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  • Efectos Subjetivos de La Ayuda Psicológica Discusión Teórica y Presentación de Un Estudio Empírico PDF

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    PSYKHE Revista de Ia Escuela de Psicologia de la Pontificia Universidad Catliea de Chile, N° - Septiembre de 1992 SECCION POLEMICAS EN PSICOLOGIA EFECTOS SUBJETIVOS DE LA AYUDA PSICOLOGICA DISCUSION TEORICA Y PRESENTACION DE UN ESTUDIO EMPIRICO. Mariane Krause Jacob* Resumen Eneste articulo se presentan y discuten los resultados de una investigacién cualitativa acerca del efecto de diferentes tipos de ayuda psicologica, En una primera parte, se traza el marco general en el cual se inserta tlestudio, la sinvestigacién en psicoterapia», Se analizan brevemente algunos problemas alos que ésta se ha visto enfrentada, sediscutela hipstesis delos «factoresinespecificos»,y sesefalanalgunas ventajasque podria ofrecer la utilizacién de métodos cualitativos. la segunda parte, se presenta la metodologfa cualitativa aplicada, esto es, 1os procedimientos _generales de la «grounded theory» de Glaser & Strauss, a los que se haré referencia posteriormente en la descripeisn de los procedimientos especificos del estudio. La tercera parte contiene los resultados de la investigacion, los cuales son discutidos en su relacién con Jas hipstesis sobre los «factores inespecificos» presentadas en la primera parte. La evidencia més general del estudio setala que los cambios terapéuticos implican la transformacion de las «Teorias Subjetivas» del ppaciente, en especial, deaquellas que éste formula respecto de sf mismo, Elarticulo finaliza con una reflexidn fen toro al valor terapéutico que se podria asignar al desarrollo de «Teorias Subjetivas» “Austract ‘This paper shows and discusses the findings of an empirical, cualitative study about the effects of different forms of psychotherapy. In the first part we find the general frame of the area to which this study belongs ie. the «Psychotherapy Research». Some problems, the Psychotherapy Research has todeal with, are analysed, and the hypothesis about «unspecific factors» are discussed. Finally this part presents possible advantages associated with the utilization of qualitative methods. Part twocontains the methodology applicd in the study, thatis, the general procedures of the «grounded. theory»-methodology of Glaser & Strauss. The specific procedures presented later refer to them, In the third part ofthe paper we fin the results ofthe empirical study, Their relation to the hypothesis ‘of «unspecific factors» presented in the first partis herein discussed. The most general evidence which study shows, ist the fact, thatthe therapeutic change involves the transformation of the clients »Subjective ‘Theories», specially of those they have about themselves. The paper ends with a discussion about the possible therapeutic value of the development of «Subjective Theories». 1 Profesora de la Escuela de Psicologia, Pontificia Universidad Catdlica de Chile a 1 LA INVESTIGACION EN PSICOTERAPIA. rT Los «factores inespecificos» en la investi- gacisn en Psicoterapia En Jos aftos 50, a raiz del cuestionamiento deEysenck(1952)respectodelacficaciade lapsicoterapia, comenz6loquepodriamos lamar el «boonv» de la investigacién en psicoterapia, el que ain continta. Las du- das sembradas por Eysenck en rolacién al ‘efecto general de la terapia, se disiparon pronto, yalcabode algunosanos,ya nadie ccuestionaba seriamente suefectividad. No obstante aparecié un nuevo problema: A pesardel gran esfuerzo invertido,losestu- ios no lograban discriminar entre dife- srentes escuclas y/o entre diferentes téeni- cas de terapia. La terapia pareeia tener un ‘efecto general, homogeneo, independien- temente delo que se hicieraenconcreto,Se ppostuld entonces Ia existencia de efectas y Jactores de cambio inespecficos. En esta mis ‘ma linea, en la prosente investigacién se partis del supuesto que, el efecto similar dle los diferentes métodos terapéuticos no tes un uartefactos de la metodologin de investigacion, niel productodeun nivelde conocimientos deficiente, sino un cambio tcrapeutico inespecifico genuiino, procuci- dlo por factores tambien inespecificos La idea de estudiar Ios factores inespecificos, sinembargo,noesnueva. Ya 91961, Frankescribiaen su libro »Persia~ jon and healing» acerca de efectos tera- péuticos comunes a todas las formas de terapia, incluyendodentrodeéstasincluso intervenciones de la medicina popular y de tipo magico. Con base en el analisis de lassimilitudes deestas formas deinterven- cidn, Frank generé una serie de hipstesis fen tomo a los factores o variables que puslioran ser responsables de estos efectos enerales. A pesar de ésto, durante los Siguientes anos, la investigacién en tornoa laefectividad de la psicoterapia se siguis centrando, primero, en demostrarlaefecti- vidad de las psicoterapias y, Iuego, en la biisqueda de efectos y factores de cambio cespecificos. Que tas hipstesis de Frank no hubieran sido tomadas lo suficientemente en serio como para ser investigadas, sin duda se 2 relaciona con que el sefecto inespecifico» seequipardala sausencia decfectos». Esto siltimo resulta comprensible sobre la base de la pertenencia de los investigadores a cescuelas terapeticas especificas, es deci, aceptarelefecto inespecifico hubiera signi ficado una amenaza para las ensefianzas de las propia escuclas, las cuales postula- ban relacionos causa-efecto entre técnicas ¥ resultados. Los supuestos efectos y fac- toresinespecificos habrian puesto enduda ‘estas relaciones causales, A fin de cuentas, la cuestién es que se investigé poco respecto al tema. Se nece- sitaron muchos afos de investigacién, en Jos cuales los resultados sefialados fueron replicados por numerososandlisisy «meta- andlisis» (Smith & Glass 1977; Wittmann & Matt 1986), para que se comenzara a dar ms importancia ala hipotesis menciona- da Latin escasa evidencia acerca de los fac~ tores inespecificos se centra, como lo es cribieran Winkler, Caceres, Fernandez & Sanhueza (1980), en factores del paciente, del terapeuta y dela situacion terapéutica, siendo los de mayor importancia los pri meros y Ios tiltimos. De los primeros, no son relevantes caracteristicas tales como. sexo, edad, raza, ete, sino aquellas que dicen relacién con lasituacion terapéutica, ‘comolosonamotivacidndel paciente, sus cexpeclativas, y otras caracteristicas que se pueden denominar ehabilidades psicols. sgicas». De la situacidn terapéutica resulta ‘importante la relacion o «alianza terapéu- fica», Los modelos tediricos mas importantes acerca de los factores inespecificos son el ya mencionado de Frank (1982), el de Bandura (1977) y ol de Karasu (1986). Frank subraya la importancia de (@)_larelaciénemocional intensa y de con- fianza entre el terapeuta y el paciente, (©) el role funcisn) socin! del terapeuta, (© Jos esquemas conceptuales 0 sanitologias» con que se explican los problemas de (y a) los pacientes, y (2) el eritual terapéuticns, 08 d funcién general de los procedimientos cespecificos. Ademisdeestoselementos, Frankdestaca elestado de «desmoralizacién» en que lle- garianlos pacientesal momentodeconsul- ‘a Bandura (1977) presenta la otra cara de la medalla della «desmoralizacisn»,es decir, Ja carutoeficacia» como efecto inespecifice de toda terapia exitosa, Bandura agrupa los diferentes pos de procedimiento que contribuirian a desarrollar la autoeficacia con las siguientes categorias generales: Los que ensevion al paciente nuevas formas de comportamiento Los que lo anima a vivir experienctas Los que le permiten direclamente sentir Los que en general facilitan su respuesta ‘emocional Karasu (1986) analiza diferentes técnicas y procedlimiontos erapéuticosy concluyeque se pueden dividir en tres grupos: Los que estimulan la vivencia afection Los que fomentan el control cognitivo Los que ayudan a la regulacién del compostamviento, Estos tres modelos se complementan mu ‘tuamente, porque ponen su foco de aten- cidn en dliferentes aspectos de un mismo fenémeno. Frank enfatiza la importancia del contexto relacional y social delasinter- venciones terapéuticas. Bandura las conceptualiza desde sus fundamentos te6- ricos y Karasu las clasifica segrin los efec- tos pricticos que les atribuye, Los argumentos en favor del uso de mé- todos cualitativos en el estuclio de los fac- tores y efectos inespecificos de la terapia Actualmente se observan dos tendencias srenovadoras», en respuesta a la ineapa cidad de la investigacién en psicoterapia para discriminar entre diferentes métodos terapCuticos y para dar cuenta de los «me- canismos» subyacentes a los cambios psi- coldgicos observados (Czogalik, 1990), Por ‘una parte, ha aumentado el estudio de la perspectiva subjetiva de los pacientes (iliot & James 1989; Bergold & Flick 1987, Krause Jacob 1992) y, por otra, se observa ‘una mayor apertura hacia la metodologia deinvestigacién cualitativa (Hil11990;Mutz, & Kiihnlein 1991; Aschenbach & Kempf 1988), Resulta evidente esta tendencia a utilizar metodologia cualitativa, al menos para la recoleccidn de datos, inclusoentrealgunos investigadores mas tradicionales (p. ej ‘Marmar 1990). Otros, como los estucliosos del «proceso terapéutico», p. ¢). Bastine, Fiedler & Kommer (1989) 0 Grawe (1988) recomiendan volver a los estudios de caso Linico. Esto, si bien puede ser interesante, no es necesario, pues las aproximaciones ccualitativas permiten combinar el estudio intensivo de casos individuales con os andlisis comparativos y las conchusiones de nivel mas general Unmotivoqueexplicalamayorutilizacisn demeétodos cualitativos es ¢l hecho que se sabe demasiado poco sobre Jos efectos y factores inespecificos. Ya el término «fac {ores inespecificos» pone en evidencia el hhecho que, en gran parte, no se sabe qué factores son los que operan para producir estos efectos similares de las diferentes formas de terapia. Los resultados con que se cuenta, p. ej. 1os que fueron menciona- dlos anteriormente como factores del pa- ciente, del terapeuta y de la situacion tera ppéutica, son casi de sentido comin. Los _modelos tedricos si bien son interesantes, ‘enespecial el de Frank(1982),requierende ‘mayor contrastacin empirica, Dado en- fonces que el nivel de conocimientos sobre ‘euya base se disefian estudios tiene los deficits senalados, es recomendable utili= zar una metodologia que favorezca vl des- ‘cubrimiento de nuevos factores y relacio- nes, Los métodos cualitativos (en especial la escuela «grounded theory» que veré és adelante) ofrecen esta posibilidad Ota razén para la wtilizacién de ‘metodologia cualitativa que me parece de importancia es que, tratandose de generar conocimientos acerca de cambios tera péuticos, que suceden «en el paciente», resulta necesario dar prioridad al estudio, de la propia vivencia de estos cambios. Esto implica a generaciondecategoriasde andlisis que se apoyen en la informacién {quenos entrega el mismo paciente, en vez de la tradicional utlizacidn de categorias generadas externamente. Los métodos Cualitativos son los indicados para la ge- neracién de estas categorias que se basan enlainformacién que nos puedenentregar los pacientes puesto que, mediante su apt cacién, se logra acceder a factores subjeti vos que con la metodologia mas tradicio- nal permanecen ocultos. 2. METODOLOGIA UTILIZADA Enlainvestigacién empfticaaqui presentada se aborda el estudio de los efectos de la ayuda psicol6gica primordialmente aunque no exclusiva- ‘ente) desde la perspectiva de los destinatarios de dicha ayuda, es decir, delos pacientes o clientes, La investigacién incluye el andlisis de sus biografia, para poder situar la experiencia terapéutica en el contexto biograficodecada paciente, ydesus relatos, respecto de su experiencia con laayuda psicolégica Eneste segunco punto se incluye un analisis de los cambios terapéuticos, a partir de la vivencia subje- tiva de éstos, Una metodologia que resulta muy adecuada paraestosanalisisesla «grounded theory» de Glaser & Strauss que veremos a continuacién, 21. La escuela metodoldgica de Glaser y Strauss Esta escuela metodolégica fue denominada grounded theory» (teoria fundamentada em- Piricamente) porsusfundadores, y sedesarrolls ‘riginalmente para investigaciones sociol6gi- «as, Durantelos.iltimos 6anioshasidoaplicada tambicn al estudio de fendmenos psicoldgicos, y su utilizacién ha proliferado en EEUU y en Europa, Sus autores (Glaser & Strauss 1967; Glaser 1978; Strauss 1987; Strauss & Corbin 1990, 1991) la definen como un «método inductivo para el desarrollo de modelos teéri- «Los procedimientos de la «grounded theory hansidodisetados paradesarrollar unconjunto deconceptosbien integrado que provea deuna ‘explicacisn tedrica detallada y precisa de los ferkémenos sociales que se estén estudiando, Una teoria fundada empiricamente deberd ex- plicar al mismo tiempodedescribir» Strauss & Corbin 1990, S. 5; trad, de la autora). La metodologia de Glaser y Strauss se plantea, ast como una alternativa para traspasar el nivel 4 descriptive, tan frecuente en otras aproxima- ciones cualitativas, La «grounded theory» permite trabajar con datos verbales dediferente origen (entrevistas, documentos eseritos, elatos de observaciones ‘en terreno, etc). Sin embargo, en el andlisis de Jos datos se sigue un procedimiento siempre similar, que incluye pasos y reglas claramente estipulados, referidos tantoa la seleccién dela muestra y a la recoleccién de datos como al analisis de los mismos. La més general de estas reglas sefala que la seleccidn de la muestra, la tecoleccidn de datos y su anslisis no deben ser fasesseparadas,sinointegradas,esdecir, tienen {que ser implementadas paralelamente, Estrategia sucesiva de muestreo, La muestra se selecciona mediante la utiiza~ cidn de una sestrategia sicesions. Se eligen los pPrimeros sujetos, documentos o situaciones de ‘observaci6n y se analizan los datos obtenidos. Mediantcel andlisis de estos primeros datos se _generan conceptos, categorias conceptuales ‘hipstesis que son utilizados para generar cr terios mediante los cuales se seleccionan los siguientessujetosqueseintegrardnala muestra, Es por ésto que en este enfoque se habla de un semuestreo guiado tesrienmentes (etheoretical sampling»), aunque se debe subrayar que aqui testamos hablando de la «teorfa» que se esta generando a partir de la investigacién en cuestisn. Losconceptos hipstesis generadosa partirde Jos primeros datos son contrastados con los datos siguientes y, habitualmente, son corre- gidos sobre la base de la nueva evidencia. Los siguientes datos también se analizan de inme- iato y se comparan con Jos anteriores. De este andlisisresultan muevosconceptosque también son utilizados para Ia continuacién del imestreo, la recoleecién de datos y su andlisis. Se contimia de este modo hasta lograr la ssaturaci6n tesrica» de la categorias conce tuales generadas a través del andlisis, es deci hhastael momentoenquelosnucvos dates yano agregan informacién nueva. Cabe sefalar, sin tembango, que la wsafuraciou fedrioa no se re= fiere silo a eategorias conceptuales aisladas sino también a la relacién entre éstas Anilisis de datos y generacidn de resultados 22. Para efectos del analisis, el primer paso es ta «codificacion» («coding») de los datos obten dos, Coificir_ significa extraer pasajes, con. ‘coptos o formulaciones «claves», que permiten articular analiticamente el material analizado, Eneste sentido los weodes» con frecuencia tie- nen el cardcter de hipotesis que son contrasta- das en momentos posteriores del analisis. La ‘estrategia que se aplica alos datos codificados cs a ecompnracidn permanente». Los resultados gue se van generandoa partir de estas compa- raciones seregistran en formade «memos», los cuales se van’constituyendo - como pedazos queconformanun puzzle-en piezasdel modelo tedrico que se va desarrollando eintegrandoa medida que progresa la investigacion. Los resultados de investigaciones realizadas con esta metodologia deberin -idealmente- constituir un modelo tanto descriptivo como cexplicativo del abjeto de estudio. Aplicacisn espocifica dela metodologia descrita tenet presente estudio Se entrevist6 a 19 personas (14 mujeres y 5 hombres, de diferentes edades y estratos socioecondmicos) que habian recibido ayuda psicoterapéutica, la estaban recibiendo actual- mente, o habian decidido acudir al psieslogo. Los tiposde ayuda profesional experimentada ppor las personas que conforman Ia muestra ineluyen lasmodalidadesdeterapiaindivid al, de pareja y grupal, ademas de psicoterapia asociada a hospitalizaciones, intervencién en Crisis, consejeria psicoldgica y algunos trata- mientos psiquidtrico-farmacologicos. Entre las escuelas de psicoterapia estaban incluidas el Psicoanalisis, la Terapia de Orien tacidn Analitica, la Terapia Gestatica, la Tera pia Condiuctwal, la Terapia Sistémica, la Tera~ pia Rogeriana y el Analisis Transaccional, y algunos casos de orientacién ecléctica, Entve los terapeutas se encontraban tanto psicélogos como psiquiatras, ‘Cada persona fucentrevistada dosa tres veces, rogistrandose las entrevista por medio de gra- baciones. Tambign se entrevists alos respecti- vos psicdlogos y-psiquiatras y se hizo una descripcisn detallada de los aspectos no ver- bales (no registrados en la cinta) de cada si- tuacisn de entrevista, Por lo tanto, los «datos» del presente estudio estan constituidos por 41 entrevistasnarrativasbiograficas Schutze 1977, 1983) con pacientes, ex-pacientes y futuros pa- cientes, 16 entrevistas con profesionales y 19 deseripciones de situaciones de entrevista, El analisis conjunto de estas tres fuentes de datos seentiendecomo «triangulacién» (Denzin 1970, 1089; lick 1990),esdecir,comolacombinacisn de diferentes perspectivas sobre el objeto de estudio, Laselecciénde la muestra serealiz6 -siguiendo cl enfoque de Glaser & Strauss (op. eit) - en forma sucesiva y paralclamenteala recoleccién yal analisis de los datos, La reconstruccién de la experiencia terapéutica de Tas personas en- trovistadas, si bien se realizs con base en sus relatos, eviclentemente también esta sujeta al ‘modo de interpretacién propio, es decir, a la subjetividad del investigador. A fin de paliar cen parte este problema se forms wn «equipo de andlisis» que hizo posible una aproximacién sintersubjetivan Para efectos del analisis de datos, cada «caso» fue analizado primero en forma separada, y luego fuecomparadocon los demas, Elanslisis decasos individuales, y una parte del analisis comparativo, fueron tealizados por el equipo deanalisismencionado. partirdel anslisisde casos y del andlisis comparativo, se desarrolla- ron categorias conceptuales e hipstesis que se tutilizaron en la completacién sucesiva de la muestra y que fueron contrastados en los pasos ulteriores del andlisis. Durante el proceso de anilisis se oscld, permanentemente, entre da~ tos particulares y categorias conceptuales mas _generales, es decir, entre el detalle y la pers pectiva global. Esto os propio de los métodos inductivos y, usando las palabras del antropslogo Clifford Geertz (1988, p. 307), es como si asaltéramos permanentemente de un Jado al otro, miranda el todo desde la perspec tiva de los detalles, que le otorgan cercania y vitalidad y viendo los detalles desde la pers pectiva del todo, desde la cual se vuelven comprensiblesn (trad. de la autora), Presentacién y discusién de los resultados A fin de sintetizar los resultados, éstos han sido divididos en proposiciones o tesis que repre sentan diferentes aspectos y «pasos» del desarrollo sideal» de un proceso terapéutico. Los cambios terapéuticos inespectticos co rmienzan en la etapa de la brisqueda de ayuda pro- fesional y se desarrollan durante toda larelacién de ayuda, Conforman una secuencia, en la cual los cambios posteriores se basan en los anteriores, es dlocir, se trata de un proceso Para efectos del andlisis aqui presentado, los aspectos relevantes para el cambio pueden subdividirse enaquellosqueforman abase,sobrela cual se podré desarrollar una relacién de ayuda transformadora, y los cambios terapéuticos propia- _mente ales, Los primeros se pueden volver a subdli- vidirsegiin sl ocurren anteso despussdel comienz0 dela relacidn de ayuda 31 Aspectos relevantes para el cambio que son previos a la relacion de ayuda En la etapa anterior a la relaci6n de ayuda rosultan de relevancia los siguientes aspectos: (1)_La experiencia de los propios limites. Se trata de la vive aleanzada los cia subjetiva de haber ites de Ia resistencia personal, por ana parte, y los Kimites de las posibilidades de autoayuda, por otra. Lo segundo se parece la adesmoralizacién» de Frank, La combinacién de ambas vi- vencias es propia de una situacion de eri- sis, definica segiin el concepto de Caplan (1964) 0 de Ulich (1987). Esta experiencia es necesaria para el si- sguiente eslabsn de la cadena (2) Laaceptacidn de la neceosidad de ayuda, Esto significa haber legadoalaconctusion de que es necesario acudir a la ayuda ex- tora, posiblemente profesional. (Cabe sefalar, que cuando se da el punto (1) sin ‘ocurtencia del punto (2) la persona se en- cuentra propensa a hacer un intento de suicidio), Con el reconocimiento de los propios limites y con la aceptacién de la nocesidad de ayuda externa se llega al siguiente punto: (3). El cuestionamiento de los modelos expli- cativos personales. Estecuestionamiento puede serentendido como un «descongelamiento» (Martens 1991) de los modelos explicativos utiliza dos hasta ese momento. Este descongelamiento «prepara» el terreno 46 o o para la posterior aceptacion de nuevos ‘modelos explicativose interpretativos y es €l punto de partida de lo que veremos a ‘continuacisn: Latransformaciénde la conceptualizacion de los propios problemas y sintomas y el Gesarrollo de metas para la terapia, La magnitud de la duda respecto de los propios conceptos, la especificidad y el nivel de elaboracisn de las metas que se desarrollaneneste proceso depenclen, entre otras factores, de Ia percepcidn (subjetiva) delgradodeurgenciadelaayuda, Esdecir, -mientrasmas urgentemente se requiera de Ja ayuda externa, menos tiempo se inver- tind en reflexionar acerca de los motivos 0 susas delestado.en que uno se encuentra in caso de muicha urgencia el tiempo es invertido principalmente en la busqueda rapida deayuda aliviodela situacion. En ‘caso de menor trgeneia el paciente habra roflexionado acerca de sus problemas y de las posibles causas de dstos ya antes de pedir ayuda. Esto se observa, evidente- mente, més en pacientes que acuden a paicoterapia y menos en aquellos que son atendidos en centros de interveneidn para situaciones de erisis «en servicios psi- quidtricos de wrgencia. En los «pacientes pricoterapenticos, la eleccisn del tipo de terapia y del terapeuta, habitualmente, es el producto de una reflexisn acerca le sus problemas, durante la cuala menudo tam ‘jen han podido desarrollar metas para la terapia. Un uitimo aspecto de relevancia para el cambio, que se da en esta etapa previa al ccomienzo de la relacion de ayuda, es el siguiente: Las expectativas del paciente respecto del rol o funcisn del terapeuta, respecto del propioroly respectodolaestractura (y del ‘sseting») de la relacién de ayuda. Pormediode lasexpectativasdel paciente, {que a su vez reflejan las representaciones sociales (Moscovici 1984, 1991) de terapia propias del grupo social al que pertenece, laterapin, como institucicn social, eerce st influencia atin antes de ser experienciada personaimente. La decisién de pedir ayu-

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