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Trauma Berufskrankh

2000 2 : 210 Springer-Verlag 2000 Leitthema


Ekkehard Euler1 Sandro-Michael Heining1 Dorothea Kotsianos2
Magdalena Mller-Gerbl3
1Chirurgische Klinik und Poliklinik,Klinikum Innenstadt,Universitt Mnchen
2Klinik fr Radiologische Diagnostik,Klinikum Innenstadt,Universitt Mnchen
3Anatomische Anstalt,Universitt Mnchen

Anatomie und Biomechanik


des Beckens

Zusammenfassung Beckenanatomie tungsbahnen und Organe lokalisiert


sind, bei Schwer- und Schwerstverletz-
Voraussetzung einer erfolgreichen Behand- Das kncherne Becken ist eine ringfr- ten oft Situationen, die ein rasches und
lung einer Beckenverletzung ist das anato- mige Konstruktion, die aus den paarigen gezieltes Handeln erfordern, um Scha-
mische und biomechanische Verstndnis des Darmbeinen und dem Kreuzbein zu- den vom Verletzten abzuwenden.Abb. 1,
physiologischen Kraftflusses vom Schenkel- sammengesetzt ist. Ein Hftbein ent- 2 verdeutlichen die enge Lagebeziehung,
hals ber die Gelenkpfanne zum Sakroilia- steht durch die Verschmelzung von aus welcher bei Beckenfrakturen be-
kalgelenk.Eine wichtige Trgerfunktion ha- Darm-, Sitz- und Schambein im Bereich drohliche Blutungen aus dem prsakra-
ben nicht nur der Beckenknochen, sondern der Hftpfanne. Der gesamte kncher- len Plexus oder aus greren Blutge-
auch die ligamentren Strukturen, beson- ne Rahmen dient als Ursprung und An- fen, Nervenlsionen oder Verletzun-
ders die Ligg.sacroiliaca dorsalia.Fr die satz eines Teils der Rumpf- und Ober- gen von Harnblase, Urethra (besonders
Stabilittsbeurteilung und Klassifikation der schenkelmuskulatur. Seine biomechani- beim Mann), Uterus oder Darm resul-
Verletzungsmuster hat sich die Einteilung sche Aufgabe ist es, die Last des Krpers tieren knnen.
nach Pennal et al.bewhrt, die die Richtung auf die unteren Extremitten zu ber-
der Krafteinwirkung bercksichtigt.Es lassen tragen und dabei Bewegung, Statik und
sich 3 Grundformen unterscheiden: die a.-p.- hohe Kraftbertragung zu koordinieren
Kompression, die laterale Kompression und [24]. Gleichzeitig ist der Beckenring Ur-
die vertikale Abscherung.Je nach Ausma sprung fr die Beckenbodenmuskulatur,
Priv. -Doz. Dr. E. Euler
des Verletzungsmusters lassen sich Unter- die durch den aufrechten Gang des Men-
Chirurgische Klinik und Poliklinik,
typen unterscheiden, die konservativ behan- schen besondere Bedeutung erlangt. Fr Klinikum Innenstadt, Universitt Mnchen,
delt werden knnen oder eine operative den Unfallchirurgen ergeben sich aus Nubaumstrae 20, 80336 Mnchen
Therapie erfordern.Die Biomechanik und die dem Umstand, dass in unmittelbarer (e-mail: euler@ch-i.med.uni-muenchen.de,
Verletzungsmuster werden anschaulich und Nachbarschaft zum Beckenknochen Lei- Tel.: 089-51602511, Fax: 089-51604460)
reichlich illustriert beschrieben.

Schlsselwrter

Beckenring Anatomie Biomechanik


Abb. 1 Horizontal-
schnitt durch anatomi-
sches Beckenprparat:
Kreuzbein dorsal
schmaler als ventral;
der Verschiebungsten-
denz nach ventral-kau-
dal wirken die sakro-
iliakalen Bnder entge-
gen; beachte enge La-
gebeziehung des Kno-
chens zu den Beckenor-
ganen und Blutgefen

2 Trauma und Berufskrankheit 1 2000


Trauma Berufskrankh
2000 2 : 210 Springer-Verlag 2000

E. Euler S.-M. Heining D. Kotsianos Abb. 2 Verlauf der Arterien im Becken- a.iliolumbalis
M. Mller-Gerbl bereich, nach Brotman et al. [3]

Anatomy and biomechanics


of the pelvis a.glutea superior

Abstract
a.obturatoria
Treatment of pelvic lesions can only be suc-
cessful if one has an anatomical and biome- a.pudenda interna
chanical understanding of the physiological
flux of force from the neck of the femur via
the acetabular fossa to the sacroiliac joint. Druck- und Zugbelastung Informationen ber die Belastung der
Not only the pelvic bone, but also the liga- des Beckens Kortikalis sind z. B. durch die Analyse
ments, e.g.the sacroiliac ligaments, have a mit Dehnungsmessstreifen (DMS), wie
particularly important support function.For Das mechanische Kernstck des Beckens sie von Finlay et al. [8, 9] durchgefhrt
assessing stability and classifying the trau- ist der Knochen, der die Last berwie- wurden, erhltlich. Der Nachteil der
matic patterns it is helpful to use Pennals gend mit seiner Kortikalis bertrgt. Die punktuellen Spannungsmessung durch
classification [28], which takes the direction dazwischengeschaltete Spongiosa dient DMS lsst sich durch eine integrale Dar-
of the action of force into account.Three ba- in ihrer Anordnung als Druck- und Zug- stellung der Oberfchenspannung um-
sic forms can be distinguished: anteroposte- trabekel durch Verspannung dazu, die gehen. Dies gelingt durch ein Oberfl-
rior compression, lateral compression and Belastung der Kortikalis zu verteilen und chenschichtverfahren, bei dem die Span-
vertical avulsion.The extent of the traumatic dadurch Spannungsmaxima zu redu- nung (Stress) an der Oberflche des
pattern can be used to differentiate between zieren. Der Verlauf der Druck- und Zug- belasteten Testobjekts (Becken) mit Hil-
the subtypes that can be treated conserva- trabekel, der nach dem Wolff-Gesetz fe einer so genannten optisch aktiven
tively and those that require surgical treat- [36] den natrlichen Belastungen ent- Kunststoffschicht und polarisiertem
ment.The biomechanics and the traumatic sprechen drfte, ist sptestens seit den Licht dargestellt werden kann. Die Un-
patterns are described clearly and with illus- Ausfhrungen von Holm [13] bekannt. tersuchungen des Beckens mit dieser
trations.

Keywords

Pelvic ring Anatomy Biomechanics

Abb. 3 Darstellung
des Spannungslinien-
verlaufs an der Becken-
schaufelinnenseite am
Beckenprparat mit
Hilfe eines spannungs-
optischen Oberflchen-
schichtverfahrens (Pho-
to-stress-Methode): bei
zunehmender Belas-
tung von 0 N in 500-N-
Schritten bis 1500 N
erscheinen Spannungs-
linien nahe der Linea
terminalis und im
Bereich des SI-Gelenks
sowie oberhalb des
Azetabulums

Trauma und Berufskrankheit 1 2000 3


Leitthema
Belastungssituation zulsst. Um die Kno- hoher Knochendichte an den korres-
chendichteverteilung des Beckenkno- pondierenden Stellen.
chens zu messen und sichtbar zu ma-
chen, kann die Computertomographie- Symphyse
osteoabsorptiometrie (CT-OAM) [15, 25,
26] angewendet werden. Fr die Klinik Zwischen den 3 knchernen Bestand-
ist diese Methode (CT-Densitometrie) teilen des Beckenrings existieren nor-
von Relevanz, da sie im Gegensatz zur malerweise keine knchernen Verbin-
Rntgendensitometrie bei gleichen Er- dungen. Die Krfte (Druck, Schub, Zug)
gebnissen auch am Lebenden anwend- werden ber Synchondrosen weiterge-
bar ist. Eine klinische Anwendung der leitet. Ventral verbindet die Symphyse
Methode bei pathologischen Knochen- beide Schambeine untereinander. Die
vernderungen ist z. B. bei der Frage- Symphyse spielt im Vergleich zu den bei-
stellung nach der Frakturgefhrdung den, jeweils etwa 7 cm2 groen Sakro-
mglich. iliakal-(SI-)Gelenken fr die Stabilitt
Aus dem CT-Datensatz eines Be- des Beckenrings jedoch eine untergeord-
Abb. 4 Typischer Frakturverlauf des dorsalen
Pfeilers in der Ausrichtung der Spannungslini- ckens lassen sich die innere bzw. uere nete Rolle, da sie auerhalb des Haupt-
en unterhalb der Linea terminalis, aus Baum- Kortikalis aus verschiedenen Blickrich- kraftflusses liegt. Eine Symphysendias-
gaertel [1]; vgl. Abb. 3 tungen dreidimensional rekonstruieren, tase aufgrund einer Elastizittserhhung
sodass zweidimensionale Bilder der un- der Symphysenligamente brigens auch
terschiedlichen Ansichten (Innenansicht der SI-Ligamente ist in der Schwan-
Methode erbringen folgende Ergebnis- der inneren, Auenansicht der ueren gerschaft physiologisch [30]. Normaler-
se [7]: Kortikalis) mit rumlichem Eindruck weise ist sie gering ausgeprgt, ber-
An der Beckeninnenseite (Abb. 3) entstehen. Ebenso knnen Bereiche steigt 10 mm nicht und ist asymptoma-
fallen v. a. die Vernderungen im dorsa- unterschiedlicher Dichte, z. B. 100 tisch. Eine ffnung der Symphyse mehr
len Abschnitt auf. Hier findet sich zu- 200, 200300, , 11001200 HU (HU: als 1 cm im Rahmen einer Schwanger-
nchst ein Spannungszentrum unmit- Hounsfield-Einheiten), berechnet und schaft oder Geburt ist Ausdruck einer in-
telbar neben der SI-Fuge nahe an der Li- jeweils bildlich dargestellt und schlie- kompletten oder kompletten Symphysen-
nea terminalis und auf diese bergrei- lich mit Falschfarben hinterlegt werden. ruptur. Sie ist in der Regel symptoma-
fend. Es ist die Region des krzesten Auf diese Weise werden farbige Land- tisch und behandlungsbedrftig [10, 19].
Wegs der Kraftbertragung zwischen karten der Knochendichteverteilung
Femurkopf und Wirbelsulensegment. erhalten (Abb. 5). Beckeninnenseitig zei- Kraftfluss im Becken
Die Verlufe der Spannungslinien zeigen gen sich Areale sehr hoher Knochen-
den Weg zu einer idealen Plattenaus- dichte v. a. an der Incisura ischiadica Die Kraft fliet beim aufrechten Gang
richtung auf dem Beckenknochen bei major und entlang der Linea terminalis, vom Schenkelhals bzw. vom Hftkopf
Osteosynthesen in diesem Bereich, da periazetabulr sowie im Bereich des Tu- ber die Pfanne nach dorsal in das Sa-
idealerweise Osteosyntheseplatten im berculum majus und der Spina ischiadi- kroiliakalgelenk (Abb. 6). Der dorsale
Verlauf der Spannungslinien platziert ca.Auerdem liegen im Bereich der Cris- Beckenringabschnitt ist daher bei der
werden, um Scherkrfte zu minimieren. ta iliaca hohe Dichtewerte vor. Auf der Betrachtung von Beckenringverletzun-
Ein weiteres Spannungszentrum Beckenauenseite verlaufen die Areale gen besonders zu beachten.
liegt gegenber dem Azetabulum unter-
halb des Niveaus der Linea terminalis.
Es ist die Stelle, die sich bei Projektion
des Kopfs in Richtung der Schenkelhal-
sachse ergibt. Sie reprsentiert den pa-
rallel zu dieser Achse verlaufenden Kraft-
vektor. Hier verlaufen parallel zu den
dargestellten Spannungslinien die dor-
salen Pfeilerfrakturen aus (Abb. 4), eine
Bruchform, die nach einer Studie von
Weigand u. Schweikert [34] bei nahezu
jeder 3. Azetabulumfraktur angetroffen
wird.

Knochendichte
der Beckenkortikalis a b
Weiterhin kann die Knochendichte der Abb. 5 a, b Darstellung der Knochendichte eines rechten Darmbeins einer 41-jhrigen Frau durch
Beckenkortikalis untersucht werden, die Farbhinterlegung: von niedrigen Knochendichten (100 HU) blau, ber grn, gelb, orange bis zu hohen
in gleicher Weise Rckschlsse auf die Dichtewerten (900 HU) rot; a Beckeninnenseite, b Beckenauenseite

4 Trauma und Berufskrankheit 1 2000


Die Befestigung des Kreuzbeins im
Beckenring ist von der Intaktheit krfti-
ger Bandstrukturen abhngig: Dorsal
ist das Kreuzbein schmaler als ventral
(Abb. 1). Bei Belastung durch den auf-
rechten Gang tendiert es daher zu einer
Verschiebung nach ventral-kaudal. Zu
Abb. 6 Hauptkraftfluss von der Wir- beiden Seiten wirken nun die Ligg. ilio-
belsule ber beide Sakroiliakalgelenke lumbalia, sacroiliaca ventralia, inter-
auf das Pfannendach beiderseits, Pfeile ossea und sacroiliaca dorsalia dieser
ventraler Schluss des Beckenrings durch Verschiebungstendenz entgegen. Dabei
die Symphyse, ligamentre Zuggurtung
intrapelvin, nach Lierse [18]
kommt den Ligg. sacroiliaca dorsalia
(Abb. 7) die grte Bedeutung zu, da sie
die Knochenverbindung wie das Trger-
seil einer Hngebrcke berspannen
und so die nach ventral gerichteten
Lig.sacroiliacum Lig.iliolumbale Krfte des Kreuzbeins auffangen.
dorsale Beim aufrechten Stand oder Gang,
d. h. beim phasischen Wechsel zwischen
2- und 1-Bein-Stand, wirken verschiede-
ne Krfte auf das Becken ein: Zum einen
werden Rotationskrfte um eine sagitta-
le Achse im Bereich der Sakroiliakalge-
lenke wirksam, weil dieser Drehpunkt
medial des Femurkopfs liegt; zum an-
deren greifen Rotationskrfte um eine
transversale Achse durch die Sakroilia-
Abb. 7 Bnder des Beckenrings, dorsa- kalgelenke an, die dadurch zustande
le Ansicht Lig.sacrotuberale kommen, dass der Drehpunkt im Be-
reich der Sakroiliakalgelenke dorsal
vom Mittelpunkt der Femurkpfe liegt
(Abb. 8). Diese Rotationskrfte sind bei
intakten Ligg. sacrotuberale und sacro-
spinale (Bnder des Beckenbodens) im
Gleichgewicht.

SI
Beckenstabilitt
SI
Mit einer einfachen Versuchsanordung
knnen die Wertigkeiten der einzelnen
Bnder fr die Stabilitt des Beckens de-
F monstriert werden [16]. Ein Leichen-
F
becken wurde im Sakroiliakalbereich
auf einer Unterlage fixiert und ber eine
2
Trochanterschraube und Drehspindel
eine definierte Kraft in Vertikalrichtung
in Hhe der natrlichen Gangbelastung
ausgebt. Die Vertikalverschiebung im
Bereich der SI-Fuge wurde ber 2 Mess-
a b pins gemessen (Abb. 9). Es wurde Fol-
gendes beobachtet (Abb. 10):
Abb. 8 a, b Rotationskrfte (Pfeile) am Becken, a a.-p.-Ansicht: sagittale Drehachse im Bereich des
Sakroiliakalgelenks (SI) medial vom Mittelpunkt des Femurkopfs (F), Gleichgewicht bei intakten
Beckenbodenbndern (1); b seitliche Ansicht: transversale Drehachse im Bereich des Sakroiliakalge- Durchtrennung der Symphyse: Auen-
lenks (SI) dorsal vom Mittelpunkt des Femurkopfs (F), Gleichgewicht bei intakten Ligg. sacrospinale rotation der Beckenhlfte, ffnung der
(1) und sacrotuberale (2) Symphyse bis 2,5 cm, keine Vertikalver-
schiebung,
zustzlich Durchtrennung der Bandver-
bindungen des SI-Gelenks: starke Ver-
schiebung des Beckens nach kranial,

Trauma und Berufskrankheit 1 2000 5


Leitthema
zustzlich Durchtrennung der Ligg.
Fixierungsschrauben Messpins sacrospinale und sacroiliacale: starke
Auenrotation, aber keine wesentliche
Zunahme der kranialen Verschiebung.

Abb. 9 Versuchsaufbau zur Untersu- Beim aufrechten Gang des Menschen


chung der vertikalen Belastbarkeit des sind die Synchondrosen des Beckens be-
Beckens: Fixierung des Os sacrum in der sonderen Belastungen ausgesetzt, die sich
physiologischen Lendenlordose der Wir- im Bauplan widerspiegeln. So ziehen z. B.
belsule; vertikale Kraftbertragung die in den peripheren Anteilen der Sym-
ber eine Trochanterschraube mit daran
angeschlossener Drehspindel (Bein ge-
physe gelegenen kollagenen Faserbn-
gen Abduktion gesichert); Registrierung del schrg von einer Seite zur anderen
der Krfte digital ber ein Messgert an und berkreuzen sich hierbei in der Me-
der Drehspindel; Bestimmung der dianlinie. Diese Anordnung der Faser-
Vertikalbelastung
Beckenverschiebung (Vertikalverschie- strukturen lsst auf wechselnde Druck-,
bung, Rotation) mit Hilfe von Messpins Zug- und Scherbelastungen schlieen,
die beim Wechsel vom 2-Bein- auf den
1-Bein-Stand auftreten [29].Auch die SI-
40 Gelenke werden wechselnd belastet.
350 N Morphologische Substrate sind zum ei-
35 700 N
1050 N
nen das als dicke Masse zwischen den
Verschiebung [mm]

30 Gelenkflchen liegende Lig. sacroilia-


25 cum interosseum, in das hufig eine
20
Bursa oder sogar eine gelenkhnliche
Flche eingearbeitet ist. Zum anderen
15 zeigt die CT-Osteoabsorptiometrie die
10 hchste subchondrale Knochendichte
5 randstndig, und dies besonders am
kranialen und auch kaudalen Rand ent-
0
sprechend der kranialen Belastung beim
Becken intakt Lsion Symph. + L.si.v. + L.ssp.+ st. + L.si.d.
2-Bein- und der kaudalen Belastung
Lsion
beim 1-Bein-Stand [25, 29]. Die wech-
Abb. 10 Beckeninstabilitt bei ligamentrer Lsion, si sacroiliacum, ssp sacrospinale, st sacrotube- selnden Druck- und Zugbeanspruchun-
rale; Ergebnis experimenteller Untersuchung (vgl. Abb. 9) gen sind in Abb. 11 dargestellt.
Neben den knchernen und liga-
mentren Strukturen tragen selbstver-
stndlich auch die Muskeln zur Stabili-
sierung und Gleichgewichthaltung er-
heblich bei. Der Einfluss der Muskeln ist
im beidbeinigen Stillstand auf niedri-
gem Niveau. Bei berbeanspruchung
wird der Kliniker gelegentlich mit dem
Muskelmantel des Beckengrtels kon-
frontiert, wenn z. B. Apophysenfraktu-
ren vorliegen [14]. Den Muskeleinfluss
bei normaler krperlicher Aktivitt zu
bestimmen, ist besonders bei biome-
chanischen Modellen ein Problem, da es
im Modell letztlich nicht gelingt, alle
muskulren Einflussgren realittsnah
zu imitieren. Es stehen aber Anhalts-
gren zur Verfgung. So hat Strasser
[32] bereits 1917 die Aktivitten der ver-
a b schiedenen Muskelgruppen um das
Hftgelenk in verschiedenen Positionen
Abb. 11 a 2-Bein-Stand: Zugbeanspruchung der Symphyse, der Ligg. sacrospinalia und sacrotube-
nach Strke und Richtung ihrer Kraft
ralia (1), sacroiliaca ventralia und interossea im kaudalen SI-Bereich, Druckbeanspruchung im oberen
SI-Bereich (2); b 1-BeinStand: Verlagerung der Belastungsachse in Richtung Spielbein aus Gleich- analysiert. Crowninshield u. Brand [4]
gewichtsgrnden; Zugbeanspruchung der gegenseitigen Ligg. iliolumbale, sacroiliacum interosseum stellten ein Modell zur quantitativen Be-
und dorsale im kranialen SI-Bereich, Druckbeanspruchung der kaudalen SI-Zone und der Symphyse, stimmung der Muskelaktivitten der
hier auch Scherbeanspruchung, nach Putz u. Mller-Gerbl [29] unteren Extremitt vor. Die Berechnun-

6 Trauma und Berufskrankheit 1 2000


gen ergaben erwartungsgem eine er- a.-p.
hebliche Kraftentfaltung besonders der
Glutaeen im 1-Bein-Stand. Aus diesem
Grund wird bei der Betrachtung der Be-
lastung des Hftgelenks in der Regel von
der Krfteresultierenden aus Krperge-
wicht und Kraft der Abduktorenmus-
keln ausgegangenen [17] und diese Mus-
kelgruppe hufig bei biomechanischen lateral
Untersuchungen am Modell simuliert.

Modelle des Beckens


Die geschilderten anatomischen Be-
Abb. 13 Vektoren der Gewalteinwir-
trachtungsweisen spiegeln sich im kung auf den Beckenring schrg
Verspannungsmodell des gesamten
Beckengrtels wider, welches die Weich-
gewebe als passive (Bnder) und aktive terstereographie [6] und Holographie tigt. Es lassen sich 3 Grundformen un-
(Muskeln) Reprsentanten der Zugbe- [33] sowie Berechnungen und mechani- terscheiden (Abb. 13):
anspruchung bei der statodynamischen sche Analysen zur rumlichen Bean-
Analyse gedanklich miteinbezieht (Abb. spruchung des Beckens mit Hilfe der 1. a.-p.-Kraft
12). Methode der finiten Elemente [27, 35]. 2. seitliche Kraft
Um die Statomechanik des komple- Hauptschliche Fragestellungen solcher 3. schrge Kraft (Scherkraft)
xen Beckenknochens zu erfassen, wur- Untersuchungen beziehen sich auf Pro-
den eine Reihe weiterer theoretischer bleme im Zusammenhang mit der Ver- Bei diesen Gewalteinwirkungen kann es
berlegungen angestellt und mathema- ankerung von knstlichen Hftpfannen zu Verletzungen des Beckenrings und/
tische Modelle entwickelt [2, 5, 11, 12, 21, im Beckenknochen. In der Chirurgie des oder des Azetabulums kommen. Beide
37]. Es existieren auch Untersuchungen Beckenknochens sind weiterhin die Ver- Verletzungsformen werden in der Un-
zur Bewegung des Beckens durch die laufsrichtungen der Druck- und Zugtra- fallchirurgie unterschieden, da bei den
natrliche Gangbelastung mittels Ras- bekel sowie die Kortikalisstrke von Be- Beckenringverletzungen begleitende Um-
deutung. So kann sich der Operateur an stnde wie z. B. Organverletzungen, le-
diesen Angaben orientieren, um Korti- bensbedrohliche Blutungen oder die Not-
kalisschrauben einerseits in krftigem wendigkeit spezieller intensivmedizini-
Knochen zu verankern und andererseits scher Manahmen wie Lagerungsthe-
Spongiosaschrauben mglichst lngs rapie bei begleitender Lungenkontusion
der Beanspruchungsrichtung des Kno- zu einem frhzeitigen Handeln zwin-
chens zur Erhhung der Vorlast zu plat- gen, wohingegen bei isolierten Azetabu-
zieren [31], also um die Schrauben mg- lumverletzungen einer operativen Ver-
lichst nur auf Druck, nicht auf Scherung sorgung eine genaue Frakturanalyse, in
zu belasten. der Regel mit Hilfe von Computertomo-
grammen, vorausgehen muss. Daher wer-
Beckenuntergurt Versorgung den Beckenringverletzungen hufig pri-
von Beckenverletzungen mr, Azetabulumfrakturen jedoch fast
Toi
Gelenkuntergurt
ausschlielich sekundr operativ ver-
(Moe, Mqf) Diese theoretischen berlegungen be- sorgt. In dieser bersicht beschrnken
stimmen zwar ganz wesentlich das Han- wir uns auf die Betrachtung von Becken-
deln bei der unfallchirurgischen Versor- ringverletzungen. Die Lokalisation der
gung von Beckenverletzungen, grund- Lsion (vordere Lsion und/oder hintere
Abb. 12 Schematisierte Architektur der
Beckengrtelverspannung. Sakrum, Sitzbein stzlich ist aber die Art der Versorgung Lsion) und das Ausma der Verletzung
und Crista iliaca stellen Endpunkte druckbelas- von der Art der vorliegenden Verletzung (z. B. Einstauchung oder komplette Kon-
teter Hebelarme dar, die ber die zugbelaste- abhngig. Meist fhren nur hhere Ge- tinuittsunterbrechung) bestimmen nun,
ten Bnder und Muskeln die Scherbeanspru- walteinwirkungen zu knchernen Ver- ob es sich um eine stabile oder instabile
chung des Schenkelhalses reduzieren, nach letzungen im Beckenbereich, da das Be- Verletzung des Beckenrings handelt.
Mser u. Hein [22, 23], Ci Crista iliaca; F Femur- cken durch einen krftigen Weichteil-
achse; KG Krpergewicht; Lil Lig. iliolumbale; mantel (intrinsic air bag) geschtzt ist. Open-book-Verletzung
Lss Lig. sacrospinale; Lst Lig. sacrotuberale;
Fr die Stabilittsbeurteilung und Klas-
Lt Linea terminalis; Moe M. obturator externus;
Mqf M. quadratus femoris; Oi Os ilium; P Pro- sifikation der Verletzungsmuster des Bei einer a.-p.-Kompression (z. B. direk-
montorium; S Sakrum; Sh Schenkelhals; Tit Trac- Beckenrings hat sich die Einteilung nach ter Sto von hinten oder von vorne ge-
tus iliotibialis; Toi Tuber ossis ischii (genau: Pennal et al. [28] bewhrt, die die Rich- gen die hinteren oder vorderen Darm-
R. ossis ischii und R. inferior ossis pubis) tung der Krafteinwirkung bercksich- beinstacheln; LKW trifft Fugnger

Trauma und Berufskrankheit 1 2000 7


Leitthema
p.-Kompressionsverletzung als relativ
stabil angesehen wird. Therapeutisch
bietet sich das Schlieen des Buchs an,
z. B. durch Plattenosteosynthese bzw.
-arthrodese der Symphyse.
Eine Open-book-Verletzung Grad III
liegt bei zustzlichen Weichteillsionen
im Beckenboden-/Dammbereich (Haut,
Vagina, Urethra, Blase, Rektum) vor.

Seitliche Gewalteinwirkung

Eine von lateral auf das Becken einwir-


Abb. 14 A.-p.-Kompression: Open kende Kraft kann zu einer zentralen
book I Hftluxation fhren, wenn sie am Tro-
chanter major angreift. Trifft die Kraft
direkt auf die Crista iliaca, kommt es im
Sakroiliakalbereich zu einer Einstau-
chung. Die innenrotierend auf die eine
Beckenhlfte wirkende Kraft entldt
sich ventral in einer Symphysenruptur
oder einer Fraktur, die ipsilateral oder
auch kontralateral gelegen sein kann. Bei
eingestauchter Fraktur und intaktem
dorsalem Bandapparat ist das Becken
noch relativ stabil (Typ I der lateralen
Kompressionsverletzung; Abb. 16 a).
Besonders bei jngeren Verletzten
ist es jedoch mglich, dass der krftige
Abb. 15 A.-p.-Kompression: Open book Knochen der Belastung standhlt und
II (ohne) und III (mit erheblichen Weich-
bei der Innenrotation einer Beckenhlf-
teilverletzungen)
te dadurch die dorsalen Bandstrukturen
zerreien (Typ II der lateralen Kom-
pressionsverletzung,Abb. 16 b). Das Re-
frontal) kommt es zu einer Auenrota- Bei zunehmender a.-p.-Gewaltein- sultat ist dann ein instabiler Beckenring.
tionsbewegung der beiden Beckenhlf- wirkung zerreien nicht nur die Sym- Therapeutisch kann sich die folgende
ten und zur so genannten Open-book- physe, sondern auch das vordere sakro- Problemkonstellation ergeben: ber-
Bewegung. Hierbei zerreit zunchst die iliakale Band, das Lig. sacrospinale und wiegt aufgrund der dorsalen Einstau-
Symphyse, sie lsst sich bis maximal das Lig. sacrotuberale. Die Bnder kn- chung die Stabilittskomponente trotz
2,5 cm ffnen (Grad I der Open-book- nen ligamentr zerreien oder auch zerrissenem dorsalem Bandapparat,
Verletzung). Wegen der intakten Ligg. knchern ausreien. Die Symphyse und ist gleichzeitig die betroffene Be-
sacroiliaca, sacrospinalia und sacrotu- lsst sich jetzt mehr als 2,5 cm ffnen ckenhlfte stark innenrotiert, kann die
beralia wird diese Verletzung als stabil (Open-book-Verletzung Grad II, Abb. dorsale Einstauchung durch ein Reposi-
angesehen (Abb. 14). Die Therapie ist 15). Ohne hinzu kommende Scherkrfte tionsmanver gelst werde. Das Resul-
konservativ. bleibt der posteriore Bandapparat der tat ist dann ein instabiler Beckenring,
SI-Verbindung intakt, weshalb diese a.- der der operativen Stabilisierung bedarf.
Ein 3. Typ der lateralen Kompressi-
onsverletzung unterscheidet sich vom
Abb. 16 ac Laterale Kompression; a Typ I: intakter dorsaler Bandapparat bei eingestauchter vorhergehenden durch eine hhere Ge-
Fraktur dorsal; b dorsaler Bandapparat ldiert; c straddle fracture, nach Pennal et al. [28]

a b c
8 Trauma und Berufskrankheit 1 2000
a b c
Abb. 17 ac Vertikale Scherverletzung; a ligamentre Verletzung ventral und dorsal; Abriss des
Processus transversus des LWK 5; b Fraktur im Bereich der Foramina sacralia; c Fraktur durch das
Literatur
Darmbein, nach Pennal et al. [28]
1. Baumgaertel F (1992) Diagnostik, Klassifika-
tion und Indikationsstellung bei Acetabu-
Becken intakt lumfrakturen. Orthopde 21:427441
30 dir.SI-Verschr.+ Symph.- 2. Brinckmann P, Frobin W, Hierholzer E (1980)
Platte
ventr.SI-Platte + Symph.- Belastete Gelenkflche und Beanspru-
25 Platte
Verschiebung [mm]

chung des Hftgelenks. Z Orthop Ihre


ventr.Si-Platte
20 Symphysenplatte Grenzgeb 118:107115
3. Brotman S, Soderstrom CA, Oster-Granite M,
15 Cisternino S, Browner B, Cowley RA (1981)
Management of severe bleeding in frac-
10 tures of the pelvis. Surg Gynecol Obstet 153:
823826
5 4. Crowninshield RD, Brand RA (1981) A physio-
0 logically based criterion of muscle force
350 700 1050 1400 prediction in locomotion. J Biomech 14:
793801
Belastung (N) 5. Debrunner HU (1975) Studien zur Biome-
Abb. 18 Stabilisierung eines vollkommen instabilen Beckens durch verschiedene Montagen im chanik des Hftgelenkes I Ein neues
Experiment Modell fr die Berechnung der Hftbelas-
tung. Z Orthop Ihre Grenzgeb 113:377388
6. Drerup B, Hierholzer E (1987) Movement of
walteinwirkung und in der Form der che stellt die beidseitige kncherne Lsi- the human pelvis and displacement of re-
vorderen Lsion: Es knnen alle 4 ste on im dorsalen Beckenringabschnitt dar. lated anatomical landmarks on the body
gebrochen sein, so genannte straddle surface. J Biomech 20:971977
fracture (Abb. 16 c), oder auch 2 ste Wertigkeit 7. Euler E (1996) Das Becken: Anatomie, Bio-
und die Symphyse. Dorsal knnen wie von Osteosynthesetechniken mechanik, Frakturversorgung und Tumor-
beim Typ II eine Bandlsion oder auch prothetik. Hefte Unfallchirurg 250:1533
8. Finlay JB, Bourne RB, Landsberg RPD, Andreae P
eine kncherne Kontinuittsunterbre- Zur berprfung der Wertigkeit klinik-
(1986) Pelvic stress in vitro. I. Malsizing of
chung vorliegen. bewhrter Osteosynthesetechniken wur- endoprostheses. J Biomech 19:703714
den am instabilen Leichenbecken Bela- 9. Finlay JB, Bourne RB, Landsberg RPD, Andreae P
Vertikale Scherverletzung stungsversuche (s. Abb. 9) nach osteo- (1986) Pelvic stress in vitro. II. A study of
synthetischer Versorgung durchgefhrt the efficacy of metal-backed acetabular
Trifft eine Kraft senkrecht zu den stabi- [16]. Danach stabilisiert eine alleinige prostheses. J Biomech 19:715725
lisierenden Strukturen der Sakroilia- Symphysenosteosynthese nicht ausrei- 10. Gamble JG, Simmons SC, Freedman M (1986)
kalfuge auf das Becken, im Sinn einer chend. Eine zustzliche ventrale Platten- The symphysis pubis anatomic and
pathologic considerations. Clin Orthop
Scherkraft, erfolgt eine Zerreiung der osteosynthese im dorsalen Abschnitt 203:261272
Ringstruktur vorne und hinten. Die ven- (SI-Gelenk) bringt eine erhebliche Sta- 11. Goel VK, Svensson NL (1977) Forces on the
trale Lsion kann die Symphyse allein bilittszunahme, wobei diese dorsale pelvis. J Biomech 10:195200
oder die Pfannenregion mit betreffen. Versorgung ohne die Symphysenversor- 12. Gozna ER (1982) Biomechanics of pelvic and
Dorsal knnen eine reine ligamentre gung keine ausreichende Stabilitt er- acetabular fractures. In: Gozna ER, Harring-
Verletzung oder auch eine kncherne zeugt. Die Kombination der Symphy- ton IJ (eds) Biomechanics of musculoskele-
Verletzung im Bereich der Foramina senplatte mit einer direkt gelenkber- tal injury. Williams & Wilkins, Baltimore,
pp 135158
sacralia oder der Massa lateralis des schreitenden Fixierung des Sakroilia-
13. Holm NJ (1980) The internal stress pattern
Kreuzbeins vorliegen. Auch eine kn- kalgelenks mit 2 Schrauben zeigt zu- of the os coxae. Acta Orthop Scand 51:421
cherne Verletzung des Darmbeins ist mindest unter Versuchsbedingungen ei- 428
mglich. In diesem Fall verluft die Frak- ne Stabilitt, die dem intakten Becken 14. Klose HH, Schuchardt E (1980) Die beckenna-
turlinie meist von der Incisura ischiadi- entspricht (Abb. 18). Unsere Untersu- hen Apophysenabrisse. Orthopde 9:229
ca major zur Crista iliaca (Abb. 17). Die chungsergebnisse entsprechen denen 236
instabilste Variante der Beckenringbr- anderer Untersucher [20].

Trauma und Berufskrankheit 1 2000 9


Leitthema
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