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Artculo de Revisin

Rev Med Chile 2010; 138: 605-611

Indicaciones de ciruga antirreflujo:


Buenos y malos candidatos para
la ciruga? Revisin bibliogrfica y
experiencia personal

ITALO BRAGHETTO M., OWEN KORN B., HCTOR VALLADARES H.,


JOHANNA SILVA C. VERNICA AZABACHE C.

Indications for antireflux surgery. Departamento de Ciruga,


Hospital Clnico de la
A clinical experience and review of the literature Universidad de Chile.
Santiago de Chile.

Antireflux laparoscopic surgery has excellent results in terms of improvement of


Recibido el 27 de marzo de
symptoms, esophagitis, gastroesophageal sphincter competence and abnormal acid 2009. Aceptado el 17 de
reflux. Indications for surgery are well established, however some of these are con- diciembre de 2009.
troversial. This is a review of the present indications for surgery in gastroesophageal
reflux. The surgical indication should be the result of a complex clinical and laboratory Correspondencia a:
Dr. Italo Braghetto M.
work up. Patients with a clear cut surgical indication should be differentiated from Hospital Clnico de la
those with doubtful indications, that require further analysis and those that are bad Universidad de Chile.
candidates for surgery. Young patients with macroscopic esophagitis, an incompe- Santos Dumont 999,
tent sphincter, abnormal acid reflux test, that have a partial or negative response to Santiago, Chile.
Telefono: 56-2-9788335
treatment with proton pump inhibitors are those with the best surgical results. Bad
Email:
candidates are patients with a psychiatric background, with atypical symptoms and ibraghet@redclinicauchile.cl
those with a normal acid reflux test. In our experience with 935 patients, only 23%
had a surgical indication.
(Rev Med Chile 2010; 138: 605-611).
Key words: Esophagitis; Gastroesophageal reflux; General Surgery.

E
n este artculo se realiz una revisin biblio- Tanto el tratamiento mdico como quirrgico
grfica de trabajos publicados en relacin de la ERGE tienen como objetivos lograr la mejora
a los factores de los pacientes que influyen de los sntomas de la enfermedad, los mecanis-
en la indicacin quirrgica de la enfermedad por mos antirreflujo alterados y, por consiguiente, la
reflujo gastroesofgico (ERGE), con el fin de cono- calidad de vida del paciente. Ambos tratamientos
cer e integrar las posturas existentes para asegurar son capaces de alcanzar tales resultados. Sin em-
buenos resultados post operatorios. Se revis la bargo, el tratamiento mdico tiene la desventaja
bibliografa en la base de datos PubMed, utilizando de que debe aplicarse a permanencia, presenta una
los trminos surgical treatment AND gastroe- recurrencia de 82% a los 6 meses de suspendido
sophageal reflux, lo que arroj un total de 7.826 y la persistencia o progresin de la enfermedad
artculos, de los cuales 1.431 eran catalogados es de 75% a los 10 aos1 (Nivel de evidencia 2c,
como review. De ellos se escogieron 20 artculos Recomendacin nivel B). En contraparte, existen
que de acuerdo a los autores fueron considerados estudios que evidencian que se pueden lograr
los ms atingentes al tema de la controversia en el resultados ms efectivos y permanentes con la apli-
tratamiento. Adems se expone nuestra experien- cacin del tratamiento quirrgico, con excelente
cia recopilada en los ltimos 12 aos en el Hospital control de los sntomas a lo largo del seguimiento
Clnico de la Universidad de Chile. postoperatorio, tanto en las experiencia extranje-

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ras como en nuestra propia experiencia2,3 (Nivel de Tabla 1. Sntomas de reflujo gastroesofgico
evidencia 1b, 2a, Recomendacin A,B) (Tabla 1). antes del tratamiento quirrgico y a los
12 meses postoperatorio
Las indicaciones de tratamiento quirrgico
para pacientes con ERGE resultan de un anlisis
Sntomas Postoperatorio 12 meses de
objetivo del paciente, el cual considera: la historia
seguimiento
clnica especificando los sntomas, los tratamientos Literatura Nuestra
previos realizados, las caractersticas del paciente, experiencia
las enfermedades asociadas; el anlisis del dao n = 5.326 n = 219
esofgico con endoscopia y biopsia, en la que Pirosis 319 (6%) 23 (10,5%)
encontramos enfermedad sin esofagitis erosiva
(NERD) (60%), esofagitis (40%), y en 10% de los Dolor 107 (2%) 7 (3,2%)
epigstrico
pacientes se observan complicaciones derivados
de un esfago de Barrett. Por otra parte, debe Regurgi- 107 (2%) 9 (4,1%)
efectuarse el anlisis de la funcin motora del tacin
cuerpo esofgico y del esfnter gastroesofgico Disfagia 160 (3%) 11 (5,0%)
(EGE) con manometra y, por ltimo, el test de Sntomas 319 (2%) 21 (9,5%)
reflujo cido y estudio de reflujo biliar determi- respiratorios
nado por el monitoreo de pH de 24 h y por el test Globus 160 (3%) -
de Bilitec que evalan la calidad y severidad del faringeo
material que refluye, el cual se realiza slo en los
Flatulencia 959 (18%) -
casos correspondientes.
Algunos expertos3 recomiendan el tratamien- Vmito 0 0
to quirrgico para la ciruga antirreflujo en los Hemorragia 0 0
siguientes casos:
Pacientes que no responden a terapia mdica.
Pacientes que responden bien pero recaen
precozmente al auto suspender el tratamiento algunos factores que predicen un xito quirrgico
mdico. en estos pacientes y son principalmente4,5:
Pacientes que requieren aumento de su dosis o pH metra de 24 h anormal.
evidencian progresin de la enfermedad (40% Sntomas tpicos.
a largo plazo). Respuesta a terapia de supresin cida.
Pacientes jvenes con ERGE crnico que ne- ndice masa corporal (IMC) < 35.
cesitan terapia mdica a permanencia (costo y Jvenes.
duracin). RGE con esofagitis, esfago de Barrett corto.
Pacientes que no estn dispuestos a terapia La presin de reposo del EGE en pacientes con
mdica (costo, otras razones). reflujo cido positivo y sntomas tpicos no
Complicaciones como esfago de Barrett, afectan el resultado exitoso.
lcera, estenosis, enfermedad respiratoria, eso- En la Tabla 2 se muestran los factores que se
fagitis grado I-II con esfnter gastroesofgico correlacionan con mayor xito postoperatorio.
incompetente y test de reflujo (+), hernia hiatal
verdadera. Candidatos controversiales: Estos candidatos
Sntomas extraesofgicos secundarios a ERGE. son los ms complejos, por la incertidumbre en
los resultados del tratamiento quirrgico. Existen
Consideraciones para ciruga antirreflujo. algunas caractersticas que deben ser evaluadas y
Buenos o malos candidatos? que nos permitirn recomendar la ciruga.
a) Respuesta a inhibidores de la bomba de
Podramos dividir a los pacientes en 3 cate- protones (IBP). Los resultados de la literatura no
goras: los buenos candidatos, candidatos cuya apoyan la hiptesis de que una mala respuesta a
indicacin es controversial y los malos candidatos. los IBP equivale a un pobre resultado despus de la
Buenos candidatos: Con nivel de evidencia 2a ciruga6 (Nivel de evidencia 2c). Por consiguiente,
y 2b y nivel de recomendacin B, se han reportado aquel paciente refractario a la terapia mdica no

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Tabla 2. Asociacin univariada como factores a los inhibidores de la bomba de protones y que en
de buen pronstico en pacientes clasificados su evaluacin preoperatoria se demuestra el esfn-
como buenos candidatos a ciruga
ter incompetente o test de reflujo muy anormal o
con manifestaciones de reflujo extraesofgicas, los
Variables a Excelente/ Malos p
que despus de la ciruga resultan muy satisfechos
considerar bueno
% %
con los resultados, con mejora significativa de
sus sntomas.
Respuesta a la terapia
b) Tipo de reflujo. Algunos estudios sugieren
de supresin de cido
que pacientes con reflujo de pie tienen peores
Completo/parcial 92 8
resultados y otros, sin embargo, evidencian que
Menor/ninguno 68 32 0,00008 la categorizacin de pacientes segn el patrn de
Sntomas reflujo no tiene valor para predecir resultados ni
Tpicos 92 8 en la seleccin de pacientes para la ciruga.
Atpicos 67,5 32,5 0,0001 c) Sntomas respiratorios. Existen pacientes
que sufren de sntomas farngeos, larngeos o
Resultado del pH
de esfago 24 h respiratorios (tos irritativa, carraspeo matinal,
disfona, quiebre tonal o voz bitonal especialmente
Anormal 91 9
matinal, asma, etc) con pruebas funcionales con-
Normal 65,5 34,5 0,001 tradictorias; generalmente no presentan esofagitis
% Tiempo de pH endoscpica pero si los sntomas persisten deben
de esfago < 4 se sometidos a estudios para determinar reflujo
Anormal 90 10 (monitoreo de pH de 24 h, Bilitec o impedancio-
Normal 74 26 0,01 metra) y, de confirmarse la presencia de reflujo,
deben ser operados (Figura 1). Otros aluden causas
multifactoriales de los sntomas larngeos y, de ser
as, no hay predictores de xito postoperatorio
debe ser referido a ciruga sin un muy buen anlisis para estos pacientes. Por todo ello es indispensable
previo y discusin del caso6. De la revisin de la una evaluacin completa del cuadro clnico y de
literatura se desprende que aquellos pacientes que laboratorio antes de decidir una ciruga y de este
mejor responden a la terapia mdica son los que modo asegurar su xito y poder reportar excelen-
tendran mejores resultados postoperatorios. Sin tes resultados despus de ciruga en relacin a la
embargo, hemos atendido pacientes que no tienen mejora o disminucin de los sntomas larngeos
una buena respuesta o presentan respuesta parcial o respiratorios7-9.

35

30

Excelente
25
Bueno
20
Satisfactorio
15 Leve

10 Malo

5
Figura 1. Evaluacin de los resultados
0 quirrgicos de pacientes con sntomas
respiratorios.

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Qu candidatos tienen mayor probabilidad Tabla 3. Tasa de xito de la ciruga acuerdo a


de falla dentro de este grupo? diferentes variables

Los pacientes con sntomas atpicos, obesidad Variable Tasa de Valor OR


xito de p
mrbida, o aquellos que no responden a la ad-
ministracin de medicamentos, deben ser infor- Hombre 79 0,19 1,59
mados de su mayor riesgo de fracaso quirrgico. Mujer 71
Sin embargo, algunos pacientes en estos grupos < 50 Aos 76 0,8 1,09
tienen xito, por lo que es necesario realizar mayor
investigacin para analizar el beneficio real de la > = 50 Aos 74
ciruga en ellos4 (Nivel de evidencia 2b, Recomen- IMC
dacin B). En la Tabla 3 se muestran los factores < 35 78 0,0036 4,81
asociados a la mayor o menor probabilidad de
> 35 43
xito en la ciruga.
Respuesta a IBP
Enfermedad no erosiva por reflujo (NERD). S 77 0,035 2,64
Estudios sugieren que el tratamiento quirrgico No 56
es una valiosa opcin de tratamiento para los
Patologa psiquitrica
pacientes con ERGE y sntomas persistentes,
independientemente del aspecto endoscpico S 76 0,064 2,53
de la mucosa esofgica10. Otros exponen que la No 55
ciruga es una excelente opcin de tratamiento Sntomas tpicos 85 < 0,01 7,75
para pacientes bien seleccionados con ERGE y
Sntomas atpicos 41
persistencia de sntomas relacionados que no tie-
nen evidencia endoscpica de esofagitis11 (Nivel Ciruga abdominal previa
de evidencia 3a). No obstante, otros resultados S 72 0,83 1,09
parecen ms desalentadores en pacientes con No 70
NERD especialmente en pacientes de sexo feme-
nino, en los que se describe que casi un tercio de Sin hernia hiatal 77 0,87 1,12
ellos deben continuar con tratamiento mdico y, Hernia hiatal 75
por consiguiente, se concluye que la ciruga no Sin esofagitis 72 0,46 0,67
presenta ventajas en cuanto a efectividad, costo
Esofagitis 79
y riesgo de complicaciones12 (Nivel de evidencia
3a, Recomendacin grado B). Estos resultados Sin esfago de 65 0,27 0,47
Barrett
ponen de manifiesto la necesidad de efectuar un
exhaustivo anlisis del estudio preoperatorio y de Con esfago de 80
una cuidadosa seleccin de los pacientes antes de Barrett
la ciruga antirreflujo. Se estudi en una encuesta
a pacientes respecto de su calidad de vida (Puntaje
GIQLI) antes y despus de ciruga antirreflujo
en un grupo de pacientes con o sin esofagitis Por lo tanto, la ciruga antirreflujo es segura y
erosiva en comparacin con controles sanos y los efectiva como tratamiento de ERGE garantizando
resultados fueron muy similares en los 3 grupos, el mejoramiento de los sntomas de reflujo y una
demostrando los buenos resultados de la ciruga efectiva fundoplicatura mejora tambin la motili-
tanto en pacientes con esofagitis erosiva como en dad del esfago en muchos de estos enfermos. 13,14
aquellos pacientes con enfermedad por reflujo sin Otros autores han sugerido una fundoplicatura
dao en la mucosa esofgica14. parcial (tcnica de Toupet) para estos pacientes con
disfuncin motora, pero se ha demostrado que la
Trastornos motores asociados. Los trastornos fundoplicatura total, aparte de mejorar la presin
motores dependen de la severidad, y no constitu- del esfnter gastroesofgico, reestablece la peristalsis
yen una contraindicacin para la fundoplicatura. normal en la mayora de los pacientes15,16.

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Colon irritable. El sndrome de intestino irrita- tos pacientes puede dar como resultado un mejor
ble no tiene un efecto negativo sobre los resultados resultado subjetivo20.
de la ciruga antirreflujo por va laparoscpica. La El nivel de somatizacin en un paciente, puede
correccin quirrgica de la ERGE puede mejorar ser til para predecir los pobres resultados des-
la severidad de los sntomas de colon irritable17. pus de la ciruga antirreflujo. El conocimiento
de los trastornos psicolgicos puede mejorar la
Vaciamiento gstrico. Se describe en algunos seleccin de un tratamiento ptimo para la ERGE
estudios que 40% de los pacientes con ERGE tie- y ayudar a reducir la tasa actual de los sntomas
nen retardo en el vaciamiento gstrico y sugieren post quirrgicos.
que no existe relacin entre el patrn de vacia-
miento gstrico y la falla postoperatoria6. No es aconsejable operar cuando:
- Los pacientes no responden a IBP sin una
Esfago de Barrett. Pocos autores discuten la cuidadosa y completa evaluacin objetiva del
indicacin quirrgica en Barrett extenso o com- cuadro clnico y los exmenes de laboratorio.
plicado. Est bien documentado que la terapia - Sntomas atpicos sin un estudio de la funcin
mdica no tiene buenos resultados a largo plazo, el esofgica.
gran problema es que la fundoplicatura de Nissen - Vomitadores.
tiene una alta tasa de recurrencia en ellos, por lo - Test de reflujo cido normal (pH 24 h).
tanto la controversia se genera frente a la eleccin - Trastorno motor severo. Puede que tenga sn-
de la tcnica quirrgica y la seleccin adecuada de tomas post operatorios no asociados a ERGE.
pacientes. Sin embargo, estudios recientes mues-
tran que la ciruga antirreflujo puede lograr una La experiencia en nuestro centro hospitalario
regresin de la metaplasia intestinal en pacientes en los ltimos 12 aos, evidencia algunos aportes
con esfago de Barrett y puede, por lo tanto, alte- interesantes (Tabla 5):
rar la historia natural de la enfermedad18,19 (Nivel De un total de 935 pacientes estudiados por sn-
de evidencia 2a, 2c, Grado de Recomendacin B) tomas de reflujo gastroesofgico, en 219 (23,4%)
(Tabla 4). se resolvi quirrgicamente. De los pacientes con
reflujo gastroesofgico con sntomas tpicos (n=
Malos candidatos. Los pacientes con ERGE y 640), se trataron con ciruga 73 (11,4%). De aque-
depresin mayor deben ser seleccionados cuida- llos que consultaron por sntomas larngeos (106),
dosamente, incluso si son buenos candidatos para slo 12 (11,3%) se operaron. De los pacientes que
la ciruga desde un punto de vista fisiolgico. En tenan asociado un esfago de Barrett (n=55), se
estos pacientes la ciruga puede normalizar las operaron 53 (96,3%). De los que tenan hernia
alteraciones, pero algunos han demostrado menos hiatal, se oper el 100%. La Tabla 5 muestra los
alivio sintomtico, disfagia postoperatoria y escasa resultados del anlisis de la indicacin quirrgica
mejora de calidad de vida. La funduplicatura de del reflujo gastroesofgico en el Hospital Clnico
Toupet por va laparoscpica que se utiliza con es- de la Universidad de Chile, desde 1995.

Tabla 4. Regresin Barrett corto versus extenso post ciruga antirreflujo

Regresin
Primer autor Ao SSBE LSBE p
Oelschlager 2003 30/54 (55%) 0/36 (0%) < 0,001
Gurski 2003 11/32 (34%) 0/21 (0%) 0,001
Zaninotto 2005 6/11 (54%) 0/24 <0,001
Biertho 2007 23/59 (39%) 0/11 <0,001
Csendes 2007 20/31 (64%) 26/42 (62%)

SSBE: Barrett Corto. LSBE: Barrett Largo. Referencias 18: Zaninotto G. Curr Opin Gastroenterol 2007; 23: 452. 19: Csendes A.
Surgery 2006; 139: 46-53.

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Tabla 5. Indicacin quirrgica en pacientes con enfermedad por reflujo gastroesofgico


Hospital Clnico, Universidad de Chile. (1995-2008)

Diagnstico n de pacientes estudiados n de pacientes operados Porcentaje (%)


RGE 640 73 11,4
RGE+Laringitis 106 12 11,3
RGE+Barrett 55 53 96,3
RGE+Hernia hiatal 81 81 100
Otros 53 0 0
Total 935 219 23

RGE: Reflujo Gastroesofgico.

Conclusin MI, Dehn TC. A poor response to proton pump inhibi-


tion is not a contraindication for laparoscopic antireflux
De acuerdo a la revisin realizada, podemos surgery for gastro esophageal reflux disease. Surg Endosc
concluir que para asegurar buenos resultados 2005; 19: 1272-7.
post operatorios los pacientes deben ser evaluados 7. Ciovica R, Gadensttter M, Klingler A, Neumayer C,
adecuadamente desde un punto de vista clnico, Schwab GP. Laparoscopic antireflux surgery provides
de la funcin esfago gstrica, identificar patologa excellent results and quality of life in gastroesophageal
asociada y enfermedades siquitricas. reflux disease patients with respiratory symptoms. J Gas-
La correcta seleccin de pacientes y una tcnica trointest Surg 2005; 9: 633-7.
quirrgica adecuada nos permite tener buenos 8. Salminen P, Sala E, Koskenvuo J, Karvonen J, Ovaska J.
resultados. Reflux laryngitis: a feasible indication for laparoscopic
antireflux surgery? Surg Laparosc Endosc Percutan Tech
2007; 17: 73-8.
Referencias 9. Christian DJ, Buyske J. Current status of antireflux sur-
gery. Surg Clin North Am 2005; 85: 931-47.
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