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NORTE DE SALUD MENTAL n 21 2004 PAG 6368

PARA LA REFLEXIN

El trabajo del psiclogo en


la Unidad de Agudos
Miguel A. Valverde
Psiclogo Clnico
Unidad de Hospitalizacin Psiquitrica, UHPII
Hospital de Navarra PAMPLONA

realizan en esta Unidad. A la Unidad acuden


1. Introduccin. todos los pacientes que requieren ingresar,
Hoy no es infrecuente que los psic- e incluye a los pacientes en crisis, y los que
logos trabajen en una Unidad de Internamien- no pueden ser atendidos en su medio por
to de Pacientes Agudos, aunque an no han su problemtica clnica o comportamental.
sido delimitadas totalmente sus tareas. En cen- El objeto es que los pacientes pasen rpi-
tros de internamiento especializado, como los damente a tratarse en su medio.
de tratamiento para adictos o trastornos ali-
mentarios, sus tareas estn mas definidas, ya b. Quienes requieren atencin en modo de
que los pacientes al ser ms homogneos ingreso en la Unidad padecen cuadros con
requieren una atencin ms previsible. En la sntomas como los que sealo: tendencias
Unidad de Agudos los pacientes son muy agresivas contra s mismo o los otros, esta-
diversos en problemas, recursos, y objetivos. dos psicticos agudos, comportamiento
Este escrito quiere mostrar el trabajo que un desajustado que podra acarrear conse-
psiclogo realiza en una unidad de agudos con- cuencias severas contra su modo de vida, y
creta. Es una relacin de sus tareas, que en otra de forma general quienes son incapaces de
unidad podran ser algo diferentes. cuidar de si mismos de forma bsica. Tam-
bin ingresan los que necesitan mas obser-
vacin, pruebas, o cambios de tratamiento,
2. Contexto. que conllevaran riesgo en un dispositivo
Describir algunas caractersticas del ambulatorio.
contexto de trabajo formando parte de tres El trnsito ideal del paciente ingresado es la
reas: el dispositivo asistencial, los pacientes superacin aguda de la crisis y su deriva-
que lo usan, y sealar alguna circunstancia cl- cin al Centro de Salud Mental. As el ingre-
nica y terica actual que supuso cambios al so debiera ser breve, y conlleva la tarea de
elegir las tcnicas y los objetivos. contencin, diagnstico, tratamiento, y, con
una mejora suficiente, la derivacin a tra-
a. El dispositivo al que me refiero es una uni- tamiento ambulatorio. Tambin ingresan
dad de internamiento de agudos. Est loca- pacientes desde centros custodiales para el
lizada como unidad especializada en un manejo de situaciones agudas. Y tambin
Hospital General de nivel terciario, con los que necesita derivacin a dispositivos
vocacin de atencin provincial. Los ingre- de internamiento de media o larga estan-
sos de la mitad de la poblacin navarra se cia, como es el caso de algunos cuadros de

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demencia, o esquizofrenia crnica con cin del cuadro, y otras ser ayuda impor-
deterioro, para tareas de custodia, rehabili- tante pero parcial, como las aplicables a los
tacin, o reinsercin. problemas psicticos para mejorar la cali-
Esta Unidad tambin recibe algunos casos dad de vida. La mayor parte de esas tareas
que requieren una estancia que poda califi- y tcnicas requieren de una prctica gradual
carse de media. Son casos cuya evolucin, o y continuada, por lo que deben ser mante-
la falta de recursos en su entorno, prolonga nidas al alta.
el ingreso. Hay otros donde se prev una El objetivo del trabajo con los pacientes
estancia media, como los trastornos anor- tender a la asuncin de un autocontrol efi-
ticos sobre los que hay que realizar el tra- caz en el mximo de reas posibles: la psi-
tamiento de renutricin, terapia, y organizar copatologa y otras circunstancias limitan la
la vuelta al medio familiar. meta ideal.
El control del cuadro agudo y la remisin a A veces se ha valorado que la toma conti-
tratamiento ambulatorio supone que nuada de medicacin es una dificultad para
muchos pacientes transiten por la Unidad el autocontrol, pero esa ha sido una apre-
de Agudos de una situacin catica hasta la ciacin exagerada. De hecho, la toma de
remisin de la sintomatologa ms extrema. medicacin por si misma no supone un gran
Para los ingresados el plan de alta, la pre- handicap en tiempo, dedicacin, e incapaci-
vencin de dificultades, cierta planificacin tacin para un vida normalizada, que inclu-
vital, la movilizacin de recursos del entor- ya actividades satisfactorias y agradables. Si
no, la concienciacin sobre el tratamiento la medicacin ayuda al paciente a obtener
farmacolgico y quizs el psicolgico, y la una buena vida, un psiclogo tambin debe-
previsin de peticin de ayuda futura, son ra considerar satisfactoria esa ayuda.
tareas adecuadas, y a menudo insoslayables.

c. La psicologa clnica en los aos 80 y 90


3.Tareas.
modific las justificaciones tericas y tcni- Las tareas sern definidas por el alcance de
cas que haban estado presentes en pocas las tcnicas de la psicologa clnica, las caracte-
previas, y que tambin comparti con la psi- rsticas del paciente, el objeto de la interven-
quiatra. En este perodo la justificacin de cin, las tcnicas accesibles al psiclogo, los
las tcnicas a usar dejaron de basarse en objetivos del ingreso, y los requerimientos de la
teoras que intentaban explicar el hecho Unidad. Se puede aceptar que la psicologa, a
humano. Hoy la intervencin intenta basar- partir de los aos ochenta, ha desarrollado una
se en el anlisis del problema psicopatolgi- gama de tcnicas para muchos problemas clni-
co y en la utilidad de la tecnologa disponi- cos en psiquiatra, que incluyen los cuadros de
ble ante un problema concreto. ansiedad, depresin, psicosis, adicciones, tras-
Ahora el psiclogo no alega la validez de tornos alimentarios, y trastornos de personali-
una teora amplia sino la posibilidad prag- dad. Aunque la pretensin de la psicologa clni-
mtica de influir en un cuadro con tcnicas ca es implementar mtodos sencillos y rpidos,
accesibles. Las tcnicas tienen por objeto en parte de los problemas no hay mtodos
ayudar a un paciente a hacerse con el con- breves, y su alcance es parcial, pero puede ser
trol de su sintomatologa, superar una situa- relevante.
cin, dar recursos para vivir con la mxima
calidad cuidndose de forma adecuada La meta en unos problemas puede ser la
segn el trastorno, y ayudar para prevenir superacin consistente del problema, y en
recadas. Algunas tcnicas psicolgicas pre- otros manejar y disminuir los efectos del tras-
tenden una influencia amplia en la supera- torno. La intervencin del psiclogo puede

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centrarse en el paciente o su entorno, inclu- mejora del estilo de vida, relacin entre com-
yendo, entre otros, a la familia, y las respuestas portamiento, sentimiento, y pensamiento, la red
al paciente que puede darse en la Unidad. asistencial, la peticin de ayuda, el disfrute, y
otros asociados. Se habla de las caractersticas
El objeto del Ingreso es la mnima interven- de un trastorno, los cuidados ante el mismo, los
cin para la derivacin a otras instancias para frmacos, la atencin sanitaria, la peticin de
continuar el tratamiento. En el ingreso muchos ayuda, el estilo de vida, las actividades anties-
pacientes que estn en crisis no son receptivos trs... Una idea bsica es presentar el cuidado
para beneficiarse de la mejor ayuda psicolgica adecuado por el trastorno como parte del
que podra ofrecerse, ya que difcilmente pue- necesario para una vida buena. Cualquier tema
den comprender e iniciar una estrategia para de discusin es remitido a aspectos de psicoe-
planificar y afrontar sus sntomas; pero no ducacin, pero con lenguajes diversos.
todos se encuentran en ese estado durante
todo el ingreso. Algunos casos podran benefi- Este no es un grupo de libre interaccin,
ciarse de la ayuda psicolgica, como aquellos aunque hay libertad de expresin, ya que el psi-
con sntomas asociados a la ansiedad, o los que clogo dirige el grupo sobre metas prefijadas.
empiezan a superar los cuadros depresivos o la Aun y todo la temtica discutida es amplia, y ha
crisis psictica, o quienes ingresan con un tras- incluido el suicidio, las relaciones sexuales, la
torno alimentario, o los alcohlicos y adictos homosexualidad, las drogas, el placer, la diver-
que estn fuera de la crisis de abstinencia. sin, las juergas...

Las tareas que el psiclogo realiza hoy en El estilo de interaccin que se propugna
esta Unidad de Agudos se circunscriben a tres permite que los pacientes expresen ideas que
campos: a) educativa, b) psicometra, y c) tera- sern calificadas como relevantes. Evidente-
putica. mente se tamizan, y se expresan como ideas
resumen por el psiclogo que centra la dinmi-
a) Tareas de tipo educativo. ca. Sobre ellas se discuten, surgen nuevas ideas,
Este tipo de intervencin se dirige a con- y se intenta que queden expresadas de forma
vencer al paciente de lo que deberan ser sus clara y comprensible, a veces son escritas en la
cuidados bsicos para disminuir las recadas, pizarra, se aporta bibliografa, y se abren nuevos
para pedir ayuda temprana, y para mejorar la temas con ideas que han sido marginales.
calidad de vida. Este tipo de intervencin tam-
bin podra darse sobre la familia. El estilo no es interpretativo, ni juzga la opi-
nin del paciente. Se aporta una atencin posi-
En la Unidad esta tarea, de forma general e tiva, y se valora cada intervencin como un
inespecfica, se realiza en el grupo de pacientes. esfuerzo de anlisis y superacin. El grupo no
es espacio de crtica al delirio, ni a la persona,
Cada maana durante media hora, con si eso es necesario queda para su terapeuta, y
pacientes que han sido alentados a reunirse, se en el grupo la palabra no va a ser descalificada
ensaya una discusin sobre un tema propuesto aunque sea extempornea.
por el grupo, o el equipo. El tema pertenece al
campo de la Salud Mental, o tiene alguna deri- Ocasionalmente la discusin se centra
vacin sobre el mismo, y debe ser considerado sobre las dificultades de la Unidad, las quejas
el mas interesante por el grupo. Si no hay pro- sobre personal, y sobre otros pacientes, y de
puestas hay una gama disponible que compren- las condiciones de estancia. Son recogidas y
den la crisis, la ayuda farmacolgica, la asisten- tratadas con espritu de comprensin, aunque
cia despus del hospital, la autoobservacin, la parte de ellas no tienen fcil solucin. Tambin

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se recuerdan las normas y precauciones que se centre en hallar los dficits y describirlos, y
deberan tenerse en el ingreso. dejar una profundizacin en los mismos a pro-
fesionales ms especializados, como al neurop-
La rotacin de pacientes permite replantear siclogo, cuando sea pertinente.
los mismos temas desde perspectivas diferen-
tes, y obtener conclusiones parecidas. Los obje- Las otras dos reas, la inteligencia y la per-
tivos didcticos de las sesiones son insistente- sonalidad, no requieren tal especializacin, y la
mente recordados con lenguajes diferentes. indagacin en ellas no va tan rpida, al menos
para la prctica clnica actual.
Otra perspectiva grupal sera hacerlo con
pacientes homogneos, pero la rotacin de los * El examen neuropsicolgico.
mismos hara difcil contar con varios que coin- En este campo, la exploracin con bateras
cidieran en capacidad, problemtica y tiempo generales de screening, y algunas pruebas centra-
durante unas diez sesiones, por ejemplo. En el das en un problema determinado, pueden tener
grupo, la heterogeneidad abarca a casi todos un manejo aceptable por un no especialista. Aqu
los que en un momento u otro pueden estar utilizo entre otras las siguientes pruebas: BAR-
ingresados en la Unidad; se adapta la sesin con CELONA, EVEM, CAMDEX/CAMCOG, MEC,
la meta de que les sea til, y los objetivos ms STROOP, TRAIL MAKING, WISCONSIN
bsicos pueden implementarse casi siempre. CARD, Test de Schulman, etc.
Bien es cierto que a veces su dinmica bordea
el caos, pero solo ocasionalmente ha habido Es posible que esta rea de trabajo vaya
que pedir a un paciente que deje momentne- progresando en el futuro, y ocupando ms
amente el grupo. tiempo en el trabajo del psiclogo. De hecho
hay estudiosos, como J. Ratey El cerebro
b) La psicometra. Mondadori, 2003, que creen que hay casos
La comprensin del caso clnico puede reci- psiquitricos que en realidad sera neuropsico-
bir ayuda de tcnicas suplementarias de indaga- lgicos, y que es necesaria su discriminacin.
cin clnica como la psicometra, o la neuroi- Seguramente habr cambios conceptuales y en
magen. la indagacin clnica para que la psicometra u
otras tcnicas incrementen su precisin, y que
La psicometra que utilizamos se centra en algunos pacientes hallen el beneficio de inter-
tres aspectos: la dirigida a los patrones de com- venciones nuevas; pero ambos aspectos necesi-
portamiento y/o pensamiento, a la inteligencia, tan ser desarrollados.
y a las funciones neuropsicolgicas.
* El estudio de la inteligencia.
La vertiente de estudio de las funciones Este es un rea que quizs fue minusvalorado,
neurocognitivas incluye la psicometra y la psi- pero a menudo es necesario explorarla para
coneurologa. Moverse en este rea con alta motivos diagnsticos, y decidir objetivos clnicos.
competencia requiere una especializacin Los tests mas usados son WAIS, TONI, RAVEN.
importante, y eso solo parece posible en una
persona con dedicacin completa al mismo. El El pasaje de estas pruebas no es complejo,
psiclogo que decida dominar la neuropsicolo- y algunas llevan poco tiempo. Su uso en la Uni-
ga tendr suficiente material de trabajo y estu- dad se enfrenta a la misma dificultad habitual: la
dio para estar al da como para dedicar su vida incapacitacin temporal del paciente agudo, y a
profesional a ello. Las tareas de la Unidad de menudo hay que esperar a que algunos signos
Agudos transcienden la vertiente neuropsico- remitan, para que la atencin y la actitud sean
lgica, y creo que es sensato que el psiclogo adecuadas.

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EL TRABAJO DEL PSICLOGO EN LA UNIDAD DE AGUDOS

* La Personalidad A veces con los pacientes que ya pueden


Esta es otra rea donde las pruebas psico- desarrollar una capacidad de anlisis y com-
mtricas se ensayan y encuentran utilidad: el prensin, aunque no sea aun completa, se
hallazgo de los patrones de interaccin con el puede ensayar un plan de ayuda psicolgica, si
medio, los hbitos emocionales y/o de pensa- su psiquiatra lo considera conveniente; pero sin
miento, que son permanentes. olvidar que su estancia es la justa antes de vol-
ver a su medio.
Esta rea de estudio se encuentra con
varias dificultades, adems de la ya referida al En estas circunstancias la ayuda psicolgica,
estado agudo del paciente. An los constructos en buena medida, puede dirigirse a que el
de la personalidad no se traducen unvocamen- paciente comprenda cules son los cuidados
te de forma clara y concisa de las pruebas psi- que requiere su problema, a esbozar los cam-
comtricas. bios vitales que necesita desarrollar para
aumentar la resistencia al estrs o disminuir su
Algunos de estos tests fueron elaborados exposicin al mismo, entender y comenzar a
en los ltimos aos para que sirvieran como practicar una estrategia ante sus sntomas, y
pruebas diagnsticas. El MCMIII de Millon cuales son las referencias para pedir y obtener
intenta aproximar los resultados con la clasifi- ayuda en la comunidad.
cacin de trastornos de la personalidad del
DSM. Pero a menudo los pacientes puntan en La ayuda de un psiclogo se puede distin-
una amplia gama de escalas y eso no hace fcil guir entre la dirigida al estilo de vida, al medio
la adscripcin a una categora diagnstica. ambiente, y las educativas, y la que se centra
Otras pruebas tiles pueden ser el 16 PF, el sobre los sntomas incluyendo estrategias cog-
MMPI?II, y el MIPS. A veces, para objetivos ms nitivas o emocionales.
limitados, se utilizan pruebas proyectivas.
Hoy la psicologa clnica posee una buena
c) La intervencin clnica. gama de tcnicas para los problemas asociados
En el paciente agudo esta intervencin a la ansiedad, en numerosos cuadros, y si el
podra comprender varios aspectos: la ayuda en paciente se encuentra con capacidad de traba-
la contencin, el manejo de los signos mas inca- jo tambin en el ingreso podra ayudarse con
pacitantes, el acompaamiento, la evaluacin una prctica dirigida a la resolucin del proble-
clnica y de recursos, la definicin del problema, ma con intervenciones rpidas. Los trabajos del
la intervencin para el cambio, y la planificacin grupo de Oxford y otros, como E. Foa o M.
del alta clnica. Seligman, incluyen tcnicas cognitivoconduc-
tuales rpidas, que en pocas sesiones se apre-
El paciente en crisis requiere un primer ciara utilidad. Las fbias, los ataques de pnico,
esfuerzo de contencin previo a ser suscepti- los trastornos obsesivo compulsivos (TOC), las
ble de ayuda mediante tcnicas psicolgicas, y agorafobias... podran beneficiarse de ellas, y
los frmacos son imprescindibles. Una inter- continuar la intervencin en el Centro de Salud
vencin psicolgica mnima al inicio del ingreso Mental. En algunos cuadros neurticos, adap-
sera la que se puede dar con mensajes de tativos, y depresivos tambin podra ayudar una
escucha y comprensin, una intervencin de intervencin puntual. Teniendo en cuenta que
acompaamiento, pero con frecuencia el hay disponibles, en obras de formato de autoa-
paciente ya ha tenido que avanzar algo en su yuda, libros que explican esas tcnicas, la lectu-
recuperacin. La acogida se realiza de forma ra de los mismos ayudar al paciente a prose-
inespecfica por el personal de la Unidad, y en guir e insistir en la tarea iniciada; est bien que
el grupo. el psiclogo tenga esas lecturas accesibles.

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NORTE DE SALUD MENTAL n 21 2004

nuevo, y traerles la idea de que algo diferente


4. Otras perspectivas. es posible hacer..., podra reformularse en unas
Creo que la Unidad de Agudos puede dar sesiones modelo, para alentar la vuelta a su
mas tareas a un psiclogo que las aqu descri- entorno con una motivacin incrementada en
tas. el control de su vida.

Solo a modo de ejemplo sealo un par de Otros trabajos, de pocas sesiones, se podr-
tareas posibles. En estas unidades ingresan an disear y realizar sobre familiares de pacien-
usuarios de diversas drogas para parar un uso tes de reingreso, de problemas psicticos, de
que les resulta peligroso. Quizs podra prepa- personas desvalidas...
rarse un par de sesiones, con un formato cer-
cano al mdulo de aprendizaje estructurado y Algunas de estas tareas se realizan ya, de
de contenido cerrado, que podra tener como forma menos estandarizada que la aqu imagi-
objeto una consideracin del mapa vital del nada. Supongo que cuanto ms psiclogos haya
paciente, una apreciacin de objetivos factibles en unidades de agudos mas se ver este campo
a corto y medio plazo, confrontar algunas con- como uno donde ampliar la tecnologa psicol-
cepciones errneas de la adiccin y la absti- gica; y este rea puede ser en un futuro una
nencia, y vislumbrar algunas estrategias de pre- mas donde desarrollar algo til, competente, y
vencin de recadas. aceptado.

Un trabajo diferente podra realizarse con Sealar a modo de eplogo una opinin: el
aquellas personas que presentan un cuadro psiclogo clnico que requiera dominar las
asociado a un duelo, a estrs postraumtico reas de trabajo en las que ser til en una Uni-
entendido de forma amplia, o a un trastorno dad de Agudos puede ser uno generalista,
desadaptativo. En estas personas la conceptua- conociendo las tareas asociadas a la asistencia
lizacin de su crisis como algo de valor positi- en crisis, y en conexin con profesionales de
vo, como una reaccin que requiere algo servicios y reas anexas.

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