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Critique de la
sant publique
Une approche anthropologique
sous la direction de
Jean-Pierre Dozon et Didier Fassin
Balland
Critique de la sant publique
Une approche anthropologique
Critique de la sant publique .
Une approche anthropologique
sous la direction de
Jean-Pierre Dozon et Didier Fassin
VOIX ET REGARDS
ditions Balland
33, rue Saint-Andr-des-Arts
75006 Paris
ditions Balland, 2001.
INTRODUcnON
7
CRTIlQUE DE lA sANT PUBUQUE
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L'universalisme bien tempr de la sant publique
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CRITIQUE DE LA SA1'IT PUBllQUE
phique, elle opre aussi sur la base des ingalits sociales : ainsi, les
milieux populaires ou pauvres .sont-ils vus comme particulirement
rtifs au discours, sanitaire ( cet gard la continuit est manifeste
.depuis deux sicles dans le domaine de l'ducation pour la sant).
Pour autant; on n'a pas affaire des cultures dj constitues, celles.
des populations africaines ou des catgories prcaires, mais bien
des constructions sociales qui se cristallisent dans la rencontre entre
la sant publique et ses. publics . De ce processus de construction
rsultent les analyses en termes de facteurs, de rsistances ou d'obs-
tacles culturels qui servent souvent rendre compte des difficults
des programmes de sant publique en mettant en cause les comporte-
ments de leurs destinataires plus volontiers que les pratiques de leurs
agents. Ces interprtations fondent de vritables politiques culturelles
de la sant publique.
Les deux dimensions du rapport entre sant publique et .culture
sont du reste troitement lies: c'est en se rendant invisible en tant
que culture, que la sant publique produit l'Autre comme catgorie
.culturellement dfinie. Pour dpasser cette aporie, il faut donc consi-
. drer que l'on a affaire non pas un savoir (nonant des vrits sur
la bonne conduite de l'existence) qui serait confront des cultures
(supposes ignorantes ou irrespectueuses de ces vrits), mais bien
une interaction entre des codes culturels (formulant les uns et les
autres des vrits par rapport des thories locales) .:Perspective qui .
ne se veut pas radicalement relativiste (en ce qu'elle renverrait dos
dos. tous ces codes comme. quivalents en termes de fondement
scientifique ou d'efficacit sanitaire), mais simplement pluraliste (en
ce qu'elle reconnat l'existence de ces codes et la ncessit de les
prendre en compte comme tels). '
Au demeurant, la sant publique elle-mme ne se prsente pas
comme une culture homogne et stable, mais comme unensemble de
configurations culturelles. diffrencies et.variables : diffrencies, car .
les reprsentations' et les pratiques de l'pidmiologiste travaillant
dans un institut de recherche et appartenant un rseau internatio-
nal dans son domaine scientifique ne sont pas assimilables celles
du mdecin inspecteur de la direction dpartementale des affaires
sanitaires et sociales engag dans des tches principalement admi-
nistratives, ou celles du coordinateur d'uri programme de rduction
des risques lis l'injection de drogues dveloppant des actions de
proximit avec les habitants d'un quartier urbain; variables, car les
normes et les valeurs communment admises au sein d'une commu-
naut de sant publique dpendent en partie des contextes nationaux
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L'universalisme bien tempr de la sant publique
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J-'
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non plus sur des corps, mais sur ds populations. Le dnombrement ne, '
suffit toutefois pas ~ une science qui se prtend moderne et se trouve
de plus en plus confronte une mdecine triomphante.' Comme,
l'analyse Luc Berlivet, l'introduction du raisonnement-et du calcul pro-
babilistes va permettre, aprs la Seconde Guerre mondiale de renou-
veler les bases scientifiques de la 'sant publique. Temps fort d cette
renaissance, l'tablissement du lien tiologique entre la consommation
de tabac et le cancer du poumon-est bien plus qu'une dmonstration
qui permettra de justifier d'importantes campagnes de prvention; il
permet la formalisation de techiliques nouvelles de' validation des
savoirs sut la maladie et sur le risque. Si la sant publique, en tant que
discipline acadmique, mettra plusieurs dcennies avant de tirer les
enseignements de cette innovatiori, ainsi qu'on le constate la lecture
des manuels pdagogiques jusque dans les annes quatre-vingt,l'pid-
miologie probabiliste apparat aujourd'hui comme un lment essen-
tiel de sa lgitimation aussi bien dans les institutions de recherche que
sur les terrains de sa mise en uvre, et ce jusqu'au niveau le plus local.
En filigrane dans chacun des' dveloppements qui prcdent, la
question de la spcificit nationale des cultures de sant publique est
au 'cur de l'tude que Jean-Paul Gaudillire consacre l'eugnisme
franais. Dans ce domaine o la science est aux confins C;1e l'idologie
et o les connaissances peuvent se transmuer en politiques, il apparat
que les cultures sanitaires sont aussi des cultures nationales. Compare
aux approches anglo-saxonnes de l'hrdit, la dmarche franaise se
caractrise par une mdicalisation plus marque, un lien troit avec les
proccupations' natalistes et une articulation avec les pratiques hygi-
nistes, ce que rvle l'imposition de l'examen mdical prnuptial dans
l'entre-deux-guerres. Dans ce contexte, la question de la slection des
populations apparat moins centrale que celle de la prvention de la
transmission des flaux sociaux, de mme que l'enjeu de la race passe
au second plan par rapport celui de la nation. Les particularismes
ne rsultent toutefois pas seulement des histoires politiques et ido-
logiques, ils s'inscrivent aussi dans les histoires sociales et institution-
nelles, et singulirement dans les rapports de pouvoir au sein de
l'espace mdical. La place occupe par les mdecins dans le dispositif
public de sant et l'orientation de l'effort national vers la biologie
et la clinique sont videmment cruciales pour rendre compte de la '
faiblesse si souvent invoque de la sant publique franaise. Ainsi',
reconsidre, la spcificit culturelle nationale chappau raison-
nement essentialiste qui sous-tend gnralement le plaidoyer de ses
zlateurs aussi bien que la critique de ses contempteurs. Et ce d'autant
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CRfI1QUE DE lA sANf PUBUQUE
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lments qui auraient moins jou dans le cas britannique pour des rai-
sons institutionnelles et professionnelles, les monographies ralises
dans la banlieue des deux capitales rvlent l'importance de l'histoire
de la sant publique nationale et locale pour comprendre les pratiques
effectivement observes sur le terrain. Les traditions politiques ins-
crites par le National Health System diffrent cet gard .de celles
constitues autour de la Scurit sociale, mais, en remontant plusloin
dans le temps, ce sont aussi les hritages des expriences acquises
localement dans la prise en charge des toxicomanes depuis un sicle
qui s'avrent dcisifs dans les apprentissages ultrieurs d'innovations
telles que l'implantation de distributeurs de seringues ou la cration
de centres de substitution.
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CRITIQUE DE lA sANT PUBLIQUE
dans les conduites considres comme nfastes et; de l'autre.Ja res- ' '
ponsabilit des institutions sanitaires dans les difficults rencontres
pour la mise en uvre des actions.' ,,', ' '. '
L encore, le, sida fait figure de rvlateur particulirement effi- ,
cace. Quand on reprend l'histoire de l'pidmie en' s'attachant. la '
nianiredont l'Afrique en a t rapidement dsigne la fois comme
le berceau et le vecteur, on ne peut qu'tre frapp par la rsurgence, '
d'images exotiques et volontiers disqualifiantes, de reprsentations " '
ethnicisantes et parfois racistes autour de ce qui a t dsign, par ""
certains comme un sida africain . Or,]ean-Pierre DOlOn rappelle que
la lecture culturaliste de l'pidmie en Afrique, dans les travaux scien-
tifiques comme dans leurs chos mdiatiques et leurs consquences
politiques, a eu pour effet de dcrire le risque sous son seul aspect
comportemental et de dvelopper la prvention autour du seul pr-
servatif, aux dpens des autres modes de transmission, en particulier
iatrognes, et des lments socio-conomiques, tels que la pauvret,
la violence, les carences du systme de soins, qui sous-tendent la fois
la survenue de l'infection et la gravit de la maladie. La chose n'est du
reste pas nouvelle et l'histoire coloniale recle bien des illustrations
de situations semblables o, autour des grands flaux comme la tuber-
culose ou la syphilis, les mmes prjugs et les mmes vitements ont
opr. Inscrire aujourd'hui l'pidmie de sida dans un registre d'inter-
prtation culturelle et renoncer par consquent en faire l'conomie
politique permet ainsi de ddouaner bon compte les institutions,
nationales et internationales de leurs responsabilits dans Iedvelop-:
pement actuel de l'infection, en particulier dans 'le grand partage d'un
nouveau type qui s'est mis en place dans l'accs aux traitements anti-
rtroviraux dont les Africains sont pratiquement exclus.
Mme dans le domaine de la prvention, o la question des
comportements risque ou l'inverse de prcaution est videmment
centrale et suppose donc de prendre en compte la dimension cultu-
relle aussi bien que cognitive des pratiques sociales, on ne saurait s'ac-
,commoder d'une opposition entre savoirs des mdecins et croyances
de la population. Cette simplification, Laurent Vidal la rcuse d'un
double point de vue, en s'appuyant sur des enqutes menes en Cte-
d'Ivoire. D'une part; le discours de sant publique opre une exces-
sive simplification des messages qui finit par en troubler le, contenu
scientifique qu'laborent, en le transformant sans cesse, les pidmio-.
logistes. Ainsi les connaissances sur les risques de transmission de la "
mre l'enfant lis l'allaitement ont-elles t longtemps occultes.au , '
prix d'une confusion dans les politiques de prvention du sida. D'autre'
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.. L'~nvefsalismebientemprlde la santpub~ique .
. .
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CRITIQUE DE lA. sANT PUBliQUE
" anthropologie sur cette question; le dbat .est .loin d'tre 'tranch
. mme si les opinions le sont, elles, frquemment. L'enjeu est.I encore,
thorique' autant que pratique. L'ethnopsychiatrle.. depuis ses pre-
miresexpriences coloniales jusqu.' ses avatars franais rcnts, ne
'cessedele.rappeler. cet gard.jacqueline Andocheexprime ses
rserves quant des interprtations qui figeraient l'Autre dans une
culture de ses origines et des psychothrapies qui' feraient fi de.la
complexit, psychique pour la rabattre sur une irrductible singula-
rit culturelleS'agissant de .prendre en charge la sant mentale et, au-
del, nombre, de .problmes sociaux relatifs aux populations immi-
gres, on conoit que ces orientations intellectuelles aient des effets
politiques qui. ne sont gure diffrents de ceux que l'on voquait
prcdemment dans les, contextes africain et -latlno-amricaln, com-
mencer par l'occultation des condirions de vie qui participent des
difficults de-tous ordres, Y: compris,psychologiques, dont, ces catgo-
ries font l'exprience souvent douloureuse: la raison culturalisteest
, cet gard sans surprise. Mais ds lors qu'il Yva d'enjeux politiques,
l'action ne se situe plus seulement dans le colloque singulier ou mme
dans la consultation collective: elle se dplace dans l'espace public.
Sous cerapport,l'ethnopsyclatrie a dsormais sa place dans le champ
. de la sant, publique.
Si l'anthropologue ne peut se satisfaire d'une .interprtation cultu-
raliste des reprsentations et des pratiques sanitaires; il -Iui faut pour-
tant tenter de rendre compte des ralits culturelles. de la-sant
publique. Ce qui suppose de considrer la scne sur laquelle. se joue
la sant publique dans sa globalit. pout en montrer les rseaux
d'interaction les plus fins. C'est ce qu fait Anne Lovell- propos de
la, politique de rduction des risques Marseille. La ville elle-mme .
devient, bien plus qu'un simple cadre spatial de droulement de
l'action, un personnage part entire qui, de meurtri par les restruc-
turations socio-cortomiques,se voit promettre, travers une rhabi-
litation physique et symbolique, une vritable rdemption. Dans ce
contexte, le programme de prvention des dommages lis l'injec-
.tion de drogues a presque valeur de rituel purificateur de la cit.
Mais l'artifice prophylactique qu'il introduit dans le monde social,
sous la forme d'changeurs de seringues et de centres de substitution,
transforme l'univers culturel des toxicomanes en l'inscrivant dans un
nouveau rapport au corps, l'infection, aux effets psychognes des
produits qui dfinit une forme de socialit mlant vie biologique et
vie politique. Phnomne culturel, la sant publique devient ainsi elle-
mme un oprateur de transformations culturelles.
, .
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L'universalisme bien tempr de la 'sant publique
Jean-Pierre Dozon
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... \
1. ~mme le montre for.tbi~n Franois Ewald dans son ouvrage rb;'t prouidence, Grasset: 1985.
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'Quatre modles de prvention
Essai de typologie
Sans prtendre l'exhaustivit, sans vouloir puiser l'ensemble'
des 'modles raliss ou possibles de prvention, quatre grands types
paraissent pouvoir se dgager. Il' s'agit du modle magico-religieux,
.. du:modle de la contrainte profane, du modle pastorien et du modle'
contractuel, dont on se propose .d'examiner ici, sur un mode nces-
sairement schmatique, aussi bien le~ attendus cognitifs que les impli-
cations pratiques. Mais, au pralable, on conviendra d'en justifier la
slection par quelques considrations d'ordre gnral. . ..
De prime abord, on pourrait dire que chacun d'eux participe de
systmes sociaux, de visions du monde ou de contextes historiques
particuliers et qu' cet gard le modle magico-religieux et celui dela
contrainte profane ressortissent tout spcialement des univers an-
ciens ou traditionnels dont les historiens des pidmies ou les anthro-
pologues mdicaux ont apport largement tmoignage. Mais,outre le
fait, sur lequel nous reviendrons, que ces derniers n'ont pas disparu du
champ de la sant publique contemporaine, s'additionnant bien plu-
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CRITIQUE DE lA S~ PUBUQUE
tt aux deux autres, mme pour y occuper une place plus secondaire .
. ou plus 'souterraine, les caractristiques propres chacun n'en font'
toutefois pas des constructions culturelles radicalement irrductibles
l'une- l'autre. Ce .point est essentiel, car, quels que soient lesmodes
de pense et, .d'action qui les diffrencient ou qui les opposent, les
modles proposs sont d'abord et avant tout des formes particulires
et historiquement attestes d'un schme universel permettant d'affir-
mer que l'ensemble des socits humaines, sans exception, ont labor
des conceptions et des pratiques de prvention. C'est, par exemple,
ce que Robin Horton, dans le sillage rsolument comparatiste d'un
. Durkheim et d'un Lvi-Strauss2,' pointe trs justement. en nommant
noyau rationnel Il tout ce qui, au sein de la grande diversit des
cultures, renvoie leur unit commune: soit l'ensemble des savoirs
et des savoir-faire, des ressorts cognitifs et des registres d'action qui
ont pour motifs et pour buts d'expliquer, de prvoir et; de contrler
les vnements 3, sa suite, on pourrait suggrer que, puisque les
cultures ont toutes au moins ce dnominateur commun de faonner
l'usageindividuel et collectif des modalits intellectuelles et pratiques
. d'anticipation du malheur, lier, comme. on le fait si souvent aujour-
d'hui, culture et prvention n'est finalement qu'une faon, sans doute
involontaire, de redcouvrir tout ce qui, depuis toujours, les a intime-
ment associes. . . ' .
Reste que, tout en tant foncirement adosss ' ce schme ou
ce noyau rationnel universel, les quatre modles en question n'en
procdent pas de la mme manire. Ainsi,bien que tous conjoignent
connaissances et actions, le poids de ces deux registres n'est pas tout
fait quivalent chez les Ulis et les autres. Car, quoique tant trs diff-
rents par ailleurs, le modle magico-religieux et le modle pastorien se
prsentent d'abord comme des systmes intellectuels o des disposi-
tifs de prvention rsultent de la mise en ordre pralable des causes
ou des tiologies. En revanche, le modle de la contrainte profane et le
modle contractuel, bien qu'eux aussi largement mais diffremment
informs par des explications causales, mettent davantage en avant des
logiques d'action et de prvention touchant l'organisation pratique
et politique de la vie commune.
Mais c'est certainement le regroupement des deux premiers sous
l'appellation d'anciens ou de traditionnels, c'est--dire en rfrence
. . . . . .
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Quatre. modles de prvention
4. Suivant la clbre formule d'Ernst Gllner, largement reprise depuis, qu'il employa dans son
texte The Savage and the Modem Mind., in Robin Horton et Robert Fannigan, Modes of
Tbougbt, Londres, 1973.
5. L'ouvrage de Geoffrey lloyd, Pour en finir avec les mentalits, Paris, La Dcouverte, 1993,
constitue une remarquable dmystification de ce prjug.
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CRITIQUE DE lA sANT PUBliQUE
De subtiles ngociations
Tout grand partage mis part, on commettrait cependant quel-
que bvue rendre quivalentes les diverses formes de prvention ou
pouser un point de vue franchement relativiste, comme celui de
Bruno Latour; qui considre qu'en fm de
compte rien de vritablement
moderne ne fut l'uvre au sein du monde occidental 6. Rpandre
chez soi de l'eau bnite provenant de Lourdes pour se protger contre
l'adversit et aller se faire vacciner contre la grippe ne reprsentent
pas deux gestes prventifs similaires, bien qu'ils soient accomplis, de
nos jours, par des gens qui participent au mme monde ou, mieux
encore, bien qu'ils puissent tre le fait d'un mme individu. Plus prci-
sment, et quelle que soit la faon dont un sujet quelconque peut
effectivement, pour son propre compte, les rendre quasi identiques, il
y a notamment entre eux toute l'objectivation scientifique qui fait de
la vaccinologie un modle de prvention spcifique, non rductible
un simple rite de protection. Sans doute, la diffrence ne tient-elle pas
la seule science, rsultant bien davantage de tout un processus d'en-
tremlement de savoirs et de pouvoirs qui a rendu possible, depuis
l'poque de la variolisation , l'acceptation de la prvention vaccinale
avec son cortge de rsistances et de controverses. Mais,pour voquer
rapidement ici la thse de Michel Foucault d'un biopouvoir qui se
serait progressivement mis en place, depuis le XVIIf sicle, en Europe,
prsidant tout la fois une objectivation et une normalisation des
populations et des corps 7, il est patent que les types modernes de
prvention marquent une rupture avec les types antrieurs. ' suivre
du reste Foucault, la diffrence serait si marque qu'il voit dans le
succs, la fin du sicle dernier, du plerinage Lourdes, non seule-
ment un phnomne contemporain l'expansion de la biomdecine,
mais galement une forme de rsistance populaire la normalisation
que celle-ci tait en train d'oprer 8. Dans son optique, on pourrait ainsi
faire l'hypothse que l'actuelle coexistence de formes de prvention
moderne et traditionnelle exprimerait de subtiles ngociations entre
soumissions et rsistances au biopouvoir, lesquelles seraient possible-
ment constitutives d'un mode de subjectivation en forme de double
bind , l'image de cet individu recourant tout la fois la prvention
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Quatre modles de prvention
Le modle magico-reIigieux
Un dispositif de rfrence
Sous ce rapport, nous n'avanons rien d'autre que ce qui fut
formul fort bien par Durkheim dans Les Formes lmentaires de la
vie religieuse, o son analyse compare des croyances et des rites
primitifs lui servit d'abord et avant tout fonder anthropologiquement
cette capacit de toute collectivit humaine penser le monde et
agir sur lui ;ce qui sera en bonne partie repris par Lvi-Strauss dans La
Pense sauvage o celle-ci, toute en tant distincte de cette pense
domestique Il au sein de laquelle nous voluons (et dont l'avnement
fut troitement li au dveloppement de l'criture, puis celui de la
science), se prsente avant tout comme une pense essentiellement
classificatoire, soit comme quelque chose d'assez similaire la notion
de noyau rationnel propose par Robin Horton. Simplement, dans la
perspective ainsi trace par ces divers auteurs, on dira d'un tel modle
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CRfTIQUEDE LA sANT PUBLIQUE
9. Sur cette- question centrale de l'vnement, voir le texte de Marc Aug, Ordre biologique,
ordre social : la maladie; forme lmentaire del'vnement, in Le Sens du mal.Antbropologte,
histoire, sociologie de la maladie, Marc Aug et-Claudine Herzlich (00.), Paris, ditions des
archives contemporaines, 1983, p. 35-91.
10. R. Horton, op. dt.
U. Il s'agit de conceptions qui, sans en rfrer aucun arrire-monde, mettent en avant certaines
formes d' hygines prives ou publiques ou certains rapports de l'homme et de son environne-
30
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Ambivalences
.Cependant, parler, tel qu'on l'a fait, du modle magico-religieux
comme d'un modle de rfrence, comme de ce qui est au fondement
d'un schme universel de la prvention, implique d'en caractriser un,
peu mieux les ressorts cognitifs. Car, par-del les catgories logiques
mentionnes plus haut, quelque chose d'autre en dfinit plus nette-
, ment la nature particulire, savoir une attitude mentale spcifique
qui est rigoureusement le contraire de la ngligence. C'est ce que nous
enseigne, ainsi que ,l'indique trs prcisment mile Benveniste 14,
l'tymologie latine du mot religion (relegere), qui dnote le fait d'tre
ment comme le chaud et le froid, le sec ou l'humide. Voir, ce sujet, La Construction sociale des
maladies. Les entits nosologiques populaires en Afrique de l'Ouest, Yannick Jaffr et Jean-
Pierre Olivier de Sardan (die.), Paris, P[w, 1999.
12. Suc tous ces sujets, on peut consulter l'ouvrage de Peter Brown, Le Culte des saints. Son essor
et sa fonction dans la chrtient latine, Paris, ditions du Cerf, 1984, et celui d'Aline RouseUe,
Croire et gurir. La foi en Gaule dans l'Antiquit tardive, Paris, Fayard, 1990.
13.Voir notamment l'ouvrage dit par Franoise Lautman et Jacques Matre, Gestions relie
gieuses de la sant, Paris, L'Harmattan, 1995.
14. mile Benveniste, Le Vocabulaire des institutions inde-europennes 2. Pouvoir, droit,
, religions, Paris, ditions de Minuit, 1969, p. 265-273.
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CRITIQUE DE LA .sANT PUBUQUE
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Quatre modles de prvention
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CRITIQUE DE LA sANT PUBliQUE
18. Voir notamment ce sujet Elikia M'Bokolo, Histoire des maladies, histoire et maladie, in Le
~.~.~ .
19. Voir ce sujet le chapitre Le gouvernement de la vie. dans l'ouvrage de Didier Fssin,
L'Espacepolitique de la sant. Essaide gnalogie, Paris, PUF,19%.
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Quatre modles de prvention
20. Cf. William H. McNeill, Le Temps de la peste. Essai sur les pidmies dans l'histoire, Paris,
Hachette, 1976.
21. E. M'Bokolo, op. cit.
22. Cf. George Rosen, A History ofPublic Healtb, New York, MD Publications, 1958.
23. Dans son ouvrage, pidmies et contagions. L'imaginaire du mal en Occident, Paris, PUF,
1998,p.123.
24. Cf. Michel Foucault, Histoire de la folie l'ge classique, Paris, Gallimard, 1972.
25. Cf. Daniel Panzac, Quarantaine et lazarets. L'Europe et la peste d'Orient, Aix-en-Provence,
Publisud,1986.
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CRITIQUE DE lA sANT PUBLIQUE
26. Voir ce sujet l'ouvrage de Mona Ozouf, L'Homme rgnr. Essai sur la rvolution fran-
aise, Paris, Gallimard, 1989.
27. Cf. Georges Vigarello, Le Sain et le Maisaln. Sant et mieux-tre depuis le Moyen ge, Paris,
Seuil, 1993.
28. Cf. Jean-Pierre Dozon, Quand les pastoriens traquaient la maladie du sommeil , Sciences
sociales et sant, 1985,3 (3-4), p. 27-56.
29. Cf. Bernard Lcuyer, L'hygine en France avant Pasteur, in Pasteur et la rvolution pasto-
.rlenne, d C. Salomon-Bayet, Paris, Payot, 1986.
30. Cf. Jacques Donzelot, La Police des familles, Paris, ditions de Minuit, 1977.
36
.' Y .
Le modle pastorien
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CRITIQUE DE LA sANT PUBliQUE
Nouveaux objets
Sans doute tout n'tait-il pas entirement neuf dans cette rvo-
lution pastorienne, puisque, bien avant Jenner et sa technique de
la vaccine, d'antiques procds de variolisation par l'inoculation de
pustules (attests notament en Chine ancienne, au Moyen-Orient et
en Afrique, mais souvent assortis de conceptions ,et rituels religieux)
reprsentaient une certaine forme d'immunisation 31. Mais ce qu'elle
introduisit de radicalement nouveau, c'est tout la fois la mise jour
d'un monde o la nature, l'homme et la socit sont dsormais indis-
sociablement mls la prsence de micro-organismes 32, la spcifica-
tion de certains de ceux-ci comme causes des grandes maladies infec-
tieuses ou contagieuses, et la constitution d'une biomdecine capable
idalement de mettre au point, en laboratoire, les vaccins spcifiques
chacune d'entre elles.
, De la sorte, la rvolution pastorienne reprsenta non seulement
une grande clarification thorique dans .l'tiologie de nombreuses
maladies - quelque chose de presque trop simple (une maladie, un
germe) au regard par exemple de la conception miasmatique qui
avait cours auparavant -, mais aussi l'immense projet, la formidable
esprance d'en finir avec les flaux qui avaient hant les poques
antrieures. Entendue ainsi, on peut dire ici qu'elle fut constitutive
d'une culture tout la fois sui generis et propre s'universaliser,
comme en tmoigne la volont des pastoriens et de leurs homologues
europens de s'attaquer, en ces temps de constitution des empires
coloniaux, toutes les grandes endmies tropicales; une culture, en
l'occurrence de progrs, qui -synthtisa elle seule tout ce que la
science, depuis les Lumires, pouvait signifier de rupture avec le pass
31. Sur ce sujet, voir l'ouvrage trs complet dirig par Anne-Marie Moulin, L'Aventure de la
uaccination, Paris, Fayard, 1996.
32. Suivant l'analyse qu'en a propose Bruno Latour dans Les Microbes: guerre et paix, Paris,
A. M Mtaill, 1984.
Quatre modles de prvention
L'idald'radication
Reste que le modle pastorien, en tant que projet de cration d'une
immunisation collective contre les maladies infectieuses et conta-
gieuses, n'en fut et n'en demeure pas moins comptable d'une mode
de prvention spcifique. On peut d'abord en prendre la mesure
par le fait qu'il fut sa naissance partie prenante d'une poque ou
d'un contexte politique qui mit durablement en forme l'galit des
citoyens, qu'en l'occurrence l'ide de protger l'ensemble de la
socit contre des flaux mortels laissait supposer qu'au regard de
ceux-ci tout individu tait aussi l'gal d'un autre. Sous ce rapport,
la France de la IIIe Rpublique fut tout spcialement le thtre d'une
forte correspondance entre le programme de Jules Ferry d'une cole
accessible tous (c'est--dire gratuite et obligatoire) et l'idal pas-
torien d'une immunisation collective. Et si des rsistances ce que
Michel Foucault a appel un processus de normalisation et de contrle
des populations se manifestrent et s'organisrent sur la base notam-
ment des accidents iatriognes que ne manqua pas de provoquer la
multiplication des dcouvertes vaccinales 35, le modle pastorien n'en
33. op. dl.
34. A.-M. Moulin, op.cu.
35. Cf. G. S.Wtlson, The Hazards of Immunisation, Londres, 1967.
39
CRfTIQUE DE LA sANf PUBUQUE
fut pas moins d'un assez remarquable rendement cognitif. Car, outre
le fait que, sous sa bannire, se rpandit peu peu l'ide d'une radi-
cation gnrale des maladies infectieuses et contagieuses, il eut le'
trs grand avantage de faire admettre que, comme les germes taient
susceptibles de .toucher n'importe qui, les vaccins de la mme faon
pouvaient -indiffremment immuniser tout un chacun. Quoi de plus
exemplaire sous ce rapport que le vaccin antiamaril qui confre, en
une injection et pendant dix ans, la quasi-certitude que l'on ne pourra
pas contracter la fivre jaune? Quoi galement de plus. satisfaisant
pour l'esprit pastorien que l'annonce, il y a prs de deux dcennies
par I'Organisattonmondiale de la sant, de l'radication de la variole,
mettant ainsi fin un flau sculaire?
Certes, on sait aujourd'hui que les choses sont tout la fois plus
complexes et moins rjouissantes, que les victoires apparemment
remportes sur tel flau ne sont peut-tre que des ruses de l'Histoire, .
crant au contraire les conditions de l'apparition de nouvelles pid-
mies 36, et que les individus ne sont pas tous gaux devant les vaccins,
comme ils ne l'taient dj pas devant les maladies contagieuses. fi n'en
demeure pas moins que le modle pastorien, par-del ses checs, ses
dsillusions et les rsistances auxquelles la vaccination n'a jamais cess
de donner lieu, a suscit (principalement dans le contexte politico-
conomique et sanitaire des pays industrialiss dont il est lui-mme
issu) une large adhsion, correspondant la fois une comprhension
somme toute aise des phnomnes infectieux et contagieux (une
maladie, un germe) et une reprsentation du vaccin comme parade
efficace ceux-ci, indpendante des conditions d'existence variables
des individus ou des groupes sociaux. En ces. temps de sida, jamais-on
n'a autant espr la mise au point d'un vaccin qui laisserait loin der-
rire elle une prvention par le prservatif, soit par une technique de
protection assez archaque et reposant sur la seule capacit des indivi-
dus s'en servir systmatiquement. Partant, il est facile d'imaginer que
si cette mise au point survenait enfin, partout dans le monde, y compris
en Afrique o des vaccins portant sur' d'autres pathologies n'ont pas
toujours t bien compris et acceptsv.Ies pouvoirs publics prouve-
raient certainement beaucoup de difficults rpondre la demande
enthousiaste des populations.
36. Sur ce sujet, voir l'ouvrage de Mirko D. Grmek, Histoire du sida, Paris, Payot, 1989.
37. Cf. Daniel Lvi-Bruhl et at, Approches mthodologiques de l'rode de l'acceptabilit de la
vaccination : exemple de 3 enqutes menes en Afrique de l'Ouest , Sciences sociales et sant,
1993,V. XI, n 2, p. 9-25.
40
o." L.....
Le modle contractuel
38. Suivant la formule de Patrice PineU employe dans son ouvrage Naissance d'un flau.
Histoire de la lutte contre le cancer en France (1890-1940), Paris, A.-M. Mtaill, 1992.
41
CRITIQUE DE lA sANT PUBliQUE .
42
:.1 .\
39. Sur cette question, on pourra consulter deux ouvrages assez diffrentes, celui de Franois
Dagognet, La Matrise du vivant, Paris, Hachette, 1988, et celui de David le Breton, La Chair
uif, Paris, A.-M. Mtaill, 1993.
40. Cf. Norbert Elias, La Civilisation des murs, Paris, Calmann-Lvy, 1973, et La Dynamique de
l'Occident, Paris, Calmann-Lvy, 1975.
43
CRITlQUE DE LA sANT PUBliQUE
41. Cf. Les Comportements sexuels en France, Alfred Spica, NathaIie Bajos et le groupe ACSF,
Paris, La Documentation franaise, 1993.
42. Pour reprendre un thme cher Cornlius Castoriadis. Voir notamment 'Domaines de
l'homme. Les carrefours du labyrinthe II, Paris, Seuil, 1986.
43. Sigmund Freud, Malais~ dans la citnltsation, Paris, PUF, 1971.
44
Quatre modles de prvention
4S
CRffiQUE DE LA sANT PUBIJQUE
conditions pour que celui-ci aille en qute de cet idal ailleurs, c'est--
dire hors du cadre de la biomdecine. Ce n'est, par consquent, pas un
hasard si, aujourd'hui, la plupart des mouvements religieux, anciens ou
plus rcents, font de la sant, de la prventioncomme de la gurison
leur thme de prdilection. Qu'ils reprennent leur compte l'ide
d'une rationalisation des comportements ou qu'ils s'en dmarquent
pour lui prfrer, 'l'instar de l'glise catholique, celle de leur morali-
sation, ils trouvent en effet dans l'acculturation la prvention par la
biomdecine de quoi surenchrir sur elle en rpondant leur manire
aux obsessions et aux insatisfactions qu'elle ne cesse de susciter.
Mais,comme on l'a vu, le pluralisme prventif, mme :s'il tend, dans
les socits dmocratiques avances , tre domin par le modle
contractuel, comporte aussi des formes contraignantes d'intervention;
en l'occurrence des contrles sanitaires intrieurs et extrieurs et une
surveillance pidmiologique tout la fois nationale et plantaire qui,
en ces temps d'annonce de maladies mergentes, semble se tenir prte
au pire, c'est--dire, faute de parade immdiate d'ordre thrapeutique
ou vaccinale, faire intervenir la puissance publique pour en contre-
carrer la diffusion. Quant au modle pastorien, il reste videmment et
plus que jamais prsent. S'il se dcline en effet souvent sous forme
d'obligations et s'il provoque toujours des rsistances, il n'en demeure
pas moins ce modle spcifique qui fait esprer et dsirer que, par la
mise au point de nouveaux vaccins efficaces et durables, les maladies
Contagieuses, anciennes ou plus rcentes, pourront tre largement
radiques. .
CHAPITRE 2
Didier Fassin
47
CRfTIQUE DE lA sANT PUBliQUE
1. Michel Foucault,' La technologie politique des individus , in Dits et crits, t. 4, Gallimard, Paris,
1994, p. 813-828 (1 re dition amricaine en 1988) : ce texte est le dernier de la bibliographie du
philosophe du biopouvoir. Sa dmonstration s'appuie sur le clbre et volumineux ouvrage de
J.-P. Frank, System einer oollstndingen Mediciniscben Polizey, qui parat en Allemagne partir
de 1779.
2. Pierre Aach, La prvention :'une idologie de progrs? , Agora.thique, mdecine, socit, 1994,
30, p.II-15. L'ensemble de ce numro est consacr aux ddologies de la prvention .
3. lion Murard et Patrick Zylberman, L'Hygine dans la Rpublique. La sant publique en .
France, ou l'utopie contrarie 1870-1918, Paris,Fayard, 1996.
48
Au cur de la cit salubre
Ni idologie ni utopie
4. Paul Ricur, L'Idologie et l'Utopie, Paris, Seuil, 1997, 1re dition amricaine 1986. Cet ouvrage
rassemble les textes d'un cycle de confrences donnes l'universit de Chicago en 1975.
49
RITIQUE DE LA sANT PUBliQUE
TroJsperspectives
L'idologie a t apprhende dans les sciences humaines selon
trois perspectives non seulement diffrencies en termes de disci-
plines acadmiques, mais galement divergentes du point de vue des
implications politiques. Pour Marx 5, et cette acception s'est largement
diffuse dans le sens commun, elle est une distorsion servant les
intrts de la classe dominante, une illusion empchant les domins
de percevoir leur alination. Pour Weber 6 , et une grande partie des
sociologues reprendront leur compte cette lecture, elle est un prin-
cipe de lgitimation de rautorn qui ne peut s'exercer seulement
par la force et doit toujours compter sur la coopration des domins.
Pour Clifford Geertz 7, enfin, qui lui donne une dimension. rsolument
anthropologique, elle devient un systme culturel qui permet aux
hommes de vivre en socit sur la base d'~changessymboliques,
jouant ainsi un rle essentiel d'intgration sociale.
. Trois conceptions a priori irrductibles. Paul Ricur s'exerce toute-
fois lesrelier, Selon .lui,la fonction intgratrice de l'idologie, au sens
5. Karl Marx et Friedrich Engels, L'Idologie allemande, Paris, ditions sociales, 1977, 1 dition
allemande 1845-1846. .
6. Max Weber, conomle.et socit, 2 tomes, Paris, Plon, 1995, 1 dition allemande 1922.
7. Clifford Geertz, Ideology as a cultural system, in The Interpretation of Cultures, New York,
Basic Books, 1973,p.193-233. Une premire dition tait parue en 1964 dans un ouvrage collectif..
50
Au cur de la cit salubre
8. Marc Aug, c Introduction >, in Thorie des pouvoirs et idologie. tude de cas en Cte-
d'Ivoire, Paris, Hermann, 1975.
51
C~QUE Dli lA sANT PUBliQUE
52
; , ". t, .
1O. Luc Boltanski et Laurent Thvenot, De la justification. Les conomies de la grandeur, Paris,
Gallimard,1991.
Il. William Dab, La Dcision en sant publique. Surueillance ptdmiotogique, urgences et
crises, Paris, ditions de l'cole nationale de sant publique, 1993.
53
CRTIlQUE DE lA sANT PUBllQUE
12. U s'agit des professeurs Grard Dubois, Claude Got, Franois Grmy, Albert Hirsch et Maurice
Tubiana, dont on peut remarquer que seulement deux d'entre eux appartiennent la discipline
sant publique, les trois autres tant respectivement anatomopathologiste, pneumologue et
cancrologue. C'est sur la basede leur rapport, rdig en 1989, que seront prpares les lois dites
vin contre la publicit sur le tabac et l'alcool. Leur appel a t publi dans Libration, le 6
fvrier 1996.
13. Alan Petersen et Deborah Lupton, The New Public Heattb.Healtb and Self in tbe Age ofRisk,
Londres, Sage Publications, 19%. John K. Davies et Michael P. Kelly, Healtby Cities. Researcb and
Practice, Londres et New York, Routledge, 1993.
54
Au cur de la cit salubre
14. Ann La Berge, Mission and Metbod. The Early Ntneteentb Century Frencb Public Healtb
Movement; Cambridge, Cambridge University Press, 1992. Matthew Ramsay, Public health in
France .,in Dorothy Porter d., The History ofPubltc Healtb and the Modern State, Amsterdam,
Rodopi, 1994, p. 45-118.
ss
CRITIQUE DELA sANTPUBUQUE
S6
Au cur de la cit salubre
17. Dclaration d'Alma Ata , in Mdecine tropicale, Marc Gentilini et Bernard Duflo (ds).
Flammarion, 1986, p. 79-80. I charte d'Ottawa, Territoires, 1996,365, p. 53-57. La sant pour
tous d'ici l'an 2000, Genve, OMS, 1991.
18. Franois Grmy, Prface, in La Dcision en sant publique. Surveillance Pidmidlogique,
urgences et crises, Wtlliam Dab, Paris, ditions de l'cole nationale de sant publique, 1993. p. 1-3.
57
.CRITIQUE DE LA ,sANT PUBUQUE
19. Denis Zmirou, Quel projet de sant publique pour la France ,Sant et soctt.Ld Lettre de
p.
la Socit franaise de sant publique, avril 1995, 1. .
20. Aquilino Morelle, La Dfaite de la sant publique, Paris, F1ammarion, 1996. Une version plus
brve de la thse soutenue dans ce livre a t publie dans Esprit, octobre 1993, p. 5-51. .
'58
Au cur de la cit salubre
Misre du culturaliste
59
CRITIQUE DE LA sANT PUBUQUE
21. Ds lors qu'il s'agit de dnoncer l'inculture, tous les dbats se ressemblent. On pourrait
mettre en parallle, pour en montrer les ressemblances formelles dans les procdures argumen-
tatives et les similitudes thoriques dans les positions dfendues, la polmique sur les insuffi-
sances de la culture en sant publique et la discussion sur les carences de la culture gnrale. Soit .
on considre que ce que l'on appelle culture n'en est en ralit qu'un succdan, ce qui renvoie
souvent la nostalgie d'un pass o cette culture a exist et une critique d'un prsent dans
lequel elle s'est dvoye. Soit on estime que la culture existe encore mais ne concerne qu'une
lite et doit donc faire l'objet d'une meilleure diffusion dans le peuple. Dans les deux cas, la
culture unique est dfinie comme une valeur non historique, et l'on se trouve, comme le dit
Pierre Bourdieu dans La Distinction. Critique sociale du jugement, Paris, ditions de Minuit,
sur le terrain par excellence de la dngation du social .
22. Haut Comit de la sant publique, La Sant en France. Rapport gnral, Paris, La Documen-
tation franaise, 1994, p. 184-185.
23. Cette utilisation rhtorique des crises politico-sanitaires pour l'illustration et la dfense de la
cause de la sant publique ne se limite d'ailleurs plus aujourd'hui au seul sida. Dans l'ditorial de
Sant et socit, La Lettre de la Socit franaise de sant publique de juin 1996,9, p. I, Denis
Zmirou lance un avertissement solennel : Dfaite depuis des dcennies, refoule au rang de
suppltif des soins mdicaux, la sant publique se rappelle tt ou tard au souvenir de ceux qui
ont voulu l'oublier: ct des drantes et de la douleur au quotidien, les cots induits par la rpa-
ration de la ngligence sont incomparablement plus levs que les conomies ralises dans son
dos: sang contamin et difficult du ministre de la Sant canaliser la logique industrielle de la
transfusion sanguine; vaches folles incontrles dans les tables britanniques en mme temps
que triomphait la drglementation; pidmie annonce des cancers dus l'anante et hsita-
tions des pouvoirs publics face un danger identifi depuis plus de vingt ans ;sourde monte des
60
, <
. ',', .. ',
61
CRrnQUE:DE LA sA!'IT PUBUQUE
62
'. ,
De l'eugnisme au dpistage
27. Comme j'ai essay de le montrer partir d'une analyse des dispositifs et des pratiques de
sant publique dans la rgion parisienne dans Politique des corps et gouvernement des villes.
La production locale de la sant publique" in Les Figures urbaines de la sant publique.
Enqute sur des expriences locales, Paris, La Dcouverte, 1998,'p. 7-46.
63
CRITIQUE DE lA sANT PUBliQUE
64
,,'
30. Jacques Monnier, jean-Pierre Deschamps, Jacques Fabry, et alti, Sant publique, sant de la
communaut, Villeurbanne, SIMEP, 1980, p. 165-166. Cet ouvrage marque les dbuts de la disci-
pline dans le courant, fort pris outre-Atlantique, de la sant communautaire '.
31. Se rfrant une enqute mene parun grand quotidien sudois, Le Monde du 27 aot 1997
donne les chiffres de strilisation suivants: 1 747 en 1 945, 1847 l'anne suivante, 2 264 deux ans
plus tard. Selon Maija Runcis, historinne l'universit de Stockholm, parmi les personnes
concernes, on trouve des femmes aux murs sexuelles dissolues. et des lves qui avaient
des problmes pour suivre en classe .
6S
CRffiQUE DE LA sANT PUBliQUE
32. ch.. Gemez-Rieux et- M. Gervois, lments de mdecine proenuoe, sant publique et
bygine, F1~on, Parts, 3' d., 1971, p. 267-269. La prfrence des auteurs va cependant li
des procds moins rpressifs : La mthode qui a prvalu en France est celle de la persua-
sion. L'examen mdical prnuptial contribue la protectlon de l'espce. Ou encore, li pro.
pos des mesures d'hygine : C'est par son action positive que l'eugnique peut obtenir
les meilleurs rsultats. C'est du reste dans ce sens qu'est 3.ue la pdiatrie sociale de l'aprs-
guerre. ._,
33. volution classique, c'est sur le terrain de la puret de la culture que s'est effectu.dansle
champ sanitaire, le dplacement. L'ethnopsychiatrie, ou tout au moins les courants dominants
de cette discipline, s'inscrit dans cene logqu, ainsi que je l'ai montr dans L'ethnopsychia-
-trie et ses rseaux. L'influence qui grandit>, Genses. Sciences sociales et histoire, 1'999, 35,
p.146-171. - -
66
Au cur de la cit salubre
34. William Muraskin, c Individual rights vs. public health : the problem of the Aasian hepatitis B
carriers in America, Social Science and Medicine, 1993,36,3, p. 203-216.
67
CRffiQUE DE LA sANT PUBLIQUE
68
,.
.
~
" ~ .
" ~
'.'
37.Jon Elster, Local Justice, New York, Sage Foundation, 1992. Jon Elster et Nicolas Herpin,
thique des choix mdicaux, Arles, Actes Sud, 1992.
38. Sbastien Dalgalarondo et Philippe Urfalino, Choix tragique, controverse et dcision
publique. Le cas du tirage au sort des malades du slda , Revue franaise de sociologie, 2000, 41,
1, p. 119-157.
69
CRffiQUE DE LA sANT PUBUQUE
39. Jean-Pierre Coulaud et Marie Ahouanto ds,Place des antirtrouiraux dans la prise en
charge des personnes infectes par le VIH en Afrique, ANRS,Rapport, 1997. Joseph Brunet-lailly,
Quels critres pour' une juste rpartition des soins? _, Esprit, 2001,1; p. 98-113.
40. Albert Ogien, L'usage de drogues peut-il tre un objet de recherche? _et Anne Coppel, De .
la clinique la sant publique :Traitement et rduction des risques -, in La Demande sociale de
drogues, Albert Ogien et Patrick Mignon, Paris, UJ. Documentation franaise, 1994. Encore faut-il
en prendre la mesure relle, comme Alain Ehrenberg invite 11 le faire dans L'Individu incertain,
70
Au cur de la cit salubre
Paris, Calmann-Lvy, 1995 : Alors que la plupart des pays europens ont modifi leur politique
de lutte contre les usages de drogues en mettant au premier plan la diminution du risque d'tre
infect par le virus du sida, la France, dsormais une exception en Europe, en reste au triangle
abstinence-dsintoxiction-radication. Et de montrer le dcalage, en 1993, entre les recom-
mandations des experts du Conseil national du sida en matire de rduction des risques et les
propositions du ministre de la Sant qui demeurent hsitantes entre sevrage et substitution,
injonction thrapeutique et change de seringues, radication de la drogue et prvention de ses
effets.
71
CRITlQUE DE lA sANT PUBliQUE
41. Lucien Abenharn et William Dab, Conditions de production et d'utilisation des connais-
sances scientifiques et relations au travail: une tude de cas de cancer de la vessie dans l'indus-
trie de l'aluminium au Qubec , Sciences sociales et sant, 1985,3,2, p. 47-60.
42. Giorgio Agamben, Moyens sans fins. Notes sur la politique, Paris, Rivages, 1995, 1'" dition
italienne 1995, et Homo sacen Le pouvoir souverain et la vie nue, Paris, Seuil, 1997, 1'" dition
italienne 1995.
72
,-
-". -. (
Ce chapitre s'appuie sur une enqute conduite dans le cadre d'un projet
intitul Savoirs et pratiques de la sant publique : volution d'une culture
et constitution d'un champ et financ au titre d'un Contrat de recherche de
l'INSERM.
1
1
CHAPITRE 3
Dchiffrer la maladie
Luc Berlivet
1. Il suffit ici de songer aux projections conceroant la mortalit humaine conscutive la trans-
mission de prions pathologiques du bovin l'homme, ou encore aux valuations de la dangero-
sit des champs lectro-magntiques de basse frquence, par exemple.
75
CRrnQUE DE LA SANT PUBliQUE
76
Dchiffrer la maladie
5. On aura l'occasion de montrer un peu plus loin quel point la formalisation de ces protocoles
de recherche a marqu un moment essentiel de l'histoire rcente de l'pidmiologie, les tech-
.niques statistiques dveloppes dans ce contexte ayant ensuite t remobilises d'autres fins,
telle l'valuation des dispositifs de soin et des actions de prvention.
6. Parmi les ouvrages de ce type, voir en particulier l'important travail collectif publi sous
l'gide de l'OMS: Carol Buck, The Challenge of Epidemtology: Issues and Selected Readings,
Washington D. C., Pan American Health Organization, 1988.
77
CRITlQUE DE LA sANf PUBUQUE
78
.';'.:" .,.,
Dchiffrer la maladie
C'est dans cette optique que nous nous proposons de.relire l'his-
toire de l'pidiniologie, en prcisant pour chaque priode consid-
re quelle ralit tangible elle a pu recouvrir, et quel fut son impact
culturel spcifique sur les modes contemporains d'apprhension de
la sant.
Dans une preinire partie on analysera les conditions socio-histo-
riques ayant prsid l'institutionnalisation d'une science des pi-
dmies , en Europe, dans le cours du sicle dernier. Discipline centre
sur l'exploration des causes environnementales des maladies infec-
tieuses, cette pidiniologie a connu des fortunes diverses dans les
diffrents pays europens et il n'est pas indiffrent d'en bien cerner
les raisons.
Ensuite, on s'attachera identifier les conditions de possibilit
du dveloppement, partir de la fin des annes 1940, d'une 'pid-
iniologie d'un nouveau type, principalement tourne vers l'analyse
tiologique' de ces maladies chroniques dgnratives (cancers et
maladies cardio-vasculaires au preinier chef), et articule autour de
la notion de risque .
pidmies, pandmies et
statistiques sanitaires au XIX" sicle
79
CRITIQUE DE LA sANT PUBUQUE
Il. Ci.I: Ordre divin aux origines de la dmographie, traduction originale du texte de Johann
Peter Sssmilch, accompagn d'tudes et commentaires rassembls par Jacqueline Hecht, Paris,
PUF-INED, 1979. Tout comme Graunt, auquel il rend hommage, Sssmilch s'est appuy sur le
dpouillement de registres de paroisses pour construire des statistiques relatives aux naissances
(en s'arrtant notamment sur la sur-reprsentation masculine) et dcs.
12. Sur ce point, voir en particulier, Alain Desrosires, La Politique des grands nombres, Paris,
La Dcouverte, 1993, p. 94-99.
13. n peut s'agir de sries statistiques compiles par les bureaux spcialiss, municipaux ou
tatiques, qui se dveloppent sur l'ensemble du continent dans le premier tiers du XIX" sicle (cf.
lan Hacking, Biopower and the avalanche of printed numbers , Humanities tn Society, 1982,
5,34, p. 279-295, ainsi que The Taming of Chance, Cambridge, Cambridge University Press, 1990,
chap.4 : Bureaux, p. 27-34). Mais galement du produit d'enqutes ad hoc ralises lors de la
survenue d'une pidmie (cf. par exemple, Jacques Piquemal, Le cholra de 1832 en France et
la pense mdicale " dans Essais et leons d'histoire de la mdecine et de la biologie, Paris, PUF,
1993, p.~, et Franois Delaporte, Le Savoir de la maladie. Essai sur le cholra de 1832
Paris, Paris, PUF, 1990, p. 55 et sq.) ou lorsqu'une maladie endmique proccupe les pouvoirs
publics (comme dans le cas d~ la variole).
80
Dchiffrer lamaladte
14. De fait, la mesure d'un taux, d'une moyenne, produit un effet de ralisme. moindre que
l'exposition d'un cas clinique apprhend dans sa singularit. On retrouve l les arguments
opposs Pierre Charles Alexandre Louis, lorsque, partir des annes 1820-1830, il propose de
rorganisee la pratique mdicale (et non l'hygine publique proprement dite) autour de la
mthode numrique . En 1836, une vive controverse l'Acadmie de mdecine scellera sa
dfaite. Sur ce moment de l'histoire de la mdecine franaise, cf. Theodore M. Porter, The Rise
of Statistical Thinking (1820-1900), Princeton, Princeton University Press, 1986, pp. 152-159,
et J. Piquemal, Succs et dcadence de la mthode numrique en France l'poque de Pierre
Charles Alexandre Louis , dans Essais et leons d'histoire de la mdecine et de la biologie,
op. cit., p. 6-92.
15. Sur l'entreprise irrductiblement scientifique et politique de Villerm, on pourra consultee:
William Coleman, Death ts a Social Disease. Public Health and Polit/cal Economy in Early
Industrial France, Madison, University ofWisconsin Press, 1982,passim ; Bernard-Pierre Lecuyer,
L'hygine en France' avant Pasteur, dans Claire Salomon-Bayet, (00.), Pasteur et la rvolution
pastorienne, Paris, Fayot, 1986, p. 67-139; ainsi que Afin La Berge, Mission and Method. The Early
Nineteentb Century French Public Heaitb Movement, Cambridge, Cambridge University Press,
1992, particulirement. p. 55-75.
81
CRTIlQUE DE ~ sANT PUBliQUE
16, La cration, en 1884, d'un Conse suprieur de la statistique ne modifie pas fondamentale-
ment cette situation: si la dmographie bnficie d'une plus grande attention, l'pidmiologie
n'y est pas vritablement considre. Sur tout ces points, se reporter il Alain Desrosires, ~ Official
statistics and medicine in nineteenth Century France: The SGF as a case study .s , Social History
of Medtcine, 1991,4, p. 511-37, et libby SChweber, L'chec de la dmographie en Frnce au
XIX' sicle? .,Genses, 1997,29, p. 5-28.
17. Cette marginalit de la pratique statistique applique la mdecine constitue mme une
caractristique durable de la situation franaise puisqu'elle va perdurer jusqu'aux annes 1960,
tout le moins. Pour une analyse de ces rsistances, on se permet de renvoyer un prcdent
travail: Luc.Berlivet, Controverses en ptamiologte. Proauction et circulation de statistiques
medicales, Rapport pour la MIRE, juillet 1995 (en particulier la premire partie: Faire science ).
82
Dchiffrer-la maladie
18. Sur le dveloppement du recours aux travaux pidmiologiques dans le dbat public ds
lors qu'il est question de problmes sanitaires ou encore du traitement social de la pauvret,
voir en particulier Christopher HarnIin, - State medicine in Great Britain s, in Dorothy Porter
(d.), The History of Public Healtb and Modern State, Amsterdam, Rodopi, 1994, p. 132-
164.
19. Edwin Chadwick, le grand animateur du mouvement de sant publique dans la premire
partie du sicle (et cofondateur de la London Statistical Society en 1832), s'employa faire
connatre les travaux de Villerm dans le Royaume. Quant William Farr, sans' doute le plus
minent pidmiologiste britannique de ce temps, il avait t initi la mthode numrique.
par P.C.A.Louis lors d'un sjour Paris. Cf. lion Murard et Patrick Zylberrnan, L'Hygine tians la
Rpublique, Paris, Fayard, 19%, p. 83 et 170, passim.
20. En toute rigueur, il faudrait ajouter la liste de ces institutions la Britisb .Society for tbe
Advancement of Science (1831), ainsi que les Administrative Reform Association (1855) et
Social Science Association (1857), mme si leur rle respectif reste priphrique. Ibid., p. 82-83
et 166.
83
CRfTIQUE DE lA SANTPUBUQUE
21. Voir en particulier Simon Szreter, The GRO and the public health movement in Britain, 1837-
1914., Social History of Medicine, 1991,4, p, 435-463. L'auteur nous permet de mieux appr-
hender la prgnance de ces schmes environnementalistes. lorsqu'il prcise que l'apparition
de la thorie bactrienne (e germ theory ) ne la dlgitima jamais totalement, comme en atteste
le retentissement des controverses qui opposrent hyginistes et eugnistes dans les premires
annes du sicle, relativement au rle respectif des conditions de vie et de l'hrdit dans l'ori-
gine de la pauvret.
22. Pour une vision synthtique de l'histoire de l'administration sanitaire britannique, se reporter
l'article prcit de Christopher Hamlin : State medicine in Great Britain , ainsi qu' la chro-
nologie commente tablie par lion Murard et Patrick Zylberman dans L'Hygine dans la
Rpublique, op. ctt., p. 177-179.
84
Dchiffrer la maladie
23. Quand il ne s'agit pas tout simplement de la faire disparatre: en 1858, le Board est rorga-
nis, perd son autonomie et passe sous le contrle conjoint du Conseil priv de la Couronne et
du Home Office. En 1871, il prend la forme d'un dpartement mdical au' sein du Local
Government Board, nouvelle administration devant servir d'interface entre le gouvernement
central et les autorits locales.
24. a. Dorotliy Porter et Roy Porter, The politics of prevention : anti-vaccionism and public
healtb in nineteenth-century England " Medical History, 1988,32, p. 231-252.
25. Pour tre exhaustif, il serait ncessaire d'aborder le rle spcifique des mdecins militaires
dans le dveloppement de l'pidmiologie, particulirement en raison de leur action outre-mer.
Malheureusement, la singularit institutionnelle de cet univers est telle que son exposition exige-
rait de longs dveloppements. Si bien que, comme lors de la prsentation du cas franais, on a d
l'exclure du champ de l'analyse.
26. Pour une prsentation plus dtaille du dispositif administratif et de la nosologie mdicale
mise en uvre pour classer les dcs en fonction de leur(s) causees), ci. A. Fagot-Largeault, Les
Causes de la mort..., op. c., p. 49.
85
CRITIQUE DE lA SANTPUBllQUE
86
.......... ,j,
Dchiffrer la maladie
29. Anne Hardy, British epidemiology from the high victorian tradition to Major Greenwood s
op.cit.
30. Selon le mot de Rousseau cit par Claire Salomon-Bayet : cf. Penser la rvolution pasto-
rienne s, dans Claire Salomon-Bayet, (dir.), Pasteur et la ruolutionpastorienne, op. c., p. 63. '
87
CRITIQUE DE lA sANT PUBliQUE
31. Kenneth Rothman, Modern Bptemiotogy, Boston, urne, Brown and Company, 1986.
32. L'expression, popularise par les travaux de dmographie historique, dsigne la baisse
graduelle de la mortalit par maladies infectieuses et l'augmentation corrlative du poids des
maladies chroniques dgnratives '.
88
Dchiffrer la maladie
33. Dans l'ordre de parution: Ernest L. Wynder et Evarts A. Graham, Tobacco smoking as a
possible etiologie factor in bronchiogenic carcinoma " Journal of the Amerlcan Medical
Association, 1950, 143, p. 329-336, puis Richard Doll et A. Bradford Hill, Smoking and carcinoma
of the lung " British Medical fournal, 1950,30, p. 739-748.
34. Si ces publications ne sont certes pas les premires avoir incrimin les mfaits du tabac,
elles revtent. une importance historique particulire en ce que leur rception dans l'espace
mdical, puis bientt dans l'espace politique et finalement dans l'opinion publique la plus gn-
rale, a conduit (aprs une controverse de' plus de dix ans retrace tnfra) l'laboration d'un
accord quasi unanime dans ce sens. Jusqu'alors, ces dnonciations (dont les plus anciennes sont
contemporaines de l'introduction de l'herbe Nicot 1 en Europe, dans le cours du XVI" sicle)
s'taient avres d'autant plus faciles dcrdibiliser qu'elles s'nonaient le plus souvent dans
des termes moralisateurs et visaient une plthore de maladies, sans que le lien entre la consom-
mation de tabac et le phnomne pathologique soit mme toujours indiqu. Certes, dans les
annes 1930, un actuaire amricain et des statisticiens allemands affirmrent, indpendamment,
avoir mis en vidence un lien entre le tabac et le cancer du poumon.Cependant, dans le premier
cas, la dmonstration ne fut pas considre comme probante, tandis que, dans le second, l'op-
probre dans lequel est tenue la mdecine nazie dans sa globalit explique la mconnaissance
dont elle a fait l'objet jusqu' rcemment (cf. respectivement: Allan M. Brandt, The cigarette,
risk,and american culture " Ddalus, 1990, 119,4,p.155-176,et Robert N. Proctor,1be NaztWar
on Cancer, Princeton, Princeton University Press, 1999).
89
CRITIQUE .DE lA sANJ: PUBUQUE
35. Pour une analyse dtaille de l'histoire de la statistique infrentielle, voir en particulier:
Donald A. MacK<;nzie, Statistics in Britatn..., op. cit., ainsi que Gerd Gigerenzeretalti, The
Empire of Chance, op. cit., chap. 3: The inference experts ,p. 70-122.
36: De l le recours aux tests d'hypothses statistiques, dvelopps 'sous des formes diffrentes
par Ronald A. Fisher et William Gosset (plus connu sous son pseudonyme de Student ),puis par
Jerzy Neyman et Egon Pearson.
90
-";(-
Dchiffrer la maladie
37. L'quipe britannique travaillait sous la direction de William Whiteman Carlton Topley,
mdecin bactriologiste rput pour ses travaux d'immunologie, qui s'assura le concours de
Major Greenwood, personnage dot de proprits sociales distinctives: mdecin de formation, il
n'en tait pas moins trs proche de Karl Pearson et matrisait fort bien les outils mathmatiques
de la statistique Infrentielle. (Voir notamment Anne Hardy, British epidemiology from the high
vietorian tradition to Major Greenwood s, Worktng Paper, 1998 et l'Introduction de A. B. Hill la
rdition de Major Greenwood, The Medtcal Dictator and Otber Biograpbical Studies, Londres,
The Keynes Press, 1986). Le cas de figure amricain apparat assez semblable sous ce rapport;
puisque Simon Flexner, l'Initiateur du projet au Rockefeller Institute, biologiste de formation, fit
galement appel l'expertise statistique de collaborateurs extrieurs. (O. Olga Amsterdamska,
Standardizlng epidemies : Infection, Inheritance and environment ln prewar experimental
epidemiology -,In Jean-Paul Gaudillire et Ilana Lwy, (ds.), Heredity and Infection. A Htstory
ofDisease Transmission, Amsterdam, Harwood Academie Publishers, sous presse.)
38. M. Greenwood et w:w: C.Topley exposrent leur projet, ainsi que leurs mthodes de travail,
dans une srie de publications; cf. par exemple : Experimental epidemiology : sorne general
considerations -, Proceedings of the Royal Society ofMedtdne, 1925~1926, 19, p. 31-42.
91
CRITIQUE DE LA sANT PUBliQUE
tive et prospective.
Le principe de l'tude rtrospective, galement appele cas-
(
tmoins case-control en anglais), repose sur la comparaison des
caractristiques d'un groupe d'individus porteurs du trait que l'on
entend analyser: les cas (comme le fait d'tre atteint d'un cancer
du poumon), avec celles d'un groupe de tmoins , c'est--dire d'in-
39. Les protocoles dploys cette occasion sont dtaills dans la contribution de Jean-Paul
Gaudillire cet ouvrage. Pour une prsentation plus dtaille de ces mthodes, on peut se
reporter Luc Berlivet, Controverses en pidmiologie. Production et circulation de statis-
tiques mdicales, op. dt.
92
Dchiffrer la maladie
40. Voir tout paniculirement : lan Hacking, Telepathy : origins of randomization in experi-
mental design" Isis, 1988,79, p. 427-451, et Trudy Dehue, Deception, efficiency, and random
groups. Psychology and the gradual origination of the random group design" Isis, 1997,88, p.
653-673. C'est dans ce contexte que se dveloppa une clbre controverse opposant Ronald A.
Fisher William Gosset (alias Student ,) concernant les mrites respectifs du tirage alatoire du
groupe contrle et de la pratique du matching ,
41. On a expliqu plus haut quel point il importe de s'assurer que les caractristiques des indi-
vidus formant le groupe des cas' et de ceux que l'on a constitus en tmoins, soient aussi
similaires que possible. Dans le cas contraire, le statisticien introduit le risque qu'un facteur non
aperu et/ou non contrl joue diffrentiellement dans les deux groupes et fasse ainsi apparatre
une diffrence qui sera faussement impute au(x) facteur(s) tudi(s).
93
CRfTIQUE DE lA sANT PUBUQUE
42. Pour une analyse des difficults rencontres par les pidmiologistes franais dans leur entre-
prise pour dvelopper l'usage de la statistique infrentielle dans les disciplines bio passim-mdi-
cales, cf. Luc 8erlivet, Une sant risques, l'action publique de lutte contre l'alcoolisme et le
tabagisme en France (1954:-1999), thse pour le doctorat en science politique, universit de
Rennes J, 2000,
94
, ~' ..
Dchiffrer la maladie
L'pidmiologie du risque et
le nouveau rgime de la sant publique
Le terme de risque est devenu d'usage de plus.en plus courant,
ces dernires dcennies, pour dsigner diffrents types de problmes
de sant. Les alertes sanitaires font apparatre un nombre croissant de
.ces objets, sans que l'origine de la pathologie en question et le statut du
risque soient toujours clairement tablis, tandis que, simultanment,
les conseils d'abstention ou de modration diffuss par les organismes
d'ducation _ la sant (qu'ils visent la consommation de tabac .ou
d'alcool, la prvention des maladies sexuellement transmissibles, etc.)
ont pour finalit de diminuer le niveau de risque encouru par ces
individus. En dfinitive, toutes ces prises de position, de mme que les
actions publiques qui leur sont associes, contribuent chacune leur
manire populariser une reprsentation probabiliste de la maladie.
L'vidence que cette dernire a acquise en quelques annes ne doit
pourtant pas nous faire oublier son caractre rcent, ni les. difficults
initialement souleves par le mode d'apprhension des phnomnes
pathologiques dvelopp par les pidmiologistes modernes.
Notion cl de l'analyse statistique en sant publique, le risque
relatif sert comparer la frquence de l'apparition d'un vnement
gnralement problmatique (maladie, accident, etc.) parmi les per-
sonnes exposes un facteur de risque et celles qui chappent
cette exposition. D'introduction rcente - les premires occurrences
semblent dater de 1952 H -, ce terme a rapidement envahi la littra-
ture spcialise, soulevant le problme de la signiftcation .de la rela-
tion ainsi objective. Pour parvenir faire accepter leurs catgories
de pense, les pidmiologistes se trouvrent dans l'obligation de
remettre en perspective la notion de risque par rapport au registre .
explicatif plus traditionnel de la causalit.
43. L encore, le terme est' apparu simultanment des deux cts de I'Atalantique (cf. Richard
DoU et A. B. Hill, A study of the tiology of the lung , British MedtcalJournal, 13 dc.1952, p.
1271-1286, et A. Sadowsky, A. Gilliam et Joseph Comfield, The statistical associanon between
smoking and carcinoma of the Iung , Journal of the National Cancer Institute, 1952,1953, 13,
p. 1237-1258), sans que l'on sache si une quelconque relation de collaboration s'tait institue
entre les quipes l'origine des deux publications.
9S
CRITIQUE DE LA sANT PUBUQUE
La notion de risque
Au dbut des annes 1950, il apparut que l'exploration de l'tio-
logie des maladies chroniques dgnratives ne pouvait s'appuyer sur
le concept de cause , pris dans son acception commune. Par voie de
consquence, le statut de l'pidmiologie comme activit scientifique
risquait d'tre remis en question. Dans le cas des recherches sur le
lien entre tabagisme et cancer du poumon, par exemple, il ressortait
, clairement que seule une petite minorit de fumeurs dveloppaient
. cette maladie; ce produit ne pouvait donc tre considr comme
une cause suffisante , De cette singularit, -les mdecins et biolo-
gistes pouvaient encore s'accommoder, les observations menes sur
les porteurs sains 44 ayant depuis longtemps montr que le vivant
s'affranchissait parfois de ce principe logique. Beaucoup plus pro-
blmatique tait l'autre observation, irrfutable, de ce qu'une faible
proportion des personnes atteintes d'un cancer du poumon n'avaient
jamais fum. Si le tabac ne pouvait tre regard comme une cause
ncessaire -, pouvait-on lgitimement voquer une relation de causa-
lit son propos? Quelle signification fallait-il accorder la relation
statistique mise en vidence? Comme les autres utilisateurs de la
statistique infrentielle avant eux, les pidmiologistes se trouvrent
dans l'obligation de clarifier le statut des corrlations objectives dans
le cours de leurs enqutes et de 'prciser si, et quelles conditions,
une association statistique pouvait tre considre comme signant
l'existence d'une relation causale. Cette entreprise prit d'abord un
tour trs empirique, en relation avec les enjeux spcifiques (locaux,
pourrait-on dire) soulevs par telle ou telle enqute, avant de faire
l'objet d'une laboration thorique plus ambitieuse.
Lors de la: publication des premires enqutes sur les proprits
cancrignes du tabac, des chercheurs venus d'horizons diffrerits
contestrent la plausibilit d'un lien direct entre la consommation
de tabac et la maladie du poumon, et proposrent plusieurs explica-
tions alternatives. Tous soutenaient que la corrlation statistique mas-
quait trs certainement une variable cache, mais les avis divergeaient
quant aux proprits de ce tiers facteur 45. Pour les uns, une relation .
causale sophistique de type gntique expliquait que certains indi-
vidus soient, simultanment, plus enclins fumer et dvelopper un
44. Sont ainsi dsigns les individus qui ont pu tre identifis conime porteurs d'un agent
pathogne, les analyses microbiologiques attestant de sa prsence dans leur organisme, mais qui
ne dveloppent pourtant pas la maladie. .
45. On peut se reporter aux textes prcits de Jean-Paul Gaudillire (dans cet ouvrage) et de Luc
Berlivet (2000) pour une analyse complte de cette controverse scientifique.
96
Dchiffrer la maladie
46. On emprunte Pierre Bourdieu cette expression dsignant les entreprises dont l'une des
finalits au moins (avoue ou implicite) consiste intervenir sur les schmes de perception et
d'action structurant nos principes de vision et de division du monde. (Cf. notamment ; La repr-
sentation politique, lments pour une thorie du champ politique D, Actes de la recbercbe en
sciences sociales, 1981,36-37, p. 3-24.)
97
CRITIQUE DE LA sANT PUBliQUE
47. Cf. U. S. Department of Health, Education and Welfare, Smoking and Health. Report of the
Aduisory Committee to the Surgeon General of the Public Health Service, Washington (D.c.),
Public Health Service Publication 1964, 113, p. 20. (L'ensemble du Chapitre m,significativement
intitul : Criteria for judgement -, recle de nombreuses rflexions Intressantes, sur cette .ques-
tion.) Pour une analyse des effets sociaux et politiques attachs la publication de ce document,
voir A.Braridt, The cigarette, risk, and american culture _,op. c.
48. On trouvera une prsentation de ces cinq premiers critres (au milieu' d'autres apparus ult-
rieurement) dans le tableau infra; ils sont suivis d'un astrisque.
49. Cf. A.B. Hill, The environment and disease : association' or causation? -, Proceedings of the
Royal Society of Medicine, 1965, 58, p. 295-300. (Cette intervention dans le dbat scientifique
avait d'abord fait l'objet d'une communication' orale lors d'un congrs organis en Angleterre,
quelques mois auparavant.) ,
50. Par ailleurs, A.B. Hill insista en permanence sur la ncessit de toujours garder en mmoire,
dans le cours du raisonnement, le niveau de significativit statistique - de l'association, mesure
par des tests. .
98
Dchiffrer la maladie
99
. CRITIQUE DE lA sANT PUBliQUE
51. Ainsi, dans le dbat rcent autour des dangers du tabagisme passif, dernier avatar des
recherches inities par Hill et ses collaborateurs, les statisticiens et pidmiologistes cherchrent
invalider cette hypothse en montrant que la liaison statistique entre l'exposition la fume
ambiante et plusieurs pathologies, dont le cancer du poumon, ne rpondait pas aux exigences
imposes pas les fameux neuf critres. Mme les chercheurs stipendis par l'industrie du tabac
s'aligneront sur cette position... reconnaissant ainsi implicitement le bien-fond de principes
forgs quelque vingt-cinq ans plus tt pour briser leur ligne de dfense.
100
...
Dchiffrer la maladie
Expansion et critiques.
101
CRITIQUE DE LA sANTPUBliQUE
53. Plusieurs auteurs, nord-amricains surtout, ont dfendu cette thse avec un certain succs,
partir du dbut des annes 1970. Panni ces interventions, citons simplement l'article demeur
clbre de Robert Crawford, You are dangerous to your health :the ideology ofvictim blamtng s,
International journal ofHealtb Services, 1977,7,4, p. 663-680.
54. L'expression de Ren Leriche est analyse par G. Canguilhem, dans : Le Normal et le
Pathologique, Paris, PUF, 1993 (l~ d. 1966). Sur ce point, voir gaiement CI. Herzlich, Sant et
maladie.Analyse d'une reprsentation sociale, Paris, EHESS, 1992 (1 ~ d. 1969), p. 97 et sq.
CHAPITRE 4
Jean-Paul Gaudillire
103
CRffiQUE DE LA sANT PUBliQUE
104
Hrdit, risque et sant publique .
sommes pas nos gnes , que la maladie n'est pas plus une mutation
de l'ADN qu'elle n'est la seule prsence d'un germe pathognes. La
visibilit croissante de la nouvelle mdecine de l'hrdit a; de plus,
t rapproche de l'ancien eugnisme soit cause du tri des popula-
105
CRITIQUE DE lA sANT PUBliQUE
8. w: SChneider, Quantity and Quality, Cambridge, cambridge 'University Press, 1990; A. Carol,
Histoire de l'eugnisme en France, Paris, Seuil, 1995.
9. Pour une prsentation plus prcise de cette thse, on pourra-se reporter J-F. Gaudillire,
Le syndrome nataliste : Hrdit; mdecine et eugnisme en France et en Grande-Bretagne '; in
J Gayon (d.),L'Eugnisme aprs 1945, paratre.
106
Hrdit, risque et sant publique
10. E. Apert, L'Hrdit morbide, Paris, Alean, 1919. Sur Apen, voir P. PineU, Degeneration
theory and heredity patterns between 1850 and 1900., in J.-P. Gaudillire et J. Lwy (ds.),
Heredity and infection : A History of Disease Transmission, Amsterdam, Harwood Academie
Publishers.jt.
107
CRITIQUE DE lA sANT PUBUQUE
11. Sur ce point et le contraste avec la Grande-Bretagne, voir le travail de thse en cours de
Patricia Ricard (universit Paris 7).
108
Hrdit, risque et sant publique
12. D. Kevles, Au nom de l'eugnisme (trad. franaise), Paris, PUF, 1996; D. Paul, Controlling
Human Heredity, New York, Humanities Press, 1995; }.-P. Gaudillire, Whose work shall we
trust? , in P. Sioan (d.), Controlling our Desunies : Historicai, Sociologicat, Pbosopbtcal
and Etbical Approacbes of the Human Genome Project, Notre-Dame, Notre-Dame, University
Press, 1999.
13. 1. Berlivet, Une sant risque. L'action publique de lune contre l'alcoolisme et le tabagisme
en France, 1954-1997, thse de sciences politiques, universit de Rennes 1,2000. D. Schwartz,
Le Jeu de la science et du hasard: La statistique et le vivant, Paris, Flammarion, 1992.
109
CRITIQUEDE LA sANT PUBliQUE
110
Hrdit, risque et sant publique
18. R. Doll et A. Bradford Hill, The mortality of doctors in relation to their smoking habit :
A prelinnary report, British Medtcaljournal, 1954, i,p. 1451-1455.
19. J. A. Patterson, The Dread Dtsease : Cancer and Modern American Culture, Cambridge
(MA), Harvard University Press, 1987.
111
CRITIQUE DE LA sANT PUBUQUE
112
Hrdit, risque et sant publiqu ' .. ' .
22. R. DoU et A.Bradford Hill, Mortality in relation to smoking: Ten years' observations of british
doctors , British Medica/journa/, 1964, i, p. 146(H467.
'.
113
CRITIQUE DE lA sANT PUBliQUE
23. Lung cancer and tobacco : the BM)"s questions answered by A. Bradford Hill and R~ Do11.,
British Medical]ournal, 1956, i, p. 1160-1163.
114
Hrdit, risque et sant publique
115
CRITIQUE DE lA sANT PUBliQUE
28. A. Brandt, The cigarette, risk and american culture , Daedalus, 1990, 119, p. 155-176.
116
Hrdit, risque et sant publique
29. D. Schwartz, R. Flamant, J. LeUouch et P. Desnoix, Results of a french survey on the role of
tobacco, particularly inhalation, in different cancer sites , Journal of the National Cancer
Institute, 1961, 26,p.10851108.
30. D. Schwartz, Examen critique de l'enqute tiologique en cancrologte , Oncologta, 1966,
19, p. 259-267.
117
CRITIQUE DE lA sANT PUBUQUE
118
Hrdit, risque et sant publique
33. N.-L. Petrakis et M.-C.King, Genetic markers and cancer epidemiology -, Cancer, 1977,39,
p.1861-1866.
34. R.Cook-Degan, The Gene War: Science, Politics and the Human Genome, NewYork, Norton,
1994; M. Fonun, Mapptng and Malltng Genes and Histories: The Genomtcs Project in the
United States, PhD thesis, Harvard University, 1993.
35. Les matriaux prsents ici proviennent d'une recherche encore en cours sur les pratiques
d'appropriation et de diagnostic dans le domaine de la gnomique mdicale, mene, pour l
compte de la MIRE,en collaboration avec Maurice Cassier. Pour une premire prsentation, voir
M. Cassier et J.-P. Gaudillire, Science, mdecine et march: la gntique du cancer du sein _,
Sctences sociales et sant, 2000, vol. 18, sous presse.
36. J. Hall et alii, linkage of early-onset familial breast cancer to chromosome 17q21 _,Science,
1990,250,p. 1~1689.
119
, " >;.:
CRJTIQUE DE lA sANT PUBliQUE
' , ' ,
37.Y Miki 'et alii,.A strong candidate for the breast and ovarian cancer susceptibility gene
BRC .,Sdence, 1994, 266,p, 66-71.
120
Hrdit, risque et sant publique .
tandis que les accords signs par Myriad Genetics laissent ses parte- .
naires de l'industrie pharmaceutique des droits exclusifs sur les utilisa-
tions thrapeutiques de leurs dcouvertes. La firme de Salt Lake City
s'est engage dans la construction d'une plate-forme automatise de
diagnostic par squenage direct. la fin de 1996, la firme commena
proposer de faon trs large aux mdecins et aux personnes qui se
considrent comme risque de raliser les tests dans son propre labo-
ratoire. Myriad Genetics s'offre dsormais tre le centre mondial de
recherche des mutations de BRCAI et BRCA2 et cherche imposer
aux laboratoires cliniques qui, en Europe, continuent pratiquer ces
tests des conditions de licence extrmement restrictives.
La formation de ce march du diagnostic de risque familial de
cancer du sein est donc fortement dtermine par la constitution de .
ces ftrmes de biotechnologies trs lies au monde universitaire; aux
rseaux financiers du capital-risque et matrisant les savoir-faire de- la
gnomique (squenage, traitement de l'information gntique, auto-
mation). Mais cette conftguration bio-industrielle n'est pas tout. La
visibilit croissante et la multiplication des pratiques de dpistage
gntique rvlent une reconftguration plus gnrale de la culture du
risque de cancer qui a merg dans l'aprs-guerre et la cristallisation'
d'une nouvelle demande sociale et mdicale. Dans le cas du cancer
du sein, la cration d'un march du diagnostic passe par la constitution
d'une nouvelle population de personnes dites haut risque suscep-
tibles d'un suivi spciftque. Cette mergence renvoie au changement-
des technologies gntiques, mais aussi des transformations de la
121
CRrnQUE DE LA sANT PUBUQUE
122
Hrdit, risque et sant publique
123
CRITIQUEDE LASANT PUBUQUE
124
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Marcel Cafvez
127
CRITIQUEDE LA sANT PUBLIQUE
128
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Le risque comme ressource culturelle dans la prvention du sida
2. En partant de l'observation statistique selon laquelle les conduites risque sont significative-
ment associes un nombre lev de partenaires, les recommandations en matire de prven-
tion ont t l'objet de controverses entre un objectif de rduction du nombre de partenaires et
un objectif de promotion de conduites protges quel que soit le nombre de partenaires. On
peut voir que les deux objectifs engagent des conceptions diffrentes des relations souhaitables
dans des milieux homosexuels confronts au sida et que leur mise en uvre a des effets de struc-
turation sociale diffrents de ces milieux. Sur ces dbats, voir Rommel Mendes-Lette, Le multi-
partenariat sexuel et la gestion des risques de transmission du sida s, Quel corps, n 47-48,
Imaginaires sexuels, 1995, et Philippe Adam et Marie-Ange Schiltz, Relapse et cantonnement
aux marges de la "communaut. : deux ides reues l'preuve de l'enqute presse gaie " in
Marcel Calvez, Marie-Ange Schiltz et Yves Souteyrand (ds), Les Homosexuels face au sida.
Rationalit et gestion des risques, Paris, ANRS,Collection sciences sociales et sida, 1996.
129
CRITIQUE DE LA sANf PUBLIQUE
130
Le risque comme ressource culturelle dans la prvention du sida
3. Rachid Salmi, La notion de risque en sant publique , in Anne Tursz, Yves Souteyrand et
Rachid Salmi, Adolescence et risque, Paris, Syros, 1993.
4. Mary Douglas, Risk as a forensic resource " Daedalus, 1990, 119, p. 4. La notion de commu-
naut est utilise dans son acception large d'un bien commun ou collectif, bien plus large que
l'identification franaise de la communaut la forme particulire d'organisation sociale collec-
tive que reprsente la Gemeinscbaft en opposition la Gesellscbaft ou socit des individus,
pour reprendre la dichotomie classique de Tnnies, Dans ce texte, lorsqu'elle est employe, la
notion de communaut renvoie cette acception large.
131
CRTIlQUE DE LA sANT PUBliQUE
132
- .....
133
CRITIQUE DE lA sANT PUBliQUE
6. Une des.tudes, ralises Douarnenez, port de pche de 20000 habitants, fait suite des
travaux que j'avais raliss en 1986. La demande d'tude laquelle j'avais rpondu reposait sur
les craintes des diles et des travailleurs sociaux propos' de la possible entre des jeunes dans
la toxicomanie dans un contexte socio-conomique largement dfavorable et o l'alcoolisation
juvnile faisait figure de conduite officiellement rprouve mais tacitement admise.
134
Le risque comme ressource culturelle dans la prvention du sida
7. Pour reprendre l'expression de Norbert Elias dans la prface de Logiques de l'exclusion, Paris,
Fayard, 1998.
135
CRITIQUE DE LA sANT PuBUQUE
136
Le risque comme ressource culturelle dans la prvention du sida
137
CRfTIQUE DE lA sANT PUBUQUE
La socialisation au risque
9. Michael POUak, Orgamzing the fight against AIDS., in Michael Pollak, Genevive Paicheler
et janine Pierret (ds), Aids. A Problem for Sociologicat Researcb, Londres,' Sage, et .Rolf
Rosenbrock, Doris Schaeffer, Franoise Dubois-Arber, Martin Moers, Patrice PinelJ et Michel
Setbon (ds), TheAids Policy Cycle in lH1slern Europe.from Exceptionalism 10 Normalization,
Berlin, WZB, 1999. .
138
Le risque comme ressource culturelle dans lapruentiondu sida
10. Sur les actions publiques d'information et leurs volutions, voir Genevive Paicheler, La'
Communication publique sur le sida en France. Un bilan des stratgies et des actions 1987-
1996, Rapport de recherche pour l'ANRS, Paris, CERMF.'i, 2000.
Il. Sur l'activit du Conseil dans ce domaine, voir en particulier: thique, sida et socit, Rap-
port d'activit du Conseil national du sida, 1989-1994, Paris, La Documentation franaise, 19%.
139
CRITIQUE DE LA sANT PUBliQUE
12. Les relations entre le sida, les ingalits sociales et les situations de prcarit ont t trs peu
documentes, ce qui peut favoriser ce type d'assimilations rapides. Pour une synthse des
travaux raliss en France sur ces questions, voir Marcel Calvez, Le sida , in Annette Leclerc,
Didier Fassin, Hlne Grandjean, Monique Kaminski et Thierry Lang (ds), Les Ingalits sociales
de sant, Paris, La Dcouverte, 2000, et Les risques du sida et la prcarit sociale " in Michel
Joubert, Pierre Chauvin, Franoise Facy et Virginie Ringa (ds), Prcarisation, risques et sant,
Paris, ditions INSERM, 200i.
13. Michael Pollak, Les Homosexuels et le sida. Sociologie d'une pidmie, Paris, Mtailli, Paris,
1988; Pierre-olivier de Busscher et Patrice Pinell, La cration des associations de lutte contre le
sida , in Serge Hefez (ds), Sida et vie psychique, Paris, La Dcouverte, 1996; Philippe Adam,
Exprience intime et action collective. Le cas des associations de lutte contre le sida, thse de
sociologie soutenue l'EHESS, Paris, 1997.
14. Pour un bilan des actions menes au dbut des annes 1990, voir Agence franaise de lutte
contre le sida, Hommes entre eux. Premires rencontres des acteurs de prvention , Entre
gens, n 2, 1993.
140
Le risque comme ressource culturelle dans la prvention du sida
15. Agence franaise de lutte contre le sida, La prvention de l'infection vrn dans les milieux
de la prostitution , Entre gens, n" 4,1994.
141
CRrnQUE DE LA sANT PUBliQUE
142
Le risque comme ressource culturelle dans la prvention du sida
17. Au plan des actions locales de prvention, on peut aisment retrouver des protocoles qui ont
une fonction comparable.
143
CRITIQUE DE lA sANT PUBUQUE
18. Sur une approche de la collectivisation des questions de sant, Abram de Swaan, Sous l'aile
protectrice de l'tat, Paris, PUF,Sociologies, 1995 (dition originale: 1988). .
19. Voir l'analyse des institutions dveloppe par Mary Douglas, Comment pensent les institu-
tions, Paris, La Dcouverte/MAUSS, 1999 (dition originale: 1986).
CHAPITRE 6
Herv Hudebine
145
CRITIQUE DE LA sANT PUBliQUE
4. Susanne MacGregor, The public debate in the 1980s., in Susanne MacGregor, (d.), Drugs
and British Society, Routledge, 1989, p. 1-19, p. 7-8.
5. Tim Rhodes, The politics ofantl-drugs campalgns , Drugltnk, juin 1990, p. 16-18..
6. Martin C. Donoghoe, Gerry V. Stimson et Kate A. Dolan, Syringe Excbange in England - An
Oueruieui, Londres.Tufnell Press,The Centre for Researeh on Drugs and Health Behaviour, 1992.
7. ce forum institutionnel a t cr l'initiative du ministre de l'intrieur britannique (Home
Office) en 1971 et runit les reprsentants estims les plus srieux.des administrations et profes-
sions impliques dans la lutte contre la drogue.
8. Gerry V Stimson, op.cit., 1995.
146
L'impact des hritages et des sensibilits sur les politiques de la drogue
147
CRmQUE DE lA sANT PUBLIQUE
13. Tac/ding Drugs Together - A strategy for England 1995-1998, Londres, HMSO,1995.
14. Tac/ding Drugs Together - A consultation document on a strategy for England 1995-1998,
Londres, HMSO,1994.
15. Herv Hudebine, La rponse des autorits locales britanniques aux problmes de sant
en milieu urbain: l'exemple du sida et de la toxicomanie Londres , Revue Prvenir, n 31,
2' semestre 1996,p.157-170.
16. Henri Bergeron, L'tt et la Toxicomanie. Histoire d'une singularit franaise, PUF,
Sociologies, 1999.
17. Didier Fassin, Politique des corps et gouvernement des villes. La production locale de
la sant publique , in Didier Fassin, (dir.), Les Figures urbaines de' la sant publique -
Enqutes sur des expriences locales, La Dcouverte, p. 746, plus prcisment, p. 10, 16-17,
et 29.
148
L'impact des hritages et des sensibilits sur les politiques de la drogue
149
CRITIQUE DE lA sANT PUBLIQUE
150
L'impact des hritages et des sensibilits sur les politiques de la drogue
21. Bing spear, The early years of the "British system" in practice s, John Strang et Michael
Gossop (ds), Heroin Addiction and Drug PoUey - The British System, OXford, Oxford Univer-
sity Press, 1994, p. 3-28.
22. Nigel South, Tackling drug control in Britain : From sir Malcolm Delevingne to the new
drugs strategy, in Ross Coomber, (d.), The Control of Drugs and Drug Users - Reason or
. Reaction, Harwood Academie Publishers, Amsterdam, 1998, p. 87-106.
23. John Strang, .The "British system" : visionary anticipation or masterly Inacnvtty s, in John
Strang et Michael Gossop (ds), Heroin Addiction and DrugPolicy - The British System,
OXford, OXford University Press, 1994, p. 342-352.
151
CRITIQUE DE LA sANT PUBUQUE
152
\ :~ .....
27. Rachel Lait, Medical power/knowledge : The treatment and control of drugs and drug
users s, in Ross Coomber, op. cit., p. 49-68.
28. Geoffrey Pearson, Drug-control policies in Britain s, Crime and fustice, 1991, 14,p.167-226,
en particulier p. 180.
29. Martin Mitcheson, Drug clinics in the 1970s., in John Strang et Michael Gossop, op. cit.,
p.178-191.
30. Seuls les usagers anciens, fortement dpendants, ayant t pris en charge plusieurs fois sans
succs, peuvent en bnficier.
31. Henri Bergeron, 1999, op. cit. Anne Coppel, Les intervenants en toxicomanie, le sida et la
rduction des risques en France " Communications, n 62, Vivre avec les drogues, 1996, p. 75-108.
32. Henri Bergeron, 1999, op. cit.
33. Mme si, en Grande-Bretagne, quelques cliniques continuent de prescrire des opiacs sur le
long terme des hronomanes gs et trs dpendants.
153
CRfI1QUE DE LA SANTPUBIlQUE
34. a. Andy Malinowski, Drugs, AIDS and Social Policy, MSc thesis in Social Policy Analysis, Bath
University, 1992, p. 46. Confirm par un entretien avec un ancien responsable ~e la S,tandng
Conference on Drug Abuse. . .
35. Department of Health and Social security, Report of the Medical Worklng Group on Drug
Dependence : Guidelines of Good Clintcal Practice ln the Treatment ofDrug Mtsuse, Londres,
DHSS,1984.
36. AdvisOry Council on the Misuse of Drugs, Prevention ..: Report 'of the Aduisory Counc on
the Mtsuse of Drugs, Londres, HMSO,1984, p. 34, 42 et 59.
37. a. Andy Malinowski, op. cit., 1992, p. 94. Confirm par un entretien avec un psychiatre, ancien
directeur d'uri Regional Drug Prevention Team, prsent lors de la runion en question.
38. Cf.Herv Hudebine, op. cit., 1996. joutons que la rsistance des psychiatres exerant dans
les DDUs londoniennes n'est pas seulement d'origine idologique mais tient aussi des pro-
blmes de ressources, Confronts une demande plus importante que dans les rgions, ils
peuvent traiter un nombre plus important de patients s'ils adoptent une stratgie de prescription
court terme. .
.39. Les District Drug Abuse Committees ont t mis en place en 1983 pour coordonner I'appli-
cation locale des politiques de lutte contre la drogue. Ils peuvent tre abrits par des gouverne-
ments locaux, des DDUs ou des autorits de sant. Leur composition est variable. Cf. SUsanne
MacGregor, op. cit. p.257-269.
154
L'impact des hritages et des sensibilits sur les politiques de la drogue
155
CRITIQUE DE LA sANT PUBllQUE
tiens aux usagers que ces dernires leur envoient 42. Ces rserves
sont confirmes par un panel majoritairement compos de psychiatres
convoqu par le DoH en 1991. Celui-ci rappelle que les spcialistes
exerant dans les Deug Dependency Units sont les mieux placs, du
point de vue de l'expertise clinique, pour procder la distribution de
mthadone et que les prescriptions des fins d'abstinence doivent
tre privilgies dans toutes les circonstances o cela est possible 43.
Pour les reprsentants du secteur non gouvernemental, cette raction
est celle de la vieille garde 44. Elle entre pourtant en rsonance avec
les inflexions du discours et des orientations politiques. En partie pour
quilibrer l'attention apporte la rduction des risques, le Home
Office lance en 1989 la Deug Prevention Initiative, essentiellement
axe sur la prvention primaire 45. En 1990, Margaret Thatcher rappelle
fermement que la normalisation de l'usage de drogues n'est pas
l'ordre du jour 46 En 1991, un
nouveau ministre 47 devient responsable
de la question de la drogue au sein du ministre de la Sant. Alors
que la question du VIH a perdu de son urgence 48, Brian Mawhiney se
caractrise en outre par des ides trs arrtes en faveur de l'absti-
nence alors que la plupart des agences non gouvernementales ont
renonc cet objectif pour se concentrer sur la prvention du sida 49
li lance un dispositif d'valuation dont il confie intentionnellement la
direction des non-spcialistes de la drogue dans l'espoir de disqua-
. lifter les approches trop exclusivement centres sur le safer drug
42. Informations recueillies au cours d'entretiens effectus avec des responsables d'agences
de rue et confirmes dans un rapport de l'autorit locale de sant - South East London Health
Authority, Tackling Drugs Together - Towards a Strategy for Drug and Alcobol Seruices,
Londres, 1993, p. 22.
43. Department of Health; Scottish Office Home and Health Department ; Welsh Office, Drug
Mtsuse and Dependence : Gutdelines on Clinicat Management, Londres, HMSO,1991.
44. Remarque d'un ancien responsable de la Standing Conference on Drug Abuse, SCODA,qui
reprsente l'ensemble du secteur non gouvernemental impliqu dans la prise en charge des
usagers de drogues-entretien.
45. Nicholas Dom et Nigel South, The power behind practice : drug control and harm mini-
mization in inter-agency and criminal law contexts , in John Strang et Michael Gossop (ds),
Heroin Addiction and Drug Policy - The British System, Oxford, Oxford University Press, 1994,
p.292-303 en particulier p. 300.
46. Anthony Henman, Harm-reduction on Merseyside 1985-1995 .The rise and falI of a radical
paradigm of health care for illicit drug users , prsnt la confrence Drug Poliey in the 90's :
the Cbanging Climate, liverpool John Moores University, 29-30 juin 1995.
47. En fait, l'quivalent d'un secrtaire d'tat dans le contexte franais.
48. Virginia Berridge, A1DS and british drug policy - A post-war situation , in Michael Bloor et
Piona Wood (ds), Addiction and Problem Drug Use - Issues in Bebauious; Policy and Practice,
Research Highlights in Social Work 33,Jessica Kingley Publishers, Londres, 1998, p. 85-106. Des
tmoignages allant dans le mme sens ont t obtenus auprs de hauts fonctionnaires en poste
au sein de l'unit drogue du ministre de la Sant l'poque.
49. Gerry Stimson, op. cit., 1995, p. 703.
156
,.
50. Usage plus sain de. la drogue. Rcit rapport par un haut fonctionnaire mdical du ministre
de la Sant en poste en 1991-1992.
51. The Task Force to Review Services for Deug Misusers, Report of an Independent Suroey of
Drug Treatment Services in England, Department of Health, 1996.
52.... c'est--dire, les psychiatres exerant dans les cliniques spcialises.
53. Cette tendance tait dj prsente dans le programme Tack1ing Drugs Together, o la rduc-
tion des atteintes la scurit des communauts locales tait voque. Des entretiens effectus
auprs de responsables associatifs nationaux et locaux ont confirm l'existenc de cette refor-
mulation qui doit dsormais entrer dans les demandes de financement. Enfin, des remarques simi-
laires ont t effectues par un conseiller actuel de la plus haute autorit mdicale au sein du
NHS, le Chief Medical Officer.
54. Herv Hudebine, La rponse des autorits locales britanniques aux problmes de sant en
milieu urbain : l'exemple du sida et de la toxicomanie Londres, op. cit.
55. Entretiens avec un haut fonctionnaire de l'unit drogue du ministre de la Sant en 1994 et
avec un psychiatre ancien responsable d'un Regional Deug Prevention Tearn en province.
56. Gerry Stimson, 1995, op. cit., p. 703.
157
CRITIQUE DE lA sANT PUBUQUE
57. Alain Ehrenberg, Comment vivre avec les drogues? Questions de recherche et enjeux poli- .
. tiques s, Communications, n 62, Vivre avec les drogues, 1996, p. 5-26.
58. Community Medicine.
59, Jane Lewis, What Priee Community Medicine?, Wheatsheat'Books,1986,p.ll-12.
60, Community Medicine. .
61. Jane Lewis, 1986, op.cit.
158
L'impact des hritages et des sensibilits sur les politiques de la drogue
62. Certes, les mdecins sont employs par le NHS.Toutefois, l'accord des spcialistes qui exer-
cent dans les hpitaux est achet. prix d'or , tandis que les gnralistes, rmunrs sur la base
de la capitation, prservent galement leur autonomie clinique et grent eux-mmes leurs
contrats avec le NHS dans des comits locaux. Rudolph Klein, The Polittcs oftbe NHS, Longman,
Londres et New York, ch. l, The politics of creation, p. 1-30, 1989, deuxime dition rvise,
premire dition: 1983.
63. Le NHS Act de 1946 restreint considrablement les responsabilits des dpartements de
sant publique l'intrieur des gouvernements locaux. Ceux-ci ne sont plus responsables que
des soins maternels domicile, des visiteurs de sant, des services infirmiers domicile, de la
vaccination, des services ambulanciers et de l'hygine environnementale; cf. Jane Lewis, op. cit.,
1986,p.16.
"64. Sur ce point, voir aussi: Dorothy Porter, The decline of social medicine in Britain in the
1960s., in Dorothy Porter, (d.), Sodal Medidne and Medical Sodology in tbe Twentietb
Century, ditions Rodophi, Amsterdam-Atlanta, 1997, p. 97119. '
159
CRfTIQUE DE lA sANT PUBliQUE
160
1-, .:' " _...
Le Black Report
Influenc par la charte d'Ottawa, le gouvernement britannique
commande partir de 1975 plusieurs tudes et prsente en 1977 un
programme intitul Prevention and Health, Everybody's Business,
qui met l'accent sur la planification des services de sant et la modi-
fication des comportements individuels. Toutefois, le document rest
dans les mmoires est celui du Black Working Group 68, convoqu par
le gouvernement travailliste pour valuer l'impact du NHS sur les dif-
frences socio-conomiques de sant. Les auteurs du rapport Black
effectuent un choix politique en dcidant d'analyser les ingalits
socio-conomiques de sant 69. Ils concluent qu'en dpit de la mise en
place du NHS et des principes gnreux qui le fondent celles-ci se sont
accrues. Le Black Report recommande donc la prise en compte des
enjeux sanitaires dans l'ensemble des politiques publiques, l'amliora-
tion des politiques sociales, un accroissement des ressources et la mise
en place d'action de discrimination sociale positive dans les politiques
de sant. Ces orientations sont rejetes au motif du manque de moyens
par le gouvernement.travailliste, tandis qu'en 1979 les conservateurs
dnoncent la fois les donnes et l'idologie qui les soutient.
Les conservateurs, confronts la multiplication des problmes
sanitaires 70, ne se dsintressent pourtant pas de la sant publique. Ils
dveloppent ce propos leur propre doctrine, centre sur la modifi-
cation' des comportements des individus, considrs comme ration-
. nels et aptes changer leur style de vie ds lors qu'ils sont informs.
Les campagnes de lutte contre la tabac, la prvention des maladies
cardio-vasculaires et du cancer sont conues dans cette perspective et
sont accompagnes de mesures de dpistage. L'enqute de 1988 sur
le fonctionnement de la Sant publique aboutit la cration d'une
unit spcifique au sein du' ministre de la sant, et la rsurrection
des officiers mdicaux de sant (consultants en sant publique) au
sein des autorits sanitaires locales. Ces dernires nomment dsormais
des directeurs de sant publique et produisent des rapports annuels
sur l'tat de la sant publique dans leur rgion.
161
CRITIQUE DE lA SANT.PUBliQUE
71. Judith Allsop et Robert Freeman, op. ctt., 1993. Wendy Farrant, Addressing the' contradic-
tions : health promotion and community health action in the United Kingdom International
Journal of Heaitb Services, 1991,21, 3,p.423439.
72. Rob Bagott, op. cit., 1991.
162
L'impact des hritages et des sensibilits sur les politiques de la drogu
163
CRITIQUE DE lA sANT PUBliQUE
La configuration franaise
li ne s'agit pas ici de soutenir que la configuration qui vient d'tre
dcrite est systmatiquement favorable au dveloppement d'actions
de sant publique, particulirement lorsque celles-ci mettent en cause
.des intrts conomiques ou heurtent la philosophie nolibrale.
Toutefois, par contraste, les commentaires qu'effectuent les observa-
teurs franais propos du potentiel et des incitations prendre en
compte les enjeux de sant publique poussent penser qu'une confi-
guration moins favorable prvaut dans leur pays.
. Pour Grmy et Boukaert, le fait que la France s'est dote exclu-
sivement d'organismes appels Assurance-maladie signe un acte
de foi en la toute-puissance thrapeutique et de la technique a
conduit ainsi focaliser l'effort sur la restauration, et non pas sur la
protection ni la promotion de la sant. [...] La prvention (rduc-
tion des risques) passait aux oubliettes 79; Des commentaires simi-
laires ont t effectus en Grande-Bretagne. li semble toutefois plus
difficile d'identifier les lments qui en rduiraient la porte dans le
cas franais.
Alors que les auteurs britanniques font la chronique du dvelop-
pement de la mdecine sociale l'universit, Setbon note qu'en
France l'pidmiologie et la statistique se sont rfugies dans quel-
ques lieux (quelques units INSERM et quelques laboratoires d'pi-
77. Christopher Ham, op. c., 1992 (<< The policy-making process in central govemment " p. 94-117).
78. Judith AlIsop, Healtb Policy and the NHS touiards 2000, Longman, Londres et New York,
1995,p.41. -
79. Franois Grmy et Alain Boukaert, Sant publique et sida. Contribution du sida la critique
de la raison mdicale, thique, 1994, 12, p. 7-26.
" "~
, '," , -"',
80. Michel Setbon, Analyse des processus dcisionnels en sant publique dans la lutte contre
le sida. Les politiques compares de dpistage de l'injection par le VlH en France, Grande-
Bretagne et Sude, thse pour le doctorat de l'Institut d'tudes politiques de Paris, 1992, p. 19.
81. Pierre Aach, Les dbats scientifiques et politiques sur les ingalits de sant .en France , in .
Pierre Aach, Roy Carr.Hiil, S. Curtis et R. Illsley (ds), Les Ingalits sociales de sant en France
et en Grande-Bretagne, INSERM, La Documentation franaise, 1987, p. 143-157.
82. William Dab, La Dcision en sant publique. Surueillance pidmiologique, urgences et
crises, ditions cole nationale de sant publique, 1993, p. 208.
83. Michel Setbon, Des politiques de sant leur management : un sujet sans objet ou une
ncessit sans capacit " Politiques et management public, 1993, 11, 1, p.Ul-127, et paniculi-
cement p.117.
84. Pierre Aach, op. cit., 1987.
165
CRITIQUE DE lA sANT PUBliQUE
166
L'impact des hritages et des sensibilits sur les politiques de la drogue
89. John F.Peutherer et alii, HlLV-ill antibody in Edinburgh drug addicts , The Lancet; 1985,2,
p.1129.Voir galement: Roy Robertson, The Edinburgh epiderme : A case srudy " in John Strang
et Gerry Stirnson (ds), AIDS and Drug Misuse, Routledge, 1990, p. 95-107.
90. Entretiens.
167
CRITIQUE DE lA sANT PUBIJQUE
Les directeurs .de deux autorits de sant locales vont pourtant sou-
tenir les initiatives de ce type, mme lorsqu'elles ont t prises sans
leur accord pralable par des agences de rue. L'un des arguments qui
emportent leur: adhsion est la prsentation, par les mdecins de sant
communautaire, des informations relatives aux risques de contamina-
tion des usagers de drogues.
L'existence d'une mmoire et de rpertoires d'action dans le
domaine de la prvention constituent par ailleurs des lments de
lgitimation et d'laboration rapide des actions de rduction des
risques. De ce point de vue, le souvenir du rapport Rolleston et le
bnfice apport par les approches alternatives que dveloppent les
agences non gouvernementales sont voqus d'une manire gn-
rale 91. Les observations locales permettent d'avoir une apprhension
concrte de l'impact de phnomnes de ce type.
Liverpool 92, la dcision de mettre en place un dispositif
d'changes de seringues s'effectue dans un contexte o une puissante
coalition locale s'est forme en faveur du dveloppement de mesures
inspires par la nouvelle sant publique. Celle-ci se rfre direc-
tement Chadwick dont l'action a, au XIX" sicle, laiss une marque
durable sur la ville. Ashton et Seymour identifient notamment une tra-
dition d'utilisation des statistiques en vue d'influencer les politiques
publiques qui remonte 1848 93 Le renouveau de la sant publique
est un thme mobilisateur au sein du dpartement de mdecine
communautaire de l'universit locale qui organise des forums o les
experts alimentent les dbats sur les questions de sant 94, y compris.
la drogue. Dans ce domaine, les militants locaux de la sant publique ..
peuvent s'inspirer (avec prcaution) de l'exprience et des ides.
d'un clinicien htrodoxe, John Marks, qui pratique depuis plusieurs
annes la prescription d'opiacs des flns de maintien.
La rfrence aux grands anctres et la nouvelle sant publique
ne constitue pas, dans le sud-est de Londres, un thme aussi mobili-
sateur. Toutefois, consquence de la rforme de 1974, des directions
des services prioritaires existent au sein des autorits de sant et
ont pour objectif; outre la coordiriation des services, la promotion de .
91. Virginia Berridge, -AlDS : History and contemporary history , in Gilbert Herdt et Shirley.
Lindenbaum, (ds.), In tbe Time ofAIDS. Social Analysis, Tbeory and Metbod, Londres, Sage,
1992, p. 41-64, et particulirement p. 46. Gerry V.Stimson et Rachel A. Lart, - HIY, drugs and public
health in England :new words, old tunes ,InternationalJournal ofAddiction, 1991,26, p. 1263.
92. John Ashton et Howard Seymour, The New Public Healtb, Open University Press, Milton
Keynes, 1988.
93. Ibid.,p. 95.
94. Ibid.,p.l02.
168
; ...
95. Nicholas Dom et Nigel South, Drug Related Social Work in Street Agencies, ISDD, Londres,
1984, p. 20-29. .
96. Il importe ici de rappeler que c'est cette mme exprience de la prvention du Vlli au sein
de la communaut homosexuelle qui, l'chelon national, a motiv le soutien du Chief Medical
Officer aux actions de rduction des risques. Selon les membres de l'unit drogue du ministre
interviews, le Chief Medical Officer est l'poque plus proccup par la possibilit d'extension
de l'pidmie du.Vlli vers la population gnrale que par le problme de la drogue lui-mme.
97. GerryY. Stimson, Revising policy and practice :new ideas about the drugs problem ,in]ohn
Strang,GerryY.Stimson, AIDS and Drug Misuse, 1990,p.121-131,et particulirement p.124-125.
169
CRfTIQUE DE LA sANT PUBUQUE
retrait .de Ia plus grande partie des fonds centraux allous aux actions
de rduction des risques participe d'une raction contre les risques
de normalisation apparente de l'usage de drogues et d'une volont de
rorienter les fonds vers d'autres groupes qui sont considrs comme
tant plus risque 103". Le fait est, aussi, qu'au milieu des annes
quatre-vingt-dix il est devenu difficile de convaincre le gouvernement
que ce type d'intervention est ncessaire, peut russir et est efficace
en termes de cots 104 , L'enqute ralise Londres a montr que la
98. Virginia Berridge, AIDS and british drug policy - A post-war situation _, op. cit., 1998.
99. Dclaration de Tony Newton, ministre des Affaires sociales, Hansard, 1444, colonnes 452454,
29.mrS 1988. .
100. Gerry v Stimson, 1990, op. cit., p. 124.
101. Department of Health, Welsh Office, Sbort-term Prediction of HW and AlDS ln England
and WaJes, Report of a working group (Cox Report), HMSO,Londres, 1988 (dans les faits, il Yaura
moins de 300l) cas en 1995). .
102. Gerry V. Stimson, Has the United Kingdom averted an epidemie of ON-l infection among
drug injectors? _, Addiction, 1996,91(8), p.l085-1088.
103. Phillip M. Fleming, op. cit., 1995.
104. Gerry V. Stimson, Drug injecting : the public health response in the next decade,
Addiction, 1996,91(8), p. 1098-1099.
170
L'impact des hritages et des sensibilits sur les politiques de la drogue
171
CRITIQUE DE LA SANfPUBUQUE
172
l "'.~ ":".;' .
des relations de partenariat avec des gnralistes vers qui elles peuvent
orienter leurs clients en cas de problines de sant ou lorsqu'une
prescription de mthadone est ncessaire. L'un de ces derniers' aban-
donne son cabinet pour organiser la sensibilisation et la formation de
ses confrres aux problmes et la prise en charge des usagers de dro-
gues. Pour plusieurs responsables d'agences de rue cet engagement'
tient au fait que l'installation de beaucoup de mdecins dans une par-
tie aussi difficile de Londres est un choix qui repose sur la volont
d'agir pour les catgories les plus dfavorises de la population ,
Les lments auxquels il a t fait allusion indiquent que le dve-
loppement des politiques britanniques de rduction des risques peut
pour une part tre reli la mise en jeu d'un potentiel de sant
publique et des incitations (normatives et systmiques) l'utiliser.
Ce type, de facteur peut tre voqu dans les analyses du cas franais,
mais plutt pour rendre compte de la lenteur de l'adaptation des poli-
tiques de prvention et de prise en charge.
Selon Bergeron, le maintien tardif de l'objectif d'abstinence
tient beaucoup l'absence d'lments de connaissance fiable [...) sur
l'pidmiologie des toxicomanes 113 , Cette situation rsulte pour une
part de l'attitude des intervenants en toxicomanie qui ont d'abord
rejet l'pidmiologie par manque d'intrt et par peur du contrle
social. Leur association, l'ANIT, n'accepte la mise en uvre d'enqutes
pidmiologiques que tardivement et, dans un premier temps, condi-
tion que la question de la sropositivit en ft exclue, afin de privil-
gier l'anonymat des usagers de drogues et des centres spcialiss 114.
Toutefois, le degr de dveloppement de l'pidmiologie en France,
et la sensibilit des dcideurs aux donnes produites, sont gale-
ment en cause. Pour Bergeron, le maintien prolong du modle fran-
ais de prise en charge tient aussi au fait que les rsultats des tudes
pidmiologiques qui pourraient mettre sa pertinence en question
restent parcellaires et peu consults par les professionnels. Cette atti-
tude est au demeurant partage par l'administration de tutelle' et par
les politiques 115.
Laurent Fabius en 1985 116 et, de manire plus critique, Jacques
Chirac en 1992 117 repoussent des mesures de rduction des risques.
173
CRffiQUE DE lA sANT PUBliQUE
Dans le premier cas, le refus peut tre attribu aux craintes des rac-
tions de l'opinion publique la veille d'chances lectorales. La dci-
sion est certes prise par Michle Barzach deux ans plus tard, mais
rpond plus une logique de dfinition d'espace politique 118 et n'est
pas suivie de mesures techniques et financires concrtes 119 Dans le
second cas, la substitution est rcuse car elle constitue une porte
ouverte la libralisation de la consommation de drogues , Dans la
dcision de 1985 et la dclaration de 1992, les cots de l'inaction en
sant publique ne semblent pas considrs et une conformation aux
attentes perues de l'opinion publique parat privilgie. De mme,
au sein de l'administration, la question de la prvention du VIH chez
les usagers de drogues est, pendant un temps, apparemment soumise
aux enjeux de ressources et de territoires. Une circulaire DGS de
1986 120 indique en effet que les budgets allous la prise en charge
des usagers de drogues ne doivent pas faire l'objet d'une ventuelle
utilisation des fins de prvention du sida.
Enfin, du point de vue des incitations normatives , il serait abusif
d'attribuer le caractre plus tardif de leur reconnaissance des droits
sanitaires et sociaux des usagers une insensibilit des professionnels
de la sant aux questions de sant publique sociale. Tout au plus
notera-t-on que, dans un premier temps, la question de la sant des
usagers de drogues les plus marginaliss est prise en charge sur le
mode humanitaire, par une association alors compltement extrieure
au dispositif de prise en charge des usagers de drogues, Mdecins du
Monde 121. En effet, compte tenu du rgime de la prise en charge de la
toxicomanie, les usagers sont placs en dehors du droit commun de la
Scurit sociale, ce qui accrot leur difficult accder une couver-
ture. Une proccupation d'galit et d'uniformit de traitement des
usagers anime certes les intervenants spcialiss, mais celle-ci joue au
dpart contre la prise en compte du VIH.Le problme supplmentaire
constitu par le sida ne doit pas conduire luder les aspects psycho-
logiques du problme. Les usagers qui sont affects ou risquent de
l'tre doivent tre traits comme les autres, c'est--dire de manire non
mdicalise 122.
lI8.Ibid.
119. Sophie Bourlas, Martine los et Sophie Magnan, La Rglementation de la vente des serin-
gues, mmoire de DEA de droit pnal et de politique criminelle en Europe, universit de Paris l,
Panthon-Sorbonne, 1992. .
120. Circulaire DGSn50/2D du 5/8/1986 relative aux dpenses de dpistage et de traitement du
sida chez les toxicomanes.
121. Anne Coppel, op. cit., 1996.
122. Henri Bergeron, op. cit., 1999, p. 239. Anne Coppel, op. ctt., 1996.
174
L'impact des hritages et des sensibilits sur les politiques de la drogue
175
CRITIQUE DE LA sANT PUBUQUE
124. Gerry V. Stimson et Rachel A. Lart, The reLationship between the State and locaL practice
in the development of nationaL policy on drugs between 1920 and 1989 in John Strang et
Michael Gossop (ds), Heroin Addiction and Drug Policy - The British System, Oxford, Oxford
University Press, 1994, p. 331-341. '
125. Sur ce point, voir Bernard Marrot, L'Administration de la sant en France, L'Harmattan,
. Logiques juridiques, Paris, 1994.
126. Anne Lovell et Isabelle Feroni, Sida-toxicomanie. Un objet hybride de la nouvelle sant
publique >, in Didier Passin (d.), Les Figures urbaines de la sant publique, La Dcouverte,
Paris, 1998,p. 203-238.
176
' ....' l
- -
177
CRITlQUE DE lA sANT PUBLIQUE
Didier Fassin
181
CRfTIQUE DE lA sANT PUBllQUE
182
Le culturalisme pratique de la sant publique
3. Pour une analyse plus approfondie, on peut lire l'article d'Anne-Jeanne Naud, Le saturnisme,
une maladie sociale de l'immigration " Hommes et migrattons, 2000, 1225, et ma contribution,
Les scnes locales de l'hyginisme contemporain. La lutte contre le saturnisme infantile, une
bio-politique la franaise " l'ouvrage Les Hyginistes. Enjeux, modles et pratiques, Patrice
Bourdelais (00.), Belin, Paris, 2001, p. 447-465.
183
. "CRITIQUE DE lA sANT PUBliQUE
4. Sur le sida, en particulier, plusieurs tudes ont montr les problmes mthodologiques poss
par cette approche et les implications en termes de fiabilit des rsultats : Michel Caral, Bilan
des enqutes CAP menes en Afrique: Forces et faiblesses " in Les Sciences socialesface au sida.
Cas africains autour de l'exemple ivoirien, Jean-Pierre Dozon et Laurent Vidal (dir.), Orstom
ditions, Paris, 1995, p. 25-33; Laurent Vidal" L'anthropologie, la recherche et l'intervention sur
le sida en Afrique. Enjeux mthodologiques d'une rencontre, Sciences sociales et sant, 1995,
13, 2, p. 5-27; Michel Giraud, Entre particularits pidmiologiques et spcificits culturelles:
l'enqute sur les comportements sexuels aux Antilles et en Guyane franaise , Sciences sociales
et sant, 1997,15,4, p. 74-93.
184
Le culturalisme pratique de la sant publique
185
CRTIlQUE DE LA sANT PUBUQUE
5. On peut, avec Ulf Hannerz, dans Cultural Complexity: Studtes in the Social Organization. of
Meantng, New York, Columbia University Press, 1992, p.J27, dfinir le sens commun comme ce
qui, dans l'action aussi bien que dans l'interaction, implique Un usage non rflexif des signifi-
cations porte de main qui sont devenues assez pertinentes pour apprhender la fois les gens
et le 'monde matriel >"
, 6. Dans son fameux, texte Ideology as a cultural system >, in The Interpretation of Cultures,
Basic Books, New York, 1973, p.193-233, Clifford Geertz dfinit les idologies comme des
sources cruciales'de significations et de sources socio-polltiques >. Dans une perspective proche
de la sienne, il s'agit ici de montrer que, dans une socit donne, le traitement de la culture
lui-mme relve de l'idologie, c'est--dire d'une construction culturelle qui donne sens au poli-
tique. ' . .
7. C'est cette tche de dconstruction des prsupposs des anthropologues eux-mmes
lorsqu'ils parlent de ceux qu'ils tudient que l'anthropologie nord-amricaine s'est largement
employe au cours des deux dernires dcennies, de Writtng Culture. The Poetics and Politics
of Ethnography, James Clifford et George Marcus (dir.), Berkeley, University of California Press,
1986, AntbropotogtcaiLocations. Boundarles and Grounds of a Field Science, Akhil Gupta
et James Ferguson (dir.), Berkeley, University of California Press, 1997. Ce regard critique sur
l'anthropologie, si ncessaire soit-il, risquerait toutefois de couper la discipline un peu plus des
ralits sociales dans lesquelles elle est produite s'il ne s'accompagnait pas simultanmnt d'un
, regard critique sur la construction politique des faits anthropologiques eux-mmes.
',186
Le culturalisme pratique de la sant publique
187
CRITIQUE DE LA sANT PUBliQUE
8. Pays encore fortement rural, puisque 45 % des habitants vivent la campagne, principalement
dans les zones andines et ctires, l'quateur commenait seulement, dans les annes quatre-
vingt, s'engager dans la phase dite de transition dmographique '. Le taux de natalit tait
encore de 30 pour mille et l'indice de fcondit de 4 enfants par femme. Le quotient de mor-
talit infantile s'levait 52 pour mille naissances vivantes et le taux de mortalit maternelle
150 dcs pour cent mille naissances vivantes. Au-del de ces donnes moyennes, les ingalits
en matire de sant taient particulirement marques puisque l'on constatait par exemple des
carts rgionaux d'esprance de vie la naissance de vingt-six ans pour les hommes et vingt-
quatre ans pour les femmes: alors qu'un homme vivait en moyenne soixante-six ans et une
femme soixante et onze ans dans la province de la capitale, ces chiffres taient respectivement
quarante et quarante-six ans pour la province amazonienne la plus pauvre. Voir Daniel Delaunay,
Juan Leon et Michel Portais, Transici6n demogrfica en el Ecuador, Quito, IPGH-0RSTOM-IGM,
1990.
9. Les citations sont extraites du rapport de M. A. Pino, N. Reascos, 1.Vilota 1. et alit, Tendencias
de los seroictos de satud en America Latina, dactylographi, Quito, 1990. .
188
. "'::. ..
'
10. Cette recherche, conduite de 1989 1991, portait sur les conditions de vie et de sant des
femmes. Procdant par observation participante, elle a t ralise, pour la partie rurale, dans
deux villages des Andes quatoriennes et dans les communauts indiennes environnantes. Une
prsentation plus dtaille en est donne dans l'article crit avec Anne-Claire Defossez, Une
liaison 'dangereuse, Sciences sociales et sant publique dans les programmes de rduction de la
morta1it maternelle en quateur., Cabiers de sciences bumaines, 1, 28, p. 23-36, et dans le
chapitre La production de la sant reproductive " in Les Enjeux politiques de la sant, Paris,
Karthala, 2000, p. 161-174.
189
CRITIQUE DE LA sANT PUBUQUE
190
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d'invoquer pour la justifier - de petite taille, elles auraient un bassin '.'.':' .
. '.',
troit rendant difficile l'accouchement par les voies dites naturelles -,
cette indication par excs tient en fait principalement deux raisons
qui relvent de l'analyse dontologique plutt que d'idiosyncrasies
andines. Dans le secteur priv, la csarienne tant une opration par-..
ticulirement lucrative, dont le cot pour la patiente peut atteindre
l'quivalent de deux annes de salaire minimum dans certaines cli-
niques de la capitale, les contingences conomiques dterminent la
prfrence dont elle fait l'objet lorsque la cliente est-solvable, Dans le
systme public, o cet lment n'entre pas en ligne de compte puis-'
que les tarifs pratiqus sont infrieurs au cot rel et que les obsttri-'
ciens ne sont pas intresss fmancirement cette intervention, on
a affaire une indication de confort pour le mdecin, qui, d'une part,
affirme vouloir viter tout risque de complication ds lors que l
parturiente a dj eu une csarienne dans le pass, et qui, d'autre part,
reconnat souhaiter courter le travail lorsque celui-ci se prolonge afin
de ne pas passer la nuit la maternit. Cette pratique abusive cie la
csarienne est bien connue des paysannes indiennes qui savent que; si
elles accouchent en milieu hospitalier, il y a de fortes chancesqu'elles
soient opres. Or, cette intervention, elles la redoutent, car on consi-
dre gnralement, dans leur entourage, qu'une femme l'ayant subie
n'est plus apte procrer ni travailler. il arrive d'ailleurs qu' la suite
d'une csarienne une femme soit rpudie par son mari et contrainte
de retourner chez ses parents 12. C'est dire l'inquitude que suscite,
dans les campagnes andines, la perspective de devoir accoucher'
l'hpital.
12, Un rapprochement peut tre fait avec l'enqute de LucyWartemberg, Entre el maltrato y el
repudie. Dilema de las mujeres dei altiplano cundiboyacense en Colombia " in Mujeres de los
Andes. Condiciones de vida y salud, Anne-Claire Defossez, Didier Fassin et Mara Viveros (00.),
Bogota, Universidad Extemado de Colombia-lFEA, 1992, p. 399420.
191
CRITIQUE DE LA sANT PUBliQUE
192
1:
r' ~~. . ~''l;.
13. Sur ces pratiques, on peut consulter mon ouvrage Antropologia y salud en comunidades
indigenas, Quito,Abya Yala-IFEA, 1992.
14. Pour reprendre l'expression de Robert Crawford, Vou are dangerous to your health : the
ideology and politics of victim blamlng , International Journal of Health Seruices, 1977,7,4,
p.663-680.
193
CRrnQUE DE lA sANT PUBliQUE
15. la notion de culture des Immigrs , avec ses avatars en termes d'. acculturation, apparat
en France dans les annes soixante-dix, dans un contexte o l'on passe insensiblement d'une
immigration de travail. une immigration de peuplement. qui implique un questionnement
sur les processus d'intgration et sur le maintien de spcificits, comme le note Dominique
Schnapper dans Modernit et acculturations. A propos des travailleurs migrs>, Communica-
tions, 19%,43,p.141-168.la culturalisation des immigrs peut ainsi tre vue comme l'envers du
phnomne de naturasation dont parle Abdelmalek Sayad dans La Double Absence,Pris,
5euil,l999.
194
Le culturalisme pratique de la sant publique
pauvres, des jeunes ou des toxicomanes 16. Dans tous les cas, ce sont
d'ailleurs des schmes interprtatifs similaires - construction, depuis
une perspective dominante, d'une reprsentation essentialiste de
, l'Autre - que l'on trouve l'uvre.
16. Si l'anthropologie culturelle, voire culturaliste, s'est principalement donn pour objet d'tude
des populations exotiques, qu'elles soient lointaines (mlansiennes) ou non (amrindiennes),
l'approche culturelle, et l encore parfois culturaliste, des sociologues s'est constitue autour
des groupes domins, singuIarisant la culture de la pauvret" la culture de la dvtance s, les
cultures populaires , sans toujours viter de les reprsenter comme des. cultures domines "
ainsi que le montrent Claude Grignon et jean-Claue Passeron dans Le Savant et le Populaire.
Misrabtllsme et populisme en sociologie et en littrature, Hautes tudes-Gallimard-seuil, Paris,
1989.
17. Sur ce thme, on peut se rfrer mon texte crit avec Alain Morice : Les preuves de
l'irrgularit: les sans-papiers entre dni d'existence et reconqute d'un statut, in Exclustons
au cur de la cit, Dominique Schnapper (00.), Paris,Anthropos, 2001, p. 261-309.
195
CRTIlQUE DE lA sANT PUBliQUE
18. Cette construction du sida africain et le rle jou par les anthropologues ont t critiqus
dans l'article de Randall Packard et Paul Epstein, Epidemiologists, social scientists, and the struc-
ture ofmedical research onAIOS In Africa , Social Science and Medicine, 1991, 33, 7,p. 771-783
et dans mon texte L'anthropologie entre engagement et distanciation. Essai de sociologie des
. recherches en sciences sociales sur le sida en Afrique " dans Vivre et penser le sida en Afrique,
Charles Becker, Jean-Pierre Dozon, Christine Obbo et Moriba Tour (dir.), Paris, Karthala, 1998,
p.41-66.
19. Pour une analyse plus dtaille, on peut consulter l'article d'Augustin Gllloire.t Les catgo-
ries d'origine et de nationalit dans les statistiques du sida s, Hommes et migrattons, 2000,1225,
p. 73-87, ainsi que le mien, L'indicible et l'impens. La "question immigre" dans les politiques
du sida s, Sciences sociales et sant, 1999, 17,4, p. 5-36.
196
Le culturalisme pratique de la sant publique.
197
CRrnQUE DE lA sANT PUBliQUE
198
Le culturalisme pratique de la sant publique
Le prix du culturalisme
Tout d'abord, le culturalisme prive l'autre de son aspiration
l'universel. S'agissant des femmes africaines, on feint de s'tonner
de l'importance singulire que revt leurs' yeux la maternit. La
reconnaissance de la fminit passerait chez elles par la possibilit
d'assurer. une descendance et une femme sans enfant ne serait pas
tout fait une femme. Le dsir d'enfant apparat ainsi comme une
idiosyncrasie culturelle qui ferait obstacle la comprhension par les
Africaines du risque de transmission materno-ftale. Enfermes dans
leurs particularismes supposs, elles sont irrmdiablement consi-
dres sous l'angle de ce qui leur est spcifique 22. l'analyse, on peut
toutefois s'tonner que ce dsir, au demeurant construit dans .les
rapports sociaux de sexe, soit trait sous l'angle du particularisme et
non de l'universalit. Dans quelle socit humaine manquerait-il aux
femmes? O trouverait-on que la fminit ne soit pas associe
la maternit , l'une et l'autre tant bien des productions culturelles
et non des essences naturelles? Il Y aurait somme toute quelque
paradoxe ce que, dans un monde o la procration mdicalement
assiste a repouss les limites du possible en matire de reproduction
biologique, on fasse prcisment de la valorisation de celle-ci une
marque d'altrit. Les Africaines manifestent par leur grossesse un
dsir d'enfant. Soit. Mais les Franaises sont-elles sur ce point si dif-
22. Ce que Franoise Hritier, dans Masculin/Fminin. La pense de la diffrence, Odile Jacob,
Paris 19%, p. 34, dsigne comme l'atomisation culturaliste rige en systme, fonde suc. le
culte de la diffrence et de la singu1arit, suc le rejet de' toute gnralisation et de- tout souci de
thorisation ~.
199
CRITlQUE DE LA sANT PUBliQUE
23, Cette rification de l'Autre au singulier est lie l'impossibilit de l'inscrire dans une histo-
ricit qui nous serait commune, comme l'a montr Johannes Fabian, dans Time and the Other.
How Antbropology Makes its Object, New York,Columbia University Press, 1983,
200
, .
"
24. Dans Pour en finir avec les mentalits, Paris, la Dcouverte, 1996,1 tt dition anglaise 1990,
Geoffrey Uoyd a critiqu cette lecture culturaliste dont tmoignent les travaux historiques autant
qu'anthropologiques, en montrant qu'elle reposait sur une double opration de surestimation
de la dimension magique dans la pense des autres et de sous-estimation de la ralit des
croyances dans sa propre culture, notamment scientifique.
201
CRrnQUE DE LA sANT PUBliQUE
25. Comme l'affirme avec force Agnes Heller dans - Has biopolitics changed the concept of the
political? >, in -Biopoutics. The Politics of the Body, Race and Nature, Agnes Heller et Sonja
Puntscher-Riekmann (dir.),Vienne,Avebury, 1996, p. 3-15,la place donne la - culture dans les
socits contemporaines opre comme Une occultation de -la question sociale '.
202
.'j'
des raisons qui les font agir comme elles le font lorsqu'elles sont
dans une consultation de mdecine ou au sige d'une association de
prvention est loin du monde rel de ces femmes. Si l'on ne peut
reprocher aux intervenants du champ sanitaire et social de' ne pas
connatre ces ralits, on peut en revanche s'interroger sur la faci-
lit avec laquelle l'interprtation par la culture leur permet d'esca-
moter les conditions socio-conomiques et socio-politiques qui sont
celles des trangers et des immigrs dans les socits contempo-
raines.
De cette quadruple privation rsulte une uiolence de nature poli-
tique au sens o l'entend Hannah Arendt 26. Par la ngation de ce
que l'Autre comporte la fois d'universel et de divers, de rationnel et
de subjectif, de matriel et de symbolique, en somme en le pensant
irrductiblement comme autre au singulier, le" culturalisme lui refuse
l'accs au statut d'tre politique, c'est--dire par dfinition pluriel.
L'altrit de l'idologie culturaliste est ainsi la fois sans commu-
naut possible, puisque le Mme et l'Autre apparaissent dans deux
mondes irrmdiablement spars, et sans rciprocit pensable,
puisque la coupure institue entre eux est inluctablement asymtri-
que. C'est cet oubli du politique qu'il faut maintenant tenter d'appor-
, ter des corrections sans pour autant donner dans l'excs symtrique
que serait le renoncement toute interprtation culturelle : on ne
saurait en effet, sans une perte substantielle, jeter le bb de la culture
avec l'eau du bain culturaliste.
26. Dans Hannah Arendt, Qu'est-<:e que la politique? Seuil, Paris, 1995, p. 31 : La politique sur
un fait:1a pluralit humaine [... I.La politique traite de la communaut et de la rciprocit d'tres
diffrents'.
27. L'ambition serait, en quelque sone, pour en donner une reprsentation tire de la littrature
anthropologique sur les milieux populaires, de passer d'une approche culturaliste en termes de
culture de la pauvret" telle qu'Oscar Lewis la dveloppait dans The culture of poverty -
Scienufic Amertcan, 1965,215,4; p. 19-25, une lecture sociale, du point de vue de Ia culture
du pauvre "qu'illustre Richard Hoggart dans La Culture du pauvre, Minuit, Paris,1970, 1re dition
anglaise 1957.
203
CRITIQUE DE lA sANT PUBUQUE
usages concrets dans des actions. Les propositions qui suivent doivent
tre lues dans cette perspective, que l'on peut qualifier de pragma-
tique 28. Nulle volont, par consquent, de proposer une conceptuali-
sation ou une interprtation originales de la culture, comme de nom-
breux ouvrages anthropologiques s'y sont appliqus. C'est bien sur
la manire dont on se sert de la culture dans les pratiques ordinaires
de la sant publique - mais on pourrait s'intresser n'importe quel
autre domaine dans lequel se dploient des actions humaines - que
porte le propos.
Partons; pour ce faire, de l'interrogation d'Edward Said la fin'
d'un ouvrage dans lequel il montre que l'orientalisme est le produit
d'une construction occidentale : Comment se . reprsente-t-on les
autres cultures? Est-ce que la notion d'une culture (ou d'une race, ou
d'une religion, ou d'une civilisation) distincte est une notion utile 29?
Telles sont bien les. deux questions qui se posent maintenant : de
quelle 'culture parle-t-on? et quel usage en a-t-on? Lorsque l'on conoit
ou met en uvre des politiques de sant, des' programmes de planifi-
cation familiale ou de prvention du sida, quelle ide nous faisons-nous
de la culture et quoi nous sert-il d'y recourir? Ou encore, en adop-
tant une position prescriptive : comment doit-on, dans ces interven-
tions auprs d'individus et de groupes, faire usage de la culture?
Conditions structurelles et configurations sociales
ces questions, les deux tudes de cas prsentes et les enseigne-
ments qui en ont t tirs suggrent une rponse. C'est en la politi-
sant que l'on peut redonner, dans le concret de l'action, un sens et une
pertinence la culture. Si l'on accepte la dfinition arendtienne
voque plus haut, une lecture politique du culturel apparat la
fois comme la contradiction et le remde apporter la lecture
idologique du culturalisme. La reconnaissance de la pluralit d'tres
diffrents suppose en effet de rejeter' toute rduction essentialiste
de l'Autre, qui est, au contraire, multiple, divers, impossible ramener
au singulier d'une culture - qu'elle soit celle des Indiens des Andes
ou celle des Africaines en France. La reconnaissance de la commu-
28. Au sens mthodologique que donne ce mot William James, dans The pragmauc method ,
Essays in Pbilosopby, Cambridge, Ms., Harvard University Press, 1978, 1re dition 1898 : Pour
dvelopper la signification d'une pense, il nous faut seulement dterminer la conduite qu'elle
est apte produire; cette conduite est sa seule signification et sa seule importance.
29. On sait combien le livre d'Edward Said, Orientalism. Western Conceptions of tbe Orient,
Londres, Penguin Books, 1995, 1~'dition anglaise 1975, a influenc non seulement' la pense
anthropologique, mais aussi la rflexion des intellectuels des pays du tiers monde sur leur propre
identit.
204
Le culturalisme pratique de la sant publique.
205
CRITIQUE DE lA sANT PUBUQUE
L'espacepolitique de la culture .
Mais une lecture politique de la culture se doit peut-tre d'aller plus
loin et de s'interroger aussi sur les usages politiqus de la culture
dans l'action publique, en gnral, et dans les programmes de sant
des femmes, en particulier. li ne suffit pas de rpondre la premire
30. Pour Norbert Elias, qui dveloppe cette analyse dans Sport et civilisation. La uiolence
matrise, Paris, Fayard, 1994, 1re dition 1986, les approches structurelle et configurationnelle
proposes id se compltent : .Ce que nous dsignons par "structures" lorsque nous consid-
rons les gens en tant que socits sont des "configurations" lorsque nous les considrons en tant
qu'individus.
206
Le culturalisme pratique de la sant publique
focalisation des discussions sur le multlculturalisme, aux tats-Unis comme en France, occultait
les problmes de discrimination: Peut-tre vaudrait-il mieux parler des minorits plus que des
cultures, en substituant au vocabulaire du multiculturalisme le lexique de la discrimination. -
33. Cet vitement est prsent dans les prmisses mmes de l'analyse qui oppose les savoirs _de
la mdecine et les croyances _ des populations, ainsi que le soulignent Penti et Gretel Pelto,
dans .Studying knowledge, culture, and behavior in applied medical anthropology _, Medical
Antbropolop Quarterly, 1997, 11, 2,p.147-163.
207
CRITIQUE DE lA sANT PUBliQUE
. .
giques de la culture par ceux qui ont intrt faire perdurer ce triple ..
rgime d'occultation, on pourrait suggrer le principe d'interprta-
tion suivant: la culture est, jusqu' preuve du contraire, la dernire
explication que l'on doive retenir pour rendre compte des difficults
rencontres dans les interventions de dveloppement et de sant. La'
dernire pour les raisons thoriques que' l'on a longuement discutes
ici. La dernire aussi pour des raisons pratiques car il est certainement
plus efficace - long terme - d'agir sur les causes relles et - court
terme - de modifier les actions sanitaires que de prtendre transfor-
mer des croyances et des comportements.
Les prjugs culturalistes sont trop socialement dtermins pour
que l'on puisse imaginer qu'ils viennent disparatre sous le seul effet
du raisonnement anthropologique, dont on sait, au demeurant, qu'il
n'est pas exempt des mmes drives. Au moins peut-on attendre des
anthropologues qu'ils ne les renforcent pas et mme qu'ils les criti-
quent, suivant ainsi la recommandation de Michael Herzfeld 34 : Au
fond l'anthropologie consiste analyser les prjugs - ceux des autres
aussi bien que les ntres. Ce faisant, loin de renoncer l'interprta-
tion de la culture, ils la dplaceront du terrain de l'idologie vers l'es-
pace du politique.
Les recherches empiriques sur lesquelles s'appuie ce texte ont t ralises, pour.
la premire, dans .le cadre de l'Institut franais (J'tudes andines, avec Un
financement conjoint de l'INSERM et de l'ORSTOM, et pouf la seconde, dans le
cadre du Centre d'tudes africaines de l'cole des hautes ~tudes en sciences
sociales, grce un soutien de la Fondation pour la recherche mdicale et du
Sidaction. Certains lments en ont t prsents dans Culturalism as ideo-
logy ", in Cross-Cultural Perspectives on Reproductive Health, sous la direction de . .
Carla MakhlouJ-0bermeyer, Oxford, Oxford University Press, 2001, P.30o-317.
34. Michael Herzfeld, dans La pratique des strotypes, L'Homme, 1992; 32, l, p. 67-77, parle.
de potique sociale. qui "pourrait fournir aux faibles le rempart protecteur d'un discours'
pratique [... ] l'intersection de l'exprience quotidienne et des structures de pouvoir qui l'af~
fectent , . . .
CHAPITRE 8
Le sida et l'Afrique
ou la causalit culturelle en question
Jean-Pierre Dozon
209
..CRffiQUE DE lA sANT PUBliQUE
.. s :
. tout le monde, y compris et surtout ceux qui pouvaient croire en
. tre. protgs parce qu'ils pensaient appartenir la catgorie des gens
normaux (c'est--dire plutt blancs, htrosexuels, ne se droguant
pas 'et sans problme sanguin). L'autre, moins rpandu dans l'espace
public d~s pays du Nord, mais plus en rapport avec le nombre et les
caractristiques des cas que l'Organisation mondiale de la sant enre-
:', '
gistrait, l'amenait considrer que, dcidment, certaines populations
ou certaines. rgions de la plante taient bien plus exposes que
d'autres l'infection par le VIH.Sous ce rapport, la dernire dcennie,
bien plus en fait que les annes antrieures marques par les fameux
4H, associa l'expansion, plantaire du sida une figure majeure de
l'altrit coritemporaine, en l'occurrence l'Afrique qui, elle seule,
pouvait s'identifier un immense .groupe risque ou, comme on le
suggre. plus couramment aujourd'hui, un monde d'une trs grande
vulnrabilit Il.
2. Nous tirons ces chiffres d'une valuation prsente la X Conference on. STD and Aids in
. Africa (Abidjan, Cte-d'Ivoire 3-4 dc. 1997) par D.Tarantola et alti. sous le titre The status and
": trends of the ffiV/AIDS/STD epidemies in sub-saharian Africa .
210
Le sida et l'Afrique ou la causalit culturelle en question
Le Nord et le Sud
Mais s'ils donnent par eux-mmes toute la mesure d'une pidmie
de sida radicalement autre, ces chiffres appellent un second constat
encore plus difiant. Tandis qu'au cours des annes 1980 l'cart en
matire de sida entre le Nord et le Sud tait encore assez tnu et
semblait plaider pour une conception universaliste de l'pidmie et
des moyens d'y remdier, c'est--dire pour une conception qui devait
rendre solidaires tous les pays et tous les continents, quel que ft leur
degr de richesse et de dveloppement, la priode actuelle marque
une nette rupture aussi bien au regard des donnes pidmiologiques
qu' celui des capacits de mobilisation internationale. On pourrait
presque dire que, plus l'infection par le VIH semble se stabiliser, voire
rgresser dans les pays du Nord, plus son volution pandmique dans
les pays du Sud, particulirement les pays africains, a l'air de se perdre
dans l'cheveau de leurs multiples maux, qu'ils soient d'ordre sani-
taire, politique ou conomique 3. En d'autres termes, ce qui, voil
quinze ans, aprs l'pisode du cancer gay et des 4H, avait doulou-
reusement saisi les tats-Unis et l'Europe en prenant l'aspect terrifiant
d'un retour de peste que l'on croyait appartenir dfinitivement aux
temps passs; tend maintenant s'identifier au monde sous-dvelopp
o, l'instar de l'Occident d'autrefois, les flaux semblent s'y produire
en fatales et insurmontables tragdies.
Le propos peut paratre quelque peu excessif compte tenu que
le sida reste un srieux problme de sant publique dans les pays du
Nord o l'on craint, comme en France, qu'un relchement de la pr-
vention ne puisse relancer l'pidmie, et que, par ailleurs, la commu-
naut scientifique internationale continue de se mobiliser travers
l'Onusida et les confrences mondiales et rgionales o il y est fait
examen de tous les aspects et de tous les contextes de l'pidmie. Mais
il n'en explicite pas moins la manire dont l'infection par le VIH est
aujourd'hui clive, non seulement au travers des carts grandissants
entre les taux de prvalence et d'incidence du Nord et du Sud, mais
aussi par le fait que la prise en charge biomdicale des personnes
atteintes tend, dans un cas, la transformer en maladie chronique alors
que, dans l'autre, cette mme prise en charge.ou ce qui en tient lieu,
ne cesse d'en faire une affection mortelle. L'arrive des antiprotases
et de la multithrapie a en effet assez sensiblement modifi, dans les
pays du Nord, les perceptions du sida au point de provoquer quelques
3. Voir ce sujet de J.-P. Dozon, D'un tombeau I'autre s, Cahiers d'tudes Africaines, XXXI 1.2,
p. 13s-I 57.
211
CRITIQUE DE lA sANT PUBliQUE
212
Le sida et l'Afrique ou la causalit culturelle en question
213
CRITIQUE DE LA sANT PUBUQUE
214
Le sida et l'Afrique ou la causalit culturelle en' question
215
CRITIQUE DE lA sANT PUBUQUE
. ,::'
216
Le sida et l'Afrique ou la causalit culturelle en question
9. Sur ces sujets, on peut lire parmi de nombreux autres ouvrages, celui d'E, Wtlliams, Capitalisme
et esclavage, Paris, Prsence africaine, 1968, et celui de S. Amin, L'Accumulation l'chelle
mondiale, Paris,Anthropos, 1970.
10. Sur cette question, voir notamment de J.-RBayard, L'tat en Afrique, Paris, Fayard, 1989.
217
CRfTIQUE DE LA SANTPUBUQUE
., 11. Thse notamment dveloppe par J Leibowitch dans son livre, Un virus trange venu
d'ailleurs, M, Grasset, 1984, dont nous avons critiqu avec Didier Fassin'le~ prnotions dans
Raison pidotiolOgique,' ~ons d'tat. Les enjeux socio-politiques du sida en Afrique,
Sciences sociales et sant,Y.Vll, n 1, fvrier 1989, p. 2136.
12. a. M. D. Grmek, op.c. . '
13. Suivant l'heureuse expression de G. Bibeau dans son article L'Afrique, terre imaginaire du
sida. La subversion du discours scientifique par le jeu des fantasmes .,Antbropologie et socits,
1991 ,Y. 15,n 2-3, Lntoers du sida, p.125-147. .
14. Parmi les textes les plus difiants, cet gard, on peut se reporter l'article de J-P. Ruhston
et A.-f Bogaert, Population differences in susceptibilty to AlOS ;Anevolutionary analysis .; Social
Science and Medicine, 1989,28, 12, p. 1211-1220, et celui de Jet P. Caldwell et P. Quiggin,
Disaster in anAlternattve Ctotttxatton. The Social Dimensions ofAlDS in Sub-Sabarian Afrlca,
1989, Health Transition Center,The Australian National University.
15. Ce que souligne fort bien C. Obbo dans son texte, Social science resarch; understanding and
acnon , in Vivre et penser le sida en Afrique, C. Becker,}.P. Dozon, C. Obbo et M.Tour (ds),
Paris, CODESRIA-KARTHAlA-iRD, 1999, p. 67-78..
218
Le sida et l'Afrique ou la causaut culturelle en question
diffrencies et, partant, que les ethnies africaines n'taient pas toutes
exposes de la mme faon au flau; et ils se le dirent d'autant mieux
que certains rituels ou certains marquages des corps semblaient pou-
voir favoriser diversement la transmission sanguine. Autrement dit, la
culture fut une nouvelle fois convoque, mais sur un mode un' peu
plus labor. On envisagea ainsi des ethnies plus risque que d'autres,
trs prcisment que certains traits culturels, certaines coutumes,
telles la polygynie et ses formes drives comme le lvirat (institu-
'tion amenant une veuve pouser un frre ou un parent proche de
son dfunt mari) ou le sororat (institution permettant un homme
d'pouser la sur de son pouse dcde), ainsi, surtout, que la possi-
bilit donne des hommes d'gemr d'avoir accs de trs jeunes
femmes 16 taient des facteurs favorisant la diffusion rapide du VIH,
tandis que d'autres comme une certaine rigueur musulmane, les inter-
dits sexuels post-partum ou la circoncision pouvaient l'inverse la
freiner 17. Cependant, mme sous cette forme plus rigoureuse, le
recours aux facteurs culturels s'est avr assez peu pertinent. Car, si
on les considre en effet comme strictes composantes d'une Afrique
toujours attache ses traditions immmoriales, on ne comprend pas
ds lors que le sida ne soit pas apparu plus tt en Afrique; mais
galement on peut faire dire la plupart de ces facteurs tout et son
contraire, l'instar du lvirat qui favorise peut-tre une certaine dis-
smination du VIH, mais est tout aussi bien susceptible de la freiner
puisqu'une veuve contamine pourrait trs bien le transmettre
bien d'autres hommes dans l'hypothse o elle ne se remarierait pas
coutumirement avec un parent de son mari dfunt 18. cet gard,
du reste, l'explication du sida par la culture participe galement de
diverses reprsentations miques, c'est--dire des tiologies fournies
par les populations africaines elles-mmes; mais certaines d'entre elles,
justement, interprtent la survenue et la diffusion du sida comme la
consquence dltre de la mise mal de leurs coutumes ancestrales
par le monde moderne et non comme un flau qui serait en partie d
leur irrpressible propension vouloir les perptuer 19.
16. Sur ce sujet, voir, de N. Brouard, Aspects dmographiques et consquences de l'pidmie de
sida en Afrique >, in Populations africaines et sida, op.cit.
17. propos de la circoncision, on peut se reporter l'article de J.-L. Marx, Circumcision may
protect against theAIDS'virus >,Sclence,1989, 245, 2,p. 470471, et celui de].-e.Ca1dwell,. Lack
of male circumcision and AlDS in sub-saharian Africa ; resolving the conflict >, Healtb Transition
Reuieui, 1995,5, p.I13-117.
18. Sur ce thme, voire le texte de A. Palec, Bamako, taire le sida >, Psycbopatbologte africaine,
XXVI 2, p. 211-234.
19. Ce qu'analyse fort bien C. Fay dans son texte. Du "culturel", de "l'universel" ou du "social".
Penser le sida et la prvention au Mali >, in Vivre et penser le sida en Afrique, op.clt.,p. 277-298.
219
CRITIQUE DE LA sANT PUBUQUE
20. Sur ces questions relatives la prostitution et aux mobilits humaines, il existe une trs
nombreuse littrature dont on peut indiquer quelques titres. P. Utin, African women and Aids ;
negociating behavioral change, Social Science and Medicine, V; 34, 1, 199;!, p. 63-73. 1. Bardem
et I. Gobbato, Maux d'amour, vie de femmes. Sexualit et prvention du sida en milieu urbain
africain, Paris, L'Harmattan, 1995 ;A.A.Arnpofo, Nice guys, condoms and other forrns of STDs
protection : sex workers and AIDS protection in West Africa " in Vivre et penser le sida en
Afrique, op. cit., p. 559-588. C. W Hunt, Migrant labor and sexuaJly transrnited disease : AlDS in
Africa , Journal of Healtb and Social Bebauior, 1989, 30, 4, p. 353373. T. Painter et alti,
Migrations andAID ln ~stAfrica.A Study of Mlgrantsfrom Niger an Malt to Cte-d'Iootre :
Socio-economts Contexts, Peatures of tbeir Comportments, and Implications for Aids Preven-
tion Initiatives, New York CARE, 1994. B.Cohen et J.Trussel (ds), Preventtng and Mttigatlng
AIDS ln Sub-sabarian Africa; Researcb and Data Prtorities for tbe Social and Bebauioral
Sciences, Washington, D. C, National Academy, 1996.
21. Cf. P. Ulin, op.cit., et G. Seidel, Women at risks : gender and Aids in Africa , Dtsasters, 1993,
17,2,p.133-142.
22. Cf. G. B Schoeft, Women at risk : case studies from Zaire , in The Tume of Aids, Social
Anaiysis, Theory, and MetborJ, Califomie, Sage Production Editor, 1992, p. 259-276, et 1. Bardem
et 1. Gobbato, op.cit. .
23. Voir, ce sujet, de L. Vidal, Femmes en temps de sida. Expriences d'Afrique, Paris, PUF, 2000.
220
'.: ." ;'., :. -. ~,~!.
autant par rapport aux changements qui affectent de plus en plus les
milieux familiaux et les existences fminines que par rfrence aux
habitus de la domination masculine.
Reste qu'en dpit de l'importance accorde ses dimensions
sociales 24, l'pidmiologie du sida en Afrique au sens large (c'est--
dire incluant des recherches en sciences sociales troitrement lies
la demande mdicale, notamment celles qui se sont situes dans le
cadre des enqutes du type Comportements, Attitudes, Croyances,
Pratiques ) a continu se focaliser sur ce qui semble tre des
. comportements sexuels spcifiquement africains et, consquemment,
s~ les moyens d'y remdier. Plus prcisment, comme il ne cessait
d'tre tabli que la transmission du VIH s'effectue essentiellement par
voie htrosexuelle (et du mme coup, galement, par la voie materno-
ftale), contrastant en cela avec le modle qui prvaut au Nord o
l'pidmie touche surtout les milieux homosexuels et toxicomanes
(et dans certains pays, comme la France, les personnes transfuses),
on s'est presque automatiquement fix sur le problme d'une culture
sexuelle ou d'un style de vie propre l'Afrique qui; sur la base de tradi-
tions encourageant aussi bien la polygynie que les relations sexuelles
prcoces, se manifesterait plus largement aujourd'hui, notammment
dans les villes, en multipartenariat ou en vagabondage sexuel 25 ,
C'est du reste pourquoi les programmes nationaux de lutte contre le
sida associent, la plupart du temps, la promotion du prservatif la
valorisation de la fidlit, tant en cela fermement soutenus par les
glises chrtiennes, voire par des reprsentants de l'islam (la religion
musulmane recommandant la fidlit dans le cadre d'une polygynie
limite). Ils expriment ainsi, leur manire, l'ide qu'une certaine
moralisation des murs africaines est au moins aussi indispensable
qu'un moyen de prvention dont on peut penser qu'il ne les modi-
fiera gure (certains estimant au contraire que le prservatif est un
encouragement au dvergondage sexuel ) et qu'il fera, de toutes les
faons, l'objet de rsistances culturelles parce qu'il n'est prcisment
pas dans les habitudes desdites murs de freiner la fcondit.
24. Cf. w: Rushing, The Aids Epidemie. Social Dimensions of an Infectious Diseases, Boulder,
Westviewpress, 1995.
25. Voir l'valuation critique qu'a faite de tous ces thmes K. Delaunay dans son texte Des
groupes risque la vulnrabilit des populations africaines. Discours sur une pandmie s,
in Organiser la lutte contre le sida. Une tude comparative sur les rapports tat/socit civile
en Afrique (Cameroun, Congo, Cte-d'Ivoire, Kenya, Sngal), M. E Grunnas (dir.), ANRS,
1999.
221
CRITIQUE DE lA sANT PUBliQUE
, 26. Cf. Epidemiologists, social scientists, and the structure of medical research on AlDS in
Africa .,Social Science and Medicine, 1991,33, 7,p. 771-794. .
27. COmme celles de]. M. Mann et alti, parues ds 1986, dont Risk factors for human immuno-
defidency virus seropositivy among children 1-24 months old in Kinshasa, Zare', Lancet, 2,
p. 676, et IllY seroprevalence among hospital workers in Kinshasa, Zare " lAMA, 256, p. 3099.
28. Outre le texte prsent dans cet ouvrage par D.Bonnet, on peut se reporter ce sujet celui
de D. Kerouedan et aut, Rflexions sur la transfusion sanguine au temps de l'pidmie de sida.
tat des lieux et perspectives en Cte-d'Ivoire, Cahiers Sant, 1994,4, p. 37-42.
222
. . . . . . i
En fait, ce, qui est assez remarquable et, d'une certaine faon.assez
paradoxal, c'est qu'en ralit, dans plusieurs pays africains, des
mesures ont t prises pour que mdecins et infirmiers utilisent des
seringues jetables, pour qu'ils substituent, quand ils le peuvent, la
prescription de mdicaments aux pratiques transfusionnelles, ou pour
disposer de banques de sang scurises. Mais, bien que ces 'mesures
indiquent une assez claire conscience du risque sanguin en milieu
hospitalier.et en dpit du fait qu'elles soient trs insuffisamment gn-
ralises compte tenu des faiblesses des systmes de sant, et que les
banques de sang, lorsqu'elles existent, n'y ont pas en Afrique le mme
niveau de scurit qu'au Nord, tout se passe comme si ce type de
contamination ne devait en aucune manire porter atteinte l'vi-
dence que la transmission htrosexuelle prsidait fondamentalement
la diffusion du VIH en Afrique et que ce soit sur elle qu'il faille
pidmiologiquement raisonner et faire porter tous les efforts de pr-
vention. '
'Mais, en cette matire prcisment, Packard et Epstein ont soulev
d'autres questions tout aussi pertinentes. Car, tout en reconnaissant
qu'une meilleure valuation des contaminations sanguines iatrognes
n'inverserait pas la tendance gnrale d'une transmission majoritai-
rement htrosexuelle, il leur est apparu que celle-ci, nonce trop
souvent' sous cette forme lapidaire, constituait un modle d'intelligi-:
bilit pauvre et prcisment tendancieux des, pidmies de sida en "
Afrique.' En laissant supposer qu'elle rsultait automatiquement de:
conduites sexuelles spcifiquement africaines, ce modle, formul de "
la sorte, n'intgrait pas en effet les multiples cofacteurs qui -POU" '
vaient par ailleurs expliquer pourquoi les contaminations taient si.
frquentes ou les passages de la sropositivit au stade sida sirapides.
Et avec l'appui, l encore, de quelques tudes exemplaires 29, ils ont,
dfendu l'ide que le contexte pathologique gnral de l'Afrique; en."'"
l'occurrence les nombreuses endmies, comme le paludisme ou la"
trypanosomiase, elles-mmes en recrudescence, et, peut-tre davan- '
tageencore, la malnutrition, constituaient, sur le plan des' dfenses
immunitaires, un terrain particulirement favorable l'infection, par
le VIH et l'apparition rapide des maladies opportunistes comme la'
tuberculose. \ ,
223
CRfI1QUE DE LA sANT PUBliQUE
224
le sida et l'Afrique Ou la causalit culturelle en question
. 32, Sur ce sujet, voir, de J. M,Amat-Roze, Les ingalits gographiques de l'infection VIH et du
sida en Afrique sub-saharienne s, SocialScience and Medldne, 1993,36,10, p.1247-1256.
33. Cf. I. Bardem et I. Gobbato, op. cit., et D,Cohen et E.Ried, The vulnerabillty of women : is this
a useful construct for policy and programming? " in Vivre et penser le sida en Afrique, op. dt.
225
CRITIQUE DE lA sANT PUBUQUE
226
. ~' .
227
CRITIQUE DE LA sANT PUBliQUE
mais galement de tout ce qui fait que les histoires coloniales et post"
coloniales en Afrique, en accumulant des processus d'intriorisation
de l'autoritarisme et de la rpression 37, se prolongent et s'expriment
de plus en plus aujourd'hui en conflits et en violences essentiellement
internes. Autrement dit, il s'agirait de mettre troitement en rapport
les situations actuelles de libralisation conomique et politique des
pays africains, o des perces dmocratiques se sont accompagnes
d'ingalits et de chmage croissants, avec tout un ensemble de vio-
lences qui, parfois, peuvent se diriger contre des trangers, une ethnie
diffrente de la sienne, contre les gouvernants (beaucoup plus rare-
ment contre les grandes puissances ou les grandes banques internatio-
nales), mais qui, plus frquemment ou plus banalement, se droulent
l'intrieur des univers de parent et de voisinage 38. Et, si la sorcellerie
en constitue certainement l'idiome ou le point de crispation prin-
cipal ", celle-ci, soit pour se prmunir, soit pour se venger de ceux ou
celles qui sont censes la manipuler, donne de plus en plus lieu de
, trs physiques rglements de compte.
Changement de perspective
Envisager les choses sous cet angle ne revient pas s'loigner de
l'pidmiologie du sida en Afrique. Bien au contraire. Car ces phno-
mnes de violence, comme ceux de la consommation d'alcools et de
drogues auxquels ils sont troitement lis, constituent un terrain mi-
nemment favorable la diffusion du sida. la fois parce qu'ils sont
propices une minimisation de l'exposition au risque-VIHpar rapport
d'autres risques de mort, quand elle n'y fait pas l'objet d'un simple
dni, parce qu'ils mettent souvent en jeu des relations sexuelles fr-
quemment empreintes de leurs logiques agressives (abus sexuels, viols,
y compris sur de jeunes enfants), et parce que, de surcrot, ils sont
susceptibles, par leur 'banalit mme, de donner du sida des interpr-
tations qui collent au plus prs aux causes et aux enjeux des conflits,
au point parfois d'en tre lui-mme l'instrument.
.Mais les envisager de la sorte consiste donner l'pidmiologie
du sida une dimension rsolument politique. Ce qui revient dire,
pour utiliser son langage, que les facteurs ou les cofacteurs de risque
VIH doivent tre d'abord rendus intelligibles l'intrieur de mondes'
37. Ce qu'avaient fort bien dcrit en leur temps E Fanon dans Peaux noires et masques blancs,
Paris, Seuil, 1952, ouA. Memmi dans Portait du colonis, Paris, Pauvert, 1996.
38. Comme nous le montre R. Baznguissa-Ganga dans son livre, Les Voies du politique au Congo,
Paris, Karthala,1997.
39. Voit ce sujet de P., Geschiere, Sorcellerie et politique en Afrique, Paris, Karthala, 1995.
228
.-,"v .":' "
sociaux qui les cumulent tout en n'ayant gure les moyens' de les
matriser et, par consquent, qu'avant de cibler les comportements
individuels et leur possible changement par une prvention de bon
aloi, il importe d'identifier et de dnouer tout ce qui fait .la trame
banalement prilleuse de ces mondes o le sida n'y est qu'un risque
parmi beaucoup d'autres. On mesure videmment l'ampleur de la
tche puisqu'elle suppose que les tats africains, comme ceux qui les
aident dans la lutte contre le sida (organisations internationales et
ONG), veuillent bien mettre sur la place publique tout ce quoi celui-
ci est associ et considrer qu'il exige de leur part autre chose qu'une
simple promotion du prservatif ou qu'une moralisation des murs
par les confessions religieuses de tous bords ( l'avant-dernire CISMA
de Lusaka, elles y taient massivement reprsentes). Mais on mesure
aussi qu'en continuant faire du sida un problme essentiellement
culturel et sexuel appelant on ne sait quel miraculeux changement de
comportements, sans identifier toutes les situations risque dont il
n'est manifestement qu'une composante, les uns et les autres s'arran-
gent objectivement pour le rendre effectivement fort peu politique,
c'est--dire pour ne pas avoir mettre en cause les carences de leur
politique conomique et sociale.
Par o l'on retrouve finalement la question de l'accs aux traite-.
ments qui, au-del de ses enjeux thrapeutiques et thiques, constitue
plusieurs niveaux une manire trs efficace de politiser en Afrique
les pidmies de sida. D'abord; au niveau international, cette question
demande tre traite par d'autres instances et organisations que la
seule Onusida. En elle quelque chose chou maintenir le ru de
cet universalisme qui, jusqu' la fin des annes 1980, faisait du sida -
un flau plantaire requrant une solidarit mondiale. D'autres mobi-
lisations, d'autres recours et arguments que ceux qui ont focalis ses
programmes de lutte contre le sida sur le principal terrain de l'infor-
mation et de la prvention, doivent prcisment relayer cette institu-
tion, issue de l'OMS, pour faire valoir le droit des personnes atteintes,
quelles que soient leurs origines, accder au meilleur traitement.
En la matire, le droit doit tre nonc comme minemment sup-
rieur toutes considrations culturelles ou conomiques, comme
celle qui consiste dire que les populations africaines sont insol-
vables. Sans doute le sont-elles pour une large majorit.mais c'est trs
prcisment la force du droit que d'aboutir ce que les prix des anti-
rtroviraux et des antiprotases baissent, qu'ils soient subvention-
ns ou librs de leurs brevets, ou encore qu'ils amnent les tats
africains dclarer l'pidmie de sida catastrophe nationale , leur
229
CRITIQUE DE LA sANT PUBliQUE
On peut, par consquent, gager qu'un accs aux tests et aux traite-
ments aura d'abord cet avantage de briser les silences de mort qui
entourent actuellement l'infection par le VIH en Afrique 40 o la masse
de tous ceux qui en sont atteints ou qui en dcdent semble discr-
tement se perdre dans l'univers du secret et de la honte, dans les
segments de plus' en plus dissocis des socits civiles, et dans les
recours de plus en plus nombreux aux gurisseurs ou aux prires
miraculeuses. Mais il faut surtout 'considrer qu'une mobilisation
internationale pour l'accs la multithrapie obligera les tats et les
responsables africains mener autre chose que des programmes
d'information et de prvention. Car,par la prise en charge de dizaines,
voire de centaines de milliers de personnes atteintes, ceux-ci devront
ncessairement amener le sida sur la scne publique, c'est--dire, d'une
part rsoudre le problme de l'organisation de cette prise en charge,
d'autre part laisser s'expliciter et affronter tout ce qui participe, dans
le champ des multiples situations risque, l'expansion de l'infection
40. Cf. L.Vidal, Le Silence et le Sens. Essai d'anthropologie du. sida en Afrique, Paris, Anthropos,
19%.
230
Le sida et l'Afrique ou la causalit culturelle en question
par le VIH, et qui requiert pour le coup moins des traitements mdi-
caux que des politiques sociales spcifiques.
La tche est videmment immense et pleine d'embches, mais ne
pas vouloir l'amorcer en laissant signifier que l'Afrique doit s'ajuster,
conomiquement,culturellement, sexuellement, avant de pouvoir
bnficier des avances thrapeutiques, c'est trs prcisment cesser
de faire du sida un problme de solidarit plantaire et l'instaurer au
contraire en parangon de tout ce qui contribue organiser le monde
en un systme dual de pays riches et de pays pauvres.
CHAPITRE 9
Le lien
De connaissances en pratiques,
valuer les risques du sida
Laurent Vidal
233
CRfTIQUE DE LA sANT PUBliQUE
234
. "
Le lien
235
CRITIQUE DE lA sANT PUBliQUE
La question de la transmission
. Rappelons que dans la transmission, il y a un metteur, uri destina-
taire et une modalit. Or, des modes de transmission avrs du VIH,
seule la transmission de la mre l'enfant nomme et identifie l'met-
teur :la mre. Quand on parle de transmission sexuelle , c'est un par-
tenaire sexuel qui est dsign, sans plus de prcisions, Lorsque l'on se
rfre la transmission par voie transfusionnelle, un geste mdical est
dsign : il demeure tout fait exceptionnel 8 qu'un mdecin ou tout
intervenant mdical soit identifi, et encore moins dsign, comme
auteur du geste contaminant. En somme, pour l'ensemble des modes
de transmission, l'exception de la transmission mre-enfant, lorsque
l'metteur est connu de la personne infecte (tel partenaire sexuel, .
par exemple), il n'est pas nomm par le mode de transmission en
cause. Ne serait-ce que de ce seul point de vue, la transmission mre-
enfant tmoigne donc d'une particularit au regard des autres modes
de transmission du VIH. Prcisons qu'une telle particularit peut
avoir des consquences sociales non ngligeables dans la mesure
o l'infection de l'enfant dsigne celle de sa mre - ventuellement
ignore jusqu'alors - avec d'vidents risques de stigmatisation que ne
sous-tend pas la terminologie des autres modes de transmission.
Une fois cette spcificit terminologique de la transmission mre-
enfant mentionne, il est remarquable de constater l'htrognit
des metteurs en cause dans la transmission du VIH en gnrai. En
d'autres termes, si l'on se demande quelle est la personne l'origine
du geste ayant permis la transmission du VIH, on constate qu'il s'agit
tantt de la mre, d'un partenaire (identifi ou non) dans la transmis-
sion sexuelle, de soi-mme toxicomane (lors d'une transmission par
voie intraveineuse) ou soignant (cas de la transmission nosocomiale),
tantt du personnel de sant qui a procd la transfusion sanguine
ou l'injection avec du matriel souill. Cette diversit se double
d'une varit des modalits de contamination : une activit physiolo-
gique (enfanter, avoir des rapports sexuels); une activit mobilisant un
support matriel (seringue ou tout autre matriel contamin). Si la
transmission mre-enfant se retrouve dans ce type de partition sui-
vant l'existence ou non d'un objet vecteur de la transmission du VIH;
elle marque en revanche nouveau son originalit par rapport l'en-.
semble des autres modes de transmission ds lors que l'on se penche
236
Le lien
237
CRrnQUE DE lA sANT PUBliQUE
De la mre l'enfant
Avec la transmission mre-enfant, nulle rflexion sur le signifiant
lui-mme; au sein de la communaut scientifique mdicale, n'a permis
de souligner et de tirer les consquences de l'htrognit des pr-
supposs classificatoires contenus dans les' notions de transmission
mre-enfant et - partant de l - de transmission sexuelle, par voie
sanguine ou nosocomiale. On pourrait objecter qu'il suffit de signifier
par le terme de transmission mre-enfant que le VIH passe de la mre
l'enfant pour l'adopter: ce type d'argument ne me semble pas
rpondre aux interrogations poses par la transmission du VIH ainsi
dsigne. Deux raisons essentielles motivent ce point de vue. D'une
part, la communaut scientifique mdicale elle-mme n'a de cesse de
nous rvler la complexit des mcanismes l'uvre dans la transmis-
sion mre-enfant : une approche gnrale de ces acquis scientifiques
nous montrera le caractre rducteur de la notion de transmission
. mre-enfant. D'autre part, dans une perspective de sant publique -
dont mdecins et pidmiologistes ont prcisment le souci -, les
interprtations profanes de la transmission mre-enfant dnotent des
confusions et des lacunes, au regard de la connaissance des autres
modes de transmission du VIH, qui peuvent avoir des consquences
en matire d'adhsion un discours prventif et, donc, de gestion du
risque-sida-je reviendrai plus en dtail sur la nature des interprtations
communes de la transmission de la mre l'enfant et leurs possibles
effets sur l'apprhension du risque. ce stade de la rflexion, je
remarquerai que le discours de sant publique sur, les modes de
transmission du VIH, et singulirement celle de la mre l'enfant, se
voit indirectement fond dans son approche simplificatrice de la
transmission par les catgorisations mdicales et pidmiologiques
elles-mmes. En d'autres termes, la simplification recherche de la
notion de transmission mre-enfant par la sant publique (de faon
ne pas introduire trop de complexit sur les, moments' et modalits
de la trarismission, suivant en cela le raisorinement que le plus im-
portant est d'ancrer dans le savoir commun l'ide d'un risque de
transmission de la mre l'enfant) correspond ici sa simplification de
fait dans les descriptions mdicales et pidmiologiques qui ne tirent
pas les consquences en matire de catgorisation de la complexit
de la notion dont elles tudient la nature.
Tout en soulignant nouveau les' spcificits des enjeux de ce
238
Le lien
12, L'essai thrapeutique Concorde. a montr qu'un traitement par l'AZf en monothrapie
chez des personnes asymptomatiques n'amliore ni le pronostic long terme ri l'tat clinique
du patient (Concorde Coordinating Comminee, Concorde: MCR-ANRS randonuzed'double-blnd
controlled trial. of immediate and deferred zidovudine in symptom-free HIV Infection s, Lancet,
1994,343; p. 871-881). Des observations analogues peuvent tre faites pour les femmes enceintes
infectes, en gnral asymptomatiques et bnficiant d'un rgime qui plus est court d'AZf la
fin de leur grossesse (philippe Msellati, communication personnelle),
239
CRITIQUE DE LA sANT PUBUQUE
240
,;, .
Le lien
13. J'analyse par ailleurs (Laurent Vidal, Anthropologie d'une distance. Le sida, de ralits'
multiples en discours uniformes s, Autrepart, 1999, 12, p. 19-36) quelques-unes des figures de
ce langage (les notions de communaut s, empouierment , e vulnrabilit s) en soulignant
combien leur reproduction quasi mcanique par la plupart des acteurs du sida occulte l'htro-
gnit des siruations sous-tendues par ces termes et rvles par ces acteurs.
241
csmoua DE LA SANT PUBLIQUE
242
, ." . ~, -
Le lien
243
CRITIQUE DE lA sANT PUBUQUE
244
Le lien
245
CRITIQUE DE lA sANT PUBUQUE
18. Dans la mesure o elle tmoigne aussi de rticences personnelles profondes du mdecin face
l'annonce, elles-mmes occultes par des arguments de manque de temps ou de moyen pour
yprocder,
19. la question directe .de savoir si l'abstinence et la fidlit permettent d'viter le VIH, les
rponses sont affirmatives. Un autre objectif est, dans un second temps, de se pencher sur cette
notion de fidlit.et son caractre rciproque (voir ci-dessous).
246
Le lien
247
CRITIQUE DE LA sANT PUBliQUE
. '. devant tre partage par les deux partenaires. De ce point de vue, une
amlioration des connaissances peut fort bien gnrer ou conforter un
sentiment de menace. Ce sentiment se trouve parfois corrl l'ori-
gine suppose sorcellaire du sida. Dans ce cas, les modes de transmis-
.sion et les moyens. de diagnostic de l'infection VIH' ne sont. pas
ignors: bien au contraire, c'est parce que les signes cliniques connus
du sida ont t reprs chez un malade et que celui-ci - affirme-t-on - .
a subi un ensemble de tests et d'examens qui se sont rvls ngatifs,
qu'est alors avance l'hypothse d'un acte de sorcellerie, Dans un
autre cas de figure, une femme a dvelopp tous les signes attribus
au sida et a fmalement guri, ce qui exclut ~ dans l'interprtation de
celui qui rend compte de ce cas - l'infection par le virus du sida, par
'. dfmition incurable, et introduit alors la possibilit d'une agression
sorcellaire. Le lien entre connaissance et peur de la maladie trouve mie
.autre illustration dans la demande de nos interlocuteurs - en particu-
lier ceux rencontrs dans un quartier populaire - de voir des malades
du sida, y compris au sein d'un hpital, pour croire la ralit de la
maladie. lien qui n'en demeure pas moins ambivalent: ceux qui.
valuent le danger que reprsente le sida n'y voient l qu'une confir-.
mation- d'une ralit laquelle de toute faon ils croient et ceux qui
manifestent un rel dni peuvent admettre que la maladie existe mais
la juger soit lointaine, soit invitable (<< il faut bien mourir de quel-
que chose ), Ajoutons que, sur ce point, les personnes infectes par
le VIH critiquent le souhait observ dans la population gnrale de
voir des malades pour croire au sida: dsir qui relve d'une forme de
voyeurisme que l'on ne rencontre - remarquent-ils juste titre - pour
aucune autre maladie. Ces diverses dclinaisons de la peur du sida
expriment autant de liens avec l'information de sant publique. Relati-
vement troits lorsque la fidlit est mentionne comme moyen de
prvention ou ds lors que sont reconnus les signes de la maladie, ces
liens deviennent plus tnus quand ces connaissances s'accompagnent
de considrations fatalistes sur la menace reprsente par le sida, voire
de dni de la maladie.
Un lien fluctuant du mme ordre se repre autour de la question de
l'annonce de la sropositivit. Elle est considre comme ncessaire,
malgr les difficults qu'elle pose. Bien plus, se systmatise l'opinion
selon laquelle un tiers peut tre mis dans la confidence, voire tre
inform, y compris contre le gr du patient lorsqu'il y a risque de
contamination d'autrui. Cette position n'est pas construite sur l'igno-
rance de; possibles ractions ngatives des tiers ainsi informs mais, .
.plus exactement, sur le constat suivant lequel le sida est largement
248
.. ~ .
Le lien
249
. ' ....
..
: :.
.. , .
250
Le lien
251
CRITIQUE DE lA sANT PUBliQUE
21. Laurent Vidal, Femmes en temps de sida. Expriences d'Afrique, Paris, PUF,2000.
252
.,1 '. . . . . . ,
Le lien
253
CRITIQUE DE LA sANT PUBUQUE
254
Le lien
(ne pas avoir de travail, ne pas se marier, ne pas avoir d'enfant...) sont
gouverns par un principe d'incertitude, les risques sexuels doivent
se lire- travers ce mme prisme de l'incertitude. Soit la nature de la
relation engage avec le partenaire (couple mari ou qui envisage de
l'tre; couple qui dsire un enfant) rduit les possibilits de protger
le rapport sexuel : dans ce cas la question du risque statistique devient
secondaire. L'incertitude se situe alors dans le devenir de la relation
de couple. De ce point de vue.le savoir de sant publique tel qu'il s'ex-
prime le plus souvent n'est que d'une aide fort limite. Soit l rapport
sexuel est moins directement gouvern par des contraintes sociales, et.
alors la quantification du risque peut tre recherche prioritairement.
L'incertitude est ici cre par le savoir de sant publique qui, l non
plus, ne rpond pas ce type de demande. Aussi le savoir commun sur
le sida se doit de composer avec un savoir de sant publique essentiel-
lement fig mais dont les fondements scientifiques, c'est--dire l'pi-
dmiologie, voluent et sont rviss au ID de la production de connais-
sances nouvelles sur la maladie. Devoir et travail de composition qui,
en retour, invitent se pencher sur le rle de l'incertitude et de l'uni- .
formisation dans les diverses expressions de la culture scientifique.
.... :
.,
CHAPITRE 10
Doris Bonnet
1. Les syndromes drpanocytaires majeurs regroupent plusieurs. types - les homozygotes SS-,
les SC - formes attnues, et les S bta-thalassmiques -.
2. Pour une connaissance plus approfondie de la maladie, nous avons eu un entretien avec
Frdric Galactros,]osu Feingold et Dominique Labie. Qu'ils soient ici remercis. Nous recom-
mandons la lecture de leurs travaux et en particulier : J. Feingold et J.-L. Serre Gntique
bumaine. De la transmission des.caractres l'analyse de l'ADN, INSERM-Nathan, 1993, Dos-
siers documentaires: 79. A. Goldcher, E Galactros et D. Bachir, La Drpanocytose, Les guides
de l'AP-HP, Doin, 1997; 55 p. D. Labie et J. Elion, Modulation polygnique des maladies mono-
gniques: l'exemple de la drpanocytose -,Mdecine/Sciences, 1995,12, p. 341-349.
257
CRffiQUE DE lA sANT PUBliQUE
Au croisement de la gntique et
de contextes socio-culturels diffrents
258
Rupture d'alliance contre rupture de filiation
7. D'aprs les mdecins ivoiriens, les femmes de milieu trs ais quravaient recours autrefois au
dpistage prnatal en France seraient moins enclines le faire aujourd'hui. EUes ont appris,
disent-ils, grer la maladie de leurs enfants, prvenir les crises et ont pris l'habitude de se
rendre rapidement l'hpital en cas de fortes fivres et/ou d'anmie.
S. Des tudes rcentes permettent d'observer une volution des pratiques d'avortement
provoqu en zone urbaine africaine, celles-ci se substituant de plus en plus souvent la rguIa-
tion ou l'espacement des naissances, soit la planification familiale. Consulter ce sujet Agns
Guillaume, La Chronique du CEPED, Paris, 2000, 37, 4 p.
259
CRITIQUE DE lA sANT PUBliQUE
9. cet artide a t rdig avant l'affaire du petit Nicolas Perruche, enfant handicap g de sept
ans, dont la mre avait contract une rubole non dcele par le corps mdical durant la
grossesse: Les parents ont port plainte au nom de l'enfant pour que soit reconnu ce prjudice
irrparable. ce qui pose la question de la responsabilit civile du prjudice et celle de la capacit
de la victime demander une rparation pour un dommage qu'elle n'aurait pas d subir, soit,
dans ce cas, pour le fait d'tre n. Consulter ce sujet le compte rendu n 25 de la sance du
mardi 7 novembre 2000 de l'Assemble nationale (Dlgation aux droits des femmes et l'ga-
lit des chances entre les hommes et les femmes).
260
Rupture d'alliance contre rupture de filiation
logie (anmie, douleur des membres, yeux jaunes) peut orienter les
agents de santvillageois vers des erreurs de diagnostic, notamment
l'hpatite. Ainsi, en l'absence de traitement curatif [...], l'histoire
naturelle de la drpanocytose est trs dpendante des conditions du
diagnostic, de l'ge auquel il est port, du gnotype sous-jacent au
syndrome clinique, des ressources sanitaires de la rgion o vit le sujet
atteint, du degr d'information et des possibilits de collaboration de
sa famille, de la nature des mesures prventives et curatives mises en
uvre de faon soutenue 10.
Un destin mortifre
261
CRTIlQUE DE lA sANT PUBliQUE
12. La douleur (et non plus essentiellement la fivre) devient depuis peu d'annes un motif de
consultation dans les services de pdiatrie en Afrique sub-saharienne,
262
Rupture d'alliance contre rupture de filiation
263
CRITIQUE DE iA sANT PUBliQUE
264
, 1~. " .'
265
CRrnQUE DE,IA sANT PUBliQUE .
cela, aucun suivi psychologique n'est assur par les diffrents services,
que ce soit en Cte-d'Ivoire ou en France. On conseille aux malades,
dans certains cas, de consulter un psychologue mais cette recomman-
dation individuelle, dissocie d'une prise en charge familiale; ne petit
p~ tre rellement suivie d'effets. . .
L'association de malades ivoirienne Intitule. Vermeil cre. en .'
1996 poursuit un travail qui vise notamment , lutter contre le dses-
poir des familles. L'laboration de brochures d'information, la diffu-
sion d'missions tlvises, de confrences ralises avec l'aide de
mdecins spcialistes, l'organisation de diverses activits culturelles
au profit d'enfants drpanocytaires, toutes ces actions apportent une
information prcieuse et de qualit auprs des malades et de leur
famille. Pourtant les membres de l'association sont soumis aux mmes
difficults que celles que rencontrent les associations franaises contre .'
la drpanocytose 16 ': beaucoup
. de 'patients
. .
ne veulent pas adhrer .
ce type d'initiative, de crainte d'tre reconnus en tant que malades ou
parents de malades et d'tre l'objet de mauvaises paroles, de moque-
ries, ou de menaces de mort imminente. Une mere de drpanocytaire
homozygote, membre de l'association, dclare nanmoins que l'in-
.formation qu'elle y a reue lui a permis d'acqurir du courage et des
rflexes car ces enfants crient la mort .. ,
D'une.manire gnrale, les malades ont donc tendance cacher
leur maladie ou celle de leurs enfants, se replier sur eux-mmes
et vivre leur souffrance de faon solitaire, bnficiant' peu de sou-
tien familial ou amical. fis refusent dans. certains cas les dispenses
de gymnastique scolaire que leur proposent les mdecins de crainte'
que l'enfant ne soit assimil un handicap , celui-ci tant dj
l'objet de moqueries de la part de ses camarades cause de ses yeux
rouges ,
De nombreux migrants d'Afrique sub-saharienne installs en France
restent d'ailleurs dans ce pays d'accueil non seulement pour que leurs
enfants' soient bien soigns (meilleur accs aux mdicaments, rem-
boursement des soins, plus grande scurit au niveau de la transfusion
sanguine), mais aussi afin de s'loigner d'une famille largie et d'un
voisinage qui dsignent publiquement ces enfants, et parfois devant
eux, comme ne pouvant pas avoir longue vie. ou encore proches
16. La prise en charge de la maladie tant plus ancienne en Guadeloupe qu'en Afrique, il semble
que les associations de malades drpanocytaires, en France, aient essentiellement des membres
antillais et peu d'Africains. En ce qui concerne l'tude de cette maladie auprs de malades,
antillais, consulter Christiane Bougerol, Approche anthropologique de la drpanoeytose chez
les malades antillais, Sciences sociales et sant, 1994, XII, 3, p. 47:68.
266
Rupture d'alliance contre rupture de filiation
267
CRrTIQUE DE LA.sANT PUBUQUE
19. Une tude nigriane rvle que 53 % des mres d'enfants drpanocytaires interroges, qui
ont atteint le niveau scolaire du secondaire, ne connaissent pas le rle des parents dans la trans-
mission de la maladie. A propos de cette tude, consulter M. A. Durosinmi, A. 1. Odebiyi, 1. A.
Adediran, N..O. Akinola, D. E. Adegorioye et M.A. Okunade, Acceptability of prenatal diagnosis
of sickle cell anaernia (SCA) by female patients and parents of SCA patients in Nigerian Social
Science and Medidne, 1995, 41,3 p. 433-436.
268
Rupture d'alliance contre rupture de filiation
20. Des enqutes sont actuellement menes par des chercheurs en ethnologie sur la perception
de la drpanocytose au Mali;au Niger et au Sngal. Elles permettront de rvler si les interpr-
tations sont de mme nature que celles prsentes Abidjan. .
21. Une responsable d'association de malades dclare qu'aprs une mission de tlvision o des
mdecins avaient expliqu le principe de rcessivit de la maladie, des personnes l'avaient
contacte pour s'assurer que la transmission tait bien uniquement maternelle.
22. On peut penser que le sentiment de culpabilit est 'concomitant d'une individualisation de la
personne.
23. Pour donner un ordre d'ides, le cot mensuel des mdicaments en Cte-d'Ivoire en 1998 se
situe entre 20000 et 30000 F CFA(100 F CFA = 1 FF), celui d'une consultation de pdiatrie en
milieu hospitalier peut s'estimer environ 2 000 F CFA,une numration sanguine, 4 000 F CFA,
l'lectrophorse 3500 F CFA,et un lectrocardiogramme (en milieu hospitalier), 8 000 F CFA.En
cas de transfusion sanguine, les poches de sang sont gratuites si les parents paient l'hospitalisa-
tion. S'ils souhaitent acheter des poches de sang scuris, il leur en cotera 120000 F CFA le
culot (2 culots par enfant). L'hospitalisation cote 7 000 F CFA la journe. .
269
CRITIQUE DE LA sANT PUBUQUE
cires 24; Un mdecin me signale l'histoire d'un enfant qui avait des
troubles ophtlmiques conscutifs la maladie. Le mdecin conseilla
le port de lunettes. Le pre de l'enfant se retourna vers son fils g
d'environ .sept-huit ans et lui dit: Th choisis, c'est l'cole ou les
lunettes. Une femme dclare, au cours d'une consultation, que c'est
le manque d'argent qui a enlev-son enfant de l'cole; c'est l'cole ou
les mdicaments , En fait, me dit un mdecin,' chez les pauvres, ils
sont retirs de l'cole, chez les riches; ils polarisent l'attention ,
D'autres se plaignent de l'absentisme des pres aux consultations
mdicales : On convoque les pres mais on ne les voit pas. La plu-
part du temps, les enfants sont amens par leur mre dans le cadre
d'une premire consultation ou en 'cas de crise. Par contre, lorsque
l'enfant se rend l'hpital pour un suivi, il est souvent accompagn
d'un frre ou d'une sur an, parfois d'un jeune oncle. D'une manire
gnrale, les mres de milieux prcaires sont souvent seules suppor-
ter la prise en charge mdicale et psychologique de l'enfant.
24. J'ai rencontr cette mme attitude au cours d'enqutes menes auprs d'enfants pileptiques
au Burkina-Faso. Consulter ce sujet Doris Bonnet, Identit et appartenance : interrogations t
rponses moose propos du cas singulier de l'pileptique .Cabters des sciences humaines,
numro spcial intitul Identits et appartenances dans les socits sahliennes , Claude Fay
(d.), ORSTOM,1995,2, p. 501522.
25. Une estimation de la prvention et du traitement de la maladie chiffrait en 1994.en France
entre 550000 F et 1 140 000 Fla prise en charge d'un adulte drpanocytaire depuis la naissance
jusqu' l'ge de vingt ans (Mariane de Montalembert, 1994, op.cit.).
270
Rupture d'alliance contre rupture d filiation
et qui n'est pas pratique par les mdecins ivoiriens pour des raisons
mdicales (crainte de rsistance) et conomiques (la plus grande
partie' des familles ne pourraient jamais en supporter le cot). Un
suivi de visite est recommand avec un espacement d'un mois et
demi environ, selon la frquence des crises et des infections. En cas
d;hyperthermie, il est demand aux familles d'amener l'enfant
l'hpital. Si celui-ci prsente une anmie, il est transfus selon la
svrit de l'anmie (gnralement partir de 5 gI1 d'hmoglobine)
et selon la tolrance du malade. En cas de douleurs, des antalgiques
sont administrs.
Les frais d'examen, le cot des traitements et celui de l'hospitalisa-
tion, sans compter l'achat de poches de sang scuris (120 000 CFAle
culot) dont on, parlera plus loin, ne permettent pas d'tablir un bon
suivi de l'enfant 26, compte tenu des difficults fmancires de la plupart
des familles. Du reste, le manque d'observance, que les mdecins asso-
cient en particulier des raisons financires, est la principale difficult
qu'ils voquent dans l'exercice de leur spcialit.
Certains malades salaris, notamment les fonctionnaires, ont une
assurance ou une mutuelle mais une femme m'a rvl qu'une assu-
rance lui avait t refuse au motif' qu'ils assuraient des risques ven-
tuels et non pas des risques permanents.
Les difficults relatives au suivi thrapeutique (consultation irr-
gulire des familles en dehors des crises) s'expliquent aussi par l'ide
qu'une consultation hospitalire ne se fait que dans un contexte de
crise. On ne se rend pas l'hpital si on n'est pas souffrant. Une assis-
tante sociale d'un service hospitalier dit une femme: Le rendez-
vous qu'on te donne, c'est quand il n'est pas malade, s'il est malade, il
faut venirsans rendez-vous, ne va pas au dispensaire ou la PMI,viens
tout de suite ici, l'assistante sociale se tourne vers moi et me dit:
En Afrique, les gens ne viennent pas quand ils ne sont pas malades,
ils attendent la crise 27. La reconduction des ordonnances permet de
revoir des familles, mme si les plus pauvres d'entre elles attendent
une nouvelle crise pour l'achat d'antalgiques et de foldine.
Certains enfants, ceux dont les parents parviennent supporter ces
cots, sont suivis durant toute leur enfance l'hpital. Les relations
mdecins/malades dans la drpanoeytose sont trs personnalises. Les
mdecins ivoiriens disent tous que cette maladie demande une dispo-
nibilit totale, et, dans de nombreux cas, ils suivent les enfants depuis
26. Les enfants doivent tre aussi vaccins contre l'hpatite B et les mningites A et C. .
27. Je n'os pas l'interrompre pour lui dire que les familles franaises, en particulier en situation
de prcarit, ont la mme attitude.
271
CRfTIQUE DE lA sANT PUBliQUE
Un siden en perspective?
La prise en charge, de l'enfant drpanocytaire ncessite en cas
d'anmie. svre une transfusion sanguine. Or, jusqu'aux dbuts des
annes 1990, lorsque la Cte-d'Ivoire n'avait pas encore mis en place
28. Des tudes sur l'pilepsie considre dans de nombreuses socits africaines comme une
maladie incurable (e puisque la maladie revient lorsqu'on arrte les traitements '), m'avaient
. permis d'voquer cette notion de qute tbrapeutique (Doris Bonnet, 1995, op.ctt.).
29. Une consultation auprs d'un gurisseur o j'ai achet les plantes mdicinales destines au
traitement de la drpanocytose m'a cot 20 000 F CFA. .
30. Aujourd'hui, en Cte-d'Ivoire, des tbrapeutes traditionnels demandent leurs consultants
d'apporter les rsultats d'examen et mme les radiographies de l'hpital. Celles-ci peuvent tre
utilises pour valider le traitement phytotbrapeutique. Aprs l'administration de plantes durant
un mois, le gurisseur demande au malade d'effectuer un nouvel examen pour valuer l'effica-
cit de son traitement (par exemple dans le cas de kystes).
31. La pharmacope a la rputation d'avoir des .e(fets sur la douleur. Le but du traitement tradi-
tionnel est aussi de nettoyer le sang. sale qui est cens s'vacuer par l'urine et les selles. Les
dimensions phytotbrapeutiques et symboliques sont donc troitement associes. La pharma-
cope bninoise est particulirement rpute.
272
Rupture d'alliance contre rupture de filiation
273
. CRITIQUE D.ElA SANTPUBUQUE
274
Rupture d'alliance contre rupture de filiation
275
CRTIlQUE DE lA sANf PUBliQUE
276
Rupture d'alliance contre rupture de filiation
277
CRITIQUE DE lA sANT PUBUQUE
45. Ce type de contrat. entre mdecins et patients est dvelopp dans l'ouvrage suivant :
A. Lacroix et J-P. Assai, L'ducation tbrapeutique des patients. Nouvelles approches de la
maladie chronique, 1998,Vigot, 205 p.
46. Yannick ]affr, Dissonances entre les reprsentations sociales et mdicales de la malnutri-
tion dans un service de pdiatrie au Niger',Sdences sociales et sant, 1996, 14, l,p. 41-71.
278
Rupture d'alliance contre rupture de filiation
279
, "CRfTIQUE DE lA sANT PUBUQUE
par le milieu mdical que leur union venir tait risque, femmes de' ,"
niveau scolaire lev prcisent-ils, et qui, face la frustration d'une
sparation, ont prfr se marier un homme risque. La connais-
,sance des gnes ne protge donc pas du sentiment amoureux.
, La prise en charge de la drpanoeytose, en Afrique, rvle un dca-
lage entre les progrs de la mdecine (dpistage, services spcialiss,
etc.) et une socit civile conservatrice notamment face l'volution
du statut de la femme (lgislation pour la pratique de l'NG se rfrant
toujours la loi franaise de 1920, difficults d'accs des femmes aux
prises de dcision et la libert de contraception, etc.) ainsi que par
rapport au niveau de dveloppement des pays concerns (familles
revenus prcaires, systmes de sant dfaillants, etc.). De fait, les
mdecins sont confronts des dilemmes et, pour certains, tiennent
un discours d'hospitaliers franais alors qu'ils sont dans un autre
contexte, dont ils ne sont pas dupes par ailleurs. En dpit du fait
qu'ils aimeraient que la drpanoeytose soit gre comme une mala- ,
die chronique, celle-ci reste encore, en Afrique, une maladie associe
un pronostic vital fatal 50.
Jacqueline Andoche
281
CRJTIQUE DE lA sANT PUBUQUE
1. Nous avons aussi assist plusieurs reprises des consultations d'ethnopsychiatre.Au dbut
de l'anne 1990, l'hpital Avicenne de Bobigny, dans un groupe dirig par Marie-Rose Moro qui
tait alors l'lve de Tobie Nathan. Puis d'octobre 1994 mai 1995, dans de nouveaux groupes
conduits par Tobie Nathan lui-mme, ou certains de ses 'autres lves, au Centre George~
Devereux. Cette dernire participation correspondait notre contribution en tant qu'ethnologue
un projet de prise en considration des discours et des savoirs locaux sur la psychopathologie,
dans la prise en charge de patients suivis par la psychiatrie de secteur dans l'le, de la Runion,
qui est notre terrain de recherche et aussi notre socit d'origine, Nous rendons compte de cet
exercice d'anthropologie applique dans un article crit en collaboration avec un mdecin
psychiatre et deux infinnires :]acqueline Andoche, Ghislaine Bessires, Emnianule Delossedat
et Michle Rivire, Ethnopsychiatrie et pluriculturalisme : une exprience clinique l'le de la
Runion>, Sociologie Sant, juin 19%, 14, p. 84-101.
282
Sant mentale et culture
283
CRITIQUE DE LA sANT PUBliQUE
284
Sant mentale et culture .
285
CRITIQUE DE LA sANT PUBUQUE
286
Sant mentale et culture
13./btd., p. 335.
14./btd.
15. . G. Devereux, op. cit., 1985.
287
CRITIQUE DE LA sANT PUBliQUE
Dans cette perspective, il est pour lui irraliste, d'un point de vue
la fois thique, thrapeutique et social, de confondre adaptation et
sant psychique. Car il est des socits et des groupes qui encouragent
systmatiquement chez leurs membres l'extriorisation de tendances
pathognes. On peut, dans ce cas, parler de socits ou de cultures 0
288
Sant mentale et culture
289
CRITIQUE DE lA sANT PUBliQUE
290
Sant mentale et culture
291
CRfTIQUE DE LA sANT PUBliQUE
27. Cf.Tobie Nathan, .., Fier de n'avoir ni pays ni amis, quelle sottise c'tait. Prtnctpes d'eth-
nopsycbanalyse, Grenoble, La Pense sauvage, 1993.
28. Cf.T.Nathan, La Folte des autres, Paris, Dunod, 1986.
29. Cf. T. Nathan, Georges Devereux et l'ethnopsychiatrie cltnique , texte Internet,
www.ethnopsychiatrie.net/gd.htm. .
292
Sant mentale et culture
30. Le lecteur consultera cet effet les travaux de ZerdaIia K. S. Dahoun, Les us et abus de
l'ethnopsychiatrie. Le patient migrant : sujet souffrant ou objet d'exprimentation. clinique ? _,
Les Temps modernes, 1992,552-553, p. 223-253 ; ainsi que ceux de Didier Fassin, Les politiques
de l'ethnopsychiatrie _, L'Homme, 2000,153, p. 231-250.
31. .T. Nathan, 1986, op. cit,p. 211.
32. Cf.T.Nathan, 1993, op. cit., p. 40.
293
CRTI1QUE DE LA sANT PUBIJQUE
33. Cf. Sybille de Pury, Trait du malentendu. Thorie et pratique dela mdiation intercultu-
relle en situation clinique, Paris, Les empcheurs de penser enrond, 1998-
34. Cf.T.Nathan,' Pardon, propritaires du sol! >, prface Sybille de Pury, op. dt, 1998, p. 11-21.
35. Le lecteur consultera notamment les travaux de Jeanne Favret-Saada, Les Mots, la Mort, les
Sorts, Paris, Gallimard, 1977; ceux de Georges Devereux, op. cit., 1980; ainsi que l'ouvrage
collectif dirig par jean-Louis Siran et Bertrand Masquelier, Anthropologie de l'interlocution.
Rhtoriques du quotidien, Paris, L'Harmattan, 2000 .
. 36. T. Nathan, L'Influence qui gurit, Paris, Odile Jacob, 1994.
37. Yannick jaffr, L'interprtation sauvage, Enqute, 1996,3, p. 177-190.
294
Sant mentale et culture
Bien que n'ayant pas pris part la mise en place du projet, il arrive
que de trs rares ethnologues assistent d'une faon circonstancielle
aux consultations. Ils se trouvent dans une position quasi similaire
celle des mdiateurs , Ils apportent au besoin leur contribution
hi traduction d'une langue native et sont invits communiquer .leur
savoir sur les traditions mdicales et religieuses de la socit concer-
ne. Mais leur prsence ou leur absence ne se rvle pas, l'analyse,
comme un problme en soi. C'est l'importation de leurs observa-
tions dans un cadre qui ne correspond pas forcment la ralit socle-
culturelle qui les sous-tend, qui pose problme.
En effet, conue sur le modle des assembles de village africaines,
la consultation spcialise d'ethnopsychiatrie se veut une reconstruc-
tion adapte de la palabre thrapeutique ) qui oblige le consultant et
son entourage, rassembls sous l'autorit des anciens >l, confesser
publiquement, non seulement les maux dont ils souffrent mais aussi
leurs possibles motifs. S'il s'agit l, selon Bruno Latour 39, d'une recra-
tion ~efactuelle d'une situation que l'on peut effectivement trouver
38. Cf.T. Nathan, EthnopsychanaJyse : actualit, spcificit, dfinitions s, Carnet Psy, 1998, 33,
p.1~13.
39. Voir notamment son ouvrage, Petite rflexion sur le culte moderne des dieux ftiches, Paris,
Les empcheurs de penser en rond, 1996, o il propose une analyse compare de ses observa-
tions portant sur l'anthropologie des sciences, et de son exprience la consultation d'ethno-
psychiatrie.
295
CRffiQUE DE LA sANT PUBUQUE
40. Cf. Colette Piault (d.), Prophtisme et thrapeutique. Albert Atcho et la communaut de
Bregbo, Paris, Hermann, 1975 ;et Jean-Pierre Dozon, La Cause des prophtes. Politique et religion
en Afrique contemporaine, Paris, Seuil, 1995. .
41. Voir notamment les travaux de Jean Benoist, Quelques repres sur l'volution rcente de
l'anthropologie de la rnaladie , Bulletin d'etbnomdecine, 1983, 19, p. 51-58; ceux d'Andras
Zempleni, La maladie 'et ses causes, L'Ethnographie, 1985, 96-97, p. 13-44; ainsi que les
ouvrages de Franois Laplantine,Anthropologie de la maladie, Paris, Payot, 1986, et de Raymond
Mass, Culture et sant publique, Montral, Paris, Casablanca, Gatan Morin, 1995.
42. Cf. T. Nathan, Le Sperme du Diable, Paris, PUF, 1998; L'Influence qui gurit, op. cit., 1994;
et Manifeste pour une psychopathologie qui soit sclentique , in Tobie Nathan et Isabelle
Stengers, Mdecins et sorciers, Paris, Les empcheurs de penser en rond, 1995.
296
Sant mentale et culture
43. Voire entre autres les travaux de Zen/alla K. S. Dahoun, op. cit., 1992; de Richard Rechtman,
De I'ethnopsychiatrte ra-psychiatrie culturelle " L'volution psycbiatrique, 1995,60,3, p. 125-
126; et de Didier Passin, op. ca., 2000.
297
CRITIQUE DE lA sANT PUBIlQUE
44. Le . lecteur trouvera une autre approche de cette conqute dans Didier Fassin,
L'ethnopsychiatrie et ses rseaux. L'influence qui grandit" Genses, juin 1999,35, p. 1~6-171.
45. Notons que, depuis le mois de fvrier 2000, Etbnopsy. Les mondes contemporains de la
gurison a succd la Nouvelle Revue d'etbnopsycbiatrie.
46. Cf. Isabelle Stengers, La Volont de faire science, Paris, Les empcheurs de penser en rond,
1992, et Le mdecin et le charlatan', in Tobie Nathan et Isabelle Stengers, op. cit., 1995.
47. Bien que la production littraire des ethnologues fournisse la majeure partie de la connais-
sance des ethnopsychiatres sur les savoirs traditionnels des populations trangres qui les
consultent, ce qui est considr comme leur inaptitude se mettre au diapason de la compr-
hension de l'autre, et par consquent de.son fonctionnement psychique, est dvoil de faon
caricaturale <Lins la parole de la fort initiale que coditent Tobie Nathan et l'un de ses lves
d'origine bninoise devenu confrre (cf. Tobie Nathan et Lucien Hounkpatin, La Parole de la
fort initiale, Paris, Odile Jacob, 1996). Il est rdit sous un titre diffrent chez le mme diteur
deux annes plus tard (cf. Tobie Nathan et Lucien Hounkpatin, La Gurison yoruba, Paris, Odile
Jacob, 1998). Il revient cependant Christine Henry, dans La case de l'oncle' Tobie',
Psychopathologie africaine,1997, xxvm, p. 107-134, de dnoncer ds sa parution ce qui n'est
pas" contrairement ce qu'affirment leurs auteurs, un ouvrage d'ethnologie " mais reP9se en
partie sur le pillage des investigations ralises par un autre chercheur sur les conceptions de la
personne, de la maladie et de la gurison dans le sud du Bnin.
298
Sant mentale et culture
48. L'on ne saurait s'arrter citer l'ensemble des praticiens qui en France travaillent dans ces
perspectives diffrentes, car l n'est pas l'objet de l'tude. Par contre, l'on rappellera les
nombreuses expriences ethnopsychiatriques qui ont eu lieu dans les armes 1970, en Corse, en
Bretagne et en Occitanie, l'initiative de psychiatres se rclamant pour bon nombre de l'ensei-
gnement de Georges Devereux. Celles-cl reposaient sur la volont de tenir compte de particula-
rismes culturels dans' l'expression de la pathologie mentale et, de la mme manire que la
clinique adapte la prise en charge des immigrs (qui est en quelque sorte leur cadette,.mais
qui les ignore), se voulaient elles aussi des innovations visant rvolutionner le savoir acad-
mique sur la psychopathologie. Le lecteur pourra trouver une intressante analyse de ces mouve-
ments dans Giordana Cbaruty, Le psychiatre et ses "autres" " Ethnologie franaise, 1988, xvm,
p.165.
49. T.Nathan, La Polie des autres, op. cu., 1986; Le Sperme du Diable, op. dt.
50. T. Nathan, Manifeste pour une psychopathologie scientifique , op. ctt., 1995; ... Fier de
n'avoir ni pays ni amis, quelle sottise c'tait. Principes d'etbnopsycbanayse complmenta-
riste, op. ctt.; L'Influence qui gurit, op. dt.
51. T. Nathan, op. cit., 1986.
299
CRITIQUE DE lA sANT PUBliQUE
300
., '.~' .... ~ .. .'.
301
CRTIlQUE DE lA sANT PUBIJQUE
302
Sant mentale et culture. \
analys par Marcel Mauss dans son essai sur la magie 57. Profond-
ment enracine dans les groupes ethniques d'origine des patients
immigrs, et transcendant de ce fait leur individualit comme celle de
leurs thrapeutes, cette force confrerait ces derniers le pouvoir de
la mettre en action grce un effet de structure analogique entre le
dispositif de la consultation et les procdures mdico-initiatiques des
uns et des autres 58. C'est pourquoi les thrapeutes s'octroient le droit
d'affirmer des noncs sur le sens des dsordres, de manipuler des
objets, de prescrire des rituels et de distribuer des affiliations.
Mme si selon les ethnopsychiatres du centre Georges-Devereux la
distribution de ces affiliations n'est qu'une mtaphore, elle ne leur
accorde pas moins le droit d'un double subterfuge. Elle leur permet,
d'abord, de confondre l'acquiescement des patients la prescrip-
.tion thrapeutique qui leur est fortement propose avec leur rel
engagement dans des dmarches de soin censes les rinsrer dans
leur univers traditionnel (consultation de tradipraticiens, ralisation
de rituels ignors ou rparation d'engagement religieux oublis...).
Du point de vue des ethnopsychiatres, ce ne sont pas ces prescrip-
tions en elles-mmes qui importent, ni les laborations mentales
qu'elles peuvent susciter chez les patients, mais la squence compor-
tementale dans laquelle elles sont censes les entraner malgr eux
et qui met en action l'invisible sollicit dans la consultation. Par
ailleurs, elle les autorise amalgamer le groupe constitu par l'en-
semble des acteurs rassembls dans cette consultation aux divers
ensembles sociaux auxquels appartiennent ou adhrent les patients
dans la vie ordinaire (familles, lignages, communauts thrapeutiques,
confrries...).
Un tel subterfuge prsente en lui-mme l'intrt de proposer une
redfinition du concept anthropologique de culture sur la base d'un
postulat le rduisant arbitrairement celui de groupe, des fins d'auto-
validation. En effet, selon Tobie Nathan pour qui I'ethnopsychiatrie a
besoin du concept de "culture" ou au moins d'un concept qui lui
permette de reconnatre l'existence de groupes , qu'on les dsigne
comme "ethnies" ou comme "communauts" 59, dans la consultation
d'ethnopsychiatrie assimile une instance gnratrice de culture
(donc d'humanit), s'attacher faire nouer ou renouer des liens avec
57. Du moins est-ce ainsi que le prsenteTobie Nathan, la faveur d'une interprtation de Hubert
et Mauss, Esquisse d'une thorie gnrale de la magie , Anne sociologique, 1902-1903, dans
son livre, L'Influence qui gurit, op. cit.
58.Ibid.
59. T. Nathan, L'hritage du rebelle , op. cit., p. 213.
303
CRffiQUE DE LA sANT PUBliQUE
304
Sant mentale et culture
64. Nous rappelons ce propos les auteurs prcdemment cits: Zerdalia K. S. Dahoun, 1992 ;
Richard Rechtman, 1995; Yannick Jaffr, 19%; Christine Henry, 1997; lisabeth Roudinesco,
1998; Didier Fassin, 1999 et 2000; sans toutefois omettre les polmiques ddenches dans la
presse en 1996 et en 1997 autour d'une biographie deTobie Nathan prsente dans le monde du
22 octobre 19% sous le titre Freud ressemblait un peu un gurisseur africain . L'on consul-
tera notamment les rpliques de Fethi Benslama, L'illusion ethnopsychiatrique s, Le Monde,
4 dcembre 19%; et celles de Alain Policar, La drive ethnopsychiatrique , Libration, juin
1997, ainsi que la rponse en faveur de Tobie Nathan et de Bruno Latour, Pourquoi tant de
haine " dans le mme quotidien.
65.Jacques Derrida, Rsistances de la psychanalyse, Paris, Galile, 19%.
305
, , CRITIQUE DE LA sANT PUBliQUE
306
Sant mentale et culture
307
CRITIQUE DE lA sANT PUBUQUE
71. Entre autres, pour la France mtropolitaine: la consultation de Marie-Rose Moro l'hpital
Avicenne de Bobigny qui se veut plus respectueuse des principes mtaculturels dfinis par
Georges Devereux, et fonctionne sur le principe d'un dispositif clinique gomtrie variable,
visant accueillir les patients de la manire la plus commode pour eux, en groupe largi ou de
faon plus restreinte,et en ne leur imposant pas l'expression systmatique dans leur langue
native (cf. Marie-Rose Moro, Psychothrapie transculturelle des enfants de migrants, Paris,
Dunod, 1998); celle de Yahyaoui Abdesalem, Grenoble, qui refuse systmatiquement l'usage
acharn du matriel ,culturel, ainsi que celui des objets' dans la consultation (cf. Marie-Rose
Moro [d.l, L'ethnopsychiatrie Carnet Psy, 1988,33).
CHAPITRE 12
Anne M. Lovell
1. Gerry Stimson et Don C. Des Jarlais (ds), Londres, DeL Press, 1998.
2. La question de la rduction des dommages n'est pas inconnue des professionnels et des mili-
tants qui vivent ou exercent ailleurs qu'en Occident. Mais les conditions dans lesquelles on
consomme de la drogue dans les pays en question, et notamment ceux qui sont bas revenus,
excluent toute gnralisation simple des pratiques du Nord vers le Sud.
309
CRITIQUE DE LA sANT PUBliQUE
3. Une discussion complte sur la rduction des dommages dpasserait les limites de ce chapitre.
Ron Bayer et Gerald Oppenheimer, dans leur introduction Drug Policy: Illicit Drugs in a Pree
Society, Cambridge; Cambridge University Press, 1993; l'historienne Vtrginia Berridge (dans
Harm minimisation and public health : an historical perspective >, in N, Heather, A. Wodak,
E. Nadelman et P. O'Hare (ds), Psycboactiue Drugs and Harm Reduction. From Faith to
Science, Londres, Whurr, 1993, p. 55~) et d'autres encore situent l'origine de cette question au
XIX' sicle: elle se serait pose propos de l'alcoolisme. Dans les annes 1920, des mdecins
britanniques, confronts la prohibition, se sont battus pour que soit reconnue une approche
mdicale de l'addiction, au nom du principe de rduction des dommages. Ils justifiaient la pres-
cription de drogues par l'ide d'viter.les crises de manque, et ainsi de permettre au patient de
mener une vie utile >. On visait ainsi, dans cette perspective, la fois prvenir les dommages
individuels et les dommages sociaux (Berridge, op. cit., p. 59). L'exprience mene en Suisse a
t rsume par Yann Boggio dans La politique des drogues en Suisse >, Documents du
Groupement de recherche psychotropes, politique et soctt,1999, 4.
4:Voir ce sujet les deux numros spciaux de la revue Medical Antbropology consacrs aux
programmes d'change d'aiguilles et aux autres solutions adoptes dans les .politiques de rduc-
tion des dommages chez les usagers de drogue pratiquant l'injection (2000, 18,4, et 1987,18,1).
Voir aussi, entre autres travaux, Bourgois et alti (1997). .
310
t
5. Alan Peterson et Deborah Lupton, The New Public Healtb. Rea/tb and Self in tbe Age ofRisk, .
Londres, Sage, 1999; A. A. Afifi et 1. Breslow 1., The maturing paradigm of public health , .
Annual Reviews of Public Healtb, 1994, 15, p. 223225; J. Frenck, The new public health ,
Annual Reuiews ofPublic Healtb, 1993,14, p. 489-490.
6; Cette politique a t analyse dans A. Lovell et L Feroni, Sida-toxicomanie. Un objet hybride
de la nouvelle sant publique v, in D. Fassin (00.) Les Figures urbaines de la sant publique, La
Dcouverte, 1998, p. 203-238, et I. Feroni, et A. Lovell, Prvention du V1H et toxicomanie
Marseille: Esquisse pour une sant publique locale s, LesAnnales de la recherche urbaine, 1996,
73, p. 22-32.
7. Peters~n et Lupton, op dt.
8. Didier Fassin, L'Espace politique de la sant. Essai de gnalogie, PUF,1996.
311
CRITIQUE DE LA sANT PUBUQUE
les effets nocifs subis par les non-fumeurs. Les programmes de lutte
, " contre l'alcoolisme ont intgr la notion de rduction des dommages,
notamment dans les maisons spciales (wet bouses) o l'on tolre les'
SDF alcooliques et dans l'enseignement des mthodes de contrle de
sa consommation de produits addictifs. Tous ces exemples, bien sr, '
sont sujets controverse.
Avant d'tudier la faon dont les consommateurs de drogue
marseillais ont intgr les techniques de rduction des dommages, il
peut tre utile de rappeler la polysmie qui caractrise la termino-
logie de cette notion, notamment lorsque l'on change de langue. La
rduction des dommages telle qu'elle se pratique aujourd'hui dans
les milieux de gestion des problmes lis la drogue est ne aux
Pays-Bas et dans plusieurs pays de langue anglaise, avant d'atteindre- ,
la France. Le terme gnral de rduction des risques est utilis la
fois pour traduire risk reduction et barm reduction (barm : dgt,
dommage). Le terme de risque rendant la notion plus confuse, oh
prfrera- cette formule celle de rduction des dommages, des effets
nocifs. "
Du clich la polysmie
Peu de praticiens et de thoriciens font la diffrence entre le risque
et le dommage. Le risque peut tre dfini comme la probabilit qu'un
vnement survienne, et le dommage comme les effets ngatifs induits
par cet vnement (ou, dans certains cas, comme l'vnement lui-
mme) 9. Mais cette tentative de dfinition ne prcise pas le type d'v-
nement envisag, ni le type de consquences qu'il induit. Le dommage
peut tre une accotumance l'hrone, dans le cas de l'injection de
drogue par intraveineuse, ou une perte de conscience due aux benzo-
diazpines, Mais on pourrait aussi voquer une contamination par le
virus mv, ou encore l'endocardite. Ce premier type de contamination
peut tre d la prsence sur la seringue (ou plus gnralement l'ac-
cessoire par lequel la drogue est administre) du sang d'une personne
dj infecte. En revanche, l'endocardite, une inflammation des valves
du cur qui peut survenir cause de l non-strilisation des seringues
ou des drogues elles-mmes, ne requiert pas que plusieurs personnes
aient utilis les mmes accessoires. Ainsi, c'est aussi bien la cause du ' '
dommage que son effet qui varie, avec des consquences trs diff-
rentes.
9. Voir j. Strang Drug use and harm reduction : respondingto 1e challenge >'"in N. Heather, "
A.Wodak, E.Nadelman et P.O'Hare (ds), Psycboactioe Drugs and Harm Reduction. From 'Patth
, to SCt~, op. cit., p. 3-20. . .
312
'h ,,~'.
~, "
f'
10. Don C. Des]arIais et Samuel R. Friedman AlOS, injeeting drug use and harm reduction ,
in N. Heather, A.Wodak, E. Nadelman, et P. O:Hare (ds), op. cu; p.297-309.
Il. Pour l'analyse complte, voir A. Lovell et 1. Feroni, op. cit., et J. Feront et A. Lovell, op. clt.
313
CRITIQUE DE lA sANT PUBLIQUE
.L'exprience marseillaise
. Marseille se peroit elle-mme comme une ville frappe. par l
.pauvret, le dlabrement urbain, le' crime, et dote d'une mauvaise
rputation 12, notamment cause de sa liaison historique avec le com-
merce de l'hrone, rendue clbre par le film The French Connec-
tion.Poftant, quand, en 1996, la ville charge l'un de ses lus d'tablir
un bureau de sant responsable des questions du sida et de la toxico-
manie et que des machines automatiques d'change de seringues sont
.' ..' .installes dans chacun des arrondissements, elle devient la premire
. : ville.franaise affronter la question de la rduction des dommages .
. .'u niveau.municipal par la mise en pratique, de faon systmatique, .'
'. .detroisdispositifs: vente libre de kit en pharmacie, programme
, . -. d'change de seringues, automates.
": .. Cela n'est arriv qu'au terme d'un processus complexe. Dans ce
.. " '. rsum, nous ne nOlIS intresserons qu'au travail symbolique. En pre-
rnier lieu, la' faon dont les diffrents groupes apprhendaient le
risque .li l'injection de drogue devait trouver une formule mini-
male, plusou moins acceptable par toutes les parties concernes, des
groupes d'entraide (qui uvraient en faveur d'une consommation
saris danger de l'hrone) aux travailleurs sociaux chargs de la rin-
sertion (qui insistaient sur l'abstinence), en passant par les mdecins
militants (qui luttaient pour que soit reconnu' le statut de citoyen
part entire du consommateur de drogue). En second lieu, tant donn.
les contraintes (ou les opportunits, selon le point de vue) des textes
administratifs permettant la mise en place de techniques de rduction
des dommages (comme les automates), il fallait convaincre les lus
locaux.
On a fini par installer des automates d'change de seringues et par
lancer des programmes de rduction des dommages, non pas eh fonc-
tion de l'pidmiologie locale de la consommation de drogue par voie
intraveineuse (un comit local a pourtant organis une valuation des
besoins), mais en se fondant sur le principe d'galit. C'est--dire que
le conseil municipal a vot l'installation de machines automatiques
dans tous les .arrondissements sans exception. Les machines ont fmi
par tre installes aux environs du centre-ville, loin des quartiers o
la toxicomanie tait ressentie en tant que problme sensible.
12. Plusieurs ont trait ces thmes, en particulier Jean Samuel Bordreuil (<< Les gens des quartiers
n'ont rien d'exceptionnel, in Ces quartiers dont on parle, CNRSIlNSEE, ditions de l'Aube,
.1997),Jean VIard (Marseille, une ville impossible, Paris, Payot, 1995), et, dans son tude de l'ima-
ginaire social et du sida Marseille, Bernard Paillard (L'pidmie. Carnets d'un sociologue, Paris,
Stock,1994).
314
Ordonner les risques
13. L'anne suivante, Marseille accueillit une rencontre europenne de villes touches par les
problmes de sida et de toxicomanie.
315
CRITIQUE DE lA sANT PUBliQUE
Encadr 1
On marche vers un caf: Akim, Kamel et moi . fi fait chaud, nous avons
besoin de boissons fraches. Nous passons devant un trio l'air
dglingu assis sur le ct. L'un des hommes gesticule, sautant sur sa
chaise, et une jeune femme blonde, au visage maci, l'apostrophe
entre deux bouffes de cigarette. Le troisime ne dit rien. Son visage, .
sa tte portent des marques, des cicatrices; de mme ses bras. En nous
voyant, l'agit des trois, pas tout fait mi-voix, persifle: Pour avoir
la peau d'un Arabe, faut pas le brler, faut l'achever. Akim ne relve
pas vraiment, et je ne capte pas tout de suite. Mais Kamel bout. Le trio
s'vince avant qu'il ne puisse riposter. fi se tourne vers moi: Le type
qui a l'air malade, il est arabe, comme moi, et il est avec un raciste!
Quand Kamel explique Akim ce qui s'est pass, il est plus atteint
qu'en colre: Je n'aim~ pas ce bar; les gens ne sont pas sympas.
Akim a l'air malade, lui aussi. Ses bras et ses mains enfls jusqu'au
grote.sque. Des traces de sang, des sparadraps, ici ou l, parsment son
bras. En fait, Akim s'injecte de la buprnorphine plusieurs fois par jour,
dans les toilettes de sa mre ou dans la voiture d'un copain. fi est lec-
tricien et bnficie des pistons, mais il ne travaille pas, trop atteint
. Tous les noms et toutes les informations qui auraient permis d'identifier les personnes inter-
roges ont t changs, pour des raisons de confidentialit. Dans certains cas, j'ai fondu
plusieurs personnes en une, pour mieux illustrer mon propos.
316
Ordonner les risques
317
CRITIQUE DE L\ sANT PUBUQUE
15. Par exemple, un consommateur plus ancien n'initiait pas des jeunes qu'il connaissait bien, ce
qui obligeait ces derniers sortir du quartier pour raliser leur premire exprience de 0 shoot -.
Les rgles de l'initiation nous ont t expliques par des consommateurs rencontrs dans les
quartiers priphriques de Marseille, bas revenus; ils voyaient ces rgles comme l'une des
faons dont les 0 grands frres. s'occupaient des 0 petits frres , dans les communauts d'origine
maghrbine. A prsent, disent-ils, les jeunes consommateurs, plus habiles se procurer de l'ar-
gent, mprisent les plus anciens, dlabrs et uss par la galre. Il n'y a plus ni de rciprocit
(0 donnant-donnant -) ni de solidarit dans ce milieu, disent les anciens.
16. Voir des exemples dans les encadrs, ainsi que notre' rapport de recherche (Anne Lovell,
Ruptures biograpbiques, rseaux et sant des usagers de drogue intraveineuse, Rapport final,
Marseille, Contrat INSERM-INSERM U379, 1999).
17. Ils supposent gnralement que la maladie vient d'un corps tranger, comme un grain de
poussire. '
318
Ordonner les risques
18. Les consommateurs de drogue ont plusieurs modles d'explication pour les poussires ,
mais il faut prciser que l'antidote prn n'est pas toujours de reprendre de l'hrone.
19. Avec l'hrone relativement pure (la blanche. ou la marseillaise '), il n'est pas ncessaire' ..
de la chauffer ou beaucoup la diluer, ce qui se fait facilement sur la partie creuse d'une canette
mtallique de boisson. L'hrone non blanche demande une prparation plus soigne, avec davan-
tage d'eau, du citron ou du vinaigre. Elle doit tre chauffe presque une minute pour sa dilution
et puis injecte rapidement, pour viter qu'elle ne se coagule dans la seringue.
20: Avec la cocane, cette pratique est moins frquente, en croire les consommateurs avec'
lesquels nous avons discut: les rsidus de cocane ne sont pas conservs, mais plutt irrimdia-
tement rinjects. Certains consommateurs affirment que les cotons conservs trop longtemps .
germent " changent de couleur, et rendent malade.
319
CRITIQUE DE lA sANf PUBliQUE
Encadr 2
320
Ordonner les risques
21. Yolande Obadia, Isabelle Feroni, Vincent Perrin et alii, Syringe vending machines for injec-
tion drug users : an experiment in Marseille, France " AmerlcanJournal ofPublic Healtb 1999,
9, p. 1~52-1854; Anne M. Lovell, Risking risk : the influence of social nerworks and types of
capital on injection practices of injection drug users , Social Science and Medicine, paratre.
22. Les 111 questionnaires recueillis au cours de notre enqute qui est ici rapporte indiquent
que 17 % des consommateurs ayant rglirement recours l'injection ont utilis rcemment
des seringues usages ou les ont remplies d'une faon dangereuse. Ce chiffre est probablement
sous-estim. Des incidents lis au partage de seringue ont t observs, ou ont t voqus dans
les conversations, mme avec des consommateurs qui rpondaient par la ngative aux questions
du questionnaire portant sur le risque. Le problme peut aussi tre de nature smantique. Par
exemple, quand on pose des questions propos de l'injection, les consommateurs omettent quel-
quefois de mentionner les situations dans lesquelles ils n'ont pas senti l'effet de la drogue. Le
comportement risque est comme oubli, dans ce cas.
23. Plus du tiers des personnes interroges partageaient leurs cotons, le rcipient ou l'eau dans
laquelle on rince les ustensiles. L'hpatite C semble se transmettre par ces vhicules '. Le virus
peut rester inactif, mais environ 10 % des cas d'infection aboutissent une grave affection du
foie, incluant un cancer, et pour laquelle on ne possde encore aucun traitement efficace. La
bithrapie et les prescriptions plus complexes comme les trithrapies servant traiter le sida sont
des traitements extrmement lourds, avec des effets secondaires. Comme l'a montr rcemment
un colloque international (P. Bienvault, Traitement de l'hpatite C : un consensus contest " Le
Quotidien du mdecin, 2 fvrier 2000,636), les praticiens sont partags sur la question de traiter
l'hpatite chez les consommateurs de drogue considrs comme dsocialiss.
321
CRTIlQUEDE LASANT.PUBUQUE .
Encadr 3
li est sans arrt en bagarre avec son pre; et il n'y a nulle part o
se poser avec dix personnes la maison, se marchant les uns sue
les .autres. Son-pre, hurle : Je te crains!, ce que Selim raccorde
sa sropositivit. Mais je fais attention, moi ! proteste-t-il. Je veux
dire ... les lames, quand j'ai fini, je les casse, je les jette. Et mme par
rapp'0rt aux copines, je n'ai rien me reprocher, j'ai contamin .
personne...
par exemple, de 2 cc; c'est cela que se rfre Selim. Les consommateurs prtendent qu'ils
peuvent savoir s'ils ont t arnaqus en se basant sur cette augmentation. De plus; ce gonfle'
ment leur donne la sensation que la c seringue est pleine " et qu'ils vont c se prendre. une
bonne dfonce '.
322
Ordonner les risques
24. Retrouver ou reproduire les conditions sociales et physiques dans lesquelles la drogue a t
consomme renforce la tendance poursuivre cette consommation, mme si la drogue n'est pas
prsente, comme nous l'a montr la recherche dsormais classique de Norman E.Zinberg (Drug,
Set and Setting : The Hasts for Controlled Intoxicant Use, New Haven, Yale University Press,
1984). Le rseau social contribue aussi dterminer comment et quand on consomnie de la
drogue. Akim et plusieurs autres taient nets. leur sortie de prison; trs rapidement, leurs
anciennes relations leur proposrent un extra pour la libration " ou encore un moyen rapide
de regagner un peu d'argent, ou tout simplement de renouer des liens - insparables des acti-
vits lies la drogue.
323
CRITIQUE DE LA sANT PUBliQUE
VU". Surtout pour les parents, ma mre, serf Alben 25 C'est a quoi.
Dans le quartier, je passais avec des tlvisions, 'des vidos dans les
bras... la honte, quand j'y pense maintenant !...Je suis mieux. Le regard
des gens ... oui. Si tu rentres aux toilettes dans un bar, tu restes dix
minutes ou quinze. minutes, le patron vient et il frappe la porte. Le
mec sait que t'as l'tiquette toxico. Si c'est n'importe qui, qui va aux
toilettes, il reste une demi-heure, le patron ne va pas. Je prfre la
sniffe. Aprs la sniffe, je prends un petit Rup, je me fume un petit
ptard, et basta !
Certaines de ces pratiques correspondent ce que Jean-Paul Grund
. et ses collgues appellent des rituels de rgulation 26 , Sabine a le
sien. La premire fois qu'elle a pris de l'hrone, c'tait juste aprs son
bac, avec un groupe d'amis. Elle avait peur, mais elle avait confiance en
leur savoir-faire dans la prparation de la drogue, notamment parce
que l'un d'eux tait tudiant en mdecine. Son pre, cadre dans une
grande entreprise, l'a ensuite envoye pendant un an dans une univer-
sit prive aux tats-Unis, et elle est rentre Marseille au dbut des
annes 1980, dj au courant de cette trange 'maladie qui tuait les
jeunes homosexuels et les injecteurs de drogue intraveineuse. Aussi,
elle n'a jamais partag ses seringues: Dans les annes 80, quand tout
le monde partageait les seringues, je les mettais dans l'eau bouillante...
Les autres n'taient.pas contents, les seringues taient en plastique et
ils faisaient remarquer que cela les tordait un peu. Elle a t traite
avec diffrents types de psychotropes par son mdecin, depuis
plusieurs annes prsent, et s'injecte occasionnellement de l'hrone
ou de la cocane. Mais, ajoute-t-elle, je n'ai jamais su me faire une
injection seule. Je ne suis pas sre de moi dans la prparation . Elle ne
saurait pas comment s'injecter sa buprnorphine, mme si elle. le
voulait. En n'ayant jamais appris s'injecter seule un produit, Sabine
.sait qu'il lui serait plus difficile de glisser vers une consommation trop
intense 27.
324
Ordonner les risques
Le pbarmaco-sociatif
La notion de pharmaco-sociatif en appelle d'autres 30. En premier
lieu, elle drive de la nature des substances utilises. Ici, l'ouvrage de
28. Marie ]auffret, a ralis une revue de cette question dans Les associations des usagers de
drogue " Documents du Groupement de recherche psychotropes, politique et soctt, 2000, 6.
29. Le mot de sociation. et son adjectif sociatff renvoient la sociologie wbrienne. On sait
que dans le p'remier tome d'conomie et socit (pocket Agora, 1995) Max Weber l'oppose la
notion du sociable communautaire, procdant d'une identit prexistante d'appartenance et
d'englobernent dans un tout. Par diffrence, il accentue la composante rationnelle du lien
sociatif. On n'est pas oblig de le suivre jusque-l, et on peut ne retenir de son opposition typo-
logique que le principe d'un clivage entre des sociabilits prorganises par l'appartenance
commune et des sociabilits opres par des ententes entre acteurs.
30. videmment, l'ide d'une fusion entre le corps et la socialit doit beaucoup la notion de
biosocialit labore par Paul Rabinow, mais dans le cas qui nous intresse elle engage davantage
325
CRTIlQUE DE LA S~ PUBliQUE
Franois Dagognet sur les remdes 31, qu'il a rcemment appliqu l1.!-
mme la question des drogues 32, s'avre pertinent. Il reformule une
intuition des Grecs .I'usage d'uri remde (et donc d'une drogue) est
marqu par des variantes sans fm, des manipulations, et les diffrents
types de consommation auxquels peut' se prter 'la. substance qui
l'Inclut. La racine grecque pbarma dsigne la fois le remde et le
poison,' la drogue et le mdicament, une substance qui peut soulager,
comme elle peut.tuer. Ce qui permet de distinguer une bonne sub-
stance d'une mauvaisen'est pas propre la substance elle-mme.mais
dpend de la quantit absorbe, de la frquence de la consommation,
des moyens parlesquels elle est administre, et, devrions-nous ajouter,
. de la vulnrabilit particulire du consommateur, Claude Bernard l'a
not ds 1883 dans ses Leons sur les effets des substances toxiques
et mdicamenteuses, quand il crit: La substance.qui est mdica-
ment petite dose peut devenir un poison haute dose ou par le fait
de son administration intempestive 33.
.En secondlieu, cet aspect indtermin de la substance pharmaceu-
tique .est en quelque sorte absorb par le savoir profane qui circule
parmi les consommateurs de drogue: Plus, c'est l'un des fondements
de leurs pratiques de consommation. Les frontires entre ls bonnes
et 'les mauvaises substances sont soumises diffrents intrts co-
nomiques et moraux, ainsi qu'au climat politique 34. Mais ces dmar-
cations sont dj intgres par les consommateurs eux-mmes. li peu-
vent ainsi savoir que la buprnorphine est prescrite pour lutter contre
. les crises de manquedes consommateurs d'hrone, mais, comme c'est
le caS de Jean-Daniel, ils 'savent aussi que cela donne une petite d-
fonce , moins dangereuse que celle de l'hrone, quand on en prend
une dose suffisamment faible; ou encore que cela aide la descente
aprs une injection de cocane. La cocane-sera renifle ou injecte
la nature de la pharmacope ou des substances utilises. Dans son clbre essai, Artifices et
lumires: de la sociobiologie labiosocialit., publi en 1993 et traduit dans Alain Ehrenberg
etA.iJ.ne Lovell (dir.), La Maladie mentale en mutation:psychiatrie et socit, Paris, Odile Jacob,
2001, il insiste sur le lien entre la biosocialit et les catgories risque dfinies par Robert Castel
dans La Gestion des risques (Paris, Minuit, 1981) propos des socits postdisciplinaires. La
socialit du phannaco-sociatif est de la mme faon un phnomne marqu par l'indtermina-
tion, mais elle est lie la nature des produits, et non la technologie (la gntique, par exemple,
ou la nosographie psychiatrique) utilise pour dfinir les catgories risque.
31. La Raison et les Remdes, Paris, PUF,1%4. .
32. Franois Dagognet, Complexit de la prescription mdicamenteuse , in E Dagognet,
Z. Domic, P. Nouvel, P. Pignarre et E, Prvoteau du Clary, Les mdecins doivent-ils prescrire
les drogues], PUF, 1999. .
33. Cit par Dagognet, op. cit., p.14.
34. Voir Alain Ehrenberg, Comment vivre avec les drogues? Questions de recherche et d'enjeux
politiques , Communications, 1996,62, p. 5-26.
326
Ordonner les risques
35. Howard Becker, Outsiders: Studies in the Soda/ogy of Deviance, New York,The Free Press,
1973.
36. G.Stillwell, N. Hunt et alti, The mode1ing of injecting behavior and initiation into injecting _,
Addiction Researcb, 1999,7, p. 447-459.
327
CRITIQUE DE IA sANT PUBUQUE
soupse dans ses mains, ou renifle les produits frais qu'il va utiliser.
L'utilisateur de seringue se plaint de la manire dont la buprnorphine
coagule, ou de l'odeur de l'hrone brune , exactement comme le
cuisinier avis trouve que la crme allge, quand on la chauffe, n'a pas
l consistance de la crme normale, ou que les plats prpars ont un
arrire-got diffrent de ceux que l'on fabrique la maison. Les utili-
sateurs de seringue, comme les cuisiniers, valuent l' il les quantits
d'ingrdients qu'ils mlangent. Un utilisateur de seringue expriment .
sait jusqu' quel point la drogue doit gonfler aprs qu'on lui a ajout
de l'eau, de la mme faon qu'un cuisinier sait quel volume doit avoir
le riz quand il sera cuit.
37. En ce qui concerne les consommateurs que nous avons interviews. il existe videmment des
contre-exemples, mais le problme de l'apprentissage ne se pose pas moins.
38. Nous tenons cette information de Michel Le Moal.
39. Diffrentes associations de volontaires testentles drogues vendues dans la rue. C'est notarn-
328
Ordonner les risques
ment le cas dans les raves, les concerts gratuits et les autres vnements pendant lesquels on
consomme surtout de l'ecstasy. Le testage est un procd de rduction des dommages, en ce qu'il
rduit le risque d'effets indsirables dans les drogues coupes avec d'autres substances. Des
critiques se font jour, pourtant, affirmant que cela augmente le risque' de la consommation elle-
mme, en la banalisant, voire en la mdicalisant. Mais les consommateurs de drogue par injection
rencontrs au cours de cette tude se rendent rarement dans les raves et autres vnements de
ce type, qu'ils trouvent tre davantage l'apanage des milieux privilgis.
40. C'est le travail, dans le cadre de notre recherche CA. Lovell, 1999, op. dt.), d'Amina Haddoui,
sociologue, qui claircit ce point.
329
CRITIQUE DE lA sANT PUBllQUE
330
Ordonner les risques
44. A. Lovell, 1999, op. dt. Sur New York, voir Alan Neaigus, Samuel R. Friedman et alif, The rele-
vance of drug injectors' social and risk networks for understanding and preventing H1V infec-
tion s, Social Science and Medicine, 1994,38, p. 67-78.
45. ce propos, que l'on pense la faon dont un chanteur connu, une icne culturelle, peut
rendre public le fait qu'il consomme des drogues dures, sans tre inquit, alors que le petit
consommateur tombe dans les filets de la police. Des analyses srieuses des politiques menes
vis--vis de la drogue devraient insister sur la faon dont certains groupes privilgis consom-
ment les drogues pour la vente desquelles d'autres groupes risquent leur libert et leur vie.
331
CRITIQUE DE LA sANT PUBUQUE
46. La France est le seul pays occidental avoir gnralis ce type de produit, vendu sous la
marque Buprnorphine, et en avoir fait un traitement pour l'hronomanie dlivrable par un
simple gnraliste. Plus de cinquante mille individus sont traits, soit dix fois le nombre de ceux
qui prennent de la mthadone, un produit plus frquemment utilis dans les autres pays occi-
dentaux.
332
Ordonner les risques
47. Le manuel de Gibier (Prise en charge des usagers de drogue, Rueil-Malmaison, Doin, 1999)
met l'accent sur le partenariat et le travail en rseau, mais aussi sur les aspects sociaux, cono-
miques et relationnels des traitement de la toxicomanie.
48./bid
333
CRITIQUE DE LA sANT PUBIJQUE
49. L'anthropologue Michael Agar a dcrit ce phnomne (en anglais, leakage), partir des
centres de traitement la mthadone, dans les annes 1970; ils attribuent la vente et l'usage ill-
gaux de mthadone au contexte immdiat - la rue, aux alentours de la clinique (c Going through
the changes: methadone in New York " Human Organization, 1973,36, p. 291-295). Le terme
est utilis par A. Peters (1994) dans un article beaucoup plus rcent (c Edinburgh drug users
engaging in safer usage practices , AlDS Weekry, juin 13,1994).
334
~ .,'
Uneaffaiwpe~onnene
tes consommateurs de drogue intgrent le Subutex leur mode
de vie, paralllement d'autres substances lgales et illgales. Ceux
qui sont dpendants l'hrone peuvent avoir le sentiment que ni
la mthadone ni la buprnorphine ne les .font rellement se -sentir
mieux. fis peuvent utiliser ces substances d'une manire qui en neutra-
lise les effets (par exemple, ne pas attendre que la mthadone fasse
effet), ou encore simplement ne pas y ragir, physiquement et psycho-
logiquement, de la mme manire que les autres. fis peuventaussiles
utiliser d'une manire trs personnelle.Akim (encadr nt) est ce que
les services sociaux appellent un nomade mdical , mais ce terme
se rvle souvent recouvrir une ralit beaucoup plus complexe que
ce qu'il suggre. Z, un autre consommateur de son voisinage.iavec
lequel il est en concurrence pour vendre des drogues obtenues sur
ordonnance, a dit leur mdecin qu'Akim lui avait vol sa dose de
Subutex, une ruse typique. Le mdecin a interrompu le traitement
d'Akim au Subutex, ce' quia eu pour effet de l'liminer du petit
march local de la drogue, au grand bonheur de Z. Le mdecin auquel
Akim s'est ensuite adress a pris des prcautions, en essayant-d lui
expliquer les effets de la buprnorphine sur son hpatite C, mais Akim
ne possde pas les moyens culturels ncessaires pour comprendre ce
genre d'abstraction. Aprs tout, les notions de prvention et de soin
50. Yolande Obada et ses collgues (op. ctt.) voquent la question de l'injection dans une autre
tude.
. 51. En fait, le.Subutex se vend beaucoup moins cher, et les clients habituels paient encore moins.
52. Cet homme dit ne plus sentir un flash quand il s'injecte la buprnorphine. D'autres disent
n'avoir jamais senti, avec la buprnorphine, ce plaisir intense qui accompagne j'injection d'hrone.
335
CRITIQUE DE lA sANTPUBUQUE
336
Ordonner les risques
ses besoins est absente, elles sont empches de faire vraiment leur
effet, au moins dans son point de vue. n peut aussi ne pas se voir
accorder par le mdecin autant de temps ou d'attention qu'il le juge
ncessaire, ou bien son trop faible capital culturel l'empche de
comprendre ce que le mdecin lui dit de sa trithrapie, de la substitu-
tion de la buprnorphine l'hrone, et du traitement de l'hpatite C.
n peut tre incapable de suivre les indications de l'assistante sociale
pour obtenir des allocations ou des remboursements. La pauvret dans
laquelle il vit, ou les relations tendues qu'il a avec sa famille et son
entourage peuvent le dprimer, et de ce fait le rendre moins rceptif
l'ide d'une substitution. Le risque immdiat, ici, c'est de ne pas
se sentir mieux . n peut alors fumer des joints, renifler de la cocane,
ou utiliser une drogue dlivre sur ordonnance, comme la benzo-
diazpine, ou s'injecter (par opposition une consommation par voie
orale) de la buprnorphine, par exemple - pour chasser les ides
noires ou se donner une petite chaleur , ou encore pour rduire plus
efficacement la sensation de manque. L'ide de rduire le risque de se
sentir mal, alors, pse quelquefois plus lourd que la prise en compte
des autres risques encourus, comme la dpendance psychologique
la piqre ou les abcs causs par l'injection de buprnorphine.
Normaliser sa vie prive
En mme temps, la prise de buprnorphine peut tre perue
. comme une tentative de normaliser une vie prive, de la rendre sem-
blable celle des autres gens. Nous avons compar les descriptions
que faisaient les consommateurs de buprnorphine des circonstances
dans lesquelles ils en prenaient, avec ce qu'ils disaient de leur consom-
mation antrieure d'hrone. Les personnes qui s'automdicaient par
injection de buprnorphine s'injectaient souvent le produit elles-
mmes, alors que l'injection d'hrone tait gnralement pratique
en groupe. 01 y avait quelques exceptions; par exemple, une femme
s'injectait normalement rgulirement de la buprnorphine, aiors que
son partenaire s'injectait de l'hrone.) Certains s'injectaient de la
buprnorphine au travail, ou dans la salle de bains familiale, ou dans
d'autres espaces de la vie quotidienne, alors que la prise d'hrone a
gnralement lieu dans des voitures, des caves, ou d'autres espaces
semi-publics mais discrets, et moins souvent dans les appartements 53.
53. Comme le suggre l'encadr n 2, certaines personnes se piquaient l'hrone sur leur lieu
de travail. Il est vrai que certains mtiers facilitent la consommation, notamment les emplois
hospitaliers faible qualification, et les emplois grande mobilit, mais ne demandant pas beau-
coup de travail, comme coursiers. Des emplois plus qualifis, surtout quand les autres jugent en
permanence votre productivit, rendent plus difficile la consommation frquente d'hrone.
337
CRlTIQUE DE LA sANT PUBliQUE
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~ r
339
CRrnQUE DE LA sANT PUBUQUE
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Ordonner les risques
1. Pour reprendre une formule de Raymond Mass dans Culture et sant publique, Montral-
Paris, Gatan Morin, 1995.
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CRffiQUE DE lA sANTPUBUQUE
344
" .
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CRITIQUE DE LA sANT PUBliQUE
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Entre culture et politique
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CRITIQuE DE lA sANT PUBUQUE
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. .::" ~', ot ;,
12. Comme le montre Paul Farmer dans Infections and Inequalities. The Modern Plagues,
Berkeley, University of Califomia Press, 1999.
13. Phnomne dont Hannah Arendt a fait la critique dans le dernier chapitre de son ouvrage Les
Origines du totalitarisme. 2. l'imprialisme, Fayard, 1982 (1 re dition 1951).
349
CRrnQUE DE lA sANT PUBIlQUE
des corps est devenu une ralit incontournable des socits contem-
poraines. Le contraste de cette observation avec celle faite prc-
demment sur la relative inefficacit de la sant publique suggre que
ce quoi l'on assiste relve moins de l'avnement d'un dispositif
de biopouvoir que de l'extension d'un rgime de biolgitimit 14. Le
domaine sanitaire, s'il manifeste de plus en plus sa prsence dans
l'espace public, ne se traduit pas par une puissance accrue de ses
divisions, mais. par une reconnaissance croissante de ses objets et
des actions qui s'en rclament. Ainsi la gouvernementalit tend-elle
procder par une rgulation de la vie biologique, ou mieux encore
de la vie nue, telle qu'elle se manifesterait par des taux de mortalit
ou de morbidit, au dtriment de l'expression d'une vie sociale, ou
politique, celle d'un citoyen qui serait libre de donner une autre signi-
fication son existence que sa longvit physique 15. Sous cet aspect,
l'anthropologue mettrait moins en cause les bnfices de la sant
publique que son bien-fond en regard d'autres dfinitions possibles
de ce qu'est un tre humain, non rductible la mesure d'une esp-
rance de vie.
. ..
Pour une anthropologie politique de la sant
. En prenant ainsi d'abord son compte le problme des ingalits
inscrites dans les corps et du sens de l'action sanitaire, l'anthropologie
de la sant opre un singulier dplacement en se dmarquant notam-
ment d'une anthropologie mdicale ou d'une ethnomdecine qui
avaient pour vocation premire de rendre raison d'autres types de
savoirs mdicaux, d'autres manires d'expliquer. et de soigner la
maladie, de surcrot volontiers nonce au singulier. Certes, les mde-
cines, savantes ou populaires, de tradition crite ou orale, utilisant les
plantes ou recourant la divination, qu'ont produites les socits non
occidentales, font-elles beaucoup mieux que rsister l'expansion de
la biomdecine avec laquelle elles entrent en concurrence et inven-
tent-elles des formes indites de bricolages empiriques ou de syncr-
tismes symboliques 16. Certes, des mdecines, alternatives ou douces,
d'origine lointaine ou proche, se rfrant des corpus anciens ou
des innovations rcentes, se sont-elles ~ultiplies avec succs dans
14. Selon l'expression propose par Didier Fassin dans Politique des corps et gouvernement des
villes _,in LesPigures urbaines de la santpublique, I Dcouverte, 1998, p. 7-46.
15. On retrouve bien entendu ici la distinction aristotlicienne entre zo et bios dveloppe par
Giorgio Agamben dans Homo sacen Le pouvoir souverain et.la vie nue, Seuil, 1997 (l re dition
1996).
16. Les tradipraticiens _ en constituent l'idal-type, ainsi que l'a montr Jean-Pierre Dozon dans
Ce que valoriser la mdecine traditionnelle veut dire -,Politique afrtcaine, 1987, 28,p. 9-20.
350
Entre culture et politique
17. L'atteste l'enqute de Franoise Bouchayer, Les voies du renchantement professionnel s, iJ1
Les Mtiers de la sant, Pierre Aach et Didier Fassin (ds),Anthropos, 1994, p. 201-226.
18. Ce que l'on trouve, par exemple, sous la plume de Tobie Nathan et lsabeUe Stengers, dans
Mdedns et sorciers, Les empcheurs de penser en rond, 1995.
19. Ainsi que l'crivait Louis Althusser dans Idologie et appareils idologiques d'tat., in
Positions, ditions sociales, 1976.
20. Comme le font Michael Taussig dans Sbamantsm, Colonialism and tbe Wild Man. A Study
in Terror and Healing, Chicago, University of Chicago Press, 1987, et Nancy Scheper-Hughes
dans Deatb witbout Weeping. The Violence of Everyday Life in Braz; Berkeley, University of
Califomia Press, 1992.
351
CRITIQUE DE LA sANT PUBUQUE
352
Entre culture et politique
355
Table des matires
Premire partie
LEs CULTIJRES POUTIQUES DE LA sANf PUBliQUE
357
CRITIQUE DE LA sANT PUBUQUE
358
Table des matires
Deuxime partie
LEs POUTIQUES CULTURELLES DE LA sANT PUBUQUE
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CRITIQUE DE l sANT PUBIlQUE
360
t :. "
361
CRITIQUE DE LA sANT PUBUQUE
Auteurs 355
VOIX ET REGARDS
Collection dirige par Michel Wieviorka
Lepremier ge des sciences sociales est derrire nous. Aprs l'apoge des
annes 40 ou 50 sont venus le doute, le scepticisme, le sentiment d'une
crise. Les courants les plus significatifs ont cess de dialoguer, les projets
d'unifier la pense sociale ont tourn court, et les grands systmes tho-
riques ont t rejets. . .
La fin du XX" sicle a t domine par la crise des paradigmes classiques,
par l'clatement des approches. Mais sous les ruines, des ides neuves
cheminaient, des orientations nouvelles, ou renouveles sont montes en
puissance, y compris aux marges des sciences sociales,par exemple dans le
domaine des sciences cognitives et dans l'espace de la philosophie poli-
tique.
Certes, deux obstacles majeurs guettent, aujourd'hui comme hier, la
production de connaissances. Le premier est celui des postures bypercri-
'tiques, qui se complaisent dans le refus et le soupon, rigeant la dnon-
ciation en mode d'analyse. Le second est celui de l'expertise, qui remplace
la production et la diffusion du savoir parla mise de savoir/aire au ser-
vice d'un pouvoir, ou d'un contre-pouvoir. Pour circuler entre de tels
cueils, il existe bien des voies, que pourra emprunter la collection Voix
et regards JO.
Les sciences sociales ont beaucoup apporter la vie de la Cit, pour
peu qu'elles s'intressent aux formidables transformations dans lesquelles
nos socits sont engages - sociales, conomiques, culturelles, politiques,
scientifiques ou morales. En publiant des ouvrages choisis sans sectarisme
ni clectisme, la collection Voix et regards entend participer la rflexi-
vit de notre vie collective, et lever par la connaissance la capacit des
acteurs. Elle apportera ainsi sa contribution au renchantement de la
pense sociale, qui n'est pas toujours bien remise de sa difficile sortie de
l're classique du fonctionnalisme, du structuralisme et des modes d'ap-
proche qui ontprospr dans le giron des tats et des nations triomphants.
Dj parus
Michel Wieviorka, La diffrence.
Danilo Martuccelli, Dominations ordinaires. Explorations de la condition
moderne.
Angelina Peralva, Violence et dmocratie. Le paradoxe brsilien. (prface
d'Alain Touraine)..
Eliezer Ben Rafael, Qu'est-ce qu'treJuif? (essai) suivi de 50 sages rpondent
Ben Gourion (document).
Sous la direction de Michel Wieviorka et Jocelyne Ohana, La diffrence
culturelle. Une reformulatton des dbats. Colloque de Cerisy.
SAGIM
Jean- Pierre Do zon est d irecteur de recherche j'Institut de Recherche pour le D veloppement (lRD ). D id ier
Fassin est pr ofesseur l'Universit de Paris 13. Tous deux SO nt d irecteurs d ' tudes l'E cole des H autes
Erud es en Sciences Sociales. L'ouvrage co mp rend des co ntribu tio ns de Jacquelin e And o che, Luc Berli vet,
Dori s Bonnet, Marcel C alvez, H erv Hudeb ine, Jean-Paul Gaud illire, Anne Lovell et Laurent Vidal.
Balland