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ORIGINAL

Anlisis espectral de la variabilidad del ritmo cardaco y


activacin cardaca durante el despertar en el sonambulismo
P. Busek a, J. Vankova a, J. Opavsky b, J. Salinger b, I. Stepanova a, S. Nevsimalova a

SPECTRAL ANALYSIS OF THE VARIATIONS IN HEART RATE


AND CARDIAC ACTIVATION ON WAKING UP IN SLEEPWALKING
Summary. Introduction. In sleepwalking, a disorder that is characterised by partial waking, the subject experiences an
alteration of the microstructure of sleep that can affect autonomous activity during sleep and the waking state. Aims. In order
to evaluate any possible upset in the regulation of autonomous functioning in sleepwalkers during sleep and the waking state,
we conducted a spectral analysis of their heart rate variability (HRV) during both sleep and the waking state. Subjects and
methods. Spectral analysis of HRV was conducted in the group of 10 sleepwalkers and 10 normal controls during sleep and
during the waking state in both the horizontal and vertical positions. Their pattern of cardiac activation was also analysed
during different types of arousal. Results. There were no differences between the group of sleepwalkers and the control group
in the parameters used in the spectral analysis of HRV during sleep and in the horizontal position during the waking state.
Sleepwalkers showed a greater shift in the sympathovagal balance in favour of sympathetic activity, as a response to
standing. During the 5-minute sequences immediately before the start of pathological arousal in sleepwalkers, the total
energy in the spectral analysis of HRV was seen to increase. No differences were found between the patterns of cardiac
activation displayed by the groups of patients and normal subjects during several different types of arousal. Conclusions.
Autonomous reactivity was seen to be altered as a response to the orthostatic load in sleepwalkers, which could be the
consequence of the instability of these patients sleep. The increase in the total energy in the spectral analysis of HRV
immediately before pathological arousal during NREM 4 sleep in sleepwalkers suggests that autonomous activation precedes
cortical arousal. [REV NEUROL 2005; 41: 338-43]
Key words. Arousal disorders. Autonomous nervous system. Heart rate variability. Parasomnias. Sleepwalking. Waking.

INTRODUCCIN estmulo exgeno o endgeno, con una disociacin de la activi-


El sonambulismo tiene una incidencia muy alta. Se estima que dad de los sistemas individuales que determinan vigilia y sueo
un 40% de los nios lo presentan alguna vez, pero slo en un [7]. La activacin incompleta cortical corresponde al ritmo
2-3% aparece ms de un episodio al mes. Generalmente, el tras- arreactivo o a las ondas lentas (en banda o ) sincrnicas en el
torno empieza al final de la infancia o en la adolescencia y sue- electroencefalograma (EEG) durante el episodio [8,9].
le desaparecer antes de le edad adulta [1,2]. Los episodios del En algunos estudios se han descrito cambios de la microes-
sonambulismo se manifiestan con un levantamiento de la cama tructura del sueo de los pacientes que padecen los trastornos
y el paciente puede pasear tranquilamente con los ojos abiertos del alertamiento se encontr que estos pacientes tienen una
por la habitacin. El sonambulismo pertenece a los trastornos proporcin elevada de los CAP (del ingls cyclic alternating
del alertamiento que se caracterizan por un alertamiento parcial pattern) [10]. Los CAP representan las secuencias del sueo
o incompleto. Durante el episodio, el estado comportamental es durante las cuales alternan las fases con una activacin espont-
similar al de la vigilia y el estado neurofisiolgico corresponde nea del EEG, de la actividad autnoma y del tono muscular y
al sueo profundo. Las causas del sonambulismo son factores las fases con restitucin de la actividad baja. Al contrario, las
tnicos o constitucionales del sueo, como los factores genti- secuencias del sueo durante las cuales no aparece la alterna-
cos se estudia una posible asociacin del alelo HLA DQB1*05 cin de baja y alta actividad de los sistemas mencionados se lla-
a este trastorno, factores madurativos, psicolgicos, privacin man non-CAP [11,12]. Se piensa que el aumento de la propor-
del sueo, frmacos, etc. [3-6]. Los factores fsicos o precipi- cin de los CAP es una expresin de la inestabilidad del sueo
tantes pueden ser exgenos, como ruido, luz, tacto, o endge- [13]. Otros estudios demostraron que los CAP influyen sobre la
nos, como reflujo, apnea, fiebre o tensin de la vejiga urinaria actividad del sistema nervioso autnomo (SNA) [14-16]. Fe-
repleta. rrini-Strambi et al [14] y Ferri et al [15] describieron los cam-
Desde el punto de vista patofisiolgico, el episodio del so- bios del anlisis espectral de la variabilidad del ritmo cardaco
nambulismo es un estado disociado de vigilia y sueo, que con- (VRC) durante las secuencias CAP en comparacin con las
siste en una activacin incompleta cortical en respuesta a un secuencias non-CAP. Durante los CAP se observ una reduc-
cin de la VRC en la banda de altas frecuencias (HF, del ingls
high frequency) que corresponde a la actividad parasimptica y,
Aceptado: 04.05.05.
a
al contrario, un aumento de la VRC en la banda de bajas fre-
Instituto de Neurologa. Facultad de Medicina. Universidad Carolina. cuencias (LF, del ingls low frequency) que se media por un sis-
Praga. b Instituto de Fisioterapia y Algoterapia. Facultad de Cultura Fsica.
Universidad de Palacky. Olomouc, Repblica Checa. tema simptico. El anlisis espectral de la VRC expresa la fre-
Correspondencia: Petr Busek, MD, PhD. Department of Neurology. 1st Me-
cuencia de los cambios de la duracin del intervalo R-R y cons-
dical Faculty. Charles University. Katerinska 30. 120 00 Prague 2, Czech tituye un mtodo para el estudio de la actividad del SNA. Este
Republic. Fax: +42 022 492 26 78. E-mail: petrbusek@seznam.cz mtodo se us en algunos estudios para la evaluacin de la acti-
Este estudio se realiz gracias al apoyo de MSM 111100001 y de GACR vidad autnoma durante el sueo [17-20]. La energa total del
309/03/P026. anlisis espectral de la VRC se descompone en tres bandas: la
2005, REVISTA DE NEUROLOGA banda de las frecuencias muy bajas (VLF, del ingls very low

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RITMO CARDACO EN SONAMBULISMO

Tabla I. Caractersticas macroestructurales ( desviacin estndar) luces encendidas y control de la vigilia por medio del EEG. Se evalu la
energa total de la VRC y la energa en las bandas siguientes: VLF (0,02-
Sonmbulos Sujetos normales 0,05 Hz), LF (0,05-0,15 Hz) y HF (0,15-0,4 Hz). Aparte de la energa abso-
(n = 10) (n = 10) luta, en estas bandas se evalu tambin el valor relativo de estos componen-
tes la energa de las bandas individuales dividida por la energa total. En
Tiempo total de sueo (min) 443,5 42,3 407,6 68,5
el caso de las LF y HF componentes, sus valores se calcularon tambin en
Nmero de ciclos del sueo 4,0 0,7 4,3 0,8 las unidades normalizadas la energa de la LF y la HF componente dividi-
da por la energa total menos la energa en la banda VLF. Se evalu tam-
Eficiencia del sueo (%) 90,4 5,7 91,8 2,9 bin el ndice LF/HF que expresa el equilibrio simpaticovagal [31].
Al da siguiente, por la maana, el anlisis espectral de la VRC se realiz
Latencia del sueo (min) 23,8 20,2 17,1 14,6 mientras estaba despierto durante 5 minutos en la posicin horizontal,
durante 5 minutos despus de la verticalizacin activa el sujeto se puso de
NREM 1 (%) 3,6 4,1 3,1 1,4
pie unos 5 s y durante 5 minutos en la posicin horizontal repetida.
NREM 2 (%) 40,7 9,4 38,4 4,6 El examen se llev a cabo siempre al menos 3 horas despus de una
comida ligera, despus de 8 horas de abstinencia de alcohol, de fumar y de
NREM 3 (%) 9,5 4,2 7,0 1,5 cafena. Entre los sonmbulos fue un fumador (5-6 cigarrillos al da), dos
consumidores moderados del caf y seis consumidores ocasionales del
NREM 4 (%) 19,5 6,6 22,0 4,2
alcohol. En el grupo control fueron siete consumidores moderados del caf
REM (%) 21,2 1,8 23,8 2,7 y siete consumidores ocasionales del alcohol; en este grupo no eran fuma-
dores. 24 horas antes del examen se excluy la actividad fsica de una inten-
Vigilia (%) 5,6 2,6 6,1 2,1 sidad media o alta, y todos los pacientes durante del examen no padecan
ninguna indisposicin corporal o mental. Las mujeres en el perodo pre-
menstrual o menstrual tampoco se incluyeron en el estudio. Los pacientes
no tomaron ningn medicamento que pudiera influir en la actividad del sis-
frequency), la banda de las LF y la banda de las HF. La banda tema autnomo, ni padecan ninguna enfermedad que afectara el SNA,
VLF (0,02-0,05 Hz) corresponde a las influencias reguladoras como la hipertensin, el alcoholismo, diabetes mellitus u otros.
lentas, como el sistema renina-angiotensina o la termorregula- En el grupo de los sonmbulos, as como en el grupo de sujetos normales,
se analizaron los cambios del intervalo R-R en el transcurso de varios tipos
cin. El componente LF (0,05-0,15 Hz) se media por la activi-
de despertar. Durante el sueo NREM 2 se evaluaron los siguientes tipos de
dad simptica, pero incluye tambin la influencia parasimpti- despertar:
ca. Por el origen de la banda HF (0,15-0,4 Hz) es responsable la Microdespertar: se defini como la aparicin del ritmo o de las fre-
actividad parasimptica [21-26]. cuencias ms rpidas con duracin superior a 3 s.
El objetivo de nuestro estudio, en primer lugar, fue evaluar Fase de la activacin transitoria (FAT): corresponda a los mismos cam-
la actividad autnoma durante la poligrafa de toda la noche en bios del EEG como en el caso del microdespertar, pero con el agregado de
los pacientes sonmbulos. En segn lugar, determinar si la ines- que se acompaaron por un aumento del tono muscular (en msculo men-
talis), un cambio de la frecuencia respiratoria o una activacin del EOG.
tabilidad del sueo en los sonmbulos puede tener consecuen-
K-brote: se defini como un brote de dos o ms complejos K.
cias en la reactividad autnoma durante la vigilia [4,27,28].
Para determinar una posible desregulacin de las estructuras Durante el sueo NREM 4 analizamos:
que son responsables por el despertar (arousal) autnomo ina- FAT: segn los criterios mencionados.
decuado en los trastornos del alertamiento, examinamos tam- D-brote: se defini como un brote de ondas lentas de alto voltaje.
bin los cambios del ritmo cardaco durante diferentes tipos de
despertar. En cada sujeto se analizaron cuatro despertares de cada tipo. En el transcur-
so del despertar analizamos 25 intervalos R-R10 intervalos R-R anteriores
al inicio del despertar en el EEG y 15 intervalos R-R despus del inicio del
despertar. Para eliminar el efecto de la variabilidad interindividual de la
SUJETOS Y MTODOS
duracin del intervalo R-R calculamos sus valores normalizados, de manera
El estudio incluy 10 pacientes con sonambulismo (cinco mujeres y cinco que de cada intervalo R-R se sustrajo el valor medio obtenido de todos los
hombres) y 10 individuos normales de la misma edad y del mismo sexo que intervalos R-R anteriores al inicio del despertar. De este modo, obtuvimos
los sonmbulos. Las edades se comprendieron entre los 12 y los 39 aos, un patrn de la activacin cardaca en la forma de una curva de los cambios
para una media de 15,3 10 aos. Los pacientes se diagnosticaron de acuer- sucesivos del intervalo R-R durante cada tipo de despertar [32,33]. Aparte
do con los criterios del ICSD [29], segn la anamnesis y segn el examen de ello, evaluamos el ndice R-R, que representaba el intervalo R-R ms
poligrfico con videomonitorizacin. Todos los pacientes se sometieron al corto despus del inicio del despertar dividido por el intervalo R-R ms lar-
examen poligrfico durante dos noches la evaluacin incluy slo la se- go antes del despertar. Ya que despus del inicio del despertar apareci prin-
gunda noche. Durante el examen poligrfico se registr el EEG de las deri- cipalmente una cardioaceleracin seguida por una cardiodeceleracin, cal-
vaciones F4-C4, C4-P4, F3-C3, C3-P3, C4-A1, C3-A2, segn el sistema culamos tambin el ndice cardiodeceleratorio (ICD) segn la relacin
internacional 10/20, el electrooculograma (EOG), el electromiograma se siguiente: el intervalo R-R ms largo menos el intervalo R-R ms corto des-
registr del msculo mentalis y del tibialis anterior, y la respiracin se pus del inicio del despertar, dividido por el valor medio de los intervalos R-R
registr mediante la termistora. Los estadios del sueo se evaluaron segn anteriores al inicio del despertar y multiplicado por 100 [34]. Tambin eva-
los criterios de Rechtschaffen y Kales [30]. El examen poligrfico se inici luamos la relacin del inicio de diferentes tipos del despertar al ciclo respi-
entre las 22 y 23 horas y se termin despus del despertar espontneo entre ratorio, que se dividi en cuatro partes: el final de la inspiracin, el final de
las 6 y las 8 horas. Simultneamente, durante toda la noche se registr el la espiracin, la mitad de la inspiracin y la mitad de la espiracin.
electrocardiograma con la utilizacin de un mtodo telemtrico con una fre- El anlisis estadstico incluy el anlisis de varianza ANOVA para compa-
cuencia de muestreo de 500 Hz. La secuencia de los intervalos R-R se regis- rar las variaciones de los intervalos R-R de distintos tipos del despertar en
tr mediante la identificacin de los complejos QRS con la utilizacin del cada grupo y entre los grupos, y para comparar los ndices R-R y los ICD
programa Varia Cardio TF4. El anlisis espectral se realiz de las secuen- entre distintos tipos del despertar en cada grupo; el Friedman test para com-
cias repetidas de 256 intervalos R-R aproximadamente 5 minutos por parar los intervalos R-R individuales durante los despertares con sus valores
medio de la transformada rpida de Fourier, durante toda la duracin del medios obtenidos de los intervalos R-R anteriores a los despertares; el test t
sueo NREM 2, NREM 4, REM y durante aproximadamente 15-20 minu- para comparar los ndices R-R y los ICD entre los sonmbulos y los sujetos
tos de la vigilia antes del inicio del sueo en la posicin horizontal con normales; el test U de Mann-Whitney para comparar los parmetros del an-

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P. BUSEK, ET AL

lisis espectral de la VRC entre grupos; el


test de Wilcoxon para comparar los par-
metros del anlisis espectral de la VRC
obtenidos del segmento precedente al
alertamiento patolgico en el sueo
NREM 4, con los parmetros medios ob-
tenidos del resto del sueo NREM 4 del
mismo ciclo en los sonmbulos; y el test
de 2 para comparar la frecuencia con la
que aparecieron los despertares en dis-
tintas fases del ciclo respiratorio. Se con-
sider como significativo p < 0,05.

RESULTADOS Figura 1. ndice R-R ( desviacin estndar) de los diferentes tipos del despertar. En blanco, sujetos norma-
Las caractersticas macroestructurales les; en gris, sonmbulos. MA: microdespertar; FAT NR2: FAT en NREM 2; FAT NR4: FAT en NREM 4,
del sueo de los pacientes y de los suje-
Tabla II. Parmetros ( desviacin estndar) del anlisis de la VRC durante la vigilia en la posicin horizontal
tos normales se representan en la tabla I. repetida y en la posicin vertical (despus de la verticalizacin activa).
Los sonmbulos no difirieron en ningn
parmetro macroestructural de los suje- Sonmbulos (n = 10) Sujetos normales (n = 10)
tos normales.
Los valores de los parmetros del an- Posicin horizontal Posicin vertical Posicin horizontal Posicin vertical
lisis espectral de la VRC durante la vigi-
lia de la maana en la posicin horizontal VLF (ms2) 362 346 227 269 286 202 338 284
repetida y despus de la verticalizacin 2
LF (ms ) 834 658 861 857 447 281 1.185 1.121
activa, se destacan en la tabla II. En la
posicin horizontal los pacientes no difi- HF (ms )2
2.999 2.507 150 117 a
2.521 1.983 372 367
rieron de los sujetos normales en ningn
a
parmetro del anlisis espectral de la LF/HF 0,73 0,74 6,20 2,77 0,28 0,28 3,32 1,97
VRC. Como puede observarse en la tabla 2
II, despus de la verticalizacin activa en Energa total (ms ) 4.195 2.524 1.238 1.088 3.255 1.930 1.896 1.670
ambos grupos se aument la influencia Intervalo R-R (ms) 0,979 0,103 0,659 0,118 a
1,071 0,153 0,764 0,070
simptica (expresada como el LF compo-
nente) y, al contrario, disminuy la acti- REL VLF (%) 10,3 10,8 20,6 12,0 10,2 6,7 21,7 14,2
vidad vagal (el HF componente), lo que
result en un cambio del equilibrio sim- REL LF (%) 25,9 20,9 65,5 12,6 16,7 12,6 57,0 19,5
paticovagal con la actividad simptica
REL HF (%) 63,9 27,7 13,9 7,1 a 73,1 16,2 21,4 7,3
predominante. La activacin del simpti-
co y la reduccin de la actividad vagal en LF (nu) 0,31 0,26 0,82 0,08 0,19 0,14 0,70 0,16
respuesta a la verticalizacin demuestra
el valor del ndice LF/HF, que fisiolgi- HF (nu) 0,69 0,26 0,18 0,08 0,81 0,14 0,30 0,16
camente se eleva en la posicin vertical
en ambos grupos. No obstante, en los REL VLF, REL LF, REL HF: valores relativos de los componentes VLF, LF y HF; LF (nu), HF (nu): valores de los com-
ponentes LF y HF en las unidades normalizadas. a p < 0,05 frente a sujetos normales.
sonmbulos el cambio del equilibrio sim-
paticovagal en direccin a la actividad
simptica predominante en respuesta a la verticalizacin es mayor los rentes (p < 0,001) la FAT en NREM 2 difiri del microdespertar (p < 0,05),
sonmbulos tienen el ndice LF/HF significativamente elevado (p < 0,05) y el del D-brote (p < 0,001) y del K-brote (p < 0,05); la FAT en NREM 4 difiri
valor absoluto y relativo del componente HF (p < 0,05) reducido en la posi- del microdespertar (p < 0,05) y del D-brote (p < 0,001). En total, el grupo
cin vertical, en comparacin con los sujetos normales. La duracin media de los sonmbulos difiri del grupo control en los ndices R-R de todos los
del intervalo R-R en el grupo de los sonmbulos es significativamente ms tipos del despertar (p = 0,01) los valores del ndice R-R de todos los tipos
corta despus de la verticalizacin que en los sujetos normales (p < 0,05). del despertar fueron mayores en el grupo de los sonmbulos; sin embargo,
Durante la vigilia de la noche (antes de dormirse) y durante todas las si comparamos los distintos tipos del despertar separadamente, no se demos-
fases del sueo no se observaron diferencias en los parmetros del anlisis traron ningunas diferencias significativas (Fig. 1). No se observaron diferen-
espectral de la VRC entre los sonmbulos y los sujetos normales. cias significativas en el ICD entre varios tipos de despertar, ni entre los
Durante la poligrafa se analizaron tambin las secuencias de duracin de sonmbulos y el grupo control. Varios tipos del despertar difirieron significa-
5 minutos inmediatamente anteriores al inicio del alertamiento patolgico en tivamente en la duracin de los primeros seis intervalos R-R despus del ini-
el sueo NREM 4. Siempre se analiz la secuencia durante la cual no se evi- cio del despertar en ambos grupos (p < 0,001) (Fig. 2). La diferencia signifi-
denci ningn cambio del EEG ni del ritmo cardaco y ninguna manifesta- cativa se observ entre la FAT en NREM 2 y el microdespertar (p < 0,01),
cin clnica. Los parmetros obtenidos del anlisis de esta secuencia se com- entre la FAT en NREM 2 y el D-brote (p < 0,01), entre la FAT en NREM 4
pararon con los parmetros medios del resto del sueo NREM 4 del mismo y el microdespertar (p < 0,01) y entre la FAT en NREM 4 y el D-brote
ciclo. En total 26; tales secuencias se analizaron 10 durante el primer ciclo, (p < 0,01). Los sonmbulos no difirieron significativamente del grupo con-
7 en el segundo, 5 en el tercero, 3 en el cuarto y 1 en el quinto. Este anlisis trol en el patrn de los cambios de los intervalos R-R de los tipos de desper-
evidenci un aumento de la energa total durante la secuencia de 5 minutos tar investigados.
inmediatamente antes del inicio del alertamiento patolgico (p < 0,05), sin El inicio de algunos tipos de despertar ocurri significativamente con
cambiar la proporcin de sus componentes individuales. El aumento medio ms frecuencia en ciertas fases del ciclo respiratorio. En sujetos normales.
de la energa total del anlisis espectral de la VRC fue de 625 1.482 ms2 la FAT en NREM 2 (p < 0,05), la FAT en NREM 4 (p < 0,05) y el K-brote
(intervalo de confianza al 95%: 55-1.195). (p < 0,001), iniciaron con un predominio al final de la inspiracin. Al con-
Al analizar los cambios de los intervalos R-R durante el despertar, encon- trario, en los sonmbulos la dependencia del despertar del ciclo respiratorio
tramos algunas diferencias entre los distintos tipos del despertar en ambos se observ slo en la FAT en NREM 4 y su inicio fue ms frecuente al final
grupos. En total, los ndices R-R de distintos tipos del despertar fueron dife- de la espiracin (p < 0,05).

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RITMO CARDACO EN SONAMBULISMO

Figura 2. Cambios sucesivos del intervalo R-R en valores normalizados. 10A-1A: sucesivos intervalos R-R antes del inicio del despertar. 1P-10P: suce-
sivos intervalos R-R tras el inicio del despertar.

DISCUSIN nar, en un nivel elevado de la ansiedad, la depresin u otro tipo de


En nuestro grupo de los sonmbulos no se observ ninguna dife- psicopatologa, que con frecuencia aparecen en estos pacientes
rencia de la macroestructura del sueo en comparacin con los [3,6]. Algunos estudios demostraron que estos tipos de psicopato-
sujetos normales, hecho que refirieron tambin otros autores [10]. loga pueden influir sobre el equilibrio simpaticovagal, con un
Tampoco los parmetros del anlisis espectral de la VRC durante aumento de la actividad simptica [37]. No se realiz la evalua-
el sueo se diferenciaron del grupo control. Durante la vigilia, en cin psicolgica de nuestros pacientes; no obstante, los pacientes
la posicin horizontal tampoco se hallaron diferencias en la VRC en nuestra muestra, en su mayora, fueron los individuos adultos,
entre los dos grupos; no obstante, despus de la verticalizacin en los cuales se refiere ms frecuentemente la psicopatologa [3].
observamos un mayor aumento del ndice LF/HF en el grupo de Un hallazgo interesante fue el incremento de la energa total
sonmbulos. Esto significa que en estos pacientes el cambio del del anlisis espectral de la VRC en las secuencias inmediatamente
equilibrio simpaticovagal en beneficio de la actividad simptica, anteriores al alertamiento patolgico en el sueo NREM 4. Esta
en respuesta a la carga ortoesttica, es ms significativo que en observacin es similar a los hallazgos de Bonnet y Arand [38] y
los individuos normales. Esta observacin corresponde a una ma- Sforza et al [33], que refirieron la aceleracin cardaca precedente
yor cardioaceleracin en los sonmbulos despus de la verticali- el despertar. Esto puede sugerir que el despertar con la desincroni-
zacin. Por este hallazgo, pueden ser responsables dos mecanis- zacin de la actividad electroencefalogrfica se precede por la
mos. La microestructura de los pacientes con los trastornos del activacin de la formacin reticular, que est en un estrecho con-
alertamiento suele alterarse con un aumento de la proporcin de tacto funcional y anatmico con las estructuras importantes en la
los CAP, lo que provoca una inestabilidad del sueo [10,13,35]. A regulacin del sistema autnomo y que la activacin de las neuro-
causa del aumento de los CAP en los trastornos del alertamiento nas de la formacin reticular del tronco cerebral es responsable
aproximadamente a los 42,5% y que la alteracin de la calidad tanto por el despertar como por la activacin autnoma.
del sueo se describe a partir del aumento de los CAP a los 45%, En el grupo de los sujetos normales, as como en los pacien-
la inestabilidad del sueo en estos pacientes no es tan grande. tes, se evidenci una jerarqua de varios tipos de despertar en
Aparte de ello, el tipo predominante de los CAP en los sonmbu- cuanto a la activacin autnoma, lo que corresponde a los hallaz-
los es A1 (sincronizacin del EEG), que causa una menor frag- gos referidos por otros autores [32,33,39-41]. Generalmente, la
mentacin del sueo que los tipos A2 y A3 (desincronizacin del activacin cardaca fue mayor durante el despertar caracterizado
EGG) [10,11,36]. Pero con todo, se describe que la calidad del por la desincronizacin electroencefalogrfica y, al contrario, el
sueo en algunos sonmbulos empeora subjetivamente [9]. A pe- patrn sincrnico del EEG provoc una menor cardioacelera-
sar de no tener consecuencias clnicas, por ejemplo, con una cin. En los sonmbulos, los patrones y la intensidad de la acti-
excesiva somnolencia diurna, la inestabilidad del sueo con el vacin cardaca fueron iguales a los de los sujetos normales.
aumento de los CAP puede influir sobre la reactividad del SNA. Originalmente, la evaluacin de la relacin del inicio de va-
Los cambios de la reactividad autnoma pueden tambin origi- rios tipos de despertar a distintas fases del ciclo respiratorio se

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P. BUSEK, ET AL

realiz para determinar una posible sobreposicin de la arritmia inspiracin, mientras que en los sonmbulos encontramos la
cardaca respiratoria sobre los cambios del intervalo R-R duran- asociacin slo de la FAT en NREM 4 al final de la espiracin.
te el despertar. A causa de que el ritmo respiratorio fue entre 0,2 Para poder interpretar este resultado, se necesita continuar con
y 0,3 Hz durante la secuencia de los 10 intervalos R-R prece- la investigacin de este fenmeno.
dentes el inicio del despertar, pasaron al menos dos ciclos respi- En nuestro trabajo se evidenci una alteracin de la reactivi-
ratorios sin que se encontraran algunos cambios significativos dad autnoma en respuesta a la carga ortoesttica en sonmbu-
del intervalo R-R; ello significa que la sobreposicin de la arrit- los, posiblemente como consecuencia de la inestabilidad del
mia cardaca respiratoria no puede influir sobre los resultados sueo que puede acompaar este trastorno. El incremento de la
obtenidos. La relacin significativa del inicio de algunos tipos energa total del anlisis espectral de la VRC, inmediatamente
de despertar a ciertas fases del ciclo respiratorio fue un hallazgo antes del despertar patolgico durante el sueo NREM 4 en so-
casual. En los sujetos normales se observ la asociacin de la nmbulos, sugiere que la activacin autnoma precede el des-
FAT en NREM 2, la FAT en NREM 4 y del K-brote al final de la pertar cortical.

BIBLIOGRAFA
1. Espinar J. Trastornos del alertamiento y parasomnias de la transicin 22. Malliani A, Pagani M, Lombardi F, Cerutti S. Cardiovascular neural
vigilia-sueo. Rev Neurol 1998; 26: 469-72. regulation explored in the frequency domain. Circulation 1991; 84:
2. Rufo-Campos M. Trastornos paroxsticos y sntomas episdicos no 1482-92.
epilpticos en relacin con el sueo. Rev Neurol 1999; 28: 84-9. 23. Montano A, Ruscone TG, Porta A, Lombardi F, Pagani M, Malliani A.
3. Crisp AH, Matthews BM, Oakey M, Cruchfield M. Sleepwalking, Power spectrum analysis of heart rate variability to assess the changes
night terrors and consciousness. BMJ 1990; 300: 360-2. in sympathovagal balance during graded orthostatic tilt. Circulation
4. Espinar-Sierra J. Arousal y repercusin sobre la vigilia. Rev Neurol 1994; 90: 1826-31.
1999; 28: 555-9. 24. Task Force of the European Society of Cardiology and the North
5. Lecendreux M, Mayer G, Bassetti C, Neidhart E, Chappuis R, Tafti M. American Society of Pacing and Electrophysiology. Heart rate vari-
HLA class II association in sleepwalking. Sleep 2000; 23 (Suppl 2): 13. ability. Standards of measurement, physiological interpretation, and
6. Vecchierini MF. Parasomnias. In Billiard M, ed. Sleep. Physiology, clinical use. Circulation 1996; 93: 1043-65.
investigations, and medicine. New York: Kluwer Academic/Plenum Pu- 25. Pagani M, Montano A, Porta A, Malliani A, Abboud FM, Birkett C, et
blishers; 2003. p. 513-43. al. Relationship between spectral components of cardiovascular vari-
7. Gil-Marqus M. El sueo como conducta. Rev Neurol 1998; 26: 465-9. abilities and direct measures of muscle sympathetic nerve activity in
8. Schenck CH, Pareja JA, Patterson AL, Mahowald MW. Analysis of humans. Circulation 1997; 95: 1441-8.
polysomnographic events surrounding 252 slow-wave sleep arousals in 26. Ewing DJ. Analysis of heart rate variability and other non-invasive tests
thirty-eight adults with injurious sleepwalking and sleep terrors. J Clin with special reference to diabetes mellitus. In Bannister R, Mathias CJ,
Neurophysiol 1998; 15: 159-66. eds. Autonomic failure: a textbook of clinical disorders of the autonom-
9. Malow BA, Aldrich MS. Non-rapid eye movement parasomnias. In ic nervous system. Oxford: Oxford University Press; 1999. p. 312-33.
Dinner DS, Lders HO, eds. Epilepsy and sleep: physiological and 27. Narkiewicz K, Montano A, Cogliati C, van de Borne PJH, Dyken ME,
clinical relationships. San Diego: Academic Press; 2001. p. 204-19. Somers VK. Altered cardiovascular variability in obstructive sleep
10. Zucconi M, Oldani A, Ferini-Strambi L, Smirne S. Arousal fluctua- apnea. Circulation 1998; 98: 1071-7.
tions in non-rapid eye movement parasomnias: the role of cyclic alter- 28. Muenter NK, Watenpaugh DE, Wasmund WL, Wasmund SL, Maxwell
nating pattern as a measure of sleep instability. J Clin Neurophysiol SA, Smith ML. Effect of sleep restriction on orthostatic cardiovascular
1995; 12: 147-54. control in humans. J Appl Physiol 2000; 88: 966-72.
11. Terzano MG, Parrino L, Spaggiari MC. The cyclic alternating pattern 29. ICSD: International Classification of Sleep Disorders, revised. Diag-
sequences in the dynamic organization of sleep. Electroencephalogr nostic and coding manual. Rochester: American Sleep Disorders Asso-
Clin Neurophysiol 1988; 69: 437-47. ciation; 1997.
12. Terzano MG, Parrino L, Rosa A, Palomba V, Smerieri A. CAP and 30. Rechtschaffen A, Kales A. A manual of standardised terminology, tech-
arousals in the structural development of sleep: an integrative perspec- niques and scoring system for sleep stages of human subjects. Washing-
tive. Sleep Med 2002; 3: 221-9. ton, DC: US Government Printing Office, NIH Publication 204; 1968.
13. Terzano MG, Parrino L. Evaluation of EEG cyclic alternating pattern 31. Malliani A, Pagani M, Lombardi F. Methodological aspects of non-
during sleep in insomniacs and controls under placebo and acute treat- invasive analysis of autonomic regulation of cardiovascular variability.
ment with zolpidem. Sleep 1992; 5: 64-70. Clin Sci 1996; 91 (Suppl): 68-71.
14. Ferini-Strambi L, Bianchi A, Zucconi M, Oldani A, Castronovo V, 32. Sforza E, Nicolas A, Lavigne G, Gosselin A, Petit D, Montplaisir J.
Smirne S. The impact of cyclic alternating pattern on heart rate vari- EEG and cardiac activation during periodic leg movements in sleep.
ability during sleep in healthy young adults. Clin Neurophysiol 2000; Neurology 1999; 52: 786-91.
111: 99-101. 33. Sforza E, Jouny C, Ibez V. Cardiac activation during arousal in hu-
15. Ferri R, Parrino L, Smerieri A, Terzano MG, Elia M, Musumeci SA, et mans: further evidence for hierarchy in the arousal response. Clin Neu-
al. Cyclic alternating pattern and spectral analysis of heart rate vari- rophysiol 2000; 111: 1611-9.
ability during normal sleep. J Sleep Res 2000; 9: 13-8. 34. Sundkvist G, Lilja B, Almr LO. Deep breathing, Valsalva and tilt tests
16. Iellamo F, Placidi F, Marciani MG, Romigi A, Tombini M, Aquilani S, in diabetics with and without symptoms of autonomic neuropathy.
et al. Baroreflex buffering of sympathetic activation during sleep. Hy- Acta Med Scand 1982; 211: 369-73.
pertension 2004; 43: 814-9. 35. Gilmartin GS, Thomas RJ. Mechanisms of arousal from sleep and their
17. Vaughn BV, Quint SR, Messenheimer JA, Robertson KR. Heart period consequences. Curr Opin Pulm Med 2004; 10: 468-74.
variability in sleep. Electroencephalogr Clin Neurophysiol 1995; 94: 36. Parrino L, Terzano MG. Cyclic alternating pattern and sleep. In Dinner
155-62. DS, Lders HO, eds. Epilepsy and sleep: physiological and clinical
18. Baharav A, Kotagal S, Gibbons V, Rubin BK, Pratt G, Karin J, et al. relationships. San Diego: Academic Press; 2001. p. 121-53.
Fluctuations in autonomic nervous activity during sleep displayed by 37. Rechlin T. The significance of heart rate analysis in psychiatric ques-
power spectrum analysis of heart rate variability. Neurology 1995; 45: tions. Fortschr Neurol Psychiatr 1995; 63: 106-20.
1183-7. 38. Bonnet MH, Arand DL. Heart rate variability: sleep stage, time of night,
19. Scholz UJ, Bianchi AM, Cerutti S, Kubicki S. Vegetative background and arousal influences. Electroencephalogr Clin Neurophysiol 1997;
of sleep: spectral analysis of the heart rate variability. Physiol Behav 102: 390-6.
1997; 62: 1037-43. 39. Halsz P. Hierarchy of micro-arousals and the microstructure of sleep.
20. Elsenbruch S, Harnish MJ, Orr WC. Heart rate variability during wak- Neurophysiol Clin 1998; 28: 461-75.
ing and sleep in healthy males and females. Sleep 1999; 22: 1067-71. 40. McNamara F, Wulbrand H, Thach BT. Characteristics of the infant
21. Saul JP, Rea RF, Eckberg DL, Berger RD, Cohen J. Heart rate and arousal response. J Appl Physiol 1998; 85: 2314-21.
muscle sympathetic nerve variability during reflex changes of auto- 41. Halsz P, Terzano M, Parrino L, Bdizs R. The nature of arousal in
nomic activity. Am J Physiol 1990; 258: 713-21. sleep. J Sleep Res 2004; 13: 1-23.

342 REV NEUROL 2005; 41 (6): 338-343


RITMO CARDACO EN SONAMBULISMO

ANLISIS ESPECTRAL DE LA VARIABILIDAD DEL RITMO ANLISE ESPECTRAL DA VARIABILIDADE DO RITMO


CARDACO Y ACTIVACIN CARDACA DURANTE CARDACO E ACTIVAO CARDACA DURANTE
EL DESPERTAR EN EL SONAMBULISMO O DESPERTAR NO SONAMBULISMO
Resumen. Introduccin. En el sonambulismo, un trastorno caracte- Resumo. Introduo. No sonambulismo, uma perturbao carac-
rizado por un despertar parcial, se refiere una alteracin de la mi- terizada por um despertar parcial, referida uma alterao da
croestructura del sueo que puede influir en la actividad autnoma micro-estrutura do sono que pode influenciar a actividade autno-
durante el sueo y la vigilia. Objetivo. Para evaluar una posible ma durante o sono e a viglia. Objectivo. Para avaliar uma poss-
desregulacin autnoma en los pacientes con sonambulismo duran- vel desregulao autnoma nos doentes com sonambulismo du-
te el sueo y la vigilia, realizamos un anlisis espectral de la varia- rante o sono e a viglia, realizmos uma anlise espectral da va-
bilidad del ritmo cardaco (VRC) durante el sueo y la vigilia. Suje- riabilidade do ritmo cardaco (VRC) durante o sono e a viglia.
tos y mtodos. En el grupo de 10 sonmbulos y de 10 sujetos nor- Sujeitos e mtodos. No grupo de 10 sonmbulos e de 10 sujeitos
males se realiz el anlisis espectral de la VRC durante el sueo y normais realizou-se a anlise espectral da VRC durante o sono e
durante la vigilia en la posicin horizontal y vertical, y un anlisis durante a viglia na posio horizontal e vertical, e uma anlise
del patrn de la activacin cardaca durante varios tipos de desper- do padro da activao cardaca durante vrios tipos de desper-
tar. Resultados. El grupo de sonmbulos y el grupo de control no tar. Resultados. O grupo de sonmbulos e o grupo de controlo no
difirieron en los parmetros del anlisis espectral de la VRC duran- diferiram nos parmetros da anlise espectral da VRC durante o
te el sueo y en la posicin horizontal durante la vigilia. En los sono e na posio horizontal durante a viglia. Nos sonmbulos
sonmbulos se demostr un mayor cambio del equilibrio simpatico- foi demonstrada uma maior alterao do equilbrio simpaticova-
vagal en beneficio de la actividad simptica, en respuesta a la verti- gal em benefcio da actividade simptica, como resposta verti-
calizacin. Durante las secuencias de 5 minutos inmediatamente calizao. Durante as sequncias de 5 minutos imediatamente an-
anteriores al inicio del despertar patolgico en los sonmbulos, se teriores ao incio do despertar patolgico nos sonmbulos, foi
observ el incremento de la energa total del anlisis espectral de la observado o incremento da energia total da anlise espectral da
VRC. El patrn de la activacin cardaca durante varios tipos de VRC. O padro da activao cardaca durante vrios tipos de des-
despertar no difiri entre los pacientes y los sujetos normales. Con- pertar no diferiu entre os doentes e os sujeitos normais. Conclu-
clusiones. Se evidenci una alteracin de la reactividad autnoma ses. Foi evidenciada uma alterao da reactividade autnoma
en respuesta a la carga ortosttica en sonmbulos, lo que puede ser como resposta carga ortosttica nos sonmbulos, o que pode ser
la consecuencia de la inestabilidad del sueo en estos pacientes. a consequncia da instabilidade do sono nestes doentes. O incre-
El incremento de la energa total del anlisis espectral de la VRC, mento da energia total da anlise espectral da VRC, imediatamen-
inmediatamente antes del despertar patolgico durante el sueo te antes do despertar patolgico durante o sono NREM 4 em so-
NREM 4 en sonmbulos, sugiere que la activacin autnoma prece- nmbulos, sugere que a activao autnoma precede o despertar
de el despertar cortical. [REV NEUROL 2005; 41: 338-43] cortical. [REV NEUROL 2005; 41: 338-43]
Palabras clave. Despertar. Parasomnias. Sistema nervioso autno- Palavras chave. Despertar. Parasmnias. Perturbaes do estado
mo. Sonambulismo. Trastornos del alertamiento. Variabilidad del de alerta. Sistema nervoso autnomo. Sonambulismo. Variabilidade
ritmo cardaco. do ritmo cardaco.

REV NEUROL 2005; 41 (6): 338-343 343