Trauma Berufskrankh

2000 2 : 210 Springer-Verlag 2000 Leitthema

Ekkehard Euler1 Sandro-Michael Heining1 Dorothea Kotsianos2
Magdalena Mller-Gerbl3
1Chirurgische Klinik und Poliklinik,Klinikum Innenstadt,Universitt Mnchen
2Klinik fr Radiologische Diagnostik,Klinikum Innenstadt,Universitt Mnchen
3Anatomische Anstalt,Universitt Mnchen

Anatomie und Biomechanik

des Beckens

Zusammenfassung Beckenanatomie tungsbahnen und Organe lokalisiert

Voraussetzung einer erfolgreichen Behand-
lung einer Beckenverletzung ist das anato-
mische und biomechanische Verstndnis des
physiologischen Kraftflusses vom Schenkel-
hals ber die Gelenkpfanne zum Sakroilia-
kalgelenk.Eine wichtige Trgerfunktion ha-
ben nicht nur der Beckenknochen, sondern
auch die ligamentren Strukturen, beson-
ders die Ligg.sacroiliaca dorsalia.Fr die
Stabilittsbeurteilung und Klassifikation der
Verletzungsmuster hat sich die Einteilung
nach Pennal et al.bewhrt, die die Richtung
der Krafteinwirkung bercksichtigt.Es lassen
sich 3 Grundformen unterscheiden: die a.-p.-
Kompression, die laterale Kompression und
die vertikale Abscherung.Je nach Ausma
des Verletzungsmusters lassen sich Unter-
typen unterscheiden, die konservativ behan-
delt werden knnen oder eine operative
Therapie erfordern.Die Biomechanik und die
Verletzungsmuster werden anschaulich und
reichlich illustriert beschrieben.
Das kncherne Becken ist eine ringfr-
mige Konstruktion, die aus den paarigen
Darmbeinen und dem Kreuzbein zu-
sammengesetzt ist. Ein Hftbein ent-
steht durch die Verschmelzung von
Darm-, Sitz- und Schambein im Bereich
der Hftpfanne. Der gesamte kncher-
ne Rahmen dient als Ursprung und An-
satz eines Teils der Rumpf- und Ober-
schenkelmuskulatur. Seine biomechani-
sche Aufgabe ist es, die Last des Krpers
auf die unteren Extremitten zu ber-
tragen und dabei Bewegung, Statik und
hohe Kraftbertragung zu koordinieren
[24]. Gleichzeitig ist der Beckenring Ur-
sprung fr die Beckenbodenmuskulatur,
die durch den aufrechten Gang des Men-
schen besondere Bedeutung erlangt. Fr
den Unfallchirurgen ergeben sich aus
dem Umstand, dass in unmittelbarer
Nachbarschaft zum Beckenknochen Lei-
sind, bei Schwer- und Schwerstverletz-
ten oft Situationen, die ein rasches und
gezieltes Handeln erfordern, um Scha-
den vom Verletzten abzuwenden.Abb. 1,
2 verdeutlichen die enge Lagebeziehung,
aus welcher bei Beckenfrakturen be-
drohliche Blutungen aus dem prsakra-
len Plexus oder aus greren Blutge-
fen, Nervenlsionen oder Verletzun-
gen von Harnblase, Urethra (besonders
beim Mann), Uterus oder Darm resul-
tieren knnen.
Priv. -Doz. Dr. E. Euler
Chirurgische Klinik und Poliklinik,
Klinikum Innenstadt, Universitt Mnchen,
Nubaumstrae 20, 80336 Mnchen
(e-mail: euler@ch-i.med.uni-muenchen.de,
Tel.: 089-51602511, Fax: 089-51604460)

Schlsselwrter

Beckenring Anatomie Biomechanik

Abb. 1 Horizontal-
schnitt durch anatomi-
sches Beckenprparat:
Kreuzbein dorsal
schmaler als ventral;
der Verschiebungsten-
denz nach ventral-kau-
dal wirken die sakro-
iliakalen Bnder entge-
gen; beachte enge La-
gebeziehung des Kno-
chens zu den Beckenor-
ganen und Blutgefen

2 Trauma und Berufskrankheit 1 2000

Trauma Berufskrankh
2000 2 : 210 Springer-Verlag 2000

E. Euler S.-M. Heining D. Kotsianos Abb. 2 Verlauf der Arterien im Becken- a.iliolumbalis
M. Mller-Gerbl bereich, nach Brotman et al. [3]

Anatomy and biomechanics

of the pelvis a.glutea superior

Abstract
Treatment of pelvic lesions can only be suc-
cessful if one has an anatomical and biome-
chanical understanding of the physiological
flux of force from the neck of the femur via
the acetabular fossa to the sacroiliac joint.
Not only the pelvic bone, but also the liga-
ments, e.g.the sacroiliac ligaments, have a
particularly important support function.For
assessing stability and classifying the trau-
matic patterns it is helpful to use Pennals
classification [28], which takes the direction
of the action of force into account.Three ba-
sic forms can be distinguished: anteroposte-
rior compression, lateral compression and
vertical avulsion.The extent of the traumatic
pattern can be used to differentiate between
the subtypes that can be treated conserva-
tively and those that require surgical treat-
ment.The biomechanics and the traumatic
patterns are described clearly and with illus-
trations.
Druck- und Zugbelastung
des Beckens
Das mechanische Kernstck des Beckens
ist der Knochen, der die Last berwie-
gend mit seiner Kortikalis bertrgt. Die
dazwischengeschaltete Spongiosa dient
in ihrer Anordnung als Druck- und Zug-
trabekel durch Verspannung dazu, die
Belastung der Kortikalis zu verteilen und
dadurch Spannungsmaxima zu redu-
zieren. Der Verlauf der Druck- und Zug-
trabekel, der nach dem Wolff-Gesetz
[36] den natrlichen Belastungen ent-
sprechen drfte, ist sptestens seit den
Ausfhrungen von Holm [13] bekannt.
a.obturatoria
a.pudenda interna
Informationen ber die Belastung der
Kortikalis sind z. B. durch die Analyse
mit Dehnungsmessstreifen (DMS), wie
sie von Finlay et al. [8, 9] durchgefhrt
wurden, erhltlich. Der Nachteil der
punktuellen Spannungsmessung durch
DMS lsst sich durch eine integrale Dar-
stellung der Oberfchenspannung um-
gehen. Dies gelingt durch ein Oberfl-
chenschichtverfahren, bei dem die Span-
nung (Stress) an der Oberflche des
belasteten Testobjekts (Becken) mit Hil-
fe einer so genannten optisch aktiven
Kunststoffschicht und polarisiertem
Licht dargestellt werden kann. Die Un-
tersuchungen des Beckens mit dieser

Keywords

Pelvic ring Anatomy Biomechanics

Abb. 3 Darstellung
des Spannungslinien-
verlaufs an der Becken-
schaufelinnenseite am
Beckenprparat mit
Hilfe eines spannungs-
optischen Oberflchen-
schichtverfahrens (Pho-
to-stress-Methode): bei
zunehmender Belas-
tung von 0 N in 500-N-
Schritten bis 1500 N
erscheinen Spannungs-
linien nahe der Linea
terminalis und im
Bereich des SI-Gelenks
sowie oberhalb des
Azetabulums

Trauma und Berufskrankheit 1 2000 3


Abb. 4 Typischer Frakturverlauf des dorsalen
Pfeilers in der Ausrichtung der Spannungslini-
en unterhalb der Linea terminalis, aus Baum-
gaertel [1]; vgl. Abb. 3
Methode erbringen folgende Ergebnis-
se [7]:
An der Beckeninnenseite (Abb. 3)
fallen v. a. die Vernderungen im dorsa-
len Abschnitt auf. Hier findet sich zu-
nchst ein Spannungszentrum unmit-
telbar neben der SI-Fuge nahe an der Li-
nea terminalis und auf diese bergrei-
fend. Es ist die Region des krzesten
Wegs der Kraftbertragung zwischen
Femurkopf und Wirbelsulensegment.
Die Verlufe der Spannungslinien zeigen
den Weg zu einer idealen Plattenaus-
richtung auf dem Beckenknochen bei
Osteosynthesen in diesem Bereich, da
idealerweise Osteosyntheseplatten im
Verlauf der Spannungslinien platziert
werden, um Scherkrfte zu minimieren.
Ein weiteres Spannungszentrum
liegt gegenber dem Azetabulum unter-
halb des Niveaus der Linea terminalis.
Es ist die Stelle, die sich bei Projektion
des Kopfs in Richtung der Schenkelhal-
sachse ergibt. Sie reprsentiert den pa-
rallel zu dieser Achse verlaufenden Kraft-
vektor. Hier verlaufen parallel zu den
dargestellten Spannungslinien die dor-
salen Pfeilerfrakturen aus (Abb. 4), eine
Bruchform, die nach einer Studie von
Weigand u. Schweikert [34] bei nahezu
jeder 3. Azetabulumfraktur angetroffen
wird.
Knochendichte
der Beckenkortikalis
Weiterhin kann die Knochendichte der
Beckenkortikalis untersucht werden, die
in gleicher Weise Rckschlsse auf die
4 Trauma und Berufskrankheit 1 2000
Leitthema
Belastungssituation zulsst. Um die Kno-
chendichteverteilung des Beckenkno-
chens zu messen und sichtbar zu ma-
chen, kann die Computertomographie-
osteoabsorptiometrie (CT-OAM) [15, 25,
26] angewendet werden. Fr die Klinik
ist diese Methode (CT-Densitometrie)
von Relevanz, da sie im Gegensatz zur
Rntgendensitometrie bei gleichen Er-
gebnissen auch am Lebenden anwend-
bar ist. Eine klinische Anwendung der
Methode bei pathologischen Knochen-
vernderungen ist z. B. bei der Frage-
stellung nach der Frakturgefhrdung
mglich.
Aus dem CT-Datensatz eines Be-
ckens lassen sich die innere bzw. uere
Kortikalis aus verschiedenen Blickrich-
tungen dreidimensional rekonstruieren,
sodass zweidimensionale Bilder der un-
terschiedlichen Ansichten (Innenansicht
der inneren, Auenansicht der ueren
Kortikalis) mit rumlichem Eindruck
entstehen. Ebenso knnen Bereiche
unterschiedlicher Dichte, z. B. 100
200, 200300, , 11001200 HU (HU:
Hounsfield-Einheiten), berechnet und
jeweils bildlich dargestellt und schlie-
lich mit Falschfarben hinterlegt werden.
Auf diese Weise werden farbige Land-
karten der Knochendichteverteilung
erhalten (Abb. 5). Beckeninnenseitig zei-
gen sich Areale sehr hoher Knochen-
dichte v. a. an der Incisura ischiadica
major und entlang der Linea terminalis,
periazetabulr sowie im Bereich des Tu-
berculum majus und der Spina ischiadi-
ca.Auerdem liegen im Bereich der Cris-
ta iliaca hohe Dichtewerte vor. Auf der
Beckenauenseite verlaufen die Areale
a b
Abb. 5 a, b Darstellung der Knochendichte eines rechten Darmbeins einer 41-jhrigen Frau durch
Farbhinterlegung: von niedrigen Knochendichten (100 HU) blau, ber grn, gelb, orange bis zu hohen
Dichtewerten (900 HU) rot; a Beckeninnenseite, b Beckenauenseite
hoher Knochendichte an den korres-
pondierenden Stellen.
Symphyse
Zwischen den 3 knchernen Bestand-
teilen des Beckenrings existieren nor-
malerweise keine knchernen Verbin-
dungen. Die Krfte (Druck, Schub, Zug)
werden ber Synchondrosen weiterge-
leitet. Ventral verbindet die Symphyse
beide Schambeine untereinander. Die
Symphyse spielt im Vergleich zu den bei-
den, jeweils etwa 7 cm2 groen Sakro-
iliakal-(SI-)Gelenken fr die Stabilitt
des Beckenrings jedoch eine untergeord-
nete Rolle, da sie auerhalb des Haupt-
kraftflusses liegt. Eine Symphysendias-
tase aufgrund einer Elastizittserhhung
der Symphysenligamente brigens auch
der SI-Ligamente ist in der Schwan-
gerschaft physiologisch [30]. Normaler-
weise ist sie gering ausgeprgt, ber-
steigt 10 mm nicht und ist asymptoma-
tisch. Eine ffnung der Symphyse mehr
als 1 cm im Rahmen einer Schwanger-
schaft oder Geburt ist Ausdruck einer in-
kompletten oder kompletten Symphysen-
ruptur. Sie ist in der Regel symptoma-
tisch und behandlungsbedrftig [10, 19].
Kraftfluss im Becken
Die Kraft fliet beim aufrechten Gang
vom Schenkelhals bzw. vom Hftkopf
ber die Pfanne nach dorsal in das Sa-
kroiliakalgelenk (Abb. 6). Der dorsale
Beckenringabschnitt ist daher bei der
Betrachtung von Beckenringverletzun-
gen besonders zu beachten.

Abb. 6 Hauptkraftfluss von der Wir-
belsule ber beide Sakroiliakalgelenke
auf das Pfannendach beiderseits, Pfeile
ventraler Schluss des Beckenrings durch
die Symphyse, ligamentre Zuggurtung
intrapelvin, nach Lierse [18]
Lig.sacroiliacum
dorsale
Abb. 7 Bnder des Beckenrings, dorsa-
le Ansicht
Die Befestigung des Kreuzbeins im
Beckenring ist von der Intaktheit krfti-
ger Bandstrukturen abhngig: Dorsal
ist das Kreuzbein schmaler als ventral
(Abb. 1). Bei Belastung durch den auf-
rechten Gang tendiert es daher zu einer
Verschiebung nach ventral-kaudal. Zu
beiden Seiten wirken nun die Ligg. ilio-
lumbalia, sacroiliaca ventralia, inter-
ossea und sacroiliaca dorsalia dieser
Verschiebungstendenz entgegen. Dabei
kommt den Ligg. sacroiliaca dorsalia
(Abb. 7) die grte Bedeutung zu, da sie
die Knochenverbindung wie das Trger-
seil einer Hngebrcke berspannen
und so die nach ventral gerichteten
Lig.iliolumbale Krfte des Kreuzbeins auffangen.
Beim aufrechten Stand oder Gang,
d. h. beim phasischen Wechsel zwischen
2- und 1-Bein-Stand, wirken verschiede-
ne Krfte auf das Becken ein: Zum einen
werden Rotationskrfte um eine sagitta-
le Achse im Bereich der Sakroiliakalge-
lenke wirksam, weil dieser Drehpunkt
medial des Femurkopfs liegt; zum an-
deren greifen Rotationskrfte um eine
transversale Achse durch die Sakroilia-
kalgelenke an, die dadurch zustande
Lig.sacrotuberale kommen, dass der Drehpunkt im Be-
reich der Sakroiliakalgelenke dorsal
vom Mittelpunkt der Femurkpfe liegt
(Abb. 8). Diese Rotationskrfte sind bei
intakten Ligg. sacrotuberale und sacro-
spinale (Bnder des Beckenbodens) im
Gleichgewicht.

SI
Beckenstabilitt
SI
Mit einer einfachen Versuchsanordung
knnen die Wertigkeiten der einzelnen
Bnder fr die Stabilitt des Beckens de-
F monstriert werden [16]. Ein Leichen-
F
becken wurde im Sakroiliakalbereich
auf einer Unterlage fixiert und ber eine
2
Trochanterschraube und Drehspindel
eine definierte Kraft in Vertikalrichtung
in Hhe der natrlichen Gangbelastung
ausgebt. Die Vertikalverschiebung im
Bereich der SI-Fuge wurde ber 2 Mess-
a b pins gemessen (Abb. 9). Es wurde Fol-
gendes beobachtet (Abb. 10):
Abb. 8 a, b Rotationskrfte (Pfeile) am Becken, a a.-p.-Ansicht: sagittale Drehachse im Bereich des
Sakroiliakalgelenks (SI) medial vom Mittelpunkt des Femurkopfs (F), Gleichgewicht bei intakten
Beckenbodenbndern (1); b seitliche Ansicht: transversale Drehachse im Bereich des Sakroiliakalge- Durchtrennung der Symphyse: Auen-
lenks (SI) dorsal vom Mittelpunkt des Femurkopfs (F), Gleichgewicht bei intakten Ligg. sacrospinale rotation der Beckenhlfte, ffnung der
(1) und sacrotuberale (2) Symphyse bis 2,5 cm, keine Vertikalver-
schiebung,
zustzlich Durchtrennung der Bandver-
bindungen des SI-Gelenks: starke Ver-
schiebung des Beckens nach kranial,

Trauma und Berufskrankheit 1 2000 5

 Leitthema
zustzlich Durchtrennung der Ligg.
Fixierungsschrauben Messpins sacrospinale und sacroiliacale: starke
Auenrotation, aber keine wesentliche
Zunahme der kranialen Verschiebung.

Abb. 9 Versuchsaufbau zur Untersu- Beim aufrechten Gang des Menschen

chung der vertikalen Belastbarkeit des
Beckens: Fixierung des Os sacrum in der
physiologischen Lendenlordose der Wir-
belsule; vertikale Kraftbertragung
ber eine Trochanterschraube mit daran
angeschlossener Drehspindel (Bein ge-
gen Abduktion gesichert); Registrierung
der Krfte digital ber ein Messgert an
der Drehspindel; Bestimmung der
Vertikalbelastung
Beckenverschiebung (Vertikalverschie-
bung, Rotation) mit Hilfe von Messpins
40
350 N
35 700 N
1050 N
Verschiebung [mm]
sind die Synchondrosen des Beckens be-
sonderen Belastungen ausgesetzt, die sich
im Bauplan widerspiegeln. So ziehen z. B.
die in den peripheren Anteilen der Sym-
physe gelegenen kollagenen Faserbn-
del schrg von einer Seite zur anderen
und berkreuzen sich hierbei in der Me-
dianlinie. Diese Anordnung der Faser-
strukturen lsst auf wechselnde Druck-,
Zug- und Scherbelastungen schlieen,
die beim Wechsel vom 2-Bein- auf den
1-Bein-Stand auftreten [29].Auch die SI-
Gelenke werden wechselnd belastet.
Morphologische Substrate sind zum ei-
nen das als dicke Masse zwischen den

30 Gelenkflchen liegende Lig. sacroilia-

25 cum interosseum, in das hufig eine
20
Bursa oder sogar eine gelenkhnliche
Flche eingearbeitet ist. Zum anderen
15 zeigt die CT-Osteoabsorptiometrie die
10 hchste subchondrale Knochendichte
5 randstndig, und dies besonders am
kranialen und auch kaudalen Rand ent-
0
sprechend der kranialen Belastung beim
Becken intakt Lsion Symph. + L.si.v. + L.ssp.+ st. + L.si.d.
2-Bein- und der kaudalen Belastung
Lsion
beim 1-Bein-Stand [25, 29]. Die wech-
Abb. 10 Beckeninstabilitt bei ligamentrer Lsion, si sacroiliacum, ssp sacrospinale, st sacrotube- selnden Druck- und Zugbeanspruchun-
rale; Ergebnis experimenteller Untersuchung (vgl. Abb. 9) gen sind in Abb. 11 dargestellt.
Neben den knchernen und liga-
mentren Strukturen tragen selbstver-
stndlich auch die Muskeln zur Stabili-
sierung und Gleichgewichthaltung er-
heblich bei. Der Einfluss der Muskeln ist
im beidbeinigen Stillstand auf niedri-
gem Niveau. Bei berbeanspruchung
wird der Kliniker gelegentlich mit dem
Muskelmantel des Beckengrtels kon-
frontiert, wenn z. B. Apophysenfraktu-
ren vorliegen [14]. Den Muskeleinfluss
bei normaler krperlicher Aktivitt zu
bestimmen, ist besonders bei biome-
chanischen Modellen ein Problem, da es
im Modell letztlich nicht gelingt, alle
muskulren Einflussgren realittsnah
zu imitieren. Es stehen aber Anhalts-
gren zur Verfgung. So hat Strasser
[32] bereits 1917 die Aktivitten der ver-
a b schiedenen Muskelgruppen um das
Hftgelenk in verschiedenen Positionen
Abb. 11 a 2-Bein-Stand: Zugbeanspruchung der Symphyse, der Ligg. sacrospinalia und sacrotube-
nach Strke und Richtung ihrer Kraft
ralia (1), sacroiliaca ventralia und interossea im kaudalen SI-Bereich, Druckbeanspruchung im oberen
SI-Bereich (2); b 1-BeinStand: Verlagerung der Belastungsachse in Richtung Spielbein aus Gleich- analysiert. Crowninshield u. Brand [4]
gewichtsgrnden; Zugbeanspruchung der gegenseitigen Ligg. iliolumbale, sacroiliacum interosseum stellten ein Modell zur quantitativen Be-
und dorsale im kranialen SI-Bereich, Druckbeanspruchung der kaudalen SI-Zone und der Symphyse, stimmung der Muskelaktivitten der
hier auch Scherbeanspruchung, nach Putz u. Mller-Gerbl [29] unteren Extremitt vor. Die Berechnun-

6 Trauma und Berufskrankheit 1 2000

gen ergaben erwartungsgem eine er-
hebliche Kraftentfaltung besonders der
Glutaeen im 1-Bein-Stand. Aus diesem
Grund wird bei der Betrachtung der Be-
lastung des Hftgelenks in der Regel von
der Krfteresultierenden aus Krperge-
wicht und Kraft der Abduktorenmus-
keln ausgegangenen [17] und diese Mus-
kelgruppe hufig bei biomechanischen
Untersuchungen am Modell simuliert.
Modelle des Beckens
Die geschilderten anatomischen Be-
trachtungsweisen spiegeln sich im
Verspannungsmodell des gesamten
Beckengrtels wider, welches die Weich-
gewebe als passive (Bnder) und aktive
(Muskeln) Reprsentanten der Zugbe-
anspruchung bei der statodynamischen
Analyse gedanklich miteinbezieht (Abb.
12).
Um die Statomechanik des komple-
xen Beckenknochens zu erfassen, wur-
den eine Reihe weiterer theoretischer
berlegungen angestellt und mathema-
tische Modelle entwickelt [2, 5, 11, 12, 21,
37]. Es existieren auch Untersuchungen
zur Bewegung des Beckens durch die
natrliche Gangbelastung mittels Ras-
Beckenuntergurt
Toi
Gelenkuntergurt
(Moe, Mqf)
Abb. 12 Schematisierte Architektur der
Beckengrtelverspannung. Sakrum, Sitzbein
und Crista iliaca stellen Endpunkte druckbelas-
teter Hebelarme dar, die ber die zugbelaste-
ten Bnder und Muskeln die Scherbeanspru-
chung des Schenkelhalses reduzieren, nach
Mser u. Hein [22, 23], Ci Crista iliaca; F Femur-
achse; KG Krpergewicht; Lil Lig. iliolumbale;
Lss Lig. sacrospinale; Lst Lig. sacrotuberale;
Lt Linea terminalis; Moe M. obturator externus;
Mqf M. quadratus femoris; Oi Os ilium; P Pro-
montorium; S Sakrum; Sh Schenkelhals; Tit Trac-
tus iliotibialis; Toi Tuber ossis ischii (genau:
R. ossis ischii und R. inferior ossis pubis)
Abb. 13 Vektoren der Gewalteinwir-
kung auf den Beckenring
terstereographie [6] und Holographie
[33] sowie Berechnungen und mechani-
sche Analysen zur rumlichen Bean-
spruchung des Beckens mit Hilfe der
Methode der finiten Elemente [27, 35].
Hauptschliche Fragestellungen solcher
Untersuchungen beziehen sich auf Pro-
bleme im Zusammenhang mit der Ver-
ankerung von knstlichen Hftpfannen
im Beckenknochen. In der Chirurgie des
Beckenknochens sind weiterhin die Ver-
laufsrichtungen der Druck- und Zugtra-
bekel sowie die Kortikalisstrke von Be-
deutung. So kann sich der Operateur an
diesen Angaben orientieren, um Korti-
kalisschrauben einerseits in krftigem
Knochen zu verankern und andererseits
Spongiosaschrauben mglichst lngs
der Beanspruchungsrichtung des Kno-
chens zur Erhhung der Vorlast zu plat-
zieren [31], also um die Schrauben mg-
lichst nur auf Druck, nicht auf Scherung
zu belasten.
Versorgung
von Beckenverletzungen
Diese theoretischen berlegungen be-
stimmen zwar ganz wesentlich das Han-
deln bei der unfallchirurgischen Versor-
gung von Beckenverletzungen, grund-
stzlich ist aber die Art der Versorgung
von der Art der vorliegenden Verletzung
abhngig. Meist fhren nur hhere Ge-
walteinwirkungen zu knchernen Ver-
letzungen im Beckenbereich, da das Be-
cken durch einen krftigen Weichteil-
mantel (intrinsic air bag) geschtzt ist.
Fr die Stabilittsbeurteilung und Klas-
sifikation der Verletzungsmuster des
Beckenrings hat sich die Einteilung nach
Pennal et al. [28] bewhrt, die die Rich-
tung der Krafteinwirkung bercksich-
a.-p.
lateral
schrg
tigt. Es lassen sich 3 Grundformen un-
terscheiden (Abb. 13):
1. a.-p.-Kraft
2. seitliche Kraft
3. schrge Kraft (Scherkraft)
Bei diesen Gewalteinwirkungen kann es
zu Verletzungen des Beckenrings und/
oder des Azetabulums kommen. Beide
Verletzungsformen werden in der Un-
fallchirurgie unterschieden, da bei den
Beckenringverletzungen begleitende Um-
stnde wie z. B. Organverletzungen, le-
bensbedrohliche Blutungen oder die Not-
wendigkeit spezieller intensivmedizini-
scher Manahmen wie Lagerungsthe-
rapie bei begleitender Lungenkontusion
zu einem frhzeitigen Handeln zwin-
gen, wohingegen bei isolierten Azetabu-
lumverletzungen einer operativen Ver-
sorgung eine genaue Frakturanalyse, in
der Regel mit Hilfe von Computertomo-
grammen, vorausgehen muss. Daher wer-
den Beckenringverletzungen hufig pri-
mr, Azetabulumfrakturen jedoch fast
ausschlielich sekundr operativ ver-
sorgt. In dieser bersicht beschrnken
wir uns auf die Betrachtung von Becken-
ringverletzungen. Die Lokalisation der
Lsion (vordere Lsion und/oder hintere
Lsion) und das Ausma der Verletzung
(z. B. Einstauchung oder komplette Kon-
tinuittsunterbrechung) bestimmen nun,
ob es sich um eine stabile oder instabile
Verletzung des Beckenrings handelt.
Open-book-Verletzung
Bei einer a.-p.-Kompression (z. B. direk-
ter Sto von hinten oder von vorne ge-
gen die hinteren oder vorderen Darm-
beinstacheln; LKW trifft Fugnger
Trauma und Berufskrankheit 1 2000 7

frontal) kommt es zu einer Auenrota-
tionsbewegung der beiden Beckenhlf-
ten und zur so genannten Open-book-
Bewegung. Hierbei zerreit zunchst die
Symphyse, sie lsst sich bis maximal
2,5 cm ffnen (Grad I der Open-book-
Verletzung). Wegen der intakten Ligg.
sacroiliaca, sacrospinalia und sacrotu-
beralia wird diese Verletzung als stabil
angesehen (Abb. 14). Die Therapie ist
konservativ.
Abb. 16 ac Laterale Kompression; a Typ I: intakter dorsaler Bandapparat bei eingestauchter
Fraktur dorsal; b dorsaler Bandapparat ldiert; c straddle fracture, nach Pennal et al. [28]
a b
8 Trauma und Berufskrankheit 1 2000
Leitthema
Abb. 14 A.-p.-Kompression: Open
book I
Abb. 15 A.-p.-Kompression: Open book
II (ohne) und III (mit erheblichen Weich-
teilverletzungen)
Bei zunehmender a.-p.-Gewaltein-
wirkung zerreien nicht nur die Sym-
physe, sondern auch das vordere sakro-
iliakale Band, das Lig. sacrospinale und
das Lig. sacrotuberale. Die Bnder kn-
nen ligamentr zerreien oder auch
knchern ausreien. Die Symphyse
lsst sich jetzt mehr als 2,5 cm ffnen
(Open-book-Verletzung Grad II, Abb.
15). Ohne hinzu kommende Scherkrfte
bleibt der posteriore Bandapparat der
SI-Verbindung intakt, weshalb diese a.-
p.-Kompressionsverletzung als relativ
stabil angesehen wird. Therapeutisch
bietet sich das Schlieen des Buchs an,
z. B. durch Plattenosteosynthese bzw.
-arthrodese der Symphyse.
Eine Open-book-Verletzung Grad III
liegt bei zustzlichen Weichteillsionen
im Beckenboden-/Dammbereich (Haut,
Vagina, Urethra, Blase, Rektum) vor.
Seitliche Gewalteinwirkung
Eine von lateral auf das Becken einwir-
kende Kraft kann zu einer zentralen
Hftluxation fhren, wenn sie am Tro-
chanter major angreift. Trifft die Kraft
direkt auf die Crista iliaca, kommt es im
Sakroiliakalbereich zu einer Einstau-
chung. Die innenrotierend auf die eine
Beckenhlfte wirkende Kraft entldt
sich ventral in einer Symphysenruptur
oder einer Fraktur, die ipsilateral oder
auch kontralateral gelegen sein kann. Bei
eingestauchter Fraktur und intaktem
dorsalem Bandapparat ist das Becken
noch relativ stabil (Typ I der lateralen
Kompressionsverletzung; Abb. 16 a).
Besonders bei jngeren Verletzten
ist es jedoch mglich, dass der krftige
Knochen der Belastung standhlt und
bei der Innenrotation einer Beckenhlf-
te dadurch die dorsalen Bandstrukturen
zerreien (Typ II der lateralen Kom-
pressionsverletzung,Abb. 16 b). Das Re-
sultat ist dann ein instabiler Beckenring.
Therapeutisch kann sich die folgende
Problemkonstellation ergeben: ber-
wiegt aufgrund der dorsalen Einstau-
chung die Stabilittskomponente trotz
zerrissenem dorsalem Bandapparat,
und ist gleichzeitig die betroffene Be-
ckenhlfte stark innenrotiert, kann die
dorsale Einstauchung durch ein Reposi-
tionsmanver gelst werde. Das Resul-
tat ist dann ein instabiler Beckenring,
der der operativen Stabilisierung bedarf.
Ein 3. Typ der lateralen Kompressi-
onsverletzung unterscheidet sich vom
vorhergehenden durch eine hhere Ge-
c
a b c
Abb. 17 ac Vertikale Scherverletzung; a ligamentre Verletzung ventral und dorsal; Abriss des
Processus transversus des LWK 5; b Fraktur im Bereich der Foramina sacralia; c Fraktur durch das
Literatur
Darmbein, nach Pennal et al. [28]
1. Baumgaertel F (1992) Diagnostik, Klassifika-
tion und Indikationsstellung bei Acetabu-
Becken intakt lumfrakturen. Orthopde 21:427441
30 dir.SI-Verschr.+ Symph.- 2. Brinckmann P, Frobin W, Hierholzer E (1980)
Platte
ventr.SI-Platte + Symph.- Belastete Gelenkflche und Beanspru-
25 Platte
Verschiebung [mm]

chung des Hftgelenks. Z Orthop Ihre

20
15
10
5 4. Crowninshield RD, Brand RA (1981) A physio-
0 logically based criterion of muscle force
350 700
Belastung (N)
Abb. 18 Stabilisierung eines vollkommen instabilen Beckens durch verschiedene Montagen im
Experiment
walteinwirkung und in der Form der
vorderen Lsion: Es knnen alle 4 ste
gebrochen sein, so genannte straddle
fracture (Abb. 16 c), oder auch 2 ste
und die Symphyse. Dorsal knnen wie
beim Typ II eine Bandlsion oder auch
eine kncherne Kontinuittsunterbre-
chung vorliegen.
Vertikale Scherverletzung
Trifft eine Kraft senkrecht zu den stabi-
lisierenden Strukturen der Sakroilia-
kalfuge auf das Becken, im Sinn einer
Scherkraft, erfolgt eine Zerreiung der
Ringstruktur vorne und hinten. Die ven-
trale Lsion kann die Symphyse allein
oder die Pfannenregion mit betreffen.
Dorsal knnen eine reine ligamentre
Verletzung oder auch eine kncherne
Verletzung im Bereich der Foramina
sacralia oder der Massa lateralis des
Kreuzbeins vorliegen. Auch eine kn-
cherne Verletzung des Darmbeins ist
mglich. In diesem Fall verluft die Frak-
turlinie meist von der Incisura ischiadi-
ca major zur Crista iliaca (Abb. 17). Die
instabilste Variante der Beckenringbr-
ventr.Si-Platte
Symphysenplatte
1050 1400
che stellt die beidseitige kncherne Lsi-
on im dorsalen Beckenringabschnitt dar.
Wertigkeit
von Osteosynthesetechniken
Zur berprfung der Wertigkeit klinik-
bewhrter Osteosynthesetechniken wur-
den am instabilen Leichenbecken Bela-
stungsversuche (s. Abb. 9) nach osteo-
synthetischer Versorgung durchgefhrt
[16]. Danach stabilisiert eine alleinige
Symphysenosteosynthese nicht ausrei-
chend. Eine zustzliche ventrale Platten-
osteosynthese im dorsalen Abschnitt
(SI-Gelenk) bringt eine erhebliche Sta-
bilittszunahme, wobei diese dorsale
Versorgung ohne die Symphysenversor-
gung keine ausreichende Stabilitt er-
zeugt. Die Kombination der Symphy-
senplatte mit einer direkt gelenkber-
schreitenden Fixierung des Sakroilia-
kalgelenks mit 2 Schrauben zeigt zu-
mindest unter Versuchsbedingungen ei-
ne Stabilitt, die dem intakten Becken
entspricht (Abb. 18). Unsere Untersu-
chungsergebnisse entsprechen denen
anderer Untersucher [20].
Grenzgeb 118:107115
3. Brotman S, Soderstrom CA, Oster-Granite M,
Cisternino S, Browner B, Cowley RA (1981)
Management of severe bleeding in frac-
tures of the pelvis. Surg Gynecol Obstet 153:
823826
prediction in locomotion. J Biomech 14:
793801
5. Debrunner HU (1975) Studien zur Biome-
chanik des Hftgelenkes I Ein neues
Modell fr die Berechnung der Hftbelas-
tung. Z Orthop Ihre Grenzgeb 113:377388
6. Drerup B, Hierholzer E (1987) Movement of
the human pelvis and displacement of re-
lated anatomical landmarks on the body
surface. J Biomech 20:971977
7. Euler E (1996) Das Becken: Anatomie, Bio-
mechanik, Frakturversorgung und Tumor-
prothetik. Hefte Unfallchirurg 250:1533
8. Finlay JB, Bourne RB, Landsberg RPD, Andreae P
(1986) Pelvic stress in vitro. I. Malsizing of
endoprostheses. J Biomech 19:703714
9. Finlay JB, Bourne RB, Landsberg RPD, Andreae P
(1986) Pelvic stress in vitro. II. A study of
the efficacy of metal-backed acetabular
prostheses. J Biomech 19:715725
10. Gamble JG, Simmons SC, Freedman M (1986)
The symphysis pubis anatomic and
pathologic considerations. Clin Orthop
203:261272
11. Goel VK, Svensson NL (1977) Forces on the
pelvis. J Biomech 10:195200
12. Gozna ER (1982) Biomechanics of pelvic and
acetabular fractures. In: Gozna ER, Harring-
ton IJ (eds) Biomechanics of musculoskele-
tal injury. Williams & Wilkins, Baltimore,
pp 135158
13. Holm NJ (1980) The internal stress pattern
of the os coxae. Acta Orthop Scand 51:421
428
14. Klose HH, Schuchardt E (1980) Die beckenna-
hen Apophysenabrisse. Orthopde 9:229
236

Trauma und Berufskrankheit 1 2000 9


15. Kotsianos DJ (1997) Darstellung der Kno-
chendichteverteilung am Os coxae mit der
Methode der CT-Osteoabsorptiometrie.
Medizinische Dissertation, Ludwig-Maximi-
lians-Universitt Mnchen
16. Krueger P, Euler E, Raderschadt M,Wischhfer
E, Hartge S,Weimann E, Schweiberer L (1986)
Vergleichende experimentelle und klini-
sche Untersuchungen verschiedener
stabilisierender Osteosynthesetechniken
im dorsalen Beckenbereich. Hefte Unfall-
heilkd 181:625626
17. Kummer B (1981) Biomechanik der nor-
malen und kranken Hfte. In: Draenert K,
Rtt A (Hrsg) Morphologie und Funktion
der Hfte. Art & Science, Mnchen, S 99
111
18. Lierse W (1984) Becken. In: Lang J,Wachs-
muth W (Hrsg) Lanz T von,Wachsmuth W (Be-
gr) Praktische Anatomie, Bd 2,Teil 8 A.
Springer, Berlin Heidelberg New York
19. Lindsey RW, Leggon RE,Wright DG, Nolasco DR
(1988) Separation of the symphysis pubis
in association with childbearing a case
report. J Bone Joint Surg Am 70:289292
20. Mears DC, Rubash HE (1986) Pelvic and ac-
etabular fractures. Slack,Thorofare, NJ
21. Metz B (1968) Ein Beitrag zum Studium
ber die Statodynamik des Beckenringes.
Z Orthop Ihre Grenzgeb 104:381387
10 Trauma und Berufskrankheit 1 2000
Leitthema
22. Mser M, Hein W (1987) Krfte an der Hfte
Das Untergurtmodell. Teil 1: Kritik am
Pauwels-Modell. Der Zweibeinstand. Beitr
Orthop Traumatol 34:8392
23. Mser M, Hein W (1987) Krfte an der Hfte
Das Untergurtmodell. Teil 2: Der Einbein-
stand: das Turmkranprinzip. Beitr Orthop
Traumatol 34:179189
24. Mller KH,Witzel U (1986) Biomechanik des
Beckenringes und Verletzungsformen.
Hefte Unfallheilkd 181:557565
25. Mller-Gerbl M, Putz R, Hodapp N, Schulte E,
Wimmer B (1989) Computed tomography-
osteoabsorptiometry for assessing the
density distribution of subchondral bone
as a measure of long-term mechanical
adaptation in individual joints. Skeletal Ra-
diol 18:507512
26. Mller-Gerbl M, Putz R, Hodapp N, Schulte E,
Wimmer B (1990) Die Darstellung der sub-
chondralen Dichtemuster mittels der CT-
Osteoabsorptiometrie (CT-OAM) zur Beur-
teilung der individuellen Gelenkbean-
spruchung am Lebenden. Z Orthop Ihre
Grenzgeb 128:128133
27. Oonishi H, Isha H, Hasegawa T (1983) Mechan-
ical analysis of the human pelvis and its
application to the artificial hip joint by
means of the three dimensional finite ele-
ment method. J Biomech 16:427444
28. Pennal GF,Tile M,Waddell JP, Garside H (1980)
Pelvic disruption: assessment and classifi-
cation. Clin Orthop 151:1221
29. Putz R, Mller-Gerbl M (1992) Anatomische
Besonderheiten des Beckenrings. Unfall-
chirurg 95:164167
30. Schmorell E (1958) Die orthopdischen
Besonderheiten der Frau durch ihre
Fortpflanzungsaufgaben. In: Hohmann G,
Hackenbroch M, Lindemann K (Hrsg) Hand-
buch der Orthopdie, Bd II.Thieme, Stuttgart
New York, S 11201136
31. Schneider R (1987) Die Totalprothese der
Hfte Ein biomechanisches Konzept und
seine Konsequenzen. Huber, Bern
32. Strasser H (1917) Lehrbuch der Muskel- und
Gelenkmechanik, vol III.Springer, Berlin
33. Vukicevic S, Marusic A, Stavljenic A,Vujicic G,
Skavic J,Vukicevic D (1991) Holographic
analysis of the human pelvis. Spine 16:
209214
34. Weigand H, Schweikert CH (1979) Fraktur-
typen des Acetabulums. Hefte Unfallheilkd
140:1326
35. Wittler G, Frankenberger H, Rehder U (1989)
Konzipierung eines Beckenteilersatzes
mittels Berechnung der Belastung am
Beckenknochen mit der Methode der
Finiten Elemente. Biomed Tech (Berl) 34:
301307
36. Wolff J (1892) Das Gesetz der Transforma-
tion der Knochen. Hirschwald, Berlin
37. Zsernaviczky J, Siemsen CH, Dahmen G (1975)
Ermdungsbrche im vorderen Becken-
bereich nach Hftendoprothesen aus sta-
tisch-dynamischer Sicht. Z Orthop Ihre
Grenzgeb 113:367371