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SERVICIO : TRAUMATOLOGA
ABANCAY APURIMAC
2017
INDICE
RESUMEN ................................................................................................................................................. 4
CAPTULO I: DIAGNSTICO SITUACIONAL DEL CASO CLNICO ................................................................. 5
1. DATOS DE FILIACIN .................................................................................................................... 5
2. ANAMNESIS .................................................................................................................................. 5
2.1. RELATO ................................................................................................................................. 5
2.2. ENFERMEDAD ACTUAL ......................................................................................................... 6
2.3. FUNCIONES BIOLGICAS ...................................................................................................... 6
2.4. ANTECEDENTES .................................................................................................................... 6
3. EXAMEN FSICO ............................................................................................................................ 7
3.1. SIGNOS VITALES: .................................................................................................................. 7
3.2. CABEZA ................................................................................................................................. 7
3.3. OJOS ..................................................................................................................................... 7
3.4. OREJAS.................................................................................................................................. 8
3.5. NARIZ .................................................................................................................................... 8
3.6. CARA ..................................................................................................................................... 8
3.7. BOCA..................................................................................................................................... 8
3.8. CUELLO ................................................................................................................................. 8
3.9. TRAX................................................................................................................................... 8
3.10. ABDOMEN ........................................................................................................................ 8
3.11. GENITOURINARIO ............................................................................................................. 8
3.12. EXTREMIDADES ................................................................................................................ 9
4. EXAMENES COMPLEMENTARIAS ................................................................................................. 9
4.1. RADIOGRAFA ....................................................................................................................... 9
4.2. HEMOGRAMA....................................................................................................................... 9
5. DIAGNOSTICO ............................................................................................................................. 10
6. INTERCONSULTA ........................................................................................................................ 10
7. TRATAMIENTO MDICO ........................................................................................................... 10
8. EVALUACIN .............................................................................................................................. 11
CAPTULO II: FRACTURA ......................................................................................................................... 12
2.1. DEFINICIN.................................................................................................................................. 12
2.2. CLASIFICACIN ............................................................................................................................ 12
2.3. FRACTURA EXPUESTA DE FMUR................................................................................................ 12
2.4. MECANISMO DE FRACTURA DE FMUR ...................................................................................... 13
2.5. CAUSAS ........................................................................................................................................ 13
2.6. FACTORES DE RIESGO.................................................................................................................. 13
2.7. SNTOMAS ................................................................................................................................... 14
2.8. CLASIFICACION DE GRADOS SEGN GUSTILO Y ANDERSSON ................................................. 14
2.9. DIAGNSTICO .............................................................................................................................. 15
2.10. TRATAMIENTO........................................................................................................................... 15
CAPTULO III: PROCESO DE ATENCIN DE ENFERMERA ....................................................................... 22
3.1. VALORACIN ............................................................................................................................... 22
3.2. DIAGNSTICO .............................................................................................................................. 30
3.3. PLANIFICACIN Y EJECUCIN...................................................................................................... 31
3.4. PLAN DE ALTA ............................................................................................................................. 37
3.5. EVALUACIN ............................................................................................................................... 38
REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS .............................................................................................................. 40
RESUMEN
Es por ello que el presente trabajo se llev a cabo teniendo la finalidad de aplicar el
proceso del cuidado de enfermera en un usuario de que ingres al Hospital
Regional Guillermo Das de la Vega de la provincia de Abancay departamento de
Apurmac del con un Diagnostico medico de FRACTURA EXPUESTA DE II GRADO
DE FEMUR DERECHO.
Una vez aplicadas esas cuatro etapas se prosigui con la evaluacin, que no es ms
que la medicin de los resultados obtenidos durante todo el proceso.
Por tanto, fue necesario establecer una interaccin con el paciente y la familia, para
que as, trabajando conjuntamente con el personal de Enfermera.
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con signos vitales estables con va salinizada en mano derecha y con dieta
hiperproteica.
1. DATOS DE FILIACIN
2. ANAMNESIS
2.1. RELATO
Paciente refiere haberse sufrido una caida desde segundo piso al primero,
producto de la caida, pierde conocimiento y resultando con mltiples lesiones en el
cuerpo, principalmente a nivel del muslo derecho, presentando sangrado que no
cuantifica. Imposibilitado de movilizarse por sus propios expuestos, los familiares
auxilian y es traslado al Puesto de Salud. El personal refiere al hospital para su
evaluacin especializada y por lo que se hospitaliza en el servicio de traumatologa.
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Apetito : Dismunuido
Deposiciones : Normal
Orina : Normal
Sueo : Disminuido
Actividad : Disminuido
Cambio de Peso : Prdida de Peso
2.4. ANTECEDENTES
a) Antecedentes fisiolgicas:
Lugar de nacimiento : Curahuasi
Estalecimiento : Centro de Salud Curahuasi
Tipo de parto : Eutocico
Complicaciones del recien nacido : Ninguno
Complicaciones de la madre : Ninguno
Alimentacin : Lactancia materna
b) Antecedentes patolgicos personales:
Hepatitis
Sarampin
Tuberculosis
Intervenciones quirrgicas
Alergia a medicamentos
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d) Antecedentes socio-econmicos
Vivienda : Adobe
Nmero de habitaciones :3
Nmero de personas en el hogar : 4
Luz : Si
Agua potable : Si
Crianza : Animales menores
Desague : No
Ocupacin : Eventual
e) Hbitos nocivos
Alcohol : No
Cigarro : No
3. EXAMEN FSICO
3.2. CABEZA
3.3. OJOS
3.4. OREJAS
3.5. NARIZ
3.6. CARA
3.7. BOCA
3.8. CUELLO
3.9. TRAX
3.10. ABDOMEN
3.11. GENITOURINARIO
3.12. EXTREMIDADES
4. EXAMENES COMPLEMENTARIAS
4.1. RADIOGRAFA
4.2. HEMOGRAMA
Grupo Sanguneo: O
Factor RH: Positivo
Tiempo de coagulacin: 6 Minutos ( 5 10 minutos)
Tiempo de Sangra: 2 minutos ( 1- 3 minutos)
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5. DIAGNOSTICO
6. INTERCONSULTA
Se realiza las interconsultas con los diferentes servicios para asegurar que no se
genere ninguna complicacin durante la intervencin quirrgica.
Servicio de Cardiologa. Ruidos cardacos normales, murmullo vesicular normal
al examen de EKG normal
Servicio de Anestesiologa. Riesgo quirrgico normal
Servicio de Medicina. Paciente al examen general no presenta patologa alguna
que pueda afectar la intervencin quirrgica
7. TRATAMIENTO MDICO
MARZO 2017
INDICACIONES TERAPEUTICAS
12 13 14 15 16 17 18 |19 20 21 21
Dieta DL DC DC DC NPO NPO DB DB DC DB DB
LAV LAV LAV LAV LAV LAV LAV LAV LAV
CL NA 9%= 30 GOTAS X Susp.
Dextrosa al 5% + hipersodio (1 amp.) x x BS
Keterolaco 60 mg c8h/ EV X x x x
Paracetamol 1 gr c/8h VO X X x x
Cefazolina 1gr c/8h EV x x x x x
Gentamicina 80mg c/8h EV x x x x x
Tramadol 100 mg SC PRN dolor
Keterolaco 10mg C/8h VO x x
Enoxaparina 40 mg c/24h SC x x x
Lactulosa 15cc 3 veces al da x x x
Control de hemoback x x x R
CFV. x x X x x X x x x x x
Traccin 3Kg del MII x x x x x x
Reposo en cama dura x x x x x x x x x x x
8. EVALUACIN
2.1. DEFINICIN
2.2. CLASIFICACIN
Una fractura femoral es la ruptura del hueso del muslo, llamado fmur que va desde
la cadera hasta la rodilla y es el hueso ms largo y fuerte del cuerpo. Por lo general,
se requiere de mucha fuerza para romper el fmur.
Indirecto: en que la punta sea perfora la piel de adentro hacia afuera, dando
lugar a una herida pequea, sin contusin local y poca suciedad, de menor
gravedad. Ej. torsin de la pierna por cada de esqu
Directo: sobre un miembro fijo contra un plano detenido o en movimiento
(contusin apoyada) con magullamientos, aplastamientos de las partes blandas,
tejidos avascularizados, sucios con cuerpos extraos (ropa, suciedad, etc.) y con
mayor riesgo de infeccin. Ej. Herida de arma de fuego, accidente automovilstico
2.5. CAUSAS
2.7. SNTOMAS
Es muy importante remarcar que muchas veces el paciente portador de una fractura
expuesta es un paciente en severo estado general, con hemorragias internas propias
del mismo traumatismo, o con lesiones asociadas en otros sistemas, secundarias a
la lesin original (Traumatismo encfalo craneano o insuficiencia renal aguda,
provocada por la hipovolemia secundaria a la hemorragia. Es por eso que el paciente
con una fractura expuesta debe ser considerado un paciente de presumible gravedad
y pronstico reservado. (2)
2.9. DIAGNSTICO
Puede realizarse una o ms radiografas para revisar una fractura en el hueso. Esta
es una prueba que utiliza radiacin para tomar una imagen de las estructuras
internas del cuerpo, especialmente de los huesos.
2.10. TRATAMIENTO
Salvar la vida
Prevenir la infeccin
Consolidacin de la fractura, tratando de conservar el miembro
Restaurar la funcin de la extremidad (no se considera como buen resultado la
conservacin del miembro sin la conservacin de su funcin, salvo:
a) Prdida de un grupo muscular importante
b) Destruccin de la articulacin
c) Lesin irreversible de un nervio perifrico
d) Lavado y Cepillado
En todas las fracturas de tipo III y en algunas de tipo II se aconseja realizar un nuevo
desbridamiento quirrgico a las 48-72 horas para eliminar los restos de tejido
desvitalizado.
h) Estabilizacin de la fractura
Preservar la integridad de los tejidos blandos y de las estructuras
neurovasculares viables.
Un mejor cuidado de las heridas abiertas.
Mantener el alineamiento de las fracturas y evitar contracciones musculares
antlgicas.
Mejor profilaxis de la infeccin.
Que el paciente se sienta cmodo durante su movilizacin.
Comenzar precozmente un programa de ejercicios musculares isomtricos y
realizar una movilidad articular temprana.
i) Mtodos de inmovilizacin
Valvas de inmovilizacin. Se aplica en las fracturas tipo I y II, sirve para
controlar la evolucin de las lesiones de partes blandas.
Osteodesis mnimas y valvas. Se usan en fracturas tipo I con inestabilidad
mnima. Se colocan clavos de Kirschnertrans focales para la estabilizacin,
complementados con valvas.
Traccin esqueltica. Es til durante los primeros 15-20 das, de uso en la
mayor parte de las fracturas diafisarias tipo I y II, pero despus en las heridas
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debe adoptarse algn otro mtodo de estabilizacin, este mtodo sirve para
reducir el proceso inflamatorio inicial y mantener la reduccin de la fractura
para planificar los pasos siguientes.
Fijacin con implantes. Esto asegura una estabilidad muy buena y est
indicada en los siguientes casos: politraumatismos (facilita la movilizacin y
previene tromboembolismo pulmonar), lesiones masivas de tejido blando,
rodilla flotante (fractura homolateral de fmur y tibia, con lesin ligamentaria
de rodilla o sin ella), lesin arterial, fracturas metafisarias y articulares (para
reestablecer la congruencia articular y una movilizacin precoz) (3).
j) Diferentes mtodos de fijacin
Fijacin interna. Fijacin interna con osteosntesis rgida (Uso de placas y
tornillos - Indicada en fracturas articulares), desprendimientos epifisarios
postraumticos de los nios (Sirve para obtener una reduccin anatmica y
rpida movilizacin de la articulacin lesionada. Recordar que la falta de
congruencia articular y la presencia de escalones articulares mayores a 2 mm,
provocan un desgaste temprano de la articulacin con degeneracin precoz
del cartlago articular y artrosis) y Clavos endomedulares (usados en fracturas
tipo I, II y IIIA, se usan clavos no fresados para preservar la circulacin
endstica. Los clavos utilizados son los clavos rgidos como los clavos de
Ruch o los flexibles en Ender).
Fijacin externa. Tutores externos (Estn indicados en forma absoluta en las
fracturas IIIB y IIIC. Al usarlos permite un buen manejo y movilizacin de la
extremidad afectada y mejor control de las lesiones de las partes blandas).
k) Cobertura y cierre de la herida
Lograr un cierre seguro y precoz (en 3 a 7 das)
Evitar infeccin nosocomial
Cerrar el espacio muerto y lograr una cobertura duradera
Facilitar la futura reconstruccin
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Generalmente se hace un cierre diferido entre los 5 y los 7 das y mientras tanto se
hacen curaciones hmedas para evitar la desecacin de las partes blandas y huesos.
Estos cierres no deben hacerse a tensin, en el caso de que el mismo sea
defectuoso se cierra con un colgajo local o con un injerto de piel libre. En los casos
de las fracturas tipo IIIB y IIIC con grandes prdidas de tejidos, deben hacerse 2 a 3
sesiones de debridamiento y lavado antes del cierre definitivo.
l) Tipos de colgajos:
Transferencia cutnea y/o fasciocutnea
Transposicin de pedculo muscular o msculo libre vascularizado
m) Injerto de hueso esponjoso
Indicaciones: Gran prdida de tejido blando, mucho hueso expuesto y
radiografa a los 3 meses sin evidencia de callo seo.
Requerimientos: Estabilidad de la fractura, aporte sanguneo adecuado y
ausencia de infeccin activa
3.1. VALORACIN
DOMINIOS
Dominio 1. PROMOCIN DE LA SALUD: Etiquetas de
Conciencia de bienestar o normalidad en la funcin y en las diagnstico
estrategias usadas para mantener el control as como la NANDA
mejora del bienestar o la normalidad de la funcin
si ( ) no (x) si ( ) no (x)
Estado de higiene:
Corporal : Regular
Hogar : Regular
Comunidad : Regular
Estado de alimentacin : Regular
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DOMINIOS
Dominio 2. NUTRICION: Etiquetas de
Actividades de incorporacin, asimilacin y utilizacin de diagnostico
nutrientes con el propsito de mantener y repara los tejidos y NANDA
producir energa
SNG : Si ( ) NO (X)
Edema: Si ( ) NO (X)
DOMINIOS
Dominio 3. ELIMINACION: Etiquetas de
Secrecin y excrecin de los productos de desecho del diagnstico
organismo. NANDA
00011
Hbitos intestinales : Nmero de deposiciones : 01 vez cada da estreimiento
durante 3 das
Estreimiento : Si ( X ) NO ( )
DOMINIOS
Dominio 4. ACTIVIDAD Y REPOSO: Etiquetas de
Produccin, conservacin, gasto o equilibrio de las fuentes diagnstico
de energa. NANDA
Fatiga: SI( X ) NO ( )
Actividad circulatoria:
DOMINIOS
Dominio 5. PERCEPCION / COGNICION: Etiquetas de
Sistema de procesamiento de la informacin humana que diagnstico
incluye la atencin, orientacin, sensacin, percepcin, NANDA
cognicin y comunicacin.
DOMINIOS
Dominio 6. AUTO PERCEPCION: Etiquetas de
Conciencia de s mismo. diagnstico
NANDA
Sensacin de fracaso : No No se
evidencia
Cuidado de su persona: Regular alteracin
Corporal: Regular
Vestimenta : Limpia
Alimentacin: Normal
DOMINIOS
Dominio 7. ROL / RELACIONES: Etiquetas de
Conexiones o asociaciones positivas y negativas entre las diagnstico
personas o grupos de personas y la manera en que esas NANDA
conexiones se demuestran.
Conflictos familiares : No
DOMINIOS
Dominio 8. SEXUALIDAD: Etiquetas de
Identidad sexual, funcin sexual y reproduccin diagnstico
NANDA
DOMINIOS
Dominio 9. AFRONTAMIENTO TOLERANCIA AL ESTRS: Etiquetas de
Convivir con los eventos/procesos vitales. diagnstico
NANDA
DOMINIOS
Dominio 10. PRINCIPIOS VITALES: Etiquetas de
Principios subyacentes en la conducta, pensamientos y diagnstico
comportamientos sobre los actos, costumbres o instituciones NANDA
considerados como ciertos o dotados de un valor intrnseco.
Religin : Catlico No se
evidencia
Restricciones religiosas: Ninguna alteracin
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DOMINIOS
Dominio 11. SEGURIDAD / PROTECCION: Etiquetas de
Ausencia de peligros, lesin fsica o alteracin del sistema diagnstico
inmunitario; preservacin de prdidas y de la seguridad y la NANDA
proteccin.
DOMINIOS
Dominio 12. CONFORT: Etiquetas de
Sensacin de bienestar o alivio mental, fsico o social. diagnstico
NANDA
DOMINIOS
Dominio 13. CRECIMIENTO Y DESARROLLO: Etiquetas de
Aumentos apropiados segn la edad de las dimensiones diagnstico
fsicas, la maduracin de los sistemas orgnicos y/o la NANDA
progresin en las etapas del desarrollo.
3.2. DIAGNSTICO
00070
Deterioro de El paciente ser 6480 Manejo Proporcionar al paciente un ambiente 1305
la adaptacin capaz de tener ambiental. clido y cmodo Adaptacin
R/C cambio una buena 5880 Tcnica Mantener el ambiente del paciente psicosocial
brusco al adaptacin al de relajacin iluminado durante el da. cambio de vida
ambiente nuevo ambiente 4390 Terapia Asegurar que la familia del paciente
hospitalario en el que ahora ambiental. este en los momentos ms difciles del 2200
E/P estado se encuentra. tratamiento. Adaptacin del
emocional Establecer comunicacin afectiva cuidador
intenso entre la familia y el paciente. Tanto familiar al
como con el personal de salud que ingreso del
trabaja. paciente de un
centro
sanitario.
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Se tiene que informar al paciente sobre lo que tiene que hacer en su hogar,
donde tendr que realizar en conjunto con la familia los cuidados necesarios para
su recuperacin.
Usted debe haber recibido fisioterapia mientras estuvo en el hospital o en centro
de rehabilitacin antes de salir del hospital a casa.
La mayora de los problemas se presentan despus de la ciruga se puede
prevenir bajndose de la cama y caminando tan pronto como sea posible. Por esa
razn, es muy importante permanecer activo y seguir las instrucciones que el
mdico indica
Usted puede tener hematomas alrededor de la incisin, los cuales
desaparecern.
Es normal que la piel alrededor de la incisin este un poco roja. Tambin es
normal tener una pequea cantidad de lquido oscuro y acuoso con sangre que
drena de la incisin varios das.
No es normal que se presente secrecin y olor que dure ms de los primeros 3 a
4 das despus de la ciruga. Tampoco es normal cuando la herida comienza a
doler ms despus de salir del hospital.
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Actividad:
Tenga una cama lo suficiente baja de manera que los pies toquen el suelo
cuando se siente en el borde.
Mantenga la casa libre de peligros y de tropiezos.
Aprenda a prevenir cadas.
Retire los cables o cuerdas sueltas de reas por donde pasa para ir de un
cuarto a otro. Empareje las diferencias de alturas del piso, tener buena
iluminacin.
Haga del bao un lugar seguro. Instale pasamanos en la baera o en la
ducha. Colocar tapate antideslizante en la baera o la ducha.
No cargue nada en las manos cuando est dando una vuelta: puede
necesitarlas para ayudarse con el equilibrio.
3.5. EVALUACIN
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40
REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS
1. Mann RA. Ciruga del pie. 5th ed. cuba: Editorial Mdica Panamericana; 1987.
2. Lelievre. Ciruga del pie. 4th ed. Barcelona: Toray - Masson; 1982.
3. Caillet R. Rodilla, Brazo, Hombro, Dorso, Cuello. 8th ed. Barcelona: El Manual
Moderno; 1979.
4. Gloria Cortez Cuaresma FCL. Guia para Aplicar Proceso de Enfermeria. 4th ed.;
2008.