Beruflich Dokumente
Kultur Dokumente
I. DATOS GENERALES:
1. Nombre: _______________________________________________________
2. Lugar y Fecha de Nacimiento: __________________________________
3. Edad en aos y meses: _______________________ sexo: ___________
4. Direccin y telfono: ___________________________________________
5. Grado escolar: ____________ Escuela: ___________________________
6. Estado actual (motivo de consulta): _____________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
___________________________________________
Perodo perinatal: Parto: _______________________________________
(normal), (anoxia), (cordn umbilical), (placenta), (malformacin), (ictericia), (preclancia
materna).
Peso al nacer: _________________ talla al nacer: __________________
Lactancia maternal hasta los _____________ meses, con bibern hasta ____________
meses.
Tipos de semislidos introducidos: ______________________________
Tipos de slidos introducidos: __________________________________
Problemas de alimentacin al nacer y hasta el primer ao:
________________________________________________________________
Dificultades para dormir: _______________________________________
Reacciones del nio: tranquilo, inquieto.
Edad de gateo: __________ edad de ponerse en pie: _______________
Edad al caminar: ______________ Inicio del lenguaje: _____________
Enfermedades mdicas: ________________________________________
Hospitalizaciones y cirugas: ____________________________________
Problemas visoperceptivomotores: _______________________________
________________________________________________________________
2. Antecedentes Escolares:
Nivel escolar: _____________________ ndice acadmico: ___________
Escuela: _______________________________________________________
Cmo fue el proceso de adaptacin a la escuela?:
________________________________________________________________
Problemas escolares (acadmicos), (conductuales): _____________
________________________________________________________________
Qu le gusta ms de la escuela?: ______________________________
________________________________________________________________
Qu no le gusta de la escuela?: ________________________________
________________________________________________________________
Cmo es con las tareas?: ______________________________________
Cmo maneja los tiles escolares?: ____________________________
Qu problemas posee a nivel de lectura, escritura, clculo?:
_____________________________________________________________________________________
___________________________________________
Cmo se relaciona con la maestra?: ____________________________
________________________________________________________________
Cmo se relaciona con los compaeros?: _______________________
________________________________________________________________
4. Intereses y pasatiempos:
5. Desarrollo Psicosexual:
Preadolescencia y adolescencia:
6. Sntomas Neurticos:
7. Castigos:
8. Observaciones: