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T.

Noppeney
J. Noppeney
M. Winkler
Strategien zur Antikoagulation und Operation
I. Kurth bei akuter Thrombophlebitis
Acute Superficial Thrombophlebitis Therapeutic Strategies

Originalarbeiten und bersichten


Zusammenfassung Abstract

Heruntergeladen von: Karolinska Institutet. Urheberrechtlich geschtzt.


Die Thrombophlebitis (TP) des epifaszialen Venensystems ist in Thrombophlebitis (TP) of the superficial venous system is asso-
einem hohen Prozentsatz begleitet von einer tiefen Venen- ciated to a high percentage with deep venous thrombosis (DVT).
thrombose (TVT). Die Angaben in der Literatur variieren hier References in literature vary between 5 and 65 %, pulmonary em-
zwischen 5 und 65 %, auch Lungenembolien (LE) werden in bis bolisms (LE) were described in up to 33 %. Patients: In a retro-
zu 33 % beschrieben. Patienten: in einer retrospektiven Analyse spective study, 114 patients who had presented themselves
wurden 114 Patienten ausgewertet, die sich vom 1.1.2004 bis with a TP of the superficial venous system between January 1st
31.12.2004 mit einer TP des epifaszialen Venensystems vorstell- and December 31st 2004, were analysed in our institution. 50 %
ten. 50 % (n = 57) wiesen eine TP im Seitenastbereich auf, 19,3 % (n = 57) exhibited a TP in side branches of the superficial venous
(n = 22) hatten eine TP der V. saphena magna (VSM) am Unter- system. 19.3 % (n = 22) showed a TP of the great saphenous vein
schenkel oder V. saphena parva (VSP) distal, in 28,1 % (n = 32) (GSV) of the calf or of the small saphenous vein (SSV) distally, in
war die VSM oder VSP ausgedehnt betroffen, bei 3 Patienten 28.1 % (n = 32) the GSV or SSV were affected at the thigh or pro-
(2,6 %) bestand eine TP der Armvene. 11 Patienten (9,6 %) hatten ximally or in total length, 3 patients (2.6 %) exhibited a TP of the
eine begleitende TVT. Die Inzidenz einer begleitenden TVT be- arm vein. 11 patients (9.6 %) showed a concomitant DVT. The fre- 51
trug bei Seitenast-TP 5,2 % und stieg bei TP im Bereich der VSM quency of DVT depended on the localisation and extension of the
oder VSP auf 15,6 %. Bestand allein eine Varikose als prdisponie- TP, and also on additional basic and acute risks for DVT. The inci-
render Risikofaktor, war die Hufigkeit einer begleitenden TVT dence of a concomitant DVT was 5.2 % when side branches were
6,0 %, bei Varikose in Kombination mit zustzlichen Risikofak- affected and amounted to 15.6 % with TP in the area of the GSV or
toren fr eine TVT stieg die Hufigkeit auf 15,4 % an. Ergebnisse: SSV. With varicosis as single risk factor, the frequency of a con-
Alle Patienten wurden mit niedermolekularem Heparin entwe- comitant DVT was 6 %, varicosis combined with further risks
der in prophylaktischer oder therapeutischer Dosierung in Ab- showed a DVT frequency of 15.4 %. Results: All patients were
hngigkeit von der Lokalisation, der Ausdehnung und Begleit- treated with low molecular weight heparin either with prophy-
erkrankungen antikoaguliert. 10,5 % der Patienten (n = 12) wur- lactic or therapeutic dosage, depending on localisation, extensi-
den einer dringlichen Operation mit Unterbindung des sapheno- on and concomitant diseases. 10.5 % of the patients (n = 12) had
femoralen oder -poplitealen bergangs und Stripping der betrof- to undergo urgent surgery with ligation of the sapheno-femoral
fenen Stammvene unterzogen, wenn die TP die Einmndung in junction or popliteal junction, if the TP had reached the junction
das tiefe Venensystem erreichte. Unter diesem Therapieregime into the deep venous system. By this therapy, we had not to ob-
trat keine erneute TVT auf. In 9 Fllen wurde eine Aszension serve any additional DVT. In 9 cases, an extension, respectively a
bzw. ein Rezidiv der TP beobachtet, bei den Patienten war die recurrence of the TP could be observed. In each of these cases the
Dosierung der Antikoagulation nicht den begleitenden Risiken dosage of the LMWH had not been adapted to the concomitant

Institutsangaben
Versorgungszentrum fr Gefmedizin, Praxisklinik Obere Turnstrae und Abt. Gefchirurgie
Klinik Hallerwiese und Martha-Maria, Nrnberg

Korrespondenzadresse
Dr. med. Thomas Noppeney Versorgungszentrum fr Gefmedizin Obere Turnstrae 8 90429 Nrnberg
Tel.: 0911/2 70 6130 Fax: 0911/2 70 7144 E-mail: Tnoppeney.Nbg@t-online.de
www.gefaesszentrum-nuernberg.de

Bibliografie
Zentralbl Chir 2006; 131: 5156 J. A. Barth Verlag in Georg Thieme Verlag KG
DOI 10.1055/s-2006-921388
ISSN 0044-409X
angepasst bzw. wurde zu frh beendet. Folgerung: Die akute TP risks or had been terminated too early. Discussion: TP of the su-
des epifaszialen Venensystems sollte wie eine TVT angesehen perficial venous system should be considered and treated as
und behandelt werden. Eine konsequente Antikoagulation ist DVT. Consequent anticoagulation is needed, surgery should be
notwendig, ein operativer Eingriff sollte dann erwogen werden, performed when the TP reaches the junction into the deep
wenn die TP die Einmndung in das tiefe Venensystem erreicht. venous system. The duration of the anticoagulation is not quite
Die notwendige Dauer der Antikoagulation ist unklar, wobei in clear, but is carried out in our institution for three months with
unserer Institution eine therapeutische Antikoagulation fr therapeutic intention.
3 Monate durchgefhrt wird.

Schlsselwrter Key words


Thrombophlebitis Komplikationen tiefe Venenthrombose Superficial thrombophlebitis complications deep vein throm-
konservative Therapie operative Therapie Antikoagulation bosis conservative treatment anticoagulation
Originalarbeiten und bersichten

Das klinische Erscheinungsbild einer akuten Thrombophlebitis de Diagnostik mittels Perfusions- und Ventilationsszintigraphie
des epifaszialen Venensystems ist sehr unterschiedlich aus- bzw. CT verzichtet wurde.
geprgt. Das Bild reicht von isolierten Ereignissen in oberflchli-
chen Seitensten mit Thrombosierung und Druckdolenz bis zur In 57 Fllen handelte es sich um eine isolierte Seitenast-TP, da-
Thrombosierung der gesamten V. saphena magna (VSM) oder von war 3-mal die V. accessoria lateralis betroffen. 22-mal war

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V. saphena parva (VSP) mit mehr oder weniger schwerem Krank- die TP in der VSM am Unterschenkel oder VSP distal lokalisiert.
heitsgefhl. Darber hinaus kann der Thrombus in das tiefe Ve- Bei 32 Patienten waren von der TP die VSM am Oberschenkel
nensystem ber Perforansvenen oder am sapheno-femoralen bzw. VSP proximal oder die VSM/VSP in ganzer Lnge betroffen.
oder poplitealen bergang hineinwachsen. Eine tiefe Venen- Teilweise wurde der sapheno-femorale bzw. popliteale ber-
thrombose (TVT) in Folge oder begleitend zu einer akuten gang erreicht. In 3 Fllen waren Armvenen betroffen (Tab. 1).
Thrombophlebitis (TP) tritt in bis zu 65 % der Flle auf, die Hu-
figkeit einer Lungenembolie (LE) betrgt bis zu 33 % [1 3, 11 (9,6 %) der 114 Patienten wiesen bei Diagnosestellung bereits
16 18]. eine begleitende TVT auf. 8-mal handelte es sich um eine TVT der
Unterschenkelvenen, einmal war die Thrombose ber die Mn-
hnlich unterschiedlich wie die klinische Ausprgung des Bildes dung der VSM in die V. iliaca externa hinein gewachsen, 2-mal
sind die therapeutischen Anstze, sie reichen von beobachten ragte die Thrombose von der VSP in die V. poplitea hinein
und nichts machen ber elastokompressive Verbnde, der Appli- (Tab. 2).
52 kation von Heparinsalben und Gabe von Antiphlogistika, ber
Low-Dose-Heparin, der Thrombusexpression bis zur therapeuti-
schen Antikoagulation und/oder dringlichen Operation. Abge-
Tab. 1 Lokalisation der Thrombophlebitiden, n = 114 Patienten
sehen von der Einteilung der Arbeitsgruppe Steckmeier und ei-
ner sich daraus ableitenden Strategie zur operativen Therapie n %
der akuten Thrombophlebitis [19] ist bislang kein einheitliches
Konzept zur Therapie dieser Erkrankung erkennbar. Seitenste, Perforansvenen, V. saphena 57 50,0
accessoria lateralis
VSM Unterschenkel 22 19,3
VSP distal
Patienten und Methodik
VSM Oberschenkel, ganze Lnge, SF* 32 28,1
VSP > 50 %, SP**
Unter der Diagnose akute TP wurden in einer retrospektiven
Armvenen 3 2,6
Analyse alle Patienten vom 1.1.2004 bis 31.12.2004 ausgewertet,
die sich in unserer Praxis mit einem thrombotischen Verschluss gesamt 114 100,0

des epifaszialen Venensystems vorgestellt haben. * SF = sapheno-femoraler bergang


** SP = sapheno-poplitealer bergang
Neben der klinischen Untersuchung erfolgte in allen Fllen eine
Duplexsonographie zur Sicherung der Diagnose als auch zur Auf-
deckung einer begleitenden TVT.
Tab. 2 Lokalisation der tiefen Venenthrombosen bei Diagnosestel-
lung, n = 11 Patienten
Im o. g. Zeitraum wurden 114 Patienten mit einer akuten TP des
epifaszialen Venensystems behandelt. 42 Patienten waren n
mnnlich, 72 weiblich, das Alter reichte von 17 bis 91 Jahre, im
Unterschenkelvenen 8
Durchschnitt 60 Jahre. Bei 10 Patienten wurde zustzlich eine
V. iliaca externa (aus SF*) 1
Phlebographie veranlasst, um nicht-eindeutige Sonographiebe-
funde zu verifizieren. Weder bei der klinischen Untersuchung V. poplitea (aus SP**) 2

noch anamnestisch fanden sich bei den Patienten Hinweise auf * SF = sapheno-femoraler bergang
eine stattgehabte Lungenembolie, so dass hier auf weiterfhren- ** SP = sapheno-poplitealer bergang

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Eine begleitende TVT war 3-mal (5,2 %) in Kombination mit einer Bei Thrombophlebitiden im Seitenastbereich wird in der Re-
reinen Seitenast-TP, 3-mal (13,6 %) bei bestehender TP der dis- gel eine Thromboseprophylaxe mit niedermolekularem He-
talen VSM oder VSP und 5-mal (15,6 %) in Kombination mit TP parin (NMH) durchgefhrt, die Dosierung orientiert sich an
der gesamten VSM bzw. VSP (in 1 Fall Parvastumpf) zu verzeich- eventuellen zustzlich bestehenden Basis- und Akutrisiken
nen. fr TVT; eine Antikoagulation erfolgt nur in Ausnahmefllen.
Bei Lokalisation der TP in der distalen VSP bzw. der VSM am
Wir haben versucht, bei allen Patienten die tiologie der TP zu Unterschenkel kommt sowohl ein Vorgehen mit Applikation
klren. 67-mal bestand eine alleinige Varikose, 26 Patienten wie- von NMH zur Thromboseprophylaxe, als auch die therapeuti-
sen eine Varikose und Akut- oder Basisrisiken fr eine TVT auf sche Antikoagulation mit NMH zur Anwendung. Die Ent-
(Thrombophilie, schwere Begleiterkrankungen etc.). Bei 15 Pa- scheidung fr das eine oder andere Vorgehen hngt dabei
tienten bestanden nur prdisponierende Faktoren und keine Va- sehr stark von den individuellen Gegebenheiten des Patien-
rikose, in 6 Fllen konnte die tiologie nicht geklrt werden ten, der Art der Basisrisiken und ggf. bereits zustzlich beste-
(Tab. 3). hender TVT ab.
Ist die VSM am Oberschenkel oder VSP am proximalen Unter-

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Diejenigen Patienten, die eine begleitende TVT aufwiesen, hatten schenkel oder sind VSM/VSP in ganzer Lnge betroffen, ist die
als Ursache der TP in 4 Fllen eine Varikose allein, in 4 Fllen eine therapeutische Antikoagulation zunchst mit NMH das Vor-
Varikose mit Begleiterkrankung, in 2 Fllen eine prdisponieren- gehen der Wahl. Nur in Ausnahmefllen erfolgt die Anti-
de Erkrankung und in 1 Fall war die Ursache der TP unklar koagulation zur Thromboseprophylaxe. Erreicht die TP den
(Tab. 4). sapheno-poplitealen oder sapheno-fermoralen bergang
bzw. besteht schon eine Thrombose, die in die V. poplitea

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bzw. V. femoralis communis hineinreicht, wird die Anti-
Therapie und Verlauf koagulation kombiniert mit einer dringlichen Operation, die
bei uns in der Regel die Crossektomie bzw. Ligatur des saphe-
Das therapeutische Vorgehen bei uns ist abhngig von der Loka- no-poplitealen berganges und das gleichzeitige Strippen
lisation und dem Ausma der TP sowie zustzlich bestehenden der betroffenen Stammvenen beinhaltet. Die Antikoagulation
Basis- oder Akutrisiken fr eine TVT. In jedem Fall wird ein Zink- wird anschlieend von NMH auf die Gabe von Marcumar
leim- oder elastokompressiver Verband angelegt, der Patient umgestellt und fr 2 bis 3 Monate fortgefhrt.
mobilisiert und in seltenen, besonders schmerzhaften Fllen,
eine Thrombusexpression nach Stichinzision durchgefhrt. Die Nach diesen Vorgaben wurden 60 Patienten (52,7 %) einer risiko-
Entscheidung zur Antikoagulation richtet sich an folgenden Prin- adaptierten Thromboseprophylaxe mit NMH unterzogen, wobei
zipien aus: die Gabe des NMH von 7 bis 30 Tagen variierte. Insgesamt 42 Pa-
tienten (36,8 %) wurden therapeutisch mit NMH und anschlie-
end Marcumar antikoaguliert, bei 12 Patienten (10,5 %) wurde 53
eine dringliche Operation wie oben beschrieben zustzlich
Tab. 3 tiologie der Thrombophlebitis, n = 114 Patienten
zur Antikoagulation durchgefhrt (Tab. 5).
n %
82,5 % der Patienten mit einer TP im Seitenastbereich erhielten
Varikose alleine 67 58,5 eine Thromboseprophylaxe, 15,9 % wurden therapeutisch anti-
Varikose und prdisponierende Erkrankungen 26 22,8 koaguliert, lediglich 1 Patient (1,6 %) mit einer TP der V. saphena
prdisponierende Erkrankungen, keine Varikose 15 13,2 accessoria lateralis, die bis in die Crosseregion reichte, wurde
Ursache ungeklrt 6 5,2 dringlich operiert und anschlieend antikoaguliert. War die
VSM am Unterschenkel bzw. die distale VSP betroffen, hielt sich
114 100,0
das therapeutische Vorgehen nahezu die Waage, wenngleich die
therapeutische Antikoagulation mit 54,5 % berwog, in dieser
Gruppe wurde kein Patient operiert. In der Gruppe der Patienten
mit Befall der VSM am Oberschenkel, der proximalen VSP, der
Tab. 4 tiologie der Thrombophlebitis bei begleitender tiefer Ve- VSP oder VSM in ganzer Lnge und Einbeziehung des sapheno-
nenthrombose, n = 11 femoralen oder poplitealen berganges wurde nur 1 bettlgeri-
ge, pflegebedrftige Patientin nicht therapeutisch antikoagu-
n %
liert. Alle anderen Patienten wurden therapeutisch antikoagu-
Varikose alleine 4 (67) 6,0 liert, ein gutes Drittel einer dringlichen Operation unterzogen.
Varikose und prdisponierende Erkrankung 4 (26) 15,4 Nhere Einzelheiten gibt Tab. 5 wieder.
M. Winniwarter-Brger + Hyperhomozysteinmie
Asthma, positive Familienanamnese
Colitis ulcerosa
Unter dem o. g. therapeutischen Regime traten in unserem Pa-
Z. n. Apoplex tientenkollektiv keine sekundre TVT oder LE auf. Insgesamt je-
prdisponierende Erkrankung, keine Varikose 2 (15) 13,3 doch waren 9 Komplikationen (7,9 %) in Form von Aszension der
M. Behcet, Kortisontherapie TP von Seitensten in die VSM bzw. von der VSM am Unterschen-
Herzinsuffizienz kel nach proximal bzw. Rezidivthrombophlebitiden zu verzeich-
unklare tiologie 1 nen. Die Analyse der Ursache fr die Aszension (n = 5) der TP
bzw. deren Rezidive (n = 4) zeigte, dass in 8 der 9 Flle die Anti-

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Tab. 5 Antikoagulation bei Thrombophlebitis, n = 114 Patienten

Lokalisation NMH proph. (n) % AK therap. (n) % AK + OP (n) % n %

S 1x2 1x4 0
S+

S++
35

11
x5,x13

} 82,5 4

4x6,x9
}
x1,x8,x10,x16
15,9 1x11

0
} 1,6 57 50,0

VSd 1 1x3 0

VSd+
VSd++
6
3
} 45,5 5
6 x1
} 54,5 0
0
} 0 22 19,3

VS 0 2x8 0
VS+ 0
} 3,1 9
}
x2,x7,x13,x14
62,5 9
} 34,4 32 28,1
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VS++ 1x15 9 2
Arm 2 1x12 3 2,6

60 52,7 42 36,8 12 10,5 114 100,0

(S: Thrombophlebitis in Seitensten; VSd: Thrombophlebitis VSM am US bzw. VSP distal; VS: Thrombophlebitis VSM Oberschenkel, VSP proximal, VSM/VSP
ganze Lnge, VSM/VSP am sapheno-femoralen bzw. sapheno-poplitealen bergang; = keine Varikose oder Basis- und Akutrisiko; + = Varikose; ++ = Akut- und/
oder Basisrisiko fr Thrombose mit oder ohne Varikose)
x1
= begl. TVT bei jew. Pat.; x2 = Z. n. Reise je 1 Pat.; x3 = V. a. Thrombophilie; x4 = Ursache unklar; x5 = Thromboseexpression; x6 = Z. n. TVT; x7 = a. W. OP 1 Pat.;

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x8
= FA positiv bei jew. 1 Pat.; x9 = 1 Pat. war bereits AK; x10 = ausged. Befund bei 1 Pat.; x11 = TP VAZ bis Crosse; x12 = Z. n. TVT und LE; x13 = SS bei jew. 1 Pat.;
x14
= Z. n. CE bei TP bei 1 Pat.; x15 = Pat. bettlgerig im Pflegeheim; x16 = PI betroffen bei 1 Pat.

koagulation in Hinsicht auf die Lokalisation der TP bzw. unter Begleiterkrankungen und Risiken 5,7 % betrgt [4]. Somit scheint
Bercksichtigung bestehender zustzlicher Basisrisiken zu nied- zwar die Varikose ein prdisponierender Faktor fr die Entste-
rig dosiert war. In einem Fall hatte der betroffene Patient die An- hung einer akuten TP zu sein, jedoch ist das Risiko einer beglei-
tikoagulation selbstndig abgesetzt. Therapeutisch musste sich tenden TVT relativ niedrig. In einer anderen Publikation ber Pa-
einer dieser Patienten einer dringlichen Operation mit Cross- tienten mit akuter TP, die in 41 % neben der Varikose unter wei-
ektomie und Stripping der betroffenen VSM unterziehen, die an- teren Basisierkrankungen, einschlielich 7,8 % Neoplasmen, lit-
deren 8 Patienten wurden entsprechend der Lokalisation und ten, trat eine begleitende TVT in 11,8 % deutlich hher auf, zu-
dem bestehenden Basisrisiko entweder therapeutisch anti- stzlich wiesen 9,8 % der Patienten eine LE auf [17]. Auch unsere
54 koaguliert, oder eine erhhte risikoadaptierte Thrombosepro- Zahlen untersttzen diese Korrelation. 4 Patienten mit alleiniger
phylaxe mit NMH durchgefhrt. Danach waren keine weiteren Varikose wiesen eine begleitende TVT auf, dies entspricht 6 %
Komplikationen zu verzeichnen. (Tab. 4). Liegt eine Varikose und ein zustzliches Basis- oder
Akutrisiko vor, steigt die Inzidenz der TVT in unserem Kollektiv
auf 15,4 %. Fr eine Therapieentscheidung hinsichtlich prophy-
Diskussion laktischer oder therapeutischer Antikoagulation ist die exakte
Feststellung der Ausdehnung der akuten TP mittels Duplexsono-
Die Thrombophlebitis ist mit einem erhhten Risiko fr die Ent- graphie sowie die Erfassung von Akut- und Basisrisiken fr die
stehung einer TVT verbunden. In der Literatur wird das Risiko Entstehung einer TVT absolut notwendig. Die Duplexsonogra-
auf bis zu 65 % beziffert [2]. Auch LEs wurden beschrieben [1]. In phie ist in der Diagnostik die Methode der Wahl, da das wahre
unserem Patientenkollektiv betrug die Inzidenz einer TVT 9,6 %. Ausma der TP in der Regel erheblich vom klinischen Befund ab-
Ein entscheidender Faktor fr die Entstehung einer TVT scheint weicht [7].
die Ausdehnung und die Lokalisation der TP zu sein. Aus den vor-
liegenden Publikationen lsst sich eine eindeutige Korrelation
zur Inzidenz einer begleitenden TVT herstellen. Sind Seitenste Tab. 6 Lokalisation der TP und begleitende TVT/LE
am Unterschenkel betroffen, betrgt die Inzidenz der TVT 5 %,
bei Seitenastbefall am Oberschenkel 17 % [16]. Werte von ber Ascher 1995 [2] VSP 65 % TVT
20 % bis 65 % werden erreicht, wenn die oberflchlichen Stamm- Beatty 2002 [3] VSM 44 % TVT
venen betroffen sind (Tab. 6). Eine hnliche Korrelation fanden
Unno 2001 [17] VSM + VSP 21 % TVT
wir bei unseren Patienten vor. Hier betrug die Inzidenz einer be-
gleitenden TVT bei TP in Seitensten lediglich 5,2 %, whrend sie Andreozzi 2000 [1] VSM 33 % LE
Verlato 1999 [18]
auf 13,6 % respektive 15,6 % stieg, wenn die VSM am Unterschen-
Skillman 1990 [16] Seitenste femoral 17 % TVT
kel, die distale VSP oder die VSM bzw. VSP in ganzer Lnge be- Seitenste krural 5 % TVT
troffen waren.
Jrgensen 1993 [9] Seitenste, Segmente 23 % TVT
VSM, VSM/VSP ganz
Neben der Lokalisation sind prdisponierende Faktoren ent-
Blumenberg 1998 [5] VSM 8,6 % TVT
scheidend. So berichtet Belcaro, dass die Inzidenz einer TVT bei 0,9 % LE
akuter TP bei vorbestehender Varikose ohne andere zustzliche

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In der Literatur findet sich ein klarer Zusammenhang zwischen das Stripping bzw. die Exstirpation der betroffenen Stammvenen-
Hufigkeit einer begleitenden TVT und/oder LE und der Art der abschnitte mit ein. Wir haben uns zu diesem Vorgehen entschlos-
Antikoagulation. Die Inzidenz einer TVT betrug bei Marchiori sen unter der Vorstellung, das betroffene epifasziale Venensys-
[13] unter Low-Dose-Heparinisierung mit unfraktioniertem He- tem mglichst komplett zu sanieren und die schmerzhaften Be-
parin (2 5 000 Einheiten/die) 20 %, whrend die Inzidenz bei gleitreaktionen zu mindern. Eine sptere Sanierung des epifaszia-
therapeutischer Antikoagulation (2 12 500 Einheiten/die) nur len Venensystems kann bei teilweise verschlossenen oder nur
3,3 % betrug. Keiner der Patienten in dieser Studie wies eine LE schlecht rekanalisierten Venen relativ schwierig sein.
auf. In einer Studie von Lozano [12] konnte gezeigt werden, dass
bei Befall der VSM in der Gruppe, die antikoaguliert wurde Die publizierten Ergebnisse und unsere eigenen Erfahrungen
ohne Operation , keine TVT oder LE verzeichnet wurde. Patien- zeigen, dass die akute TP ein hohes Risiko einer begleitenden
ten, die eine Ligatur des sapheno-femoralen berganges erhiel- TVT beinhaltet und daher die akute TP selbst wie eine TVT be-
ten, jedoch nicht mit NMH antikoaguliert wurden, wiesen in trachtet und behandelt werden sollte.
6,7 % der Flle eine LE auf. Die Rezidivrate der TP war mit 10 % in
der Gruppe der antikoagulierten Patienten deutlich hher als mit In einer prospektiven Studie konnte gezeigt werden, dass bei Pa-

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3,3 % in der Gruppe der Operierten. Auch wenn nur Seitenastve- tienten mit einer akuten TP, die ohne Antikoagulation beobach-
nen von einer akuten TP betroffen sind, ist die Inzidenz asympto- tet wurden, eine Beteiligung des tiefen Venensystems in 11 % der
matischer LE unter Antikoagulation in prophylaktischer Dosie- Flle auftrat [6].
rung wesentlich hher als unter therapeutischer Antikoagula-
tion [1]. Die operative Therapie bei akuter TP der VSM oder VSP Darber hinaus ist zu beachten, dass eine Hyperkoagulabilitt
scheint ebenfalls das Risiko einer TVT oder begleitenden LE deut- bei einer signifikanten Anzahl von Patienten in Folge bestehen-

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lich zu senken. So waren TVTs in operativen Kollektiven in 5 bzw. der Vernderungen des Gerinnungssystems besteht. So wiesen
5,8 % [3, 11] zu verzeichnen, LE in 3 % [11]. in einer Studie 35 % der Patienten Vernderungen des Gerin-
nungssytems ber die Phase der akuten TP hinaus auf [8].
Eine Operation mit Ligatur des sapheno-femoralen oder poplitea-
len berganges wird immer dann in Erwgung gezogen, wenn Es ist allgemein anerkannt, dass die primre Varikose per se einen
die akute TP die Mndungsregion erreicht bzw. trotz Therapie Risikofaktor fr die TP darstellt [14]. Dieses Risiko lsst sich his-
rasch progredient ist. Die Arbeitsgruppe von Steckmeier [19] hat tologisch nachweisen, es findet sich eine Elongation und Invagina-
eine Einteilung entwickelt, aus der sich die Indikation zum opera- tion der Intima mit Kompression, Ausdnnung und Degeneration
tiven Vorgehen ableiten lsst (Tab. 7). Unsere Strategie entspricht der Endothelzellen und streckenweiser Exposition der Lamina in-
dieser Stadieneinteilung, wir haben die Indikation zum operati- terna, wodurch die Bildung eines Thrombus begnstigt wird [20].
ven Vorgehen immer dann gestellt, wenn die Mndungsregion
erreicht war und/oder eine begleitende TVT bestand. Dann wurde Aus diesen Grnden sollte die Therapie einer akuten TP neben lo-
die Ligatur des sapheno-femoralen oder poplitealen berganges kalen Manahmen und ggf. Thrombusexpression immer eine 55
ggf. mit einer Thrombektomie des tiefen Venensystems kom- Antikoagulation beinhalten. Eine Antikoagulation zur Thrombo-
biniert. Einige Zentren sind in der Indikationsstellung zum opera- seprophylaxe ist indiziert bei dem Befall der Seitenste am Un-
tiven Eingriff grozgiger und operieren bereits dann, wenn die terschenkel, die Thromboseprophylaxe sollte risikoadaptiert
TP bis zu 10 cm an die Mndung ins tiefe Venensystem heran sein. Wir sehen eine therapeutische Antikoagulation fr 4 bis
reicht [7]. Es herrscht keine Einigkeit darber, ob die betroffene 12 Wochen fr indiziert an, wenn Perforansvenen oder Seiten-
VSM oder VSP in gleicher Sitzung gestrippt werden sollen. Einige ste am Oberschenkel betroffen sind. Erfasst die TP Segmente
Autoren sehen den Vorteil der Methode darin, dass evtl. gleich- der VSM oder VSP oder die VSM oder VSP in ganzer Lnge ohne
zeitig bestehende varikse Vernderungen in einem Eingriff mit- Einbeziehung der Mndungsregion, empfehlen wir eine thera-
saniert werden knnen [10]. Die meisten Autoren beschrnken peutische Antikoagulation fr 3 Monate. Erreicht die Throm-
sich jedoch auf eine Ligatur des sapheno-femoralen oder popli- bophlebitis den sapheno-femoralen oder sapheno-poplitealen
tealen berganges. Unser Vorgehen schloss in allen Fllen neben bergang, sollte eine dringliche OP mit Unterbrechung des ber-
der Ligatur des sapheno-femoralen oder poplitealen bergangs gangs und ggf. Stripping der betroffenen Vene durchgefhrt wer-
den. Eine therapeutische Antikoagulation fr 3 Monate ist post-
operativ ebenfalls indiziert.

Tab. 7 Stadieneinteilung und Therapieempfehlung der akuten TP Die Dauer der Antikoagulation wird in der Literatur sehr unter-
(aTP) der VSM/VSP [19] schiedlich diskutiert. Die Empfehlungen reichen von wenigen
Tagen bis zu 3 Monaten in Abhngigkeit von der Lokalisation
Stad. I aTP vor Einmndung, keine TVT
und der Ausdehnung der TP sowie zustzlich bestehenden Risi-
Stad. II aTP in Mndungsregion, keine TVT kofaktoren fr eine TVT. Aus unseren Erfahrungen empfehlen
Stad. III aTP in Mndungsregion, Beteiligung des tiefen wir eine Antikoagulation zur Thromboseprophylaxe fr 4 Wo-
Venensystems chen, bis die TP in Gnze abgeklungen ist. Eine therapeutische
Stad. IV Migration von Thromben via Peforansvenen in tiefes Antikoagulation sollte fr mindest 8 Wochen, besser 12 Wochen
Venensystem nach Beginn der Erkrankung fortgesetzt werden. Partsch betont,
primr OP II + III, III mit Thrombektomie dass eine Therapie mit Heparin einer TVT sicher vorbeugen kann,
primr konservativ I + IV, spter Sanierung einer Varikose dass zur Ermittlung der Dauer der Antikoagulation jedoch wei-
tere Studien notwendig sind [15].

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