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INTERPRETACIN DE LAS ONDAS CAPNOGRFICAS:

PERLAS Y TRAMPAS
Por HEMS Critical Care

Dr BRIT LONG, MD

Traduccin T.S.U./TUM-A Zaid Hage Ochoa

Author: Brit Long, MD (@long_brit EM Chief Resident at SAUSHEC, USAF) // Edited by: Alex Koyfman, MD
(@EMHighAK EM Attending Physician, UTSW / Parkland Memorial Hospital) and Manpreet Singh, MD (@MPrizzleER
Clinical Instructor & Ultrasound/Med-Ed Fellow / Harbor-UCLA Medical Center).

Es un da pesado en el servicio de emergencias, lleno de pacientes enfermos que requieren


reanimacin, acabas de intubar a un paciente con insuficiencia respiratoria con EPOC a quien no le
sirvi el intento de presin positiva continua en la va area, La intubacin sali bien, ahora te
encuentras fijando el tubo endotraqueal y conectando el detector de CO2 al final de la inspiracin
para evaluar la onda de capnografa. Ahora sigues con los cuidados posteriores con analgesia y
sedacin, Te sientes bien de haber hecho un buen trabajo.

El siguiente paciente es un nio de 8 aos con deformacin del antebrazo, los rayos x revelan una
fractura medial en radio que necesitar reduccin. Evalas al paciente para el necesario
procedimiento de sedacin, renes tu equipamiento y suplementos de la va area y te preparas
para la sedacin. Tu plan es usar Ketamina, antes de que la uses, tienes a tu paciente
monitorizado, incluyendo capnografa.

A FONDO

La capnogrfia ha demostrado tener un potencial increble en mltiples condiciones y


procedimientos en la medicina de emergencia. Hay literatura sobre su uso en resucitacin
cardiopulmonar, confirmacin de colocacin del TET, reanimacin del paciente lesionado con
sepsis, monitoreo de respuesta a los tratamientos en pacientes en pacientes con dificultad
respiratoria (especialmente asma, ICC y EPOC), embolismo pulmonar, procedimientos de sedacin,
etc.

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Como sea, cmo interpretas las ondas capnogrfica de una forma cuantitativa?

La onda capnogrfica normal:

La principal determinacin del ETCO2 incluye ventilacin alveolar, perfusin pulmonar y


produccin de CO2, Una onda normal tiene cuatro distintas fases:

Fase 1: es la lnea basal inspiratoria que es debido al gas inspirado con bajos niveles de
CO2
Fase 2: es el inicio de la espiracin donde ocurre la transicin de gas en el espacio muerto
y los alveolos/bronquiolos.
a. la transicin de la fase II a la III es el ngulo alfa
b. El ngulo alfa puede ser usado para evaluar la ventilacin/perfusin del pulmn, los
desajustes de perfusin y ventilacin van a tener un ngulo alfa mayor a 90 grados.
Fase III es el plateu alveolar, donde se muestra lo ltimo del gas alveolar, esto es
normalmente la PETCO2.
a. La transicin de la fase III a O es el ngulo beta
b. El ngulo beta puede ser usado para evaluar la re inhalacin, si esta ocurre el ngulo ser
mayor a 90 grados.

Esta es actualmente la fase 0, reflejando la cada inspiratoria y el inicio de la misma.

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Una nota; una fase adicional IV se ve seguido en embarazo, que es la rpida subida antes del
inicio de la fase 0.

Cmo se analizan las ondas?

Justo como evalas un electrocardiograma y una radiografa de trax, se recomienda usar un


algoritmo o un proceso sistemtico para su anlisis, puede ser dividido en mltiples pasos:

Busca la presencia de CO2 exhalado (est presente la onda capnogrfica)


Lnea basal rehinalatoria (est rehinalando?)
Subida espiratoria (cmo es su forma, escarpada, en pendiente o prolongada?
Plateu expiratorio/alveolar (es escarpado, en pendiente o prolongado?)
Cada inspiratoria (es escarpada, en pendiente o prolongada?)
Asegrate de evaluar altura, frecuencia, ritmo, lnea basal y forma

CASOS

Antes de que evales a los dos pacientes pasados, el SEM notifica que fueron a atender a un
paciente en AESP, iniciaron compresiones cardiacas y estarn en urgencias en los prximos 3
minutos, el paciente arriba con los compaeros dando compresiones de calidad alta, el paciente
no tiene pulso an, derivadas y un ETCO2 estn conectados al paciente, se administra una mpula
de 1mg de Epinefrina y el ultrasonido muestra el corazn latiendo a 40 por minuto, la capnogrfia
est a 10 mm Hg mientras la persona que comprime aparenta estar cansada, solicitas que alguien
ms contine con la RCP.

Esta onda muestra la transicin de tiempo entre diferentes proveedores, con una alza en la
perfusin con el nuevo proveedor dando RCP, mientras el CO2 se eleve esto indica mayor
perfusin del tejido.

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Despus de un minuto de RCP, el ETCO2 brinca inesperadamente hasta 40, un incremento del
ETCO2 significa RCE durante el paro o desobstruccin del TET.

Ahora tienes el retorno de pulso y te prepares para intubar al paciente, desafortunadamente, el


interno contemplado para ello no est seguro en la visualizacin y aseguramiento del tubo, tu
onda muestra lo siguiente:

La onda muestra un estrechamiento del CO2, sugestivo a una intubacin esofgica, le preguntas al
compaero que remueva el TET. Obtiene una excelente vista con videolaringoscopia y pasa el tubo
sin mayor complicacin. La onda ahora se ve normal y el paciente est estable.

Finalmente tienes tiempo de evaluar a tu paciente con EPOC, justo cuando tienes contacto con l,
este posee una de saturacin de 88% mientras tiene una fuente de FiO2 al 100% y tu onda de CO2
est plana.

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Te encuentras bastante harto de las ondas planas, rpidamente piensas en la mnemotecnia DOPES
(Desplazamiento, Obstruccin, Neumotrax a tensin, fallo en el Equipo, respiraciones
intermitentes), buscas los anteriores factores mientras mueves al paciente y te das cuenta que el
TET estaba desconectado del circuito, lo reconectas y se incrementa la saturacin y hay una buena
onda de capnogrfica

Qu otras cosas causan la onda plana en el rastreo del EtCO2?

Extubacin, capnogrfia no conectada al circuito, paro respiratorio, apnea, obstruccin de los


dispositivos detectores, ventilador desconectado y la intubacin de esfago.

Revaluas al paciente con EPOC y te das cuenta que los niveles del EtCO2 se incrementaron y que la
onda luce de la siguiente forma:

La onda refleja una elevacin por encima de la lnea basal, si bien como el plateu indica la
incompleta exhalacin. El CO2 no est siendo removido de forma adecuada. Esto pasa seguido en
pacientes que tienen un tiempo de exhalacin incompleta, flujos inspiratorios inadecuados o fallo
de la vlvula espiratoria.

La re inhalacin aparece con la siguiente onda con elevacin de la lnea basal, que es gracias al
inadecuado intercambio de CO2.

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Incremento del CO2 puede aparecer por cuatro componentes:

Fiebre, administracin de NaHCO3, liberacin de torniquete sndrome de realimentacin


Perfusin pulmonar incrementada (aumento de la T/A y el gasto cardiaco)
Disminucin de la ventilacin alveolar (hipoventilacin, ventilacin bronquial, obstruccin
parcial de la va area, re inhalacin.)
Malfuncionamiento del equipo (fuga de gases en los circuitos, ventilador fallando, flujo
inadecuado).

Una vez que bajas la frecuencia respiratoria e incrementas la frecuencia de flujo, su saturacin y la
onda mejoran. De repente la alarma te alerta de alta presin en el flujo, y la onda es la siguiente:

La forma es debido a la obstruccin del TET, puede ser por dobles del tubo, cuerpo extrao en la
va area, broncoespasmo, mocos. Ves un pico de presin alto en el tubo de succin, mientras
solicitas que se nebulice a tu paciente con el duoneb. Cinco minutos despus el paciente mejora
nuevamente.

Despus de todo esto, te preparas para la sedacin de un nio de 8 aos con fractura de
antebrazo que le harn una reduccin. La sedacin para la reduccin es tranquilamente con
ketamina. Empieza a despertar de su estado disciativo y ves lo siguiente:

La onda muestra hiperventilacin, la lnea basal no cambia, la onda muestra una disminucin del
plateu, con taquipnea, incremento del volumen tidal y reduccin de la taza metablica o una cada
de la temperatura corporal.

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Una cada del EtCO2 tiene demasiadas etiologas:

Baja produccin de CO2 (hipotermia)


Reduccin de la perfusin pulmonar (reduccin del gasto cardiaco, hipotensin,
embolismo pulmonar y parada cardio respiratoria)
Incremento de la ventilacin pulmonar (hiperventilacin, apnea, obstruccin total de la
va area, extubacin)
Fallo de aparatos (circuito desconectado, fugas, falla en la ventilacin)

CAUSAS DE AUMENTO DEL CO2 CAUSAS DE REDUCCIN DE CO2


METABOLICAS dolor, hipotermia, escalofros METABOLICAS (hipotermia, acidosis
metabolica)
SISTEMA RESPIRATORIO (EPOC, dificultad SISTEMA RESPIRATORIO (hiperventilacin alveolar,
respiratoria, depresin respiratoria, analgesia/sedacin) broncoespasmo, obstruccin por mocos)
SISTEMA CIRCULATORIO (incremento del gasto SISTEMA CIRCULATORIO (hipotensin, hipovolemia,
cardiaco) paro cardiaco, embolia pulmonar)
MEDICAMENTOS administracin de
bicarbonato
Tabla de EMS world (traducida al espaol)

Qu pasa si la frecuencia respiratoria se reduce?

El plateu alveolar iniciar un incremento continuo, que resulta de la reduccin de la frecuencia


respiratoria, reduccin del volumen tidal, incremento de la tasa metablica e hipertermia. Observe
si la lnea basal sigue cerca de 0, as el CO2 se intercambi adecuadamente.

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Antes de que el paciente con EPOC sea enviado a la UCI, la enfermera le informa que la onda
capnogrfica cambi a lo siguiente:

Esta pequea cada en el plateu alveolar es conocida como Muesca y aparece cuando el
paciente paralizado empieza a inhalar debido a que pasa el efecto del medicamento paralizante,
s tiene que pasar ms analgesia al paciente para mandarlo a la UCI.

RESUMEN

Entender la onda capnogrfica y comprenderla te dar valiosa informacin, somos expertos en


reanimacin y debemos de saber que es un vital componente de cuidado en el paciente crtico.

BIBILIOGRAFA

Pocketguide

Pocket Guide: Left Intubated Patient, Right Non-intubated Patient Available at:
http://www.emsworld.com/article/10287447/capnography-as-a-clinical-tool

References/Further Reading

-Kodali BS. Capnography outside the operating rooms. Anesthesiology. 2013 Jan;118(1):192-201.

-Thompson JE, Jaffe MB. Capnographic waveforms in the mechanically ventilated patient. Respir Care. 2005
Jan;50(1):100-8; discussion 108-9.

-Blanch L, Romero PV, Lucangelo U. Volumetric capnography in the mechanically ventilated patient. Minerva Anestesiol.
2006 Jun;72(6):577-85.

Zaid Hage Ochoa es T.S.U. Paramdico procedente de Mexicali Baja California, radicado en Len Guanajuato
egresado de la universidad tecnolgica de Hermosillo, TUM certificado en Cruz Roja Mexicana, Instructor de distintos
programas de soporte vital bsico y avanzado como; ACLS, BLS, AMLS, EMPACT, PHTLS, GEMS, PEPP, PALS, WAFA,
BCON, coordinador logstica del centro de entrenamiento PIDEME y director general del centro CAREMD.

La traduccin de este artculo es meramente educativo, sin fines de lucro dirigido a los profesionales de la salud de
america latina o de habla castellana.

Correo: hagemedic@gmail.com

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