FORMATO DA HISTRIA CLNICA

ANAMNESE
IDENTIFICAO - nome, idade, sexo, raa, estado civil, naturalidade, residncia,
profisso
Fonte e fiabilidade da informao

QUEIXA PRINCIPAL

HISTRIA DA DOENA ACTUAL

(deve incluir todos os sintomas referidos com incio, intensidade, durao, factores
desencadeantes, agravantes, evoluo, repercusso no estado geral e na actividade
profissional diria, teraputicas e ausncia de sintomas pertinentes)

HISTRIA MDICA PRVIA (ANTECEDENTES PESSOAIS)

Doenas anteriores
Doenas da infncia (sarampo, varicela, rubola, parotidite, escarlatina, febre
reumtica)
Doenas crnicas (hipertenso arterial, diabetes mellitus, doenas
cardiovasculares ou respiratrias)
Hospitalizaes, Cirurgias, Traumatismos
Alergias (medicamentosas, alimentares)
Antecedentes transfusionais
Antecedentes ginecolgicos e obsttricos (menarca, interlnios, catamnios,
data ltima menstruao; contracepo, nmero de gravidezes, tipo de parto,
abortamentos, complicaes das gestaes, menopausa)

CUIDADOS DE SADE HABITUAIS

Hbitos e factores de risco
Alimentao (refeies/dia, consumos preferenciais, consumo de sal)
Tabaco (maos/dia, nmero de anos, UMA)
lcool (gramas/dia)
Actividade Fsica
Drogas ilcitas

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Medicaes actuais (regulares e irregulares)
Vacinas (constantes do Plano Nacional de Vacinao e outras: gripe, pneumoccica,
hepatite B)

HISTRIA SOCIAL E PROFISSIONAL

Escolaridade
Religio
Habitao: luz, gua canalizada, saneamento bsico, aquecimento,
ventilao/humidade, animais domsticos.
Estrutura familiar - com quem vive; apoio familiar
Nvel socio-econmico: reforma/salrio, casa prpria.
Profisso actual
Profisses prvias

HISTRIA MDICA FAMILIAR (ANTECEDENTES FAMILIARES)

Estado de sade ou causa de morte de pais, filhos e irmos (diabetes mellitus,
hipertenso arterial, doenas cardiovasculares, renais, respiratrias, alergias,
neoplasias)

INTERROGATRIO REFERENTE AOS DIVERSOS APARELHOS/SISTEMAS

Geral: fadiga, mau estar, febre, sudurese nocturna, peso, apetite,
Disturbios do sono; pele: rash, hematomas.
Cardiovascular: dor torcica, dispneia, ortopneia, DPN
Palpitaes, edemas perifricos.
Respiratrio: pieira, tosse, expectorao, hemoptise.
Gastrointestinal: disfagia, hematemeses, nausea, vomito,
indegesto, enfartamento.
Ictrcia, dor abdominal, alteraes transito intestinal
Genito-urinrio: disuria, nocturia, frequencia, poliuria, oliguria
Hematria, incontinncia, urgncia.
Neurolgico: Cefaleias, perda conscincia, quedas, tonturas;
viso: diplopia, acuidade. Acuidade auditiva. Parestesias,
alteraes memria, alteraes de personalidade, ansiedade, depresso.
Musculoesqueltco: edema, rigidez, dor articular/muscular
Capaz de se lavar e limpar sem dificuldade
Capaz de subir e descer escadas

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A Histria clnica dinmica, cada histria diferente. A todos os doentes devemos realizar as mesmas
questes mas cada doente deve ser avaliado individualmente. No existe limite ao nmero de questes a
ser colocada.
O registo da histria clnica um documento legal da histria de sade do doente. A informao
registada deve ser precisa e objectiva.

EXAME FSICO

ESTADO GERAL
Estado de conscincia e colaborao. Cooperao para o exame.
Estado geral. Estado de nutrio.
Idade real versus idade aparente.
Sinais de sofrimento agudo versus aspecto de doente crnico.
Posio preferencial no leito.
Fcies caracterstica.
Bitipo (atltico, brevilneo, longilneo).

SINAIS VITAIS
Temperatura, frequncia cardaca/pulso radial, frequncia respiratria, tenso arterial
(brao esquerdo/direito, sentado/deitado).

PARMETROS ANTROPOMTRICOS
peso, altura, ndice de massa corporal, permetro de cintura.

PELE E FANERAS
Cor, integridade, textura, temperatura e hidratao da pele; presena de edema,
sudorese excessiva ou odor
Presena e descrio de leses:
Leses primrias: planas; elevadas; slidas ou com fluido. Mculas, ppulas, ndulo,
tumor e placas. Vesculas, bolhas e pstulas.
Leses secundrias: eroses, lceras, fissuras, escoriaes, atrofia, esclerose.
Descamao.
Leses vasculares: eritema, petquias, prpura, equimose, talangiectasias, angiomas.

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Cicatrizes.
Distribuio pilosa e textura (hirsutismo, hipertricose).
Unhas: configurao das unhas, cor do leito ungueal, textura, linhas de Beau;
coilonoquia; dedos em baqueta de tambor.

CABEA
Inspeco: Configurao do crneo, dismorfias, tumefaces; linha de implantao do
cabelo, alopcia. Configurao da face e conservao da mmica facial
Palpao: Caractersticas do cabelo. Leses no couro cabeludo, pontos dolorosos.
Artrias temporais: simetria, consistncia, dor palpao. Adenomegalias (occipitais,
retroauriculares, prauriculares, submandibulares e submentonianas).

OLHOS
Plpebras: simetria, mobilidade, ptose/retraco, edema, sinais inflamatrios,
xantelasmas.
Exoftalmia/enoftalmia
Arcada supraciliar: configurao e distribuio pilosa
Conjuntiva: colorao, sinais inflamatrios.
Esclera: ictercia.
Crnea e cristalino: presena de opacidades.

OUVIDOS
Configurao e implantao dos pavilhes auriculares, otorreia. Presena de ndulos
na cartilagem. Adenomegalias retroauriculares. Dor palpao da regio mastoideia.
Audio. Testes de Weber e Rinne.

FOSSAS NASAIS
Configurao da pirmide nasal; alinhamento/desvio do septo nasal; permeabilidade
das fossas nasais; rinorreia; epistaxis; edema ou dor sobre os seios perinasais. Adejo
nasal.

CAVIDADE ORAL E FARINGE

Nmero, ocluses e estado dos dentes; prteses.
Alteraes do hlito
Lbios: colorao e hidratao; leses; simetria das comissuras labiais; fissuras ou
lceras.

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Lngua: tamanho, colorao, hidratao; distribuio das papilas; presena de
exsudados ou ulceraes.
Mucosa oral: Colorao; hidratao; ulceraes; palpao do pavimento da boca.
Gengivas: colorao; exsudados; gengivorragias.
vula: colorao; posio centrada.
Orofaringe: colorao, exsudados.
Amgdalas: tamanho, colorao, exsudados.
Arcos palatoglosso e palatofaringeo.

PESCOO
Configurao, deformidades, tumefaces visveis.
Mobilidade passiva e activa.
Adenomegalias (cervicais, supraclaviculares).
Glndulas partidas e submaxilares dimenses, consistncia, ndulos, dor
palpao.
Posio da traqueia e mobilidade.
Tamanho e forma da tiride, presena de ndulos ou pontos dolorosos e mobilidade
com movimentos de deglutio.
.
TRAX
Alteraes da configurao: simetria, deformidade ou alterao da relao dos
dimetros antero-posterior/transverso
Tumefaces visveis ou massas palpveis; circulao venosa superficial; ginecomastia.
Pontos dolorosos.
Mamas: simetria, ndulos, cicatrizes, dor, espessamento, escorrncia, ulceraes.
Adenomegalias axilares

SISTEMA RESPIRATRIO
Inspeco: Tipo de respirao. Expansibilidade; simetria dos movimentos respiratrios,
frequncia e ritmo respiratrio (profundidade, regularidade). Retraces; Tiragem
supraclavicular, intercostal, subcostal; uso de msculos acessrios.
Palpao: Simetria dos movimentos, frmito tctil e respectiva simetria. Transmisso
das vibraes vocais. Presena de crepitaes.
Percusso: ressonncia; hiperresonncia, macicez; reas de macicez; bordo superior do
fgado.

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Auscultao: simetria e caractersticas dos sons respiratrios. Primeiro e segundo som.
Sons adicionais: sibilos, roncos, crepitaes modificaes com a tosse. Atrito pleural,
egofonia, relao inspirao/expirao. Vibraes vocais.

SISTEMA CARDIOVASCULAR
Determinao da presso arterial tcnica (palpao, auscultao).
Pulsos arteriais. Caractersticas do pulso arterial (frequncia, ritmo, amplitude,
simetria). Pulso carotdeo, braquial, radial, femoral, poplteo, tibial posterior, pedioso.
Frmitos e sopros carotideos, temporal, renal, femoral, aorta abdominal
Frequncia cardaca.
Turgescncia venosa jugular, medio, Refluxo hepato-jugular.
Corao:
Inspeco: Pulsatilidades, rea de impulso mximo.
Palpao: rea de impulso mximo. Frmitos. Lifts paraesternais
Auscultao: Focos de auscultao. Caractersticas do primeiro e segundo sons. Sons
adicionais. Sopros. Atrito pericrdico.
Edemas - Sinal de Godet.
Membros inferiores: temperatura, cor, distribuio pilosa, textura da pele, leitos
ungueais, distenso venosa, dor palpao.

ABDMEN
Inspeco: Configurao; pancula adiposa; simetria; mobilidade respiratria; circulao
venosa colateral visvel; peristaltismo visvel; pulsatilidades; massas; hrnias; cicatriz
umbilical; alteraes cutneas (estrias, cicatrizes); pigmentao anormal.
Palpao: Superficial e profunda. Dor palpao, contractura; Tumefaces palpveis;
Hrnias umbilicais ou inguinais. Adenomegalias inguinais. Palpao do anel umbilical.
Fgado, bao e rins. Sinal Murphy vesicular. Sinal de Blumberg. Sinal da onda asctica.
Percusso: reas com sonoridades diferentes. Timpanismo, macicez.
Auscultao: Presena e caractersticas dos rudos hidroareos (localizao,
intensidade e frequncia). Sopros.

DORSO
Configurao, presena de tumefaces. Desvios do eixo da coluna vertebral.
Amplitude e dor associada aos movimentos de flexo anterior, lateral e extenso.
Pontos dolorosos palpao das apfises espinhosas e goteiras paravertebrais.
Dor percusso do ngulo costovertebral (Murphy renal).
Edema sagrado.

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GENITAL MASCULINO
Inspeco pnis e escroto; implantao do meato uretral; corrimento uretral; leses do
prepcio, glande ou sulco balano-prepucial; distribuio dos pelos pbicos.
Alteraes na forma e volume das bolsas escrotais (presena de hrnias ou edema
escrotal).
Palpao: pnis, testculos, epiddimo, vas deferens: consistncia, dor.

GENITAL FEMININO
Inspeco: grandes lbios, clitris, meato urinrio. Glndulas de Bartholin; distribuio
dos plos pbicos.
Toque vaginal: dor, tumefaces da parede vaginal; dimenses, forma consistncia e
mobilidade do tero; palpao dos anexos.

RECTO
Inspeco: hemorrides, fissuras, inspeco da pele da margem anal. Toque rectal:
contorno da parede, dor, tonicidade do esfncter. Tamanho da prostata, contorno e
consistncia. Dedo da luva (cor e consistncia das fezes).

MEMBROS
Deformidades ou assimetrias.
Tumefaces e adenopatias.
Varicosidades ou ndulos subcutneos.
Amplitude e simetria dos movimentos. Dor mobilizao activa ou passiva.
Simetria e desenvolvimento das massas musculares - graduao da fora muscular.
Atrofias musculares.
Articulaes: edema; sinais inflamatrios; ressaltos; crepitaes.

NEUROLGICO
Conscincia (acordado, sonolento, letrgico, comatoso)
Orientao espacio-temporal
Funes intelectuais superiores - ateno, compreenso e memria (ou mini-exame do
estado mental)
Linguagem - normal, disfasia, disartria, afasia.
Marcha (parkinsoniana, espstica, atxica).
Funo cerebelosa: dismetria - prova dedo nariz, calcanhar-joelho; movimentos rpidos
alternativos; Romberg.

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Sinais de irritao menngea: rigidez da nuca, Kernig e Brudzinsky.

Pares craneanos
I - Olfactivo: alteraes do olfacto.
II - ptico: acuidade visual; perimetria de confrontao.
III, IV e VI - Oculomotor, troclear e abducente: ptose; estrabismo; movimentos
conjugados dos olhos; dimetro e simetria das pupilas e reactividade directa e
consensual luz.
V- Trigmeo: Atrofia masseteres e temporais; abertura da boca, sem e contra
resistncia; alteraes da sensibilidade da face.
VII - Facial: simetria dos movimentos faciais; desvio da comissura labial;
apagamento do sulco nasolabial; fora muscular dos orbiculares; sensibilidade
gustativa nos 2/3 anteriores da lngua.
VIII - Vestibulococlear: identificao da voz ciciada a um metro de distncia;
nistagmo.
IX e X - Glossofarngeo e vago: dificuldades de deglutio; simetria da elevao
da vula e palato mole fonao.
XI - Acessrio: elevao dos ombros e rotao do pescoo (simetria, fora e
amplitude).
XII - Hipoglosso: Desvios da lngua protruso.

Neurolgico - membros
Tnus muscular (hipotonia, hipertonia, rigidez, espasticidade).
Fora muscular (paresia, plegia) - graduao.
Fasciculaes, movimentos anormais (tremor, mioclonias, tiques).
Reflexos tendinosos: simetria, rea reflexognica e graduao: bicipital,
estiloradial, braquiradial, tricipital, rotuliniano, aquiliano.
Reflexo cutneo-plantar sinal de Babinsky.
Sensibilidades superficial (tctil e dolorosa) e profunda (vibratria e postural).