HISTORIA CLNICA

1.FILIACIN:

NOMBRE: Rayme Remo Castillo

EDAD: 42 aos
SEXO: Masculino
RAZA: Mestiza
ESTADO CIVIL: Casado
RELIGIN: catlica OCUPACIN: Operario de maquinaria pesada
GRADO DE INSTRUCCIN: Superior-Tcnica. Completa
FECHA DE NACIMIENTO: 06/07/1974
LUGAR DE NACIMIENTO: Abancay-Apurmac
LUGAR DE PROCEDENCIA: Lima-Puente Piedra
DOMICILIO: Puente Piedra
PERSONA RESPONSABLE:
FECHA DE INGRESO: 27/10/2016
FECHA DE HISTORIA: 28/10/2016 9 am
ANAMNESIS: Directa
INFORMACIN CONFIABLE: S
GRUPO SANGUINEO: O
Rh: +

2. ANTECEDENTES

ANTECEDENTES PATOLGICOS
Enfermedades de infancia, adolescencia y adultez
Niega enfermedades en la infancia y la adolescencia
Enfermedades de la adultez:
- Hipertensin arterial: Diagnosticada hace 4 aos, se le diagnostica al
mismo tiempo que la enfermedad renal.
- Enfermedad renal crnica: Paciente refiere que hace 4 aos
presentaba astenia, calambres en extremidades inferiores, orina
espumosa, con el tiempo los sntomas fueron progresando y se
aadieron sntomas y signos como mareos, nuseas, edemas en
miembros inferiores y prdida de peso. Se le realizaron exmenes de
laboratorio en donde se encontraron valores de creatinina de 6mg/d
8mg/dl. Finalmente se determin que el paciente presentaba como
diagnstico Insuficiencia renal crnica- Estadio 5
- Hemorraga digestiva: Hace 8 meses
Intervenciones quirrgicas, traumatismos y transfusiones:
- Hemodilisis: Desde el 2015, tuvo una duracin de un ao, 3 veces
por semana; hasta el trasplante renal.
- Trasplante renal: Hace 9 meses, donante cadavrico, refiere que no
presento complicaciones en todo este tiempo trasplantado.
- Biopsia renal: Realizada hace 6 meses, NTA
Medicacin de uso habitual o frecuente:
- Tacrolimus
- Prednisona 5mg x da
- Everolimus 75mg cada 12 horas
 - Losartan 50mg cada 12 horas
- Loperamida 1 tableta al da

ANTECEDENTES PERSONALES

USO Y ABUSO DE SUST. TOXICAS: Niega el uso y abuso de sustancias.

Esfera sexual y reproductiva: Relaciones heterosexuales
Uso de mtodos anticonceptivos: Preservativo
Infecciones sexualmente transmitidas: Niega padecer de ETS

HISTORIA EPIDEMIOLGICA:
Contacto con persona enferma: Ninguno
Contacto o consumo de elementos potencialmente txicos e infectantes:
Ninguno
Crianza de animales domsticos: Pez
Hbitos alimentarios: Dieta baja en carbohidratos, grasas, sal y azcares.
Agua potable: s
Vivienda: con servicios bsicos
Disp. De excretas: s. (Desage)

ANTECEDENTES FAMILIARES
-Niega que algn familiar haya padecido enfermedades oncolgicas,
diabetes, TBC o convulsiones.
- Madre presenta hipertensin arterial

3. ENFERMEDAD ACTUAL

TE: 3 das FORMA DE INICIO: insidioso CURSO: progresivo

SINTOMAS Y SIGNOS PRINCIPALES:

Deposiciones lquidas, nuseas, vmitos, dolor abdominal.

RELATO CRONOLGICO:

Paciente refiere que hace dos das, al medio da present mareos y nauseas;
en la noche present de 4 a 6 deposiciones lquidas, sin moco, ni sangre,
acompaado de restos alimenticios. Adems refiere que tena problemas para
tolerar lquido por va oral, ya que le provocaba nauseas. Hace un da paciente
presenta adems de deposiciones lquidas; vmitos, cada vez que ingera
lquido, estos no eran biliosos y eran transparentes, adems refiere que
present dolor abdominal, debido al esfuerzo que producan los vmitos. Por lo
que acude al servicio de emergencia del Hospital Guillermo Almenara.

FUNCIONES BIOLGICAS

APETITO: Disminuido
ORINA: Aspecto: normal / color: amarillo cargado / niega ardor a la miccin.
No presencia de espuma, ni de sangre. Diuresis acorde a la ingesta de lquido
SUDOR: Distribucin simtrica. No aumentado.
SED: Normal (indica que el da de hoy esta conservada (4 litros); das
anteriores disminuida.
SUEO: Conservado
PESO: Prdida de peso de 2 kg, en 3 das
DEPOSICIONES: Lquida sin moco, solo ha sido una vez el da de hoy.

TALLA: PA: 110/70 mmHg PULSO: 72/ min T: 37

FR: 20/min FC: 76

4. EXAMEN GENERAL:

-ECTOSCOPA: Paciente de 40 aos de edad aparente, en adecuado estado

de higiene y vestimenta, se encuentra despierto, en posicin de decbito
dorsal, sin signos de anemia, no presenta ictericia; presenta va endovenosa en
el brazo izquierdo, por donde recibe suero; adems en el brazo derecho tiene
una fistula.

-ESTADO DE CONCIENCIA: Paciente lcido, orientado en tiempo y espacio.

Presenta en la escala de Gasglow un puntaje de 15.
-ESTADO DE NUTRICION: Buen estado de nutricin
-ESTADO DE HIDRATACION: Buen estado de hidratacin
-POSICIN: Decbito dorsal indiferente, de tipo constitucional longilneo,
-ACTITUD: Paciente se encuentra comunicativo, colabora con la entrevista.

PIEL:
No presenta ictericia. Piel tibia, hidratada, nevus de distribucin uniforme. No
presenta petequias

FANERAS:
Uas:
- Llenado capilar ungueal : < 2 segundos
- No cianosis.
Sistema piloso:
- Cabello lacio, negro y cano, presenta inicios de calvicie en el rea
frontal, sin seborrea.

SISTEMA LINFATICO
No se palpan ndulos, sin adenopatas

5. EXAMEN POR REGIONES, APARATOS Y SISTEMAS

5.1. CABEZA
CRNEO: Normo cfalo, simtrico, sin puntos dolorosos. Volumen:
normocfalo
CABELLO: cabello negro y cano, lacio, inicios de calvicie, en el rea
frontal
CUERO CABELLUDO: Ausencia de dolor y cicatrices. No hay seborrea.
OJOS:
CRNEAS: Trasparentes
CONJUNTIVAS: Rosada palida
 ESCLERAS: Transparentes
PUPILAS: circulares, isocricas, responden a reflejos de luz y
acomodacin
NARIZ: Simtrica, con tabique central, presencia de vibrisas, sin
presencia de plipos, mucosa nasal rosada.
ODOS: Pabellones auriculares simtricos; conducto auditivo externo:
sin secreciones.
BOCA: Simtrica, labios secos, mucosa oral rosada,
Lengua: Central, papilada, saburral
Orofarnge: No congestiva, amgdalas normales, vula central,
pared posterior de la faringe: lisa, mucosa rosada.
Paladar: Conservado
Glndulas salivales: Sin alteraciones
Dientes: Buen estado de conservacin e higiene.
Encas: Sin alteraciones, rosadas, lisas

5.2. CUELLO:
INSPECCION: mvil, simtrico, trquea central y mvil, no adenopatas
visibles.
PALPACION: se palpa pulso carotideo, no masas, no adenopatas.

5.3. APARATO RESPIRATORIO:

INSPECCIN:
ESTATICA: trax simtrico sin presencia de masas y mvil a la
respiracin.
DINAMICA: FR: 20 por minuto, expansin torcica conservada.
Amplitud, respiracin a predominio abdominal

5.4.APARATO CARDIOVASCULAR:

INSPECCIN: No se evidencia el choque de punta, no se observa

ingurgitacin yugular.
AUSCULTACIN: Primer ruido cardiaco y segundo ruido cardiaco
normales. Ausencia de tercer y cuarto ruidos. No se auscultan soplos.
PULSOS PERIFRICOS: Braquial, radial, femoral, tibial, pedio
presentes. Pulsos rtmicos, con amplitud normal.

5.5. ABDOMEN:

INSPECCIN: Simtrico, plano, sin presencia de ascitis, no distendido,

no se evidencias cicatrices.
AUSCULTACIN: Ruidos hidroaereos presentes
PERCUSIN: sonoridad timpnica, no zonas con maticidad, espacio de
traube timpnico.
PALPACIN: Depresible, no presenta dolor a la palpacin superficial, ni
profunda.

5.6. APARATO GENITO URINARIO:

Puo percusin lumbar negativo, puntos ureterales negativos

I. DIAGNSTICO

1. Diagnstico sindrmico:

-Sndrome constitucional: En el paciente encontramos apetito

disminuido, que progresa a no tolerar alimentos ni bebidas por va
oral; tenemos una prdida importante de peso de 2kg en 3 das y
astenia. Lo que caracteriza a este sndrome.

Sndrome diarreico agudo:

Encontramos alteracin en el contenido de agua, volumen o
frecuencia de las deposiciones: disminucin de la consistencia
(lquida) y un aumento de la frecuencia (< 3 deposiciones /da).
Adems est acompaada de nauseas, vmitos y dolor
abdominal.

Sndrome azoemico: Conjunto de fenmenos provocados por la

acumulacin, en la sangre, de la urea y de cuerpos nitrogenados
similares. En este caso en particular al estar ante un paciente
trasplantado renal, es importante vigilar los estos indicadores de
funcin renal. Encontramos que el paciente curso con prdida de
apetito, vmitos acuosos, heces lquidas, caractersticos de una
azoemia. La intensidad de estos sntomas est en relacin con el
contenido de la sangre en urea.

2. Diagnstico presuntivo: Azoemia

Debido a que es un paciente que presenta sntomas y signos

caractersticos de la azoemia, como la falta de apetito, nauseas,
vmitos y deposiciones liquidas; ocasionados probablemente por
incremento de cuerpos nitrogenados en sangre. Llegamos a este
diagnstico presuntivo ya que adems tenemos el antecedente
importante de trasplante renal, lo que nos indica que
probablemente el paciente tenga patologas relacionadas al dao
renal.

3. Diagnstico diferencial: Diarrea aguda infecciosa

Debido a que es un paciente que se encuentra inmunosuprimido

por el uso de tacrolimus y everolimus; lo cual lo hace ms
propenso a padecer de una enfermedad infecciosa. Por lo que es
importante determinar si el paciente presenta infeccin a nivel
gastrointestinal.

II. PLAN DE TRABAJO

En el caso del paciente no solo es importante confirmar el

diagnstico planteado, sino tambin ver la posibilidad de que
 estemos frente a una insuficiencia renal crnica o un rechazo del
trasplante. Es por eso que solicitaremos los siguientes exmenes,
para confirmar el diagnstico y plantear el tratamiento adecuado.

- Hemograma: Se solicita debido a que nos da informacin acerca de

los glbulos rojos y blancos. En el caso de los glbulos rojos nos
determinar si el paciente presenta anemia, ya que en caso de un
paciente con IRC, se presenta anemia por deficiencia de produccin
de eritropoyetina. En el caso de serie blanca, nos orientar a
determinar si el paciente presenta una infeccin, proceso
inflamatorio no infeccioso, y en caso de que se encuentre una
eosinofilia nos puede orientar para ver si se trata de una parasitosis.
- Perfil de coagulacin: Para determinar si hay una disfuncin
heptica.
- Perfil heptico: Se solicita para determinar el adecuado
funcionamiento del hgado, debido a que puede ser propenso a
infecciones por inmunosupresin o dao heptico por frmacos.
- Perfil lipdico: Ya que podemos encontrar hipertrigliceridemia
secundaria a IRC. Adems es importante conocer los valores de
triglicridos y colesterol, debido a que el paciente es hipertenso; y si
es que sus valores estuvieran elevados, aumentaran el riesgo de
una enfermedad cardiovascular.
- Pruebas de funcin renal: se solicitan debido a que son los
principales anlisis de laboratorio que nos confirmaran el
diagnstico, creatinina y fundamentalmente el nitrgeno ureico en
sangre, que nos indicara frente a qu tipo de azoemia estamos: pre-
rrenal, renal o post renal. Adems de los valores de protena total y
albumina en sangre.
- Reactantes de fase aguda: Nos indicaran si estamos frente a un
proceso inflamatorio, infeccioso.
- Proteinuria: Para determinar si hay dao renal
- Examen de orina: Que nos indicara la densidad, la celularidad, la
presencia de cilindros, as como de bacterias.
- Urocultivo: Se solicitar este anlisis si encontramos presencia de
grmenes en el examen de orina.
- Coprocultivo: Para determinar si estamos frente a una diarrea
infecciosa, tambin nos ayudar a determinar la etiologa de la
misma.
- Prueba de CMV y de polioma virus: Debido a la inmunosupresin, el
paciente puede cursar con una infeccin por CMV y/ polioma virus.
- Dosaje de Tacrolimus y Everolimus: Para as garantizar que el
paciente tenga menos probabilidad de rechazar el trasplante.
- Anlisis de gases arteriales (AGA): Para determinar si el paciente se
encuentra en acidosis o alcalosis; si esta compensada.

III. MANEJO DEL PACIENTE

HIDRATACIN:
 Debido a que el paciente ha presentado abundantes deposiciones
liquidas, nuseas y vmitos; lo primero que debemos hacer es
hidratar al paciente y reponer los electrolitos perdidos. En este caso
se trata de una deshidratacin moderada, entonces administraremos
por va endovenosa la cantidad de 50-75 ml/Kg de cloruro de sodio
en agua.

ANTIDIARREICOS
Con la necesidad de controlar la diarrea aguda, que presenta el
paciente es importante administrar antidiarreicos. En este caso se le
administrar al paciente derivados de los opiceos como la
loperamida y difenoxilato de atropina, que inhiben la motilidad
intestinal y aumentan la absorcin de sodio y agua, y disminuyen el
nmero de deposiciones y los retortijones.

ANTIHMETICOS
Es necesaria la administracin antiemticos, para poder controlar la
deshidratacin del paciente.

IV. EXAMENES DE LABORATORIO

HEMOGRAMA 26/16/2016
Recuento de eritrocitos 4.3
Hemoglobina 12.40
Hematocrito 36.60
Linfocitos 15.80
Eosinofilos Normal
Monocitos Normal
Segmentados 78.50
RDW Normal
VPM Normal
HDW Normal
PERFIL LPIDICO Valores normales
FUNCIN RENAL
Creatinina 2.2mg/dl
Urea 53.1
cido rico Normal
Proteinuria 24 (Elevado)
Microalbuminuria Normal
Depuracin de creatinina 49.13%
Na+ 138
K+ 4.5
Cl- 108
PERFIL HEPATICO
Fosfatasa alcalina Elevada
TGP Normal
TGO Normal
GGTP Normal
Bilirrubina total Normal
Bilirrubina directa Normal
Protena total Normal
Albumina Normal
Globulina Normal
Dosaje de tacrolimus 5.1
PERFIL DE COAGULACIN
Plaquetas 375
Fibrina 3.52
Tiempo de trombina Normal
INR 0.88
PRUEBA DE CV-CMV Negativo
PRUEBA DE POLIOMA VIRUS Negativo
UROCULTIVO 29/10/2016 Negativo
COPROCULTIVO 29/10/2016 Negativo
ANALISIS DE GASES ARTERIALES
27/10/2016
pH 7.27
pCO2 28.6
pO2 111
Na+ 133
K+ 4.2
Ca+2 1.07
Cl- 112
Anin GAP 8
pO2(a)/FO2(l)c 538

Analizando los resultados obtenidos de las pruebas de laboratorio,

encontramos los siguientes datos de importancia:

- Hemoglobina disminuida: Lo que significa que el paciente presenta

anemia. Sin embargo son necesarios realizar estudios adicionales como
el valor de HCM, VCM; y medicin de eritropoyetina srica, que nos
darn ms informacin, sobre el tipo de anemia que presenta el
paciente.
- Linfocitosis: Acompaada de una desviacin izquierda. Que nos sugiere
que el paciente cursa con una infeccin. Sin embargo se necesitan ms
pruebas para confirmar.
- Funcin renal alterada: tenemos a la creatinina y a la urea (BUN), por
encima de los valores normales.
- Proteinuria y depuracin de creatinina disminuida.
- Urocultivo y coprocultivo negativos
- CMV y polioma virus negativos
- De acuerdo a los valores encontrados en el AGA, podemos decir que
estamos frente a una acidosis metablica.

V. DIAGNSTICO FINAL
 El paciente presenta azoemia, anemia e insuficiencia renal crnica
de estadio III.

VI. COMENTARIO FINAL.

El paciente presenta insuficiencia renal de estadio III, de causa

desconocida; por lo que es importante pedir una prueba de biopsia
renal, para determinar la etiologa. La azoemia puede estar asociada
a esta disfuncin crnica; sin embargo es importante resaltar que
segn la historia clnica del paciente, encontramos una creatinina que
se ha mantenido en rangos de 2-2.2; por lo que nos refiere que este
valor es el valor basal del paciente. Finalmente al estar frente a un
paciente post trasplante renal debemos realizar un monitoreo
peridico y permanente del estado del paciente, para as lograr
conservar la salud del paciente y evitar la necesidad de un nuevo
trasplante.