HISTORIA CLNICA

I. ECTOSCOPA:

Paciente fenotipicamente mujer, de aparente regular estado general,ventilando

espontneamente con tos ,en actitud sentada al borde de la cama,no se
aprecia facies caracterstica.

II. ANAMNESIS DIRECTA

A. Filiacin

Nombres y Apellido: Feliciana Castro Quispe

Lugar de nacimiento: Caete

Fecha de nacimiento: 27 de marzo de 1948

Edad: 68 aos

Sexo: Femenino

Raza: Mestiza

Lugar de procedencia: Vitarte-Lima

Estado Civil: Conviviente

Grado de Instruccin: Primaria Completa

Ocupacin: Ama de casa

Idioma: Castellano

Religin: Catlica

Fecha de ingreso: 17 de setiembre del 2016

Fecha de Historia clnica: 20 de setiembre del 2016

Establecimiento: Hospital Nacional Hiplito Unanue

Forma de ingreso: Emergencia

Persona Responsable: Iris Caceres Echegaray

 - Parentesco: Nuera

- Telfono: 942103238

B. Enfermedad actual

Tiempo de enfermedad: 10 da

Forma de inicio: insidioso

Curso de la enfermedad: Progresiva.

Signos y sntomas principales:

- FIEBRE

- DOLOR LUMBAR

- NAUSEAS,VOMITOS

Relato cronolgico:

Paciente mujer de 68 aos, con antecedente de Diabetes desde hace 12 aos con
tratamiento irregular con Metformina de 850 mg y Glibenclamida 5 mg una ves al
dia ,paciente refiere que dejo de tomar sus pastillas desde el 28 de agosto hasta el
7 de setiembre de este ao ,refiere que el dia 2 de setiembre presento dolor de
garganta con picason asociado a fiebre de 38,por lo que le aplican dos inyecciones
en una farmacia no refiere que medicamentos,los sntomas desaparecieron por un
tiempo, a los 3 dias vuelven los sntomas con tos con espectoracion mucosa
blanquesina,sin rasgos de sangre,manifiesta que presentaba dolor en torax
anterior solo al toser,el dia 7 de setiembre los sntomas continan adems se
aaden sntomas urinarios :disuria,polaquiuria,tenesmo vesical orina sin mal
olor,dolor en la parte posterior del flanco derecho que se irradia hacia el lado
izquierdo y hacia los genitales,en una escala de 5/10 ,fiebre de 38 y sensacin
nauseosa .El dia 12 de setiembre acude por estos sntomas al hospital de Vitarte
donde le realizan Analisis de orina,Urocultivo y glucosa en sangre ,encontrando
que su glucosa no estaba controlada le dijeron que el urocultivo demorara por lo
que deciden darle ciprofloxacino para la infeccin urinaria en ampoya.El dia 17 de
setiembre los sntomas urinarios se intensifican el dolor en la zona lumbar se
intensifica a 8/10, fiebre nauseas y vomitos, motivo por lo cual ingresa por
emergencia donde posteriormente se decide su hospitalizacin.

Funciones biolgicas:

Apetito: conservado
 Sed: conservado ,1 litro diario

Orina: polaquiurea,disuria y tenemos vesical desde el 7 de setiembre.

Deposiciones: 1 vez al da. De color amarillo y consistentes.

Sueo: interrumpido por los sntomas urinarios.

C. Antecedentes

1. Antecedentes Personales

1.1 Antecedentes Personales Generales:

- Vivienda: Casa propia. De material: noble. Si cuenta con luz, agua y desage. 3
personas y 3 habitaciones.

- Ocupacin: ama de casa.

- Alimentacin: Aparentemente balanceada.

- Vestimenta: Ropa de acuerdo a la estacin.

- Hbitos nocivos:

Caf: niega

Alcohol: niega

Tabaco: niega

Drogas: niega

- Situacin socioeconmica: no especfica.

- Viajes: ltimo viaje lo realizo hace 1 mes a huancayo

- Crianza de animales: Ninguno

1.2 Antecedentes Personales fisiolgicos

Datos prenatales:

Refiere que fue por parto normal.

Desarrollo psicomotriz:

Crecimiento y desarrollo normal.

 Rendimiento escolar: regular alumna.

Denticin y control de esfnteres: No precisa

Vida sexual:

Inicio: 18 aos

Nmero de parejas: 1

1.3 Antecedentes Personales patolgicos

- Enfermedades de la infancia:

No refiere

- Enfermedades de la adolescencia y adultez:

DM: diagnosticada hace 12 aos en el hospital de la solidaridad de

lima,fue por presentar mucha sed ,hambre y dolor en hipocondrio derecho
le hicieron anlisis completos y le salio que su glucosa estaba alterada .

No TBC

No HTA.

NO HEPATITIS

NO BRUCELA,SALMONELA,TIFOIDEA

NO VIH

NO ENFERMEDADES OSTEOARTICULARES

- Antecedentes de transfusiones:

NIEGA

Inmunizaciones de la infancia completas.

- Antecedentes alrgicos:

. Niega alergias a medicamentos.

Niega alergias a alimentos.

- Antecedentes quirrgicos y traumticos:

Operada de catarata en el ojo derecho hace 10 aos

 Operada de un lunar cercano al ala derecha de la nariz(no refiere mas
detalle)hace 11 aos

2. Antecedentes Familiares

- Padre: fallecido. Bronconeumonia

- Madre: Fallecido. Bronconeumonia

- Hermanos: 7 hermanos. 3 mujeres y 4varones: 2 Hermanos diabticos

Descendientes: 7 hijos (3 mujer y 4 varones). 2 de las cuales hijas son

diabticas

III. EXAMEN CLNICO

A. EXAMEN GENERAL

1. Funciones vitales

Presin arterial: 130/80 mm Hg.

Frecuencia cardiaca: 80 por minuto

Frecuencia respiratoria: 18 por minuto

Temperatura axilar: 36,5. C

Peso: no refiere

Talla: 1,52m

2. Apreciacin general

Estado de conciencia:
Lucido, orientado en tiempo, espacio y persona. (LOTEP).

Estado general:
Estado aparentemente regular.
 Tipo constitucional: leptosmico
Estado nutricional:
Regular estado de nutricin.
Estado de hidratacin: hidratado
Posicin: sentado .
Facies: no caracteristico

3. Piel y faneras

Piel: tibia, hmeda, de consistencia elstica, mucosas hmedas.

Faneras: uas de consistencia dura, llenado capilar 2 a 3 segundos.

Cabello color negro de adecuada implantacin.

4. Tejido celular subcutneo

Aumento en la zona abdominal,distribucin no adecuada para su edad

5. Sistema linftico

no hay presencia de adenopatas submaxilares ,cervicales ,axilares ni

inguinales
6. Aparato locomotor:
- Movimientos activos: conservados.
- Movimientos pasivos: conservados

B. EXAMEN REGIONAL

1. CABEZA

- CRANEO: Normocfalo.

- MACIZO FACIAL: sin alteraciones

A. TERCIO SUPERIOR:

- Sensibilidad: Conservada

- Movilidad: Conservada

B. TERCIO MEDIO:

- Sensibilidad: Conservada
- Movilidad: Conservada

a) OJOS:

- Parpados: elevacin normal.

- Movilidad ocular: Conservado

- Campos visuales: Conservado

- Pupilas: isocricas, reflejo fotomotor y de acomodacin conservados.

b) NARIZ:

- Septum: Central

- Columela: Central

- Cornete: Normales

- Pirmide nasal: Central

c) OIDOS :

- CAE: normal

- Pabelln auricular: Buena implantacin.

- Audicin: conservada

d) REGION PAROTIDEA: no dolor ni masas a la palpacin.

C. TERCIO INFERIOR

- Sensibilidad: conservado

- Movilidad: Conservado

- Apertura oral:+ de 3 cm

- Dientes: incompletos, ausencia de 6 piesas dentarias

a) CAVIDAD ORAL
 - Labios: Rosados

- Mucosa: conservada.

- Encas: rosado grisceo, lesin en la insercin del canino derecho.

- Lengua: Normal, papilas conservadas

- Paladar: normal.

b) REGION SUBLINGUAL : sin tumoracin

c) REGION SUBMAXILAR: sin tumoracin.

2. CUELLO:

- Cilndrico, simtrico, no se palpa tiroides.

3. TORAX

3.1 Circulatorio

Examen de cuello

Pulso Yugular: No se observa ingurgitacin yugular

Pulso carotideo: ausencia de danza arterial.

Regin precordial

Inspeccin:

Simetra de trax.

No presencia de agrandamiento del ventrculo derecho.

Palpacin:

No se palpa choke de punta .

No presencia de frmito.

Auscultacin

primer ruido: Normal

segundo ruido: normal
Soplo: no soplo
 Frecuencia: normal

3.2 Respiratorio

Inspeccin:

Forma y volumen: Trax simtrico.

Respiracin torcica.

Palpacin:

Amplexacin normal..

Vibraciones vocales normales.

Percusin:

Sonoridad conservada.

Auscultacin:

Murmullo vesicular: MV pasa adecuadamente en ambos campos

pulmonares.

Auscultacin de la voz: ausencia de broncofona, pectoriloquia y

egofona.

No soplos agregados.

4. APARATO DIGESTIVO

A la inspeccin: Sin alteraciones

A la auscultacin: Ruidos hidroareos normales

A la percusin: Matidez del hgado, timpanismo del estmago

A la palpacin: Blando, depresible, no tumoraciones.no doloroso

5. NEUROLGICO : LOTEP, GLASGOW : 15/15, signos de focalizacin: no;

signos menngeos: no
 6. GENITOURINARIO: PPL: negativo bilateral, puntos renoureterales: superior
positivo en el lado derecho

VALORACIN CLNICA DEL ADULTO MAYOR VACAM

RESULTADOS : ningn tem positivo de dependencia

DIAGNOSTICO FUNCIONAL: independiente

RESULTADOS : 1 error

DX : no deterioro cognitivo
RESULTADOS : 2 X COINCIDEN

CON MANIFESTACIONES DEPRESIVA

A) DIAGNOSTICO POR SINDROMES:

1. SINDROME INFECCIOSO

2. SINDROME FEBRIL

3. SINDROME DOLOROSO

4. SINDROME MICCIONAL

B) IMPRECIONES DIAGNOSTICA

1.- PIOLENEFRITIS AGUDA COMPLICADA

2.- CISTITIS AGUDA COMPLICADA

3.- DIABETES MELLITUS

C) PLAN DE TRABAJO

PLAN DE DIAGNOSTICO

CONFIRMAR EL DIAGNOSTICO:

PEDIR:

A)HEMOGRAMA (lo que se espera encontrar es leucocitosis)

B) ANALISIS DE ORINA(presencia de sedimento inflamatorio):

SE ESPERA ENCONTRAR

-Leucocituria (> 5 XC)

-Piocituria

-Bacteriuria (1 a 10 bacterias XC DE 400)

CILINDROS LEUCOCITARIOS

C)UROCULTIVO(> 100000 UFC / CC)

D)ECOGRAFIA RENAL(BUSCAR ALTERACIONES ANATOMICAS EN

EL RION,CALCULOS,OBSTRUCCION ETC)

PLAN DE TRATAMIENTO

-HIDRATACION( abundante hidratacin )

-ANTIBIOTERAPIA (, tratamiento va oral durante 14 das : -

Cefuroxima axetilo: 500mg/12h. - Amoxicilina + cido Clavulnico:
500+125mg/8h. - Ofloxacino: 400mg/12h)

-ANALGESICO

-PROTECTOR GASTRICO( RANITIDINA V.O O EV)

-METFORMINE 850 mg MAS Glibenclamida 5 mg 1 ves al dia

COMENTARIO
La paciente presenta sntomas de infeccin urinaria baja sndrome
miccional ( disuria,polaquiurea,tenesmo vesical )asociado tambin
a sntomas de infeccin urinaria alta ( dolor lumbar,
fiebre,nauseas vomitos,sntomas de infeccin urinaria baja, por lo
que es importante diferenciar este cuadro clnico,es importante
saber que el paciente tiene una patologa predisponente que es la
diabetes lo que lo hace una infeccin urinaria complicada en este
caso el recuento de colonias 1000 UFC Es suficiente para
confirmar el diagnostico,esta patologa tiene riesgo de
complicaciones graves y resistencia al tratamiento ,tambin se
solicita estudios de gabinete para ver alguna alteracin a nivel del
rion

Una IU complicada es una infeccin asociada a un trastorno, como

anomalas estructurales o funcionales del aparato genitourinario,
o a la presencia de una enfermedad subyacente como en el caso
que es diabtica que interfiere en los mecanismos de defensa del
husped, lo que aumenta el riesgo de contraer una infeccin o de
que fracase el tratamiento.

Una amplia variedad de bacterias puede causar una IU

complicada. El espectro es mucho mayor que en las IU no
complicadas y las bacterias tienen ms probabilidades de ser
resistentes a los anti- biticos, especialmente en caso de una IU
complicada relacionada con el tratamiento. Las enterobacterias
son los patgenos predominantes, siendo Escherichia coli el ms
frecuente. Sin embargo, los cocos no fermentadores (por ejemplo,
Pseudomonas aeruginosa) y grampositivos (por ejemplo,
enterococos y estafilococos) tambin desempean un papel
importante, en funcin de los trastornos subyacentes. La
estrategia de tratamiento depende de la gravedad de la
enfermedad.

El tratamiento abarca tres objetivos: tratamiento de la anomala

urolgica, tratamiento antibitico y medidas sintomticas en caso
necesario. A menudo se precisa hospitalizacin. A fin de evitar la
aparicin de cepas resistentes, el tratamiento debe guiarse por el
urocultivo siempre que sea posible.

LA DIABETES MELLITUS Y LA ITU

La diabetes mellitus predispone a la ITUc y a pielonefritis aguda

de mayor gravedad, sobre todo en la mujer gestante y ancianas.
No hay diferencia en los grmenes causales aunque se aade una
frecuencia aumentada de Estreptococo grupo B . Muchos
diabticos padecen bacteriuria asintomtica pero con grave riesgo
de complicarse con bacteriemias, pielonefritis y cistitis
enfisematosas, necrosis papilar, absceso perirrenal y
sobreinfecciones por hongos. Por ello se debe tratar la bacteriuria
del paciente diabtico aunque sta sea asintomtica.

El ser til emplear profilaxis a largo plazo en algunos pacientes .

En las pielonefritis enfisematosas y abscesos perirrenales, de
elevada mortalidad, suele ser necesario asociar al tratamiento
antibitico enrgico drenajes percutneos o quirrgicos e incluso
nefrectomas. Para la candiduria con formacin de pelotas
fngicas (fungus-ball) pueden requerirse antimicticos tpicos
(irrigaciones vesicales o de cavidades renales) o incluso drenaje
quirrgico a cielo abierto . tratamiento de la ITU es esencialmente
igual que en los no diabticos aunque de mayor duracin, salvo
que concurran otros factores de riesgo. Puede