Au congrs de lAssociation europenne pour ltude du

diabte (European Association for the Study of

Diabetes/EASD) Lisbonne, deux communications ont fait
tat de nouveaux marqueurs biologiques de valeur
prdictive de morbi-mortalit dans le diabte de type 1 et 2
marqus de complications.
Dans le diabte de type 1, lOPG (bone-related peptide
osteoprotegerin) peut tre prdictive dvnements
cardiovasculaires, de maladie rnale et de mortalit toutes causes.
Dans le diabte de type 2, la peroxiredoxine-4 (Prx 4), biomarqueur
du stress oxydatif, peut prdire la mortalit cardiovasculaire et
toutes causes, de mme que la VPA (vasoactive peptide
adrenomedullin) prdit la mortalit toutes causes.
LOPG est produite par les cellules vasculaires et contrle le
processus de calcification vasculaire (acquisition de rigidit
artrielle). Les diabtiques de type 1 ayant dj des complications
cardiovasculaires ont un taux srique dOOG plus lev que les
diabtiques sans complications (2 449 vs 1 683 ng/L). Mme
observation en cas de macro-albuminurie (2 073 ng/L) ou
dinsuffisance rnale terminale (2 700 ng/L) par rapport aux
diabtiques sans ces complications (1 626 ng/L). Ces donnes
manent de ltude FinnDiane (Finnish Diabetic Nephropathy, Alno
Soro-Paavonen, Universit dHelsinki). Chez les diabtiques sans
complications, le taux srique dOPG est similaire celui de sujets
non diabtiques. Donc le taux dOPG est associ aux complications
macrovasculaires (grosses artres) et microvasculaires
(microcirculation : artrioles) plus quau diabte lui-mme.

La Prx 4 et ladrnomdulline augmentent le risque de dcs dans

le diabte de type 2, dans une sous-analyse de ltude ZODIAC
(Ziprasidone Observational Study of Cardiac Outcomes, Esther
Gerrits, CHU de Groningue, Pernille Holmager, CHU Herlev,
Copenhague). Conclusion : plus la Prx 4 est leve, plus augmente
le risque de dcs cardiovasculaire (+ 51 %) et toutes causes
(+ 52 %), les auteurs attribuant cette augmentation celle du
stress oxydatif pour linstant.

Ladrnomdulline est un marqueur potentiel de lsions

vasculaires et de dysfonction endothliale [les cellules
endothliales ont une capacit scrtoire - NDLR] en cas de
problmes cardiovasculaires et de diabte. Le prcurseur de
ladrnomdulline, la MR-proADM (mid-regional pro-
adrenomedullin) est augment dans le diabte avec nphropathie :
1,12 nmol/L vs 0,84 nmol/L chez les diabtiques sans nphropathie
et 0,75 nmol/L chez les non diabtiques. Le risque crot chaque
cart-type (standard deviation) par rapport la moyenne de la MR-
proADM. Laugmentation du taux dadrnomdulline est constate
en cas de micro-albuminurie chez le diabtique en insuffisance
cardiaque.
Source : In Circulation.

2012 Elsevier Masson SAS. Tous droits rservs.

Le snateur Alain Fouch voque un sujet rcurrent chez les

parlementaires : le lien possible entre le tlphone portable
et certains cancers, sachant que lOMS a rendu un rapport estimant
que son usage tait peut-tre cancrogne pour lhomme,
conclusion qui rejoint celles qui la soulignent depuis longtemps,
comme lAgence nationale de scurit sanitaire, de lalimentation,
de lenvironnement et du travail. (ANSES). Ltude des risques de
cancer via les champs lectromagntiques (CEM) de radiofrquence
fait ressortir un risque accru de cancer du cerveau, et de tumeurs
bnignes dltres pour laudition. Si dautres tudes long terme
doivent tre menes, le principe de prcaution doit sappliquer pour
limiter les comportements qui exposent aux ondes et impliquer
fabricants et oprateurs pour concevoir des tlphones limitant
lmission dondes.
Pour le secrtariat dtat la sant, sagissant des effets court
terme, il est tabli quune exposition aigu de forte intensit aux
CEM de radiofrquences exerce des effets thermiques, soit une
augmentation de la temprature des tissus. Des valeurs limites
dexposition ont ainsi t fixes afin de protger le public contre
ces effets. Un arrt du 8/10/2003 fixant les spcifications
techniques applicables aux quipements terminaux radiolectriques
impose que le dbit dabsorption spcifique (DAS) local de la tte
et du tronc de ces quipements ne dpasse pas 2 W/kg, le DAS
quantifiant la quantit dnergie absorbe par lorganisme sous
forme de chaleur par unit de temps.
Un dcret n 2010-1207 (12/10/2010) impose laffichage sur tous
les lieux de vente et dans toute publicit du DAS des tlphones
mobiles. De plus, larticle L. 34-9 du Code des postes et
communications lectroniques rend obligatoire la fourniture dun
accessoire limitant lexposition de la tte (type kit-oreillette) lors de
la vente dun tlphone mobile.
Sagissant des effets long terme (effets sanitaires long terme
des CEM), cest sur la base denqutes auprs des usagers - mme
si aucun mcanisme biologique analys na t identifi ce jour -
que les radiofrquences ont t classes possiblement
cancrognes pour lhomme par le CIRC (Centre international
OMS de recherche sur le cancer, Lyon). Cest aussi lavis de
lANSES, qui conclut sur les effets sanitaires des radiofrquences
(octobre 2009) que les donnes issues de la recherche
exprimentale disponibles nindiquent pas deffets sanitaires court
terme ni long terme de lexposition aux radiofrquences. Les
donnes pidmiologiques nindiquent pas non plus deffets court
terme de lexposition aux radiofrquences. Des interrogations
demeurent pour les effets long terme, mme si aucun mcanisme
biologique analys ne plaide actuellement en faveur de cette
hypothse .
Afin danalyser les publications scientifiques, lANSES a mis en
place un groupe dexperts scientifiques charg de suivre en temps
rel les recherches et dactualiser lvaluation des risques. De plus,
la poursuite de la recherche sur les effets sanitaires des
radiofrquences est finance par lANSES pour son
programmeRadiofrquences et sant et qui dispose dun budget de
2 millions /an.
A titre de prcaution, le ministre de la Sant recommande de
rduire lexposition aux CEM des mobiles : usage dune oreillette,
viter de tlphoner lors de dplacements grande vitesse ou dans
les secteurs mal couverts par le rseau Il publie un dpliant
intitul Tlphones mobiles, sant et scurit disponible sur le site
interministriel cliquez ici. LInstitut national de prvention et
dducation pour la sant (INPES) a ralis en dcembre 2010 une
campagne dinformation, avec un site Internet ddi : cliquez ici.
Enfin larticle L. 5231-3 du Code de la sant publique interdit toute
publicit ayant pour but direct la vente ou lusage dun tlphone
mobile par des enfants de moins de 14 ans et larticle L. 511-5 du
Code de lducation interdit lusage par un lve dun tlphone
mobile durant les activits denseignement et dans les lieux sous
rglement intrieur.

2012 Elsevier Masson SAS. Tous droits rservs.

Dcouverte d'un possible risque d'hypoglycmies

sous tramadol, en particulier en dbut de traitement
Par Sophie DUMERY - Date de publication : 08 Janvier 2015

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Les notifications rcentes d'un petit nombre de cas dhypoglycmies
survenues chez des patients prenant du tramadol ont suscit lintrt de
lquipe du Pr Jean-Louis Montastruc, du Centre de pharmacovigilance de
Midi-Pyrnes, qui a mis en place une tude cas-contrle investiguant plus de
330 000 dossiers de patients hospitaliss au Royaume-Uni.

Le Pr Montastruc et ses collaborateurs, pidmiologistes canadiens de

lUniversit Mac Gill (Montral, Canada), concluent de cette analyse, parue
dans JAMA Internal Medicine, que le risque dhospitalisation pour
hypoglycmie est "plus que doubl" pour les patients sous tramadol par
rapport ceux sous codine, en particulier au dbut du traitement.

Les auteurs prconisent de nouvelles tudes pour confirmer ou infirmer ce

surrisque dhypoglycmie, "effet secondaire rare mais potentiellement mortel".

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Le tramadol et la codine sont indiqus dans le traitement des douleurs modres

svres (illustration).

Repr par une tude de pharmacovigilance de l'quipe Inserm du Pr Jean-Louis

Montastruc, l'effet hypoglycmiant du tramadol constat est survenu, pour plus de 40
% des notifications, dans les 10 premiers jours de traitement, sans facteurs de risque
diabtique connus.

Une slection rigoureuse des dossiers et une comparaison avec la

codine
Ont t slectionn les dossiers de patients, non traits pour un cancer, ayant reu
pour la premire fois un traitement par tramadol seul ou codine seule entre 1998 et
2012. Les patients avec antcdents d'hospitalisation pour hypoglycmie ont t
exclus. Cette cohorte a t trace jusqu' la survenue d'une hospitalisation
pour hypoglycmie, du dcs, d'une sortie du registre ou de la fin de la priode
d'tude.

L'analyse statistique s'est faite par cas-contrles agrgs (jusqu' 10 contrles

apparis par cas), avec une analyse supplmentaire des cas en cross-over.
Toutes les hospitalisations pour une premire hypoglycmie ont fourni les cas.

Un patient tait class comme expos au tramadol ou la codine s'il y avait

une premire prescription du produit (depuis au moins un an sans autre exposition
en association mdicamenteuse parallle) remontant moins de 30 jours avant
l'hospitalisation pour hypoglycmie. Pour le tramadol la prescription a t aussi
recherche plus de 30 jours auparavant afin de prciser si le risque d'hypoglycmie
variait avec le temps. Le comparateur tait la codine.

Une population hypoglycmique prsentant galement d'autres

difficults de sant
En 15 ans les prescriptions de tramadol ont presque dcupl au Royaume-Uni (210
000 annuelles en 2011). Dans cette tude, elles ont t prescrites plus frquemment
en post-chirurgical par rapport la codine. C'est la seule distinction de prescription
entre ces deux produits.

Mais il y a une diffrence d'tat de sant entre les patients en hypoglycmie et

les patients "contrles" : plus de fumeurs, d'obses, de co-morbidits, de
prescriptions mdicamenteuses, une prsence presque double d'alcoolisation
excessive (9,1 % contre 5,3 %).

Les cas recenss en France par le service de pharmacovigilance du Pr Montastruc

mentionnent un usage du tramadol dose recommande, avec une frquence plus
leve chez les personnes plus gs.

Un risque d'hypoglycmie trs faible, expliquant qu'il soit pass

inaperu jusqu'ici
L'incidence globale des hypoglycmies constates par l'analyse de ces dossiers se
monte 0,7 pour 1000 patients/annes ; la mortalit constate leve, de 10,1 %,
est probablement affecte par l'tat mdiocre des patients mentionn ci-dessus.

La raret de cet effet indsirable expliquerait donc qu'il n'ait pas merg des
tudes randomises et qu'il ne fasse donc pas partie des effets indsirables
mentionnes dans les mentions lgales des mdicaments contenant du tramadol.

Trois fois plus d'hypoglygmies sous tramadol vs codine

Globalement, une prescription rcente de tramadol est bien associe un
surrisque hypoglycmique par rapport la codine : incidence brute 3,0 (IC
95% 1,3 - 6,0) pour 10 000 patients/annes contre 0,7 (IC 95% 0,4 - 1,1) avec la
codine.

Dans le modle ajust, la frquence des hypoglycmies sous tramadol est trois
suprieure celle sous codine (HR ajust 3,60).

Un surrisque d'hospitalisation par rapport la codine

Par rapport la prescription de codine, une prescription de tramadol est associe
un risque d'hospitalisation pour hypoglycmie augment de 52 % (OR 1,52, IC 95%
1,09 - 2,10).

Ce risque est quasiment tripl si le traitement a t institu moins de 30

jours auparavant (OR 2,61, IC 95% 1,61 - 4,23).

Ce risque est galement doubl en l'absence de traitement anti-diabtique (OR

2,10, IC 95% 1,18 - 3,79) par rapport aux patients traits (OR 1,1, CI 95% 0,71-1,73).

En restreignant l'analyse aux patients avec "hypoglycmie" comme premire

cause d'hospitalisation, le risque est doubl sous tramadol vs codine (OR 2,15,
CI 95%1,33 - 3,48). Le risque est suprieur, mais non significatif, en l'absence
d'hospitalisation dans les 30 derniers jours (comparativement une hospitalisation).

Ces rsultats sont confirms en analysant l'anne prcdant

l'hospitalisation : la prescription transitoire de tramadol augmente le risque
d'hospitalisation pour hypoglycmie (OR 3,80) par rapport une absence de
prescription. Elle augmente encore plus le risque d'hypoglycmie fatale (OR 6,21).

Un risque d'hypoglycmie li deux proprits pharmacologiques

du tramadol ?
Pharmacologiquement, les auteurs soulignent que le tramadol prsente deux
proprits qui pourraient expliquer la survenue de cet vnement indsirable :
la stimulation des rcepteurs mu aux opiacs et l'inhibition du recaptage de la
srotonine et de la norpinphrine. Des tudes chez le rat ont bien impliqu le
rcepteur mu dans l'hypoglycmie sous tramadol (ex : Frontiers in neuroscience,
2013), et d'autres ont montr que le circuit de rgulation de la srotonine influait sur
le mtabolisme du glucose (ex : Diabetes 2001).

D'autres tudes seront ncessaire pour confirmer ce risque d'effet indsirable

rare, mais "potentiellement mortel", comme le rappellent les auteurs dans leurs
conclusions.

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http://www.vidal.fr/actualites/14750/decouverte_d_un_possible_risque_d_hypoglycemies
_sous_tramadol_en_particulier_en_debut_de_traitement/#Coi4m7AgOkm2lzQG.99