Salud en Uruguay: el paradigma ganar-ganar, es posible?

Uruguay, como el resto de los pases del mundo, tiene el enorme desafo de tener
un sistema sanitario efectivo y eficiente, con la calidad adecuada a la dignidad de
la comunidad a la que sirve. Qu nuevas estrategias se podran implementar para
aumentar la eficiencia y calidad del sistema?
ONLY YOU CAN SAVE AMERICA
El Dr. Ezequiel Emanuel MD, PhD, decano de tica mdica y poltica sanitaria en
la Universidad de Pensilvania , y presidente de la asociacin mdica
estadounidense, titul su mensaje a la asociacin mdica mundial, en su congreso
del pasado abril, Only YOU can save America, puede que se interprete como un
gesto de gran soberbia, pero sostiene en su discurso que los mdicos ( y extiendo
este concepto al sistema sanitario) tiene en sus manos la posibilidad de hacer del
pas, un pas prspero, por la salud de su gente.
A esta obligacin estn llamados todos los sistemas sanitarios, y las agendas
polticas, porque como est ms que probado, la salud de la comunidad no
depende slo de lo que se conoce como sistema sanitario, integrado por
prestadores, industria, financiadores, y reguladores, sino que tambin de la
educacin, la salubridad, la vivienda, y el ambiente ecolgico.
En Uruguay el costo en salud es del casi 8% del PBI, un valor que en trminos
absolutos, por el aumento del PBI de los ltimos aos, supera ampliamente el
costo de la salud de algunos aos atrs. Sin embargo, y luego de algo ms de un
lustro de una desafiante reforma sanitaria, esperamos esos resultados que no
llegan, de mejorar los procesos de atencin mdica, y por consiguiente, los
resultados en prevencin, morbilidad y mortalidad de nuestra poblacin.
Ahora bien, estas reflexiones ms que crticas pretenden ser propositivas, por lo
que, sin atreverme a definir o asignar responsabilidades en los problemas, me voy
a permitir esbozar estrategias que podran determinar con el marco normativo
existente, una mejor gestin del sistema, focalizando en la eficiencia del mismo.
Cuando hablamos de ganar-ganar, trmino que hace unos cuantos aos escuch
por primera vez de Stephen Covey, implica estar dispuestos a cambios disruptivos,
ceder cada actor en algunas cosas, mirando el objetivo general, sin descuidar los
propios.
Hoy existe en nuestro pas una sobre oferta de prestadores, entre pblicos y
privados, con una estructura de recursos limitada, en relacin a lo econmico,
tecnolgico, incluyendo en estos ltimos las personas calificadas para realizar la
atencin a la salud.
Por otra parte, uno de los principales objetivos de la reforma es el cambio de
modelo asistencial hacia un modelo preventivo, lo que tiene una eficacia probada
en el resto del mundo y no termina de consolidarse.
Si se pretende integrar ese cambio de modelo, manteniendo las estructuras
existentes previas al mismo, el camino adems de agobiante, podra ser
inefectivo.
Por otra parte, si seguimos multiplicando aparentemente la oferta, cuando sta
termina siendo incompleta, lo que est en juego es la salud de la poblacin, que
no encuentra respuesta de manera oportuna. En relacin a esto, es ilustrativo que
un pueblo de un departamento del interior tiene 4000 habitantes, est a 70
kilmetros de Montevideo, y tiene 3 prestadores, entre pblicos y privados. Esto
implica, cubrir todas las actividades que un prestador debe tener para funcionar,
multiplicado por tres, para una demanda bajsima. Este ejemplo se repite en el
interior, y en Montevideo, donde la tasa de mdicos por 10000 habitantes es de
casi 80, a diferencia de Artigas, donde la misma medida relativa es 4 veces menor.
Teniendo en cuenta que la OPS ha definido que podra ser suficiente para
estrategias de modelos preventivos en 23 mdicos por 10000 habitantes, el
problema se define slo.
La existencia de casi 60 hospitales de atencin moderada a lo largo del interior del
pas, entre pblicos y privados, repite el problema para la mayor complejidad, por
lo que situaciones muy negativas ocurridas recientemente podra decirse que
eran, con la estructura actual casi inevitables.
En Montevideo, la oferta sigue centralizada en una zona de la ciudad, y la zona
oeste contina, aunque haya aumentado en algo, con la misma oferta. Es notorio
que ante un modelo preventivo los edificios asistenciales hospitalarios siguen
agrandndose, no hay ms que recorrer unas cuadras de ciertos barrios para
observarlo. Y lo que sera vinculado al modelo preventivo, sigue ubicndose a ms
de dos horas y tal vez alguna combinacin en el transporte pblico de las
personas que lo necesitan.
A pesar de esto, tampoco est resuelta la atencin compleja, con listas de espera
para ciruga general de hasta 112 das, con promedios de 55, y hasta de 33 das
en cirugas oncolgicas. Para esperar ser visto por especialistas, los das pueden
ser 40, ocasionalmente ms.
PENSANDO EN EL GANAR-GANAR
Cual sera entonces una posibilidad de mejorar estas situaciones, como digo, con
la normativa vigente, pero pretendiendo ganar-ganar?
1. Integrar el sistema que se llama integrado. Concretando esto con la
complementariedad. Es decir, sobre la mesa ponen los efectores cada uno de los
recursos y posibilidades, especialmente de los que tienen mayor fortaleza, y dar lo
mejor de cada prestador a la poblacin, con una gestin compartida. Los usuarios
son identificados con cada prestador, pero el lugar de la asistencia puede ser
comn a algunos. Resultado? Mejora la gestin financiera de los prestadores, por
economas de escala, y mejora la calidad de atencin a los usuarios del sistema.
2. Reducir estructuras, regionalizar ofertas de mediana complejidad. En un
pas del tamao del nuestro, sin eventos climticos u obstculos geogrficos
importantes, podran planearse dos o tres centros de mediana y alta complejidad
regional, con el modelo de gestin compartido, en puntos estratgicos del pas.
Concentra los recursos altamente tecnificados, los especialistas, y se adecua a la
demanda probable de asistencia. De esta manera, gana en eficiencia el prestador,
y en accesibilidad el usuario.
3. Planificar y fortalecer la insercin de los profesionales de la salud, en
forma concentrada los de alta tecnologa, con incentivos relacionados con la
calidad de vida, condiciones de trabajo, y posiblemente tambin econmicos.
Ganan las condiciones de trabajo de quienes pueden salvar Uruguay,
parafraseando al que ha inspirado estas lneas, y gana la seguridad del paciente,
en definitiva la salud de la comunidad.
4. Construir un verdadero nivel primario de salud, a lo largo de todo el pas,
con regiones definidas y distribuidas por prestadores. Un efectivo nivel de atencin
de salud, debe resolver el 75 a 80% de las asistencias. Gana efectividad la
prevencin, gana la comunidad.
La lista podra ser mucho ms amplia. Ms que proponer recetas, estos son
elementos de innovacin disruptiva para la organizacin sanitaria nacional,
aprovechando al mximo la estructura y normativa que ya tenemos, y mirando
hacia nuestro mayor inters, que es la salud y prosperidad de la comunidad.
Ganar ganar en salud, si es posible.

Dra. Mara Cecilia Hackembruch