Diagnst ico y t r at amient o del t r ast or no por df icit de at encin e hiper act ividad en nios y

adol escent es en at encin pr imar ia y especial izada

Captulo V. (F) Trastornos mentales y del comportamiento

F90-99. Trastornos del comportamiento y de las emociones
de comienzo habitual en la infancia y adolescencia
F90. Trastornos hipercinticos
F90.0 Trastornos hipercinticos de la actividad y de la atencin

GPC

Diagnostico y tratamiento del trastorno por dficit de atencin

e hiperactividad en nios y adolescentes,
en atencin primaria y especializada
ISBN en trmite

Definicin miento y experiencia en el diagnstico de

El trastorno por dficit de atencin ( TDAH) es
un sndrome conductual heterogneo que se
caracteriza por sntomas de falta de atencin,
hiperactividad e impulsividad. En algunas personas
no se observan todos los sntomas, sino que
predomina la impulsividad e hiperactividad y en
otros la falta de atencin. Su comienzo es
temprano (por lo general, durante los cinco
primeros aos de la vida). Sus caractersticas
principales son una falta de persistencia en
actividades que requieren la participacin de
procesos cognoscitivos y una tendencia a cambiar
de una actividad a otra sin terminar ninguna,
siendo desorganizadas, mal reguladas y excesivas.
Normalmente estas dificultades persisten durante
los aos de escolaridad e incluso en la vida adulta,
pero en muchos de los afectados se produce, con
el paso de los aos, una mejora gradual de la
hiperactividad y del dficit de la atencin.
Los sntomas de TDAH pueden coincidir con otros
trastornos y no considerarse, por lo que es
necesario hacer un diagnstico diferencial. Es
persistente en la adolescencia y produce impor-
tantes dificultades en mltiples reas de la vida
adulta.
Prevencin secundaria
Prediagnstico
El diagnstico de TDAH debe realizarse en
atencin especializada por un especialista en
psiquiatra de nios y adolescentes, psiquiatra
general, pediatra, neuropediatra u otro
personal de la salud calificado con entrena-
TDAH.
Los mdicos de atencin primaria no deben
iniciar el diagnstico ni tratamiento farma-
colgico en nios y adolescentes en quienes
sospechen TDAH.
Cuando nios y adolescentes son identificados
en la atencin primaria con problemas de
conducta, hiperactividad, impulsividad y/ o
inatencin, sugerentes de TDAH, el mdico de
la atencin primaria debe determinar la
severidad del problema, como afecta a la
familia y a las diferentes reas de la vida.
Si el nio o adolescente con problemas de
conducta o de inatencin que sugieren TDAH
estn teniendo un impacto adverso en su
desarrollo o vida familiar el profesional de la
salud debe considerar:
o Referir a los padres o cuidadores a un
programa de entrenamiento y
educacin (sin esperar al diagnstico
formal de TDAH).
o Un periodo de observacin del nio o
adolescente y la familia durante 10
semanas.
Si los problemas de conducta persisten con
disfuncin moderada despus del periodo de
observacin, el nio o adolescente debe
referirse a atencin especializada para
valoracin por un psiquiatra de nios y
adolescentes, pediatra o especialista en TDAH.
Si el nio o adolescente tiene problemas de
conducta y/ o falta de atencin y disfuncin

2
 Diagnst ico y t r at amient o del t r ast or no por df icit de at encin e hiper act ividad en nios y
severa deber ser referido por el mdico de
atencin primaria, directamente a atencin
especializada para valoracin por un psiquiatra
de nios y adolescentes, pediatra o
especialista en TDAH.
Historia clnica
Al evaluar los sntomas primarios del TDAH se
debe incluir informacin de mltiples fuentes
como de padres/ cuidadores, nios y de los
profesores.
No existe una prueba biolgica para TDAH por
lo que el diagnstico debe hacerse con base en
una historia clnica psiquitrica completa y del
desarrollo, observar reportes y examinar el
estado mental y psicosocial.
Se deben tener en cuenta los criterios
relacionados con la edad de inicio, duracin,
presentacin de los sntomas y deterioro
psicosocial para establecer el diagnostico por
TDAH.
El TDAH debe considerarse en todos los
grupos de edad, con sntomas ajustados a los
cambios conductuales propios de la edad.
Como parte del proceso de diagnstico, se
incluir una evaluacin de las necesidades,
condiciones coexistentes, circunstancias so-
ciales, familiares y educativas o profesionales
y la salud fsica. Incluye una evaluacin de la
salud mental de los padres o cuidadores.
Evaluar la funcionalidad familiar, el tipo de
interaccin entre el nio y el cuidador, el
impacto de los sntomas dentro del hogar y
recursos de afrontamiento de la familia.
La valoracin clnica de nios y adolescentes
con TDAH, debe incluir preguntas respecto a
la comida y bebidas si se notara una clara
influencia en la conducta, asimismo el
profesional de la salud debe aconsejar a los
padres o cuidadores cuidar los alimentos que
consume el paciente y referirlo al dietista.
Criterios diagnsticos
El diagnstico debe basarse en:
Valoracin clnica y psicosocial completa.
Examinar la conducta y los sntomas en
diferentes dominios y reas de la vida personal
diaria.
Historia psiquitrica y del desarrollo com-
pletas.
3
adol escent es en at encin pr imar ia y especial izada
Valoracin del estado mental y reportes de
observaciones.
El diagnstico se hace cuando los sntomas de
hiperactividad/ impulsividad y/ o inatencin:
1. Corresponden a los criterios de DSM-IV o
CIE-10, y
2. Se asocian al menos con una disfuncin
moderada psicolgica, social, acadmica u
ocupacional, en entrevistas u observacin
directa en mltiples contextos, y
3. Que ocurra en dos o ms reas importantes,
incluyendo la social, familiar, acadmica y/ o
ocupacional.
Para el diagnstico deben considerarse los
trastornos comrbidos con TDAH como: tras-
tornos de ansiedad, trastorno bipolar, trastorno
depresivo mayor, trastorno del aprendizaje, tras-
torno oposicionista y desafiante, trastorno
disocial, trastornos de estrs postraumtico,
trastorno de vinculacin, dificultades de la
coordinacin motora y del lenguaje, sndrome de
Tourette, epilepsia y sndrome alcoholo-fetal.
Herramientas diagnsticas
La escala de es una herramienta para
el tamizaje en la atencin primaria, para
estructurar el reporte escolar o de los padres o
cuidadores y til para la referencia a la
atencin especializada.
Los especialistas entrenados pueden utilizar la
entrevista semiestructurada para adole-
scentes ( ESA) o listas de verificacin del
comportamiento (Child Behavior Checklist,
CBCL) para la evaluacin de psicopatologa.
Clasificacin CIE-10
Organizacin Mundial de la Salud, 2000.
Trastornos de la actividad y de la atencin
El diagnstico requiere la presencia clara de dficit
de atencin, hiperactividad e impulsividad, que
debe ser generalizado a lo largo del tiempo y en
diferentes situaciones, y no debe ser causado por
otros trastornos.
G1. Dficit de atencin. Por lo menos seis de los
siguientes sntomas de dficit de atencin
persisten al menos durante seis meses, con mal
grado de adaptacin o inconsistente con el nivel
de desarrollo del nio:
 Diagnst ico y t r at amient o del t r ast or no por df icit de at encin e hiper act ividad en nios y
1. Frecuente incapacidad para prestar atencin a
los detalles junto a errores por descuido en las
labores escolares y en otras actividades.
2. Frecuente incapacidad para mantener la
atencin en las tareas o en el juego.
3. A menudo aparenta no escuchar lo que se le
dice.
4. Imposibilidad persistente para cumplimentar
las tareas escolares asignadas u otras
misiones.
5. Disminucin de la capacidad para organizar
tareas y actividades.
6. A menudo evita o se siente marcadamente
incmodo ante tareas tales como los deberes
escolares que requieren un esfuerzo mental
mantenido.
7. A menudo pierde objetos necesarios para las
tareas o actividades, tales como material
escolar, libros, etc.
8. Fcilmente se distrae ante estmulos externos.
9. Con frecuencia es olvidadizo en el curso de las
actividades diarias.
G2. Hiperactividad. Al menos tres de los
siguientes sntomas de hiperactividad persisten
durante, al menos, seis meses, con mal grado de
adaptacin o inconsistente con el nivel de
desarrollo del nio:
1. Con frecuencia muestra inquietud con
movimientos de manos o pies o removindose
en su asiento.
2. Abandona el asiento en la clase o en otras
situaciones en las que se espera que
permanezca sentado.
3. A menudo corretea o trepa en exceso en
situaciones inapropiadas.
4. Inadecuadamente ruidoso en el juego o tiene
dificultades para entretenerse tranquilamente
en actividades ldicas.
5. Persistentemente exhibe un patrn de
actividad excesiva que no es modificable
sustancialmente por los requerimientos del
entorno social.
G3. Impulsividad. Al menos uno de los siguientes
sntomas de impulsividad persisten durante, al
menos, seis meses, con mal grado de adaptacin o
inconsistente con el nivel de desarrollo del nio:
1. Con frecuencia hace exclamaciones o respon-
de antes de que se le hagan las preguntas
completas.
4
adol escent es en at encin pr imar ia y especial izada
2. A menudo es incapaz de guardar turno en las
colas o en otras situaciones en grupo.
3. A menudo interrumpe o se entromete en los
asuntos de otros.
4. Con frecuencia habla en exceso sin contenerse
ante las situaciones sociales.
G4. El inicio del trastorno no se produce des-
pus de los siete aos.
G5. Carcter generalizado. Los criterios deben
cumplirse para ms de una situacin, es decir, la
combinacin de dficit de atencin e hiperac-
tividad deben de estar presentes tanto en el hogar
como en el colegio, o en el colegio y otros
ambientes donde e nio puede ser observado,
como pudiera ser la consulta mdica (la evidencia
de esta generalizacin requiere, por lo general,
informacin suministrada por varias fuentes. La
informacin de los padres acerca de la conducta en
el colegio del nio no es normalmente suficiente).
G6. Los sntomas G1 a G3 ocasionan un
malestar clnicamente significativo o una alte-
racin en el rendimiento social, acadmico o
laboral.
G7. El trastorno no cumple criterios de
trastorno generalizado del desarrollo, episodio
maniaco, episodio depresivo o trastorno de
ansiedad.
Clasificacin DSM IV TR
American Psychiatric Association, 1994.
Trastorno por dficit de atencin e
impulsividad
A. Existen 1 o 2:
1. Seis (o ms) de los siguientes sntomas de
desatencin han persistido por lo menos
durante seis meses con una intensidad que
desadapta y es incoherente en relacin con el
nivel de desarrollo:
Inatencin
( a) A menudo no presta atencin suficiente a los
detalles o incurre en errores por descuido en las
tareas escolares, en el trabajo o en otras
actividades.
 Diagnst ico y t r at amient o del t r ast or no por df icit de at encin e hiper act ividad en nios y
( b) A menudo tiene dificultades para mantener la
atencin en tareas o en actividades ldicas.
( c) A menudo parece no escuchar cuando se le
habla directamente.
( d) A menudo no sigue instrucciones y no finaliza
tareas escolares, encargos, u obligaciones en el
centro de trabajo (no se debe a comportamiento
negativo o a incapacidad para comprender
instrucciones).
( e) A menudo tiene dificultades para organizar
tareas y actividades.
( f) A menudo evita, le disgusta o es renuente en
cuanto a dedicarse a tareas que requieren un
esfuerzo mental sostenido (como trabajos
escolares o domsticos).
( g) A menudo extrava objetos necesarios para
tareas o actividades (p. ej. juguetes, ejercicios
escolares, lpices, libros o herramientas).
( h) A menudo se distrae fcilmente por estmulos
irrelevantes.
( i) A menudo es descuidado en las actividades
diarias.
2. Seis (o ms) de los siguientes sntomas de
hiperactividad-impulsividad han persistido por lo
menos durante seis meses con una intensidad que
desadapta y es incoherente en relacin con el nivel
de desarrollo:
Hiperactividad
( a) A menudo mueve en exceso manos o pies, o
se remueve en su asiento.
( b) A menudo abandona su asiento en la clase o
en otras situaciones en que se espera que
permanezca sentado.
( c) A menudo corre o salta excesivamente en
situaciones en que es inapropiado hacerlo (en
adolescentes o adultos puede limitarse a
sentimientos subjetivos de inquietud).
( d) A menudo tiene dificultades para jugar o
dedicarse tranquilamente a actividades de ocio.
( e) A menudo "est en marcha" o suele actuar
como si tuviera un motor.
( f) A menudo habla en exceso.
Impulsividad
( g) A menudo precipita respuestas antes de haber
sido completadas las preguntas.
( h) A menudo tiene dificultades para guardar
tumo.
adol escent es en at encin pr imar ia y especial izada
( i) A menudo interrumpe o se inmiscuye en las
actividades de otros (p. ej. se entromete en
conversaciones o juegos).
B. Algunos sntomas de hiperactividad-impulsi-
vidad o desatencin que causaban alteraciones
estaban presentes antes de los siete aos de edad.
C. Algunas alteraciones provocadas por los
sntomas se presentan en dos o ms ambientes (p.
ej., en la escuela [o en el trabajo] y en casa).
D. Deben existir pruebas claras de un deterioro
clnicamente significativo de la actividad social,
acadmica o laboral.
E. Los sntomas no aparecen exclusivamente en el
transcurso de un trastorno generalizado del
desarrollo, esquizofrenia u otro trastorno
psictico, y no se explican mejor por la presencia
de otro trastorno mental (p. ej., trastorno del
estado de nimo, trastorno de ansiedad, trastorno
disociativo o un trastorno de la personalidad).
F90.0 Trastorno por dficit de atencin con
hiperactividad, tipo combinado ( 314.01)
Si se satisfacen los criterios A1 y A2 durante los
ltimos seis meses.
F90.8 Trastorno por dficit de atencin con
hiperactividad, tipo con predominio del dficit
de atencin ( 314.00)
Si se satisface el criterio A1, pero no el criterio A2
durante los ltimos seis meses.
F90.0 Trastorno por dficit de atencin con
hiperactividad, tipo con predominio
hiperactivo-impulsivo ( 314.01)
Si se satisface el criterio A2, pero no el criterio A1
durante los ltimos seis meses.
Nota de codificacin. En el caso de sujetos (en
especial adolescentes y adultos) que actualmente
tengan sntomas que ya no cumplen todos los
criterios, debe especificarse en "remisin parcial".
.
Tratamiento no farmacolgico
Como primera lnea de tratamiento, el
profesional de la salud debe ofrecer referir a
los padres o cuidadores de nios preescolares
con TDAH, a un programa de educacin y
entrenamiento, con duracin mnima de ocho
semanas.
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 Diagnst ico y t r at amient o del t r ast or no por df icit de at encin e hiper act ividad en nios y
adol escent es en at encin pr imar ia y especial izada
Si los padres no cumplen el programa, el
tratamiento tendr efecto limitado
Aunque el entrenamiento a los padres para
manejo conductual sea efectivo, el mdico
debe continuar monitorizando los sntomas
del nio.
Se recomienda que todos los programas del
entrenamiento y educacin a padres, en grupo
o individual, tengan como base:
o Estar estructurado y tener un plan de
estudios que informe los principios de la
teora del aprendizaje social.
o Incluir estrategias de interrelaciones
o Ofrecer un suficiente nmero de sesiones.
de 8-12, para maximizar las ventajas
posibles para los participantes.
o Permitir a los padres identificar sus
propios objetivos de crianza de los hijos.
o Incorporar el juego de roles, como tarea
que se emprender entre las sesiones y
alcanzar la generalizacin de
comportamientos nuevos en el hogar.
o Incorporar terapeutas en habilidades
sociales que supervisen.
o Adherirse a un programa de desarrollo de
destrezas manuales y emplear todos los
materiales necesarios para garantizar la
ejecucin del programa en todas las reas
donde se relaciona el nio.
Se recomiendan los programas grupales de
entrenamiento y educacin a padres y
cuidadores de nios con TDAH para el manejo
y tratamiento de trastornos de conducta,
tengan o no diagnstico formal de trastorno
de conducta.
Los programas individuales de entrenamiento
y educacin a padres y cuidadores, son
recomendados en nios con TDAH cuando:
o No es posible realizar el programa grupal
por falta de participantes.
o Hay dificultades familiares para asistir a
las sesiones grupales (problemas de
transporte, enfermedad de los padres,
discapacidad o pobres perspectivas de
compromiso teraputico).
o Las necesidades de la familia son muy
complejas para ser tratadas en una terapia
grupal.
6
En los programas individuales de entrena-
miento y educacin deben de participar tanto
los padres como cuidadores del nio con
TDAH.
Si el tratamiento integral del especialista, ha
sido efectivo en el manejo de sntomas de
TDAH, antes de la referencia con otro
profesional en atencin primaria debe:
o Revisar con el nio, sus padres o
cuidadores y hermanos, cualquier
condicin coexistente residual y
desarrollar un plan del tratamiento para
esto, si es necesario.
o Supervisar la recurrencia de sntomas de
TDAH y de cualquier disfuncin asociada
que puedan ocurrir despus de que el nio
empiece la escuela.
Si el tratamiento completo, no ha sido
efectivo en el manejo de los sntomas de
TDAH y existe cualquier disfuncin asociada,
el profesional debera referir a atencin
especializada.
Los profesionales de la salud deben dar a
todos los padres o cuidadores de los nios y
adolescentes con TDAH, manuales de auto
instruccin y otros materiales como videos,
basados en tcnicas conductuales y crianza
positiva.
Los padres o cuidadores de nios con TDAH y
disfuncin moderada y severa, deben referirse
a programas de educacin y entrenamiento a
padres y los menores a un programa de
tratamiento grupal de terapia cognitivo
conductual y/ o entrenamiento de habilidades
sociales.
Las metas deben dirigirse a desarrollar
habilidades sociales con los pares, solucin de
problemas, autocontrol, habilidades para
escuchar y expresar sentimientos. Utilizar
estrategias activas y de recompensas para
alcanzar elementos claves del aprendizaje.
Se recomienda en adolescentes con TDAH y
disfuncin moderada y severa, intervenciones
psicolgicas individuales ms que las grupales.
En nios y adolescentes en quienes persiste la
disfuncin significativa, a pesar de los
programas de entrenamiento y educacin a
padres, debe ofrecerse tratamiento farma-
colgico.
 Diagnst ico y t r at amient o del t r ast or no por df icit de at encin e hiper act ividad en nios y
adol escent es en at encin pr imar ia y especial izada
Si el programa grupal de entrenamiento y
educacin a padres es efectivo en nios o
adolescentes con TDAH severo que recha-
zaron el frmaco, el profesional de la salud
debe valorar las posibles condiciones
coexistentes en el paciente y desarrollar un
plan de cuidados a largo plazo.
El personal de salud debe, con consentimiento
de los padres o cuidadores de preescolares,
escolares y adolescentes con TDAH, contactar
al profesor del menor para explicarle:
o El diagnstico y la severidad de los
sntomas y disfuncin.
o El plan de cuidado.
o Cualquier necesidad de educacin
especial.
Los profesores quienes han recibido entre-
namiento sobre TDAH y su manejo, deben
brindar intervenciones conductuales en el
saln de clases para ayuda de los menores con
TDAH.
No se recomienda eliminar los colorantes
artificiales o aditivos de la dieta de los
pacientes con TDAH como un parte del
tratamiento.
No se recomienda la suplementacin diettica
de cidos grasos para el tratamiento de TDAH
en nios y adolescentes.
Falta de respuesta al tratamiento no
farmacolgico
Si el programa grupal de entrenamiento y
educacin a padres no es efectivo, y si el
medicamento no fue aceptado, se debe
discutir nuevamente la posibilidad de un
tratamiento farmacolgico u otro tratamiento
psicolgico (grupo de TCC o entrenamiento
en habilidades sociales), destacando los
beneficios y la superioridad del tratamiento
farmacolgico en nios y adolescentes con
TDAH severo.
Si el nio o adolescente con TDAH severo, o
sus padres o cuidadores no aceptan el
tratamiento farmacolgico, el profesional de la
salud debe aconsejar sobre los beneficios y
superioridad del tratamiento en este grupo; si
el tratamiento no es aceptado debe de
ofrecerse un programa grupal de educacin y
entrenamiento a padres.
7
Tratamiento farmacolgico
El tratamiento farmacolgico debe ser iniciado
solamente por un profesional de la salud
apropiadamente calificado con experiencia en
TDAH.
La continuacin de la prescripcin y el
monitoreo del tratamiento farmacolgico
puede realizarse por mdicos de atencin
primaria.
Si el tratamiento completo no ha sido efectivo
en el manejo de los sntomas de TDAH y
existe cualquier disfuncin asociada, el
profesional deber referir a atencin espe-
cializada.
Antes de iniciarse el tratamiento farma-
colgico debe realizarse:
o Valoracin fsica completa:
- Historia de sncope en ejercicio, disnea y
otro sntoma cardiovascular
- Frecuencia cardiaca y presin arterial
(grfica percentil)
- Peso y estatura (grfica percentil)
- Historia familiar de enfermedad cardiaca y
examen del sistema cardiovascular
o Electrocardiograma (ECG) si hay
antecedentes mdicos o familiares de
enfermedad cardaca grave, una historia
de muerte sbita en los miembros jvenes
de la familia o hallazgos anormales el
examen fsico cardaco
o Valorar riesgo de potencial de abuso del
medicamento o su desviacin (el frmaco
se da a otras personas sin uso
prescriptivo).
Cuando el tratamiento farmacolgico es
considerado conveniente, se recomiendan:
metilfenidato, atomoxetina y dexamfetamina.
La decisin respecto al medicamento a pres-
cribir se basa en:
o La presencia de condiciones comrbidas
(trastorno de tics, sndrome de Tourette,
epilepsia).
o Los efectos adversos de cada
medicamento.
o Aspectos de seguridad especficos
identificados para nios y adolescentes,
por ejemplo los problemas creados por la
necesidad de administrar la dosis a medio
da en la escuela.
o El potencial de abuso del medicamento.
 Diagnst ico y t r at amient o del t r ast or no por df icit de at encin e hiper act ividad en nios y
adol escent es en at encin pr imar ia y especial izada
o Las preferencias del tipo de presentacin
del medicamento y horario de
ministracin por parte del nio o
adolescente o sus padres y cuidadores.
Medicamentos
En preescolares con TDAH no se recomienda
el uso de tratamiento farmacolgico.
Si persisten los sntomas o la disfuncin por
problema en la atencin, debe iniciarse
metilfenidato de liberacin prolongada, la
primera lnea de tratamiento psicofa-
macolgico en preescolares con TDAH.
Si el tratamiento con metilfenidato no es
exitoso, el tratamiento psicofarmacolgico
para TDAH en preescolares debe cambiarse a
una frmula de anfetamina (D-anfetamina o
mezcla de anfetaminas).
Si los estimulantes no son efectivos o
producen efectos secundarios inaceptables en
el tratamiento para el TDAH en preescolares,
despus de una cuidadosa revaloracin, deben
considerarse alfa-agonistas.
Si los estimulantes no son efectivos o
producen efectos secundarios inaceptables en
el tratamiento para el TDAH en preescolares,
despus de una cuidadosa revaloracin, deben
considerarse atomoxetina.
Los medicamentos estimulantes son la
primera lnea de tratamiento para los escolares
y adolescentes con TDAH y disfuncin severa.
El tratamiento farmacolgico no es indicado
como primera lnea de tratamiento en
Falta de respuesta al tratamiento
escolares y adolescentes con TDAH. Debe
farmacolgico
reservarse a sntomas y disfuncin severos o
para quienes el nivel de disfuncin es
moderado y aceptan los medicamentos, o en
quienes los sntomas no han respondido
suficientemente a los programas de entre-
amiento y educacin a padres o tratamiento
psicolgico de grupo.
Eleccin del medicamento
Ver Tabla 1. Dosis inicial, de titulacin y mxima
de medicamentos para tratamiento de TDAH
Para tratamiento farmacolgico para nios o
adolescentes con TDAH los profesionales de la
salud deben considerar:
o Metilfenidato para TDAH sin comorbilidad
significativa.
8
o Metilfenidato para TDAH con trastorno de
conducta.
o Metilfenidato o atomoxetina cuando
estn presentes tics, sndrome de
Tourette, trastorno de ansiedad, abuso de
estimulantes o riesgo de diversin con
estimulantes.
o Atomoxetina es recomendada si el
metilfenidato fue inefectivo a dosis
mxima, o el paciente es intolerante a
poca o moderada dosis.
Para la prescripcin de metilfenidato para el
tratamiento de nios o adolescentes, deben
considerarse las preparaciones de liberacin
prolongada por las siguientes razones:
o Conveniencia, mejora de la adherencia,
reduccin del estigma (porque el paciente
no necesita tomar el medicamento en la
escuela).
o Reduce problemas escolares teniendo un
almacenamiento y administracin
controlada.
o Sus perfiles farmacocinticos.
Alternativamente las preparaciones de
liberacin inmediata pueden considerarse si se
requieren regmenes de dosificacin ms
flexibles, o durante la titulacin inicial para
determinar niveles de dosis correctos.
Si hay una eleccin de ms de un frmaco
apropiado, debe ser prescrito el producto con
el menor costo (tomando en cuenta el costo
por dosis y nmero de dosis diarias).
Si hay pobre respuesta al metilfenidato o
atomoxetina junto con programas de entre-
namiento y educacin a padres y/ o trata-
miento psicolgico, revisar:
o El diagnstico.
o Cualquier comorbilidad.
o Respuesta al tratamiento farmacolgico,
la absorcin, efectos secundarios y
adherencia.
o Si la estigmatizacin ha afectado la
aceptabilidad del tratamiento.
o Problemas relacionados con la escuela y/ o
familiares.
o Motivacin del nio o adolescente y sus
padres o cuidadores.
o La dieta del nio o adolescente.
 Diagnst ico y t r at amient o del t r ast or no por df icit de at encin e hiper act ividad en nios y
adol escent es en at encin pr imar ia y especial izada
Despus de revisar la mala respuesta al tra-
tamiento farmacolgico y consultar al espe-
cialista capacitado en TDAH, considerar:
o Incremento de la dosis de metilfenidato a
0.7mg/ kg hasta tres veces al da o una
dosis total diaria de 2.1mg/ kg (hasta una
dosis total mxima de 90mg al da para
liberacin inmediata o su equivalente de
liberacin prolongada, ver tabla 1).
o Incremento de la dosis de atomoxetina a
1.8mg/ kg/ da (hasta una dosis mxima
de 120mg/ da).
o Considerar dexanfetamina cuando los
sntomas no responden a las dosis
mximas toleradas de metilfenidato y
atomoxetina.
o Si no hay respuesta a metilfenidato,
atomoxetina o dexanfetamina, solo
despus de referir a la atencin
especializada, pueden considerarse
medicamentos sin autorizacin para uso
en TDAH como bupropin, clonidina,
modafinil e Imipramina o una
combinacin de tratamientos.
Mejora de la adherencia al tratamiento
Use tratamientos con sustancias simples (por
ejemplo, dosis de frmacos de liberacin
prolongada una vez al da).
Mejore la comunicacin con los nios a travs
de educar a los padres garantizando las vas de
conversacin.
Ofrezca:
o Instrucciones claras (dibujos o por
escrito) respecto a cmo tomar el
medicamento.
o Estimule a los nios o adolescentes a
hacerse responsables de su salud y para
tomar el medicamento. Apoyar a los
padres en esto.
Si la adherencia es difcil o incierta, considere
grupos de soporte de pares.
Aconseje a los padres y cuidadores:
o Proporcionar recordatorios para tomar el
medicamento con regularidad (por
ejemplo, alarmas, relojes, cajas de
pastillas, notas en los calendarios o
refrigeradores).
o Ayudar a los nios y a los adolescentes
incorporando el medicamento a la rutina
diaria.
9
o Ayudar a desarrollar en nios y
adolescentes una actitud positiva respecto
al medicamento, incluyendo reforzadores
positivos.
Monitoreo de efectos secundarios
Los profesionales de la salud deben valorar los
efectos secundarios y sntomas al inicio y
durante el tratamiento de personas con TDAH
si toman metilfenidato, atomoxetina o
dexamfetamina, junto a la valoracin clnica
pueden utilizarse las escalas correspondientes:
o La talla debe ser medida cada seis meses y
compararse con tablas de percentilas
o El peso debe ser medido de tres a seis
meses despus de iniciado el tratamiento
farmacolgico y compararse con tablas de
percentilas.
Las pruebas sanguneas de rutina y los ECGno
son recomendados, a menos que exista una
indicacin clnica.
El dao al hgado es un efecto raro e
idiosincrtico de la atomoxetina, no se
recomiendan las pruebas de funcin heptica.
Las estrategias para disminuir la prdida de
peso en personas con TDAH, incluyen:
o Tomar el medicamento durante o despus
de los alimentos, en lugar de antes de
stos.
o Tomar alimentos adicionales o botanas en
la maana o por la tarde, cuando los
efectos del estimulante han desaparecido.
o Tener consejo diettico.
o Consumir alimentos altos en caloras con
buen valor nutricional.
Si el crecimiento se afecta significativamente
por el medicamento (que el nio o
adolescente no alcancen el peso esperado para
su edad), la opcin de suspender el
tratamiento los fines de semana permitira que
el nio o adolescente crezca.
La frecuencia cardiaca y la presin arterial
deben ser monitorizadas y registradas antes y
despus de cada incremento de dosis y
rutinariamente cada tres meses.
Para personas que han presentado taquicardia
sostenida, arritmia o presin arterial sistlica
mayor a la percentil 95 (o un incremento
clnico significativo), medido en dos
ocasiones, debe disminuirse la dosis del
medicamento y referir al paciente a un
pediatra.
 Diagnst ico y t r at amient o del t r ast or no por df icit de at encin e hiper act ividad en nios y
adol escent es en at encin pr imar ia y especial izada

Para nios y adolescentes que toman
metilfenidato o dexamfetamina, los profe-
sionales de la salud y familiares o cuidadores
deben monitorizar los cambios en el potencial
de abuso y diversin con el frmaco, que
pueden modificarse de acuerdo a las
circunstancias y edad. En esas situaciones, se
prefiere el metilfenidato de liberacin
prolongada o atomoxetina.
Si se presentan sntomas psicticos
(alucinaciones e ideas delirantes) en nios o
adolescentes despus de iniciado el trata-
miento con metilfenidato o dexamfetamina, el
medicamento debe ser suspendido, realizar
una valoracin psiquitrica completa. Debe
considerarse el uso de atomoxetina.
Si las convulsiones se exacerban en pacientes
epilpticos o emergen de novo despus de
iniciar el metilfenidato o atomoxetina, el
medicamento se suspende inmediatamente.
Si aparecen tics en pacientes tratados con
metilfenidato o dexamfetamina, el profesional
de la salud debe considerar si:
o Los tics estn relacionados con el
estimulante.
o Los beneficios del tratamiento son
mayores que la disfuncin relacionada con
tics.
o Si los tics tienen relacin con los
estimulantes, reducir la dosis de
metilfenidato o dexanfetamina, considerar
cambio a atomoxetina o suspender el
tratamiento farmacolgico.
Los sntomas de ansiedad, incluyendo el pnico,
pueden precipitarse por los estimulantes, se
recomienda disminuir la dosis de estimulante o
combinar el tratamiento con un antidepresivo, el
cambio a atomoxetina puede ser efectivo

Tabla 1. Dosis inicial, de titulacin y mxima de medicamentos para tratamiento de TDAH

Tratamiento inicial Titulacin y dosis

Metilfenidato

Las dosis deben incrementarse considerando

sntomas y efectos adversos de cuatro a seis
Comenzar con una dosis baja, de
semanas hasta que se alcance la dosis ptima, de
Nios de seis aos de acuerdo con las dosis iniciales de
2.5 a 5mg/ dosis, dependiendo del peso.
edad en adelante, 0.3 a 1.0mg/ kg/ dosis (la dosis
La preparacin de liberacin prolongada, debe
adolescentes y jvenes total diaria no excede los 60mg)
administrarse una dosis nica por la maana.
o liberacin prolongada 18mg.
Los preparados de liberacin inmediata dividir la
dosis total en dos o tres dosis divididas.
Peso hasta 70kg: despus de siete das de
Peso hasta 70kg: usar una dosis
tratamiento, incrementar la dosis en
Atomoxetina

total de inicio de
aproximadamente 1.2mg/ kg/ da.
Nios de seis aos de aproximadamente de
Peso mayor a 70kg: despus de siete das
edad en adelante, 0.5mg/ kg/ da.
aumentar la dosis de mantenimiento hasta
adolescentes y jvenes
80mg/ da.
Peso mayor a 70kg: utilizar una
Ofrecer una sola dosis al da, o dividida en dos
dosis de inicio total de 40mg/ da
dosis para minimizar los efectos secundarios.
La dosis se debe modificar de acuerdo con
Dexanfetamina

sntomas y efectos adversos durante 4-6

El tratamiento inicial debe
Nios de seis aos de semanas
comenzar con dosis bajas, de 0.2-
edad en adelante, Ofrecer dosis dividida, incrementar a un mximo
0.4mg/ kg/ dosis
adolescentes y jvenes de 20mg/ da.
En nios de 6 a 18 aos: se puede hasta
40mg/ da puede ser requerida.

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 Diagnst ico y t r at amient o del t r ast or no por df icit de at encin e hiper act ividad en nios y
adol escent es en at encin pr imar ia y especial izada

Nios o adolescentes con: problemas de conducta, de

inatencin, impulsividad, hiperactividad sugerentes de TDAH

Referir a los padres y/o cuidadores a

Hay impacto en el un programa de entrenamiento y
desarrollo y la vida familiar NO educacin
es grave? Perodo de observacin de 10
semanas

Si

Referir a atencin especializada para

valoracin por psiquiatra de nios y Mejora de sntomas?
adolescentes, pediatra, neuropediatra o
No
especialista en TDAH

Si
Continuar monitoreo del
Valoracin de mltiples fuentes (informacin): desarrollo
* Historia clnica psiquitrica y del desarrollo
* Necesidades personales del nio o adolescente
* Situacin familiar, social, acadmica y ocupacional
* Exploracin fsica y examen mental completos
* Comorbilidad (Cuadro 1)

Valoracin de sntomas de TDAH de

acuerdo a criterios diagnsticos de DSM-IV-
TR (cuadro 2) CIE-10 (cuadro 3):
No

Confirmacin del
diagnstico?

Si

Tratamiento no farmacolgico
Educacin de individuos clave
(cuadro 4)

Intervenciones en el nio
Estrategias enfocadas a Intervenciones en la
Entrenamiento de
la familia escuela
habilidades sociales
Entrenamiento y Modificacin conductual
Entrenamiento en
educacin a padres y Adecuacin de
solucin de problemas
cuidadores instrucciones
Entrenamiento para
Grupos de soporte de
habilidades de estudio En caso de comorbilidad:
TDAH
Servicios de educacin
En caso de comorbilidad: especial si se requieren
En caso de comorbilidad:
Referir a psicoterapia Terapia de lenguaje di se
Referir a psicoterapia
Manejo mdico de la requiere
Terapia familiar
condicin comrbida

Mejora de
sntomas?
No

No

Medicamentos
justificados y deseados?
(Cuadros 5 y 6)

Si

Aceptacin?
medicamento
No Persuacin

Si
Si

*Valoracin fsica completa: Tratamiento farmacolgico

*Valorar riesgo cardiovascular (tabla 1):
*Valorar riesgo para abuso de Metilfenidato
sustancias Atomoxetina
(Cuadro 5) Dexanfetamina
Revalorar:
* El diagnstico
* Comorbilidad
*Respuesta al tratamiento farmacolgico, la absorcin,
efectos secundarios y adherencia
Mejora de sntomas? No *Estigmatizacin que afecte la aceptabilidad del tratamiento
* Problemas relacionados con la escuela y/o familiares
* Motivacin del nio o adolescente y sus padres o
cuidadores
Si * La dieta
Continuar monitoreo de efectos
secundarios y sntomas TDAH

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