srie de
exames e testes, considerados altamente re- Urina residual
comendados durante a avaliao clnica ini- O volume de urina residual ps-miccional
cial: o exame fsico geral, abdominal, plvico deve ser determinado em todas as mulheres
e neurolgico33. com sintomas de disfuno miccional, em
De acordo com a mais recente terminologia particular em pacientes neurolgicas.
para a disfuno do pavimento plvico femi- A urina residual ps-mico pode ser medi-
nino15, o exame plvico deve incluir: a deter- da quer por cateterizao uretral, quer por
minao do sinal de incontinncia urinria ecografia. Existe uma boa correlao clnica
(observao da perda involuntria de urina entre os dois mtodos33. O ltimo no-in-
no exame, seja uretral ou extra-uretral); a vasivo e pode ser utilizado quando no ne-
avaliao do POP e dos defeitos stio-espec- cessria a cateterizao uretral.
ficos; e outras avaliaes como o exame vul- A actual terminologia da disfuno do pavi-
var, a inspeco/palpao uretral, o exame mento plvico feminino15, relativa ao volu-
vaginal, o exame plvico bimanual, a avalia- me residual ps-miccional, considera como
o da funo muscular do pavimento plvi- limites superiores do normal o valor de 30 ml
co com exame do msculo elevador do nus quando a avaliao realizada por ecografia
(MEA), o exame perineal e o exame rectal. transvaginal e o valor de 50 a 100 ml quando
efectuada a cateterizao uretral.
Avaliao dos msculos do
pavimento plvico Uretrocitoscopia
A avaliao da funo e fora de contraco As leses da bexiga so observadas em me-
dos msculos do pavimento plvico pode ser nos de 2% das doentes com incontinncia;
realizada instruindo a mulher a contrair esses como tal, a cistoscopia no deve ser reali-
msculos. Existem vrios testes que medem zada por rotina em doentes com inconti-
diferentes aspectos da funo muscular do nncia urinria para excluir neoplasias35. No
pavimento plvico15,33. Embora a ecografia e entanto, altamente recomendada13 para a
outras tcnicas como a manometria, electro- avaliao de doentes com hematria, que
miografia, dinamometria proporcionem me- pode ser indicativa de tumor da bexiga, bem
dies mais objectivas, a palpao vaginal como para fstulas urinrias, suspeita de in-
o mtodo padro. continncia urinria extra-uretral e ainda em
doentes com sintomas irritativos vesicais,
Anlises de urina na ausncia de infeco. considerada um
A infeco urinria uma causa facilmente tra- teste opcional em pacientes com infeco
tvel de sintomas do tracto urinrio inferior. urinria recorrente ou complicada (por ex.
aps falha da cirurgia de correco de incon- exames de rotina so a avaliao de: posi-
tinncia urinria). o, mobilidade e abertura do colo vesical,
volumes residuais ps-miccionais, patolo-
Testes sanguneos gia plvica intercorrente (uterina e anexial),
A avaliao metablica convencional da fun- anomalias vesicais e uretrais (tumor, corpo
o renal com medio dos nveis de creati- estranho, divertculo), achados ps-opera-
nina srica e ureia sangunea recomenda- trios (posio da rede, fitas), pavimento
da quando se suspeita de insuficincia renal, plvico (Fig. 2), descida dos rgos plvicos
ou previamente cirurgia. e outras avaliaes.
Imagiologia A avaliao inicial imagiolgica pode ser

A imagem do tracto urinrio superior alta- ecogrfica ou radiolgica, no entanto de
mente recomendada13,33, quando se suspeita referir que o papel da ressonncia magn-
de patologia do aparelho urinrio superior. tica (RM)36 continua a evoluir nesta rea do
Indicaes especficas incluem: hematria, pavimento plvico providenciando ima-
bexiga neurognica, POP crnico de grau gens, ainda sem paralelo, dos msculos do
elevado, baixa acomodao da bexiga ou tecido conjuntivo e rgos (Fig. 3) e que
elevados volumes de urina residual. pode ser usado na interpretao de casos
A ecografia tornou-se um exame cada vez complicados.
mais frequente na investigao em Urogine-
cologia37 e actualmente as modalidades de 2.4.2. MEDIDAS DA QUALIDADE DE VIDA
uso clnico so: a perineal, introital, transva-
ginal e transabdominal15. A incontinncia urinria representa um im-
Na actual terminologia da disfuno do pa- portante problema higinico, com repercus-
vimento plvico feminino15,38 os usos pos- ses pessoais e sociais e com um impacto
sveis da ecografia em Uroginecologia em negativo muito elevado na esfera psicol-
Figura 2. Imagem ecogrfica do pavimento plvico.

esfncter uretral; esfncter anal; msculo elevador do nus.
104 Captulo 30
Figura 3. Imagem da RM do pavimento plvico.
msculo elevador do nus; canal anal; vagina; uretra;
msculo obturador interno; squio; msculo obturador externo.
gica e relacional39. Diferentes estudos tm 2.4.3. DIRIO MICCIONAL

demonstrado que as dimenses para avalia-
o psicossocial, emocional ou das relaes A avaliao da intensidade dos sintomas de
sociais apontam no sentido duma menor incontinncia urinria pode ser obtida atra-
qualidade de vida entre as mulheres com vs do pedido paciente para registar as
incontinncia urinria relativamente s mu- mices e os sintomas por um perodo de
lheres sem estes sintomas7. Neste sentido, as um dia ou mais. Este dirio pode registar o
recomendaes do terceiro e do quarto In- nmero de mices, bem como os volumes
ternational Consultation on Incontinence40,41 miccionais, a altura de cada mico durante
encorajaram os clnicos e os investigadores o dia e a noite, pelo menos durante 24 horas.
a incluir, na avaliao das pacientes com Providencia, assim, informao na avaliao
incontinncia urinria, para alm dos ques- dos sintomas miccionais e no seguimento
tionrios de sintomas, autoquestionrios do tratamento.
altamente recomendados para avaliao da O dirio de eliminao de urina altamente
incontinncia urinria e seu impacto na qua- recomendado na investigao clnica, e op-
lidade vida das pacientes. cional na prtica clnica da incontinncia uri-
nria feminina. O dirio de trs dias prti- pensos absorventes, durante o perodo do
co, tem uma elevada aceitao e adeso por teste, realizado em condies padronizadas.
parte das doentes, e correlaciona-se bem Considera-se positivo se houver um ganho
com o dirio de sete dias33. de peso no penso igual ou superior a 1 g no
teste de uma hora ou igual ou superior a 1,3
2.4.4. TESTE DE ESFORO g no teste de 24 horas, realizado no seu am-
biente dirio36.
O teste de esforo da tosse pode ser reali- Os testes do penso absorventes tm a vanta-
zado com a bexiga vazia ou com a bexiga gem de medir directamente a quantidade da
da doente cheia at 300 ml ou at ao en- perda de urina. So pouco dispendiosos, no-
chimento completo subjectivo42 e depois, invasivos e bastante simples. A verso mais
numa posio ortosttica ou de litotomia, longa pode ser mais til em investigao, por
pedido doente que faa uma srie de tos- ser mais fivel e exacta45; a verso curta o
ses foradas. O meato externo da uretra teste mais utilizado na prtica clnica.
observado durante as tosses para perdas de Tanto o teste do penso de uma hora como
urina. Se for notada perda de urina, o teste o de 24 horas so adequados para a incon-
positivo, com um diagnstico de inconti- tinncia urinria de esforo. O teste do pen-
nncia urinria de esforo. O teste de esforo so de uma hora no recomendado para
da tosse foi comparado com outros mtodos a incontinncia de urgncia. A medio da
de testes mais sofisticados (estudos urodin- gravidade da incontinncia recomendada
micos multicanais) e demonstrou boa sensi- para a investigao e opcional na prtica
bilidade e especificidade no diagnstico de clnica33.
incontinncia de esforo genuna43,44.
O teste de esforo da tosse, de acordo com 2.4.6. MOBILIDADE DA URETRA
um conjunto de evidncias obtidas atravs
de ensaios controlados randomizados, parece A hipermobilidade da uretra causada por
ser um teste fivel e simples para o diagns- um defeito no tecido conjuntivo, que nor-
tico da incontinncia urinria de esforo. O malmente suporta a uretra e a prende s
teste de esforo na posio supina com a be- estruturas circundantes, ou por um defeito
xiga vazia o teste preditivo, no urodinmi- muscular. largamente aceite que a hiper-
co, mais fivel de insuficincia esfincteriana. mobilidade da uretra est associada in-
O teste de esforo da tosse recomendado continncia urinria de esforo, embora esta
tanto para a investigao como para a prtica associao no seja sistemtica. De facto,
clnica. O teste de esforo na posio supina no existe uma definio consensual de hi-
com a bexiga vazia opcional para ambos33. permobilidade da uretra, uma vez que esta
pode estar associada a um certo grau de
2.4.5. TESTE DO PENSO incompetncia do esfncter da uretra, levan-
do a uma sobreposio entre a mobilidade
O teste do penso considerado como uma normal e patolgica da uretra. Esto dispo-
investigao opcional na avaliao de rotina nveis vrios testes para demonstrar o grau
da incontinncia urinria36. Sugere-se a rea- de mobilidade da uretra, alguns dos quais
lizao de um teste curto de uma hora efec- permitem uma visualizao directa da uretra
tuado no consultrio ou de um teste mais e outros so testes indirectos33.
longo de 24 horas feito pela doente no seu
ambiente dirio. Teste da cotonete
O teste do penso quantifica a perda de urina O teste da cotonete ou o Q-tip test um
baseado na avaliao do ganho de peso dos procedimento simples que mede o grau
106 Captulo 30
de mobilidade do colo vesical e da uretra. Infelizmente, no existe definio ecogrfica
Pede-se doente para tossir ou fazer fora da hipermobilidade da juno uretrovesi-
depois de termos inserido na uretra da pa- cal. At l, podemos apenas ser descritivos
ciente ao nvel do colo vesical, em posio e reportar a mobilidade medida da uretra. A
horizontal uma cotonete. Existe hipermo- ecografia perineal opcional na investiga-
bilidade se, aquando do esforo, houver o e na prtica clnicas em doentes com in-
um ngulo de deslocamento da cotonete continncia urinria de esforo comprovada
relativamente horizontal com a paciente para avaliar a mobilidade da uretra33.
deitada, maior que 30o11.
O teste da cotonete um teste indirecto Videocisturetrografia
pouco dispendioso, simples e fcil de rea- A videocisturetrografia um teste radiol-
lizar, podendo, contudo, ser desconfortvel gico que permite a visualizao directa da
para algumas pacientes34. Apesar de ser bexiga, uretra e juno uretrovesical atravs
raramente realizado na actualidade, foi lar- de um meio de contraste instilado na bexiga.
gamente utilizado em estudos para avaliar Foi durante muito tempo considerada o gold
a mobilidade da uretra. No entanto, o teste standard para investigar a disfuno do trac-
da cotonete no um teste de diagnstico to urinrio inferior, uma vez que pode estar
para a incontinncia urinria de esforo. Em associada urodinmica33.
doentes com incontinncia urinria de es- A posio do colo da bexiga e os diferentes
foro, o teste positivo em 90% dos casos, ngulos podem ser medidos para avaliar a
mas tambm positivo em cerca de 30% mobilidade da juno uretrovesical. A vide-
das doentes com instabilidade da bexiga e ocisturetrografia opcional para a avaliao
em 50% com POP sem incontinncia de es- da mobilidade da uretra em ensaios clnicos
foro. Segundo alguns autores, existe uma e no recomendada na prtica clnica, uma
correlao fraca entre a mobilidade da jun- vez que requer equipamentos especiais que
o uretrovesical medida por ultra-sons e o no esto disponveis em todas as unidades,
teste da cotonete46. e expe as doentes a radiaes33.
O teste da cotonete opcional, quer na in- Em concluso, a mobilidade da uretra um
vestigao, quer na prtica clnica da avalia- aspecto importante da avaliao da inconti-
o da mobilidade uretral33. nncia urinria de esforo. Deve ser feito um
esforo pelos investigadores e pelas comis-
Ecografia perineal ses de investigao para definir a hipermo-
Os ultra-sons so no-invasivos, esto facil- bilidade da uretra e padronizar as diferentes
mente disponveis, sem radiaes e so um tcnicas.
teste fcil de realizar. A ecografia perineal
permite a visualizao directa da uretra, 2.4.7. TESTES URODINMICOS
juno uretrovesical e bexiga. fcil medir
a posio da juno em repouso, e avaliar Definio e objectivos
o seu deslocamento durante a manobra de Na mais recente terminologia da disfuno
Valsalva, o esforo da tosse, ou a contraco do pavimento plvico feminino15, a urodin-
muscular do pavimento plvico, bem como mica definida como o estudo funcional do
do ngulo uretrovesical posterior entre tracto urinrio inferior, envolvendo um con-
outros. tambm possvel ter informao junto de testes clnicos.
qualitativa sobre o colo da bexiga, tal como As investigaes urodinmicas so o nico
a presena de um afunilamento e, por ve- modo de definir precisamente a funo ve-
zes, a visualizao da passagem da urina na sical e uretral. Permitem, na mulher com in-
uretra proximal. continncia urinria, caracterizar os aspec-
tos fisiopatolgicos, ajudar a determinar o Urofluxometria e volume
prognstico e orientar a escolha da estra- residual ps-mico
tgia teraputica. Contudo, em todos os A urofluxometria um teste urodinmico
casos, a urodinmica deve ser considerada no-invasivo que avalia o fluxo urinrio,
como uma investigao complementar e mede o tempo de fluxo urinrio, a taxa
deve ser interpretada conjuntamente com de fluxo, o volume de urina eliminada e
os dados clnicos e os resultados das outras a taxa de fluxo mdia. O volume residual
investigaes11. ps-mico mede a quantidade de urina
Os objectivos da avaliao urodinmica so: que permanece na bexiga aps urinar. A
reproduzir os sintomas da paciente e cor- utilidade clnica das medidas de urofluxo-
relacion-los com os dados urodinmicos; metria pode ser preditiva de disfuno de
avaliar a sensibilidade vesical; a deteco da mico no ps-operatrio. A urofluxome-
hiperactividade do detrusor; a avaliao da tria pr-operatria mostrando anomalias
competncia uretral durante o enchimento de mico (tais como: mico de Valsalva,
vesical; a determinao da funo do detru- ou taxa de fluxo baixas) pode prever uma
sor durante a mico; a avaliao da obstru- disfuno de mico sintomtica anormal
o do fluxo miccional; e a medida do volu- no ps-operatrio.
me da urina residual13. A fluxometria essencial antes da cirurgia de
Compreende vrios testes, tais como: a uro- incontinncia urinria de esforo, na medida
fluxometria, a cistometria, o estudo da pres- em que pode existir uma disfuno miccio-
so/fluxo, a perfilometria da presso uretral nal oculta (necessidade de realizao de for-
e as presses de perda (Fig. 4). a para urinar, jacto lento) no reconhecida
Figura 4. Estudo urodinmico perfilometria da presso uretral.
108 Captulo 30
pela doente e detectada neste exame. A di- Os resultados do perfil da presso uretral so
ficuldade em urinar pode aumentar aps a muito dependentes da tcnica e de factores
cirurgia e algumas vezes conduzir a reteno relacionados com a paciente e a reproduti-
urinria completa ou incompleta. bilidade das medidas fraca. No entanto,
A urofluxometria e o volume residual ps- pode indicar uma insuficincia esfincteriana
mico so medidas simples no-invasivas intrnseca.
que devem ser realizadas em todas as doen-
tes com incontinncia ou disfuno de mic- Presses de perda
o. Se forem anmalos, estes testes devem A presso do ponto de perda abdominal
ser repetidos para documentar a fiabilidade definida como a presso intravesical para
do resultado33. a qual ocorre perda de urina devido ao au-
mento da presso abdominal na ausncia de
Cistometria uma contraco do detrusor. Tem um papel
A cistometria de enchimento um mtodo na compreenso e definio da funo da
usado para estudar a relao presso/vo- uretra durante uma manobra de esforo de
lume da bexiga, medindo a presso do de- Valsalva. Tipicamente, pode indicar uma dis-
trusor durante o enchimento vesical. A cis- funo intrnseca do esfncter.
tometria constitui a ferramenta mais exacta
para avaliao da funo da bexiga11. Prolapso
A cistometria de esvaziamento associada s Discute-se que 36-80% das mulheres com
medidas da taxa de fluxo estuda a relao prolapso avanado tm incontinncia po-
entre a presso do detrusor durante o esva- tencial e devem ser submetidas a urodin-
ziamento e a taxa de fluxo urinria. mica antes da cirurgia33.
A reduo do prolapso para descobrir a in-
Estudo da presso/fluxo continncia potencial (oculta ou latente),
O estudo de presso/fluxo mede a relao mascarada pelo prolapso, imperativa33.
entre a presso na bexiga e a taxa de fluxo Os testes urodinmicos, apesar de algumas
de urina durante o esvaziamento e, assim, limitaes, continuam a ser o gold standard
fornece informao sobre a contractilidade para definir a fisiopatologia da disfuno do
do detrusor e a obstruo do fluxo sada aparelho urinrio inferior. Assim, os testes
vesical. recomendado para investigar a urodinmicos so considerados, por muitos,
disfuno de mico, especificamente na- como sendo uma componente essencial do
quelas doentes que foram submetidas ante- exame da doente incontinente.
riormente a cirurgia de correco da inconti- recomendada urodinmica no-invasiva
nncia e aquelas que possuem um elevado (determinao do volume residual ps-
volume residual de urina. mico e possivelmente urofluxometria)
em todas as doentes incontinentes, tanto
Perfilometria da presso uretral para a prtica, como para a investigao
A presso uretral definida como a presso clnica33.
necessria para abrir uma uretra fechada. Pode A urodinmica invasiva recomendada em
ser avaliada na perfilometria de presses ure- mulheres que tenham de ser sujeitas a um
trais ou nas medidas de presso de perda. tratamento invasivo ou cirrgico de incon-
A perfilometria de presses uretrais consiste tinncia urinria ou prolapso, aps falha do
num conjunto de testes clnicos que avaliam tratamento anterior para a incontinncia
o estado funcional da uretra em mulheres, (cirrgico ou conservador), em casos de dis-
medindo a presso intraluminal ao longo do funo miccional, perturbao neurolgica
comprimento da uretra. e incontinncia no explicada13,47,48.
2.5. TRATAMENTO confirmem a eficcia destas modalidades
teraputicas49.
As decises a tomar no tratamento da in- As pacientes mais indicadas para tratamento
continncia urinria deveriam ter em con- conservador so, de um modo global, as que
siderao, em primeiro lugar, o impacto da manifestam incontinncia urinria de esforo
incontinncia urinria na qualidade de vida enquanto aguardam cirurgia, ou as que apre-
da paciente, uma vez que a incontinncia sentam sintomas ligeiros que no justifiquem
uma condio que no pe em risco a vida a interveno cirrgica, as que no preten-
da paciente. dam ou tenham contra-indicao da cirurgia
H muitas opes teraputicas, no entanto ou ainda as pacientes com sintomas de bexiga
os tratamentos so mais eficazes quando hiperactiva ou incontinncia urinria mista.
usados em conjunto.
As opes teraputicas podem ser divididas Alteraes do estilo de vida
em tratamento conservador, farmacolgico As intervenes no estilo de vida que podem
e cirrgico. ajudar a controlar a incontinncia urinria
incluem: a reduo de peso, se a paciente
2.5.1. TRATAMENTO CONSERVADOR obesa; a diminuio de ingesto de lquidos
(se esta for excessiva), bem como de cafe-
O tratamento conservador uma opo te- na e de substncias consideradas irritantes
raputica que no implica interveno far- vesicais; o tratamento da obstipao; a re-
macolgica ou cirrgica e que compreende duo dos esforos fsicos; deixar de fumar
vrias medidas descritas no quadro 5. e o tratamento de doenas pulmonares e da
O tratamento conservador tem como vanta- tosse, entre outras medidas49,50.
gens ser simples, seguro, com um risco bai-
xo de efeitos adversos e no limitar outras Fisioterapia
opes teraputicas subsequentes. Apre- A fisioterapia tem como objectivo a reabili-
senta, como desvantagens, a existncia de tao e o fortalecimento da musculatura do
poucos estudos clnicos randomizados que pavimento plvico.
Quadro 5. Tratamento conservador da incontinncia urinria
Alteraes do estilo de vida

Fisioterapia
Exerccios musculares do pavimento plvico

Biofeedback
digital
visual
pesos vaginais
Estimulao elctrica e magntica
Dispositivos anti-incontinncia
Produtos de preveno ou conteno da incontinncia
Medicinas complementares ou alternativas
110 Captulo 30
Exerccios musculares do Biofeedback
pavimento plvico Serve essencialmente como uma ferramenta
Uma das principais indicaes dos exerc- de ensino para que a paciente compreenda
cios musculares do pavimento plvico a correctamente como efectuar a contraco
preveno e o tratamento da incontinncia mxima do pavimento plvico. Esse treino
urinria feminina. pode ser realizado atravs de um biofeedba-
Foi aceite nas ltimas recomendaes do 4th ck digital, visual, ou insero de cones vagi-
International Consultation on Incontinence nais com diferentes pesos (Fig. 5).
que os exerccios musculares do pavimento
plvico constituem-se como: Biofeedback digital
Tratamento conservador de primeira linha A avaliao da fora muscular do pavimento
para as mulheres com incontinncia urin- plvico por palpao digital vaginal consti-
ria de esforo, urgncia ou mista (grau A). tui uma forma simples de biofeedback, ou
Preveno antenatal da incontinncia seja, de ensinar a mulher a realizar uma
urinria no ps-parto (grau A). contraco mxima muscular do pavimen-
Tratamento conservador de primeira li- to plvico.
nha para as mulheres com incontinncia
urinria persistente trs meses aps o Biofeedback visual
parto (grau A). Pode ser obtido atravs de um equipa-
O treino ou os exerccios musculares do pavimento que usa uma sonda de presso ou
mento plvico podem ser realizados sozinhos EMG que inserida na vagina e em que a
ou em associao com o biofeedback, estimu- paciente pode visualizar num ecr a for-
lao elctrica ou pesos vaginais. As pacientes a de contraco muscular do pavimento
devem ser ensinadas a contrair correctamen- plvico que est a efectuar e, desse modo,
te os msculos do pavimento plvico e a exe- motivar-se para melhorar a sua capacidade
cutar vrios exerccios musculares de acordo de contraco.
com os programas estabelecidos.
As taxas da melhoria ou cura a curto prazo ron- Cones/pesos vaginais
dam os 65-75% em mulheres com incontinn- Teoricamente, a sensao de perder o cone
cia urinria de esforo, diminuindo, contudo, inserido na vagina pode providenciar um
os resultados a longo prazo. Tambm se reve- bom biofeedback e melhorar a contraco
laram eficazes na incontinncia urinria de ur- muscular do pavimento plvico de modo a
gncia e sintomas de bexiga hiperactiva11. reter o cone/peso vaginal.
A B C
Figura 5. A: biofeedback digital. B: biofeedback visual com sondas vaginais de presso e electromiogrficas (EMG).
C: cones/pesos vaginais.
Estimulao elctrica e magntica disponibilizada s pacientes informao
A estimulao dos msculos do pavimento sobre o regime miccional e um calendrio
plvico obtida por estimulao elctrica miccional com intervalos de tempo crescen-
do nervo pudendo, aps a introduo de um tes entre as mices.
elctrodo vaginal ou anal, que vai permitir o Tem sido referido que estas abordagens po-
fortalecimento muscular plvico. dem ser importantes como adjuvante de
Existem actualmente vrios tipos de mto- outros tratamentos, apresentando taxas de
dos elctricos, com diferentes frequncias, melhoria e cura entre 50 a 87%11.
intensidades, formas de onda e colocao
dos elctrodos. Para tratamento da inconti- Dispositivos externos
nncia urinria de esforo pode induzir-se Os dispositivos externos anti-incontinncia
uma boa contraco muscular com corren- tm como objectivo controlar a incontinncia
tes que apresentem uma frequncia de 35 urinria ocluindo mecanicamente a uretra e/
a 50 Hz. Para a incontinncia urinria de ur- ou elevando e suportando o colo vesical11.
gncia, recomendam-se correntes de baixa Assim existem: dispositivos oclusivos do me-
frequncia de 5 a 10 Hz no intuito de contro- ato uretral externo, usando um material ade-
lar a hiperactividade do detrusor11. sivo com ligeira suco (actualmente j no
No que diz respeito estimulao magntica esto disponveis); dispositivos intra-uretrais
extracorporal, ela visa estimular os msculos descartveis inseridos pela prpria paciente
do pavimento plvico e das razes do sagra- e removidos antes da mico (uso muito li-
do sem a necessidade de insero do elc- mitado); e dispositivos intravaginais que ele-
trodo vaginal ou anal. No tm sido referidos vam e suportam o colo vesical e/ou ocluem
efeitos adversos, no entanto a sua eficcia a uretra por via vaginal, como, por exemplo,
altamente discutvel, da que as recomenda- pessrios, tampes e dispositivos de suporte
es actuais so que o seu uso s pode ser vaginal especificamente desenhados para
feito no mbito da investigao clnica49. suportar o colo vesical, que as pacientes in-
Na base da existncia de evidncia limitada, serem e removem periodicamente. Estes dis-
aparentemente no h diferena na eficcia positivos de suporte vaginal so eficazes em
dos exerccios musculares isolados ou asso- determinadas pacientes e podem ser consi-
ciados ao biofeedback, aos cones vaginais derados como uma opo teraputica.
ou estimulao elctrica11. No entanto, os
clnicos podem entender que, em determi- Produtos de preveno ou
nadas ocasies, a associao destas tcnicas conteno da incontinncia urinria
pode ser til para a obteno de melhor en- Medidas para prevenir ou controlar a incon-
sino, motivao e adeso teraputica11,49,51. tinncia urinria so importantes, em parti-
cular nas situaes em que a incontinncia
Estratgias comportamentais urinria no pode ser curada ou quando ain-
O treino vesical uma tcnica de modificao da aguarda tratamento.
comportamental em que se pretende que a Existem vrios dispositivos de apoio a estas
paciente volte a ganhar o controlo vesical, ensi- pacientes, sendo de salientar os produtos
nando-a a resistir e a definir o desejo miccional. absorventes (em particular o uso de pensos,
Assim, aumentar a capacidade vesical e reduzi- fraldas e resguardos).
r o nmero de episdios de incontinncia, em
particular os sintomas de bexiga hiperactiva, Medicinas complementares e alternativas
urgncia, frequncia, incontinncia urinria de H uma evidncia emergente de que as
urgncia e ser tambm til no tratamento da medicinas alternativas (que podem incluir
incontinncia urinria mista e de esforo11,49. meditao, hipnose, acupunctura, tratamen-
112 Captulo 30
tos naturopticos e ervas medicinais) po- produzir a contraco do msculo liso e o
dem influenciar os resultados teraputicos; aumento da resistncia sada vesical; e o
no entanto, so necessrios estudos que as emprego de agonistas dos receptores 2-
documentem49. adrenrgicos pode aumentar a contractili-
dade do esfncter uretral e apresentar, tam-
Tratamento farmacolgico bm, uma aco relaxante do msculo liso
Teraputica farmacolgica da do detrusor durante a fase de enchimento53.
incontinncia urinria de esforo No entanto, a eficcia limitada e os efeitos
Muitos agentes farmacolgicos tm sido laterais tm restringido o seu uso.
utilizados para o tratamento da incontinn-
cia urinria de esforo; no entanto, nenhum Antidepressivos tricclicos
deles tem demonstrado uma melhoria signi- Os antidepressivos tricclicos podem ser uti-
ficativa dos sintomas que justifique ser am- lizados na incontinncia urinria de esforo
plamente usado nessa condio52. devido s suas propriedades -adrenrgicas
Os medicamentos mais commumente usa- perifricas. Podem inibir a recaptao da no-
dos so os estrognios, usados na terapia de repinefrina nas terminaes nervosas adre-
reposio hormonal, agonistas -adrenr- nrgicas da uretra, proporcionando o efeito
gicos e antidepressivos tricclicos. Mais re- contrctil da norepinefrina no msculo liso
centemente, os inibidores da recaptao da uretral. Possuem tambm uma aco antico-
norepinefrina e da serotonina tm sido uti- linrgica central e perifrica, e aco sedati-
lizados com resultados satisfatrios (Quadro va. No h, contudo, estudos bem controla-
6); contudo, no existem estudos clnicos re- dos e randomizados que comprovem o inte-
latando a manuteno de bons resultados a resse do uso destes frmacos no tratamento
longo prazo53,54. da incontinncia urinria de esforo53.
O tratamento farmacolgico da incontinn-
cia urinria de esforo suposto aumentar a Inibidores da recaptao de
fora de encerramento uretral, ao aumentar o serotonina e norepinefrina
tnus nos msculos liso e estriado da uretra. Recentemente, inibidores da recaptao das
monoaminas, uma nova gerao de antide-
Agonistas adrenrgicos pressivos com menos efeitos colaterais que
A estimulao dos receptores -adrenrgi- os tricclicos, tm sido investigados na tera-
cos no colo vesical e uretra proximal pode putica das disfunes urolgicas.
Quadro 6. Frmacos usados no tratamento da incontinncia urinria de esforo
Medicamento Classe Grau de recomendao
Efedrina Agonista e -adrenrgico D
Fenilpropanolamina Agonista -adrenrgico D
Midodrina Agonista -adrenrgico C
Clembuterol Agonista -adrenrgico C
Imipramina Inibidor da recaptao da serotonina D
Duloxetina Inibidor da recaptao da serotonina B
Estrognios Hormona D
A duloxetina um inibidor da recaptao nos receptores muscarnicos do detrusor,
da serotinina e norepinefrina, que tem mos- bloqueando-os e diminuindo, desse modo,
trado aumentar a actividade muscular do a capacidade de contraco do detrusor.
esfncter estriado uretral e tentar reduzir Os principais agentes antimuscarnicos usados
tambm a hiperactividade do detrusor atra- no tratamento da bexiga hiperactiva, mesmo
vs de um mecanismo central52. H estudos os que possuem maior selectividade para os re-
que referem uma diminuio significativa ceptores M3, apresentam efeitos laterais. Estes
da incontinncia urinria com a duloxetina frmacos apresentam como principal contra-
comparada com o placebo. indicao a existncia de glaucoma de ngulo
estreito e so acompanhados de alguns efeitos
Estrognios adversos, como, por exemplo, sensao de boca
A bexiga, o pavimento plvico e a uretra so seca, viso enevoada, obstipao, efeitos car-
sensveis aos estrognios. A uretra, que desem- diovasculares e disfuno cognitiva que podem
penha o papel principal na resistncia perda levar diminuio de adeso teraputica.
de urina, tem receptores de estrognio no epi- Recentemente, com o desenvolvimento de
tlio, vasos, tecido conjuntivo e msculos. frmulas de libertao lenta e transdrmica
Tem sido sugerido que, nas mulheres ps- e novas medicaes antimuscarnicas, surgi-
menopusicas, a terapia de reposio hor- ram novas opes teraputicas.
monal aumenta a presso de encerramento Embora estes frmacos antimuscarnicos
uretral. Contudo, o papel dos estrognios no produzam melhorias significativas no alvio
tratamento da incontinncia urinria de es- dos sintomas e qualidade de vida compara-
foro controverso54. tivamente com o placebo, a taxa global de
cura baixa52.
Teraputica farmacolgica da incontinncia
urinria de urgncia e bexiga hiperactiva Toxinas
A farmacoterapia o principal tratamento A toxina botulnica aplicada por injeces in-
da incontinncia urinria de urgncia e be- travesicais no msculo detrusor vai agir por
xiga hiperactiva. inibio da libertao da acetilcolina e outros
Estes frmacos podem ser classificados de um neurotransmissores, causando uma interrup-
modo global em agentes anticolinrgicos, o na transmisso neuronal que afecta os ra-
drogas musculotrpicas e antidepressivos tri- mos aferentes e eferentes do reflexo da mic-
cclicos, entre outros. No entanto, os anticoli- o inibindo as contraces do detrusor52.
nrgicos antimuscarnicos so os agentes mais H vrios estudos que mostram resultados
comummente utilizados (Quadro 7). positivos depois do tratamento intravesical
da toxina botulnica em vrias situaes uro-
Antimuscarnicos lgicas (incluindo a hiperactividade neurog-
Os antimuscarnicos so considerados como nica do detrusor), mas tambm relativamente
o tratamento de primeira linha para as pa- bexiga hiperactiva idioptica refractria
cientes com bexiga hiperactiva. Contudo, o medicao antimuscarnica. No entanto, os
mecanismo pelo qual os antimuscarnicos dados existentes sobre a segurana, eficcia,
melhoram os sintomas da bexiga hiperactiva a dose ideal, o nmero e os locais das injec-
permanece sem ser totalmente elucidado55. es intravesicais, bem como a necessidade
Sabe-se que a contraco do msculo detru- da sua repetio, so insuficientes52.
sor mediada principalmente pela estimula- A administrao intravesical de outras neu-
o dos receptores muscarnicos pela aceti- rotoxinas, tais como a capsaicina e a resinife-
lcolina. Assim, os frmacos antimuscarnicos rotoxina no tratamento da bexiga hiperacti-
vo actuar competindo com a acetilcolina va, deve ser considerado experimental52.
114 Captulo 30
Quadro 7. Frmacos usados no tratamento da bexiga hiperactiva/incontinncia urinria de urgncia
Medicamento Grau de recomendao
Frmacos antimuscarnicos
Tolterrodina A
Trospium A
Solifenacina A
Darifenacina A
Fesoterodina A
Propantelina B
Atropina, hiosciamina C
Frmacos com aces mistas
Oxibutinina A
Propiverina A
Flavoxato D
Antidepressivos
Imipramina C
Duloxetina C
Toxinas
Toxina botulnica (neurognica) A
Toxina botulnica (idioptica B
Capsaicina (neurognica) C
Resiniferatoxina (neurognica) C
Hormonas
Estrognios C
Desmopressina A
Hormonas Desmopressina
Estrognios um anlogo sinttico da vasopressina pri-
Numa reviso sistematizada dos efeitos dos mariamente usado na enurese nocturna das
estrognios, foi concludo que a estrogeno- crianas. O seu efeito antidiurtico, reduzindo
terapia pode ser eficaz no alvio dos sintomas a produo normal da urina, tambm docu-
de bexiga hiperactiva e que a administrao mentado em estudos com resultados positivos
local/vaginal pode ser a via de administra- no tratamento de adultos com noctria e enu-
o mais benfica54. rese, devido hiperactividade do detrusor.
2.5.3. TRATAMENTO CIRRGICO No entanto, a cirurgia de incontinncia uri-
nria de esforo alterou-se dramaticamente
Cirurgia para a incontinncia desde a introduo dos slings suburetrais
urinria de esforo sem tenso (Quadro 8).
Quando as modalidades conservadoras ou Relativamente s opes cirrgicas da in-
farmacolgicas no proporcionam um alvio continncia urinria de urgncia, referem-se
sintomtico adequado, a cirurgia frequen- as abordagens endoscpicas, as cistoplastias
temente a nica opo disponvel para mede aumento e, mais recentemente, a neuro-
lhorar a qualidade de vida da paciente. De estimulao sagrada (Quadro 8).
referir que aproximadamente 30% das mu- Neste captulo so referidas sumariamente
lheres com incontinncia urinria de esforo as vrias intervenes cirrgicas de correc-
optam pelo tratamento cirrgico56. o da incontinncia urinria. A descrio
Existem inmeras opces para a correco pormenorizada de algumas realizada no
da incontinncia urinria de esforo, que va- captulo 51 (Cirurgia por via vaginal).
riam desde o uso de injeces peri-uretrais No h consenso sobre qual o melhor tra-
com agentes expansores, colpossuspenses tamento cirrgico e, como tal, a teraputica
retropbicas, slings suburetrais clssicos, deveria ser individualizada a cada paciente.
slings suburetrais sem tenso, at ao esfnc- Na seleco de um procedimento cirrgico
ter artificial. De facto, nos ltimos 20 anos, para a incontinncia urinria, deveria ser
assistimos ao aparecimento de vrios pro- considerada a incluso de vrios factores,
cedimentos que acabaram por desaparecer. tais como: a histria de uma cirurgia prvia
Quadro 8. Principais categorias da cirurgia de incontinncia urinria
Cirurgia para a incontinncia urinria de esforo

Colpossuspenso retropbica
v Colpossuspenso aberta
v Colpossuspenso laparoscpica
Slings suburetrais
v Tradicionais
v Slings (uretra mdia) sem tenso
Retropbicos
Transobturadores
Mini-slings
Agentes expansores da uretra

Esfncter urinrio artificial
Cirurgia para a hiperactividade do detrusor/incontinncia urinria de urgncia

Abordagens endoscpicas
v Hidrodistenso ou hiperdistenso vesical
Intervenes cirrgicas abertas
v Cistoplastia de aumento
Neuromodulao
116 Captulo 30
de correco da incontinncia; cirurgia con- plvica preferem unicamente a via vaginal
comitante de correco de POP; histerecto- em vez da via vaginal associada abdomi-
mia; hiperactividade do detrusor associada; nal ou laparoscpica na correo da inconti-
idade; obesidade; actividade fsica, doenas nncia urinria e do prolapso do pavimento
associadas; e a experincia do cirurgio56,57. plvico60.
Colpossuspenso retropbica Slings

Existem vrias tcnicas cirrgicas descritas Slings tradicionais
para a correco da incontinncia. Historica- Os slings tradicionais foram usados com v-
mente, a colpossuspenso Burch era consi- rias modificaes ao longo de quase 10 anos
derada o gold standard para o tratamento da no tratamento da incontinncia urinria de
incontinncia urinria de esforo. Contudo, esforo. A tcnica consiste no uso de uma fai-
novos procedimentos de slings suburetrais xa biolgica ou artificial que se coloca junto
(uretra mdia) sem tenso foram surgindo da uretra ou do colo vesical, ancorando-a em
nos ltimos anos, com resultados compar- diversos locais, muitas das vezes na parede
veis58 ou at superiores57 ao gold standard. abdominal. Os resultados dos slings tradicio-
O objectivo bsico desta tcnica consiste em nais rondam os 80% com manuteno dos
suspender e estabilizar a parede vaginal an- bons resultados a longo prazo. No entanto,
terior e desse modo colocar em posio re- tm apresentado complicaes, em particu-
tropbica o colo vesical e a uretra proximal. lar, a reteno urinria. Com o aparecimento
Isto impede, numa situao de esforo, a sua do conceito revolucionrio dos novos slings
descida e permite a compresso uretral con- vaginais da uretra mdia sem tenso e mini-
tra uma camada suburetral estvel32. mamente invasivos, actualmente a sua indi-
Os trs procedimentos retropbicos mais cao pode ser referida somente para casos
estudados so a colpossuspenso Burch, a seleccionados, como, por exemplo, um pro-
MarshallMarchetti-Krantz e a correco do cedimento secundrio aps falha de outras
defeito paravaginal, sendo a tcnica de Bur- tcnicas cirrgicas11.
ch a mais amplamente usada e com os me-
lhores resultados a longo prazo59. Slings vaginais suburetrais (uretra mdia)
Os procedimentos de suspenso uretrove- sem tenso
sical retropbica esto indicados em mu- O sling transvaginal uma tcnica minima-
lheres com o diagnstico urodinmico de mente invasiva em que a fita do sling (usu-
incontinncia urinria de esforo e uma ure- almente polipropileno) inserida atravs
tra proximal e colo vesical hipermvel, aps da parede vaginal anterior e colocada por
falha do tratamento conservador. baixo da uretra mdia, sob anestesia local,
As cirurgias retropbicas podem ser feitas regional ou geral.
em cirurgia aberta ou laparoscpica. A col- O mecanismo teraputico foi baseado na te-
possuspenso Burch laparoscpica uma oria integral de Petros e Ulmsten61, em que o
alternativa menos invasiva de tratamento da controlo do encerramento uretral envolve a
incontinncia urinria de esforo. Contudo, combinao de trs estruturas: os ligamen-
com a rpida adopo dos procedimentos tos pubo-uretrais, o suporte vaginal subure-
de sling da uretra mdia e taxas de cura se- tral e o msculo pubococcgeo, e em que a
melhantes quando comparadas com a col- laxidez de qualquer uma destas estruturas
possuspenso aberta, acima de 60 e 80% resulta em disfuno do pavimento plvi-
aos cinco anos60, muitos cirurgies esto a co. A fita impede a descida do colo vesical
eleger o sling vaginal suburetral. Para alm quando a presso intra-abdominal aumenta,
disso, muitos dos cirurgies de reconstruo impedindo, assim, a perda urinria. Esta fita
tambm actua porque refora o suporte va- nufacturados. Este procedimento minima-
ginal suburetral11,57. mente invasivo realizado em ambulatrio,
As taxas de sucesso dos slings suburetrais com reduzidas co-morbilidades. A injeco
(uretra mdia) sem tenso rondam os 80 a realizada por via transuretral atravs de ci-
90%57. No entanto, so referidas complica- toscopia, ou por via periuretral.
es como a perfurao vesical, dificuldade As injeces com agentes expansores ure-
miccional e eroso vaginal, entre outras. trais tm sido tradicionalmente indicadas
Podemos, contudo, afirmar que os slings va- para mulheres que tm incontinncia urin-
ginais suburetrais sem tenso parecem ser ria com insuficincia esfincteriana intrnse-
um procedimento minimamente invasivo ca comprovada em estudos urodinmicos.
seguro e eficaz. Pode tambm constituir uma alternativa
H trs tipos de slings minimamente invasivos: para mulheres que tm co-morbilidades que
1. Sling retropbico (TVT): um sling em contra-indiquem a cirurgia ou que desejem
que a fita colocada atravs de uma in- evitar uma interveno cirrgica ou ainda
ciso vaginal por baixo da uretra mdia para melhoria do resultado de uma cirurgia
e atravessa o espao retropbico, saindo parcialmente bem sucedida56.
verticalmente atravs de duas pequenas Em doentes bem seleccionados, h 40% de
incises abdominais precisamente acima cura ou melhoria. Estes resultados rapida-
do osso pbico. mente se deterioram com o tempo e novas
2. Sling transobturador (TOT): um sling em injeces podero ser necessrias11.
que a fita fica colocada sob a uretra mdia
numa posio horizontal, passando pelos Esfncter urinrio artificial
buracos transobturadores antes de sair la- O objectivo do esfncter artificial compen-
teralmente em duas pequenas incises na sar a insuficincia uretral mimetizando o es-
pele na zona da prega genitofemoral. fncter normal.
3. Mini-slings: estes novos slings tm um O esfncter urinrio artificial tradicional, de-
tero do tamanho dos habituais, cerca vido sua elevada taxa de complicaes e
de 8 cm. Estas tcnicas evitam a passa- grande necessidade de reoperao, foi
gem s cegas pelo espao retropbico colocado em segundo plano no tratamento
e pelo buraco transobturador. da incontinncia urinria de esforo, sen-
Estas tcnicas com apenas uma in- do reservado a doentes com incontinncia
ciso vaginal constituem uma nova urinria de esforo grave por insuficincia
ferramenta no tratamento da incon- esfincteriana que no responderam a to-
tinncia urinria de esforo, com das as outras teraputicas conservadoras e
menor risco de complicaes graves cirrgicas, e que compreendam o risco do
e menor dor no ps-operatrio. Con- procedimento em causa. Apesar das com-
tudo, so necessrios estudos com plicaes descritas de falncia mecnica,
maior follow-up para comprovar a infeco/eroso precoce, eroso tardia e
sua eficcia a longo prazo62,63. incontinncia recorrente, em casos muito
selecionados a taxa de sucesso pode variar
Agentes expansores da uretra de 68 a 100%11.
A terapia com injeces de agentes expan-
sores da uretra actua atravs da expanso Cirurgia para a bexiga hiperactiva/incon-
focal dos tecidos periuretrais criando uma tinncia urinria de urgncia
aposio das paredes da uretra, podendo ser Citoplastia de aumento
realizada com mltiplos agentes injectveis, A ampliao vesical um procedimento ci-
como o colagnio, silicone e polmeros ma- rrgico utilizado em casos muito seleciona-
118 Captulo 30
dos de incontinncia urinria de urgncia, O sling de fscia autloga recomenda-
bexiga hiperactiva grave, resistente a outras do como tratamento eficaz da inconti-
formas de tratamento e que visa aumentar a nncia urinria de esforo, apresentando
capacidade vesical. longevidade (grau A). necessrio mais
Com uma taxa elevada de complicaes, investigao para clarificar o lugar dos
apresenta resultados, de moderados a bons, slings tradicionais em relao a outros
em somente 58% das pacientes com hipe- procedimentos e estabelecer o ptimo
ractividade do detrusor11. material de sling (grau D).
H evidncia que o TVT retropbico
Neuromodulao mais eficaz que a colpossuspenso Burch
A estimulao das razes sagradas pela im- e igualmente mais eficaz que os slings de
plantao de um neuroestimulador pode fscia tradicionais (nvel 1/2).
revelar-se como uma modalidade de trata- Os slings suburetrais (uretra mdia) retro-
mento eficaz e minimamente invasiva em pbicos e transobturadores apresentam
pacientes com bexiga hiperactiva ou sin- os mesmos resultados aos seis e 12 me-
tomas de reteno urinria refractrios ses e a taxa de complicaes tambm
fisioterapia, tratamentos farmacolgicos e semelhante (nvel 1/2).
outras formas de tratamento, assim como Quando se usam injeces periuretrais,
em pacientes com sndromes dolorosas do as mulheres devem estar cientes de que
tracto urinrio inferior11. pode ser necessrio repetir injeces
Cerca de 80% das pacientes com implante para se adquirir eficcia, e que a eficcia
apresentam uma melhoria de 50% nos sin- diminui com o tempo e inferior da ci-
tomas de incontinncia urinria11. rurgia convencional (grau B).
Somente existe evidncia de nvel 3/4
Recomendaes que suporta o uso de esfncter artificial
As recomendaes do 4th International Con- (grau B).
sultation on Incontinence para a cirurgia de A enterocistoplastia de aumento deveria
incontinncia urinria so57: ser reservada para pacientes que falham
A colpossuspenso retropbica aberta todas as formas de teraputica conserva-
pode ser recomendada como um trata- dora e esto dispostas a aceitar a morbi-
mento eficaz para a incontinncia urin- lidade associada (grau C).
ria de esforo, apresentando longevida- A neuromodulao parece ter benefcios
de (grau A). Embora a colpossuspenso em pacientes com incontinncia urinria
aberta tenha sido substituda pelos de urgncia, assim como na urgncia e
slings suburetrais (uretra mdia) menos frequncia (grau A).
invasivos, deveria ainda ser considerada
para aquelas mulheres em que reali-
zado simultaneamente um outro pro- 3. PROLAPSO DOS RGOS PLVICOS
cedimento cirrgico abdominal aberto
(grau D). 3.1. DEFINIO DO PROLAPSO
A colpossuspenso laparoscpica no DOS RGOS PLVICOS
recomendada para o tratamento cirrgi-
co de rotina da incontinncia urinria de De acordo com as recomendaes do 4th
esforo (grau A). Pode ser considerada International Consultation on Incontinence
para aquelas mulheres em que simulta- sobre a avaliao e tratamento da incon-
neamente realizada uma cirurgia lapa- tinncia urinria e POP e incontinncia fe-
roscpica por outras razes (grau D). cal13,14, o POP inclui o prolapso urogenital e
o prolapso rectal. No mbito deste captulo uretra e bexiga. Todos os tipos de tecidos
ser abordado somente o prolapso uroge- do pavimento plvico so importantes
nital, que corresponde ao relaxamento das para o suporte normal dos rgos plvicos
estruturas de suporte do pavimento plvico, e a falha de um ou mais dos tecidos de su-
resultando na protuso dos rgos plvicos porte pode estar envolvida na fisiopatolo-
na vagina ou ultrapassando o anel himenial gia do POP67.
para o exterior. Tm papel importante na fisiopatologia do
Define-se, assim, de acordo com a actual POP variveis como: a predisposio ge-
terminologia da disfuno do pavimento ntica e tnica; alterao do colagnio, da
plvico feminino15, como a descida de um elastina, do msculo liso da vagina e dos
ou mais compartimentos: a parede vaginal tecidos de suporte do pavimento plvico;
anterior (cistocelo central, paravaginal ou factores neurolgicos; a gravidez, o parto,
de combinao), a parede vaginal posterior factores obsttricos e maternos; o estado
(rectocelo), e o tero ou a cpula vaginal hormonal, a idade; o aumento crnico da
ps-histerectomia. presso intra-abdominal que vai levar a um
estiramento crnico do pavimento plvico
3.2. EPIDEMIOLOGIA (como, por ex.: a tosse crnica, a obesidade,
elevao repetitiva de pesos); cirurgias pr-
Vrios estudos de prevalncia do POP tm vias, entre outras68.
apresentado valores, na populao em geral, Assim, vrios factores de risco potenciais
que diferem conforme utilizada a definio tm sido considerados no desenvolvimento
atravs dos sintomas (prevalncias mais bai- do POP. No 4th International Consultation on
xas, entre 8-28%) ou atravs da observao Incontinence3 foi aceite que existem estudos
em exame plvico (prevalncias mais ele- que sugerem:
vadas, entre 32-40%)16. Nestes estudos, o A relao entre sintomas de defecao
prolapso mais frequente ocorre no compar- obstrutiva e POP ou vice-versa, sendo o
timento anterior, seguido do compartimen- prolapso da parede vaginal posterior e a
to posterior e por ltimo o compartimento descida perineal os defeitos comporta-
apical. A prevalncia aumenta com a idade, mentais mais claramente associados aos
apresentando as mulheres caucasianas va- sintomas de defecao obstrutiva.
lores mais elevados comparativamente s A histerectomia e outra cirurgia plvica
africanas ou s asiticas. podem aumentar o risco do POP.
Segundo alguns autores, o POP comum, A incontinncia urinria de esforo e o
ocorrendo em 50% das mulheres multpa- POP podem associar-se a factores de
ras, embora somente 2% das mulheres nul- transmisso familiar, predisposio ge-
paras apresentem algum grau de prolapso64. ntica, distrbios do tecido conjuntivo e
Tambm referido que 11,1% das mulheres factores ambientais.
vo ser submetidas, em qualquer fase da sua O POP mais comum nas mulheres cau-
vida, a cirurgia de correco do POP65, com casianas e hispnicas comparativamente
uma taxa de reoperao at 30%66. com as mulheres africanas e americanas.
A gravidez e o parto, em particular o
3.3. FISIOPATOLOGIA parto vaginal, e a paridade esto asso-
ciados a um aumento do risco de apare-
O pavimento plvico compreende vrios cimento posterior de POP. Por sua vez, a
tipos de diferentes tecidos que interactu- cesariana parece estar associada a uma
am para providenciar o suporte e manter a diminuio do risco de morbilidade do
funo fisiolgica normal do recto, vagina, pavimento plvico.
120 Captulo 30
A idade avanada, a menopausa, factores rgos o mais comum32. Estes defeitos
do estilo de vida, entre outras condies, anatmicos so ilustrados na figura 6.
podem estar igualmente associadas ao Existem, assim, vrios tipos de prolapso que
risco de POP. podem agrupar-se em:
Prolapso da parede vaginal anterior:
3.4. TIPOS DE PROLAPSO v Cistocelo/uretrocistocelo:
Defeito central.
A perda de suporte muscular e dos liga- Defeito lateral (paravaginal).
mentos do pavimento plvico podem origi- Defeito combinado.
nar o abaulamento e descida das paredes Prolapso da parede vaginal posterior:
vaginais com herniao e POP: bexiga (cis- v Rectocelo/enterocelo.
tocelo), uretra (uretrocelo), tero (histero- Prolapso vaginal apical:
celo), recto (rectocelo), intestino delgado v Prolapso do tero (histerocelo).
(enterocelo). Embora a perda de suporte v Prolapso da cpula vaginal (aps histe-
possa afectar qualquer dos rgos plvicos rectomia).
individualmente, a combinao de vrios Prolapso com envolvimento de vrios
defeitos, ou seja, o envolvimento de vrios rgos.
Cistocelo
Cistocelo com Uretrocelo
Enterrocelo
Rectocelo com Rectocelo e
Prolapso do tero
Prolapso
Completo
Figura 6. Prolapso dos rgos plvicos (imagens e esquemas). A: prolapso da parede vaginal anterior. B: prolapso da
parede vaginal posterior e com envolvimento de vrios rgos. C: prolapso vaginal apical (cpula vaginal/tero) e
com envolvimento de vrios rgos.
3.5. AVALIAO E CLASSIFICAO Avaliar os defeitos stio-especficos que
incluem a uretra, vagina (as paredes va-
A avaliao das pacientes, com relaxamento ginais anterior e posterior, a parede pa-
do pavimento plvico, baseia-se fundamen- ravaginal e o pice vaginal), perneo e o
talmente na histria e exame fsico13,32. esfncter anal.
Avaliar a coexistncia de incontinncia uri-
3.5.1. HISTRIA/INQURITO DOS SINTOMAS nria presente ou latente (somente presen-
te aps manobra de reduo do prolapso).
A histria compreende a realizao de um Avaliar a funo muscular plvica.
inqurito que pesquise a gravidade e avalie Determinar a presena de lcera do epi-
o incmodo dos sintomas do POP, urinrios, tlio/mucosa vaginal ou outros achados
anorrectais, genitais e sexuais, sendo os mais significativos.
frequentemente referidos: sensao de peso A classificao e a quantificao dos prolap-
plvico, desconforto ou dor abdominal, pl- sos genitais so necessrias para o sucesso
vica, vaginal, perineal ou lombar, sensao do tratamento cirrgico. Ao longo do tempo,
de massa/corpo estranho intravaginal ou tm sido propostos vrios esquemas para a
em exteriorizao vulvar, urgncia miccio- avaliao segmentar das estruturas de sus-
nal, incontinncia urinria, reteno urin- tentao da pelve69.
ria, incontinncia anal ou incompleto esva- Em 1972, foi proposto um mtodo para clas-
ziamento intestinal, dificuldade nas relaes sificar o suporte vaginal por meio de exame
sexuais, entre outros. fsico realizado durante uma manobra de es-
Dever tambm pesquisar-se a existncia foro. Nesse exame, so avaliadas as posies
de algum factor causal desta patologia (por da parede vaginal, examinando cistocelos,
exemplo, tosse crnica, patologia neurol- rectocelos, enterocelos, prolapsos uterinos,
gica, entre outras) que possa ter de vir a ser prolapsos da cpula vaginal e graduando-os
considerado na seleco de um plano diag- de acordo com um sistema que os compara
nstico ou teraputico. Sintomas ameaa- com a posio do hmen. Esta diviso pos-
dores de vida, tais como obstruo ureteral, sibilitou a diviso dos prolapsos em graus,
infeco sistmica, encarceramento e evis- que iriam at espinha isquitica (grau 1),
cerao no so comuns. da espinha isquitica at o anel himenial
O inqurito pode revelar uma variedade de (grau 2), e os que ultrapassam o anel (graus
sintomas, sendo que a gravidade dos sintomas 3 e 4, sendo o grau 4 considerado a everso
pode no se correlacionar com a gravidade das uterina completa) (Fig. 7). O maior problema
alteraes anatmicas. De facto, a maior parte encontrado pelos utilizadores desta forma
das mulheres que so identificadas como tende classificao de Baden-Walker o seu ca-
do um defeito do suporte plvico no exame f- rcter subjectivo e a dificuldade em compa-
sico no esto clinicamente sintomticas e os rar os dados entre observadores.
dados fsicos no esto bem relacionados com
os sintomas plvicos especficos13,14. 3.5.3. QUANTIFICAO ATRAVS DO
PELVIC ORGAN PROLAPSE QUANTIFICATION
3.5.2. EXAME FSICO/EXAME
UROGINECOLGICO A necessidade da troca de informaes
padronizadas entre os profissionais que
O exame fsico/uroginecolgico dever : actuam neste campo levou criao de
Definir a gravidade do defeito mximo um grupo de trabalho de investigadores
do suporte anatmico classificao e internacionais, que produziu o pelvic organ
quantificao. prolapse quantification (POP-Q), que cons-
122 Captulo 30
titui actualmente o mtodo reconhecido e Estdio 1: o ponto de maior prolapso
padronizado pela International Urogyneco- chega at 1 cm acima do anel himenial.
logical Association e pela International Con- Estdio 2: o ponto de maior prolapso vai
tinence Society69. de 1 cm acima at 1 cm abaixo do anel
O POP-Q difere dos demais mtodos de ava- himenial.
liao dos prolapsos por medir as posies Estdio 3: o ponto de maior prolapso es-
das estruturas vaginais, na linha mdia, em tende-se mais de 1 cm alm do anel hi-
relao ao anel himenial, em centmetros. menial, mas no configura uma everso
O exame feito durante uma manobra de vaginal completa.
esforo, situao que pretende reprodu- Estdio 4: a vagina est completamente
zir as queixas das pacientes. A avaliao evertida.
feita utilizando um espculo com uma s Este conjunto de medidas permite a troca de
valva ou apenas uma p de um espculo de informaes de maneira padronizada entre
Collins. Estruturas acima do anel himenial profissionais que trabalham com protocolos
so marcadas em centmetros negativos, de pesquisa, protocolos assistenciais, ou at
enquanto as prolapsadas alm do anel hi- mesmo para discusso informal de casos
menial so marcadas em centmetros posi- onde se queira uma anlise detalhada dos
tivos. As estruturas situadas ao nvel do anel prolapsos33,69.
himenial so marcadas com um zero. Em concluso, o POP-Q til para a clas-
A partir dessas medidas, e de acordo com a sificao do POP. A avaliao do prolapso
poro mais grave do prolapso em relao utilizando o POP-Q recomendada para
ao anel himenial, os estdios so definidos a investigao e opcional para a prtica
da seguinte forma (Fig. 7): clnica33. O POP-Q simplicado ou definio
Estdio 0 (zero): sem descida das estrutu- simples dos estdios recomendado para
ras durante as manobras de esforo. a prtica clnica.
1972 1996
Badem POP-Q
Grau 1 Plano mdio vaginal

Estgio 1
Intrito Anel himenal
Grau 2
1 cm
Estgio 2
1 cm
Grau 3
Estgio 3
Everso completa
Grau 4 Estgio 4
Figura 7. Comparao entre as classificaes de prolapsos plvicos69 (reproduzido com autorizao).
Um esquema de classificao comum, usado Os objectivos do tratamento conservador na
para descrever os defeitos de suporte plvico, abordagem do POP incluem: impedir o agra-
envolve o uso de medies especficas13,14: vamento do prolapso, ajudar no alvio da sin-
Exame fsico: suficiente para determinar tomatologia e adiar a necessidade de cirurgia.
o local e a gravidade do prolapso e de-
tectar outros achados significativos. Alteraes do estilo de vida
Urinrio: teste de esforo da tosse, avalia- As intervenes no estilo de vida incluem
o do resduo ps-miccional e anlises perda de peso se a paciente obesa, redu-
de urina. o das actividades que exacerbam o pro-
O volume residual ps-miccional dever lapso (por ex. tosse crnica, ocupaes que
ser medido. Praticamente todos os volu- envolvam levantar pesos) e tratar a obstipa-
mes residuais ps-miccionais resolvem-se o. Estas intervenes procuram evitar o
com o tratamento do prolapso genital. agravamento do prolapso, pela diminuio
Uso selectivo da urodinmica quando os da presso intra-abdominal. No entanto, o
resultados possam alterar o tratamento impacto que qualquer uma destas medidas
planeado. pode ter na preveno ou no tratamento do
Uso selectivo da imagem do tracto urinrio prolapso ainda desconhecida49.
superior quando o tratamento, do prolap-
so vaginal para alm do hmen, somente Fisioterapia
observao e reavaliao peridica. A da A fisioterapia e, em particular, os exerccios
imagem do tracto urinrio superior est in- musculares do pavimento plvico, podem
dicada nos prolapsos significativos (3.o e 4.o fazer parte dos tratamentos oferecidos s pa-
graus), que podem causar dificuldades de cientes em muitos centros; no entanto, ainda
esvaziamento por compresso e ser acom- existe falta de evidncia da sua eficcia.
panhados de hidronefrose ou hidrourter. As recomendaes do 4th International Consul-
tation on Incontinence49 neste contexto so:
3.6. TRATAMENTO Os exerccios musculares do pavimento
plvico podem prevenir ou retardar a de-
O tratamento para o POP dever ser reserva- teriorao do prolapso anterior e podem
do para as mulheres sintomticas, excepto ajudar a melhorar os sintomas (grau B).
em casos raros seleccionados13,14. As mulheres Os exerccios musculares do pavimento
com prolapso que so assintomticas ou ligei- plvico efectuados no pr e no ps-ope-
ramente sintomticas podem ser observadas ratrio podem ajudar a melhorar a quali-
periodicamente, com intervalos regulares, a dade de vida e os sintomas urinrios nas
no ser que surjam sintomas incomodativos32. mulheres que foram submetidas a cirur-
As opes teraputicas incluem tratamento gia do prolapso (grau C).
conservador e cirrgico. A escolha do trata-
mento depende da gravidade do prolapso, dos Anis e pessrios
seus sintomas e do estado geral da paciente. O objectivo dos pessrios suportar a rea
plvica. Estes dispositivos so inseridos na
3.6.1. TRATAMENTO CONSERVADOR vagina, segurando o prolapso e podendo,
assim, proporcionar alvio sintomtico. Exis-
O tratamento conservador geralmente tem vrias formas e medidas de pessrios
considerado para as mulheres com um grau para tratamento do prolapso que podem ser
ligeiro de prolapso, para aquelas que dese- caracterizados como de suporte (tal como o
jam ter filhos, debilitadas, ou as que no pre- pessrio de anel) ou ocupando espao (tal
tendam submeter-se a cirurgia49. como o pessrio donut) (Fig. 8).
124 Captulo 30
Figura 8. Vrios tipos de pessrios vaginais. A: tandem-cubo. B: Hodge com almofada. C: Risser. D: Smith. E: Hodge
com suporte. F: Hodge. G: cubo. H: Hodge com suporte e almofada. I: Regula. J: Gehrung. K: Gehrung com almofada.
L: Gellhorn flexvel. M: Gellhorn. N: bola insuflvel. O: Shaatz. P: anel com suporte. Q: anel com almofada. R: prato de
incontinncia. S: prato de incontinncia com suporte. T: anel com suporte e almofada. U: anel. V: donut. W: anel de
incontinncia. (Cortesia da Speculum, Artigos Mdicos, SA.)
Os pessrios mais comummente usados no o e/ou tratamentos da lcera do epitlio

tratamento do POP so os pessrios de anel vaginal13,14 (grau C), bem como na prepara-
(com ou sem suporte) e os pessrios Gel- o pr-operatria da cirurgia do prolapso.
lhorn, donut e cbicos32.
Embora os anis e os pessrios sejam eco- Medicinas complementares
nmicos e as complicaes raras, no h e alternativas
consenso relativamente aos vrios aspectos Na actualidade, no existem estudos que
de abordagem com os pessrios, incluindo avaliem o papel das medicinas complemen-
indicaes para os diferentes tipos de pess- tares e alternativas na preveno e trata-
rios, a escolha apropriada, os procedimentos mento do POP49.
de colocao, os intervalos de substituio e
o seguimento dos cuidados a ter. No entan- 3.6.2. CIRURGIA DO PROLAPSO DOS
to, foi aceite que o pessrio Gellhorn e o anel RGOS PLVICOS
com suporte podem melhorar os sintomas do
prolapso e reduzir o seu impacto49 (grau B). Neste captulo so referidos sumariamente
alguns conceitos da cirurgia do POP; no en-
Estrognios tanto, a sua descrio pormenorizada, bem
Os estrognios locais podem beneficiar as como das tcnicas cirrgicas realizada no
mulheres com hipoestrogenismo na preven- captulo 51 (Cirurgia vaginal).
Na cirurgia do POP, vrios aspectos tm de no desejam ter actividade sexual, pode
ser tomados em considerao: ser proposta a colpoclese para correco
A avaliao dos resultados cirrgicos. de qualquer tipo de prolapso. A colpoclese
A seleco da via cirrgica dos procedi- corresponde cirurgia vaginal obliterativa
mentos: do lmen vaginal.
v Comparao da via abdominal aberta
com a vaginal. Cirurgia concomitante
v Laparoscpica e robtica. Uma vez que podem coexistir vrios defeitos
A eficcia dos procedimentos cirrgicos. do pavimento plvico, natural que se asso-
A cirurgia concominante: ciem vrios procedimentos cirrgicos de re-
v Efeitos da associao de procedimen- construo do pavimento plvico no mesmo
tos cirrgicos. tempo cirrgico.
v Correco da incontinncia (tratamen- A associao da incontinncia urinria e
to e profilaxia). POP muito referida. A paciente dever ser
O papel das redes sintticas e biolgicas. informada da possibilidade de correco
H uma grande variedade de procedimen- cirrgica simultnea da incontinncia uri-
tos cirrgicos realizados para a correco do nria e prolapso, bem como dos potenciais
prolapso, cujos principais conceitos pode- benefcios de ser realizada uma cirurgia
mos sintetizar em duas grandes categorias profilctica anti-incontinncia, na medida
cirrgicas: cirurgia reconstrutiva e cirurgia em que algumas mulheres com prolapso
obliterativa70 (Quadro 9). avanado podem no apresentar sintomas
A cirurgia reconstrutiva tem como ob- de incontinncia urinria, mas ter, na verda-
jectivo optimizar a anatomia e a funo, de, uma incontinncia urinria oculta e que
enquanto a cirurgia obliterativa reserva- poder ser desencadeada aps cirurgia de
da somente para mulheres seleccionadas prolapso isolada70.
que concordam com um encerramento
vaginal. O papel das redes
O uso de material de redes na colpossa-
Seleco da via cirrgica cropexia abdominal tem produzido bons
Relativamente seleco da via cirrgica, resultados cirrgicos. De referir o interesse
os procedimentos cirrgicos reconstruti- crescente no uso de redes sintticas (mais
vos referentes correco do prolapso da frequentemente de polipropileno) ou biol-
parede vaginal anterior e do prolapso da gicas que reforam ou substituem o tecido
parede vaginal posterior geralmente so natural, as fscias fragilizadas ou ausentes,
realizados por abordagem via vaginal70. Re- em cirurgias de reconstruo do pavimento
lativamente ao prolapso apical, incluem-se plvico. No entanto, na utilizao deste ma-
na abordagem via vaginal, a histerectomia terial, tem de ser muito criteriosa a seleco
vaginal e as tcnicas de suspenso apical dos casos em que se pode aplicar, exigindo
transvaginal; e na abordagem via abdomi- ponderao sob os eventuais benefcios e as
nal, a histeropexia sagrada ou a sacrocol- possveis complicaes decorrentes do seu
popexia. Esta ltima cirurgia tem vindo a uso. necessria uma maior investigao no
ser realizada quer como cirurgia abdominal uso de redes na cirurgia reconstrutiva plvi-
aberta, quer como cirurgia laparoscpica e ca, bem como incentivar a informao dos
actualmente robtica. riscos associados s pacientes71.
Em casos especiais de mulheres com alto Apresentam-se a seguir as recomendaes
risco de complicaes com os procedi- graus A e B do 4th International Consultation
mentos cirrgicos reconstrutivos e que on Incontinence sobre a cirurgia do POP70:
126 Captulo 30
Quadro 9. Principais categorias de cirurgias do prolapso dos rgos plvicos
Cirurgia reconstrutiva Descrio
Prolapso da parede vaginal anterior
Colporrafia anterior Plicatura mediana da fscia endoplvica da parede

vaginal anterior
Correco do defeito paravaginal Suspenso da parede vaginal lateral fscia do arco

tendneo (via abdominal ou via vaginal)
Prolapso da parede vaginal posterior
Colporrafia posterior tradicional Plicatura mediana da fscia endoplvica da parede

vaginal posterior
Correco posterior stio-especfico Identificao e correco dos defeitos especficos na

fscia rectovaginal
Correco transanal Mucosa rectal separada e plicatura do septo rectovaginal

atravs do lado rectal
Prolapso apical (uterino ou cpula vaginal)
Sacrocolpopexia Fixao vaginal atravs de material de suspenso-rede

(preferencialmente um brao anterior e outro posterior de
rede sinttica) ao ligamento longitudinal anterior do sacro
Sacrocolpoperineopexia A mesma tcnica da sacrocolpopexia, excepto que o

brao da rede estende-se ao corpo perineal
Tcnicas de suspenso apical transvaginal
Fixao fscia ileococcgea Um procedimento vaginal extraperitoneal que suspende

o pex vaginal fscia que recobre os msculos
ileococcgeos bilateralmente
Miorrafia dos MEA com plicatura apical Extensa plicatura mediana dos MEA com fixao da
cpula vaginal
Culdoplastia Mayo Uma modificao da culdoplastia McCall que suspende o

pex vaginal aos ligamentos utero-sagrados plicados
Suspenso ao ligamento sacroespinhoso Suspenso do pex vaginal ao ligamento sacroespinhoso

uni ou bilateralmente, tipicamente usando uma
abordagem extraperitoreal
Suspenso ao ligamento uterossagrado Procedimento vaginal intraperitoneal que suspende o

pex vaginal aos ligamentos uterossagrados
Cirurgia obliterativa Descrio
Qualquer prolapso
Colpoclese Encerramento da vagina aps remoo da maior parte

(parcial) ou total (completa) da mucosa vaginal
A sacrocolpopexia um procedimento urinria e do POP que representassem o con-
de correco do prolapso apical alta- senso em 2009 e que pudessem ser facilmente
mente recomendado, sendo o material usados (Anexos 1-6 deste captulo). No entan-
sinttico superior ao biolgico (grau A). to, o consenso reconheceu que nenhum algo-
O uso da rede de polipropileno para a ritmo pode ser aplicado a todas as pacientes e
correco transvaginal do prolapso da que a abordagem deve ser individualizada.
parede vaginal anterior melhora os re- Os algoritmos da incontinncia urinria so
sultados anatmicos ao fim do primeiro divididos em duas partes: a abordagem ini-
ano; deve ser ponderada a vantagem do cial e a abordagem especializada.
seu uso e o risco das complicaes asso-
ciadas rede e incerteza dos resultados 4.1.1. ALGORITMOS PARA
funcionais a longo prazo (grau A). A ABORDAGEM INICIAL
A via transvaginal prefervel via tran-
sanal na correco do prolapso vaginal Pretende-se que sejam para uso de todos os
posterior (grau A). mdicos, incluindo mdicos generalistas, m-
Numa cirurgia reconstrutiva em que so dicos de famlia, bem como por especialistas,
utilizadas redes, a histerectomia conco- tais como ginecologistas e urologistas.
mitante aumenta o risco de eroso; por- O consenso tentou organizar as recomenda-
tanto, deveriam ser considerados planos es em algoritmos bsicos, de modo que
cirrgicos alternativos (grau B). Quando a possam ser facilmente usados pelos mdi-
histerectomia est indicada, a correco cos em todos os pases do mundo.
anterior concomitante deve ser realizada
sem utilizao de rede (grau B). 4.1.2. ALGORITMOS ESPECIALIZADOS
No h evidncia para suportar o uso de
rede sinttica na correco transvaginal Pretende-se que sejam usados por mdicos
da parede posterior (grau B). especialistas. Os algoritmos especializados,
A plicatura do MEA durante a colporrafia bem como os algoritmos da abordagem ini-
posterior deveria ser raramente usada cial, foram elaborados com base nos nveis
em mulheres sexualmente activas, por de evidncia em trabalhos publicados sobre
causa do risco aumentado de dispareu- estes temas, tendo o comit respectivo plane-
nia (grau B). ado os graus de recomendao para a abor-
dagem das pacientes com estas patologias.
4. RECOMENDAES 4.2. RECOMENDAES

PARA A INVESTIGAO
A Comisso Cientfica Internacional do 4th
International Consultation ou Incontinence A reduzida investigao no domnio da uro-
publicou, em 2009, as recomendaes sobre ginecologia e as necessidades crescentes de
a avaliao e tratamento da incontinncia sade pblica levaram os National Institutes
urinria, POP e incontinncia fecal13,14. of Health (NIH) dos Estados Unidos da Am-
De entre as vrias recomendaes, desta- rica (EUA) a reconhecer que o campo das dis-
cam-se as seguintes. funes do pavimento plvico uma rea de
investigao de alta prioridade72. ainda de
4.1. RECOMENDAES PARA A ABORDAGEM salientar que a necessidade de novos estu-
dos neste domnio foi recentemente renova-
Foram organizados algoritmos bsicos e espe- da e reconhecida durante o 4th International
cializados para a abordagem da incontinncia Consultation on Incontinence13, focando-se,
128 Captulo 30
em particular, a premncia de estudos pros- potenciais agresses ao pavimento plvi-
pectivos que relacionem a gravidez e o parto co durante o parto vaginal so difceis de
com o problema da incontinncia urinria. estudar ao vivo, mas podem ser estudadas
O facto do parto poder conduzir inconti- atravs de simulao73-75, podendo eventu-
nncia e ao POP parece ser indiscutvel. No almente, no futuro, constituir-se como um
entanto, a influncia nica do parto vaginal procedimento no-invasivo para estimar a
na estrutura da pelve feminina permanece agresso que um determinado parto pode
incompletamente compreendida. A neces- induzir num pavimento plvico especfi-
sidade de investigao bsica clnica nesta co76,77 (Fig. 9).
rea , assim, premente. Nesta linha de investigao tem sido estu-
Dos vrios estudos de investigao que tm dada a simulao da deformao dos ms-
vindo a ser realizados, salientar-se-o ape- culos do pavimento plvico durante o par-
nas alguns. to vaginal e, em particular, a influncia das
posies occipito-anterior e posterior78,
4.2.1. ESTUDOS DE SIMULAO DO ou da flexo da cabea fetal no comporta-
TRAUMATISMO OBSTTRICO DO PARTO mento biomecnico do pavimento plvi-
VAGINAL NO PAVIMENTO PLVICO co79, bem como a simulao da influncia
da contraco ou do relaxamento muscu-
Estes estudos biomecnicos de simulao lar do pavimento plvico durante o parto
so importantes, na medida em que as vaginal.
Figura 9. Simulao da deformao dos msculos do pavimento plvico durante o parto vaginal. MEA: msculo
elevador do nus; CF: cabea fetal76,77.
4.2.2. ESTUDOS DE SIMULAO DO 4.2.3. ESTUDOS DAS PROPRIEDADES
PROCESSO DE AGRESSO OCORRIDO NO DAS REDES UTILIZADAS NA CIRURGIA
PROLAPSO DOS RGOS PLVICOS UROGINECOLGICA
Esto a ser investigados, recorrendo re- Tm vindo a ser investigadas as proprieda-

construo de imagens da cavidade plvica des mecnicas, estruturais e trmicas das di-
de RM e do estudo das propriedades bio- ferentes redes de polipropileno, e de outros
mecnicas do tecido vaginal prolapsado, a materiais, usados na cirurgia de correco da
influncia de variveis como a idade, meno- incontinncia urinria e de POP (Fig. 11).
pausa, teraputica hormonal de substituio Os estudos84-87 tm mostrado que h dife-
e outras, no POP80-83 (Fig. 10). renas significativas entre as vrias redes
em uso na cirurgia uroginecolgica, o que
poder ser um contributo importante para
a seleco correcta da rede.
Figura 10. Propriedades biomecnicas do tecido vaginal prolapsado80.
Figura 11. Propriedades mecnicas das redes

empregues em cirurgia uroginecolgica84,85.
130 Captulo 30
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Anexos
134
III. MULHERES
A. ABORDAGEM INICIAL
fisioterapia, regimes miccionais calendarizados, teraputicas comportamentais e
1 . A ABORDAGEM INICIAL DEVERIA IDENTIFICAR: medicao. Em particular:
Grupo de incontinncia complicada. Aconselhamento na reduo de ingesto de cafena (grau B) e reduo de peso
(grau A).
Aquelas mulheres que apresentam dor ou hematria, infeces recorrentes, problemas
miccionais suspeitos ou confirmados, prolapso dos rgos plvicos significativo ou que Exerccios musculares do pavimento plvico supervisionados (grau A), cones
tenham incontinncia persistente ou recorrente depois da irradiao plvica, cirurgia vaginais (grau B), para mulheres com incontinncia urinria de esforo.
plvica radical, cirurgia prvia de incontinncia, ou que tenham uma suspeita de fstula,
devem ser enviadas para referenciao especializada. Treino vesical supervisionado (grau A), para mulheres com bexiga hiperactiva.

Outros trs grupos principais de pacientes que deveriam ser Se deficincia estrognica e/ou infeco do tracto urinrio, a paciente deveria
identificados pela avaliao inicial. ser tratada na avaliao incial e depois reavaliada aps um intervalo de tempo
Mulheres com incontinncia de esforo ao realizar uma actividade fsica. adequado (grau B).
Mulheres com urgncia, frequncia com ou sem incontinncia deurgncia.
Aquelas mulheres com incontinncia mista de urgncia e de esforo. Antimuscarnicos para sintomas de bexiga hiperactiva com ou sem incontinncia de
urgncia (grau A); a duloxetina* pode ser considerada para a incontinncia urinria de
Os exames abdominal, plvico e perineal deveriam formar parte da rotina do exame esforo (grau B).
fsico. Deveria ser pedido mulher para realizar um teste de esforo (tosse e
esforo para detectar perda de urina, provavelmente devida incompetncia O tratamento inicial deveria ser mantido durante 8-12 semanas antes da reavaliao e se
esfincteriana). Deveria ser avaliado qualquer prolapso dos rgos plvicos ou atrofia a paciente tiver tido uma melhoria insuficiente, considerar a possibilidade de referncia
urogenital. O exame vaginal ou rectal permite a avaliao da funo muscular especializada para posterior abordagem.
voluntria do pavimento plvico, um passo prvio importante ao ensino dos
Nas mulheres com sintomas de incontinncia urinria mista, os clnicos devem tratar em
exerccios musculares do pavimento plvico.
primeiro lugar os sintomas mais incomodativos (grau C).
2. TRATAMENTO Algumas mulheres com prolapso dos rgos plvicos significativo podem ser
tratadas com dispositivos vaginais que tratam a incontinncia e o prolapso.
Para mulheres com incontinncia urinria de esforo, urgncia ou mista o *A duloxetina no est aprovada para uso nos Estados Unidos. Est aprovada para uso na Europa para a
tratamento inicial deveria incluir conselhos apropriados sobre o estilo de vida, incontinncia urinria de esforo grave.
Anexo 1. Recomendaes da Comisso Cientfica Internacional do 4th International Consultation on Incontinence sobre Avaliao e Tratamento
Captulo 30
de Incontinncia Urinria, Prolapso dos Orgos Plvicos e Incontinncia Anal13. (Reproduzido com autorizao)
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AVALIAO
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Disfunes do pavimento plvico: Incontinncia urinria e prolapso dos rgos plvicos

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III. MULHERES
B. ABORDAGEM ESPECIALIZADA
1 . AVALIAO 2. TRATAMENTO
As mulheres que apresentam incontinncia complicada (ver algortmo inicial) Se se confirmar uma incontinncia de esforo urodinmica, ento, as opes
podem necessitar de testes adicionais, tais como: citologia, cisturetroscopia ou de tratamento recomendveis para pacientes com algum grau de mobilidade do
imagem do tracto urinrio. Se estes testes forem normais, a incontinncia destas colo vesical e da uretra incluem tratamentos no-cirrgicos, bem como,
pacientes deveria ser tratada mediante as opes apropriadas da abordagem inicial procedimentos cirrgicos de suspenso retropbica (grau A) e cirurgia de slings
ou da abordagem especializada quando necessrio. suburetrais/colo vesical (grau A). Pode ser desejvel a correco do prolapso
dos rgos plvicos sintomtico no mesmo momento.
Aquelas mulheres que apresentaram falha na abordagem inicial e aquelas
cuja qualidade de vida foi gravemente afectada, provavelmente necessitaro de Para pacientes com mobilidade limitada do colo vesical podem ser considerados
um tratamento adicional. Se tinha sido tentada uma abordagem inicial adequada, os procedimentos de slings do colo vesical (grau A), agentes injectveis expansores
ento poder ser desejvel a realizao de uma teraputica da uretra (grau B) e o esfncter urinrio artificial (grau B).
intervencionista. Previamente interveno altamente recomendvel a
prtica de testes urodinmicos, quando os resultados podem alterar a A incontinncia de urgncia (bexiga hiperactiva) secundria hiperactividade
abordagem. So usados para diagnosticar o tipo de incontinncia e assim idioptica do detrusor pode ser tratada por neuromodulao (grau A) ou aumento
informar o plano de abordagem. Dentro da investigao urodinmica, opcional vesical (grau C). A toxina botulnica pode ser usada no tratamento da hiperactividade
a avaliao da funo uretral mediante um perfil de presso uretral ou uma do detrusor sintomtica que no responde a outras teraputicas (grau C)*.
presso de fuga.
Aquelas pacientes com disfuno miccional que apresentam um volume
A avaliao sistemtica de prolapso dos rgos plvicos altamente recomen- urinrio residual significativo (por exemplo > 30% da capacidade vesical total)
dada e sugerido que o mtodo POP-Q deveria ser usado nos estudos de podem padecer de uma obstruo sada da bexiga ou uma hipoactividade do
investigao. As mulheres com coexistncia de prolapso dos rgos detrusor. O prolapso uma causa comum da disfuno miccional.
plvicos devem ter um tratamento adequado do prolapso. * Na altura da escrita desta recomendao, a toxina botulinica est a ser usada off-label e com cuidado.
Captulo 30
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137
138
V. PROLAPSO dos RGOS PLVICOS
I. INTRODUO 2. TRATAMENTO / ABORDAGEM
O prolapso dos rgos plvicos inclui o prolapso urogenital e rectal. O A observao apropriada, quando medicamente segura e preferida pela
tratamento para o prolapso dos rgos plvicos deveria ser reservado para as paciente (grau C).
mulheres sintomticas, excepto em casos raros seleccionados.
Os exerccios musculares do pavimento plvico podem:
- Reduzir os sintomas do prolapso urogenital (grau B), embora no seja

1. AVALIAO
expectvel alterao topogrfica.
O inqurito dos sintomas pode revelar uma variedade de sintomas. A gravidade do - Prevenir ou atrasar a deteriorao do prolapso urogenital anterior (grau B).
sintoma pode no correlacionar-se com a gravidade das alteraes anatmicas.
Os pessrios, quando colocados com sucesso, podem melhorar os sintomas de
O exame fsico deveria: protuso (grau B). mandatrio um seguimento regular. Os pessrios de
suporte que so usados concomitantemente para tratar a incontinncia urinria
de esforo deveriam ser considerados quando necessrios.
Definir a gravidade do defeito mximo do suporte anatmico.
Avaliar a funo muscular plvica. Os estrognios locais podem beneficiar as mulheres com hipoestrogenismo na
Determinar se est presente lcera epitelial/mucosa. preveno e/ou tratamentos das lceras do epitlio vaginal (grau C).
A cirurgia reconstrutiva tem como objectivo optimizar a anatomia e a funo.

O volume residual ps-miccional deveria ser medido; praticamente todos os
volumes residuais ps-miccionais resolvem-se com o tratamento do prolapso Os exerccios musculares do pavimento plvico pr e ps-cirurgia podem
urogenital. promover a qualidade de vida e diminuir os sintomas do prolapso urogenital aps
cirurgia (grau C).
A imagem do tracto urinrio superior est indicada quando o tratamento do
prolapso vaginal para alm do hmen somente observao/reavaliao peridica A cirurgia obliterativa reservada para mulheres seleccionadas que concordam
(i.e no-pessrio ou cirurgia). com um encerramento vaginal (grau B).
Captulo 30
Abordagem do prolapso dos rgos plvicos

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HISTRIA Prolapso dos rgos plvicos incomodativo Prolapso complexo ou

recorrente
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PROLAPSO UROGENITAL COM OU SEM PROLAPSO RECTAL COM OU SEM

DIAGNSTICO OUTROS SINTOMAS PLVICOS OUTROS SINTOMAS PLVICOS
observao observao
alteraes do estilo de vida alteraes do estilo de vida

exerccios musculares do cirurgia transperineal
pavimento plvico cirurgia transabdominal
ABORDAGEM pessrios
cirurgia reconstrutiva Abordagem por especialista
cirurgia obliterativa
139

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30 Disfunes do pavimento plvico:

1. INTRODUO 2. INCONTINNCIA URINRIA

Neste captulo, faz-se a apresentao geral 2.1. MECANISMO DA CONTINNCIA

Disfunes do pavimento plvico: Incontinncia urinria e prolapso dos rgos plvicos 99

A estimativa da prevalncia da incontinn- Prevalncia da incontinncia urinria

Quadro 2. Factores de risco de incontinncia urinria

Factores obsttricos e ginecolgicos

Quadro 3. Avaliao da incontinncia urinria

Quadro 4. Avaliao do 4th International Continence Society. Nveis de evidncia e graus de

Imagiologia A avaliao inicial imagiolgica pode ser

Figura 2. Imagem ecogrfica do pavimento plvico.

gica e relacional39. Diferentes estudos tm 2.4.3. DIRIO MICCIONAL

Figura 4. Estudo urodinmico perfilometria da presso uretral.

Quadro 5. Tratamento conservador da incontinncia urinria

Alteraes do estilo de vida

Exerccios musculares do pavimento plvico

Quadro 6. Frmacos usados no tratamento da incontinncia urinria de esforo

Medicamento Classe Grau de recomendao

Efedrina Agonista e -adrenrgico D

Fenilpropanolamina Agonista -adrenrgico D

Midodrina Agonista -adrenrgico C

Clembuterol Agonista -adrenrgico C

Imipramina Inibidor da recaptao da serotonina D

Duloxetina Inibidor da recaptao da serotonina B

Frmacos com aces mistas

Toxina botulnica (neurognica) A

Toxina botulnica (idioptica B

Quadro 8. Principais categorias da cirurgia de incontinncia urinria

Cirurgia para a incontinncia urinria de esforo

Agentes expansores da uretra

Cirurgia para a hiperactividade do detrusor/incontinncia urinria de urgncia

Colpossuspenso retropbica Slings

Grau 1 Plano mdio vaginal

Figura 7. Comparao entre as classificaes de prolapsos plvicos69 (reproduzido com autorizao).

Os pessrios mais comummente usados no o e/ou tratamentos da lcera do epitlio

Prolapso da parede vaginal anterior

Colporrafia anterior Plicatura mediana da fscia endoplvica da parede

Correco do defeito paravaginal Suspenso da parede vaginal lateral fscia do arco

Prolapso da parede vaginal posterior

Colporrafia posterior tradicional Plicatura mediana da fscia endoplvica da parede

Correco posterior stio-especfico Identificao e correco dos defeitos especficos na

Correco transanal Mucosa rectal separada e plicatura do septo rectovaginal

Prolapso apical (uterino ou cpula vaginal)

Sacrocolpopexia Fixao vaginal atravs de material de suspenso-rede

Sacrocolpoperineopexia A mesma tcnica da sacrocolpopexia, excepto que o

Tcnicas de suspenso apical transvaginal

Fixao fscia ileococcgea Um procedimento vaginal extraperitoneal que suspende

Culdoplastia Mayo Uma modificao da culdoplastia McCall que suspende o

Suspenso ao ligamento sacroespinhoso Suspenso do pex vaginal ao ligamento sacroespinhoso

Suspenso ao ligamento uterossagrado Procedimento vaginal intraperitoneal que suspende o

Cirurgia obliterativa Descrio

Colpoclese Encerramento da vagina aps remoo da maior parte

4. RECOMENDAES 4.2. RECOMENDAES

Esto a ser investigados, recorrendo re- Tm vindo a ser investigadas as proprieda-

Figura 10. Propriedades biomecnicas do tecido vaginal prolapsado80.

Figura 11. Propriedades mecnicas das redes

Disfunes do pavimento plvico: Incontinncia urinria e prolapso dos rgos plvicos

Disfunes do pavimento plvico: Incontinncia urinria e prolapso dos rgos plvicos

- Reduzir os sintomas do prolapso urogenital (grau B), embora no seja

A cirurgia reconstrutiva tem como objectivo optimizar a anatomia e a funo.

HISTRIA Prolapso dos rgos plvicos incomodativo Prolapso complexo ou

PROLAPSO UROGENITAL COM OU SEM PROLAPSO RECTAL COM OU SEM

Disfunes do pavimento plvico: Incontinncia urinria e prolapso dos rgos plvicos