RM en el paciente con

Epilepsia
Protocolos de estudio
Principales hallazgos

Prof. Adj. Dr. Nicols Sgarbi

Departamento Clnico de Radiologa
Hospital de Clnicas
 Objetivos Didcticos
Revisar los protocolos de estudio de uso ms
frecuente en RM del paciente con epilepsia, y la
importancia y utilidad general de cada secuencia

Destacar los elementos clave en el diagnstico por

RM del paciente con epilepsia del lbulo temporal

Analizar los aportes de la RM en los sustratos

patolgicos ms frecuentes del paciente con
epilepsia
 Conceptos Generales
Elevada frecuencia

Clasificacin clnica vs Anlisis Imagenolgico

Caractersticas evolutivas

Respuesta teraputica
 Aportes de la RM
Excelente herramienta en la deteccin y anlisis de
sustratos anatmicos

Su relacin costo/beneficio depende de mltiples

factores sobre todo la poblacin de estudio:
Pacientes con 1 crisis: 15% de estudios patolgicos
Nios con epilepsia: 13% de anomalas anatmicas
Epilepsia refractaria: 85% de patologa estructural

Escasos aportes y beneficio en pacientes con Epilepsia

idioptica generalizada
 Aportes de la RM
Estudio de eleccin en el paciente con epilepsia

Utilidad:
Detectar sustrato anatmico pasible de tratamiento
Elaboracin diagnstica de una etiologa/sndrome
Relaciones anatmicas y funcionales
Complicaciones/resultados del tratamiento quirrgico

Para obtener los mejores resultados debe obtenerse

una estudio de CALIDAD DIAGNSTICA
 Protocolos de RM
Mltiples secuencias pueden ser utilizadas aunque
cada una tiene sus alcances y limitaciones

La mayora de los protocolos genricos de estudio de

rutina del crneo se consideran sub-ptimos para
detectar sustratos anatmicos

Parmetros ptimos incluyen:

Orientacin de los planos de corte
Espesor de corte
Secuencias utilizadas
 Protocolos de RM
Secuencias:
FLAIR:
cambios en intensidad de seal
SE T1 de alta resolucin y 3-D:
estudio anatmico multiplanar
Secuencias IR/STIR:
diferenciacin SG/SB
Gadolinio
Difusin:
Focos epileptgenos Ninguna de estas
Tractografa modalidades se
Espectroscopa utilizan de rutina
Tcnicas funcionales (BOLD)
 Epilepsia en Imgenes
Mltiples alteraciones anatmicas pueden ser
el sustrato patolgico:
Alteraciones del hipocampo
Malformaciones del desarrollo cortical
Anomalas o malformaciones vasculares
Neoplasias
Evaluacin Sistemtica:
Miscelneas: H: Hamartoma Hipotalmico
Gliosis H: Hipocampo
Trauma H: Heterotopa
A: Anomalas superficiales
Infecciones
L: Lesiones obvias
Otras
 Esclerosis Tmporo-mesial
Alteracin limitada al sistema lmbico y sus
estructuras ms anteriores (hipocampo)

Prdida neuronal y gliosis asociada

La mayora de los pacientes tienen historia previa

de compromiso cortical:
Infeccin del sistema nervioso
Trauma encfalo craneano
Convulsiones febriles en la infancia
 Esclerosis Tmporo-mesial
Sustrato epileptgeno ms frecuente hallado en series quirrgicas

Hallazgos en RM:
Atrofia y alteracin de la intensidad de seal
Signos menores:
Prdida de la estructura anatmica normal
Prdida de la anatoma normal de la cabeza hipocampal
Atrofia del cuerpo mamilar y frnix ipsi-lateral
Dilatacin del asta temporal del mismo lado

Sensibilidad de RM en el diagnstico de ETM:

Anlisis cualitativo 80-90%
Anlisis cuantitativo (volumetra) 95%
 Alteraciones del desarrollo cortical
En pacientes evaluados para ciruga de epilepsia:
10-50% de pacientes en edad peditrica
4-25% de pacientes en edad adulta

Bsqueda gentica de signos orientadores:

Alteraciones del espesor cortical
Anomalas morfolgicas de los surcos y gyros
Alteraciones de la interfase SG/SB
Alteraciones superficiales de la intensidad de seal
Bandas/lneas radiales de SB
Ubicacin anmala de la SG
Hendiduras con seal del LCR
 Displasia Cortical
Trastorno del desarrollo cortical con proliferacin
anmala de neuronas o clulas gliales sumado a
alteraciones de la apoptosis (organizacin)

Proliferacin anmala de tipo no neoplsico aunque

con poblaciones celulares atpicas

Diagnstico complejo con diversos aportes de la RM

Distintos subtipos: clasificacin de Palmini

 Heterotopa de SG
Localizacin anmala de SG producida por la
interrupcin de los fenmenos de migracin

Puede ser congnito o adquirida

Bsqueda de focos aislados o confluentes de SG en

localizacin no habitual

Elemento clave: no se calcifican ni realzan con el

 Heterotopa en Banda
Localizacin anmala de SG producida por la
interrupcin de los fenmenos de migracin

Trastorno ligado al cromosoma X

Aspecto tpico: Doble corteza

Algunos autores la integran al complejo

agiria/paquigiria
 Lisencefalia
Trastorno autosmico recesivo de la migracin
neuronal que produce un encfalo liso

Clasificacin en 5 variedades:
Tipo I: complejo agiria/paquigiria
Tipo II: sndrome Walker-Warburg
Tipo III: microcefalia vera
Tipo IV: micro-encfalo radial
Tipo IV: polimicrogiria difusa
 Agiria/Paquigiria
Trastorno del espectro de las alteraciones de la
migracin difcil de diferenciar en algunos casos de
la lisencefalia incompleta

El aspecto es similar a la lisencefalia:

Aspecto en reloj de arena
Desarrollo variable de la fisura silviana
Desarrollo variable de gyrus y surcos
 Anomalas vasculares
Aproximadamente 5% en el total de pacientes

Mltiples subtipos:
Malformaciones arterio-venosas
Angiomas cavernosos

Sensibilidad de la RM es cercana al 100%

 Malformaciones arterio-venosas
Anomalas congnitas que determinan un shunt
sanguneo directo sin lecho capilar

Mecanismo epileptgeno:
Isquemia focal
Gliosos loco-regional
Depsito de hemosiderina por sangrados sub-clnicos

Buena respuesta al tratamiento de la MAV

 Angiomas cavernosos
Espacios vasculares bien definidos con sangre el
diferentes estados evolutivos

Ausencia de parnquima enceflico normal en el

seno de la lesin (Clave diagnstica)

15-55% son lesiones mltiples

Aspecto especfico en la RM
 Neoplasias
Menos del 5% del total de lesiones en epilepsia

Sensibilidad del 100% para el diagnstico

Casi el 70% del total de tumores se localizan en el

lbulo temporal y s/t en relacin a la corteza

Pueden ser epileptgenos:

Por las modificaciones sobre el parnquima vecino
Capacidad intrnseca (hamartomas hipotalmicos)
 Neoplasias
Mltiples series muestran distintos hallazgos

Serie de la Universidad de Bonn (200casos):

Ganglioglioma 40%
DNET 18%
Astrocitoma piloctico 17%
Astrocitoma 9%
Oligodendroglioma (OMS grado II) 6%
Xantoastrocitoma pleomrfico 4%
Astrocitoma subependimario de clulas gigantes 1%
Otros tumores gliales 4%
Quistes epidermoides 1%
 Ganglioglioma (OMS I-II)
Tumor mixto neuro-epitelial bien diferenciado de lento crecimiento

1% del total de neoplasias intra-craneanas primarias

Causa ms comn de epilepsia del lbulo temporal

Clave diagnstica:
Lesin perifrica, cortical, con realce y componente qustico variable
Lesin que se ubica preferentemente en el lbulo lmbico

Asociacin frecuente con displasia cortical

Excelente pronstico con reseccin quirrgica completa

 Tumor neuro-epitelial disembrioplsico
(OMS I)
Denominado DNET, formalmente llamado glioma mixto

Lesin focal, benigna, cortical, que asienta en un rea de displasia

cortical

Localizacin ms frecuente en el lbulo temporal con aspecto en

burbujas

Sin efecto de masa o mnimo, sin edema peri-lesional

Lento crecimiento, sin recurrencia ni progresin lesional

 Rasmussen
Encefalitis focal crnica que se caracteriza por:
Crisis motoras parciales
Deterioro neurolgico progresivo
Deterioro cognitivo progresivo

Afeccin habitualmente unilateral

Aparece sobre todo en nios

 Rasmussen
Elemento clave:
Atrofia hemisfrica difusa unilateral

La RM es clave en su diagnstico:
T2 engrosamiento focal de gyrus
FLAIR aumento subcortical de la seal
No hay realce significativo con el contraste

Aportes significativos de nuevas modalidades:

MRS: aumento de mI y glutamina/glutamato
PET: zonas hipometablicas
 Sturge Weber
Sndrome neuro-cutneo, congnito, espordico

Angiomatosis encfalo trigeminal

Epilepsia temprana e intratable es la forma de presentacin

ms frecuente

MR muestra los hallazgos tpicos de estos casos:

Angiomatosis pial a predominio parieto-occipital
Calcificaciones corticales (mejor observadas en TC)
Aumento de tamao del plexo coroideo homolateral al angioma
Atrofia del hemisferio homolateral al angioma
Alteraciones del globo ocular homolateral al angioma
 Complejo Esclerosis Tuberosa
Sndrome hereditario, tumoral, hamartomatoso,
con compromiso multi-orgnico

Hallazgo clsico:
Ndulos sub-ependimarios calcificados (98%)

Hallazgos generales:
Astrocitoma subependimario clulas gigantes (15%)
Tberes corticales/subcorticales (70-95%)
Lesiones de SB siguiendo lneas de migracin
 Conclusiones
Elevada frecuencia de estudios de RM en
pacientes con epilepsia o crisis

Clasificacin clnica vs Anlisis Imagenolgico

Protocolo dirigido al estudio del paciente con

crisis

Excelente relacin costo/beneficio