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REVISTA MEDICA DE COSTA RICA Y CENTROAMERICA LXXI (609) 129 - 134, 2014

GASTROENTEROLOGA

LCERA PPTICA

Jos Enrique Camacho Mora*

SUMMARY INTRODUCCIN por Helicobacter pylori y el uso


desmedido de AINES. (7-9-12-
Incidence of peptic ulcer Ulcera pptica, es un trmino 13) La ulcera pptica continua
disease has declined over the utilizado para referirse al grupo siendo un diagnstico comn, sin
past 100 years; however the de lesiones ulcerativas del tracto embargo la tasa de incidencia de
recent rise in life expectancy gastrointestinal superior, ya esta enfermedad ha descendido
in has managed to maintain sea en la porcin superior del gradualmente en las ltimas
a constant prevalence of this duodeno o en estmago.Se define tres dcadas. Esto gracias a los
disease. During the past 3 lcera pptica como: una lesin avances en terapia de erradicacin
decades in the US, the rise in que penetra la capa mucosa y en del Helicobacter pylori. Pese a
diagnoses made in advanced ocasiones la capa muscular del lo anterior, la tasa de mortalidad
ages has contributed to a larger estmago o duodeno, formando como consecuencia de ulcera
number of hospital admissions una cavidad con inflamacin pptica permanece estable. (2-5-
due to complications of peptic aguda y crnica a su alrededor, 7-9) A continuacin se har un
ulcer disease. These tendencies siendo esta la principal causa breve desarrollo de los aspectos
reflect the advancements made de sangrado digestivo alto. ms importantes sobre la ulcera
in the eradication therapy for Actualmente se reconocen pptica.
Helicobacter pylori and therapy como las principales causas de
directed towards prevention la ulcera pptica: la infeccin
of peptic ulcer disease with
chronic use of NSAIDs. * Mdico General. Telfono: 8820-8830
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EPIDEMIOLOGA Tabla 1.(12)

El estudio de Najm, establece Factores de riesgo para Ulcera Peptica


que es difcil tener una tasa de Factores de riesgo Odds Ratio
incidencia y prevalencia estable AINES 3.7
de lcera pptica, esto debido a la H. pylori 3.3
dificultad de encontrar pacientes EPOC 2.34
con sintomatologa sugerente
IRC 2.29
de presencia lcera gstrica o
Tabaquismo Activo 1.99
duodenal documentada por medio
Tabaquismo Inactivo 1.55
de endoscopa.Adems, establece
que durante los aos 1997 y 2003 Policonsultante 1.49
se report una prevalencia de 4.1% Enf. Coronaria 1.46
en la poblacin (2.0% gstrica, Alcoholismo 1.29
2.1% duodenal) y una incidencia Afroamericano 1.21
anual entre 0.10 y 0.19% en los Obesidad 1.18
Estados Unidos de Amrica. (12) Diabetes 1.13
Como muestra la Tabla 1, los
principales factores de riesgo para
el desarrollo de lcera pptica son: FISIOPATOLOGA lcera duodenal: Estudios
el uso de AINES (principalmente han demostrado la presencia
los inhibidores COX-1) y la Diversos factores pueden de Helicobacter pylori hasta
infeccin por Helicobacter contribuir al desarrollo de una en un 95% de los pacientes,
pylori, siendo en la actualidad lcera pptica, siendo la va final siendo este el principal
el uso de AINES la principal comn la lesin acidopptica da mecanismo de formacin
causa de esta enfermedad. Es la mucosa gstrica o duodenal. de las lceras duodenales.
importante mencionar adems, Hoy en dia se considera que La bacteria, se encuentra
otros factores como: historia el desbalance entre factores adaptada para sobrevivir en
previa de enfermedad (EPOC, agresores y protectores es el el ambiente estomacal; ya que
IRC, Enfermedad Coronaria), principal mecanismo por medio posee una enzima llamada
50 aos, tabaquismo, consumo del cual se producen ulceraciones ureasa, que convierte la urea
de alcohol, uso de antiagregantes en la mucosa gstrica o duodenal. en amoniaco y bicarbonato,
plaquetarios (aspirina y A continuacin se har distincin creando as un ambiente
clopidogrel), inhibidores de los mecanismos de la lcera alrededor de la bacteria que
selectivos de la recaptura de gstrica y duodenal con una amortigua el cido secretado
serotonina (ISRS),vitamina K breve resea sobre ulceras a por el estmago. Adems
oral y glucocorticoides, que en consecuencia del uso de AINES. en el caso de la lcera
conjunto con el uso de AINES (7-8-12-13-14) duodenal prevalecen los
aumentan el riesgo de desarrollar factores agresores sobre los
una lcera pptica. (2-3-8-9-12) protectores, entendindose
esto como hipersecrecin
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cida. Esta hipersecrecin de una lcera gstrica y ardoroso asociando nauseas,


cida es consecuencia en una duodenal. Se asocia a vmitos, tos, meteorismo y en
parte por la disminucin de hipersecrecin cida. (12- ocasiones prdida de peso. Este
secrecin de somatostatina 13-14) dolor es usualmente localizado,
por la mucosa gstrica y por Tipo 3: Es una lcera no irradiado, dando inicio cuando
el aumento de la gastrina prepilrica con el estmago se encuentra vaco,
basal. (7-8-12-13-14) hipersecrecin acida. (12- 2 a 5 horas despus de la ingesta
lcera Gstrica: 13-14) de comida. El dolor se alivia
Actualmente se han Tipo 4: Ocurre cerca de con la ingesta de comida o con
establecido pocas diferencias la unin gastroesofgica. el uso de anticidos. El 66% de
fisiopatolgicas entre (12-13-14) los pacientes con lcera duodenal
las lceras gstricas y Ulceras Asociadas a AINES: y el 33% de aquellos con lcera
duodenales, encontrndose McColl establece en su gstrica suelen despertarse entre
infeccin por Helicobacter estudio que la inhibicin de 12 y 3 AM refiriendo dolor
pylori en un 60 a 80% de los la sntesis de prostaglandinas epigstrico. Un 46% de los
pacientes con lcera gstrica. es el principal mecanismo pacientes presenta sntomas de
La secrecin de cido en estos de lesin gstrica, ya que las reflujo gastroesofgico como:
pacientes es variable, siendo prostaglandinas son un factor pirosis, dolor torcico, disfagia
la disminucin en factores de proteccin de la mucosa en y reflujo, en probable asociacin
de defensa el principal dicha zona. Se demuestra que de dicha enfermedad. (12-13)
mecanismo de formacin. El el uso de inhibidores COX-1 Pacientes con edad avanzada
reflujo gastroduodenal tiene se asocia con mayor riesgo tienen menor probabilidad de
un importante papel en el de presentar lcera pptica en presentar sntomas, pero aumentan
debilitamiento de las defensas comparacin a los inhibidores el riesgo de complicaciones
de la mucosa gstrica, ya que selectivos COX-2. (11) como: perforacin, hemorragia
el jugo duodenal contiene y obstruccin. La sintomatologa
bilis, lisolectina y jugo PRESENTACIN ms comn en pacientes >80 aos
pancretico, ocasionando CLNICA es la siguiente: dolor epigstrico
lesin en la mucosa gstrica (74%), nauseas (24%) y vmitos
(7-8-12-13-14) Se describen Los pacientes de lcera pptica (20%). (12)
cuatro tipos de: presentan usualmente dolor
Tipo 1 o de Johnson: Es epigstrico, que los despierta en DIAGNSTICO
la ms frecuente, se asocia la madrugada y se atena con la
con baja produccin de ingesta de comidas, sin embargo Para lograr el diagnstico de
cido. Se localiza en la no son los nicos sntomas a lcera pptica es til realizar
incisura angular en la considerar. A continuacin se har estudios radiolgicos del tracto
curvatura menor, cercana mencin de los diferentes sntomas gastrointestinal superior con doble
al borde entre antro y a tener en cuenta en pacientes con medio de contraste. Sin embargo,
cuerpo estomacal. (12-13- lcera pptica. Ms del 90% de pese a lo anterior la endoscopia es
14) los pacientes con lcera pptica el mtodo ms fiable y de primera
Tipo 2: Es la presencia presentan dolor epigstrico eleccin para el diagnstico de
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esta enfermedad. La realizacin parte de los casos ocurre en Pilrica): Se asocia ms a


de una endoscopia estara pacientes con edad >65 aos. malignidad que a la presencia
indicada en el caso de sospecha Se estima que entre un 80 y de una lcera pptica. Se
de lcera gstrica o duodenal que 85% de los casos el sangrado se produce en 2 a 4% de los
no es visible radiolgicamente o detiene de forma espontnea, pacientes con ulcera duodenal
bien, en caso de asociar sangrado siendo requerida nicamente y el 80% de los casos se debe a
digestivo alto. Cabe recalcar, que terapia de soporte. En aquellos enfermedad lcerosa crnica.
si se logra determinar una lcera pacientes con sangrado Los pacientes presentan
gstrica por medio endoscpico, continuo y con inestabilidad prdida de peso, con sensacin
siempre est indicado realizar hemodimica se requiere la de plenitud precoz y vmitos.
una biopsia de la zona para endoscopia, una vez alcanzada Es importante realizar
buscar la presencia de H. pylori la hemostasia se recomienda endoscopa con biopsia para
y descartar Ca Gstrico. (6- el uso de inhibidores de descartar malignidad. (12-15)
9-12) En la actualidad existe bomba de protonesa altas
controversia sobre la necesidad dosis. Los pacientes pueden TRATAMIENTO
de realizar pruebas adicionales presentar los siguientes
para corroborar la presencia de sintomas: hematemesis, El tratamiento de la lcera pptica
infeccin por H. pyloriy se ha vmitos en broza de caf, consiste en sanar la lesin y
concluido lo siguiente: 1) En caso melena, taquicardia y shock. prevenir complicaciones. Se debe
de haber realizado un estudio (1-5-6-12-15) promover el cese de consumo de
baritado, debe realizarse un test Perforacin: Tiene una alcohol y tabaco, as como dar
de aliento y 2) De haber optado prevalencia de un 5% uso adecuado a los AINES. (1-5-
por endoscopia, debe realizarse en pacientes con lcera 6)Actualmente se dispone de una
un test de ureasa o biopsia. (2-3- pptica. Los factores ms amplia variedad de teraputica
7-12) importantes como causa de mdica la cual ser descrita a
dicha complicacin son: el continuacin:
COMPLICACIONES uso de AINES y la presencia Triple terapia erradicadora
de infeccin por H. pylori. de H. pylori: Por medio de sta
El examen fsico es de suma Usualmente se presenta con se consigue acelerar el proceso
importancia para determinar dolor abdominal generalizado de cicatrizacin evitando la
y descartar aparicin de intenso, sangrado (sobre aparicin de complicaciones.
complicaciones de la lcera todo en ulceras posteriores), Se recomienda y se ha
pptica. Tres de las principales taquicardia, cianosis, descrito el uso un inhibidor
complicaciones son las siguientes: hipotensin, letargia y anuria. de bomba de protones
Hemorragia: Estudios Se determina un abdomen con (Omeprazol, 1 comprimido
establecen que se puede datos de irritacin peritoneal, cada 12 horas va oral) en
presentar una hemorragia con rigidez muscular conjunto con Amoxicilina
hasta en un 15% de los voluntaria e involuntaria. Es (1g cada 12 horas va oral)
pacientes con lcera pptica, considerada una emergencia y Claritromicina (500mg
con una tasa de mortalidad mdico-quirrgica. (1-12-15) cada 12 horas va oral) por
en ellos de un 10%. La mayor Obstruccin (Estenosis un periodo entre 7 y 14 das.
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En caso de que el paciente misoprostol. (1-12-13) Decreasing prevalence combined


persista con sintomatologa Sucralfato: Es un agente with increasing eradication of
posterior a la finalizacin de protector de la mucosa Helicobacter pylori infection in the
esta terapia, se recomienda el gstrica, con muy pocos United States has not resulted in
uso continuo de inhibidores efectos secundarios. Se ha fewer hospital admissions for peptic
de bomba de protones o bien descrito su uso 1 hora antes ulcer related complications. Aliment
con un antihistamnico H2. de cada comida y antes de PhamacolTher (2007) 25, 1423-
(2-5-8-12-13) acostarse en la noche. (12-13) 1427.
Inhibidores de bomba de 3. Delegge M, Garrow D. Risk Factors
protones: Es el tratamiento RESUMEN for Gastrointestinal ulcer disease
de eleccin ya que son los in the US population. Dig Dis Sci
antisecretores ms potentes. La incidencia de la lcera pptica (2010) 55, 66-72.
Disminuyen la secrecin de ha disminuido en los ltimos 4. Gibson J, Odze R. Pathology
cido al unirse de manera 100 aos, sin embargo con el of Diseases that cause Upper
irreversible con la bomba incremento de la expectativa Gastrointestinal Tract Bleeding.
de protones en las clulas de vida de los seres humanos Gastrointest Endoscopy Clin N Am
parietales del estmago. en el mundo actual se estima 21 (2011) 583-596.
Deben administrarse 30 que la prevalencia de esta 5. Grigorios L Howden C. The
minutos antes de cada comida. enfermedad se mantenga Role of Proton Pump Inhibotors
(5-12) constante. La mayor cantidad de in the Management of Upper
Anticidos: tiles para diagnsticos en edades avanzadas Gastrointestinal Bleeding.
aliviar el dolor abdominal. ha contribuido a un mayor GastroeneterolClin N Am 38 (2009)
Su uso est recomendado una nmero de hospitalizaciones por 199-213.
hora despus de la ingesta complicaciones de lcera pptica 6. Jensen D, Kovacs T. Endoscopic
de comidas. Actualmente se en los Estados Unidos de Amrica Therapy for Severe Ulcer Bleeding.
utilizan el acetato de zinc, en las ltimas tres dcadas. Estas Gastrointest Endoscopy Clin N Am
hidrxido de aluminio y tendencias epidemiolgicas 21 (2011) 681-691.
magnesio. (12-13) reflejan los avances en la terapia 7. Kuipers E, Kusters J, van Vliet A.
Antihistamnicos H2: de erradicacin de la bacteria Pathogenesis of Helicobacter pylori
Bloquean los receptores H2 Helicobacter pylori y mejores en infection. Clinical Microbiology
en las clulas parietales del la prevencin de lcera pptica Reviews (2006) 19, 449-490.
estmago, disminuyendo en pacientes con uso crnico de 8. Kuipers E, Meijer G, Post P.
la secrecin de cido y AINES. Declining incidence of pepetic
pepsingeno y la actividad de ulcer but not of its complications: a
la pepsina. El ms utilizado es BIBLIOGRAFA nationwide study in the Netherlands.
la famotidina. (5-12-13) Aliment PharmacolTher (2006) 23,
Prostaglandinas: Actan 1. Cheung F, Lau J. Management 1587-1593.
como agentes antisecretores of MassivePepticUlcerBleeding. 9. Leong R. Differences in Peptic Ulcer
aumentando la produccin de GastroeneterolClin N Am 38 (2009) between the East and the West.
moco gstrico. Se ha descrito 231-243. GastroenterolClin N Am 38 (2009)
en su mayor parte el uso de 2. Cutler M, Goldstein J, Manuel D. 363-379.
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10. Ma T, Sung J, Tsoi K, et al. Causes of 353-361. pylori-associated Peptic Ulcer


mortality in patients with peptic ulcer 12. Najm W. Peptic Ulcer Disease. Disease and Upper Gastrointestinal
bleeding: a prospective cohort study Primary Care Clin Office Part 38 Tract Bleeding throughout the
of 10 428 cases. GastroeneterolClin (2011). 383-394. World. Gastrointest Endoscopy Clin
N Am 38 (2010) 84-89. 13. Napolitano L. Refractory Peptic N Am 21 (2011) 613-635.
11. McColl K. Helicobacter pylori- Ulcer Disease. GastroeneterolClin N 15. Sung J. Current Management of
Negative Nonsteroidal Anti- Am 38 (2009) 267-288. pepetic ulcer bleeding. Nat Clin
Inflammatory Drug-Negative Ulcer. 14. Peura D, Wang A. The Prevalence Gastroeneterol Hepatol (2006)
GastroenterolClin N Am 38 (2009) and Incidence of Helicobacter