NORTE DE SALUD MENTAL n 21 2004 PAG 6368
PARA LA REFLEXIN
El trabajo del psiclogo en
la Unidad de Agudos
Unidad de Hospitalizacin Psiquitrica, UHPII
1. Introduccin.
Hoy no es infrecuente que los psic-
logos trabajen en una Unidad de Internamien-
to de Pacientes Agudos, aunque an no han
sido delimitadas totalmente sus tareas. En cen-
tros de internamiento especializado, como los
de tratamiento para adictos o trastornos ali-
mentarios, sus tareas estn mas definidas, ya
que los pacientes al ser ms homogneos
requieren una atencin ms previsible. En la
Unidad de Agudos los pacientes son muy
diversos en problemas, recursos, y objetivos.
Este escrito quiere mostrar el trabajo que un
psiclogo realiza en una unidad de agudos con-
creta. Es una relacin de sus tareas, que en otra
unidad podran ser algo diferentes.
2. Contexto.
Describir algunas caractersticas del
contexto de trabajo formando parte de tres
reas: el dispositivo asistencial, los pacientes
que lo usan, y sealar alguna circunstancia cl-
nica y terica actual que supuso cambios al
elegir las tcnicas y los objetivos.
a. El dispositivo al que me refiero es una uni-
dad de internamiento de agudos. Est loca-
lizada como unidad especializada en un
Hospital General de nivel terciario, con
vocacin de atencin provincial. Los ingre-
sos de la mitad de la poblacin navarra se
Miguel A. Valverde
Psiclogo Clnico
Hospital de Navarra PAMPLONA
realizan en esta Unidad. A la Unidad acuden
todos los pacientes que requieren ingresar,
e incluye a los pacientes en crisis, y los que
no pueden ser atendidos en su medio por
su problemtica clnica o comportamental.
El objeto es que los pacientes pasen rpi-
damente a tratarse en su medio.
b. Quienes requieren atencin en modo de
ingreso en la Unidad padecen cuadros con
sntomas como los que sealo: tendencias
agresivas contra s mismo o los otros, esta-
dos psicticos agudos, comportamiento
desajustado que podra acarrear conse-
cuencias severas contra su modo de vida, y
de forma general quienes son incapaces de
cuidar de si mismos de forma bsica. Tam-
bin ingresan los que necesitan mas obser-
vacin, pruebas, o cambios de tratamiento,
que conllevaran riesgo en un dispositivo
ambulatorio.
El trnsito ideal del paciente ingresado es la
superacin aguda de la crisis y su deriva-
cin al Centro de Salud Mental. As el ingre-
so debiera ser breve, y conlleva la tarea de
contencin, diagnstico, tratamiento, y, con
una mejora suficiente, la derivacin a tra-
tamiento ambulatorio. Tambin ingresan
pacientes desde centros custodiales para el
manejo de situaciones agudas. Y tambin
los que necesita derivacin a dispositivos
de internamiento de media o larga estan-
cia, como es el caso de algunos cuadros de
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demencia, o esquizofrenia crnica con
deterioro, para tareas de custodia, rehabili-
tacin, o reinsercin.
Esta Unidad tambin recibe algunos casos
que requieren una estancia que poda califi-
carse de media. Son casos cuya evolucin, o
la falta de recursos en su entorno, prolonga
el ingreso. Hay otros donde se prev una
estancia media, como los trastornos anor-
ticos sobre los que hay que realizar el tra-
tamiento de renutricin, terapia, y organizar
la vuelta al medio familiar.
El control del cuadro agudo y la remisin a
tratamiento ambulatorio supone que
muchos pacientes transiten por la Unidad
de Agudos de una situacin catica hasta la
remisin de la sintomatologa ms extrema.
Para los ingresados el plan de alta, la pre-
vencin de dificultades, cierta planificacin
vital, la movilizacin de recursos del entor-
no, la concienciacin sobre el tratamiento
farmacolgico y quizs el psicolgico, y la
previsin de peticin de ayuda futura, son
tareas adecuadas, y a menudo insoslayables.
c. La psicologa clnica en los aos 80 y 90
modific las justificaciones tericas y tcni-
cas que haban estado presentes en pocas
previas, y que tambin comparti con la psi-
quiatra. En este perodo la justificacin de
las tcnicas a usar dejaron de basarse en
teoras que intentaban explicar el hecho
humano. Hoy la intervencin intenta basar-
se en el anlisis del problema psicopatolgi-
co y en la utilidad de la tecnologa disponi-
ble ante un problema concreto.
Ahora el psiclogo no alega la validez de
una teora amplia sino la posibilidad prag-
mtica de influir en un cuadro con tcnicas
accesibles. Las tcnicas tienen por objeto
ayudar a un paciente a hacerse con el con-
trol de su sintomatologa, superar una situa-
cin, dar recursos para vivir con la mxima
calidad cuidndose de forma adecuada
segn el trastorno, y ayudar para prevenir
recadas. Algunas tcnicas psicolgicas pre-
tenden una influencia amplia en la supera-
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cin del cuadro, y otras ser ayuda impor-
tante pero parcial, como las aplicables a los
problemas psicticos para mejorar la cali-
dad de vida. La mayor parte de esas tareas
y tcnicas requieren de una prctica gradual
y continuada, por lo que deben ser mante-
nidas al alta.
El objetivo del trabajo con los pacientes
tender a la asuncin de un autocontrol efi-
caz en el mximo de reas posibles: la psi-
copatologa y otras circunstancias limitan la
meta ideal.
A veces se ha valorado que la toma conti-
nuada de medicacin es una dificultad para
el autocontrol, pero esa ha sido una apre-
ciacin exagerada. De hecho, la toma de
medicacin por si misma no supone un gran
handicap en tiempo, dedicacin, e incapaci-
tacin para un vida normalizada, que inclu-
ya actividades satisfactorias y agradables. Si
la medicacin ayuda al paciente a obtener
una buena vida, un psiclogo tambin debe-
ra considerar satisfactoria esa ayuda.
3.Tareas.
Las tareas sern definidas por el alcance de
las tcnicas de la psicologa clnica, las caracte-
rsticas del paciente, el objeto de la interven-
cin, las tcnicas accesibles al psiclogo, los
objetivos del ingreso, y los requerimientos de la
Unidad. Se puede aceptar que la psicologa, a
partir de los aos ochenta, ha desarrollado una
gama de tcnicas para muchos problemas clni-
cos en psiquiatra, que incluyen los cuadros de
ansiedad, depresin, psicosis, adicciones, tras-
tornos alimentarios, y trastornos de personali-
dad. Aunque la pretensin de la psicologa clni-
ca es implementar mtodos sencillos y rpidos,
en parte de los problemas no hay mtodos
breves, y su alcance es parcial, pero puede ser
relevante.
La meta en unos problemas puede ser la
superacin consistente del problema, y en
otros manejar y disminuir los efectos del tras-
torno. La intervencin del psiclogo puede
 EL TRABAJO DEL PSICLOGO EN LA UNIDAD DE AGUDOS
centrarse en el paciente o su entorno, inclu-
yendo, entre otros, a la familia, y las respuestas
al paciente que puede darse en la Unidad.
El objeto del Ingreso es la mnima interven-
cin para la derivacin a otras instancias para
continuar el tratamiento. En el ingreso muchos
pacientes que estn en crisis no son receptivos
para beneficiarse de la mejor ayuda psicolgica
que podra ofrecerse, ya que difcilmente pue-
den comprender e iniciar una estrategia para
planificar y afrontar sus sntomas; pero no
todos se encuentran en ese estado durante
todo el ingreso. Algunos casos podran benefi-
ciarse de la ayuda psicolgica, como aquellos
con sntomas asociados a la ansiedad, o los que
empiezan a superar los cuadros depresivos o la
crisis psictica, o quienes ingresan con un tras-
torno alimentario, o los alcohlicos y adictos
que estn fuera de la crisis de abstinencia.
Las tareas que el psiclogo realiza hoy en
esta Unidad de Agudos se circunscriben a tres
campos: a) educativa, b) psicometra, y c) tera-
putica.
a) Tareas de tipo educativo.
Este tipo de intervencin se dirige a con-
vencer al paciente de lo que deberan ser sus
cuidados bsicos para disminuir las recadas,
para pedir ayuda temprana, y para mejorar la
calidad de vida. Este tipo de intervencin tam-
bin podra darse sobre la familia.
En la Unidad esta tarea, de forma general e
inespecfica, se realiza en el grupo de pacientes.
Cada maana durante media hora, con
pacientes que han sido alentados a reunirse, se
ensaya una discusin sobre un tema propuesto
por el grupo, o el equipo. El tema pertenece al
campo de la Salud Mental, o tiene alguna deri-
vacin sobre el mismo, y debe ser considerado
el mas interesante por el grupo. Si no hay pro-
puestas hay una gama disponible que compren-
den la crisis, la ayuda farmacolgica, la asisten-
cia despus del hospital, la autoobservacin, la
mejora del estilo de vida, relacin entre com-
portamiento, sentimiento, y pensamiento, la red
asistencial, la peticin de ayuda, el disfrute, y
otros asociados. Se habla de las caractersticas
de un trastorno, los cuidados ante el mismo, los
frmacos, la atencin sanitaria, la peticin de
ayuda, el estilo de vida, las actividades anties-
trs... Una idea bsica es presentar el cuidado
adecuado por el trastorno como parte del
necesario para una vida buena. Cualquier tema
de discusin es remitido a aspectos de psicoe-
ducacin, pero con lenguajes diversos.
Este no es un grupo de libre interaccin,
aunque hay libertad de expresin, ya que el psi-
clogo dirige el grupo sobre metas prefijadas.
Aun y todo la temtica discutida es amplia, y ha
incluido el suicidio, las relaciones sexuales, la
homosexualidad, las drogas, el placer, la diver-
sin, las juergas...
El estilo de interaccin que se propugna
permite que los pacientes expresen ideas que
sern calificadas como relevantes. Evidente-
mente se tamizan, y se expresan como ideas
resumen por el psiclogo que centra la dinmi-
ca. Sobre ellas se discuten, surgen nuevas ideas,
y se intenta que queden expresadas de forma
clara y comprensible, a veces son escritas en la
pizarra, se aporta bibliografa, y se abren nuevos
temas con ideas que han sido marginales.
El estilo no es interpretativo, ni juzga la opi-
nin del paciente. Se aporta una atencin posi-
tiva, y se valora cada intervencin como un
esfuerzo de anlisis y superacin. El grupo no
es espacio de crtica al delirio, ni a la persona,
si eso es necesario queda para su terapeuta, y
en el grupo la palabra no va a ser descalificada
aunque sea extempornea.
Ocasionalmente la discusin se centra
sobre las dificultades de la Unidad, las quejas
sobre personal, y sobre otros pacientes, y de
las condiciones de estancia. Son recogidas y
tratadas con espritu de comprensin, aunque
parte de ellas no tienen fcil solucin. Tambin
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se recuerdan las normas y precauciones que
deberan tenerse en el ingreso.
La rotacin de pacientes permite replantear
los mismos temas desde perspectivas diferen-
tes, y obtener conclusiones parecidas. Los obje-
tivos didcticos de las sesiones son insistente-
mente recordados con lenguajes diferentes.
Otra perspectiva grupal sera hacerlo con
pacientes homogneos, pero la rotacin de los
mismos hara difcil contar con varios que coin-
cidieran en capacidad, problemtica y tiempo
durante unas diez sesiones, por ejemplo. En el
grupo, la heterogeneidad abarca a casi todos
los que en un momento u otro pueden estar
ingresados en la Unidad; se adapta la sesin con
la meta de que les sea til, y los objetivos ms
bsicos pueden implementarse casi siempre.
Bien es cierto que a veces su dinmica bordea
el caos, pero solo ocasionalmente ha habido
que pedir a un paciente que deje momentne-
amente el grupo.
b) La psicometra.
La comprensin del caso clnico puede reci-
bir ayuda de tcnicas suplementarias de indaga-
cin clnica como la psicometra, o la neuroi-
magen.
La psicometra que utilizamos se centra en
tres aspectos: la dirigida a los patrones de com-
portamiento y/o pensamiento, a la inteligencia,
y a las funciones neuropsicolgicas.
La vertiente de estudio de las funciones
neurocognitivas incluye la psicometra y la psi-
coneurologa. Moverse en este rea con alta
competencia requiere una especializacin
importante, y eso solo parece posible en una
persona con dedicacin completa al mismo. El
psiclogo que decida dominar la neuropsicolo-
ga tendr suficiente material de trabajo y estu-
dio para estar al da como para dedicar su vida
profesional a ello. Las tareas de la Unidad de
Agudos transcienden la vertiente neuropsico-
lgica, y creo que es sensato que el psiclogo
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se centre en hallar los dficits y describirlos, y
dejar una profundizacin en los mismos a pro-
fesionales ms especializados, como al neurop-
siclogo, cuando sea pertinente.
Las otras dos reas, la inteligencia y la per-
sonalidad, no requieren tal especializacin, y la
indagacin en ellas no va tan rpida, al menos
para la prctica clnica actual.
* El examen neuropsicolgico.
En este campo, la exploracin con bateras
generales de screening, y algunas pruebas centra-
das en un problema determinado, pueden tener
un manejo aceptable por un no especialista. Aqu
utilizo entre otras las siguientes pruebas: BAR-
CELONA, EVEM, CAMDEX/CAMCOG, MEC,
STROOP, TRAIL MAKING, WISCONSIN
CARD, Test de Schulman, etc.
Es posible que esta rea de trabajo vaya
progresando en el futuro, y ocupando ms
tiempo en el trabajo del psiclogo. De hecho
hay estudiosos, como J. Ratey El cerebro
Mondadori, 2003, que creen que hay casos
psiquitricos que en realidad sera neuropsico-
lgicos, y que es necesaria su discriminacin.
Seguramente habr cambios conceptuales y en
la indagacin clnica para que la psicometra u
otras tcnicas incrementen su precisin, y que
algunos pacientes hallen el beneficio de inter-
venciones nuevas; pero ambos aspectos necesi-
tan ser desarrollados.
* El estudio de la inteligencia.
Este es un rea que quizs fue minusvalorado,
pero a menudo es necesario explorarla para
motivos diagnsticos, y decidir objetivos clnicos.
Los tests mas usados son WAIS, TONI, RAVEN.
El pasaje de estas pruebas no es complejo,
y algunas llevan poco tiempo. Su uso en la Uni-
dad se enfrenta a la misma dificultad habitual: la
incapacitacin temporal del paciente agudo, y a
menudo hay que esperar a que algunos signos
remitan, para que la atencin y la actitud sean
adecuadas.
 EL TRABAJO DEL PSICLOGO EN LA UNIDAD DE AGUDOS
* La Personalidad
Esta es otra rea donde las pruebas psico-
mtricas se ensayan y encuentran utilidad: el
hallazgo de los patrones de interaccin con el
medio, los hbitos emocionales y/o de pensa-
miento, que son permanentes.
Esta rea de estudio se encuentra con
varias dificultades, adems de la ya referida al
estado agudo del paciente. An los constructos
de la personalidad no se traducen unvocamen-
te de forma clara y concisa de las pruebas psi-
comtricas.
Algunos de estos tests fueron elaborados
en los ltimos aos para que sirvieran como
pruebas diagnsticas. El MCMIII de Millon
intenta aproximar los resultados con la clasifi-
cacin de trastornos de la personalidad del
DSM. Pero a menudo los pacientes puntan en
una amplia gama de escalas y eso no hace fcil
la adscripcin a una categora diagnstica.
Otras pruebas tiles pueden ser el 16 PF, el
MMPI?II, y el MIPS. A veces, para objetivos ms
limitados, se utilizan pruebas proyectivas.
c) La intervencin clnica.
En el paciente agudo esta intervencin
podra comprender varios aspectos: la ayuda en
la contencin, el manejo de los signos mas inca-
pacitantes, el acompaamiento, la evaluacin
clnica y de recursos, la definicin del problema,
la intervencin para el cambio, y la planificacin
del alta clnica.
El paciente en crisis requiere un primer
esfuerzo de contencin previo a ser suscepti-
ble de ayuda mediante tcnicas psicolgicas, y
los frmacos son imprescindibles. Una inter-
vencin psicolgica mnima al inicio del ingreso
sera la que se puede dar con mensajes de
escucha y comprensin, una intervencin de
acompaamiento, pero con frecuencia el
paciente ya ha tenido que avanzar algo en su
recuperacin. La acogida se realiza de forma
inespecfica por el personal de la Unidad, y en
el grupo.
A veces con los pacientes que ya pueden
desarrollar una capacidad de anlisis y com-
prensin, aunque no sea aun completa, se
puede ensayar un plan de ayuda psicolgica, si
su psiquiatra lo considera conveniente; pero sin
olvidar que su estancia es la justa antes de vol-
ver a su medio.
En estas circunstancias la ayuda psicolgica,
en buena medida, puede dirigirse a que el
paciente comprenda cules son los cuidados
que requiere su problema, a esbozar los cam-
bios vitales que necesita desarrollar para
aumentar la resistencia al estrs o disminuir su
exposicin al mismo, entender y comenzar a
practicar una estrategia ante sus sntomas, y
cuales son las referencias para pedir y obtener
ayuda en la comunidad.
La ayuda de un psiclogo se puede distin-
guir entre la dirigida al estilo de vida, al medio
ambiente, y las educativas, y la que se centra
sobre los sntomas incluyendo estrategias cog-
nitivas o emocionales.
Hoy la psicologa clnica posee una buena
gama de tcnicas para los problemas asociados
a la ansiedad, en numerosos cuadros, y si el
paciente se encuentra con capacidad de traba-
jo tambin en el ingreso podra ayudarse con
una prctica dirigida a la resolucin del proble-
ma con intervenciones rpidas. Los trabajos del
grupo de Oxford y otros, como E. Foa o M.
Seligman, incluyen tcnicas cognitivoconduc-
tuales rpidas, que en pocas sesiones se apre-
ciara utilidad. Las fbias, los ataques de pnico,
los trastornos obsesivo compulsivos (TOC), las
agorafobias... podran beneficiarse de ellas, y
continuar la intervencin en el Centro de Salud
Mental. En algunos cuadros neurticos, adap-
tativos, y depresivos tambin podra ayudar una
intervencin puntual. Teniendo en cuenta que
hay disponibles, en obras de formato de autoa-
yuda, libros que explican esas tcnicas, la lectu-
ra de los mismos ayudar al paciente a prose-
guir e insistir en la tarea iniciada; est bien que
el psiclogo tenga esas lecturas accesibles.
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4. Otras perspectivas.
Creo que la Unidad de Agudos puede dar
mas tareas a un psiclogo que las aqu descri-
tas.
Solo a modo de ejemplo sealo un par de
tareas posibles. En estas unidades ingresan
usuarios de diversas drogas para parar un uso
que les resulta peligroso. Quizs podra prepa-
rarse un par de sesiones, con un formato cer-
cano al mdulo de aprendizaje estructurado y
de contenido cerrado, que podra tener como
objeto una consideracin del mapa vital del
paciente, una apreciacin de objetivos factibles
a corto y medio plazo, confrontar algunas con-
cepciones errneas de la adiccin y la absti-
nencia, y vislumbrar algunas estrategias de pre-
vencin de recadas.
Un trabajo diferente podra realizarse con
aquellas personas que presentan un cuadro
asociado a un duelo, a estrs postraumtico
entendido de forma amplia, o a un trastorno
desadaptativo. En estas personas la conceptua-
lizacin de su crisis como algo de valor positi-
vo, como una reaccin que requiere algo
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nuevo, y traerles la idea de que algo diferente
es posible hacer..., podra reformularse en unas
sesiones modelo, para alentar la vuelta a su
entorno con una motivacin incrementada en
el control de su vida.
Otros trabajos, de pocas sesiones, se podr-
an disear y realizar sobre familiares de pacien-
tes de reingreso, de problemas psicticos, de
personas desvalidas...
Algunas de estas tareas se realizan ya, de
forma menos estandarizada que la aqu imagi-
nada. Supongo que cuanto ms psiclogos haya
en unidades de agudos mas se ver este campo
como uno donde ampliar la tecnologa psicol-
gica; y este rea puede ser en un futuro una
mas donde desarrollar algo til, competente, y
aceptado.
Sealar a modo de eplogo una opinin: el
psiclogo clnico que requiera dominar las
reas de trabajo en las que ser til en una Uni-
dad de Agudos puede ser uno generalista,
conociendo las tareas asociadas a la asistencia
en crisis, y en conexin con profesionales de
servicios y reas anexas.