Medio interno 42,

Sin embargo, existe el caso de soluciones que tracin de Na* en plasma. En generalla hiponatre-
son isoosmticas y, sin embargo, son hipotnicas mia se considera un estadohipoosmolar, as como
porque hinchan el GR. la hipernatremia es casi sinnimo de hiperosmolali-
Esto se debe a que hay que considerarno slo la dad (salvo en la hiperglucemia).
cantidadde partculasde las solucionessino tambin
si las partculas son penetranteso no. La osmolali- Gap osmolal. Si hay diferencias entre la medi-
dad efectivaconsiderajustamentela presenciade io- cin directa con osmmetro y la calculada hay que
nes no penetrantese ignora los penetrantes,que se sospecharla presenciade otro soluto (manitol, eta-
equilibran entre ambos compartimentos. por lo tan- nol, metanol, etc.) o seudohiponatremiapor aumen-
to, la tonicidad o la osmolalidad efectiva es la que to de las protenaso los lpidos plasmticos.
determinael pasajede agua entre compartimentos. El concepto de tonicidad es fundamental para
Por ejemplo: la urea penetra la membranay, por comprender cmo el organismo regula el equilibrio
lo tanto, puede equilibrarse entre ambos comparti- de agua (vase cap.28), pero adems,a la hora de
mentos, por lo tanto, no genera osmolalidad efecti- elegir los lquidos que se utilizan para reponer las
va importante. prdidas en pacientesdeshidratados.

Importante: la osmolalidad efectiva depen-

de de los solutosno penetrantes.
Clculo de la osmolalidad
Hay dos formas de calcular la osmolalidad plas-
mtica. El mtodo directo es medirlo con un osm-
metro. El segundo implica inferirlo calculando la
osmolalidad de los solutos ms importantes del
plasma.
LeutDos DEREpostctN
"Donde hny vino, beben vino; donde ntohay vino,
aguafresca."
Antonio Machado "He andado muchoscaminos',
En condiciones normales el individuo toma
agua para reemplazar las prdidas (vase ms
adelante, Balance hidrosalino); sin embargo, en
ciertas circunstanciases necesario utilizar lqui-

Este segundo mtodo se calcula de la siguiente
manera:
osmn = 2[Na.(mEq/L) + K. (mEq/L)] +
[urea mgldl- /6] + [glucosa (mg/dl)/I8]
La concentracinde K* extracelular es muy baja
y la de los cationesse multiplica por dos para calcu-
lar los iones negativosque equilibran a stos(sobre
todo Cl-). Latrea no representun gran contribu-
yente a la osmolalidad efectiva debido a su coefi-
ciente de reflexin (la urea atraviesala membrana,
por lo tanto, no cuenta paralatonicidad). En condi-
ciones normales la glucosa penetra en la clula a
travs de sustransportadoresy no sueletener mayor
trascendenciaen la osmolalidad,exceptocuando no
puede penetrar en las clulas, como en la diabetes,
en la que queda aftapadaen el lquido extracelular.
En este caso la presencia de hiperglucemia puede
subir mucho la osmolalidad plasmtica con serios
trastornospara el organismo(coma hiperosmolarno
cetsico).
Salvo estos casos,podemos ver que la osmolali-
dad efectiva responde directamente a la concen-
I
dos de reposicin para restablecerel volumen de
los compartimentosdel medio interno. Los lqui-
dos de reposicin intravenososms utilizados son
las solucionesde Dextrosa en agua al 5Vo,fisiol-
gica (o de cloruro de sodio al 0,9Vo),de Ringer
lactato y de bicarbonato de sodio 1/6 M y 1M en-
tre otras.
La solucin de dextrosa en agaa al SVo
(D/45) (5g de glucosa/l0O mL de sol) es hipoos-
mtica con respecto al plasma (Osm-252). pero
como la glucosa-penetraen la clula (y lo que es
peof, es consumida por ella), se comporta como
hipotnica y provoi fa entrada de agua en la c-
lula. Al ser la glucosa un soluto penetrante,la os-
molalidad efectiva de esta solucin es menor que
la del plasma.
La solucin fisiolgica (NaCl al0,9Vo) con 155
mEq de Na* y Cl- es isoosmtica con el plasma y
tambin isotnica, porque no altera los GR. Esto es
as porque poseeuna osmolalidad de 300 mOsmlkg
de agua y al no penetrar'el Na* en la clula penna-
nece as.
 422 Fisiologade Sistemas
Ringer lactato: tiene una osmolalidad de 272 1. Los solutos tienden a desplazarsedesdelos com-
mOsr/kg una [Na*] = 130mEq/L, [Cl-] = 109,
[K*] = 4 y lactato 28 mEqll. El Ringer lactato es
una solucin casi isotnica, ademsde Cl y Na, 2. El ag:uatiende a desplazarse desde comparti-
provee K y lactato, que luego se transformar en
bicarbonato.Es la solucin favorita de los aneste_
silogos.
3. Los iones tienden a desplazarsesiguiendo la in-
Bicarbonato 1/6 M: es ligeramente hipotnica
(234 mOsm/kg) con [Na*] 167 nBqtLy [bicarbona-
tol67 mEq/L.
Bicarbonato lM: es hipertnica (2.000 mOsm/kg)
[Naf 1.000nrWL y fbicarbonato]1.000 n1EdL.
Dextrosa all0%o en agua: tiene 100 g/L de glu-
cosa,lo que le da una osmolalidad de 505 mOsm/ks
(hipertnica).
La solucin de NaCl alLoASVo:presentala mi-
tad de la concentracin de la solucin fisiolgica,
por lo tanto, es hipotnica (Osm - 154 mOsm/kg).
Cloruro de Na al 3Vo: hipertnica (l.026
mOsm/kg), presenta 513 mBqtL de Na* y 513
mEq/L de Cl-.
Coloides: estassolucionesposeenmacromolcu-
las que no atraviesanla membranacapilar, entonces
permanecen en el compartimiento intravascular. Las
ms utilizadas son albmina al 5Vo, dextrn 40 v
hetoalmidn.
Hemoproductos: todas las solucionesmencio-
nadas permiten la reposicin del plasma, pero
ninguna aporta glbulos rojos. Cuando la prdida
es hemtica es necesario reponer GR para man-
tener el contenido arterial de O, normal (vase
cap.22).
TRES PRINCIPIOS
"Lleg con tres heridas, la det amor la de la
Miguel Hernndez
Es muy importante recordar que hay tres princi-
pios que rigen el equilibrio hidroelectroltico de los
compartimientoscorporales.
partimientos de mayor a los de menor concentra-
cin (equilibrio qumico).
mentos muy diluidos (baja osmolalidad) a muy
concentrados(alta osmolalidad)(equilibrio os-
mtico).
fluencia de sus campos elctricos para tratar de
neutralizar las cargas (equilibrio elctrico o
electroneutralidad).
La presin hidrosttica no representauna fuerza
de trifico entre LEC y LIC. Sin embargo,estafuer-
za hidrostticaes importante en el pasajeentre el in-
travasculary el intersticial (vase cap.2).
BALANCE
Estos tres principios mencionados antes son de
capital importancia, ya que cualquier cambio en la
compsicin de los lquidos corporalesdeterminar
variaciones del volumen de los compartimentos y
generartrastornos.Por eso es fundamental mante-
ner el balancede los lquidos y los solutos del orga-
nismo. En sujetos normales el sistemanervioso re-
gula el balance hidrosalino a travs del control de
las prdidas y las ganancias(ingestin), para lograr
un equilibrio casi perfecto.
En los pacents gravs o en sala de cuidados
crticos es necesario que el mdico se
encargue de mantener el balance
hidroelectroltico de lo que a veces el
paciente es incapaz. En pediatra el balance
de un paciente es bsico
Lpiz y papel
Todo paciente internado en particular los nios,
los ancianosy los qe cursen con trastornosdel es-
tado de concienciay seanincapacesde regular la in-
gestin de lquidos en forma voluntaria, debenreci-
bir una evaluacincuidadosade sus requerimientos
hdricos. Para cuantificar este aspecto,existe la de-
nominada hoja de balance que es, o debera ser,
parte de los controles de enfermera.
Una forma clsica de evaluarel requerimientoh-
drico de un paciente es desglosarel clculo en ne-
cesidades basales, prdidas concurrentes v dfi-