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Sepse

Sepse: Um problema de sade pblica.


Sepse: Um problema de sade pblica
A atuao e colaborao da Enfermagem na
UM PROBLEMA DE
SADE PBLICA
rpida identificao e tratamento da doena

O Conselho Regional de Enfermagem de So Paulo estabelece um divisor


de guas na luta para reduzir a mortalidade por sepse, no Brasil, ao tomar
a iniciativa de publicar este manual em parceria com o Instituto Latino-
Americano de Sepse (ILAS). A responsabilidade tcnica do Instituto
A atuao e colaborao da Enfermagem na
assegura o rigor das informaes, agregando a experincia de um grupo rpida identificao e tratamento da doena
que acompanha o processo de planejamento, implementao e seguimen-
to dos protocolos de sepse em dezenas de hospitais no pas.

Estima-se que ocorram no mundo cerca de 24 milhes de casos, anual-


mente, com mortalidade que ultrapassa os 50%. Para reduzir este ndice,
importante prevenir a sepse. Uma vez presente, fundamental que o
diagnstico e o tratamento sejam feitos o mais rpido possvel.

A parceria com a Enfermagem revela o importante papel desses profissio-


nais no processo de identificao, cuidados e tratamento ao paciente
sptico. Nosso objetivo ampliar o conhecimento, estabelecer novos
patamares culturais e colocar a sepse no topo das prioridades das equipes
de sade que com ela convivem. Diagnstico e tratamento precoces
salvam vidas.

Conselho Regional de Enfermagem de So Paulo


www.coren-sp.gov.br
SEPSE: UM PROBLEMA DE SADE PBLICA
A atuao e colaborao da Enfermagem na
rpida identificao e tratamento da doena

Reviso ortogrfica, projeto grfico, capa e editorao


Gerncia de Comunicao

No autorizada a reproduo ou venda do contedo deste material.

Distribuio Gratuita
Maro/2016

Conselho Regional de Enfermagem de So Paulo

Sepse, um problema de sade pblica: a atuao e colaborao da


enfermagem na rpida identificao e tratamento da doena / Conselho
Regional de Enfermagem. So Paulo: COREN-SP, 2016.

ISBN 978-85-68720-03-5

1. Sepse Tratamento 2. Enfermagem em Sepse 3. Septicemia


Renata Andra Pietro Pereira Viana
Flavia Ribeiro Machado
Juliana Souza

Colaboradora editorial
Pmela Cristina Golinelli

SEPSE: UM PROBLEMA DE SADE PBLICA


A atuao e colaborao da Enfermagem na
rpida identificao e tratamento da doena

1 edio
So Paulo
2016
Gesto COREN-SP 2015-2017

Presidente
Fabola de Campos Braga Mattozinho

Vice-presidente
Mauro Antnio Pires Dias da Silva

Primeiro-secretrio
Marcus Vinicius de Lima Oliveira

Segunda-secretria
Rosangela de Mello

Primeiro-tesoureiro
Vagner Urias

Segundo-tesoureiro
Jefferson Erecy Santos

Conselheiros titulares
Andrea Bernardinelli Stornioli, Claudio Luiz da Silveira, Demerson Gabriel Bussoni,
Edinildo Magalhes dos Santos, Iraci Campos, Luciano Andr Rodrigues, Marcelo
da Silva Felipe, Marcel Willan Lobato, Marclia Rosana Criveli Bonacordi Gonalves,
Maria Cristina Komatsu Braga Massarollo, Paulo Cobellis Gomes, Paulo Roberto
Natividade de Paula, Renata Andra Pietro Pereira Viana, Silvio Menezes da Silva e
Vilani Sousa Micheletti.

Conselheiros suplentes
Alessandro Correia da Rocha, Alessandro Lopes Andrighetto, Ana Mrcia Moreira
Donnabella, Antonio Carlos Siqueira Jnior, Consuelo Garcia Corra, Denilson
Cardoso, Denis Fiorezi, Edir Kleber Bas Gonsaga, Evandro Rafael Pinto Lira,
Ildefonso Mrcio Oliveira da Silva, Joo Batista de Freitas, Joo Carlos Rosa,
Lourdes Maria Werner Pereira Koeppl, Luiz Gonzaga Zuquim, Marcia Regina Costa
de Brito, Matheus de Sousa Arci, Osvaldo de Lima Jnior, Rorinei dos Santos Leal,
Rosemeire Aparecida de Oliveira de Carvalho, Vanessa Maria Nunes Roque e Vera
Lcia Francisco.
Autoria
Renata Andra Pietro Pereira Viana
Doutora em Cincias da Sade e pesquisadora do Grupo de Estudos e Pesquisa
em Administrao em Sade e Gerenciamento dos Servios de Enfermagem
pela UNIFESP. Chefe do Servio de Terapia Intensiva do Hospital do Servidor
Pblico Estadual de So Paulo HSPE. Conselheira titular do COREN-SP
gesto 2015 2017.

Flavia Ribeiro Machado


Doutora em Doenas Infecciosas e Parasitrias pela Universidade de So Paulo
- USP/So Paulo. Mdica intensivista, especialista em Sepse.

Juliana Lubarino Amorim de Souza


Enfermeira intensivista graduada pelaUniversidade Federal de So Paulo
UNIFESP.

Colaboradora editorial:
Pmela Cristina Golinelli
Enfermeira Coordenadora da Educao Permanente no Servio de Terapia
Intensiva do Hospital Servidor Pblico Estadual.
SUMRIO

Apresentao.....................................................................................................10

Prefcio..............................................................................................................11

1 Introduo......................................................................................................13

2 Definies e conceitos....................................................................................15

3 Dados epidemiolgicos..................................................................................19

4 Importncia da rpida identificao da sepse ..............................................23

5 Fisiopatologia.................................................................................................24

6 Quadro clnico e impacto sobre os sistemas orgnicos................................25


6.1 Disfuno neurolgica ........................................................................26
6.2 Disfuno respiratria.........................................................................26
6.3 Disfuno cardiovascular....................................................................27
6.4 Disfuno gastrintestinal....................................................................28
6.5 Disfuno heptica..............................................................................28
6.6 Disfuno renal....................................................................................28
6.7 Disfuno hematolgica......................................................................29
6.8 Disfuno endocrinolgica..................................................................29

7 Instituindo o tratamento precoce.................................................................31


7.1 Pacote de cuidados das 3 horas...........................................................33
7.2 Pacote de cuidados das 6 horas...........................................................33

8 Principais aspectos do tratamento................................................................34


8.1 A importncia da coleta de lactato......................................................34
8.2 Coleta de culturas................................................................................35
8.3 Antibiticos e controle do foco infeccioso..........................................36
8.4 Tratamento inicial da hipoperfuso...................................................37
8.5 Otimizao hemodinmica guiada por metas....................................38

9 Elaborao e implementao de protocolos assistenciais............................39


9.1 Fase 1 Adequao de infraestrutura e processos...............................44
9.2 Fase 2 Interveno..............................................................................50
10 A importncia da equipe de Enfermagem no reconhecimento
e tratamento da sepse.......................................................................................53

11 Diagnsticos e intervenes de Enfermagem............................................55

12 Referncias...................................................................................................59
APRESENTAO

O Conselho Regional de Enfermagem de So Paulo COREN-SP, gesto 2015-


2017, apresenta aos profissionais de Enfermagem de So Paulo a publicao
SEPSE: UM PROBLEMA DE SADE PBLICA. A atuao e colaborao da
Enfermagem na rpida identificao e tratamento da doena.

A sepse um problema de sade mundial que afeta todas as idades e est entre
as 10 maiores causas de morte. Estima-se que ocorram cerca de 20 milhes de
casos, anualmente, com taxa de mortalidade que ultrapassa 50%, nos casos
mais graves.

Para a reduo do nmero de mortes associadas sepse, so fundamentais o


diagnstico e o tratamento precoces. Na sepse, como no infarto ou no acidente
vascular cerebral, tempo vida. O incio do tratamento implica em interven-
es guiadas por metas, desde a admisso do paciente, sendo a participao e
adeso macia dos profissionais da Enfermagem de suma importncia.

Frente a esta problemtica mundial, o Coren-SP criou o Programa Qualifica


Sepse, uma iniciativa pioneira de Educao Permanente que pretende qualifi-
car os profissionais de Enfermagem na identificao precoce, cuidados e trata-
mento da doena. O Projeto tem parceria com o Instituto Latino-Americano
de Sepse (ILAS).

Esperamos que esta obra, parte integrante do Programa Qualifica Sepse, des-
perte nos profissionais da Enfermagem a conscientizao da importncia do
processo de identificao, cuidados e tratamento no atendimento ao paciente
sptico, fundamentais na luta contra este poderoso inimigo.

Fabola de Campos Braga Mattozinho


Presidente do COREN-SP

10
Prefcio
Grande nossa esperana e alegria ao escrever esse prefcio. Sabemos de toda
a carga que representa a sepse para nosso pais e para nossas equipes de sade.
Um de nossos maiores desafios, uma emergncia associada a elevadas taxas de
morbidade e mortalidade.

O Conselho Regional de Enfermagem de So Paulo (COREN - SP), quando


toma a iniciativa de publicar esse volume em parceria com o Instituto Lati-
no- Americano de Sepse (ILAS), estabelece um divisor de guas em nossa luta
para reduzir a mortalidade de sepse em nosso pas. A responsabilidade tcnica
do ILAS assegura-nos o rigor das informaes e a experincia de um grupo
que acompanha o processo de planejamento, implementao e seguimento
dos protocolos de sepse em dezenas de hospitais no Pas. A parceria com a
enfermagem vem mostrar o importante papel desses profissionais na nossa
luta contra a doena. Ampliar o conhecimento, estabelecer novos patamares
culturais, colocar a sepse no topo das prioridades dos profissionais que com ela
convivem. Esse o objetivo comum.

No podemos ter a iluso de que com a descoberta dos microrganismos e dos


antibiticos achamos a soluo para um problema to importante. Estima-
se que ocorram cerca de 24 milhes de casos anualmente, com mortalidade
que, nas formas graves, particularmente em regies menos favorecidas, com
diagnstico tardio e carncia de leitos de terapia intensiva, ultrapassa 50%.
Para acentuar o problema, a mortalidade por sepse diminuiu em pases como
Estados Unidos, Austrlia e Nova Zelndia, mas permanece sem reduo sig-
nificativa em nosso pas. evidente que alm dos custos sociais e de vidas
perdidas h um enorme nus financeiro associado sepse. Existem diversos
estudos estimando os custos associados ao tratamento da sepse entre US$26 a
US$38 mil nos Estados Unidos. No Brasil, uma avaliao estimou esses custos
em US$9,6 mil por paciente.

Para diminuir o nmero de pessoas que morrem com sepse, importante pre-
veni-la e, uma vez presente, fundamental que o diagnstico e o tratamento
sejam feitos o mais rpido possvel. Nesse sentido, prioritrio que a equipe
de enfermagem tenha pleno conhecimento de todo o processo de identificao,
cuidados e tratamento no atendimento ao paciente sptico. Isso permite que o
paciente seja atendido de maneira coordenada e rpida em todas as instncias
de atendimento. Por fim, importante o esforo na busca de novas abordagens
teraputicas e, fundamental, levar o conhecimento adquirido para a beira de
leito, de forma que o paciente se beneficie do mesmo.

11
Na sepse, medida que o comprometimento sistmico avana, aumenta mui-
to a chance de o paciente no sobreviver ao tratamento. Diagnstico e trata-
mento precoces salvam vidas. Diagnsticos e tratamento tardios tornam-se
ineficazes. Na sepse, como no infarto ou no acidente vascular cerebral (ou der-
rame), tempo vida.

Que esse livro leve conhecimento todos os profissionais da equipe de enfer-


magem e que o mesmo represente o firme compromisso com a atitude.

Reinaldo Salomo
Presidente do Instituto Latino-Americano de Sepse (ILAS)
Professor Titular da Disciplina de Infectologia, Escola Paulista de Medicina
Hospital So Paulo, Universidade Federal de So Paulo, Supervisor do Servio
de Infectologia do Hospital Santa Marcelina, Membro do Comit de Sepse da
Sociedade Brasileira de Infectologia.

Flavia R. Machado
Vice-presidente do Instituto Latino-Americano de Sepse (ILAS)
Professora Livre Docente da Disciplina de Anestesiologia, Dor e Terapia Inten-
siva, Escola Paulista de Medicina Hospital So Paulo, Universidade Federal
de So Paulo, Membro do Conselho do International Sepsis Forum, Membro
do Comit Executivo da Global Sepsis Alliance, Membro do Comit da Campa-
nha de Sobrevivncia a Sepse.

12
1. Introduo
Numa perspectiva histrica, a palavra sepse deriva do grego septiks. Atribu-
da por Hipcrates (460-377 a.C.), significa apodrecer, que causa putrefao.
Sepse definida como a ruptura do tecido, a qual resulta em uma desordem
orgnica capaz de originar ou manter essa desordem ou doena.

No sculo XIX, os trabalhos de Semmelweis, Pasteur e Lister definiram que o


processo de infeco era causado por micro-organismos vivos, dessa maneira a
palavra sepse relaciona-se a uma infeco invasiva sria e devastadora.

A sepse considerada uma das doenas fatais mais comumente encontradas


em todo o mundo. Trata-se de uma das poucas molstias democrticas, j que
atinge tanto pessoas em localidades com poucos recursos, como as residentes
em reas mais desenvolvidas. Aproximadamente, 20 a 30 milhes de pessoas
so atingidas pela doena, anualmente, com elevado nmero de mortes. Apesar
disso, uma enfermidade pouco conhecida pelos profissionais de sade e leigos.

Por este motivo, torna-se relevante que a equipe de Enfermagem tenha conhe-
cimento dos sinais e sintomas caractersticos da sepse, j que a mesma vem
adquirindo crescente importncia devido ao aumento de sua incidncia, seja
pela melhoria no atendimento de emergncia, para que mais pacientes graves
sobrevivam ao insulto inicial; seja pelo aumento da populao idosa e do n-
mero de pacientes imunossuprimidos, consideradas populaes suscetveis ao
desenvolvimento de infeces graves. Alm disso, o aumento da resistncia
bacteriana tem impacto direto no crescimento da sepse.

Estudo recente mostrou aumento significativo do nmero de casos graves de


sepse, reportados nos Estados Unidos, de 415 mil, em 2003, para mais de 700
mil casos, em 2007. Os custos associados tambm subiram, significativamen-
te, de 15,4 bilhes de dlares para 24,3 bilhes, em 2007. A despeito disso, sua
gravidade tem sido negligenciada. Parte desse crescimento pode ser decorren-
te do aumento de notificaes, decorrente da melhor percepo do problema,
por parte dos profissionais de sade.

Sepse a principal causa de morte em unidades de terapia intensiva (UTIs)


no cardiolgicas, com elevadas taxas de letalidade. Essas taxas variam, essen-
cialmente, de acordo com as caractersticas socioeconmicas do pas. No se
deve esquecer que estes dados podem estar subestimados, pois, muitas vezes,
a causa da morte atribuda patologia de base e no propriamente sepse.
13
Os dados nacionais disponveis apontam para uma elevada letalidade, princi-
palmente em hospitais pblicos vinculados ao Sistema nico de Sade (SUS).
Infelizmente, o nmero de casos de sepse no Brasil no conhecido. Estudo
de prevalncia, de um s dia, em cerca de 230 UTIs brasileiras, selecionadas
aleatoriamente de forma a representar o conjunto de UTIs do Pas, aponta que
30% dos leitos esto ocupados por pacientes com sepse grave ou choque spti-
co. Esse estudo, conduzido pelo Instituto Latino-Americano de Sepse (ILAS),
ainda no foi publicado, mas seus resultados iniciais so alarmantes, com le-
talidade prxima dos 50%. Esses dois achados nos fazem perceber o custo ele-
vado da sepse em nosso pas, tanto do ponto de vidas perdidas como do ponto
de vista econmico.

Isso, por si s, justifica o planejamento de aes voltadas reduo dessa mor-


talidade. Estudos prvios em outros pases e no Brasil mostram que a efetiva
implementao de protocolos assistenciais gerenciados capaz de melhorar a
evoluo desses pacientes. Assim, esse texto tem como objetivo fornecer aos
profissionais de Enfermagem informaes que permitam o reconhecimento
precoce da sepse, bem como as noes bsicas para o tratamento adequado
dentro das primeiras horas do diagnstico.

14
2. Definies e conceitos
Diversas definies foram propostas, ao longo dos anos, a fim de melhor ca-
racterizar o paciente com infeco grave. Isso constituiu uma importante li-
mitao para o seu melhor conhecimento. As nomenclaturas anteriormente
utilizadas, como septicemia, sndrome sptica ou infeco generalizada, cau-
savam inconvenientes, tanto do ponto de vista assistencial como do ponto de
vista de pesquisa. A no uniformidade dos critrios de incluso em estudos
clnicos, por exemplo, dificultava a avaliao da eficcia de tratamentos e a
comparao entre diferentes estudos. Havia, assim, a necessidade de defini-
es padronizadas para identificao do paciente. Um esforo foi feito, em
1992, no sentido de padronizar essa nomenclatura. Essa reunio de consen-
so entre a Society Critical Care Medicine (SCCM) e o American College of Chest
Physicians (ACCP), publicada em 1992, gerou uma srie de definies que, a
despeito de algumas limitaes, continuam sendo utilizadas at hoje. Essas
definies esto colocadas no quadro 1.

Quadro 1 Definies de sndrome de resposta inflamatria sistmica,


sepse, sepse grave e choque sptico.

Essas definies, entretanto, foram alvo de crticas tanto por sua excessiva
sensibilidade como pela falta de especificidade.

15
A diferenciao entre SRIS e sepse, por vezes, difcil porque nem sempre
clara a presena de foco infeccioso. Esse diagnstico diferencial torna-se um
desafio, por exemplo, em pacientes com SRIS secundria a politrauma ou ci-
rurgia de grande porte. Caso esses pacientes passem a ter um foco infeccioso,
seu diagnstico correto dificultado pela presena dos sinais de resposta in-
flamatria em resposta agresso anterior. Por outro lado, pacientes imunos-
suprimidos ou com idade avanada podem manifestar disfuno orgnica e
mesmo choque sptico, sem a presena dos sinais clssicos de SRIS.

Numa tentativa de deixar mais claras essas definies, as mesmas sociedades


reuniram-se novamente, em 2001, para a segunda conferncia de consenso.
Elas procuraram aumentar a especificidade destas definies acrescendo si-
nais e sintomas comumente encontrados em pacientes spticos (Quadro 2).
Essa nova classificao em muito colaborou para o entendimento de diversos
outros aspectos ligados s manifestaes da resposta inflamatria, como a
presena de balano hdrico positivo por edema intersticial em decorrncia do
aumento da permeabilidade capilar, hiperglicemia ou alteraes laboratoriais,
como o aumento da protena C reativa ou procalcitonina. Em termos prticos,
entretanto, a antiga classificao ainda a mais utilizada.

Em 2001, tambm foi proposto o sistema PIRO, sigla derivada da lngua in-
glesa na qual P significa predisposio, I infeco, R resposta e O dis-
funo orgnica, no sentido de melhor estadiar e graduar a gravidade da sepse
a semelhana das doenas oncolgicas. O sistema PIRO foi desenvolvido vi-
sando avaliar o risco e predizer desfechos em pacientes spticos, bem como
auxiliar a incluso desses pacientes em estudos clnicos, classificando-os em
estgios semelhantes em termos prognsticos e da probabilidade de respon-
der a terapias especficas. Sua aplicao e desenvolvimento ainda so incipien-
tes, mas podero ser de grande utilidade no futuro, por exemplo, em termos
do estabelecimento de diretrizes de tratamento especficas para cada grupo.

16
Quadro 2 Critrios diagnsticos para sepse Conferncia de consenso
SCCM/ACCP 2001

Fonte: Adaptado de 2001 SCCM/ESICM/ACCP/ATS/SIS International Sepsis Definitions Confe-


rence, Crit Care Med 2003; 31:1250.

Acaba de ser lanada, em 2016, onde pretende-se uma mudana conceitual:


pacientes com ou sem resposta inflamatria seriam considerados como por-
tadores de infeco, com as denominaes especficas de cada foco infeccioso.
O uso da palavra sepse seria restrito aos pacientes j com disfuno orgnica.
Pretende-se, tambm, que a definio de disfuno orgnica seja baseada na
presena de pontuao 2 em qualquer uma das variveis do escore Sequential
Organ Failure Assessment (SOFA). Alm disso, os nveis de lactato elevados
passariam a ser considerados para o diagnstico de choque sptico. Deve-se
aguardar a publicao das novas definies, mas, desde j, se anteveem pro-
blemas decorrentes de interpretao inadequada. Existe risco de desvaloriza-
o dos critrios de SIRS como parte da estratgia de triagem para suspeio
17
precoce da presena de infeco. Alm disso, a sensibilidade da nova definio
tende a ser menor do que a da anterior. Uma parte do esforo atual no combate
a sndrome baseia-se no diagnstico precoce e no aumento da percepo dos
profissionais de sade. Esses pacientes devem ser reconhecidos em fase preco-
ce e no somente quando a disfuno j estiver instalada.

18
3. Dados epidemiolgicos
A despeito de a sepse poder estar relacionada a qualquer foco infeccioso, as
infeces mais comumente associadas sua ocorrncia so a pneumonia, a
infeco intra-abdominal e a infeco urinria. Pneumonia, na maior parte dos
levantamentos epidemiolgicos, o foco responsvel pela metade dos casos.
So, ainda, focos frequentes: a infeco relacionada a cateteres, abcessos de
partes moles, meningites, endocardites, entre outros. O foco infeccioso tem
ntima relao com a gravidade do processo. Por exemplo, a letalidade asso-
ciada sepse de foco urinrio reconhecidamente menor do que a de outros
focos. Tanto infeces de origem comunitria como aquelas associadas as-
sistncia sade podem evoluir para sepse, sepse grave ou choque. Mesmo
germes amplamente sensveis advindos da comunidade podem levar a quadros
graves. Nem sempre possvel identificar o agente. As hemoculturas so po-
sitivas em cerca de 30% dos casos e em outros 30% a choque. Mesmo germes
amplamente sensveis advindos da comunidade podem levar a quadros graves.
Nem sempre possvel identificar o agente. As hemoculturas so positivas em
cerca de 30% dos casos e em outros 30% a identificao possvel por meio de
culturas de outros stios. O perfil de resistncia do agente etiolgico parece ser
um fator relevante para determinar a m evoluo. A multirresistncia bacte-
riana, amplamente presente em nossas instituies, uma das principais cau-
sas de aumento da incidncia, embora sua relao direta com maior letalidade
no esteja clara. Pacientes com germes multirresistentes muitas vezes trazem
consigo outros determinantes de mau prognstico.

Os custos diretos relacionados ao tratamento do paciente sptico e queles


indiretos secundrios ao capital humano so elevados. Existem vrios estudos
abordando custo em diferentes pases. A estimativa de custo de um caso de
sepse nos Estados Unidos da Amrica cerca de US$ 38 mil e na Europa varia
entre US$ 26 mil e US$ 32 mil. A projeo destes nmeros sugere que entre
20% e 40% do custo total das UTIs resulta de cuidados a pacientes com sepse.
Esses gastos tm ntima relao com gravidade e tempo de internao. No Bra-
sil, o estudo COSTS mostrou dados semelhantes. O gasto hospitalar com cui-
dados aos pacientes com sepse grave ou choque sptico foi de US$ 10.595, com
um gasto dirio mdio de US$ 1.028. De forma interessante, o custo dirio de
pacientes no sobreviventes foi persistentemente mais elevado, corroborando
a ideia da associao entre gravidade e custos.

Os fatores determinantes de m evoluo e bito no so totalmente compre-


endidos. Sabe-se que, alm do perfil do agente agressor, caractersticas ligadas
ao hospedeiro so importantes. A presena de imunossupresso decorrente
de neoplasias, infeco pelo vrus da imunodeficincia adquirida ou uso de
19
imunossupressores so fatores clssicos. Alm disso, caractersticas genticas
esto claramente associadas com a modulao da resposta inflamatria e anti
-inflamatria. Notoriamente, a precocidade e adequao do tratamento esto
relacionadas evoluo.

Os dados brasileiros j publicados sobre letalidade por sepse so um pouco


antigos. Dentre eles, temos trs estudos multicntricos. O primeiro, denomi-
nado BASES, foi conduzido em cinco unidades de terapia intensiva, de maio de
2001 a janeiro de 2002. Ele mostrou que a letalidade por sepse grave e choque
sptico foi de 47,3% e 52,2%, respectivamente. O estudo Sepse Brasil, de 2003,
abrangendo 75 UTIs de 17 estados brasileiros, mostrou que 17% dos leitos de
terapia intensiva so ocupados por esses pacientes. A taxa de letalidade para
sepse grave e choque sptico foi de 34,4% e 65,3%, respectivamente. O COSTS,
com dados colhidos entre 2003 e 2004, em 21 UTIs brasileiras, mostrou um
dado de alta relevncia: uma letalidade maior em hospitais ligados ao Sistema
nico de Sade (SUS) 49,1% em relao queles do Sistema de Sade Suple-
mentar (36,7%). Posteriormente, uma anlise mais detalhada desses pacien-
tes apontou algumas diferenas importantes entre a rede privada e a pblica,
sugerindo que o atraso no diagnstico e a baixa aderncia aos indicadores de
tratamento so mais frequentes no sistema pblico, o que explica, pelo menos
parcialmente, a maior mortalidade. No estudo Sepse Brasil no foi feita avalia-
o em separado da letalidade em hospitais pblicos ou privados.

Essa letalidade elevada no Brasil fica ainda mais clara quando olhamos os dados
do estudo PROGRESS, que apontou importante diferena de letalidade entre
outros pases do mundo e o Brasil. Nessa casustica global de 12.570 pacien-
tes, a letalidade hospitalar foi de 49,6%. No Brasil, a letalidade foi de 67,4%,
comparvel apenas com a da Malsia (66,1%) e bem distante da letalidade de
outros pases (Alemanha 43,4%; Argentina 56,6%; Canad 50,4%; ndia
39,0%; Estados Unidos 42,9% e Austrlia 32,6%).

A maior casustica disponvel no Brasil, embora no publicada, a do Insti-


tuto Latino-Americano de Sepse (ILAS), instituio envolvida no treinamen-
to de hospitais no processo de implementao de protocolos gerenciados de
sepse. O banco de dados do ILAS, construdo ao longo dos ltimos 10 anos,
tem hoje quase 30 mil pacientes. A despeito do vis inevitvel, pois se tratam
de instituies envolvidas em programas visando reduo de mortalidade, os
dados so bastante preocupantes. A letalidade global atualmente de 46%.
Entretanto, o que mais chama a ateno a diferena significativa de letalida-
de entre instituies pblicas (58,5%) e privadas (34,5%). Alm disso, chama
ateno a elevada letalidade entre pacientes provenientes dos servios de ur-
gncia e emergncia da rede pblica (58,7%) em comparao com os dados da
20
rede privada (27,5%). Dados da literatura apontam para uma menor letalidade
nesse subgrupo de pacientes (26,5%) em comparao com pacientes que fazem
sepse quando j internados em unidades regulares de internao (39,8%) ou
em unidades de terapia intensiva (42,8%). Essa menor letalidade se explica
pela maior frequncia de pacientes jovens, sem comorbidades e com infeces
comunitrias em comparao com os demais cenrios onde parte importante
das infeces associada assistncia sade em pacientes portadores de ou-
tras doenas.

H vrias possveis razes para essa mortalidade elevada no Brasil e, parti-


cularmente, na rede pblica. No se pode afastar a possibilidade de que pelo
menos parte dessa mortalidade seja decorrente de um vis de seleo. Os es-
tudos epidemiolgicos brasileiros so centrados nos pacientes que foram efe-
tivamente admitidos em UTIs. Dada carncia de leitos de terapia intensiva,
so admitidos nessas unidades os pacientes mais graves. Entretanto, parte dos
dados do ILAS se refere a pacientes de todo o hospital e a alta letalidade ali
demonstrada no pode ser explicada por esse vis. Outras potenciais razes
so o desconhecimento entre os profissionais de sade, principalmente mdi-
cos e enfermeiros, sobre os sinais de alerta de gravidade associados a quadros
infecciosos fazendo com que esses pacientes sejam reconhecidos tardiamente.
Alm disso, a despeito da existncia de diretrizes claras de tratamento, parte
dos profissionais de sade desconhece as medidas iniciais de tratamento, o
que retarda sua aplicao. A dificuldade em transpor diretrizes para cuidados
efetivos beira leito bastante conhecida.

Parte dessa limitao tambm se deve falta de infraestrutura e nmero ina-


dequado de profissionais para atendimento. Isso provavelmente mais sig-
nificativo nos atendimentos ligados ao SUS. No Brasil, o sistema privado de
sade geralmente considerado de melhor nvel, principalmente no que tange
a infraestrutura e qualidade de gesto. O sistema pblico apresenta dficits
importantes em todos os nveis. No esto bem definidas as razes pelas quais
os pacientes em sepse tm letalidade maior nessa ltima categoria de hospi-
tal. Faltam dados recentes no tocante s diferenas no perfil demogrfico e de
gravidade dos pacientes admitidos nesses hospitais, bem como no tratamento
recebido por esses pacientes. Esse melhor entendimento pode embasar aes
de sade voltadas para combate a essa doena, responsvel por nmero signi-
ficativo de bitos no nosso pas.

Por outro lado, o estudo SPREAD, recentemente conduzido pelo ILAS e ainda
no publicado, avaliou 229 UTIs selecionadas aleatoriamente em todo o Bra-
sil. Os dados, baseados num dia de coleta, mostram que quase 30% dos leitos
das UTIs brasileiras esto ocupados com pacientes em sepse grave ou choque.
21
Alm disso, a mortalidade foi elevada (55,4%). Entretanto, esse estudo no
apontou diferenas de mortalidade entre hospitais pblicos e privados. Essa
inconsistncia com os resultados obtidos no banco de dados do ILAS pode ser
justificada por maior eficcia em termos de implementao de protocolos ge-
renciados em hospitais privados.

Infelizmente, o nus da sepse no se restringe ao perodo de internao hospi-


talar. Sabe-se que os pacientes, quando sobreviventes da sepse, desenvolvem
complicaes decorrentes do prprio processo de sade-doena, das medidas
teraputicas necessrias ao tratamento da afeco, bem como do prolongado
perodo de internao. Alm disso, a mortalidade ps-alta desses pacientes
elevada, no sendo facilmente explicada por eventuais doenas de base presen-
tes antes do evento sptico. O entendimento das razes para essa mortalidade
ainda no completo.

22
4. Importncia da rpida identificao da sepse

A sepse diagnosticada, frequentemente, de forma tardia, j que os sinais e sin-
tomas atualmente utilizados para o diagnstico, como alteraes na contagem
de leuccitos, febre, taquicardia e taquipnia no so especficos da sepse. Con-
comitantemente, falta adequado conhecimento a seu respeito entre profissio-
nais da sade. Esse desconhecimento tem inmeras causas, entre elas, o dficit
na formao e a falta de definies precisas e processos adequados para ajudar
na identificao e tornar o planejamento de cuidados mais rpido e efetivo.

Devido alta morbimortalidade da sepse, imprescindvel sua rpida identi-


ficao. Porm, esta uma tarefa complicada, pois suas manifestaes podem
ser confundidas com as de outros processos no infecciosos ou podem, em
muitos casos, passar despercebidas. Alm disso, exames laboratoriais, como
hemograma, dosagem de creatinina ou ionograma possuem baixa sensibilida-
de e especificidade. Por sua vez, as culturas solicitadas na suspeita de sepse no
tm resultados prontamente disponveis, o que poderia postergar o incio do
tratamento especfico dirigido ao agente etiolgico.

A maioria dos estudos mostra que a rpida identificao da sepse, associada


terapeutica adequada e agressiva, pode trazer resultados favorveis para o
paciente. Para a identificao da sepse, deve-se levar em conta um fator de
extrema importncia: o tempo. O menor tempo para reconhecimento est as-
sociado a uma melhor evoluo do quadro e um prognstico mais favorvel.
A recomendao instituir a teraputica para o paciente sptico no primeiro
atendimento, antes mesmo de sua internao na UTI. O uso de antimicrobia-
nos especficos na primeira hora, logo aps o diagnstico, contribui para a so-
brevivncia do paciente.

Porm, para que a identificao seja precoce e o tratamento adequado fun-


damental a aplicao efetiva dos protocolos de sepse e o treinamento dos pro-
fissionais de sade, principalmente da equipe de Enfermagem, para que estes
sejam capazes de identificar os sinais da sepse, reconhecendo as principais
manifestaes clnicas. A equipe de Enfermagem tem um papel de extrema
importncia no diagnstico precoce da sepse, pois a que se mantm mais
tempo prxima ao paciente, devido ao seu perfil cuidador, por este motivo se
torna primordial o conhecimento das definies, reconhecimento precoce das
manifestaes clnicas desencadeadas pela infeco e implementao de inter-
venes especificas, que sero abordadas no decorrer deste livro.

23
5. Fisiopatologia
Embora a discusso detalhada da fisiopatogenia da sepse no seja o principal
objetivo desse texto, importante ressaltar alguns aspectos. O desencadea-
mento de resposta do hospedeiro presena de um agente agressor infeccioso
constitui um mecanismo bsico de defesa. Dentro do contexto dessa resposta,
ocorrem fenmenos inflamatrios, que incluem ativao de citocinas, produ-
o de xido ntrico, radicais livres de oxignio e expresso de molculas de
adeso no endotlio. H tambm alteraes importantes dos processos de co-
agulao e fibrinlise. Deve-se entender que todas essas aes tm o intuito
fisiolgico de combater a agresso infecciosa e restringir o agente ao local onde
ele se encontra. Ao mesmo tempo, o organismo contra regula essa resposta
com desencadeamento de resposta anti inflamatria. O equilbrio entre essas
duas respostas fundamental para que o paciente se recupere. O desequilbrio
entre essas duas foras, inflamatria e anti inflamatria, o responsvel pela
gerao de fenmenos que culminam em disfunes orgnicas.
Basicamente, temos alteraes celulares e circulatrias, tanto na circulao
sistmica como na microcirculao. Entre as alteraes circulatrias, os pon-
tos mais marcantes so a vasodilatao e o aumento de permeabilidade capi-
lar, ambos contribuindo para a hipovolemia relativa e hipotenso. Do ponto
de vista da microcirculao, temos heterogeneidade de fluxo com reduo de
densidade capilar, trombose na microcirculao e alteraes de viscosidade e
composio das clulas sanguneas. Todos esses fenmenos contribuem para a
reduo da oferta tecidual de oxignio e, por consequncia, para o desequilbrio
entre oferta e consumo, com aumento de metabolismo anaerbio e hiperlac-
tatemia. Alm disso, fazem parte dos mecanismos geradores de disfuno os
fenmenos celulares de apoptose e hipoxemia citoptica, quando h dificulda-
de na utilizao de oxignio pelas mitocndrias. Esses achados se encontram
esquematizados na figura 1.

Figura 1 Principais mecanismos de disfuno orgnica

24
6. Quadro clnico e impacto sobre os sistemas orgnicos

As manifestaes clnicas da sepse incluem aquelas associadas ao foco infeccio-
so em questo. Entretanto, a discusso desses sinais e sintomas foge do escopo
desse texto.

Como detalhado anteriormente, a sepse se caracteriza pela presena de sinais


de resposta inflamatria. No caso de sepse grave, somam-se a esse quadro
os sinais de disfuno orgnica, com manifestaes clnicas decorrentes dos
rgos em disfuno (Quadro 3). O choque sptico o de mais pronto diag-
nstico, pois a hipotenso facilmente perceptvel. Entretanto, o diagnstico
nessa fase pode ser considerado tardio. Todos os esforos devem ser feitos no
sentido de diagnosticar a sepse em seus estgios iniciais, quando a interveno
tem maiores possibilidades de evitar o bito. Neste contexto, o papel do en-
fermeiro primordial, j que este est presente, de maneira constante, beira
do leito do paciente. O enfermeiro o profissional que avalia precocemente as
manifestaes clnicas, assistindo o paciente integralmente em todas as suas
necessidades humanas bsicas e que sugere, junto equipe multiprofissional,
as condutas pertinentes a serem tomadas com o objetivo de diminuir os eleva-
dos ndices de morbimortalidade da sepse.

A taquicardia geralmente reflexa reduo da resistncia vascular, objetivan-


do garantir o dbito cardaco. A taquipneia advm do aumento da produo
de CO2, do estmulo direto do centro respiratrio por citocinas ou, quando h
insuficincia respiratria, surge em consequncia da hipoxemia. Em algumas
subpopulaes especficas, entretanto, esses sinais no so frequentes e, por
vezes, o diagnstico de sepse s dado de forma tardia, quando j est presente
a disfuno. So exemplos clssicos os pacientes imunossuprimidos ou idosos.

Por outro lado, o diagnstico de sepse tem graves limitaes decorrentes da


excessiva sensibilidade, pois sinais de resposta inflamatria podem estar pre-
sentes em diversas outras situaes clnicas. Tais sinais so comuns no s aos
processos infecciosos, mas tambm aqueles derivados de agresso ao organis-
mo por outras causas, o que compromete sua especificidade. Como j men-
cionado, a diferenciao entre SRIS e sepse pode ser relativamente fcil num
paciente atendido no pronto-socorro com histria clssica de pneumonia. Po-
rm, constitui um grande desafio quando se trata de diagnosticar sepse num
paciente politraumatizado, em ps-operatrio, grande queimado ou portador
de pancreatite. Dessa forma, a busca por esses sinais tem tanto problemas de
sensibilidade como de especificidade.

Da falta de especificidade e sensibilidade dos critrios supracitados surgiu a


necessidade de agregar-lhes biomarcadores. Infelizmente, nenhum exame la-
boratorial at o momento permite o diagnstico apropriado de sepse ao con-
trrio do que ocorre, por exemplo, com o infarto agudo do miocrdio. As alte-
raes leucocitrias tm acurcia baixa para diagnosticar sepse em pacientes
com SRIS por outras causas. Apesar de tambm serem limitados na capacidade
25
de fazer essa diferenciao, alguns achados clnicos e laboratoriais podem ser
teis, como edema perifrico ou balano hdrico muito positivo, sugerindo au-
mento de permeabilidade capilar, nveis aumentados de lactato, nveis aumen-
tados de protena C-reativa e procalcitonina e hiperglicemia.

Como j mencionado, a reduo da oferta de oxignio e as alteraes celulares


levam disfuno orgnica. As principais disfunes so: neurolgica, respira-
tria, cardiovascular, gastrintestinal, renal, hematolgica e endocrinolgica.

6.1 Disfuno neurolgica

A sepse pode cursar com graus variveis de alterao do nvel de conscincia,


da confuso ao estupor ou coma. Delirium bastante frequente, principalmen-
te em pacientes idosos. A polineuropatia e as miopatias so frequentes e em-
bora no surjam nas fases mais agudas, exigem ateno. A resposta inflama-
tria parece ser o principal fator responsvel pela degenerao axonal difusa
motora e sensitiva, caracterstica da sepse. Ela se expressa por hiporeflexia,
fraqueza e atrofia muscular, dificultando o desmame, prolongando o tempo
de ventilao mecnica e aumentando o risco de pneumonia e de novos epis-
dios spticos. Alm disso, como j mencionado, o comprometimento cognitivo
persiste mesmo aps meses do evento sptico. O mesmo pode ocorrer com o
comprometimento neuromuscular, fazendo com que a reabilitao fsica dos
pacientes seja demorada. Por este motivo, a avaliao do nvel de conscincia,
realizada pelo enfermeiro, se torna relevante, pois pacientes cursando com in-
feco geralmente apresentam algum tipo de alterao de conscincia. Conse-
quentemente, espera-se que pacientes acometidos por sepse grave apresentem
desorientao, confuso, agitao psicomotora e/ou letargia, podendo estes
sinais clnicos se manifestar j no incio do quadro sptico.

6.2 Disfuno respiratria

Taquipneia, dispneia e comprometimento das trocas gasosas com hipoxemia


caracterizam a leso pulmonar na sepse, sinais clnicos que podem ser facil-
mente reconhecidos pelo enfermeiro durante o exame fsico. Ocorre um au-
mento do espao morto e reduo da complacncia pulmonar, pela presena
de colapso alveolar secundrio ao aumento da permeabilidade vascular e di-
minuio de surfactante. Consequentemente, estes pacientes apresentam
oxigenao inadequada, com reduo na relao PaO2/FiO2. Podemos definir
disfuno pulmonar de causa inflamatria quando esta relao encontra-se
abaixo de 300, na ausncia de comprometimento primariamente cardaco.
Os novos conceitos denominam sndrome do desconforto respiratrio agudo
26
(SDRA) leve quando essa relao est entre 200 e 300, moderada quando entre
100 e 200 e grave quando abaixo de 100. Tais alteraes acompanham-se
radiografia de trax, de opacificaes compatveis com infiltrado intersticial
bilateral. Alm disso, frequentemente observamos resultados de gasometria
arterial, compatveis com alcalose respiratria, decorrente da hiperventilao
ou hipoxemia, sendo estas manifestaes respiratrias iniciais da sepse pass-
veis de identificao pelo enfermeiro.

6.3 Disfuno cardiovascular

A disfuno cardiovascular a manifestao mais grave do quadro sptico. A


hipotenso secundria vasodilatao (reduo da resistncia vascular sis-
tmica) e diminuio nas presses de enchimento das cmaras cardacas. Esse
estado de hipovolemia pode ser agravado pelas perdas secundrias ao extrava-
samento capilar caracterstico dos quadros spticos. Alm disso, contribuem
para a hipovolemia o aumento das perdas insensveis em decorrncia da febre
ou taquipneia e a reduo da ingesto de lquidos.

O dbito cardaco pode estar aumentado na sepse, em valores absolutos, prin-


cipalmente aps reposio volmica. Entretanto, apesar de normal, esse dbito
pode no estar adequado ao aumento da demanda metablica induzida pela
sepse. Alm disso, pode ocorrer reduo de dbito mesmo em termos absolutos,
quadro conhecido como depresso miocrdia. Ela induzida por mediadores in-
flamatrios e se caracteriza por reduo da contratilidade e diminuio da fra-
o de ejeo. Pode ocorrer elevao discreta de troponina e alteraes eletro-
cardiogrficas que simulam doena coronariana isqumica, alm de arritmias.

Em decorrncia de todos esses fatores, h comprometimento da perfuso teci-


dual e reduo da oferta tecidual de oxignio. A reduo do enchimento capi-
lar, cianose de extremidades e livedo so marcadores de hipoperfuso, sinais
clnicos facilmente identificados pelo enfermeiro. Os tecidos passam a produ-
zir energia de forma anaerbica e os nveis de lactato se elevam, por esse mo-
tivo, torna-se importante a coleta de exames laboratoriais, como a gasometria
arterial. Hiperlactatemia um claro sinal de gravidade na sepse e utilizada
como um dos critrios de disfuno orgnica. Por esse motivo, tem-se utili-
zado a medida do lactato para orientar a conduta e avaliar o prognstico do
paciente sptico. Alm disso, nveis acima de duas vezes o valor normal consti-
tuem sinal de alerta e requerem imediata ateno da equipe multiprofissional,
no sentido de otimizao hemodinmica. Em resumo, o desequilbrio entre a
oferta e o consumo de oxignio nos tecidos o que impera nos vrios estados
de choque, alm das alteraes hemodinmicas prprias desses estados.
27
6.4 Disfuno gastrintestinal

A disfuno gastrintestinal na sepse bastante frequente e, muitas vezes, ne-


gligenciada, enquanto as disfunes de outros sistemas so rapidamente pro-
gressivas, os sinais de disfuno gastrintestinal so, na maioria das vezes, pou-
co perceptveis e pouco valorizadas. Entre suas manifestaes, destacam-se,
frequentemente, gastroparesia e leo adinmico, que dificultam a manuteno
do suporte nutricional no paciente sptico. A mucosa tambm pode sofrer le-
ses secundrias isquemia, manifestando-se como leso aguda da mucosa ou
hemorragia. Essas leses e as alteraes funcionais do trato gastrintestinal po-
dem ocorrer, no s em consequncia da sepse, mas tambm em decorrncia
de estresse cirrgico ou traumtico e uso prolongado de antibiticos de amplo
espectro. Este quadro geralmente est associado a grande desconforto, custos
elevados e maior tempo de internao hospitalar. Alm disso, as alteraes
no sistema digestivo podem levar intolerncia dieta, refluxo importante e
diarreia. Estas manifestaes clnicas so frequentemente presenciadas pela
equipe de Enfermagem, que pode e deve compartilhar esses sinais com a equi-
pe multiprofissional, com a finalidade de estabelecer condutas pertinentes.
Embora no claramente demonstrada, a translocao de bactrias da luz intes-
tinal para o sistema linftico ou para o sangue, atravs dessa mucosa lesada,
pode contribuir para o agravamento do quadro sptico.

6.5 Disfuno heptica

Entre as manifestaes da disfuno heptica, a colestase transinfecciosa a


mais comum, usualmente secundria ao comprometimento da excreo cana-
licular de bilirrubinas, expressando-se por elevao das enzimas canaliculares,
fosfatase alcalina e gamaglutamiltransferase. O hepatcito geralmente conse-
gue preservar suas demais funes. Por este motivo, a insuficincia heptica
franca rara, exceto em pacientes com comprometimento prvio da funo
heptica. A elevao de transaminases , portanto, discreta nos quadros spti-
cos e o aparecimento de ictercia pode ser um sinal de mau prognstico.

6.6 Disfuno renal

A fisiopatogenia da disfuno renal na sepse multifatorial, tanto pr-renal


por hipovolemia e hipotenso, que resultam em hipoperfuso, como por leso
direta, prejudicando assim a filtrao glomerular. Pode ocorrer necrose tubular
aguda e leso por apoptose celular.

A disfuno renal caracteriza-se pela diminuio do dbito urinrio (<0,5ml/


kg/h) e pelo aumento dos nveis sricos de ureia e creatinina.

28
A atuao da equipe de Enfermagem se torna primordial no que diz respeito
a mensurao e anotao fidedigna do dbito urinrio e no clculo do balano
hdrico (BH), j que estes indicadores podem auxiliar na deteco da disfuno
renal no paciente sptico.

6.7 Disfuno hematolgica


Durante a tempestade inflamatria gerada por agresso, o endotlio se torna
pr-coagulante, contribuindo para a deposio de fibrina e gerao de trom-
bose na microcirculao, com consequente hipoperfuso, isquemia levando a
disfuno orgnica. Esse quadro denomina-se coagulao intravascular disse-
minada (CIVD). Na sepse, ao contrrio de outras doenas, as principais mani-
festaes clnicas da CIVD so as disfunes orgnicas e no o sangramento.

O coagulograma se mostra alterado, com alargamento do tempo de trombo-


plastina parcial e reduo da atividade de protrombina. frequente queda
abrupta da contagem de plaquetas, com manuteno dos nveis ainda normais
ou franca plaquetopenia, com clara correlao prognstica. Esse comprometi-
mento secundrio tanto ao consumo exacerbado como reduo da produo
de plaquetas secundria disfuno da medula e diminuio da produo de
trombopoetina. Mesmo com o quadro clnico resolvido, a plaquetopenia ainda
pode persistir por trs ou quatro semanas, at retornar aos valores basais.

Habitualmente, ocorre leucocitose com aumento do nmero de bastonetes (>10%)


e linfopenia. Alm disso, por vezes, pode haver leucopenia, que parece ter re-
lao com um prognstico mais obscuro.

Outra disfuno frequente no sistema hematolgico a anemia, secundria a


mltiplos fatores (diminuio da produo de eritropoietina, perda de sangue
e bloqueio medular). A perda sangunea ocorre por sangramentos evidentes,
incluindo a anemia iatrognica, decorrente da coleta seriada de amostras
para exames, procedimentos invasivos, hemlise ou mesmo perda oculta de
sangue. Deficincias nutricionais prvias podem, tambm, desempenhar pa-
pel importante. Alm disso, existem fatores mais especficos como alteraes
no metabolismo do ferro, reduo na produo de eritropoietina, depresso
medular pelas citocinas levando diminuio na eritropoiese e aumento do
sequestro esplnico.

6.8 Disfuno endocrinolgica


O sistema endcrino tambm faz parte do quadro de disfuno generalizada
associada sepse. Pode ocorrer disfuno tireoidiana, alteraes de suprarre-
nal e distrbios glicmicos.

29
A disfuno adrenal pode contribuir para o quadro de vasodilatao e hipo-
tenso j caractersticos da sepse. Distrbios eletrolticos como hiponatremia
e hipercalemia so mais dificilmente identificados, visto serem mascarados
pelos lquidos infundidos no paciente no decorrer do tratamento. A reposi-
o com doses baixas de hidrocortisona pode ser necessria em pacientes com
choque sptico refratrio.

A hiperglicemia faz parte da resposta inflamatria, seja ela associada ou no


sepse. Contribuem sobremaneira para hiperglicemia, a resistncia perifrica
insulina e o aumento da produo de glicose pelo fgado. O paciente no conse-
gue utilizar a glicose ou outras reservas como fonte de energia, apesar de estar
sob constante estresse orgnico.

Quadro 3 Principais manifestaes clnicas da sepse grave

30
7. Instituindo o tratamento precoce
Face ao problema representado pela elevada incidncia, altos custos e mortalida-
de, o principal desafio dos prestadores de servio sade implementar, de forma
institucionalmente gerenciada, programas que levem beira do leito as melhores
evidncias cientficas disponveis, visando garantir a melhor prtica assistencial.
Na sepse, as diretrizes para tratamento so bem estabelecidas, o que teoricamen-
te d sustentao implementao de processos adequados de assistncia.

Entretanto, paradoxalmente, diversas atitudes que melhoram a sobrevida de


pacientes spticos no so rotineiramente empregadas. Reconhecendo esta si-
tuao, foi lanada em 2004 a Campanha de Sobrevivncia Sepse (Surviving
Sepsis Campaign, SSC), uma iniciativa de 11 sociedades mundiais, primaria-
mente a Society of Critical Care Medicine (SCCM), a European Society of Criti-
cal Care Medicine (ESCCM) e o International Sepsis Forum, que conta desde seu
incio com o apoio do Instituto Latino-Americano de Sepse. Em 2004, foram
elaboradas e publicadas diretrizes para tratamento da sepse, sendo as mesmas
revistas em 2008 e 2012. A despeito de algumas controvrsias existentes, es-
sas medidas esto bem embasadas na literatura hoje disponvel, constituindo
importante arma no combate doena.

A precocidade na identificao e no diagnstico da disfuno orgnica e, con-


sequentemente, seu tratamento esto diretamente relacionados com o prog-
nstico do paciente. Uma vez diagnosticada a sepse grave ou o choque sptico,
condutas que visam estabilizao do paciente so prioritrias e devem ser
tomadas imediatamente, dentro das primeiras horas. Uma vez que inmeros
motivos podem atrasar sua adoo na prtica clnica, a Campanha recorreu ao
Institute for Healthcare Improvement para elaborar um programa educacional
no sentido de acelerar esse processo.

Foram ento criados os pacotes (bundles) da sepse grave. Conceitualmente,


pacote se refere a um conjunto de intervenes baseadas em evidncias cient-
ficas slidas oriundas de estudos publicados na literatura que, quando pratica-
das em conjunto, apresentam maior eficcia do que quando aplicadas individu-
almente. Inicialmente foram criados os pacotes de seis e 24 horas. Os pacotes
atuais, de trs e seis horas, contm sete intervenes diagnsticas e teraputi-
cas selecionadas entre as diretrizes, criando assim prioridades no tratamento
inicial da doena. No contexto de implementao dos pacotes, a Enfermagem
possui papel fundamental, conforme pode ser visto na figura 2. Enfatiza-se a
importncia do tratamento no tempo adequado e a implementao em bloco,
conforme apresentao nos tpicos a seguir.
31
Figura 2 Instituindo o tratamento precoce: Abordagem inicial da Enfer-
magem

Fonte: http://www.ilas.org.br/upfiles/arquivos/folder-do-protocolo-de-tratamento.pdf

32
7.1 Pacote de cuidados das 3 horas
O primeiro pacote deve ser implementado nas primeiras trs horas, incluindo
coleta de lactato srico e de hemocultura, antes da administrao de antibioti-
coterapia, seguido da administrao de antibiticos de amplo espectro e da ad-
ministrao de cristalides para reposio volmica em pacientes hipotensos
ou com lactato aumentado (acima de duas vezes o valor normal).

7.2 Pacote de cuidados das 6 horas


Aps a primeira fase, Pacote de 3 horas, no grupo de pacientes mais graves,
com choque sptico ou hiperlactemia, devem ser tomadas medidas adicionais
em termos de ressuscitao hemodinmica, ainda dentro das primeiras 6 ho-
ras. Essas medidas incluem: administrao de vasopressores (para hipotenso
que no responda ressuscitao volmica inicial), visando manter uma pres-
so arterial mdia (PAM) acima de 65 mmHg; reavaliao do status volmico
e de perfuso e remensurao dos nveis de lactato, quando os pacientes apre-
sentarem lactato inicial elevado.

As aes para implementar os pacotes de 3 e 6 horas esto resumidas no quadro 4.

Quadro 4 - Pacotes de trs e de seis horas para manejo dos pacientes com
sepse grave ou choque sptico.

Fonte: Adaptado de Dellinger et al [28]

33
Dentro do programa educacional possvel mensurar a aderncia a esses paco-
tes, gerando indicadores de qualidade reprodutveis e confiveis. Por meio da
auditoria de dados de aderncia a cada interveno individual e a aderncia ao
pacote como um todo, alm das taxas de letalidade, possvel medir o progres-
so de implantao e direcionar as polticas institucionais de melhoria assisten-
cial. A maior casustica j publicada, mostrando a eficcia das medidas, da
prpria campanha. Diversos outros autores tambm avaliaram o impacto da
implementao de protocolos gerenciados de sepse, baseados na Campanha,
na morbimortalidade desses pacientes e no custo, inclusive no Brasil.

8. Principais aspectos do tratamento


Abordaremos agora cada um dos itens dos pacotes de forma mais detalhada,
procurando explicar as razes de sua incluso no pacote e a melhor forma de
executar todos os passos. necessrio enfatizar que as medidas aqui discuti-
das referem-se apenas s primeiras horas de atendimento. Embora essas se-
jam consideradas as horas de ouro, a qualidade do atendimento durante toda
a internao do paciente fundamental para garantir bons desfechos. Esses
pacientes devem ser transferidos, o quanto antes, para unidades de cuidados
intermedirios ou UTI, para seguimento do tratamento.

8.1 A importncia da coleta de lactato

A determinao do lactato srico obrigatria nos casos suspeitos de sepse gra-


ve. Essa dosagem deve fazer parte dos exames coletados em pacientes com in-
feco, mesmo sem clara disfuno orgnica, visto que nveis acima do normal
por si so considerados como disfuno e definem a presena de sepse grave.
A hiperlactemia na sepse atribuda ao metabolismo anaerbio secundrio
m perfuso tecidual. Apesar de haver outras possveis razes para sua eleva-
o, como a reduo da depurao heptica e hipoxemia citoptica (Figura 3),
considerado o melhor marcador de hipoperfuso disponvel beira leito. A
lactatemia reflete a gravidade destes pacientes e tem valor prognstico bem
estabelecido, principalmente se os nveis persistirem elevados. Alguns estudos
mostraram que pacientes cujos nveis se reduzem com as intervenes tera-
puticas, ou seja, em que h clareamento do lactato, tm menor mortalidade.
Nveis iguais ou superiores a 4,0 mM/L (36 mg/dL) na fase inicial da sepse in-
dicam a necessidade das medidas teraputicas de ressuscitao. Nesse caso, no-
vas mensuraes, a cada duas ou trs horas, esto indicadas para acompanha-
mento do seu clareamento, como definido no Pacote de 6 horas. Essas medidas
devem visar normalizao do lactato, como ser posteriormente abordado.

34
Figura 3 Causas de hiperlactatemia

8.2 Coleta de culturas


Juntamente com os exames iniciais em pacientes com suspeita de sepse gra-
ve devem ser colhidas culturas. Como existe indicao de antimicrobianos de
amplo espectro, fundamental que todos os esforos sejam feitos para a iden-
tificao do agente causador, de forma a permitir que a reviso dos antimicro-
bianos seja feito de maneira adequada. A coleta deve ser idealmente feita antes
da administrao da primeira dose de antimicrobianos, visando aumentar a
sensibilidade. Em todos os pacientes, independente do foco infeccioso suspei-
to, devem ser colhidas hemoculturas. Entre 30 a 50% dos pacientes tm hemo-
culturas positivas, principalmente os acometidos de pneumonia e infeco in-
tra-abdominal. Devem ser colhidos pelo menos dois pares de hemoculturas de
stios diferentes, com volume de sangue suficiente, de sorte a garantir maior
sensibilidade. Trata-se de urgncia, pois os antimicrobianos devem ser admi-
nistrados na primeira hora aps o diagnstico. Embora a coleta durante o pico
febril aumente a sensibilidade, no se deve aguardar o pico febril nem manter
intervalos de tempo entre as coletas.
35
Alm da coleta de hemoculturas, deve-se colher culturas de todos os stios per-
tinentes ao foco suspeito de infeco, como espcimes de secreo do trato res-
piratrio, urocultura, secrees de abcessos ou colees, lquidos articulares,
pontas de cateteres, lquor etc.

Embora seja importante a questo do aumento da sensibilidade, no se deve


aguardar a coleta por tempo excessivo para o incio da antibioticoterapia. Alm
disso, as boas prticas em relao aos espcimes colhidos devem ser observa-
das. A antissepsia da pele e tcnicas adequadas de coleta para evitar contami-
nao, o pronto envio e processamento das amostras devem ser observados.

8.3 Antibiticos e controle do foco infeccioso

Aps obteno de culturas apropriadas, deve-se administrar antibiticos de


largo espectro, por via intravenosa, o mais rapidamente possvel e, ideal-
mente, na primeira hora aps o diagnstico. A reduo da carga bacteriana
ou fngica fundamental para o controle da resposta inflamatria. A Campa-
nha de Sobrevivncia Sepse considera essa recomendao como forte, tanto
para pacientes com sepse grave como para aqueles com choque sptico. Nes-
se sentido, fundamental viabilizar em todos os setores do hospital a rpi-
da disponibilidade das principais drogas utilizadas. Sabe-se que o tratamento
antimicrobiano inadequado ao agente em questo est associado ao aumento
da mortalidade, mas existem evidncias claras de que a demora no incio da
antibioticoterapia tambm aumenta o risco de bito. Assim sendo, no se deve
aguardar a identificao do agente infeccioso para instituir a teraputica.

As principais recomendaes da Campanha de Sobrevivncia Sepse, no tocante


ao diagnstico do agente infeccioso, esto disponveis no quadro 5.

36
Quadro 5 Principais recomendaes da Campanha de Sobrevivncia
Sepse no tocante ao diagnstico e controle de foco infeccioso.

Fonte: Adaptado de Dellinger et al. [28]

8.4 Tratamento inicial da hipoperfuso

Nos casos de sepse grave com hipotenso arterial ou hiperlactatemia signifi-


cativa, com nveis duas vezes acima do valor de referncia, a principal inter-
veno teraputica nas primeiras horas a reposio volmica agressiva (as
principais recomendaes da Campanha de Sobrevivncia Sepse no tocante
reposio volmica esto disponveis no quadro 6, visando restabelecer o fluxo
sanguneo adequado e a oferta tecidual de oxignio. A hipovolemia na sepse
multifatorial, sendo decorrente da venodilatao, do aumento da permeabili-
dade capilar, da reduo da ingesto hdrica oral e aumento das perdas insen-
sveis por febre e taquipneia, por exemplo. Em decorrncia disso, h reduo
do contedo intravascular e do enchimento do ventrculo direito, com conse-
quente reduo do dbito cardaco. Alm disso, como j mencionado, pode ha-
ver disfuno miocrdica com reduo da contratilidade ventricular. Assim, a
medida central para normalizao da oferta de oxignio a reposio volmica.

37
Caso os pacientes permaneam hipotensos mesmo aps a reposio volmica
inicial, com presso arterial mdia menor que 65 mmHg, deve ser iniciado va-
sopressor. No se deve aguardar a passagem de acesso central para o seu incio,
haja vista o efeito deletrio da hipotenso no fluxo circulatrio. Assim, uma
presso arterial mnima precisa ser rapidamente obtida, ainda que a infuso
seja em veia perifrica, mesmo antes da reposio volmica ter sido finalizada.
O paciente deve receber vasopressor a despeito de ainda estar hipovolmico
caso haja hipotenso ameaadora a vida. Assim que houver correo da hipo-
tenso, deve-se iniciar a retirada dos vasopressores.

A droga de escolha atualmente a noradrenalina, a de segunda escolha a


adrenalina, em adio ou substituio a noradrenalina. Em casos selecionados,
pode-se utilizar vasopressina.

Quadro 6 Principais recomendaes da Campanha de Sobrevivncia


Sepse no tocante reposio volmica.

Fonte: Adaptado de Dellinger et al. [28]

8.5 Otimizao hemodinmica guiada por metas

A atual recomendao da Campanha para os pacientes que persistem hipoten-


sos a despeito da adequada reposio volmica (choque sptico) ou naqueles
em que, desde o incio, o lactato srico ultrapassava 4 mmol/L (> 36 mg/dL)
a continuao da otimizao hemodinmica. Para isso, eventualmente ne-
cessria a passagem de cateter venoso central e otimizao da presso venosa

38
central (PCV) e da saturao venosa central de oxignio (SvcO2). H grande
controvrsia em relao validade da avaliao volmica com base em parme-
tros estticos, como a PVC. Mtodos dinmicos como delta de presso de pulso
ou ecocardiografia beira leito podem ser usados, embora no estejam dispo-
nveis na maioria dos locais. Assim, sua discusso foge do escopo deste texto.

Para a otimizao hemodinmica, alm da reposio volmica com cristaloides


(ou albumina), pode ser utilizada dobutamina (2-20 mcg/kg/min) ou transfu-
so de hemcias para aumentar a oferta tecidual. O importante , ainda dentro
das 6 primeiras horas, proceder reavaliao do estado volmico e de perfu-
so. Podem ser usados o tempo de enchimento capilar, a presena de livedo,
melhora do nvel de conscincia e da diurese, alm da avaliao da saturao
venosa central. Alm desses objetivos teraputicos, atualmente se entende que
em pacientes com hiperlactatemia, o clareamento do lactato no s um sinal
de melhor prognstico, mas tambm um alvo teraputico a ser perseguido.
Assim, mensuraes seriadas e intervenes visando sua normalizao so
recomendadas e devem fazer parte dos protocolos assistenciais.

9. Elaborao e implementao de protocolos assistenciais


As novas diretrizes da Campanha de Sobrevivncia Sepse recomendam for-
temente que todas as instituies tenham estratgias para a deteco de pa-
cientes com sepse e tentem instituir programas de melhoria da qualidade de
atendimento baseados em indicadores bem definidos.

No Brasil, recentemente, foi publicado a casustica de uma grande rede privada


nacional, a maior casustica nacional, at o momento. Essas instituies, em
parceria com o ILAS e utilizando a estratgia de implementao do Instituto,
obtiveram reduo importante da letalidade ao longo dos trimestres do pro-
cesso, de 55% para 26%. Alm disso, uma cuidadosa anlise de farmacoecono-
mia mostrou que o processo, alm de efetivo, economizava custos em termos
de anos de vida salva com qualidade. Em termos absolutos, os custos de in-
ternao de um paciente cairam de US$ 29,3 mil para US$17,5 mil, no ltimo
trimestre avaliado.

As dificuldades do processo de implementao de qualquer protocolo visando


melhoria de qualidade assistencial so muitas. Um dos principais entraves ao
processo o diagnstico tardio desses pacientes, com consequente atraso na
interveno e aumento de mortalidade, como j foi claramente demonstrado
em hospitais pblicos brasileiros. A falta de estrutura dos hospitais, a limita-
o de profissionais qualificados, o desconhecimento das diretrizes de trata-
mento tambm so causas potenciais.

39
Os atuais dados nacionais aqui pontuados e a existncia clara de diretrizes
bem estabelecidas para o tratamento do sustentao ao planejamento de
aes visando deteco precoce da sepse e seu tratamento adequado nas ins-
tituies hospitalares. O ILAS uma organizao, sem fins lucrativos, fundada
em 2005, com o objetivo de melhorar a qualidade assistencial aos pacientes
spticos e, assim, reduzir as sua incidncia e letalidade. Nesse sentido, o ILAS
vem auxiliando, desde 2005, de forma gratuita, instituies interessadas no
processo de implementao de protocolos de diagnstico e tratamento da
sepse, baseados nas diretrizes da Campanha de Sobrevivncia Sepse. A im-
plementao se baseia nas sete intervenes j mencionadas no quadro 4 que
geram nove indicadores de qualidade assistencial, os quais norteiam polticas
de melhoria assistencial (Quadro 7). O ILAS emite periodicamente relatrios
de desempenho dos hospitais participantes, incluindo benchmarking com as
demais instituies.

Delinearemos, aqui, os principais passos nesse processo de implementao e


as dificuldades esperadas. As instituies interessadas em participar devem
procurar o ILAS por meio do site www.ilas.org.br ou o Conselho Regional de
Enfermagem do Estado de So Paulo COREN-SP; por meio do site www.co-
ren-sp.gov.br, atravs do link Fale conosco.

40
Quadro 7 Indicadores a serem utilizados no protocolo.

41
O processo de implementao de protocolos se divide em duas fases, dispon-
veis no quadro 8. Para implementar tal processo, necessria mudana na for-
ma como as equipes envolvidas enxergam o paciente sptico, mudana cultural
fundamental para o sucesso do projeto. Esse ganho no obtido rapidamente.
Assim, prev-se durao do processo entre 12 e 18 meses, aps sua implemen-
tao inicial.
42
Como em qualquer processo de melhoria de qualidade, os dados auxiliam na to-
mada de deciso e na avaliao de medidas implementadas. H instituies que
no conseguem operar as mudanas culturais necessrias. Nesse caso, h risco
da coleta de dados se transformar numa atividade-fim e no atividade-meio.

Quadro 8 Delineamento das fases necessrias implementao.

43
9.1. Fase 1 Adequao de infraestrutura e processos

Criao da comisso local de sepse

Cada instituio dever criar, localmente, a comisso encarregada da conduo


do projeto. Sugere-se que, alm do coordenador local, sejam includos repre-
sentantes da diretoria; coordenao geral de Enfermagem; chefias mdicas e de
Enfermagem dos servios de emergncia, das principais unidades de internao
regulares, das unidades de terapia intensiva, times de resposta rpida e equipes
de hospitalistas. Tambm devem fazer parte, representantes da Comisso de
Controle de Infeco Hospitalar (CCIH); laboratrio, farmcia e, eventualmen-
te, centro cirrgico. Em hospitais com equipes de qualidade ou de educao con-
tinuada bem estruturadas, a participao desses profissionais fundamental.

importante que os formadores de opinio e detentores das decises sejam en-


volvidos no processo de planejamento desde os estgios iniciais e durante toda
a implementao. O grupo de sepse tem a responsabilidade de criar os diversos
protocolos necessrios ao andamento do projeto, motivar as equipes participan-
tes, iniciar e conduzir o processo de implementao, analisar e divulgar os dados
coletados e, posteriormente, sugerir e implementar as mudanas necessrias
para que as no conformidades apontadas sejam devidamente sanadas. A co-
misso deve se reunir periodicamente e manter registro adequado dos pontos
discutidos e decises tomadas.

Definio de estratgias de ao setoriais

O atendimento sepse no se restringe s unidades de terapia intensiva. Na


verdade, quando consideramos apenas o primeiro evento sptico de um deter-
minado paciente, entre 30% a 50% dos casos do entrada na instituio via
unidades de urgncia emergncia, outros 25-35% desenvolvem sepse quando
esto nas unidades de internao regulares e somente de 15-20% durante a
internao em unidades de terapia intensiva. Assim, o protocolo institucional
dever ser disponibilizado para todas as reas do hospital. Em cada uma delas
necessrio estabelecer a forma como os pacientes spticos sero detectados
e qual ser o fluxo de atendimento. Algumas instituies adotam um kit sepse
no qual podem ser encontrados todos os materiais necessrios para o atendi-
mento inicial: fichas de triagem, checklists, solicitao de exames, material para
coleta desses exames e uma dose de cada um dos principais antimicrobianos.
Esses kits so distribudos em todas as reas de interesse.
44
Uma parcela varivel dos pacientes se apresenta com critrios de hipoperfu-
so, caracterizada pela presena de hipotenso ou elevao do lactato acima
de duas vezes o valor normal. Nesses pacientes, apesar da controvrsia atual,
recomenda-se a passagem de cateter venoso central e ressuscitao hemodin-
mica, por meio de monitorizao e otimizao de PVC e SvcO2. Dada a necessi-
dade de rpida interveno, na impossibilidade de imediata transferncia para
as unidades de terapia intensiva, essas metas devem ser cumpridas ainda nos
setores de urgncia e internao regular. Para isso, o delineamento dos passos
necessrios fundamental. Pode ser preciso equacionar impedimentos estru-
turais, como a falta de monitores nesses setores ou deficincias na capacitao
das equipes nem sempre treinadas para a passagem de cateter venoso central e
os passos necessrios para a otimizao hemodinmica. Deve-se ressaltar que
nas unidades de terapia intensiva outras formas de monitorizao hemodin-
mica podem ser preferveis.

Instrumentos para deteco precoce

Todos os setores do hospital devem utilizar instrumentos de triagem, con-


tendo os principais critrios de SRIS e disfuno orgnica (Quadro 4). Essa
ficha caracteriza a abertura do protocolo de sepse para um determinado pa-
ciente. Esse o momento onde se configura a abertura do protocolo, ou seja,
o acionamento das aes a serem executadas em casos com suspeita de sepse.
O treinamento deve basear-se na deteco, pela Enfermagem, desses critrios.
Sugestes de fichas de triagem podem ser encontradas no cone ferramentas,
no site do ILAS (www.ilas.org.br) e na figura 4.

45
Figura 4 Modelo de ficha de triagem baseada em dois critrios de sndro-
me de resposta inflamatria sistmica.

46
Um ponto crucial a definir o critrio para acionamento da equipe mdica.
Idealmente, para aumentar a sensibilidade da deteco, o mdico deve ser acio-
nado na presena de dois critrios de SRIS ou, logicamente, na presena de
uma disfuno orgnica. A ficha de triagem deve contemplar esses critrios.
Ela deve ser aplicada tanto na triagem dos servios de urgncia/emergncia,
acoplada as estratgias j existentes de estratificao de risco, como nas unida-
des regulares de internao e mesmo nas unidades de terapia intensiva. Nessas
ltimas, eventualmente, necessrio adaptaes para que a sensibilidade no
seja excessiva. A Enfermagem, ao identificar um paciente potencial, procede-
ria a abertura do protocolo com o preenchimento da ficha e acionamento da
equipe mdica. A avaliao mdica define se h ou no foco infeccioso suspeito
como causador da SRIS. Ou seja, o mdico define se deve haver continuidade
no atendimento com base no diagnstico de possvel sepse ou se esse diagns-
tico foi afastado. Assim, numa instituio bem treinada, onde as equipes esto
atentas ao diagnstico de sepse e, portanto, temos alta sensibilidade, ocorre-
ria abertura de diversos protocolos de sepse, muitos deles encerrados com o
afastamento do diagnstico.

medida que a presena de sepse (dois critrios de SRIS + foco infeccioso)


confirmada, os exames laboratoriais so colhidos. A coleta de exames em todos
os pacientes com suspeita de sepse fundamental, pois nesse processo pode-se
diagnosticar tanto a presena de disfuno orgnica (elevao de bilirrubinas,
creatinina ou plaquetopenia) como a presena de hipoperfuso (hiperlactate-
mia). Dessa forma, pacientes sob suspeita de sepse grave sero identificados
e precocemente tratados. Essa estratgia tambm aumenta a deteco de hi-
poperfuso oculta, ou seja, pacientes que embora possam no apresentar dis-
funo clinicamente perceptvel (dispneia, hipotenso rebaixamento de nvel
de conscincia ou oligria) efetivamente possuem nveis elevados de lactato e
necessitam de ressuscitao hemodinmica.

47
Outro aspecto importante dessa precocidade de acionamento, na presena de
SRIS, a possibilidade de se iniciar antibioticoterapia o mais rpido possvel. Ou
seja, a primeira dose de antimicrobianos deve ser administrada assim que for
confirmada a possvel etiologia infecciosa como causa da SRIS, mesmo antes da
confirmao da presena de disfuno. Embora as evidncias para a administra-
o de antibiticos em termos de reduo de letalidade sejam apenas para pa-
cientes com sepse grave ou choque, a administrao precoce de antibiticos em
pacientes apenas com sepse potencialmente reduz a evoluo para formas mais
graves da doena. Pacientes com diagnstico de sepse devem receber antimicro-
bianos de toda forma e essa estratgia apenas otimiza o tempo para recebimento.

O risco dessa estratgia o emprego excessivo de antimicrobianos. O aumento


da utilizao de antibiticos de espectro muito amplo pode acarretar elevao
de custos e aumento de resistncia bacteriana. Nesse sentido, importante que
os mdicos envolvidos suspendam o antimicrobiano caso se prove mais tarde
no ser um quadro infeccioso. Alm disso, fundamental a parceria com o CCIH,
para que o descalonamento aps a identificao do agente seja feito de forma
apropriada. A recente publicao do estudo multicntrico brasileiro utilizando
essa estratgia mostrou reduo de custos, desta forma, a sobrecarga na coleta
de exames e no uso de antimicrobianos parece no levar ao aumento de gastos.

Entretanto, em diversas instituies, principalmente naquelas de grande por-


te e vinculadas ao Sistema nico de Sade, no possvel o disparo do proto-
colo em pacientes apenas com sinais de SRIS, pois isso sobrecarrega a equipe
assistencial. Nessas instituies, como estratgia alternativa, pode-se colocar
o disparo do protocolo, ou seja, o chamado da equipe mdica na presena de
critrios de disfuno perceptveis clinicamente pela Enfermagem j citados
(dispneia/hipoxemia, hipotenso, rebaixamento do nvel de conscincia/agi-
tao, oligria). Embora o benefcio em termos de preveno da ocorrncia
de sepse grave seja perdido, pode-se ainda tratar mais precocemente esses pa-
cientes e, eventualmente, contribuir para a reduo das formas mais graves
com mltiplas disfunes orgnicas e choque.

A instituio deve elaborar protocolo de tratamento e guia de antibioticotera-


pia emprica. Alem disso, deve estabelecer rotina para coleta de exames e admi-
nistrao de antibiticos na primeira hora, aes onde o papel da Enfermagem
fundamental. Podem ser usados checklists para melhor organizao das aes
a serem tomadas. Sugestes de materiais grficos podem ser encontradas no
cone ferramentas, no site do ILAS (www.ilas.org.br).

48
Na fase 2 do projeto ser iniciada, tambm, a coleta dos dados de aderncia e
mortalidade, com monitoramento dos resultados de desempenho de cada uma
das equipes envolvidas. fundamental que a estratgia de coleta seja exten-
samente debatida, pois modificaes nesse perfil podem levar a mudanas nos
resultados obtidos.

Em instituies de grande porte, pode ser invivel a coleta em todos os setores,


principalmente se houver apenas um profissional designado para a mesma.
Assim, pode ser necessrio selecionar as reas de maior incidncia de sepse,
para serem monitoradas. Necessariamente, deve-se coletar dados nas unida-
des de urgncia/emergncia e nas unidades de terapia intensiva. As principais
unidades de internao regular tambm precisam ser monitoradas.

A oscilao no formato de coleta pode interferir de forma radical nos resulta-


dos. Sabe-se, por exemplo, que a letalidade nos pacientes advindos dos setores
de urgncia menor do que a daqueles internados em unidades regulares de
internao. Por sua vez, esses tambm tm letalidade inferior a dos pacientes
j internados em unidades de terapia intensiva. Assim, caso a coleta inicial-
mente se restrinja s UTIs e ao longo do tempo se difunda pelo restante da
instituio, ocorrer necessariamente reduo da mortalidade, embora no em
consequncia de intervenes, mas sim pela modificao do padro de coleta.

Da mesma forma, todo o cuidado tambm deve ser tomado para que o processo
de coleta inclua, desde o incio, pacientes com as formas menos graves e no
foque somente nos pacientes mais crticos ou com choque, pois isso tambm
falsearia os resultados de desempenho. Naturalmente, com o sucesso da inter-
veno, espera-se que a instituio passe a detectar maior nmero de pacientes
com sepse e, cada vez mais, em seus estgios iniciais. Com o progredir da imple-
mentao, mais protocolos de sepse (leia-se fichas de triagem) sero abertos
e, cada vez mais, tambm sero fechados, em virtude do afastamento desse
diagnstico pelo mdico. Para evitar esse vis que leva interpretao errnea
dos dados, fundamental que, desde o incio, o processo de coleta seja feito
por meio de busca ativa de casos e no apenas pelos protocolos abertos, ou
seja, casos reportados como sepse grave/choque pelos profissionais. Formas
sugeridas para aumentar a sensibilidade da coleta de dados so: fazer diaria-
mente a auditoria de novos antimicrobianos prescritos, resultados de culturas
no laboratrio e o contato pessoal com as chefias dos setores. Com o progredir
da campanha, espera-se que cada vez menos pacientes sejam identificados por
esse processo de busca ativa, at que instituio se julgue madura o suficiente
para basear a coleta apenas nos protocolos abertos.

49
Para tal, fundamental a seleo e treinamento de profissional especfico para
essas aes. O treinamento do profissional para o processo de coleta de dados
deve ser feito ainda na fase 1. Entretanto, como ser visto posteriormente, o
papel desse profissional mais abrangente do que a simples coleta. Ele deve ser o
responsvel pela monitorao de todo o treinamento da equipe, bem como pelo
seguimento desses pacientes, funcionando como um case manager do protocolo.

9. 2. Fase 2 Interveno

A fase de interveno se baseia na instituio de programas de capacitao


profissional e no processo de coleta de dados, com feedback institucional dos
dados de desempenho obtidos por cada um dos setores e tambm feedback
individual de performance.

Coleta de dados

A coleta de dados deve ser mantida durante todo o processo. Idealmente, to-
dos os pacientes com sepse grave/choque sptico das unidades de urgncia,
internao e terapia intensiva devem ser includos. Todos os indicadores utili-
zados so coletados somente nas 24 primeiras horas do diagnstico da sepse,
com exceo dos dados de letalidade. O principal indicador de desfecho a
letalidade hospitalar. O ILAS disponibiliza para as instituies interessadas
o acesso ao software para coleta de dados. A critrio da instituio, a ficha de
coleta online pode ser impressa para facilitar a coleta em reas onde terminais
de computadores no estejam disponveis. A verso impressa da ficha pode ser
encontrada no cone ferramentas, no site do ILAS (www.ilas.org.br).

Opcionalmente, a instituio pode decidir coletar dados antes do incio da in-


terveno (Fase 1b). O objetivo dessa coleta inicial determinar qual o de-
sempenho institucional tanto em termos de aderncia como de mortalidade,
antes do incio do processo.

Lanamento da Campanha na instituio

O lanamento da campanha na instituio deve ser aproveitado para divulgar o


protocolo e motivar as equipes. Estratgias para melhor divulgao podero ser
utilizadas, como a distribuio de material informativo para profissionais de sa-
de e pblico leigo nas entradas do hospital, encenaes e visitas em reas chaves.

50
Sugere-se definir uma data especfica, a ser repetida anualmente. Se houver
possibilidade temporal, uma data apropriada seria o 13 de setembro, Dia Mun-
dial da Sepse. Independentemente da data escolhida, as instituies envolvi-
das deveriam promover atividades anuais nesse dia.

Treinamento continuado dos profissionais envolvidos

O programa de educao continuada dever estar voltado para treinamento das


diversas categorias de profissionais de sade envolvidas no protocolo. Todo o
corpo mdico e os enfermeiros das reas selecionadas devero ser treinados. Ou-
tros profissionais necessrios adequada conduo do processo tambm precisa-
ro ser treinados, dentre eles, os tcnicos de Enfermagem que, devido sua ao
nos cuidados diretos ao paciente, podem contribuir para a rpida identificao
da sepse e incio do tratamento adequado. So exemplos, tambm, as equipes
de laboratrio e farmcia. Para isso, sugere-se mapear todos os profissionais por
setores. Alm disso, as instituies que contam com residentes devero elaborar
interveno especfica voltada a esses profissionais. importante que o treina-
mento faa parte da rotina admissional de novos residentes e funcionrios, haja
vista a alta rotatividade caracterstica das instituies de sade.

Para o corpo de Enfermagem, o treinamento deve ser coletivo, em cada um dos


turnos de trabalho, de cada uma das reas selecionadas. Esse mdulo deve fo-
car nos aspectos de deteco dos sinais de resposta inflamatria e de disfuno
orgnica. Ao final do treinamento, o profissional de Enfermagem dever estar
habilitado a reconhecer esses sinais de forma a possibilitar que o profissional
mdico possa ser acionado. Aulas de treinamento e outras estratgias podem
ser encontradas no site do ILAS (www. ilas.org.br).

Divulgao dos resultados coletivos

A divulgao dos resultados de performance fundamental para o planejamen-


to de aes e para motivao das equipes envolvidas. As instituies que opta-
rem pela coleta de dados no sistema disponibilizado pelo ILAS, gratuitamente,
via web, recebero trimestralmente relatrios com indicadores de qualidade
referentes prpria instituio e um comparativo com o restante dos hospitais
do pas e do mundo. Nesses relatrios, possvel acompanhar a tendncia da
aderncia a essas diretrizes ao longo do tempo em cada um dos principais se-
tores do hospital (emergncia, unidades de internao e terapia intensiva). O
profissional responsvel pela coleta dever, tambm, ser responsvel pela di-

51
fuso dos resultados da Campanha dentro do hospital, dos progressos obtidos
e das limitaes ainda presentes, por meio da divulgao dos dados contidos
nos relatrios. Sugere-se fortemente que o grupo de sepse tenha reunies peri-
dicas em que esses resultados possam ser discutidos, de forma a basear novas
estratgias visando resoluo dos pontos negativos ainda encontrados.

Feedback individual de performance

Outra estratgia possvel a divulgao individualizada de desempenho. O case


manager do protocolo pode entregar individualmente ao profissional mdico e
de Enfermagem que realizou o atendimento uma anlise de seu desempenho,
sempre que possvel. Sugestes desse instrumento podem ser encontradas no
cone ferramentas, no site do ILAS (www.ilas.org.br).

Acompanhamento dos casos de sepse

As instituies devem possibilitar o acompanhamento contnuo desses pacien-


tes pelo grupo de sepse. Uma alternativa interessante o acionamento do pro-
fissional responsvel pela coleta de dados em todos os momentos em que h
abertura de protocolo. A adoo dessa conduta torna o indivduo muito mais
do que um simples coletador de dados. Ele passa a desempenhar plenamente
a funo de case manager, acompanhando o protocolo em todos os seus nveis.
A presena desse profissional ao lado do caso em questo aumenta as chances
de bom desempenho e de tratamento adequado. Cabe ao mesmo, preencher o
ckecklist, garantindo que todos os passos do tratamento sejam adequadamente
cumpridos. A cobertura integral por esse profissional, de todos os turnos de
trabalho , usualmente, invivel. Assim, sugere-se que fora dos horrios de
trabalho pr-definidos seja possvel registrar o chamado para que, assim que
possvel, o profissional possa entrar em contato com a equipe solicitante e ve-
rificar o desfecho do caso. Embora inicialmente na fase de adaptao coleta
de dados e de treinamento da equipe seja difcil a instituio dessa rotina, re-
comenda-se fortemente que ela seja iniciada assim que possvel.

52
10. A importncia da equipe de Enfermagem no reconhe-
cimento e tratamento da sepse.

A equipe de Enfermagem tem um papel relevante no diagnstico e tratamento


do paciente sptico, devido ao fato de permanecer, a maior parte do tempo,
beira do leito, identificando e atuando frente s necessidades humanas bsicas
afetadas e contribuindo com a equipe multiprofissional na instituio de tra-
tamentos e cuidados pertinentes, precocemente, o que pode contribuir para o
aumento da sobrevida.

Para que a assistncia de Enfermagem ao paciente sptico seja adequada, o


enfermeiro deve, primeiramente, conhecer as definies, conceitos, fisiopato-
logia, quadro clnico e intervenes teraputicas pertinentes sepse. Assim, o
enfermeiro pode se tornar um multiplicador de conhecimentos para a equipe
multiprofissional e contribuir para a implementao de protocolos e condutas,
baseado em evidncias cientficas, para que as aes sejam realizadas de ma-
neira uniforme.

Sabemos das dificuldades encontradas pelo enfermeiro das instituies de sa-


de brasileiras para implementar, corretamente e de maneira sistemtica, os
protocolos de otimizao precoce, guiados por metas para sepse, como descrito
nas diretrizes internacionais j publicadas. Porm, de extrema importncia
que o mesmo no mea esforos para que isso acontea, j que estes esforos
podero trazer melhores prticas associadas a bons resultados prognsticos.

Nesse contexto, o enfermeiro pode lanar mo de meios para garantir a ade-


rncia implementao adequada e correta de medidas para identificar e tratar
precocemente a sepse. Podem ser utilizados protocolos e check lists destinados
ao reconhecimento e tratamento da sepse, que contribuiro para um cuidado
contnuo e mais seguro. Muitas so as informaes recebidas pelo enfermeiro;
e os protocolos e check lists podem ser ferramentas teis para sistematizar o
trabalho e minimizar erros.

No que diz respeito abordagem inicial da sepse pela equipe de Enfermagem,


importante ressaltar que a mesma deve estar atenta s manifestaes clnicas
de hipoperfuso, tais como: rebaixamento do nvel de conscincia, queda do
dbito urinrio, queda da presso arterial e diminuio da oxigenao. Essas
alteraes so facilmente reconhecidas pela equipe de Enfermagem, respon-
svel pela vigilncia constante desses parmetros. Alm disso, a avaliao de
53
parmetros hemodinmicos como frequncia cardaca, presso arterial, dbito
cardaco, PVC, ScvO2 e coleta de exames, entre os quais a gasometria arterial,
so atribuies do enfermeiro. Essas aes so de extrema importncia para
auxiliar o mdico nas medidas teraputicas a serem institudas.

Alm das atribuies j expostas, vale ressaltar que medidas como puno de
acesso venoso calibroso para assegurar a reposio volmica agressiva, medida
de dbito urinrio, seja por meio de sondas ou outros dispositivos, coleta de
gasometria arterial com lactato, culturas e outros exames, so de responsabi-
lidade do enfermeiro, reforando ainda mais o seu valor no cenrio da sepse.

O enfermeiro deve, tambm, se atentar para a necessidade do incio precoce da


infuso de drogas vasoativas no paciente que apresenta hipotenso arterial,
mesmo durante a ressuscitao volmica.

Outra atribuio importante da equipe de Enfermagem a administrao rpi-


da do antibitico prescrito, aps a coleta das culturas, pois existem evidncias
cientficas de que o aumento da mortalidade pode estar relacionado ao atraso
na administrao do antibitico. Portanto, cabe ao enfermeiro entender e de-
monstrar para a equipe a importncia de priorizar essa ao.

A maioria dos estudos realizados evidencia que o conjunto de cuidados chama-


dos de bundles ou pacotes contribuem para uma assistncia mais segura, siste-
mtica e qualificada ao paciente diagnosticado com esta doena to complexa e
devastadora. Portanto, o enfermeiro que realiza corretamente a abordagem, por
meio destes pacotes, contribui para melhorar a sobrevida do paciente sptico.

54
11. Diagnsticos e intervenes de Enfermagem

Os profissionais de Enfermagem so os que permanecem a maior parte do


tempo beira do leito, por isso devem estar aptos a identificar os sinais e sin-
tomas da sepse e planejar a assistncia de Enfermagem, de acordo com as ne-
cessidades de cada paciente. Nesse cenrio, a atualizao e a competncia do
enfermeiro tornam-se obrigatrias quando a finalidade garantir um cuidado
de Enfermagem de qualidade.

No que diz respeito ao paciente sptico, o nmero de necessidades humanas afe-


tadas muito grande; com isso, os cuidados de Enfermagem tornam-se impres-
cindveis. Para tanto, preciso sistematizar essa assistncia, uma vez que essas
aes garantiro qualidade, organizao e eficincia nos cuidados prestados.

Para que as necessidades humanas dos pacientes spticos sejam atendidas,


devemos seguir os passos contidos na Sistematizao da Assistncia de Enfer-
magem (SAE). Esses passos organizam o trabalho quanto ao mtodo, pessoal
e instrumentos, possibilitando a operacionalizao do processo, orientando
o cuidado por meio do Processo de Enfermagem (PE). Esse processo cons-
titudo por cinco fases inter-relacionadas que incluem: coleta de dados, Diag-
nsticos de Enfermagem (DE), planejamento, intervenes de Enfermagem
e avaliao dos resultados por meio de uma abordagem voltada soluo de
problemas e ao estabelecimento de metas para atingir os melhores resultados.
A seguir, sero apresentados os diagnsticos e as intervenes de Enfermagem
mais prevalentes no paciente sptico (Quadro 9).

55
Quadro 9 Diagnsticos e intervenes de Enfermagem.

56
Fonte: North American Nursing Diagnosis Association (NANDA International). Diagnsticos de enfer-
magem da NANDA: definies e classificao 2012-2014. Porto Alegre: Artmed; 2013. 456 p. [57]

57
A assistncia de Enfermagem deve ser realizada visando alcanar necessidades
especficas para cada paciente. Para que isso ocorra, necessria a utilizao do
Processo de Enfermagem e a adequada realizao e conhecimento da Sistema-
tizao da Assistncia de Enfermagem (SAE), tendo como objetivo um cuidado
contnuo, humano, individualizado e de qualidade a cada paciente.

58
12. Referncias

1. John C. Marshall. Sepsis: current status, future prospects. Current Opi-


nion in Critical Care. 2004; 10:250264.
2. Majno, G. The ancient riddle of (Sepsis). J Inf Dis. 1991; 163:937945.
3. Garrod D, Beale V, Rogers J, Miller A. Midwifery. BJOG. 2011;118 Suppl
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4. Reinhart K, Daniels R, Machado FR. O nus da sepse: uma chamada
em apoio ao Dia Mundial da Sepse 2013. Rev Bras Ter Intensiva. 2013;
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Care Society; European Society of ClinicalMicrobiology and Infectious Di-
seases; European Society of Intensive Care Medicine; European Respira-
tory Society; International Sepsis Forum; Japanese Association for Acute
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66
Sepse

Sepse: Um problema de sade pblica.


Sepse: Um problema de sade pblica
A atuao e colaborao da Enfermagem na
UM PROBLEMA DE
SADE PBLICA
rpida identificao e tratamento da doena

O Conselho Regional de Enfermagem de So Paulo estabelece um divisor


de guas na luta para reduzir a mortalidade por sepse, no Brasil, ao tomar
a iniciativa de publicar este manual em parceria com o Instituto Latino-
Americano de Sepse (ILAS). A responsabilidade tcnica do Instituto
A atuao e colaborao da Enfermagem na
assegura o rigor das informaes, agregando a experincia de um grupo rpida identificao e tratamento da doena
que acompanha o processo de planejamento, implementao e seguimen-
to dos protocolos de sepse em dezenas de hospitais no pas.

Estima-se que ocorram no mundo cerca de 24 milhes de casos, anual-


mente, com mortalidade que ultrapassa os 50%. Para reduzir este ndice,
importante prevenir a sepse. Uma vez presente, fundamental que o
diagnstico e o tratamento sejam feitos o mais rpido possvel.

A parceria com a Enfermagem revela o importante papel desses profissio-


nais no processo de identificao, cuidados e tratamento ao paciente
sptico. Nosso objetivo ampliar o conhecimento, estabelecer novos
patamares culturais e colocar a sepse no topo das prioridades das equipes
de sade que com ela convivem. Diagnstico e tratamento precoces
salvam vidas.

Conselho Regional de Enfermagem de So Paulo


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