SEGURETAT I FORMACI

Jordi Cister
Departament de Projectes denginyeria Mster de Prevenci del Risc Industrial 1 Laboral

Universitat Politcnica de Catalunya

Seguretat i prevenci de riscos laborals

Dintre del mon empresarial la primera reacci quan es parta daquests conceptes
podria ser que aix noms costar diners i, en alguns casos, que cal lar el que
calgui por resoldre aquest problema amb el mnim cost.
En pblic es dir que no sha de reparar en despeses per posar la seguretat dels
Treballadors per davant de totes les prioritats de la direcci, per que les raons
legals i morals por controlar la seguretat son tant exigents, que admetre en pblic
que preocupen els aspectes financers s donar peu a la condemna pblica do tota
la societat.

Prevenci de prdues i reducci daccidents

Aquests conceptes ja poden ser ms interessants. Preveure o reduir prdues
significa estalviar diners, i aix significa gestionar la seguretat. Est molt dit que la
nesegre1at costa diners, Por que ho tornen a dir? Per que no podem deixar de
dir-ho els que ho hem experimentat i, per tant, nestem convenuts, i per que s
un motivador i la base del que avui volem parlar que s de formaci.
Per formar en la reducci daccidents cal dir que es tracta densenyar a evitar els
accidents a totes les persones, que en aquest cas, viuen en el mon del treball.
Aquest aspecte de la formaci es pot relacionar amb el marc del que sha
considerat la seguretat en els anys passats, i aix podrem dir que els 60s es
tractava de realitzar millores en les mquines, els sistemes constructius i de
muntatge.
Els 70s es tractava de la prevenci de lerror hum en tant que en cert aspecte
lerror hum s consubstancial amb el comportament hum.
Els 80s apareix la cada vagada ms creixent conscincia de que la seguretat sha
dorganitzar i liderar i que, en conseqncia, s responsabilitat dels directius a tots els
nivells.
Per la conscincia davui dia s que cal un nou mode dabordar el problema de
manera ms global , si ms no, ms integrada.
El novembre de 1990, linforme de Lord Cullen sobre la plataforma dextracci de
petroli del mar del Nord (Piper Alpha) ja recomanava que cal que tota activitat industrial
desenvolupi i adopti un sistema de gesti de la seguretat dintre de
lempresa que: fixi uns objectius de seguretat, els sistemes o la forma com shan
dassolir aquests objectius, les prestacions finals que es volen aconseguir i com aix es
controlar. Tot aix sota uns principis de lassegurament de la qualitat similars a la
norma ISO 9000.
Aquests principis ja havien estat recollits dalguna manera a la directiva europea 89/391
relativa a laplicaci de mesures per promoure la millora de la seguretat i la salut dels
treballadors en el lloc de treball.
La llei 31/95 per tots ja coneguda de Prevenci de riscos laborals significa la
transposici al dret de lEstat espanyol de lesmentada directiva Avui 1998 estem
parlant de la formaci amb la perspectiva de la directiva i de la llei que va ser publicada
el 08-11-95.

Seguretat. accidents i beneficis

Tols el experts en seguretat asseguren que, com a mnim, no hi ha contradicci entre
salut i seguretat dels treballadors i beneficis de lactivitat empresarial. Molts empresaris
estan cada vegada ms disposats a subscriure aquesta afirmaci.
Documents recents a nivell europeu plantegen que lxit en la salut i seguretat est basat
en els principis del control de prdues i de la gesti de la qualitat.
Par tant, cal crear un sistema de control de la qualitat total que asseguri que
identificarem i eliminarem totes les mancances errades que produm tant si provoquen
no danys personals.
En la teoria del control de prdues, la relaci entre els accidents sexplicita amb el
conegut triangle daccidents.
Aquests triangles sutilitzen per mostrar entre el nmero daccidents amb conseqncies
greus, lleus i omissions o danys a la propietat formen el vrtex el mig i la base dels
triangles. La gravetat que resulta dun accident sidentifica a la sort o desgrcia si la
organitzaci no identifica correctament els riscos i perfils. Per exemple si una persona
rellisca amb una taca doli, provinent de la prdua en una mquina, les conseqncies
poden anar des dun vestit brut a un gran accident o, fins i tot, a una mort si al caure es
dona un cop al cap.
Tamb podria donar-se el cas que la fuita doli pot ser un factor contributiu des de la
fallida duna mquina fins a un incendi que causar un dany major o menor.
Per tant, com que el resultat dun accident no es pot preveure, lnic cam efectiu per
reduir els accidents s controlar les causes subjacents.
Controlar les causes de la taca doli te el gran potencial de prevenir un ampli ventall de
possibles conseqncies.
Alguns directius i tcnics utilitzen cada vegada ms els principis del control de prdues
r minimitzar les prdues accidentals. Recentment, el mode dabordar el control de
prdues sha afegit: als sistemes de gesti de la qualitat per arribar a la Qualitat Total.
La Qualitat Total sha definit com "un mode de gesti per millorar leficincia, la
flexibilitat i la competitivitat duna organitzaci com a un conjunt.
Cal tamb recordar el concepte daccident: qualsevol event no planificat que produeix
com a resultat un dany, perjudici o prdua per les persones, la propietat, les
installacions, els productes. el medi ambient loportunitat dun negoci.

Formaci
Formar voldr dir doncs dins daquest context donar les destreses, coneixements i
actituds per identificar les prdues degudes als accidents que es consideren previsibles i
que una organitzaci grup vol eliminar.
Ladquisici daquestes actituds i coneixements per cadascun dels membres duna
organitzaci, els faran competents en la seguretat i salut en la seva posici actual i/o
futura dins de lorganitzaci.
Formaci tamb vol dir ampliar els aspectes de salut i seguretat per arribar a la
formaci fora del treball, la instrucci individual i en grup i la instrucci i guia en el
treball que te que desenvolupar cada individu.
Com que cal assegurar laptitud personal, aix pot requerir altres accions a ms de les
de formaci. La formaci en salut te que ser un element ms i inicial per assegurar que
les actuacions de les persones son satisfactries en salut i seguretat.
La primera etapa per desenvolupar un procs de formaci s decidir si s necessria la
formaci. Aix sembla obvi, per que com que pretenem implantar una nova llei o una
nova cultura cal posar en marxa un procs de formaci. Per el que volem dir s que cal
explicitar quines necessitats i deficincies es produeixen en el treball de cada dia i el
Gap o deficincia que es pot produir entre les necessitats del treball i les habilitats
dels individus.
Un procs de formaci en salut i seguretat per un lloc de treball te que assegurar que
lindividu pot desenvolupar la seva tasca sense afectar la seva activitat professional, tant
per els seus actes com per les seves omissions en el treball.
Tot el que hem dit podria suposar que la formaci per la seguretat cal considerar-la des
de qualsevol gremi o sector industrial, per que el lloc de treball s sempre especfic.
s evident que aix seria un objectiu desitjable per no possible a curt termini. s tamb
evident que lanlisi sobre la salut i seguretat de cada treball i de les tasques que
comporta ajuda a identificar les necessitats de formaci, i que aix tamb es pot
realitzar amb una comparaci amb treballs similars.

Procs de laccident
Per tal de plantejar una forma senzilla dabordar el problema ens plantegem el procs de
desenvolupament dun accident.
Analitzar laspecte reactiu de la seguretat (la provocaci dun accident) pot servir per
plantejar les etapes pro-actives que tenen que fer possible evitar els accidents.
Durant molts anys les investigacions daccidents han contemplat lacte insegur que es
concretava en la fallida de la mquina de les proteccions que aquesta tenia.
ETAPES QUE CONDUEIXEN A UN ACCIDENT.
Causes organitzatives Causes contributives Causes immediates

Inadequades: Deficincies latents Software-Procediments.

Poltica de salut i
seguretat.
o Fites i objectius.
Transformaci de
poltiques en accions.
Mesura, revisi i auditoria
de les prestacions. (la
poltica produeix els
efectes desitjats).
(endmiques).
Errors humans:
Exemples:
Lapsus, relliscades,
Inspeccions deficients. equivocacions,
ensopegades, errors
Errades de supervisi. voluntaris. Accident
Tasques no coordinades
o individualistes. Hardware-maquinria. Incident
Disseny de maquinria.
Disseny del lloc de Enginyeria, disseny,
treball. projecte.
Defecte tcnics.
 Avaluaci de riscos.
Eines de negoci:
Comunicaci.
Formaci.
Competncia.
Comproms.
Obligacions.

La cadena detapes que porten a un accident no sinvestigava amb gaire profunditat.

Aix sembla lgic per laparent robustesa daquesta afirmaci avalada por molts casos
concrets: Fallida de la mquina o de les proteccions, que satisfeia a tots els implicats.

Proteccions
En aquest context les proteccions sn els ltims recursos que poden prevenir els
accidents. Exemple com alarmes dincendi, detectors de fum, alarmes de gas. sistemes
de ruixadors i dinundaci, elements de protecci personal, proteccions dengranatges,
xarxes per caigudes, baranes de bastides.
No hi ha dubte que sn peces/parts de mquines i installacions molt necessries per el
que s clar s que sn leslav que os pot trencar.

Actes insegurs
Tal com suggereix el nom, hi ha lapses, relliscades, equivocacions, errors voluntaris que
poden cometre els individus.
Les investigacions daccidents no acostumen a anar ms lluny daquests actes insegurs i
aix comporta informes com: laccidentat no va tenir cura, No va seguir els
procediments. Linforme de la direcci diria Aquesta persona te que ser reinstruida
Lindividu va ser blasmat per la seva acci.
El problema amb aquesta manera de veure les coses s que ignora que els humans sn
fallibles.
Mentre els humans siguem fallibles i ho serem fins a la fi dels segles no te cap sentit ni
benefici, en tot cas, s un acte de gran futilitat processar o donar les culpes a lindividu
que ha fet un acte insegur.
En qualsevol cas aquesta posici ignora que els accidents tenen causes mltiples, que
lerror hum sempre s previsible i que per tant s possible posar-lo sota control i que
una investigaci daccident basat en trobar lacte insegur i la rotura avaria de les
proteccions no posa en evidncia les causes reals de laccident.

Defectes de maquinria
Quan sinvestiga lavaria duna mquina gastem milions de pessetes per descobrir els
seus problemes.
Encara que descobrir els defectes ocults del disseny s important tamb ho s descobrir
les avaries latents ocultes, els problemes dorganitzaci i els factors humans i aquests no
reben la mateixa atenci en molts casos.
Tamb cal dir que les investigacions daccidents dels ltims anys han creat ja una
metodologia de treball que cal traslladar a tot tipus dactivitats industrials.
Deficincies latents
Mirant ms lluny dins la cadena de causes daccidents veiem que hi ha el que en direm
deficincies latents endmiques. Lanalogia mdica s molt pertinent. Hi ha problemes
deficincies en les mquines, en els sistemes industrials i incls en els organitzatius
que es troben com flotant per sense provocar encara cap dany en particular i aix any
rera any.
En el cas mdic, quan hi ha un mecanisme desencadenant com un virus, la malaltia es
manifesta, en el nostre cas s produeix un accident. Com a exemples per el cas del
hardware, una petita imperfecci del material que no est relacionada amb el disseny i
en el cas del software, un error en el procediment.
CAUSES OCULTES DELS ACCIDENTS

ORGANITZACI

Hardware Formaci

Condicions de
Refor derrors

Comunicaci Fites o objectius

incompatibles

Proteccions
Disseny Procediments

Gesti del Procediments

manteniment domstics del
da a da

La figura mostra onze possibilitats en que es poden categoritzar les deficincies latents i
com cadascuna est connectada a lindividu que sofreix un accident.

Deficincies dorganitzaci
Com es pot veure en la figura la cadena de causalitat de laccident comena amb
deficincies de gesti i organitzaci (la reducci de les deficincies latents correspon a
la direcci general).
Estudis recents demostren que 70-90% dels accidents tenen les seves causes
fonamentals en deficincies dorganitzaci. Les investigacions daccidents coneguts,
com pot ser, el transbordador espacial Challenger, han provat sense dubte la veracitat
daquesta conclusi, a pesar de la incomoditat que pot significar por alg.
Val per aix un exemple: imaginin que cada acte insegur individual que es produeix
dintre duna empresa s un mosquit, i cadascun porta un rtul que diu lapsus,
relliscades, equivocacions, ensopegades, errors voluntaris. Pot arribar a dedicar molt de
temps i diners per matar cadascun dels mosquits.
Per concentrar els esforos en millorar la gesti del sistema i reduir les deficincies
organitzatives s equivalent a buidar o fumigar el pant i aconseguir que es morin els
mosquits. Molta gent i companyies ben informades han descobert que lexercici de
buidar el pant s ms efica i produeix ms beneficis que la protecci.

La seqncia causal de laccident

La figura ens dona loportunitat de veure la seqncia causal amb ms detall. Els forats
de cada barrera en el seu cam a laccident representen les imperfeccions aleatries de
cada etapa. Cada vegada que els forats salineen en resulta un accident.

SEQNCIA CAUSAL DE LACCIDENT

Empresari
Alta direcci

Directiu de planificaci
Projectistes, Planificados, etc.

Directius dexecuci
Decisions Supervisirs dobra, treball.
Incomplertes
Operaris
Deficincies Maquinases, conductors.
Latents

Condicions
Pre-establertes

Actes
Insegurs

Proteccions del
sistema

ACCIDENT

Iniciadors Locals
Errades tcniques
Condicions atpiques Finestra doportunitats
Condicions de lentorn DACCIDENT

Com ms quantitat de deficincies de gesti hi hagin, es produeixen ms fletxes des dels

decididors dalt nivell.
Es evident que com ms fletxes es produeixen ms probabilitat hi ha de que els forats
salinen i pugui succeir un accident

Destinataris de la formaci
De la observaci de la figura resulta que hi ha quatre estaments personatges a
formar per que es produeixi un accident i, en conseqncia. per assegurar que no
es produeixi.
Com es pot veure, informar sobre les proteccions no s lnic sistema devitar accidents,
cal transmetre actituds i metodologies per que les mateixes coses de cada estament es
facin de forma segura (sense ser orgen-causa inicial daccidents) i coneixent quines
causes son indudes per laltre estament i quines pot produir ell mateix.
Per aconseguir-ho necessitem:
Uns promotors - empresaris als que la societat dona la responsabilitat de
lorganitzaci i innovaci i que es veuen arrollats per una gran diversitat, volum de
canvis ant la capacitat de respondre lexigncia de les millors garanties perqu
aquesta societat considera insuficients les tradicionals en relaci a la
qualitat, la seguretat i el respecte del medi ambient.
Uns tcnics de planificaci, disseny, construcci i producci amb formaci i
coneixements suficients en enginyeria de sistemes reals capaos de dirigir
planificar un sistema una obra amb una adequada gesti dels riscos i un
control de les prdues de lo desconegut, capaos de redissenyar els sistemes
perqu cada vegada necessitem menys les proteccions i amb lobjectiu de la
persecuci i consecuci de lestat segur i la reenginyeria de processos.
Uns operaris capaos dentendre les ordres i els procediments dexecuci des de
el concepte de les coses ben tetes i sabent distingir entre el que s la informaci
necessria per el lloc de treball i el que s formaci dactituds, habilitats i
procediments per realitzar el treball.
Tot aix per que arribem al convenciment que la qualitat no es fa, saconsegueix,
el medi ambient no es fabrica sin que sel respecta i la seguretat no es produeix
sin que sassoleix.
La formaci de la seguretat te que ser considerada com una part integrada de la
formaci del professional ensenyant a fer les coses duna altra manera.

Referncies
1. El xito en la gestin de la salud y la seguridad, Health and safety Executive, UK,
Instituto Nacional de Seguridad e Higiene en el Trabajo, 1990.
2. The Cost of accidents at Work, Health and safety Executive, UK.
3. The Public Inquiry into the Piper Alpha Disaster, The Hon. Lord Cullen, November
1990.
4. Guidelines for the Development and Application of Health, Safety and Environmental
Management Systems. Report No 6.36/210. E&P Forum, July 1994.
5. Hudson. PTW. Et al., Tripod-Delta: A proactive Approach to Enhanced Safety.
Journal of Petroleum Technology, (44). Jan, 1994, pp58-62.
6. The ISM Code Opportunity or burden? By Captain John R. Wright. BIMCO
BULLETIN. Volume 90 No 4.95.
7. Managing Safety in the Oil Industry The Way Ahead. J.P. Visser, Shell
Internationale Petroleum Maatschappij B.V., Health Safety and Environment Division.
8. Richard P. Feyman.
Qu te importa lo que piensen los dems?. Alinaza Editorial. 1990.
9. Elijahu M. Goldratt.
No es cuestin de suerte.
Editorial Diaz de Santos. 1995.
10. Elijahu M. Goldratt.
La Meta
Editorial Taular, s.a.