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PROCESO DE ENFERMERIA DE UN RECIEN NACIDO

I. VALORACION:
A. DATOS PERSONALES:

Nombre del recin nacido :Uvanda Vsquez


Nombre de la madre :Greysi Vicarla Vsquez Tern
Fecha de nacimiento : 2/11/2014
Hora de nacimiento :1:06 pm
Sexo :Masculino
APGAR : 1 min: 7 - 5min: 9
Talla al nacer : 48.5 cm
Peso al nacer : 3.930 Kg
Tipo de parto : Distcico
Permetro ceflico : 35.5 cm
Permetro torcico : 33 cm

B. VALORACION POR PATRONES FUNCIONALES DE SALUD:


1. PATRON PERCEPCION- MANEJO DE SALUD.
Estado se salud actual: Recin nacido de sexo masculino, producto de
parto por cesrea de 41 ss.Con Apgar 7 y 9, con llanto inmediato,
activo, con buen tono muscular, piel y mucosas hidratadas, ventilando
espontneamente con buen reflejo de succin y deglucin.

a. ANTECEDENTES MATERNOS
Controles prenatales :8
Vacunas antitetnicas : ninguna
Embarazos : 00
Hijos vivos : 00
Abortos : 00

b. ANTECEDENTES DEL TRABAJO DE PARTO:


Atencin: Hospital Carlos Lanfranco La Hoz
Tipo de parto: Distocia
Presentacin: Ceflica
Caracterstica del lquido amnitico: Claro y normal
Duracin: 30 minutos

c. ANTECEDENTES PERSONALES:
EG (Examen fsico): 39ss por Capurro
Apgar: 1 min: 7 - 5min: 9
Antropometra:
Peso: 3.930 Kg / Talla: 48.5 cm / P.C: 35.5 cm / P.T: 33 cm

d. ANTECEDENTES DE ENFERMERDAD O QUIRURGICOS:


Madre primigesta
No presenta hbitos nocivos
HTA: No
Diabetes: No
TBC: No
Ciruga plvica o uterina: No
Obesidad: No
Examen clnico: Normal
Examen de mamas: Normal
VIH: No
VDRL (Sfilis): No

2. PATRON NUTRICIONAL METABOLICO:


Reflejo de succin y deglucin: Presenta 2 reflejos
Valoracin de formacin de pezones maternos y produccin de
calostro: Pezones planos y agrietados, buena produccin de calostro
falta de conocimiento de la madre de las posiciones y tcnica de
amamantamiento.
Tipo de alimentacin: lactancia materna supervisada
Suplemento nutricional: si
Molestias gastrointestinales: ninguna
Estado de piel: tibia, hidratado y buen tono muscular.
Peso actual: 3.530 Kg
Talla: 48.5 cm
Piel y mucosas hidratadas, ojos simtricos con presencia de
hematoma en el lado derecho.

3. PATRON DE ELIMINACION:
Eliminacin intestinal: No presento
Eliminacin urinaria: al nacer

4. PATRON ACTIVIDAD EJERCICIO:


Actividad respiratoria:FR: 50 por minuto
No hay presencia de tos, secreciones ni ruidos respiratorios, se
observa trax simtrico.
Actividad circulatoria:FC:122por minuto
No hay presencia de soplos cardiacos.

5. PATRON SUEO-DESCANSO:
Sueo conservado

6. PATRON COGNITIVO PERCEPTUAL:


El recin nacido se encuentra en la fase motora (ejercicios reflejos y
movimientos espontneos). Presenta buen reflejo de succin y deglucin.

7. PATRON DE PERCEPCION/AUTOCONCEPTO: no se aplica

8. PATRON ROL/RELACIONES:
Recibi contacto piel a piel al nacer.

9. PATRON DE SEXUALIDAD Y REPRODUCCION:


rganos genitales: sexo claramente definido. Masculino.
Ano permeable

10. PATRON ADAPTACION-TOLERANCIA AL ESTRS:


Conducta del recin nacido: Normal

11. VALORES Y CREENCIAS:


Padres catlicos
C. VALORACION FISICA:
MEDIDAS ANTROPOMTRICAS:
Peso al nacer: 3.930 kg
Talla al nacer: 48.5 cm
SIGNOS VITALES:
F.C:122
F.R:50
T0 :36.7 C
1. PIEL
Sonrosado, suave y turgente, con pigmentacin clara, con descamacin discreta en
la piel, presencia de mancha monglica.

2. CABEZA
Presencia de fontanelas blandas, planas y firmes; cabello de textura suave con
buena implantacin y distribucin.

3. CARA
Rostro redondo, simtrico, con movimiento simtrico de todas las caractersticas
faciales.

Ojos: normales, sin presencia de secreciones, presenta pequea lesin en


ojo derecho.
Parpados: ligeramente edematizados.
Conjuntivas: transparente, integras, sin presencia de cuerpos extraos.
Escleras:integras de coloracin normal
Pupilas: isocricas, fotorreactivas.

4. OREJA
Pabelln auricular integro, de forma simtrica, tamao normal, sin presencia de
secreciones ni lesiones, pabelln bien formado.

5. NARIZ
De tamao regular, simtrico, sinlesiones, sincicatrices, sin presencia de
secreciones, respiraespontneamente, no presencia de inflamacin, no epistaxis y
no desviacin de tabique.

6. CAVIDAD ORAL Y OROFARINGUE


Labios humectados, rosados, simtricos, encas ondulantes, no presenta labio
leporino, lengua mvil integra, frenill normal, con buen reflejo de succin, deglucin
y reflejo de bsqueda presente.

7. CUELLO
Recin nacido con cuello corto, no se palpa tumoraciones, cilndrico mvil no masas
palpables.

8. TORAX
Simtrico, sin presencia de cicatrices, clavculas intactas, movimientos respiratorios
simtricos, frecuencia respiratoria normal, se evidencia ruidos respiratorios y
frecuencia cardiaca.

9. ABDOMEN :
De forma simtrica, con presencia de cordn umbilical.
10. DORSO,CADERAS Y NALGAS:
Dorso recto y columna vertebral intacta.

11. ANO:
Permeable.

12. GENITALES
Masculinos, normales, sin presencia de secreciones, miccin espontanea.

13. COLUMNA Y EXTREMIDADES:


Postura normal, extremidades simtricas sin ninguna anormalidad.

14. BRAZOS Y PIERNAS:


Simtricos en anatoma y funcin.

15. SISTEMA RESPIRATORIO:


Trax simtrico de 33cm de permetro conservado, mamas simtricas.
FR: 50 por minuto, pulmones conservados.

16. SISTEMA CARDIOVASCULAR:


Registro de monitoreo cardiaco normales de 122 latidos por minuto.
No presenta soplos.

17. SISTEMA GASTROINTESTINAL:


Abdomen blando depresible, mun umbilical limpio y seco en proceso de
cicatrizacin, no hay presencia de signos de infeccin.

18. SISTEMA GENITOURINARIO:


Genitales masculinos, sin secreciones en buen estado de higiene.

19. SITEMA MUSCULO ESQUELETICO:


Extremidades simtricas .Buen reflejo de babinski.

20. SISTEMA NERVIOSO:


Se observa buen movimiento y activo.

II. DIAGNSTICOS DE ENFERMERA

Lactancia materna ineficaz r/c dficit de conocimiento por parte de la madre


sobre la adecuada tcnica de amamantamiento.
Riesgo de ictericia neonatal r/c lactancia materna ineficaz.
Riesgo de desequilibrio de la temperatura r/c exposicin a temperaturas
ambientales extremas
Riesgo de infeccin r/c cuidados inadecuados del mun umbilical
Riesgo de alteracin del patrn sueo r/c dficit higinico
Riesgo proceso de maternidad ineficaz r/c conocimientos deficientes
Riesgo de muerte sbita del lactante r/c conocimientos deficientes de la
purpera para el cuidado su recin nacido
Diagnsticos de Objetivo Intervenciones Fundamento Evaluacin
Enfermera

Vigilar el estado de Se vigila el


las mamas. estado de las
Instruir a la paciente mamas, para ver
Paciente ser Paciente fue
Lactancia materna en la lactancia si los cambios
capaz de llevar capaz de llevar
ineficaz r/c dficit materna, sobre las anatomofisiolgic
a cabo una a cabo una
de conocimiento tcnicas de os que se estn
lactancia lactancia
por parte de la amamantamiento, dando son
materna con materna eficaz,
madre sobre la sealando su normales o no.
eficacia. aplicando la
adecuada tcnica importancia. Una buena
tcnica correcta
de Poner al bebe hacia tcnica de
de
amamantamiento. el pecho de la madre amamantamiento,
amamantamient
para iniciar la no lesiona, ni
o.
lactanciamaterna. causa dolor,
Valorar el reflejo de ayudara a una
succin del beb. correcta forma de
Explicarle a la mama alimentacin.
sobre la importancia Esto facilitar
de la leche materna. que abra la boca,
Ensear a la paciente abarcando gran
los cuidados que parte de la areola
requieren las mamas y no slo el
pezn.
Los recin
nacidos tienen el
llamado reflejo
de succin, es un
reflejo innato que
permite al beb
alimentarse,
reconfortarle y
calmarle.
La leche que
produce tu
cuerpo es el
mejor alimento
que le puedes
dar a tu beb ya
que te ofrece
todos los
nutrientes que
necesita para su
crecimiento.
Riesgo de ictericia El recin Valorar la piel y Permite a la Recin nacido
neonatal r/c nacido no mucosas del recin enfermera no presento
lactancia materna presentara nacido. verificar los signos de
ineficaz. signos de Incentivar a la madre signos de una ictericia.
ictericia. para que del pecho al ictericia.
recin nacido. La prevencin de
Evaluacin cfalo- la ictericia se
caudal al recin lleva a cabo
nacido. alimentando al
bebe tan pronto
como nazca por
que estimula la
expulsin del
meconio con lo
cual se excreta la
bilirrubina.
Para identificar el
tipo de ictericia:
fisiolgica
(despus de las
24 horas) o
patolgica (dentro
de las 24 horas.
La ictericia es
notoria en la
cabeza y va
progresando
hacia el abdomen
y las
extremidades.

Recepcin del Los paos


neonato en paos precalentados
precalentados evitan que el
Colocar al neonato neonato pierda
Recin nacido Recin nacido
Riesgo de bajo calor radiante y calor por
mantendr su mantiene su
desequilibrio de la mantener al neonato conduccin.
temperatura temperatura
temperatura r/c en ambiente trmico Un ambiente
corporal dentro corporal dentro
exposicin a neutro. trmico neutro
de los de los
temperaturas Secado minucioso y permitir
parmetros parmetros
ambientales rpido de todo el mantener la
normales(36,5- normales (36,5-
extremas cuerpo especialmente temperatura
37,5) 37,5)
la cabeza. interna normal,
Manteniendo puertas con un consumo
y ventanas cerradas de oxgeno y un
durante la atencin gasto calrico
inmediata del recin mnimo.
nacido. El contacto La cabeza del
piel a piel. neonato tiene
Abrigarlos con ropas mayor superficie
adecuadas y uso de corporal en
gorro. relacin a su
Monitorizar la peso, por lo que
temperatura. pierde fcilmente
calor por
evaporacin.
Los corrientes de
aire providentes
de puertas,
ventanas,
aireacondicionad
o, ventiladores,
corredores, aire
exterior.
Para evitar la
prdida de calor.
La hipotermia o la
hipertermia, le
trae grandes
consecuencias
fisiolgicas como:
Aumento de la
frecuencia
cardiaca
Aumento del
consumo de
oxigeno
Disminucin de
reflejos
Bradicardia,
hipoxia.

Riesgo de El recin Examinar con Debe examinarse El recin nacido


infeccin r/c nacido no frecuencia el cordn con frecuencia no mostro
cuidados presentara umbilical pinzado. en busca de signos de
inadecuados del signos de Limpieza diaria del signos de infeccin en el
mun umbilical infeccin en el cordn umbilical con infeccin como cordn umbilical
mun alcohol. mal olor drenaje hasta las 24
umbilical. Valorar signos y purulento y horas de
sntomas de infeccin enrojecimiento nacimiento.
(color rojo de la piel, Alcohol es un
secreciones y fiebre). antisptico local.
Retirar el lazo del sirve para que la
cordn umbilical enfermera actu
cuando este se seca. rpidamente ante
alguna infeccin.
El cordn
umbilical esta
pinzado o
amarrado al
nacimiento y la
pinza o el lazo
por lo general se
retiran cuando el
cordn se seca,
aproximadament
e a las 24 horas,
elcordn
umbilical se
encoge y su color
retorna negro
hacia el segundo
o tercer da de
vida.

Riesgo de Disminuir los Explicar la Mantener al El recin nacido


alteracin factores de importancia de recin nacido en no mostro
del patrn sueo riesgo de mantener una habitacin factores de
r/c dficit alteracin del unahabitacin a sin ruidos, a una riesgo del
higinico patrn del temperatura temperatura patrn del
sueo adecuada, sin ruidos adecuada sueo.
y con luz tenue para ayudara a un
el recin nacido. buen descanso
Al coger al nio del recin nacido.
hgalo de manera Cargar al recin
firme y nacido de
Relajada. manera firme
Cuando l bebe llore ayudara a que no
revise el paal, se produzca
observe si ninguna
tienehambre y alteracin en su
sostngales en sistema nervioso.
brazos. Este llanto es la
respuesta del
nonato a un
estmulo
desagradable.

Riesgo de proceso Educar a la Educar la forma de Con el bao diario La madre obtuvo
de maternidad paciente sobre cmo se debe realizar del bebe estaras conocimientos
ineficaz r/c los cuidados de el bao diario del bebe reduciendo la adecuados
conocimientos su bebe Educar de los signos carga bacterias y sobre el cuidado
deficientes de alarma para que el riesgo de del bebe.
acuda al centro de infeccin a travs
salud ms cercano del cordn
umbilical sera
menor y msansi
se le limpian dos
veces al da de la
forma correcta.
Otro de ello con el
bao diario se
produce un estado
de relajacin,
confort,
tranquilidad y
bienestar al bebe.
Estos signos de
alarma deben ser
reconocidos
rpidamente ya
que ellos son los
que proceden a
los signos de una
enfermedad y van
a alterar la salud
del bebe.
Los signos son los
siguientes: que l
bebe duerma ms
de dos horas
seguidas, si hay
presencia de
ictericia,
hipertermia o
hipotermia,
vmitos,
deposiciones,
comportamiento y
sus reflejos,
cambios de peso.

Riesgo de muerte El recin Proceder a la La identificacin Recin nacido


sbita del lactante nacido no identificacin del enfermero no presenta
r/c conocimientos presentara enfermero-paciente ayudara a riesgo de
riesgo de (purpera). sndrome de
deficientes de la establecer un
sndrome de Establecer un muerte sbita.
purpera para el ambiente de
ambiente de confianza
cuidado su recin muerte sbita. satisfaccin para
y seguridad entre
nacido enfermero-paciente la madre
(purpera). (purpera) donde
Educar a la madre se podr expresar
para que adapte sus dudas y
lugares de su casa en desconocimiento
donde pudiera haber sobre esta etapa.
riesgo para l bebe.
Instruir a la madre Se debe revisar el
acerca de lactancia entorno que hay
materna ineficaz. del recin nacido
Ensear a la madre para identificar
que la ropa del recin algn riesgo que
nacido estar en pongan en peligro
funcin de la al bebe.
temperatura de la Se sabe que la
habitacin evitando lactancia materna
ropa pesada o que disminuye el
dificulte los riesgo muerte
movimientos del recin sbita ya que evita
nacido. de enfermedades
Ensear a la madre la o infecciones
importancia de infantiles con gran
mantener limpio el incidencia
ambiente y la (diarrea,
importancia del lavado neumona y
de manos antes de tbc,etc.) y a
tocar al recin nacido mantenerla el
o antes de dar de mayor tiempo.
lactar al recin nacido. El recin nacido
no se adapta bien
a los cambios de
temperatura. por
eso no es tan
importante
abrigarlo, ya que
la temperatura del
medio ambiente
puede influir
produciendo
enfriamiento
(hipotermia o
sobrecalentamient
o (hipertermia).
La madre debe
saber que las
manos son
medios de
transporte de
bacterias,
parsitos y virus
que causan
enfermedades
mortales en la
etapa extrauterina,
con el lavado de
manos la va de
transporte, y con
el lavado de las
mamas,
mantenemos la
puerta de entrada
libre de
infecciones que
contaminan al
recin nacido.

III. EJECUCION:
El presente proceso de enfermera, se realiz por designacin de la Lic. Justina
del servicio de Neonatologa del Hospital Carlos Lanfranco La Hoz de la ciudad
de Lima.
Las actividades fueron planificadas segn los problemas reales y potenciales que
presento el recin nacido, se cumpli efectivamente para lo cual se cont con la
colaboracin de la madre y del profesional de enfermera del Servicio de
Neonatologa.

IV. EVALUACION:
La evaluacin fue constante desde el primer contacto de la paciente y al trmino
de cada intervencin de enfermera.

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