EMC-Rhumatologie Orthopdie 2 (2005) 411442

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Instabilits du genou
Knee instability
S. Dojcinovic (Chef de clinique), E. Servien (Assistant chef de clinique),
T. At Si Selmi (Praticien hospitalier), C. Bussire (Chef de clinique),
P. Neyret (Professeur, chef de service) *
Clinique chirurgicale orthopdique, Centre Livet, 8, rue de Margnolles, 69300 Caluire, France

MOTS CLS Rsum Linstabilit du genou est un symptme subjectif qui recouvre plusieurs ralits
Instabilit du genou ; anatomocliniques. Linterrogatoire, un examen clinique bien conduit et des radiographies
Laxit antrieure simples permettent le plus souvent de faire un diagnostic prcis. Les examens compl-
chronique ; mentaires plus sophistiqus peuvent tre demands secondairement dans le bilan pro-
Instabilit rotulienne ; pratoire. Le praticien analysant les symptmes se doit, la manire dun puzzle, de
Lsions mniscales
replacer linstabilit dans son contexte clinique (interrogatoire, examens clinique et
paraclinique) afin dtablir le diagnostic lsionnel. Les grands cadres diagnostiques que
nous allons voquer sont les instabilits dorigine ligamentaire et mniscale puis les
instabilits dorigine fmoropatellaire.
2005 Elsevier SAS. Tous droits rservs.

Abstract Knee instability is a subjective symptom that encompasses many anatomo-

KEYWORDS
Knee instability;
Chronic anterior
laxity;
Patellar instability;
Meniscus lesions
clinical situations. Patients declarations, clinical examination, and x-ray pictures allow,
most of the time, establishing precise diagnosis. More sophisticated investigations may be
necessary secondarily, in the pre-operating context. When analysing the symptoms and
for the determination of the lesion diagnosis, the practitioner has to put the instability in
clinical context (patient questioning, clinical and paraclinical examination). The main
diagnostic contexts that will be considered in the present chapter are those instabilities
of ligament and meniscus origin and those of patellofemoral origin.
2005 Elsevier SAS. Tous droits rservs.

tiopathognie surviennent le plus souvent au cours dactivits

Linstabilit est avant tout un signe fonctionnel,
rapport par le patient sans a priori tiologique.
Cette instabilit est le plus souvent rattache soit
un dbotement, soit des drobements, souvent
trs bien distingus par le patient. Les accidents
dinstabilit sont marquants pour le patient. Ils
* Auteur correspondant.
Adresse e-mail : philippe.neyret@chu-lyon.fr (P. Neyret).
1762-4207/$ - see front matter 2005 Elsevier SAS. Tous droits rservs.
doi: 10.1016/j.emcrho.2005.04.003
sportives.
Les dbotements sont principalement observs
dans linstabilit rotulienne et la laxit antrieure
chronique.
Par opposition, le drobement est une sensation
de genou faible, un genou qui cde devant lui, un
genou qui lche. Le drobement est observ dans
les lsions du cartilage, en cas de languette mnis-
cale, de corps tranger, lors damyotrophie du qua-
driceps ou aprs chirurgie du genou.
412
valuation de linstabilit
Grce au score International Knee Documentation
Comittee (IKDC), il est possible dvaluer la fonc-
tion du genou. Cette fiche a fait lobjet de plusieurs
actualisations dont la dernire remonte 1999.
La fiche IKDC (version 1999) comporte deux mo-
dules :
le module subjectif (Fig. 1). Il sagit de lappr-
ciation subjective laide dun questionnaire
rempli par le patient lui-mme. La stabilit est
tudie selon le niveau dactivit. Elle ne distin-
gue pas ici le dbotement du drobement. On
cherche obtenir le niveau maximal dactivit
sans instabilit ;
le module objectif (Fig. 2). Cest une fiche
dexamen clinique ligamentaire analysant suc-
cessivement le test de Lachman, la translation
antropostrieure totale 70, les billements
interne et externe. La synthse retient lanalyse
la moins favorable et dtermine lvaluation
finale.
La fiche de Lysholm fut labore par Lysholm en
1982. Linstabilit reprsente 25 points sur 100 co-
ts en six niveaux en fonction de lactivit sportive
ou dans la vie quotidienne.
chelle dvaluation du genou de Lysholm
Instabilit, mais sans cder. 25
Rarement, durant une activit athltique ou
autre effort. 20
Frquemment, durant une activit athlti-
que ou autre effort (ou inaptitude partici-
per). 15
Occasionnellement, dans les activits de la
vie quotidienne. 10
Souvent, dans les activits de la vie quoti-
dienne. 5
chaque pas. 0
Instabilit et laxit
Noyes et Grood57 ont soulign lamalgame souvent
fait entre ces deux termes. La laxit correspond
un jeu articulaire anormal. Le jeu articulaire,
comme dans tout systme mcanique, est nces-
saire au bon fonctionnement de larticulation. Le
caractre anormal de ce jeu articulaire est plus
difficile dfinir. La rfrence reste le genou
controlatral lorsque celui-ci est sain (Fig. 3).
La mesure de la laxit est la laximtrie.
Linstabilit, nous lavons vu, correspond un
symptme dont se plaint le patient. Il ny a pas de
superposition directe entre instabilit et laxit.
S. Dojcinovic et al.
Cette confusion est aussi maintenue par les traduc-
tions anglais-franais (instability signifie laxit et
laxity signifie instabilit !). Malgr une laxit im-
portante, certains patients nprouvent que peu,
voire aucune sensation dinstabilit.
Linstabilit du genou peut tre objective par
deux signes cliniques essentiels et bien conna-
tre :
le signe du ressaut prsent dans la rupture du
ligament crois antrieur (LCA) et dcrit par
Lemaire en 1967.44 Il est aussi connu sous le nom
de pivot shift ;
le signe de Smillie dans le cadre des luxations
occasionnelles de la rotule (ou instabilit rotu-
lienne objective).
Structures anatomiques et stabilit
La stabilit fut bien dcrite par Dejour et Bous-
quet.25 Certaines structures anatomiques inter-
viennent dans la stabilit. Les variations et les
anomalies des axes peuvent modifier la cinmati-
que du genou.
Stabilit passive du genou
Les formations capsuloligamentaires maintiennent
la cohsion des surfaces articulaires et sont les
lments essentiels de la stabilit passive du genou
avec dune part le pivot central reprsent par les
ligaments croiss, et dautre part des freins pri-
phriques de rotation que sont les formations cap-
suloligamentaires, mdiales, latrales, voire m-
niscales.
Stabilit active du genou
En clinique, la stabilit est un phnomne essen-
tiellement actif, de coordination musculaire.
Celle-ci est troitement lie la stabilit passive
mais ne lui est pas forcment parallle. Il existe de
nombreux exemples de laxit passive ne saccom-
pagnant pas de troubles dinstabilit, et linverse
on peut observer des instabilits importantes o
lexamen clinique ne relve quune laxit minime.
Les muscles qui participent la stabilit active se
groupent selon les systmes suivants :
le quadriceps contrle la flexion et participe au
contrle de la rotation externe ;
les muscles de la patte-doie contrlent le val-
gus et participent galement au contrle de la
rotation externe ;
le biceps contrle le varus et la rotation in-
terne ;
le muscle poplit assure le dverrouillage, il est
le starter de la rotation interne tibiale automa-
tique.
Instabilits du genou 413

Figure 1 Fiche International Knee Documentation Comittee (IKDC) : valuation subjective du genou.
414 S. Dojcinovic et al.

Figure 2 Fiche International Knee Documentation Comittee (IKDC) : fiche dexamen clinique du genou. Examen ligamentaire : le test
de Lachman, la translation antropostrieure totale 70, les billements interne et externe de larticulation peuvent tre faits
manuellement, laide dinstruments ou dexamen radiographique en stress . Seul un de ces moyens doit tre utilis afin de classer
par niveau, en prfrant le moyen donnant une mesure chiffre.

Figure 3 A. Radiographie dynamique dun genou droit prsentant une laxit antrieure chronique. On mesure la translation tibiale
antrieure en appui monopodal. La translation tibiale antrieure est mesure entre les tangentes au bord postrieur dun plateau
tibial et au bord postrieur du condyle correspondant. On note une importante diffrentielle entre les deux genoux.
B. Radiographies dynamiques dun genou normal gauche.
Instabilits du genou
Instabilits dorigine ligamentaire
Laxits antrieures
Par dfinition, on parle de stade chronique aprs
6 semaines. On essaie de prciser les circonstances
et le mcanisme du traumatisme.
Interrogatoire
Il permet souvent de dcrire laccident initial.
Accident initial
Quatre-vingt-cinq pour cent des ruptures du liga-
ment crois antrieur font suite un accident
sportif ; plus rarement un accident de la circula-
tion ou du travail. Il peut sagir de traumatismes
appuys (la force est applique de faon prolon-
ge), de traumatismes non appuys et exception-
nellement de rupture atraumatique. Rarement on
peut observer une absence congnitale du ligament
crois antrieur, souvent bilatrale, parfois asso-
cie une absence de mnisque interne.
On retrouve trs souvent le craquement
lanamnse.
La contraction du quadriceps est un lment
majeur dans la rupture du ligament crois ant-
rieur. Ce muscle, par sa contraction, entrane une
translation tibiale antrieure mettant en tension le
ligament crois antrieur. Il suffit alors dun pivot
en rotation tibiale interne ou rotation externe f-
morale enroulant le ligament crois antrieur sur le
ligament crois postrieur ou dune hyperextension
tirant le ligament sur larte osseuse de lchan- ges vrais (flexion conserve mais extension entra-
crure. La mise en tension du ligament par laction
du quadriceps est lorigine du craquement, un
peu la manire dune corde de guitare trop ten-
due qui se rompt sur un mouvement mineur.
La douleur peut tre dintensit variable. Le
dbotement a pu tre ressenti initialement au
moment de laccident et est vocateur dune rup-
ture du ligament crois antrieur. La constatation
dun panchement est de rgle. La chute du patient
au moment de laccident est trs frquente et
limpotence fonctionnelle qui fait suite est varia-
ble : de la reprise de la marche limpotence
fonctionnelle.
Symptmes
Instabilit. Cest le signe le plus important la
phase chronique. Elle se manifeste par des dbo-
tements de genou et en particulier lors de pivot ou
de rception de saut lors dactivits sportives. Ce
signe nest pas toujours prsent car le patient
adapte ses activits sportives, en changeant de
sport ou de niveau.
Un drobement de genou lors de la marche en
terrain irrgulier, voire plat, doit faire suspecter
415
une lsion mniscale surajoute. Selon Trillat,69 le
drobement est provoqu par une interposition en-
tre deux surfaces articulaires actives. Par exemple,
lorsquil existe une languette mniscale, un corps
tranger, une lsion cartilagineuse entre deux sur-
faces actives, le patient ressent cette sensation
dinstabilit qui le contraint interrompre le geste
entrepris. Cette sensation dinstabilit est un ph-
nomne rflexe de protection articulaire. Plutt
que de risquer, en continuant le mouvement,
daboutir des lsions internes svres, lordre
immdiat est donn au quadriceps de se relcher.
Ce relchement musculaire protge toute larticu-
lation. Il peut tre galement la consquence dun
clapet cartilagineux, dun corps tranger, dune
insuffisance de lappareil extenseur ou daccrocha-
ges rotuliens.
Parfois, dans les formes mineures, linstabilit se
manifeste par une simple apprhension.
Autres symptmes
Douleur. Fugace, elle est contemporaine des pi-
sodes de drobements. Elle peut tre aussi la
consquence de lsion mniscale ou chondrale se-
condaire.
panchement. Permanent ou rcurrent, surve-
nant en dehors des accidents dinstabilit, il fait
suspecter une lsion mniscale associe, chon-
drale, ou un corps tranger articulaire.
Blocage. Il nest pas vocateur dune rupture du
ligament crois antrieur mais traduit le plus sou-
vent des lsions associes. Des pisodes de bloca-
ve) sont la consquence de lsions mniscales. Des
blocages en flexion et en extension traduisent soit
des lsions chondrales type de clapet, soit des
corps trangers libres.
Mode de vie
Il sagit souvent dadultes jeunes mais la rupture du
ligament crois antrieur peut survenir chez len-
fant ou ladulte mr.26,28 Il est important de
connatre lactivit du patient et de prciser son
niveau sportif ainsi que la dure hebdomadaire ou
annuelle. Le type de sport est galement prcis,
avec contact, avec pivot sans contact, ou sport sans
pivot ni contact. Il est ncessaire de dterminer les
rpercussions de lentorse sur les activits sporti-
ves et les ambitions du patient.
Antcdents
Il faut claircir le pass du genou, notamment sil y
a eu une mniscectomie interne pralable dont on
connat le rle pronostique.51 En cas dchec de
chirurgie, il faut se procurer le compte-rendu op-
ratoire et mettre en vidence une cause avant de
procder la reprise.
416
Examen clinique
Il doit tre bilatral, comparatif, symtrique et
mthodique. Les manuvres cliniques permettent
de tester les diffrentes structures ligamentaires.
Le test de Trillat-Lachman et les tests de ressaut
permettent de rechercher une laxit antrieure
chronique. Schmatiquement, le premier est le
reflet de la laxit et les seconds de linstabilit.
Test de Trillat-Lachman (Fig. 4)
Le genou sain, de rfrence, est test en premier.
Le fmur est empaum par la main proximale de
lexaminateur juste au-dessus du genou, qui est
maintenu flchi 15. Le talon repose sur la table.
Le jeu articulaire autorise les plateaux tibiaux se
dplacer lgrement vers larrire, position de d-
tente du ligament crois antrieur et de tension du
ligament crois postrieur. Lautre main saisit la
jambe en regard de la tubrosit tibiale antrieure,
o lexaminateur applique son pouce. On imprime
un mouvement vif de translation antrieure du
tibia, dont la course brve est arrte brusquement
par la mise en tension du ligament crois antrieur.
On rpte la manuvre plusieurs fois.
La sensibilit du test de Trillat-Lachman est de
62 % et sa spcificit de 82 %.9
La mme manuvre est effectue sur le genou
incrimin. On prend en compte le jeu articulaire ou
le dbattement et la qualit de larrt :
un arrt mou aprs une course prolonge signe
la rupture du ligament crois antrieur ;
un arrt dur avec une course identique signe
lintgrit du ligament crois antrieur. En cas
darrt dur, il faut rpter la manuvre plu-
sieurs degrs de flexion, proche de lextension,
mais aussi 30 et 45 de flexion ;
un arrt dur retard correspond une fin de
translation brusque mais dont la course est plus
longue. Ceci sobserve lors de ruptures partiel-
les du ligament crois antrieur, lors de cicatri-
sation en nourrice du ligament crois antrieur
Figure 4 Test de Trillat-Lachman. Genou dverrouill.
S. Dojcinovic et al.
sur le ligament crois postrieur. Un autre dia-
gnostic doit tre galement voqu lors darrt
dur retard, cest la rupture du ligament crois
postrieur. La dure de la course antrieure est
la consquence du point de dpart plus post-
rieur du tibia. Lors de la reconstruction du liga-
ment crois antrieur, un arrt dur retard est
souvent rencontr, sans que cela porte cons-
quence sur le rsultat fonctionnel ou subjectif.
Lors darthrose ou lors de lsion mniscale en
anse de seau , le test peut tre faussement
ngatif. De mme chez le patient trs muscl,
lexamen est difficile : on peut demander au
patient deffectuer une contraction du quadri-
ceps contre rsistance (contre-appui sur les che-
villes), genou lgrement flchi, et observer
comparativement la translation antrieure de la
tubrosit tibiale antrieure.
Tests de ressaut
Initialement dcrit par Lemaire,44 sa valeur dia-
gnostique est primordiale et la sensibilit avoisine
les 90 %.9 Cest la rduction du plateau tibial
davant vers larrire que Lemaire a dcrit sous le
nom de ressaut.
Rappelons la manuvre dcrite par Henri Dejour
(Fig. 5).
Pour un genou droit, lexaminateur se tient du
ct droit du patient. La main droite contourne le
bord interne de la jambe et empaume le mollet
juste en dessous du genou. La jambe est souleve
pour que le pied ne touche plus la table et lon
dverrouille le genou. Une contrainte en compres-
sion est exerce avec la mme main, tandis que la
main gauche se positionne sur la face antrieure du
fmur, juste en dessus du genou, imprimant une
contrainte postrieure. Le bras et le coude droits
impriment alors une contrainte en valgus sur la
jambe.
La phase dynamique consiste flchir progressi-
vement le genou de manire passive. La rduction
brutale du tibia sopre entre 20 et 40. Le ressaut
est souvent reconnu par le patient. Ce ressaut est
Figure 5 Ressaut en extension ou test de Dejour. Phase prpa-
ratoire (tir du site www.maitrise-orthop.com : P. Neyret, G. Le
Blay, T. At Si Selmi. Matrise orthopdique : examen du genou).
Instabilits du genou 417

lorigine de linstabilit perue par le patient. La

constatation dun ressaut est pathognomonique
dune rupture du ligament crois antrieur.
Des lsions associes peuvent compromettre la
ralisation du ressaut, telles que la rupture du
ligament latral interne, une rupture ou une dsin-
sertion de la bandelette iliotibiale, ou une interpo-
sition mcanique.
Il existe dautres tests, parmi lesquels on note
celui de MacIntosh et Galway,33 le jerk test de
Hughston,37 les tests de Slocum,66 Losee,45
Noyes.56

Tiroir antrieur
La prsence dun tiroir antrieur signe la rupture du
ligament crois antrieur. La sensibilit et la sp-
cificit du test sont respectivement de 56 % et de
82 %.9 Le tiroir antrieur est prsent en cas de
lsions des coques postrieures et des mnisques
associes la rupture du ligament crois antrieur.
En cas de tiroir antrieur positif, il faut liminer
une rupture du ligament crois postrieur, le faux
tiroir antrieur correspondant alors une rduction
du tiroir postrieur spontan. Toute rupture du
ligament crois antrieur ne saccompagne pas for-
cment de tiroir antrieur.
Tiroir en rotation externe
Le pied est positionn en rotation externe. Il per-
met de tester spcifiquement les structures
postro-internes.
Tiroir en rotation interne
Le pied est positionn en rotation interne. La valeur
smiologique parat moins claire.
Laxit frontale
Lexistence dune laxit frontale traduit une lsion
des formations priphriques associe une rup-
ture du ligament crois antrieur. Une laxit pos-
troexterne peut tre mise en vidence par la
manuvre du recurvatum test de Hughston38
(Fig. 6).
On soulve la jambe du patient par les gros
orteils. Une atteinte du pivot central associe une
lsion du point dangle postroexterne se traduit
par un recurvatum-varus-rotation interne asymtri-
que. On retrouve galement une hyperrotation
30 et 70 de flexion. Un tiroir antrieur aggrav
par une contrainte en rotation interne traduit une
lsion postroexterne associe la rupture du liga-
ment crois antrieur.
Tests mniscaux
Les lsions mniscales font le pronostic long
terme de la rupture du ligament crois antrieur.
Figure 6 Recurvatum test de Hughston : les deux orteils sont
soulevs. Le genou bascule en varus recurvatum.
Cest surtout le mnisque interne qui conditionne
lavenir du genou, que cela soit dans le traitement
orthopdique ou aprs la rparation du ligament
crois antrieur.24
En cas de doute quant au status mniscal, on
peut recourir une rsonance magntique nu-
claire.67
Tests fonctionnels
Le plus connu dentre eux est le one leg hop de D.
Daniel, qui est repris dans la fiche dvaluation
IKDC. Le membre pathologique est compar au ct
sain qui sert de rfrence. Il consiste sauter le
plus loin possible sur un pied, trois fois de suite, en
commenant par le ct sain, la meilleure perfor-
mance tant retenue. Un score de 90 % est consi-
dr comme satisfaisant.
Examen du genou controlatral
Une rupture du ligament crois antrieur controla-
tral doit tre note (10-20 % des cas)26 ainsi que
son traitement ventuel et son rsultat. Certains
facteurs morphologiques (hyperlaxit, aspect de
lchancrure intercondylienne, excs de largeur du
condyle externe, angle de lchancrure, pente ti-
biale excessive...) ont t incrimins comme pou-
vant favoriser la rupture du ligament crois ant-
rieur en gnral ou les ruptures bilatrales. Le type
de sport parat avoir une importance nette (sport
risque pivot et contact).
Examens complmentaires
Bilan radiographique
Les radiographies simples de face et de profil et les
vues axiales permettent dliminer une fracture,
ou de rechercher une avulsion de la capsule ant-
roexterne (fracture de Segond) (Fig. 7), ou de d-
418 S. Dojcinovic et al.

Figure 7 Fracture de Segond.

pister une avulsion de la surface prspinale du

ligament crois antrieur chez lenfant.
Une encoche du condyle externe > 1,5 mm
serait pathognomonique dune rupture du ligament
crois antrieur (Fig. 8).
Les radiographies dont le clich de face en appui
45 de flexion permettent galement de dpister
une arthrose sous la forme dun pincement post-
rieur (Fig. 9).

Mesure de laxit
Radiographies dynamiques (Fig. 3, 10). Elles peu-
vent faire appel aux Lachman actifs (contraction du
quadriceps contre un poids de 7 kg), aux Lachman
passifs utilisant des poids ou un appareillage spci-
fique tel que le Telos. Lutilisation de la mesure
diffrentielle est prfrable afin dviter les er-
reurs de mesure directe. Les repres sont construits
partir dune tangente aux plateaux tibiaux. La
translation tibiale est mesure entre les tangentes
au bord postrieur dun plateau tibial et au bord
postrieur du condyle correspondant. Ces droites
sont construites paralllement la corticale post-
rieure de la diaphyse tibiale. Le diagnostic repose
surtout sur la mesure de la diffrentielle, soit du
compartiment interne seul, soit des compartiments
interne et externe. Une translation tibiale ant-
rieure diffrentielle suprieure 2 mm en Lachman
actif est pathologique.24
Arthromtres (Fig. 11). Il sagit dappareils qui
mesurent le tiroir antropostrieur du tibia par
rapport au fmur sous leffet dune force connue.
De nombreux modles apparus la fin des annes
1980 ont rapport une corrlation entre latteinte
du ligament crois antrieur et la laxit antrieure.
Le KT 1000 de Medmetric sest impos comme un
systme de rfrence. Lappareil est fix par des bleau 1). Les ruptures chroniques sont plus laxes
sangles de part et dautre du genou 25 de
flexion. Un dynamomtre permet de raliser un
Figure 8 Encoche du condyle externe suprieure 1,5 mm,
pathognomonique dune rupture du ligament crois antrieur.
test de Lachman dintensit croissante (34, 67,
89 N). La translation se lit sur un cadran. Ce sont les
valeurs diffrentielles qui sont intressantes : une
diffrentielle suprieure 3 mm pour une charge
de 89 N ou une compliance suprieure 1,5.4 La
compliance est tablie par linverse de la pente
entre deux contraintes croissantes (67 et 85 N). La
translation antrieure 89 N est de 5,7 mm pour un
genou sain, contre 13 mm en cas de rupture du
ligament crois antrieur. La comparaison entre les
deux genoux est plus utile. 89 N, une diffrence
de translation de 3 mm et de compliance de 1,5 mm
reprsente le seuil diagnostique. Au-del, la rup-
ture du ligament crois antrieur est certaine (Ta-
que les ruptures fraches en labsence de lsions
priphriques associes.63
Instabilits du genou
Figure 9 Pincement postrieur de larticulation fmorotibiale
interne correspondant une arthrose suite une laxit chroni-
que. On note une cupule postrieure.
Figure 10 Mesure de la translation tibiale antrieure diffren-
tielle ct interne (en rouge). Peut se faire en appui monopodal
ou sur des clichs en Lachman passif ou actif (IKDC).
Imagerie par rsonance nuclaire (IRM)
Il ny a pas dindication systmatique mais elle est
utile pour mettre en vidence des lsions, en par-
ticulier mniscales, associes.
Cest la technique dimagerie de rfrence. Sa
sensibilit varie selon les tudes de 61 % 100 %
avec une moyenne de 91,5 % et sa spcificit varie
de 82 % 100 % avec une moyenne de 92,8 %.20
Signes directs de rupture du ligament crois
antrieur. la phase aigu, lhmarthrose secon-
419
Figure 11 Mesure de la laxit par arthromtre.
daire la rupture du ligament crois antrieur
apparat sous la forme dun hyposignal en pondra-
tion T1 et dun hypersignal en densit de proton et
pondration T2 situ lintrieur mme du liga-
ment et englobant sa priphrie.
la phase chronique, lhmarthrose sest le plus
souvent rsorbe et les fragments des ligaments se
sont rtracts.
Horizontalisation du ligament crois antrieur.
Cela signe la rupture complte du ligament crois
antrieur. Elle peut tre value par rapport la
ligne de Blumensaat. Le ligament crois antrieur
rompu shorizontalise et forme avec la ligne de
Blumensaat un angle ouvert en arrire et en haut.
Pour un angle de plus de 15, ce signe a une
sensibilit de 89 % et une spcificit de 100 %.34
Signe de lchancrure vide. Ce signe est patho-
gnomonique de la rupture complte du ligament
crois antrieur son insertion haute. Remer parle
dchancrure vide lorsque, sur les coupes frontales
et axiales de rfrence passant par linsertion
haute du ligament crois antrieur, on ne visualise
pas limage normale du ligament insr sur le ver-
sant mdial du condyle latral.64
Signes indirects de rupture du ligament crois
antrieur. Certains tmoignent de lentorse grave
et dautres relvent de lhyperlaxit ligamentaire.
Signes tmoignant de lentorse grave.
Contusions osseuses : elles sigent sur le bord
postrieur des plateaux tibiaux, surtout le pla-
teau tibial latral. la phase aigu, les contu-
sions osseuses apparaissent comme des plages
mal limites ddme de los mdullaire sous-
cortical, en hyposignal T1 et hypersignal en
densit de proton et pondration T2. La contu-
sion du rebord postrieur du plateau tibial lat-
ral a une sensibilit faible moyenne, de lordre
de 44 % 94 %, mais une excellente spcificit.42
Fracture de Segond : laspect IRM des fractures
de Segond a t rapport avec une spcificit de
92 % 100 %.65
420 S. Dojcinovic et al.

Tableau 1 Mesure avec un arthromtre.

Anderson4 LCA sain* Rupture frache* LCA chronique*
KT 1000 89 N 0,3 3,8 5,6
Compliance 0 1,3 1,7
* Valeurs diffrentielles en millimtres. LCA : ligament crois antrieur.

Signedhyperlaxitligamentaireantrieure.Sub- Les lsions du mnisque externe sont souvent

luxation antrieure du tibia sous le fmur : pour
Vahey, toutes les subluxations antrieures de plus
de 7 mm saccompagnent dune rupture du liga-
ment crois antrieur.71
Signe de la dcouverture de la corne postrieure
du mnisque latral. Ce signe a une trs faible
sensibilit (18 %) mais il est pathognomonique de la
rupture du ligament crois antrieur.70
contemporaines de la rupture du ligament crois
antrieur. Leur incidence varie de 31 65 % selon
les sries. Cette lsion est souvent (dans 90 % des
cas) une lsion de petite taille, infrieure 1 cm de
la corne postrieure, accessible la suture.

Histoire naturelle9
Limportance du retentissement est fonction de la
nature totale, ou partielle, de la rupture et de
lexistence des lsions associes (initiales ou secon-
daires).
H. Dejour rsume ainsi lhistoire naturelle des
ruptures du ligament crois antrieur. Un footbal-
leur de 20 ans prsente une entorse aprs un mou-
vement forc en rotation interne. Aprs quelques
semaines, le patient est capable de reprendre son
sport mais deux ou trois accidents dinstabilit dans
les mois ou annes suivants modifient ses activits Figure 12 Lsion mniscale interne, suite de rupture du liga-
ment crois antrieur en anse de seau .
sportives, le genou tant relativement stable dans
la vie de tous les jours. Un jour ou lautre, lappa-
rition dune lsion mniscale lui fait arrter le
football. 30 ans, il essaie de reprendre une acti-
vit sportive telle que la course, le tennis ou le ski,
bien quil sache que son genou nest pas normal.
Entre 40 et 50 ans, des douleurs apparaissent ga-
lement lors dactivits de la vie quotidienne. Les
dbotements deviennent rares et une arthrose f-
morotibiale, le plus souvent interne, apparat. Des
drobements de genou apparaissent et tmoignent
de laltration des surfaces articulaires. 27

Lsions mniscales
Lincidence des lsions du mnisque interne obser-
ves lors de laccident initial varie selon les tudes
de 25 45 %. Elles sont souvent dun type particu-
lier : dsinsertion postrieure du mur mniscal,
parfois en anse de seau (Fig. 12, 13). Elles sont
donc bien vascularises et tendent cicatriser.
Elles peuvent ventuellement tre sutures si on
ralise une rparation du ligament crois antrieur.
En cas de doute, on peut recourir soit une arthro-
graphie, soit une IRM.67
Lincidence des lsions mniscales internes se-
condaires varie de 30 % 2 ans 60 % et plus Figure 13 Lsion mniscale en anse de seau visualise en
10 ans. imagerie par rsonance magntique.
Instabilits du genou
Figure 14 Association de rupture du ligament crois antrieur et
de lsion du ligament latral interne (flches).
Lsions capsuloligamentaires associes
Elles peuvent tre contemporaines ou secondaires.
Lassociation rupture du ligament crois antrieur
et lsion du ligament latral interne est frquente
et retrouve dans 42 % des patients de la srie
dAnderson4 (Fig. 14).
Lors de lsion chronique, on observe une disten-
sion des freins secondaires, en particulier du point
dangle postro-interne, du ligament postrieur
oblique du Hughston ou de la coque condylienne
interne. H. Dejour a dcrit la dsinsertion haute de
la coque condylienne ou lsion en lunule.
Les lsions capsuloligamentaires externes sont
initiales. Au stade chronique, elles sont le plus
souvent la squelle dune lsion initiale passe
inaperue et non dune distension progressive
(Fig. 15).
Les lsions mniscales et capsuloligamentaires
initiales (exception faite des lsions postroexter-
Figure 15 Lsions capsuloligamentaires externes.
421
Figure 16 Images de bone bruise typique dune lsion du liga-
ment crois antrieur avec lsion sous-chondrale de la partie
antrieure du condyle fmoral externe et de la partie post-
rieure du plateau tibial externe.
nes) sont susceptibles de cicatriser par un traite-
ment orthopdique bien conduit. Au stade chroni-
que, ces lsions posent le problme difficile des
plasties priphriques associes.
Lsions chondrales
On peut observer des lsions de los sous-chondral
en miroir qui prdominent sur la partie post-
rieure du plateau tibial externe et la partie ant-
rieure du condyle externe. Ces lsions sont mises en
vidence par IRM qui montre une image ddme
de los mdullaire sous-cortical (Fig. 16). Ces l-
sions ne se visualisent pas systmatiquement
larthroscopie. Dans 20 % des cas, on observe un
impact en forme dtoile dun condyle avec parfois
422
Figure 17 Arthrose fmorotibiale interne avec cupule chez un
patient ayant eu une mniscectomie interne en 1960 et une
rupture du ligament crois antrieur en 1998.
Figure 18 Larthrose fmorotibiale externe est favorise par la mniscectomie
externe qui est le plus souvent dtecte sur les clichs en schuss .
S. Dojcinovic et al.
los sous-chondral mis nu. Les lsions chondrales
favorisent lapparition dune arthrose.
Arthrose sur laxit antrieure chronique
Lvolution de la laxit antrieure chronique vers
larthrose parat invitable et se fait sur priode de
20 40 ans. Le facteur principal qui conduit au
dveloppement dune arthrose est lassociation
dune lsion concomitante du mnisque in-
terne.23,52
Les lsions chondrales en miroir tardives sont
lorigine du dveloppement progressif dune cu-
pule tibiale postrieure. Dans 75 % des cas, il sagit
dune arthrose fmorotibiale interne (Fig. 17) et
dans 20 25 % des cas dune arthrose quilibre.
Rarement on assiste une arthrose fmorotibiale
externe (Fig. 18) observe en cas de mniscectomie
externe tendue.
Instabilits du genou
Rupture partielle
Les ruptures partielles reprsentent 10 28 % des
lsions du ligament crois antrieur et concernent
diffrents contingents de fibres selon la position du
genou lors de laccident ; elles peuvent aboutir
secondairement une rupture complte du liga-
ment lors dun traumatisme itratif ou parfois mi-
nime (Fig. 19).
Son diagnostic est difficile cliniquement et de
plus, lIRM est lorigine de nombreux faux nga-
tifs. Tout au plus on peut trouver un Lachman arrt
dur retard et une bauche de ressaut.
On peut rencontrer tous les tableaux cliniques
intermdiaires, avec des drobements intermit-
tents, gnant ou non la reprise sportive, des dou-
leurs ou des panchements ventuels. Mais le plus
souvent, les phnomnes douloureux sont au pre-
mier plan, en particulier des douleurs postrieures
dans le creux poplit, parfois rveilles en hyperex-
tension.
Ce sont surtout les clichs dynamiques qui met-
tent en vidence une diffrence entre le genou sain
et le genou atteint.
La tolrance clinique de ces ruptures partielles
est bonne car une diminution de lactivit physique
va souvent de pair. Les atteintes du cartilage et des
mnisques nous conduisent agir chirurgicalement
et rapidement chez le sujet jeune et sportif.
Traitements
Moyens thrapeutiques
Une fois le diagnostic de rupture du ligament crois
antrieur tabli, trois orientations thrapeutiques
Figure 19 Rupture partielle du ligament crois antrieur.
423
peuvent tre prises. Elles font toutes appel la
rducation, le but tant de rtablir la fonction du
genou.
Le traitement fonctionnel fait limpasse sur la
cicatrisation ligamentaire.
Le traitement orthopdique est prconis en cas
de lsion associe du plan mdial. Il semble que
dans certaines conditions (laxit initiale peu impor-
tante, utilisation dorthse spcifique), il y ait une
possibilit de cicatrisation du ligament crois ant-
rieur.
Traitement fonctionnel. La rducation doit
tre mise en place le plus rapidement possible.
Cela ncessite de lutter contre linflammation. La
reprise de la marche peut se faire en appui complet
sous couvert de deux cannes si douleur. La rcup-
ration progressive de la mobilit du genou ne doit
en gnral pas poser de problme. La mobilisation
passive est autorise avec des amplitudes 0/0/120.
Lessentiel de la rducation consiste entraner
les muscles du genou afin de compenser labsence
de ligament crois antrieur. On insiste sur le ren-
forcement des muscles ischiojambiers qui emp-
chent la translation tibiale antrieure. Il est gale-
ment recommand de raliser un travail de
renforcement musculaire du quadriceps en chane
ferme sur bicyclette, rameur ou presse. La rdu-
cation proprioceptive sur plan stable puis instable
prcde le travail sur le terrain o sont travailles
les situations risque telles que les changements
de direction, rception de saut. Le traitement
fonctionnel ne freine pas lvolution naturelle de
larthrose de manire certaine.
Traitement orthopdique. Limmobilisation en
cas de lsion du ligament crois antrieur a pour
but de favoriser sa cicatrisation en nourrice. Lap-
pui complet est autoris condition que le plan
interne soit intact. Le traitement orthopdique est
galement choisi en cas datteinte simultane du
ligament collatral interne. La rcupration de la
mobilit peut tre plus difficile du fait de la mise en
tension du ligament collatral interne dans les der-
niers degrs dextension du genou et au-del de 80
de flexion. Lattelle en rsine ou une orthse limi-
tant la mobilit est maintenue entre 21 et 45 jours.
Le patient est en dcharge durant 45 jours. Lutili-
sation dune orthse articule mais limitant les
amplitudes articulaires permet galement une ci-
catrisation ligamentaire. Martinek et Friedrich
nont pas trouv darguments scientifiques dans la
revue de la littrature en faveur de lutilisation
dune orthse aprs greffe du ligament crois ant-
rieur.47 Il faut non seulement prendre en compte le
cot de lappareillage pour une utilisation de
courte dure mais galement de possibles troubles
veineux ou cutans si ladaptation aux parties mol-
424
les nest pas bonne. Le renforcement et la program-
mation des muscles suivent le mme schma que
dans le cadre du traitement fonctionnel.
Chirurgie.
Choix de la greffe. Lapparition de nouvelles
techniques et la mise jour des techniques plus
anciennes donnent au chirurgien une vaste gamme
de greffes utilisables. Trois sites donneurs sont le
plus frquemment utiliss (Fig. 20) :
lappareil extenseur avec le tendon rotulien ou
avec le tendon quadricipital ;
les tendons de la patte-doie, en particulier le
semi-tendineux et le droit interne ;
le fascia lata.
Bruchker, en imaginant le transplant libre os-
tendon-os, a rsolu le problme initial du transplant
trop court car demeurant pdicul sur la tubrosit
tibiale antrieure. Ce prlvement large de 10 mm
au niveau du tiers moyen du tendon est le plus
frquemment utilis dans le monde. Son avantage
rside dans sa fixation os-os particulirement solide.
Les tendons de la patte-doie ont t utiliss
depuis de nombreuses annes. Le mode de prlve-
ment avec un stripper est simple et peu iatrogne ;
la prparation des tendons est difficile et doit tre
minutieuse. Leur utilisation sous forme de trans-
plant libre en double ou en quadruple faisceaux en
a fait une greffe fiable.
Le fascia lata a t utilis la premire fois en
1917 par Hey-Groves. Il a t employ depuis lors
selon diffrentes techniques, telles que la plastie
extra-articulaire de type Lemaire et de type Elli-
Figure 20 Greffe du ligament crois antrieur au tendon rotu-
lien et au droit interne.
S. Dojcinovic et al.
son, et la plastie intra-articulaire de type Insall ou
intra- et extra-articulaire associe de type MacIn-
tosh. Une bandelette de fascia lata de largeur de
1 cm et 15 18 cm de longueur est prleve en
respectant linsertion tibiale. Le tiers moyen est le
plus souvent utilis. Aprs prlvement, le fascia
lata doit tre ferm pour viter une dcoaptation
fmorotibiale externe.
Les donnes des principales tudes montrent que
les tendons rotulien, quadricipital et ischiojambier
en deux faisceaux possdent une rsistance initiale
suprieure celle du ligament remplacer.12,35,55
Aprs implantation de la greffe tendineuse, il
existe une diminution constante des proprits m-
caniques avec un rtablissement secondaire uni-
quement partiel. La rsistance maximale la trac-
tion et la rigidit chute aux alentours de 30 40 %
des valeurs du ligament crois antrieur dans les
premiers mois aprs la reconstruction pour se sta-
biliser autour de 80 % vers 12 mois.7,21
Complications au site de prlvement. Le prl-
vement peut avoir des consquences iatrognes en
fonction du tendon choisi :
le prlvement sur lappareil extenseur peut se
solder rarement par une fracture de rotule, un
hmatome prrotulien, une ouverture de larti-
culation ncessitant sa fermeture soigneuse. Une
lsion du rameau infrapatellaire du nerf saphne
interne est frquente et entrane soit une anes-
thsie du territoire concern, soit un nvrome
source de douleurs. La tendinite peut tre
lorigine de douleurs, le plus souvent du tiers
proximal. Elle peut tre objective par des cal-
cifications intratendineuses radiographiques et
une dsorganisation chographique des fibres ;
le prlvement des tendons de la patte-doie a
une faible morbidit et on note exceptionnelle-
ment une lsion du faisceau profond du ligament
latral interne, une lsion du nerf saphne in-
terne et un hmatome de la cuisse. Toutes ces
complications sont habituellement secondaires
un maniement inadapt du stripper ;
une lsion du nerf sciatique poplit externe,
rapporte une fois, une difficult de fermeture
du fascia lata et un affaiblissement du trans-
plant au niveau de son insertion sont rares lors
du prlvement du fascia lata.
Les allogreffes sont peu utilises en France.
Techniques opratoires. Il existe deux types
dinterventions selon le sens de perforation des
tunnels, en particulier fmoral :
la technique de dehors en dedans ;
la technique de dedans en dehors (technique du
tunnel borgne).
Si notre technique prfre reste de dehors en
dedans, utilisant le tiers moyen du tendon rotulien,
Instabilits du genou
il ny a pas matire trancher au vu des rsultats
contradictoires des tudes dans la littrature.
Rducation postopratoire. Elle est importante
dans la priode pr- mais surtout postopratoire, si
lon veut esprer une rcupration complte. La
rducation doit tre mise en place le plus rapide-
ment possible.
Premire phase : j0-j30. Elle consiste traiter
efficacement la raction inflammatoire post-
traumatique avec des anti-inflammatoires. Du-
rant cette premire phase, les objectifs sont de
lutter contre ldme, la douleur, la sidration
musculaire du quadriceps en utilisant de la cryo-
thrapie, des compressions ou llectrothra-
pie. La rcupration progressive de la mobilit
du genou ne doit en gnral pas poser de pro-
blme. La mobilisation passive est autorise
avec des amplitudes 0/5/120.
Points forts
Lever de la sidration du muscle quadriceps.
Il est ncessaire de raliser un travail de
renforcement musculaire du quadriceps avec
de llectrothrapie. Le travail isomtrique
du quadriceps en cocontraction avec les is-
chiojambiers 60 est galement pratiqu.
Le travail dynamique du quadriceps contre
rsistance est interdit.
Rodage articulaire. La rotule est mobilise
transversalement et longitudinalement. Le
genou est mobilis passivement et manuelle-
ment par prises courtes, le patient assis en
bout de table, dabord en dcubitus dorsal
puis ventral.
Travail dynamique des muscles ischiojam-
biers. Lessentiel de la rducation consiste
entraner les muscles du genou afin de com-
penser labsence du ligament crois ant-
rieur. On insiste sur le renforcement des mus-
cles ischiojambiers qui empchent la trans-
lation tibiale antrieure. Ils doivent tre
travaills dans leur fonction du tiroir ant-
rieur, de flchisseur du genou, de freinateur
de lextension et de rotateurs de genou.
Lutte contre les troubles trophiques. Les
drainages lymphatiques manuels avant la
sance puis aprs la sance permettent effi-
cacement de lutter contre ldme. Il est
galement indiqu de glacer le genou en
dehors des sances de rducation.
Travail proprioceptif. La reprise de la mar-
che en appui complet peut se faire sous
couvert de deux cannes. Le patient devra
matriser le droulement du pas.
425
Deuxime phase : j30-j45. La rducation pro-
prioceptive sur plan stable puis instable prcde
le travail sur le terrain o sont travailles les
situations risque telles que les changements
de direction, rception de saut, gestes spcifi-
ques. En gnral, les cannes sont abandonnes
lorsque lappui monopodal est bien contrl et
ceci est atteint j30.
Troisime phase : j45-j90. Le travail en chane
ferme se fait en appui complet. Le quadriceps
est travaill en chane ferme sur une bicy-
clette, rameur ou presse. Cest le genou qui se
dplace par rapport au pied en appui. Les mus-
cles ischiojambiers sont travaills en chane
ouverte dans toute lamplitude et contre rsis-
tance en dcubitus ventral.
Quatrime phase : aprs j120. On poursuit les
exercices en chane ouverte et en chane ferme
en augmentant la vitesse, la force et lendu-
rance. La course est autorise ds le 4e mois
dabord sur tapis roulant puis sur terrain stable
en introduisant la course latrale et la course en
arrire. Les acclrations et les freinages seront
ensuite exercs.
Reprise sportive. La natation et uniquement les
battements de pieds, tout comme le vlo, se-
ront repris demble. Le footing sera autoris
ds le 4e mois, le ski et le volley ds le 6e mois.
Les sports pivot contact ne sont pas dbuts
avant le 9e mois.
Bynum, dans une tude prospective randomise,
a montr la supriorit des rsultats obtenus chez
des patients ayant bnfici dune rducation en
chane ferme comparativement une population
ayant travaill le quadriceps en chane ouverte,
aprs transplant libre au tendon rotulien.14
Rducation
En rsum, quel que soit le traitement entre-
pris, conservateur ou chirurgical, la rduca-
tion aura pour objectif de conditionner le genou
sa fonction. Dans le cadre du traitement
fonctionnel, il faut insister sur le renforcement
des muscles ischiojambiers et la programma-
tion du contrle du genou dans les situations de
stress. Aprs la chirurgie, il faut lutter contre
les troubles trophiques postopratoires puis fa-
voriser la rcupration musculaire.
Indications thrapeutiques
Lindication chirurgicale est fonction de la gne
fonctionnelle ressentie par le patient en termes
dinstabilit, du niveau sportif et du dsir du pa-
tient reprendre des activits sportives, du type
dactivits sportives et de lge.
426
Indication chirurgicale en fonction de la laxit.
Le geste chirurgical est fonction de limportance de
la laxit (Tableau 2).
Chirurgie itrative. La dfinition dun chec
aprs plastie du ligament crois antrieur est varia-
ble selon les auteurs. Il peut sagir dun chec
fonctionnel li la douleur, une raideur, une insta-
bilit ou une diminution dactivit. Il peut aussi
sagir dun chec anatomique avec rcidive de la
laxit lexamen clinique ou lors des mesures
radiographiques. Les checs cliniques surviennent
le plus souvent lors de la premire anne (5-10 %).
Causes. Certaines causes dchecs sont identi-
fies. Le mauvais positionnement des tunnels
(Fig. 21) va provoquer une perte de lamplitude
articulaire. Linstabilit peut parfois tmoigner
dun vritable chec anatomique de la plastie, qui
na plus aucune valeur mcanique. La littrature
admet que la rapparition dun test de Lachman
avec arrt mou, dun ressaut rotatoire ou dune
laxit diffrentielle instrumentale ou radiologique
suprieure 5 mm est un signe dinefficacit de la
plastie. La laxit peut tre bien tolre sur le plan
fonctionnel mais demeure un critre essentiel dans
lapprciation des checs fonctionnels. Il existe
schmatiquement deux situations dans lesquelles
une plastie itrative peut prtendre amliorer le
rsultat :
une raideur lie une malposition de la plastie ;
une instabilit lie une rcidive de la laxit.
On prcise lintervention initiale, ltat fonc-
tionnel et les exigences sportives du patient.
Examens complmentaires. La radiographie du
genou de face et de profil en appui monopodal et un
clich en schuss permettent de prciser la
position des tunnels osseux, lexistence dune os-
tolyse, la prsence de matriel de fixation et
lexistence dune gonarthrose. La mesure de la
laxit par des radiographies dynamiques est plus un
lment de contrle de succs de la rintervention
quun facteur de la dcision opratoire. LIRM per-
met dtudier ltat des mnisques et la qualit du
Tableau 2 Indication chirurgicale en fonction de la laxit.
Laxit antrieure chronique isole complte
Laxit antrieure chronique isole partielle
Laxit antrieure chronique volue
Laxit antrieure chronique avec prarthrose
Laxit antroexterne rtroligamentaire
OTV : ostotomie tibiale de valgisation.
S. Dojcinovic et al.
tendon restant. Le scanner prcise ltat des tun-
nels osseux prsageant la ncessit dune greffe
osseuse. Lexistence de matriel mtallique peut
rendre leur ralisation difficile. En cas de suspicion
dinfection, une scintigraphie peut tre demande.
Techniques opratoires. Le choix du tendon d-
pend du chirurgien et des possibilits restantes. La
difficult dpend de lablation de la plastie initiale,
du type de plastie initiale, du matriel de fixation,
de la position et de la taille des tunnels. Si la plastie
initiale est un tendon autologue, son ablation ne
pose pas de problme technique. Lablation des
ligaments synthtiques est parfois difficile en rai-
son de la synovite diffuse sur les dbris. Le comble-
ment des anciens tunnels non rutiliss aprs leur
nettoyage nest pas toujours obligatoire. Il semble
prfrable de combler les cavits rsiduelles avec
une greffe osseuse prleve lors de la confection de
nouveaux tunnels ou par prlvement local sur la
mtaphyse tibiale suprieure sans nouvelle inci-
sion. Le bilan propratoire doit permettre de dci-
der sil est possible de rutiliser les anciens tunnels
ou sil faut en crer de nouveaux. Sils sont dcals
de plus de 10 mm de la position idale, de nouveaux
tunnels doivent tre raliss, permettant lutilisa-
tion de tous les greffons. Sils sont dcals de moins
de 10 mm, ils doivent tre agrandis mais le greffon
doit tre orient de manire positionner la por-
tion ligamentaire du greffon en situation isomtri-
que. Si cela est impossible ou sil existe une ballon-
nisation importante des tunnels, une chirurgie en
deux temps peut tre prfrable avec dabord
greffe osseuse de comblement des tunnels puis
reconstruction ligamentaire. Une laxit ligamen-
taire priphrique associe doit tre traite dans le
mme temps avec reconstruction ligamentaire
et/ou une ostotomie tibiale de valgisation en cas
de laxit externe et reconstruction utilisant le
demi-tendineux ou le tendon quadricipital en cas
de laxit interne.
Rsultats. Lchec dune plastie primitive de
ligament crois antrieur reste une complication
Greffe isole du ligament crois antrieur
Traitement fonctionnel ou greffe
Greffe du ligament crois antrieur
+/ plastie antroexterne
Greffe du ligament crois antrieur
+/ ostotomie de valgisation
ou ostotomie tibiale de dflexion
(si pente tibiale > 15)
Greffe du ligament crois antrieur
+ plastie postroexterne
+/ OTV si morphotype en varus
Instabilits du genou
Figure 21 A. Fracture prspinale, souvent appele fracture de lpine tibiale antrieure. Elle est rare chez ladulte.
B. Vue arthroscopique dune fracture prspinale.
C. Imagerie par rsonance magntique dune fracture prspinale.
D. Ce type de fracture est trait par laage chez lenfant.
rare et la ncessit dune plastie itrative est rare
elle aussi. Les diffrents auteurs ne retrouvent que
dans 15 60 % de bons rsultats globaux et la laxit
nest corrige que dans 60-80 % des cas. Lappari-
tion des lsions arthrosiques est proccupante. Il
nous parat donc important denvisager une reprise
chirurgicale chez un patient jeune afin de prserver
au maximum lavenir du genou.17 La position des
tunnels doit tre analyse afin de ne pas rutiliser
de mauvais tunnels. Il est prfrable, en cas de
difficults, de raliser une chirurgie en deux temps
avec greffe osseuse puis chirurgie ligamentaire,
plutt que de prendre le risque dun nouveau d-
427
faut de positionnement. Lanalyse des laxits pri-
phriques est un autre point capital et les gestes de
stabilisation associs ne doivent pas tre ngligs.
Chez le sportif. La pratique du sport a beaucoup
augment durant ces dernires annes. Lappari-
tion du professionnalisme a entran une modifica-
tion du morphotype des sportifs et de la violence
des traumatismes. Ces ruptures du ligament crois
antrieur doivent tre traites en fonction du pa-
tient, des spcificits de son genou mais aussi du
sport pratiqu.
Patient. Lge. Plus le sujet est jeune, plus son
activit sportive est intense et prolonge, ce qui
428
incite poser une indication chirurgicale et cer-
tains auteurs adoptent cette mme attitude syst-
matiquement si le patient a moins de 20 ans.16
Lge avanc ne constitue pas une contre-
indication la prise en charge chirurgicale des
lsions ligamentaires du genou.8,22
Le sexe. Il sagit dun lment important. Plu-
sieurs tudes prospectives ont mis en vidence une
augmentation du risque de rupture du ligament
crois antrieur chez la femme.48 Ce phnomne
serait d deux facteurs principaux : la diminution
des qualits musculaires et les modifications hor-
monales qui agissent sur la rsistance du ligament
lui-mme.
Le genou. En fonction du sport pratiqu, certai-
nes caractristiques du genou peuvent contribuer
la rupture du ligament crois antrieur, telles que :
une hyperlaxit congnitale ;
une chancrure intercondylienne troite favori-
sant la rupture lors de mouvement de torsion ;
une pente tibiale importante augmentant direc-
tement les contraintes sur le ligament crois
antrieur. Dans une population de patients
ayant prsent une rupture itrative du liga-
ment crois antrieur, la pente est statistique-
ment plus leve que dans une population t-
moin.17
Il faut savoir reconnatre les patients dcrivant
un des trois facteurs et les orienter vers les sports
peu contraignants.
Chirurgie. La plastie ligamentaire un seul fais-
ceau contrle bien la laxit antrieure mais est
parfois insuffisante pour le contrle de la laxit
rotationnelle. Certains auteurs associent des plas-
ties extra-articulaires aux plasties intra-
articulaires pour amliorer le contrle rotation-
nel.1,3,26 Les ligamentoplasties double faisceau
pourraient tre une rponse au contrle de la laxit
rotationnelle mais les rsultats cliniques et laxim-
triques plus long terme manquent pour affirmer
leur supriorit.
Origine de la greffe. La plupart des tudes mon-
trent une supriorit sur le contrle de la laxit
antropostrieure pour les plasties au tendon rotu-
lien.43,62 En contrepartie, les suites sont plus sim-
ples pour les plasties aux ischiojambiers.62 Les s-
quelles douloureuses sont moins importantes, en
particulier lors de laccroupissement, pour les plas-
ties aux ischiojambiers.43,62 Si lactivit sportive
sollicite le genou en rotation externe, il est ven-
tuellement prfrable de prserver les tendons de
la patte-doie et procder une plastie au tendon
rotulien.
Sport. Les activits sportives sont classes en
trois catgories :
sports en ligne (course pied, vlo) ;
S. Dojcinovic et al.
sports en pivot simple (ski, tennis, squash,
danse) ;
sports avec pivot contact (sports collectifs type
football, basket-ball, handball, rugby, sports de
combat).
Quel que soit le sport, il convient de considrer
les forces antropostrieures et les forces en rota-
tion qui sont exerces sur le genou. Trois lments
permettent de dfinir ces contraintes : le geste
sportif lui-mme, lintensit du blocage du pied au
sol et lexistence dun contact direct sur le genou
en analysant sa direction prdominante.
Option thrapeutique. La pratique exclusive
dun sport en ligne est souvent compatible avec un
simple traitement orthopdique. La pratique dac-
tivit pivot sans contact ncessite souvent, et en
fonction des contraintes, une plastie ligamentaire.
La pratique dactivit avec pivot contact ncessite
une plastie ligamentaire intra-articulaire associe
ou non une plastie extra-articulaire.
Type de greffe. Toutes les tudes confirment la
solidit du tendon rotulien ainsi que son meilleur
contrle rotatoire externe mais au prix dune mor-
bidit plus importante.43,62 La greffe la patte-
doie semble plus adapte aux sports moins violents
pour le genou ou pour une utilisation moins in-
tense.50 Actuellement, lutilisation du tendon rotu-
lien semble prfrable chez les patients avec une
activit sportive trs contraignante mais galement
chez les patients avec une grosse masse musculaire
par rapport au poids du corps compte tenue du
risque de ruptures itratives. Le dlai de reprise de
la comptition est conditionn par la rcupration
musculaire. Il est le plus souvent au minimum de
6 mois pour les sports pivot simple et de 9 mois
pour les sports avec pivot contact.
Chez lenfant. La pratique du sport haut risque
par des enfants de plus en plus jeunes et le diagnos-
tic plus prcoce de ces lsions conduisent les
auteurs de la littrature observer 3-4 % de rupture
du ligament crois antrieur chez des patients au
cartilage de croissance encore ouvert. Des tudes
rcentes ont nanmoins mis en avant les cons-
quences nfastes des accidents dinstabilits rp-
ts sur les structures cartilagineuses et mniscales
des enfants dont il est difficile de contrler effica-
cement le niveau dactivit. A contrario, il ne faut
pas sous-estimer le risque de lsion iatrogne du
cartilage de croissance lors du traitement chirurgi-
cal.
valuation du potentiel de croissance. La persis-
tance dun cartilage de croissance ouvert fait courir
un risque de dformation osseuse par piphysio-
dse qui peut tre le fait du traumatisme initial ou
les consquences de la chirurgie.
Instabilits du genou 429

Types de lsions. On spare deux types cliniques,
les avulsions de la surface prspinale, survenant
lors de traumatismes haute nergie, des ruptures
en plein corps du ligament crois antrieur, surve-
nant lors de traumatismes basse nergie.
Fractures-avulsions de la surface prspi-
nale (Fig. 22) : elles reprsentent 90 % des
lsions du ligament crois antrieur . La prise
en charge dpend du degr de dplacement du
fragment ostocartilagineux. Pour des fractures
non dplaces, Meyers et McKeever49 proposent
en urgence un traitement orthopdique par im-
mobilisation pltre en lgre flexion. En cas de
dplacement, le traitement chirurgical est ra-
lis soit par arthrotomie, soit par arthroscopie.
Il suppose une excellente remise en tension du

Figure 22 Exemple de rupture du ligament crois antrieur chez un enfant de 10 ans.

A. Noter la prsence du cartilage non fusionn.
B. Imagerie par rsonance magntique qui confirme la rupture du ligament crois antrieur.
C. Le tunnel tibial est trs vertical. La greffe passe en arrire du condyle fmoral.
430
ligament crois antrieur et ncessite une fixa-
tion peu traumatisante pour le cartilage de
croissance, le plus souvent par fils mtalliques.
Ruptures intraligamentaires : elles concernent
10 % des lsions du ligament crois antrieur. Il
ny a plus gure de justification en urgence pour
la chirurgie. Actuellement, cependant, seules
certaines lsions mniscales associes peuvent
forcer la reconstruction. Dautres lsions sont
associes 64 % des ruptures intraligamentaires
du ligament crois antrieur chez les enfants et
les adolescents contre seulement 8 % dans les
fractures-avulsions de la surface spinale. Le
contrle difficile de ces jeunes patients qui pr-
frent oublier ou nier les phnomnes dinstabi-
lit mne des lsions cartilagineuses et mnis-
cales non rparables. La reconstruction du
ligament crois antrieur avant maturation os-
seuse limite le risque de lsions mniscales ou
cartilagineuses irrparables mais il reste le
spectre des troubles de croissance par piphy-
siodse iatrogne.
Kannus a revu 32 adolescents gs de 10 18 ans
avec des ruptures du ligament crois antrieur.41
Tous les patients ont t traits par immobilisation
pltre suivie de rducation et revus avec un recul
de 8 ans. Les rsultats long terme des ruptures du
ligament crois antrieur traites fonctionnelle-
Figure 22 (suite)
S. Dojcinovic et al.
ment sont mauvais et non acceptables car elles
induisent une arthrose prcoce.
Types de reconstruction. On distingue trois
grands types de reconstruction : extrapiphysaire,
transpiphysaire et mixte. Ces types de ligamento-
plasties sopposent par leur trajet qui traverse ou
respecte le cartilage de conjugaison. Le choix du
transplant na pas dmontr de supriorit de lun
par rapport lautre, quil sagisse du tendon rotu-
lien, du tendon quadricipital, du fascia lata ou des
tendons de la patte-doie. Toutefois, le prlve-
ment du tendon rotulien son insertion tibiale
risque de lser la virole prichondrale et dinduire
secondairement un recurvatum par piphysiodse
antrieure. Le prlvement des tendons de la
patte-doie nest certainement pas sans cons-
quences fonctionnelles mais elles sont ce jour
difficilement identifiables car le rle de rotateur
interne et de freinateur de la rotation externe des
ischiojambiers ne peut tre valu par les tests
isocintiques.
Le jeune enfant, difficile contrler, limpor-
tance de la laxit value objectivement, lvolu-
tion naturelle des ruptures du ligament crois ant-
rieur plaident en faveur dune reconstruction
chirurgicale prcoce pour viter la survenue des
lsions mniscales et cartilagineuses irrversibles
et dune laxit majeure. Diffrentes techniques
Instabilits du genou
Figure 23 Mauvais positionnement des tunnels fmoral (trop antrieur) et tibial mdial.
chirurgicales sont envisageables mais le choix de
respecter ou de traverser les plaques de croissance
demeure sujet de controverse. La reconstruction
cartilage ouvert doit suivre de grands principes
pour respecter les physes osseuses et viter toute
piphysiodse dont le risque est faible mais les
consquences graves. Lapproche de la maturation
osseuse incite en revanche au traitement fonction-
nel dattente et la reconstruction diffre (15 ans
dge osseux chez le garon et 13 ans chez la fille)
car la plaque de croissance est particulirement
vulnrable (Fig. 23).
Rsultats
La difficult dvaluation des rsultats provient du
fait que les groupes de patients ne sont pas toujours
comparables, certaines tudes ne prenant en
compte que des sportifs de mme niveau ou pres-
que, dautres incluant des patients sportifs de haut
niveau et des patients sdentaires.
Rsultats moyen terme
Nous avons recens neuf tudes, prospectives et
rtrospectives.2,5,10,11,39,40,5861 Les patients inclus
taient des sportifs, soit de comptition, soit de
loisir. La technique de reconstruction utilisait une
greffe os-tendon-os fixe par des vis dinterfrence
sous arthroscopie.
Rsultats subjectifs globaux. Quatre-vingt-trois
pour cent des cas sont satisfaits ou trs satisfaits,
que ce soit avec lvaluation IKDC ou avec le score
de Tegner ou de Lysholm.
Reprise des activits sportives. Les chiffres sur
la reprise dactivit sportive oscillent entre 41 % et
431
93 %. La motivation du patient et son adhsion au
programme opratoire jouent un rle important
dans la qualit du rsultat.
Rsultats anatomiques. La laxit rsiduelle me-
sure au KT 1000 est infrieure 5 mm dans 84 %
98 % des cas. En ce qui concerne le ressaut, il est le
plus souvent aboli (64-84 % des cas). Quoi quil en
soit, les techniques chirurgicales utilises laissent
persister une laxit rsiduelle suprieure 5 mm et
un ressaut positif dans 5-10 % des cas. Le gain de
laxit au plus grand recul ne reprsente que 50 % de
la laxit initiale.
Rsultats fonctionnels globaux. Dans les tu-
des, les rsultats IKDC A ou B reprsentent 75-92 %
des patients mais seulement 25-40 % des cas ont un
rsultat A. La reconstruction du ligament crois
antrieur a permis de retrouver un genou stable
avec reprise des activits sportives.
Rsultats radiographiques. Soixante-dix-huit
98 % des patients taient cots A (radiographie
normale), B (remodel sans pincement) en IKDC. La
plastie du ligament crois antrieur na pas acc-
lr lapparition de larthrose.
Type de transplant. la lumire des tudes,32,74
il semble que les rsultats ne soient pas strictement
identiques en comparant la reconstruction du liga-
ment crois antrieur au tendon rotulien ou avec le
DIDT. Les rsultats en termes de laximtrie et
labolition de ressaut sont meilleurs avec un trans-
plant libre du tendon rotulien. Les douleurs ant-
rieures sont plus importantes avec le tendon rotu-
lien 1 an mais disparaissent avec le temps.1,29 Le
taux dchec dans la mta-analyse de Freedman32
est plus important aprs droit interne et demi-
432
tendineux (5 %) quavec le tendon rotulien. Les
arthrolyses pour perte de mobilit sont plus impor-
tantes aprs plastie au tendon rotulien, 6 % versus
3 %. Les rsultats isocintiques ont montr quaprs
utilisation des tendons de la patte-doie, il existait
un dficit des rotateurs internes et un dficit des
flchisseurs (20 %) ; linverse, le dficit dexten-
sion est plus lev aprs prlvement au tendon
rotulien (34 %).46,73
Rsultats long terme
Peu darticles rapportent des rsultats long
terme. Il est difficile de comparer les rares tudes
rtrospectives. La question essentielle est de savoir
si un patient prsentant une rupture du ligament
crois antrieur a plus de risques de dvelopper
une arthrose sil est trait fonctionnellement que
sil est opr.
Neyret a rapport une volution inluctable vers
larthrose chez les patients ayant eu une mniscec-
tomie interne isole alors quils prsentaient une
laxit antrieure chronique (prarthrose une fois
sur dix et arthrose neuf fois sur dix).51
Lors de ruptures du ligament crois antrieur, on
peut observer des lsions chondrales en miroir pr-
dominant sur la partie postrieure du plateau tibial
latral et la partie antrieure du condyle latral.
LIRM montre un dme de los mdullaire sous-
cortical (bone bruise). lextrme, on peut obser-
ver de vritables petites fractures-enfoncement du
condyle. Ces lsions auraient un potentiel arthro-
gne.72
Les lsions chondrales traumatiques secondaires
prdominent sur le compartiment mdial. Ce sont
des fractures ostochondrales prsentes parfois en
miroir et intressant la partie postrieure du pla-
teau tibial mdial et la partie antrieure et axiale
du condyle mdial. Elles sont constantes 10 ans.31
Sur le compartiment latral, on peut observer des
lsions type dulcration fmorotibiale, voire
drosion progressive de la convexit du plateau
tibial latral. Il existe aussi des lsions de cisaille-
ment. Elles conduisent larthrose.
Mme si rien est encore prouv, on peut penser
ou esprer que la chirurgie reconstructrice du liga-
ment crois antrieur peut rduire le risque de
survenue de larthrose.
Parmi les patients oprs, 10 ans, un pince-
ment complet de linterligne interne est observ
chez 10 % des patients au mnisque sain ou sutur,
contre 20 % chez les patients ayant eu une mnis-
cectomie interne, et 60 % des patients ayant eu une
mniscectomie interne pralable prsentent une
prarthrose ou arthrose.23,26
S. Dojcinovic et al.
Points forts
Le diagnostic est essentiellement clinique.
Le test de Trillat-Lachman (Fig. 4) et les tests
de ressaut permettent de diagnostiquer une
laxit antrieure chronique.
LIRM permet de conforter le diagnostic mais
surtout de rechercher des lsions associes,
en particulier mniscales ou ostocartilagi-
neuses.
Le status mniscal interne reste un maillon
essentiel dans la chane de rupture du liga-
ment crois antrieur-arthrose. La prserva-
tion et la protection mniscales sont essen-
tielles.
Le traitement chez le jeune patient et le
patient sportif est rsolument chirurgical.
Concernant les techniques chirurgicales, il
ny a pas matire trancher au vu des rsul-
tats contradictoires des tudes dans la litt-
rature. La technique utilisant le tiers moyen
du tendon rotulien (dite Kenneth-Jones)
reste ce jour la plus rpandue.
Laxits postrieures
Interrogatoire
Accident initial
On prcise le mcanisme de laccident. Il faut
lvoquer dans un accident de deux-roues, lorsque
le sujet prsente une fracture du fmur ou du tibia.
Le plus souvent, il sagit dun choc direct sur la
tubrosit tibiale antrieure. Dans 25 % des cas, on
retrouve des lsions cutanes sur la face antrieure
du tibia (syndrome du tableau de bord).
Le choc direct du genou flchi peut gnrer des
lsions isoles du ligament crois postrieur ou
associes des lsions priphriques suivant la
direction du traumatisme, son nergie et le degr
de rotation du genou.
Le diagnostic nest que rarement pos la phase
aigu. Devant un gros genou douloureux post-
traumatique, lexamen clinique est souvent diffi-
cile, dautant plus quil sagit dun patient poly-
traumatis. En cas de doute, le plus simple est de
revoir le patient 10 jours aprs laccident, aprs
stre assur de labsence de fractures au moyen de
radiographies simples et avoir recherch une lsion
vasculaire ou nerveuse. Si une indication chirurgi-
cale se discute, mieux vaut avoir recours une IRM.
Symptmes
Les patients consultent souvent pour des douleurs
survenant typiquement lacclration ou la
Instabilits du genou 433

dclration. Ils se plaignent dune sensation de

glissement, de cisaillement. Contrairement la
laxit antrieure chronique, la pratique du sport
lors de laxit postrieure chronique est possible
mme au meilleur niveau.

Examen clinique
La situation est diffrente selon quil sagit dune
laxit postrieure isole ou que des lsions post-
roexternes ou postro-internes sont associes.
Rupture isole du ligament crois postrieur
(Tableau 3) (Fig. 24).
Laxit postrieure associe des lsions post-
roexternes (Tableau 4). Sa tolrance fonction-
nelle nest pas bonne. On diffrencie les laxits
postroexternes frontales des laxits postroex-
ternes horizontales et les laxits postroexter-
nes mixtes.
Rupture du ligament crois postrieur associ
des lsions postro-internes (Tableau 5).
Ce quil faut retenir, cest que dans les laxits
postrieures isoles, le tiroir postrieur nest pas

Tableau 3 Rupture isole du ligament crois postrieur :

examen clinique.
Tiroir postrieur 90 de flexion exagr par rapport au
ct sain30
Tiroir postrieur : + 90 de flexion ; 0 30 de flexion
Tiroir postrieur diminue en rotation interne
Tiroir postrieur augmente en rotation externe
Dcoaptation externe : 0
Test de Trillat-Lachman de type arrt dur retard
Absence de laxit dans le plan frontal Figure 24 Tiroir postrieur et sa rductibilit dans le cadre
Absence de ressaut dune laxit postrieure chronique.
A. Avalement de la tubrosit tibiale antrieure.
B. Discrte aggravation du tiroir postrieur.
C. Bonne rductibilit du tiroir postrieur.
Tableau 4 Laxit postrieure associe des lsions post-
roexternes. exagr en rotation interne tout comme dans les
On diffrencie les laxits postroexternes frontales des laxi-
laxits postroexternes, linverse des laxits
ts postroexternes horizontales, et les laxits postroex- postro-internes (Tableau 6).
ternes mixtes
Laxit postroexterne frontale Examens complmentaires
Tiroir postrieur : ++ 90 de flexion ; + 90 de flexion
Tiroir postrieur augmente peine en rotation interne : + Bilan radiologique (Fig. 25)
Tiroir postrieur augmente en rotation externe : ++ Le bilan radiologique comporte des radiographies
Dcoaptation externe : +
standards de face et de profil en appui monopodal
Laxit postroexterne horizontale
en flexion 30, associes des vues axiales syst-
Tiroir postrieur : ++ (+) 90 de flexion ; + (+) 30 de
flexion matiques.
Tiroir postrieur augmente en rotation interne : +
Tiroir postrieur augmente en rotation externe : ++ (+) Tableau 5 Rupture du ligament crois postrieur associe
Dcoaptation externe : 0 des lsions postro-internes.
Laxit mixte Tiroir postrieur : ++ 90 de flexion ; + (+) 30 de
Tiroir postrieur : ++ (+) 90 de flexion ; + (+) 30 de flexion
flexion Tiroir postrieur augmente en rotation interne : ++ (+)
Tiroir postrieur augmente en rotation interne : + Tiroir postrieur augmente en rotation externe : ++ (+)
Tiroir postrieur augmente en rotation externe : ++ (+) Dcoaptation externe : 0
Dcoaptation externe : + Laxit interne : + (+)
434 S. Dojcinovic et al.

Tableau 6 Rcapitulatif des laxits postrieures chroniques et signes cliniques.

TP TP Avalement TP RE LEE Dcoaptation HME Test TP RI Laxit
90 30 TTA externe RE Hughston interne
Laxit postrieure isole + 0 + + 0 0 0 0 +/ 0
Laxit postroexterne frontale ++ + ++ ++ + + 0 0 + 0
Laxit postroexterne ++(+) +(+) ++ ++(+) 0 0 ++ ++ + 0
horizontale
Laxit postroexterne mixte ++(+) +(+) ++ ++(+) + + ++ ++ + 0
Laxit postro-interne ++ +(+) ++ ++ 0 0 0 0 ++(+) +(+)
TP : tiroir postrieur ; RE : rotation externe ; RI : rotation interne ; LLE : laxit externe en extension, HME : hypermobilit
externe ; TTA : tubrosit tibiale antrieure.

Figure 25 A. Laxit postrieure chronique avec arthrose fmorotibiale interne suite larrachement tibial de linsertion du ligament
crois antrieur.
B, C. Quantification de la translation tibiale postrieure.
Instabilits du genou
Mesure de laxit (Fig. 26)
Radiographies dynamiques. Les clichs compara-
tifs en tiroir postrieur 90 de flexion.19 Le tiroir
postrieur peut tre passif, assur par un manipu-
lateur radio ou un appareillage de type Telos, ou
actif assur par une contraction des ischiojambiers.
Une diffrentielle de 12 mm +/4 mm signe une
rupture complte du ligament crois postrieur,
alors que lors dune rupture partielle, cette diff-
rentielle sabaisse 6 mm +/2 mm.30,37
Les clichs de Puddu comportent une vue axiale
70 de flexion visualisant la tubrosit tibiale
antrieure. La distance entre la tangente aux ber-
ges de la trochle et la tubrosit tibiale antrieure
est mesure. Une diffrentielle de 10 mm et plus
signe une rupture du ligament crois postrieur
(Fig. 26). On utilise galement le clich de Bartlett
pour mettre en vidence une translation tibiale
postrieure (Fig. 27).
Arthromtre. Il ne semble pas tre fiable pour le
diagnostic.36
Figure 26 Laxit mesure selon Puddu.
Figure 27 Clich de Bartlett.
435
Figure 28 Imagerie par rsonance magntique dune rupture du
ligament crois postrieur.
Rsonance magntique nuclaire
Elle a toute sa place tant pour les lsions fraches
que chroniques et permet ainsi pour ces dernires
de prciser les lsions associes, en particulier
celles du complexe postroexterne (Fig. 28).
Histoire naturelle9,14
Henri Dejour a dcrit trois phases.
Phase dadaptation
Le patient se plaint, en plus des douleurs, dinsta-
bilit, surtout en cas de lsions priphriques asso-
cies, notamment frontales. Elle est pjore lors
de la descente des escaliers ou lors de la marche en
descente. Le patient dcrit une sensation de ci-
saillement de glissement de son genou. Le renfor-
cement du quadriceps va limiter progressivement
linstabilit.
Phase de tolrance fonctionnelle
Le patient peut le plus souvent reprendre la totalit
des ses activits, en particulier sportives, au mme
niveau. La contraction du quadriceps assure la cor-
rection de la translation.
Phase darthrose
Trente pour cent des cas prsentent une arthrose
prdominant larticulation fmorotibiale interne
15 ans. Rarement, il sagit dune arthrose quili-
bre. Les douleurs dominent le tableau clinique
alors que linstabilit est relgue au second plan.
Dans 5-10 %, une lsion mniscale vient modifier
cette volution.
436
Les liens entre linstabilit vcue et ressentie
par le patient dans les critres objectifs ont fait
lobjet dtudes nombreuses et contradictoires. La
relation instabilit-laxit est plus que jamais
controverse, alors quil existe un consensus pour
affirmer une relation entre instabilit et qualit du
quadriceps dune part et la prsence ou non de
laxit priphrique dautre part.
Traitements
Traitement fonctionnel
Il repose essentiellement sur le renforcement du
quadriceps pour lutter contre le tiroir postrieur.
Les rsultats long terme sont plus dcevants en
raison de la survenue de larthrose fmoropatel-
laire puis larthrose fmorotibiale interne.
Traitement chirurgical
Principes. Il consiste en la reconstruction du liga-
ment crois postrieur. Les greffons les plus utiliss
sont le tendon rotulien et le tendon quadricipital.
Les tendons de la patte-doie sont utiliss par cer-
tains. Les allogreffes restent peu utilises. Les liga-
ments synthtiques auraient une place dans larse-
nal chirurgical.
Gestes associs. Les lsions postroexternes
doivent tre traites idalement dans le mme
temps. Une ostotomie tibiale de valgisation peut
tre indique pour protger les structures post-
roexternes reconstruites sur un morphotype en va-
rus. Elle est galement utile en cas darthrose.
Indications
Les conclusions du symposium de la Socit fran-
aise de chirurgie orthopdique et traumatologique
de 1994, publies en 1995, ont permis de prciser
les indications suivantes :18
en cas de rupture partielle, avec un tiroir post-
rieur infrieur 6 mm, le traitement est ortho-
pdique. En cas de rupture complte, lindica-
tion opratoire peut tre discute. Une gne
fonctionnelle aprs 8 mois de rducation bien
conduite, une lsion mniscale secondaire, des
lsions cartilagineuses sont en faveur dune re-
construction du ligament crois postrieur ;
lavulsion de la surface rtrospinale du ligament
crois postrieur est rinsre en aigu au moyen
dun agrafage par voie de Trickey. En cas de
dsinsertion haute du ligament crois post-
rieur, certains prconisent une rinsertion au
moyen de fils transosseux, associs un ren-
fort ;
lors de laxit postrieure chronique avec lsion
priphrique, il est prfrable de procder la
S. Dojcinovic et al.
reconstruction du faisceau antrolatral et si
possible des deux faisceaux avec suture priph-
rique.
Lostotomie de valgisation doit tre discute.
Rsultats
Les rsultats pour les interventions au stade chro-
nique ne permettent de rduire la translation ti-
biale postrieure que de 3 mm seulement par rap-
port la valeur initiale, avec une reprise de
lactivit sportive dans moins de 50 % des cas.
Lamlioration porte tant sur les douleurs que sur
linstabilit.
Les rsultats des laxits complexes sont dce-
vants. Opres ou non, on observe 10 ans 10 %
darthrose.
Points forts
La rupture du ligament crois postrieur est
encore trop souvent mconnue ou diagnosti-
que tardivement. La chirurgie ligamentaire
du ligament crois postrieur nest pas aussi
fiable et reproductible que celle du ligament
crois antrieur.
Le contrle de la laxit est moins bon.
Les indications chirurgicales pour les laxits
modres doivent tre poses avec prudence
au vu de limportance du geste chirurgical,
des suites et de labsence de sries homog-
nes avec un long recul.
Laxits antropostrieures chroniques
Gnralits
Les lsions bicroises sont caractrises par une
rupture du ligament crois antrieur et du ligament
crois postrieur.28 Les lsions bicroises sans luxa-
tion du genou correspondent aux pentades dAlbert
Trillat. Elles font suite une triade par persistance
de la contrainte en valgus, varus ou hyperexten-
sion.
La luxation du genou est une perte partielle ou
complte entre les surfaces fmorotibiales.
Contrairement la pentade, dans la luxation, lat-
teinte ligamentaire priphrique est la fois in-
terne et externe. Le type de luxation est dfini par
la position du tibia par rapport au fmur (Fig. 29).
Deux notions doivent tre dfinies pour permet-
tre dtablir la classification :53,54
le billement : il correspond une rupture du
plan ligamentaire priphrique. La cicatrisation
de ces lsions svres ncessite leur affronte-
ment, soit par chirurgie, soit par immobilisation
Instabilits du genou
Figure 29 Quatre-vingt-seize pour cent de la population des
instabilits rotuliennes objectives possdent le signe du double
croisement qui traduit un comblement progressif du fond de la
trochle, conduisant une disparition de la gorge trochlenne
qui devient soit plate, soit convexe.
en plus de la rparation du ligament crois
postrieur ;
le dcollement : il correspond une dsinser-
tion capsuloprioste de la mtaphyse vers la
diaphyse mais qui respecte la continuit capsu-
loligamentaire. La cicatrisation sans laxit est
habituellement la rgle aprs la rduction et
nimpose pas de geste chirurgical.
Classification
Base sur ltude European Society of Sports Trau-
matology Knee Surgery and Arthroscopy (ESSKA)
1998, rtrospective de 273 patients qui avaient
prsent une pentade ou une luxation de genou,
une classification a t propose.53,54
Lsions bicroises simples (pentades)
Elles sobservent aprs un mcanisme en rotation.
Elles associent une rupture des deux ligaments croi-
ss et dun plan priphrique responsable du bille-
ment. Les complications sont rares. Elles sont
dcrites en fonction du plan ligamentaire priph-
rique rompu :
lsions bicroises internes (pentade interne) ;
lsions bicroises externes (pentade externe) ;
lsions bicroises postrieures (pentade post-
rieure).
437
Lsions bicroises pures
Elles sobservent aprs mcanisme de translation
antrieure. Elles associent une rupture des deux
ligaments croiss et un dcollement sans rupture
des plans priphriques interne ou externe. On
distingue :
lsions bicroises pures antrieures (luxations
antrieures) ;
lsions bicroises pures postrieures (luxations
postrieures).
Lsions bicroises combines
Elles sobservent aprs un mcanisme combin de
translation et de rotation. Elles sassocient une
rupture des deux ligaments croiss, un billement
(rotation) par rupture dun plan priphrique et un
dcollement (translation) du plan priphrique op-
pos. Les complications sont frquentes. Elles sont
dcrites en fonction du plan ligamentaire priph-
rique rompu :
lsions bicroises combines internes avec
billement interne et dcollement externe ;
lsions bicroises combines externes avec
billement externe et dcollement interne ;
lsions bicroises combines complexes asso-
ciant des ruptures ligamentaires priphriques
interne et externe avec une rupture des liga-
ments croiss.
Tableaux cliniques
Accident initial
La plupart du temps, il sagit de traumatisme
haute nergie. On observe le plus souvent une
impotence fonctionnelle avec dbattement du ge-
nou dans tous les sens. Parfois, lappui est possible
lors de luxation postrieure. Mme en prsence de
complications, la fixation dune lsion osseuse,
dune rupture de lappareil extenseur, ou davul-
sion ligamentaire est ncessaire. Sur le plan liga-
mentaire, il faut reconstruire le ligament crois
postrieur et les formations priphriques. La re-
construction simultane ou en diffr du ligament
crois antrieur est affaire dcole.
Phase chronique
On peut trouver une combinaison de tableaux clini-
ques associant des signes et des symptmes des
laxit antrieure chronique et laxit postrieure
chronique. Quelquefois, la tolrance fonctionnelle
est bonne car le patient, conscient des ses lsions,
a rduit ses activits.
Complications
Les deux principales complications sont les compli-
cations artrielles et nerveuses. Elles sont redou-
tes et redoutables.
438
Complications artrielles
Les complications artrielles font toute la gravit
des luxations. Si elles sont frquentes (15 % 32 %),
le taux damputation est trs variable, fonction du
dlai de revascularisation et des lsions associes
(0-66 %).54,68 Leur recherche systmatique par la
clinique et par lartriographie est obligatoire.
Complications nerveuses
Les complications nerveuses (9-30 %)56 sont fr-
quentes dans les lsions bicroises. La plupart du
temps, les lsions nerveuses sont des lsions par
tirement et labstention thrapeutique est de r-
gle.
Autres complications
Les lsions osseuses sont galement frquentes
(15 %) avec des fractures ostochondrales des
condyles et des plateaux ainsi que des lsions de
lappareil extenseur (10-21 %).53
La frquence des complications ou associations
lsionnelles rencontres dans les lsions bicroises
et dans les luxations nest pas faible et peut impo-
ser un traitement chirurgical en urgence.
Principes thrapeutiques
La chirurgie en urgence simpose lors de :
lsion de lartre poplite ;
luxation expose ;
luxation irrductible.
Les meilleurs rsultats anatomiques sont obtenus
aprs un traitement ligamentaire prcoce, idale-
ment aprs rgression des phnomnes hmorragi-
ques, inflammatoires, thromboemboliques et d-
mateux, cest--dire entre le 5 et 15e jour.
Toutes les sries de la littrature montrent que
la difficult rside dans la correction durable de la
translation tibiale postrieure. Seule sa correction
prcoce et efficace autorise un bon rsultat anato-
mique en repositionnant le centre rotatoire du
genou et autorisant une cicatrisation en bonne
place des structures priphriques.
En conclusion, les lsions bicroises aigus du
genou sont rares mais graves. Selon le symposium
de lESSKA 1998,53 moins de 5 % des patients ont t
traits orthopdiquement. Le pronostic fonctionnel
du genou est en jeu, comme en attestent les 80 %
des rsultats moyens mauvais selon la cotation
IKDC, et les 43 % darthrose fmorotibiale interne
10 ans de recul.
La prise en charge au stade chronique est plus
rare. La relative tolrance fonctionnelle est met-
tre en balance avec le lourd programme chirurgical
envisag et les rsultats encore incomplets ce
jour : lindication est affaire de spcialiste.
S. Dojcinovic et al.
Points forts
Les luxations de genou sont de diagnostic
facile. Ce sont des lsions graves mais rares
du fait des complications vasculonerveuses.
Lurgence est reprsente par les complica-
tions vasculaires, la luxation irrductible et
la luxation expose.
Il faut reconstruire en priorit le ligament
crois postrieur et les formations priphri-
ques.
La reconstruction du ligament crois ant-
rieur concomitante ou diffre est une af-
faire dcole.
Laxit priphrique isole
Trs frquente en interne, elle ne laisse quexcep-
tionnellement des squelles. Si la laxit clinique
disparat en 6 semaines, les structures ligamentai-
res ne retrouvent toutes leurs qualits quaprs 6
8 mois. Ceci explique les douleurs et la forme
dinstabilit qui leur sont attaches lors des
contraintes excessives pendant cette priode : l-
sions qualifies de bnignes par le chirurgien, elles
sont souvent pour le patient longtemps invalidan-
tes.
Les rares squelles type de laxit chronique
doivent faire rechercher une rupture dun ou des
deux ligaments croiss (toujours prsentes si la
laxit est > 10). Elles peuvent galement tre
dorigine iatrogne. En dehors de ces circonstan-
ces, on peut presque dire quil ny pas de laxit
externe isole.
Du ct interne, il est possible quune laxit
persistante isole soit lorigine dune instabilit
frontale qui se manifeste lappui. Souvent bien
tolre, elle peut tre invalidante plutt dans les
sports avec changement de direction et rendre
lgitime lindication chirurgicale. Les techniques
chirurgicales restent mal codifies comme en t-
moignent les nombreuses techniques dcrites.
Atteinte du systme extenseur
La rupture du systme extenseur saccompagne
dune impotence fonctionnelle du membre inf-
rieur avec perte de lextension active. Linstabilit
est au premier plan. Ltiologie est domine par la
rupture du quadriceps, du tendon quadricipital, du
tendon rotulien et la fracture de la rotule, larra-
chement de la tubrosit tibiale antrieure. Ces
lsions sont le plus souvent purement traumati-
ques, mais des lsions tendineuses doivent faire
Instabilits du genou 439

rechercher une insuffisance rnale chronique, une

prise de corticodes ou de quinolones. Le diagnostic
est souvent ais et la restitution de la continuit du
systme extenseur permet la gurison.
Vue tardivement, nglige ou au stade chroni-
que, la symptomatologie est fruste, allant de lap-
prhension dans les escaliers, limpossibilit de
pratiquer certains sports. Le flessum actif est le
signal cardinal de lexamen. La radiographie,
lchographie, lIRM permettent dobjectiver et de
localiser avec prcision la lsion. Les techniques
chirurgicales de la reconstruction sont plus comple-
xes, les rsultats moins constants mais lindication
souvent retenue devant la gne fonctionnelle.
Figure 30 Classification de Dejour de la trochle en quatre
grades radiologiques et scanographiques.

Instabilit de la rotule

Cest le deuxime grand chapitre des instabilits.

Les termes de luxation permanente, habituelle,
rcidivante et surtout subluxation rotulienne ont
fait place une nouvelle classification.6
Linstabilit dite subjective ressentie par le pa-
tient est la sensation de genou faible qui lche la
marche. Elle peut tre due une lsion cartilagi-
neuse rotulienne, trochlenne mais aussi un tout
autre problme : amyotrophie, etc.

Dfinition

Linstabilit est dite objective (nous prfrons le

terme de luxation occasionnelle de la rotule) lors-
que la rotule sest luxe au moins une fois.

Symptmes

Au cours de la luxation, le patient a ressenti une

sensation de dbotement. Cette luxation survient
dans 95 % des cas sur un terrain particulier.
Dans 5 % des cas, ces facteurs dinstabilit rotu-
lienne objective sont absents.
Linstabilit rotulienne potentielle ou luxation
potentielle de la rotule : aucune luxation nest ce Figure 31 La hauteur rotulienne est galement un des facteurs
principaux des instabilits objectives de la rotule : 30 % des
jour survenue mais la prsence de facteurs dinsta-
luxations de rotule ont un index de Caton et Deschamps sup-
bilit rend possible cette luxation. rieur 1,2 (= AT/AH).

Facteurs morphologiques dinstabilit

rotulienne
la distance transversale entre la tubrosit ti-
biale antrieure et le fond de la gorge de la
Les facteurs anatomiques qui expliquent la biom-
trochle (TAGT) excessive (Fig. 32) ;
canique de la luxation ont une traduction anatomo-
la dysplasie du quadriceps (Fig. 33).
radiologique prcise :
la dysplasie de la trochle avec ses quatre sta- Les radiographies permettent dtablir le dia-
des (Fig. 30) ; gnostic. Le scanner sinscrit dans le bilan propra-
la rotule haute (Fig. 31) ; toire. LIRM pourrait remplacer le scanner.
440
Figure 32 La distance entre la tubrosit tibiale antrieure et la
gorge de la trochle est mesure au scanner par la superposition
dune coupe passant par le centre de la tubrosit tibiale
antrieure et dune coupe passant par le sommet de la trochle.
La valeur seuil est de 20 mm, et au-del, on retrouve 56 % des
instabilits rotuliennes. On note galement une dysplasie de la
trochle avec une asymtrie des versants, convexit externe, et
une hypoplasie interne correspondant un stade C selon la
classification de Dejour.
Figure 33 La base rotulienne est mesure par la superposition
de deux coupes de scanner, lune passant par le grand axe de la
rotule et lautre par la coupe de rfrence de la trochle. La
bascule est langle entre le grand axe de la rotule et le plan
bicondylien.
Traitement
Le port dune genouillre avec videment rotulien
permet, dans de nombreux cas, la reprise des acti-
vits sportives. Ce traitement ne permet pas ce-
pendant la gurison, si bien que chez le sujet jeune
et ladolescent, toutes les luxations occasionnelles
de la rotule (ou instabilits rotuliennes objectives)
relvent dun possible acte chirurgical. Mais cette
chirurgie est difficile, car il faut savoir raliser des
corrections prcises en redoutant tout autant lhy-
percorrection, source de douleur, que lhypocor-
rection, facteur dinstabilit persistante.
Les rsultats sur linstabilit sont excellents car
on ne retrouve que moins de 5 % de rcidives. Les
douleurs sont amliores galement dans 80 % des
cas. Les exceptions sont les patients prsentant,
lors de lintervention chirurgicale, des lsions car-
tilagineuses ou de saillie trochlenne importantes.
S. Dojcinovic et al.
Points forts
La luxation de la rotule est favorise par les
anomalies morphologiques.
Le scanner reste lexamen de rfrence pour
le calcul de la TAGT et la mise en vidence
dune bascule rotulienne anormale.
Le planning propratoire consiste corriger
chaque facteur par la technique approprie.
Autres instabilits
Albert Trillat avait, en 1962, insist sur lapparition
dune instabilit en cas de lsion mniscale. Toute
lsion mniscale douloureuse est susceptible den-
traner une instabilit par activation des rcepteurs
sensibles la douleur, mais seule la prsence dune
languette est responsable du drobement mcani-
que vrai.
Les lsions chondrales ou ostochondrales, trau-
matiques ou non traumatiques, peuvent altrer la
continuit du revtement des condyles ou des pla-
teaux tibiaux, sinterposer brutalement entre les
surfaces articulaires.
Rarement, on peut retrouver des lsions synovia-
les responsables dun enclavement occasionnel,
telles que la synovite villonodulaire.
Le traitement est fonction de la cause :
ablation de corps trangers libres intra-articu-
laires ;
ablation ou repositionnement dun fragment os-
tochondral ;
synovectomie totale ou partielle.
Les instabilits lies aux dformations osseuses,
en particulier genu recurvatum, mais aussi troubles
de torsion des membres infrieurs, sont dtailles
dans les articles particuliers.13,15
Conclusion
Par le prisme des instabilits du genou, le clinicien
peut envisager tous les aspects de la pathologie, en
particulier sportive. Lexamen de cette articulation
superficielle fournit souvent les cls du diagnostic
tiologique. Les laxits et les problmes fmoropa-
tellaires sont les tiologies voquer en premier.
La prise en charge tient compte de la tolrance
fonctionnelle trs variable ainsi que des attentes et
des ambitions sportives ou professionnelles du pa-
tient.
La rducation a toujours un rle essentiel, le
plus souvent en complment du traitement chirur-
gical.
Instabilits du genou
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