GUA ACCIDENTE OFDICO

URG-G005
Versin: 001
Fecha de emisin: 13 de Diciembre de 2013

1. Propsito

Brindar el proceso de atencin de un accidente ofdico en caso de que se

presente un evento de mordedura por serpiente a cualquier paciente que
ingrese a la E.S.E. HRMM, partiendo de la identificacin de los principales tipos
de serpientes existentes en Colombia y los efectos de sus venenos a la salud
de las personas.

2. Poblacin objeto

Este evento impacta la salud pblica del pas por las caractersticas
socioculturales y demogrficas de Colombia, que hacen que la susceptibilidad
de la poblacin aumente para la presentacin de eventos mrbidos y
mortalidades, especialmente en regiones tropicales.

En Colombia el accidente ofdico es un evento de reciente notificacin

obligatoria y la mortalidad causada por envenenamiento por mordedura de
serpientes se registra como una causa bsica, en tanto que la magnitud de la
morbilidad por esta causa no est documentada. Antes de su inclusin como
evento de notificacin obligatoria, los registros relacionados con la mortalidad
de esta clase de accidente correspondan para el ao 2000 a 103 defunciones
con una tasa de 2.4 por milln de habitantes; mientras que en el ao 2001 se
registraron 82 muertes para una tasa de 1.9 casos por milln de habitantes.

3. Alcance

Esta gua de manejo aplica a mdicos rurales, mdicos generales,

enfermeras y auxiliares de enfermera de los servicios de la E.S.E.
HRMM.
La audiencia principal de la presenta gua son los profesionales de la
salud que laboran en la E.S.E. HRMM con el fin de garantizar una
atencin integral de los pacientes que ingresen por esta patologa

4. Definicin

Anuria: Cesacin total de la secrecin urinaria.

Apnea: Falta o suspensin de la respiracin.
Apodos: Sin pies.

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 Asistolia: Ausencia de latidos cardiacos y de respiracin.
Bradicardia: Ritmo cardaco ms lento que el normal.
Cefalopleja: Parlisis de los movimientos de la cabeza o incapacidad de
mover la cabeza.
Coagulopata: Se refiere a un grupo de afecciones en las cuales hay un
problema con el proceso de coagulacin sangunea del cuerpo. Estos
trastornos pueden llevar a que se presente sangrado intenso y prolongado
despus de una lesin.
Diplopa: Visin doble. Percepcin de dos imgenes de un nico objeto.
Disartria: Dificultad para articular la palabra
Disautonoma: Se refiere al grupo de trastornos provocados por un mal
funcionamiento del Sistema Nervioso Autnomo.
Disfagia: Dificultad o imposibilidad de tragar.
Disfona: Trastorno de la fonacin.
Edema: Tumefaccin o hinchazn de alguna parte del cuerpo
Efectos locales: Cambio circunscrito al lugar de contacto entre el organismo
y un txico.
Efectos sistmicos: De carcter generalizado o que ocurre en distinto lugar
de aquel por el que el agente penetr en el cuerpo. Requiere la absorcin y
distribucin del txico por el cuerpo.
Epistaxis: Sangrado por la nariz
Equimosis: (tambin llamado moretn) Es una coloracin causada por el
sangrado superficial dentro de la piel o de las membranas mucosas como la
boca, debido a la ruptura de vasos sanguneos como consecuencia de
haber sufrido algn golpe contuso, es el tipo ms leve de traumatismo.
Eritema: Enrojecimiento de la piel
Euforia: Sensacin de satisfaccin y alegra que puede estar provocada por
causas distintas: debido a un acontecimiento favorable.
Fascies de Rosenfield: Consiste en la cada de los prpados, con
perturbaciones de la vista, visin doble o confusa de las imgenes que
puede llegar hasta la ceguera temporal.
Fasciculaciones musculares: Son movimientos finos de una pequea rea
de msculo.
Flictenas: Pequea vescula o ampolla que origina una separacin visible
en las capas de la piel o mucosas, de contenido seroso o hemorrgico.
Foseta: rgano termo sensible, ubicado entre el orificio nasal y el ojo. Esta
foseta capta el calor desprendido por los animales de sangre caliente.
Gingivorragia: Sangrado que ocurre por las encas.
Hematuria: Presencia de sangre en la orina.
Hematemesis: Vomito con sangre.
Hematoquecia: Evacuacin rectal de sangre roja fresca o de color marrn.

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 Hemlisis: Desintegracin o disolucin de los elementos formes
sanguneos, especialmente de los hemates, con liberacin consiguiente de
la hemoglobina.
Hemostasia: Detencin de una hemorragia de modo espontneo o por
medios fsicos (compresin manual) o qumicos (frmacos).
Hipoestesia: Disminucin patolgica de la sensibilidad tctil.
Hipoxemia: Descenso de la presin parcial de oxgeno en la sangre arterial.
Hipoxia: Falta de suministro de oxgeno.

5. Introduccin

Accidente ofdico es una intoxicacin producida por la inoculacin de veneno a

travs de la mordedura de una serpiente. La importancia del accidente ofdico
para el sistema de vigilancia en salud pblica es alta porque las caractersticas
socioculturales y demogrficas de nuestra regin hacen que la susceptibilidad
de la poblacin aumente, tanto en la presentacin de eventos mrbidos como
en las mortalidades, las cuales, pueden ser evitables con la instauracin de
tratamiento oportuno y eficaz.

La prioridad en el tratamiento es el traslado a una institucin de salud para la

administracin del tratamiento especfico (suero antiofdico). La demora en la
atencin inicial puede causar parlisis respiratoria y shock disminuyendo las
oportunidades de supervivencia.

En Colombia el accidente ofdico es un evento de reciente notificacin

obligatoria y la mortalidad causada por envenenamiento por mordedura de
serpientes se registra como una causa bsica, en tanto que la magnitud de la
morbilidad por esta causa no est documentada. Antes de su inclusin como
evento de notificacin obligatoria, los registros relacionados con la mortalidad
de esta clase de accidente correspondan para el ao 2000 a 103 defunciones
con una tasa de 2.4 por 1.000.000 de habitantes; en el ao 2001 se registraron
82 muertes para una tasa de 1.9 casos por 1.000.000 de habitantes.

En Colombia existen tres gneros de importancia por la toxicidad de sus

venenos:
Gnero Bothrops: Responsable de ms del 95% de los accidentes en
Colombia.
Bothrops Atrox/Asper: mapan, mapan rabo seco, talla X, boquidor.
Porthidium Lansberghi: patoco, patuquillo,
Gnero Lachsis: Responsable del 1% de los accidentes en Colombia.
Gnero Crotlico: Causante de menos del 1% de las mordeduras en Colombia.

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6. Aproximacin diagnostico

6.1. Accidente Ofdico Bothrpico

Mecanismo de accin del veneno:

Litico e inflamatorio: lesiones causadas por hialuronidasas, proteinasas,

fosfolipasas y factores proinflamatorios. Produce edema, congestin,
flictenas y necrosis tisular.
Cardiovascular: Hipotensin arterial por actividad inhibidora de la
enzima convertidora de la angiotensina, vasodilatacin y choque
hipovolmico por sangrado.
Coagulante: La Batroxobina produce actividad pro coagulante similar a
la trombina llevando a una Coagulacin Intravascular Diseminada con
activacin del Factor X, fibringeno y fibrina, asociado a consumo de
plaquetas y factores V y VIII.
Hemorrgico: la accin de las metaloproteinasas (hemorraginas)
destruye el cemento intercelular y produce dao endotelial, la presencia
de trombocitina inhibe la adhesin plaquetaria y la actividad de la
trombolectina produce destruccin de las plaquetas. La sangre escapa
al espacio extravascular y, por otra parte, no coagula por el consumo de
Fibrinogeno en la pequea circulacin y su destruccin a nivel del sitio
de origen (hgado) en lo que se llama el sndrome de Desfibrinacin.
Nefrotoxico: hipoperfusion renal, micro trombosis de la microcirculacin
cortical renal con necrosis cortical renal, necrosis tubular aguda y
nefritis intersticial.
Manifestaciones Clnicas:

Efectos locales: dolor de intensidad variable, sangrado y edema

progresivo que afecta la extremidad inoculada, flictenas, equimosis,
necrosis tisular, linfangeitis y lifadenopatia regional.
Efectos sistmicos: incluyen colapso cardiovascular, coagulopatia
severa, gingivorragia, epistaxis, hematemesis y hematuria u otras
manifestaciones dependiendo del rgano afectado por la actividad
hemorrgica del veneno.
El accidente Bothropico puede presentarse con diferentes grados de severidad,
clasificndose en:
Ausente: No hay signos locales ni sistmicos de envenenamiento
despus de seis horas del accidente (Mordedura en seco es decir sin
inoculacin de veneno).
Leve: dolor y edema local mnimo. No alteracin de tiempos de
coagulacin. Ausencia de signos sistmicos.

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 Moderado: edema progresivo y hemorragia local. Aumento de los
tiempos de coagulacin en un 50%.
Severo: edema local intenso y hemorragia, oliguria o anuria. Tiempos de
coagulacin muy prolongados (ms del 75%) o sangre no coagulable.
Tratamiento:

1. Remitir al servicio de Urgencias para monitorizacin mnimo por 24

horas.
2. Suspender va oral.
3. Oximetra y monitoreo cardiaco.
4. Solicitar tiempos de Protrombina, Parcial de Tromboplastina,
Coagulacin (Lee-White), niveles de Fibringeno, productos de
degradacin del Fibringeno (PDF), parcial de orina y pruebas de
funcin renal.
5. Profilaxis con Penicilina Cristalina (Clindamicina o Metronidazol en
pacientes alrgicos a Penicilina) para cubrir anaerobios y Amikacina
(Ciprofloxacina en caso de falla renal) para cubrir grmenes Gram
negativos.
6. Analgesia con Acetaminofn, Dipirona o Tramadol. Contraindicados los
AINES.
7. Profilaxis antitetnica previa neutralizacin del veneno con pruebas de
coagulacin normales.
8. Limpieza de la herida con agua y jabn o bactericida de superficie
(Hexaclorofeno o Yodo-polivinil-pirrolidona)
9. Intubacin Orotraqueal si hay insuficiencia respiratoria.
10. Suero Antiofdico Mono-o Polivalente (SAO) con actividad neutralizante
para venenos de serpientes de la subfamilia Crotalina. (Ver
indicaciones de uso).
11. Comunquese con el Centro de Informacin Toxicolgica.
Complicaciones y Pronstico:

1. Hemorragias
2. Shock hipovolmico
3. Necrosis distal por isquemia secundaria a inoculacin intraarterial
4. Evento cerebrovascular hemorrgico
5. Insuficiencia renal aguda
6. Sndrome compartimental
7. Infecciones del rea mordida.
El pronstico es favorable si el paciente es manejado adecuadamente y a
tiempo.

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 Indicaciones y modo de uso de Suero Antiofdico Monovalente Bothrpico
o Polivalente Antibothrpico:

1. Comprobacin o alta presuncin de accidente ofdico por serpientes de

los gneros Bothrops, Bothriechis, Bothriopsis, Bothrocophias o
Porthidium.
2. Tipo de suero a utilizar: Instituto Nacional de Salud o ProbiolR
(Colombia), Clodomiro PicadoR (Costa Rica), ButantanR (Brasil) o
Antivip-MYN BioclonR (Mxico), con actividad neutralizante para
venenos de serpientes de los gneros arriba anotados.
3. Dosis inicial: dependiente de la severidad del caso y el tipo de anti
veneno disponible.
4. Realizar previa prueba de sensibilidad intradrmica a dilucin 1:10.000
con todos los antivenenos excepto con el Antivipmyn tri BioclonR pues es
hipo alergnico (Faboterapico).
5. Posteriormente se deben repetir 2 ampolletas de Suero Antiofidico (SAO)
si persisten los prolongados los tiempos de coagulacin cuatro horas
despus de aplicado el Suero Antiofdico.
6. Se debe diluir en dextrosa 5% o solucin salina 250 - 500 ml en adultos y
125 250 ml en nios y administrar en infusin endovenosa en 30 a 60
minutos a velocidad de infusin promedio de 10 ml/minuto (8 a 12
ml/min) en los primeros 10 minutos, luego puede aumentarse la
velocidad de infusin.
Dosis mnima necesaria de SAO Monovalente Bothrpico o Polivalente
Bothrpico-Crotlico1 segn severidad del cuadro txico en el Accidente
Bothrpico

6.2. Accidente ofdico Lachsico

Mecanismo de Accin del Veneno:

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 Ltico e inflamatorio: lesiones causadas por hialuronidasas, proteinasas,
fosfolipasas y factores pro inflamatorios. Produce edema, congestin,
flictenas y necrosis tisular.
Cardiovascular: Bradicardia por accin parasimpaticomimetica sobre el
nervio vago y colapso cardiovascular por liberacin de bradiquinina.
Coagulante: coagulacin Intravascular diseminada con activacin del
Factor X, Fibrinogeno y actividad similar a Trombina.
Hemorrgico: la accin de las metaloproteinasas produce dao
endotelial similar a lo que ocurre en el accidente Bothropico.
Nefrotoxico: hipo perfusin renal, micro trombosis del lecho renal,
necrosis tubular aguda, necrosis cortical renal y nefritis intersticial.

Manifestaciones Clnicas:

Efectos locales: dolor de intensidad variable, sangrado y edema progresivo

que afecta la extremidad inoculada, flictenas, equimosis, necrosis tisular y
lifadenopatia regional. Por el gran tamao de sus colmillos puede generar
importante dao mecnico local.

Efectos sistmicos: incluyen bradicardia, hipotensin, coagulopatia severa,

gingivorragia, epistaxis, hematemesis, hematochesia, diarrea y hematuria.

El accidente lachesico puede presentarse con diferente severidad,

clasificndose en:
Leve: dolor y edema local mnimo. No alteracin de tiempos de
coagulacin. Ausencia de signos sistmicos.
Moderado: edema progresivo y hemorragia local. Aumento de los
tiempos de coagulacin, bradicardia e hipotensin.
Severo: Necrosis local y hemorragia, Bloqueo A-V llegando a asistolia,
choque mixto, oliguria o anuria. Tiempos de coagulacin muy
prolongados o sangre no coagulable.
Tratamiento:

1. Remitir al 3o o 4o nivel para monitorizacin hemodinmica y renal en

Unidad de Cuidado Critico mnimo por 48 horas.
2. Suspender va oral.
3. Oximetra.
4. Solicitar tiempos de coagulacin, fibringeno, parcial de orina y pruebas
de funcin renal.
5. Profilaxis con Penicilina Cristalina (Clindamicina o Metronidazol en
pacientes alrgicos a Penicilina) para cubrir anaerobios y Amikacina
(Ciprofloxacina en caso de falla renal) para cubrir grmenes Gram
negativos.

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 6. Analgesia con Acetaminofn, Dipirona o Tramadol. Contraindicados los
AINES.
7. Profilaxis antitetnica previa neutralizacin del veneno con pruebas de
coagulacin normales.
8. Limpieza de la herida con agua y jabn o bactericida de superficie
(Hexaclorofeno o Yodopolivinil pirrolidona).
9. Intubacin oro traqueal si hay insuficiencia respiratoria.
10. SAO Polivalente que incluya actividad contra veneno de Lachesis. Ver
indicaciones de uso.
11. Atropina en caso de bradicardia con compromiso hemodinmico.
12. Comunquese con el Centro de Informacin Toxicolgica.
Complicaciones y Pronstico:

1. Hemorragias.
2. Shock hipovolmico
3. Bloqueo A-V, bradicardia, asistolia
4. Necrosis local
5. Evento cerebrovascular hemorrgico
6. Insuficiencia renal aguda
7. Infecciones en el rea mordida
8. El pronstico es favorable si el paciente es manejado adecuadamente y
a tiempo.
Indicaciones y modo de uso de Suero Antiofdico Antilachsico:

1. Comprobacin o alta presuncin de accidente ofdico por serpientes del

genero Lachesis.
2. Tipo de suero a utilizar: Instituto Nacional de Salud o ProbiolR
(Colombia), Clodomiro PicadoR (Costa Rica), ButantanR (Brasil), con
actividad neutralizante para veneno de serpienteL. acrochorda (L.
stenophrys) o L. muta.
3. Dosis inicial: dependiente de la severidad del caso y el tipo de
antiveneno disponible. Realizar previa prueba de sensibilidad
intradrmica a dilucin 1:10.000 con todos los antivenenos.
4. Posteriormente, se deben repetir 2 ampolletas de Suero Antiofdico
(SAO) si persisten prolongados los tiempos de coagulacin cuatro
horas despus de aplicado el Suero Antiofdico.
5. Se debe diluir en dextrosa 5% o solucin salina 250 - 500 ml en adultos
y 125 - 250 ml en nios y administrar en infusin endovenosa en 30 a
60 minutos a velocidad de infusin promedio de 10 ml/minuto (8 a 12
ml/min) en los primeros 10 minutos, luego puede aumentarse la
velocidad de infusin.

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 Dosis mnima SAO Antilachsico o Polivalente Bothrpico-Crotlico-
Lachsico segn severidad del cuadro txico en el accidente Lachsico

Nota: cuando se utiliza SAO Polivalente de menor capacidad de

neutralizacin, es necesario aplicar hasta el doble o triple de la cantidad aqu
presentada.

6.3. Accidente ofdico Crotlico

Caractersticas:

Son serpientes solenoglifas que viven en sabanas con escasa vegetacin

arbrea, caracterizadas por poseer terminaciones crneas anulares en forma
de cascabel o sonajera en la cola, las cuales agita para advertir su presencia
produciendo un sonido particular.

Distribucin:

Se localiza en la cuenca del ro Magdalena, la costa atlntica y los Llanos

Orientales, aunque puede hallarse en otras regiones del pas cuando es
transportada por culebreros, quienes frecuentemente las utilizan en sus
prcticas.

Veneno:

Neurotxico: Producido por una Neurotoxina de bajo peso molecular

con actividad sobre el sistema nervioso perifrico y los pares craneales
por efecto bloqueador sobre la unin neuromuscular.
Consecuencia principal parlisis flcida, fascies neurotxica de
Rosenfeld, signo de cuello roto por parlisis de los msculos
cervicales (XI par), paro respiratorio.
Miotxico: Ocasionado por una Miotoxina de peso molecular alto con
actividad rabdomioltica intensa. Produce licuefaccin de la musculature
estriada en el rea de inoculacin con dolores intensos y luego genera

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 Mioglobinuria evidente por el color marrn oscuro de la orina con falla
renal aguda de instalacin rpida.
Procoagulante: Similar al descrito en el Accidente Bothrpico pero
menos intenso.

Manifestaciones Clnicas:

Efectos Locales: Dolor, edema y sangrado. Se observa ligero eritema.

Efectos Sistmicos: Midriasis paralitica, diplopia, ptosis palpebral,
disartria, fasciculaciones musculares, fascies de Rosenfeld, signo de
cuello roto, debilidad muscular, insuficiencia respiratoria, falla renal
aguda por mioglobinuria secundaria a rabdomiolisis.
Otros: Compromiso de la funcin heptica, alteracin leve a moderada
de los tiempos de coagulacin.

Tratamiento:

1. Remitir al 3o o 4o nivel para monitorizacin neurolgica y renal en

Unidad de Cuidado Critico mnimo por 48 horas.
2. Suspender va oral.
3. Oximetra.
4. Hoja neurolgica estricta.
5. Gases arteriales segn compromiso respiratorio y/o renal.
6. Si hay evidencia de insuficiencia respiratoria inminente, practicar
intubacin oro traqueal e iniciar ventilacin asistida.
7. Terapia Respiratoria Intensiva.
8. Solicitar niveles sricos de Creatino-fosfoquinasa, Aspartato y Alanino-
transferasas (Transaminasas GO y GP), ionograma, tiempos de
coagulacin, parcial de orina y pruebas de funcin renal.
9. Profilaxis con Penicilina Cristalina (Clindamicina o Metronidazol en
pacientes alrgicos a Penicilina) para cubrir anaerobios y Amikacina
(Ciprofloxacina en caso de falla renal) para cubrir grmenes Gram
negativos.
10. Analgesia con Acetaminofn, Dipirona o Tramadol. Contraindicados los
AINES.
11. Profilaxis antitetnica previa neutralizacin del veneno con pruebas de
coagulacin normales.
12. Limpieza de la herida con agua y jabn o bactericida de superficie
(Hexaclorofeno o Yodopolivinil- pirrolidona)
13. SAO Polivalente que incluya actividad contra veneno de Crotalus
durissus cumanensis. Ver indicaciones de uso.
14. Comunquese con el Centro de Informacin Toxicolgica.

CODIGO: URG-G005 VERSION:001 GUA ACCIDENTE OFDICO Pgina 10 de 12

 Complicaciones y Pronstico:
1. Hipoxia.
2. Insuficiencia respiratoria
3. Infecciones del rea de mordida
4. Falla renal aguda
5. Sndrome de nefrona intermedia
6. El pronstico es favorable si el paciente es manejado adecuadamente y
a tiempo.

Indicaciones y modo de uso de SAO Polivalente Antibothrpico -

Crotlico:

Comprobacin o alta presuncin de accidente crotlico. Un vial de SAO

Polivalente Antibothropico- CrotalicoR del INS, Laboratorios ProbiolR,
Instituto Clodomiro Picado, Instituto Butantan o de Laboratorios BioclonR
inactiva alrededor de 10 mg de veneno C. durissus.

Dosis mnima necesaria de SAO Polivalente Antibothrpico Crotlico

segn severidad del cuadro txico en el accidente crotlico

Se debe diluir en dextrosa 5% o Solucin salina 250 - 500 ml en adultos y 125

- 250 ml en nios y administrar en infusin endovenosa en 30 a 60 minutos a
velocidad de infusin promedio de 10 ml/minuto (8 a 12 ml/min) por 10
minutos, luego puede aumentarse la velocidad de infusin.

7. PROCEDIMIENTO EN FARMACIA PARA ENTREGA DE SUERO ANTIOFIDICO

1. Se recibe la formula legalizada y copia de evolucin de paciente.

2. Se entregan las ampollas solicitadas verificando formula de evolucin del
paciente.

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 3. El auxiliar de enfermera debe traer las ampollas vacas a la farmacia, en
igual cantidad.
4. Se archiva en carpeta destinada a documentos para suero antiofdico.

8. Bibliografa
http://www.minsalud.gov.co/Documentos%20y%20Publicaciones/Gu%C3%
ADa%20de%20Manejo%20de%20Urgencias%20Toxicol%C3%B3gicaas.pd
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