ASUHAN KEPERAWATAN GERONTIK

STIKes DARUSSALAM LHOKSEUMAWE

I. BIODATA
A. IDENTITAS PASIEN
Nama :
Jenis Kelamin :
Umur :
Status Perkawinan :
Agama :
Pendidikan :
Pekerjaan :
Alamat :
Ruangan/Kamar :
Golongan Darah :
Tanggal Pengkajian :
Diagnosa Medis :
II. KELUHAN UTAMA :

III. RIWAYAT KESEHATAN SEKARANG

1. Provocative/Palliative
A. Apa Penyebabnya

B. Hal-hal yang memperbaiki keadaan

2. Quantity/Quality
A. Bagaimana dirasakan

B. Bagaimana dilihat

3. Religion
A. Dimana lokasinya

B. Apakah menyebar

4. Savetity (menggunakan aktivitas)

5. Time (kapan mulai timbul dan bagaimana terjadinya)

IV. RIWAYAT KESEHATAN MASA LALU

A. Penyakit yang pernah dialami

B. Pengobatan/tindakan yang dilakukan

C. Pernah dirawat/dioperasi
 D. Lamanya

E. Alergi

F. Imunisasi

V. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA

A. Orang Tua :
B. Saudara kandung :
C. Penyakit keturunan yang ada :
D. Anggota keluarga meninggal :
E. Penyebab meninggal :
F. Genogram

Keterangan :
Laki-laki hidup
Perempuan hidup
Laki-laki meninggal
Perempuan meninggal

VI. RIWAYAT /KEADAAN PSIKOSOSIAL

A. Bahasa yang digunakan :
B. Persepsi pasien tentang penyakitnya :
C. Konsep diri :
1. Body Image :
2. Ideal Diri :
3. Harga Diri :
4. Personal Diri :
5. Personal Identity :
D. Keadaan Emosi

E. Perhatian terhadap orang lain/lawan bicara

F. Hubungan dengan keluarga

G. Hubungan denga orang lain

H. Kegemaran

I. Mekanisme pertahanan diri

VII. PEMERIKSAAN FISIK

A. Keadaan Umum
TB :
 BB :
B. Tanda-tanda Vital
Suhu Tubuh :
TD :
Nadi :
RR :
C. Pemeriksaan Kepala dan Leher
1. Kepala, rambut dan leher
a. Kepala :
- Bentuk :
- Ubun-ubun :
- Kulit kepala :
b. Rambut :
- Penyebaran dan keadaan rambut :
- Bau :
- Warna kulit :
c. Wajah :
- Warna kulit :
2. Mata
a. Kelengkapan dan kesimetrisan :
b. Palpebra :
c. Konjungtiva :
d. Sklera :
e. Pupil :
f. Kornea dan Iris :
g. Visus :
h. Tekanan Bola Mata :
3. Hidung
a. Tulang hidung dan posisi hidung :
b. Lubang hidung :
c. Cuping hidung :
d. Fungsi penciuman :
4. Telinga
a. Bentuk telinga :
b. Ukuran telinga :
c. Lubang telinga :
d. Ketajaman pendengaran :
5. Mulut dan Faring
a. Keadaan bibir :
b. Keadaan gusi dan gigi :
6. Leher
a. Posisi trachea :
b. Thyroid :
c. Suara :
d. Kelenjar Limfe :
e.Vena Jugularis :
f. Denyut Nadi Karotis :

D. Pemeriksaan Integumen
1. Kebersihan :
2. Kehangatan :
3. Warna :
4. Turgor :
5. Kelembaban :
6. Kelainan pada kulit :

E. Pemeriksaan Payudara dan Ketiak

 1. Ukuran dan bentuk payudara :
2. Warna payudara dan areola :
3. Kelainan payudara dan putting :
4. Aksila dan clavikula :

F. Pemeriksaan Thoraks dan Dada

1. Infeksi Thoraks
a. Bentuk Thoraks :
b. Pernafasan :
- Frekuensi :
- Irama :
c. Tanda kesulitan :
2. Pemeriksaan Paru
a. Palpasi :
b. Perkusi :
c. Auskultasi :
- Suara nafas :
- Suara tambahan :
3. Pemeriksaan Jantung
a. Infeksi :
b. Palpasi
- Pulsasi :
- Ictus cordis :
c. Perkusi
- Batas jantung :
d. Auskultasi
- Bunyi jantung I :
- Bunyi jantung II :
- Bunyi jantung tambahan :
- Mur-mur :
- Frekuensi :
G. Pemeriksaan Abdomen
1. Infeksi :
a. Bentuk abdomen :
b. Benjolan/massa :
c. Bayangan pembuluh darah :
2. Auskultasi :
a. Peristaltik usus :
3. Palpasi :
a. Benjolan/massa :
b. Tanda ascites :
c. Hepar :
d. Lien :
e. Titik mc. Burney :
4. Perkusi :
a. Suara abdomen :
b. Pemeriksaan ascites :
H. Pemeriksaan Kelamin Daerah dan Sekitarnya
1. Genetalia :
a. Rambut pubis :
b. Lubang uretra :
c. Kelainan pada genetalia eksterna :
2. Anus
a. Lubang anus :
b. Kelainan pada lubang anus :
c. Perineum :
I. Pemeriksaan Muskuloskeletal/Ekstremitas
1. Ekstremitas Atas :
 a. Kesimetrisan otot :
Kiri Kanan
b. Edema (derajat) :
c. Kekuatan otot :
d. Kelainan pada ekstremitas :
2. Ekstremitas Bawah :
a. Kesimetrisan otot :
Kiri Kanan
b. Edema :
c. Kekuatan otot :
d. Kelainan pada ekstremitas :
e. Varises :
J. Pemeriksaan Neurologi
1. Tingkat kesadaran :
2. Meninggal sign :
3. Status mental
a. Kondisi emosi dan perasaan
b. Orientasi

c. Proses berfikir (ingatan, keputusan, perhitungan)

d. Motivasi

e. Bahasa

4. Nervus Cranialis
a. Nervus Ollaktorius/N II/Penciuman (hidung)

b. Nervus Optikus/N II/Penglihatan (mata)

c. Nervus Okulomotoris/N II, Trochlearis/N VI/bergeraknya bola mata

d. Nervus Trigeminus/N V/Sentuhan Halus (dengan kapas)

e. Nervus Fasialis/N VII/Wajah (otot wajah)

f. NervusVestibulocochlearis/N VIII/Acusticus (pendengaran)

g. Nervus Glossopharingeus/N IX/Vagus/N X /Menelan (tenggorokan)

h. Nervus Asesorius/N XI/Bahu

i. Nervus Hipoglosus/ XII/Lidah

5. Fungsi motorik
a. Cara berjalan :
b. Romberg Test :
c. Test jari hidung :
d. Pronasi suvinasi test :
 e. Heel to shim test :
6. Fungsi sensorik
a. Identifikasi sentuhan ringan :
b. Test tajam tumpul :
c. Test getaran :
d. Sregnosis test :
7. Reflek
a. Reflek Bisep :
b. Reflek Trisep :
c. Reflek Brachioradialis :
d. Reflek Patella :
e. Reflek Tendon Achiles :
f. Reflek Plantar :
VIII. POLA KEBIASAAN SEHARI-HARI
A. Pola Tidur :
a. Sebelum Sakit
- Waktu tidur :
- Waktu bangu :
- Masalah tidur :
- Hal-hal yang mempengaruhi tidur :
- Hal-hal yang mempermudah tidur :
b. Selama Sakit
- Waktu tidur :
- Waktu bangu :
- Masalah tidur :
- Hal-hal yang mempengaruhi tidur :
- Hal-hal yang mempermudah tidur :
B. Pola Eliminasi
a. Sebelum sakit
1. BAB
- Pola BAB :
- Karakteristik Fases
Warna :
Konsistensi :
Bau :
- Penggunaan Laksatif :
- BAB terakhir :
- Riwayat perdarahan :
2. BAK
- Pola BAK :
- Karakter urine :
- Nyeri/kesulitan BAK :
- Inkontinentia :
- Penggunaan deuretik :
- Riwayat penyakit ginjal :
- Berat jenis :
a. Selama sakit
1. BAB
- Pola BAB :
- Karakteristik Fases
Warna :
Konsistensi :
Bau :
- Penggunaan Laksatif :
- BAB terakhir :
- Riwayat perdarahan :
2. BAK
 - Pola BAK :
- Karakter urine :
- Nyeri/kesulitan BAK :
- Inkontinentia :
- Penggunaan deuretik :
- Riwayat penyakit ginjal :
- Berat jenis :
C. Pola Makan dan Minum
a. Sebelum sakit
1. Pola makan
- Diet (type) :
- Jumlah/porsi :
- Pola diet :
- Anoreksida :
- Mual muntah :
- Nyeri ulu hati :
- Alergi makanan :
- BB biasa (Sebelumnya) :
2. Tanda objek
- BB sekarang : Kg
- TB : Cm
- Bentuk Tubuh :
3. Waktu pemberian makanan :
4. Masalah makanan :
- Kesulitan mengunyah :
- Kesulitan menelan :
- Tidak dapat makan sendiri :
5. Pola minum :
- Jumlah/porsi :
- Kesulitan menelan :
-
b. Selama sakit
1. Pola makan
- Diet (type) :
- Jumlah/porsi :
- Pola diet :
- Anoreksida :
- Mual muntah :
- Nyeri ulu hati :
- Alergi makanan :
- BB biasa (Sebelumnya) :
2. Tanda objek
- BB sekarang : Kg
- TB : Cm
- Bentuk Tubuh :
3. Waktu pemberian makanan :
4. Masalah makanan :
- Kesulitan mengunyah :
- Kesulitan menelan :
- Tidak dapat makan sendiri :
5. Pola minum :
- Jumlah/porsi :
- Kesulitan menelan :
D. Kebersihan Diri/Personal Hygine
a. Sebelum sakit
1. Pemeliharaan badan :
2. Pemeliharaan gigi dan mulut :
3. Pemeliharaan kuku :
 b. Selama sakit
1. Pemeliharaan badan :
2. Pemeliharaan gigi dan mulut :
3. Pemeliharaan kuku :

E. Pola Kegiatan/Aktivitas
a. Sebelum sakit

b. Selama sakit

F. Kebiasaan Ibadah
a. Sebelum sakit

b. Selama sakit

IX. PENATALAKSANAAN DAN TERAPI

No Nama Obat Dosis Efek Samping Hari