FORMATO N 1

IDENTIFICACION DEL OFERENTE

LICITACION PBLICA N 09/2017

SEGURO DE SALUD COMPLEMENTARIO PARA BENEFICIARIOS Y

SUS CARGAS DEL SERVICIO DE BIENESTAR DE LA
MUNICIPALIDAD DE SAN PEDRO DE LA PAZ

NOMBRE O RAZN SOCIAL :

________________________________________________
RUT : ________________________________________________

NOMBRE DEL REPRESENTANTE LEGAL:

________________________________________________

RUT : ________________________________________________

DOMICILIO DEL OFERENTE

CALLE : ___________________________________________________________________________

N : ___________________________________________________________________________

COMUNA: __________________________________________________________________________

CIUDAD: ___________________________________________________________________________

TELFONOS: ________________________________________________________________________

CORREO ELECTRONICO: _______________________________________________________________

_____________________________________________________

NOMBRE Y FIRMA DEL REPRESENTANTE LEGAL DEL

OFERENTE

FECHA : ________________________________________
FORMATO N 2

DECLARACIN JURADA SIMPLE

LICITACION PBLICA N 09/2017

SEGURO DE SALUD COMPLEMENTARIO PARA BENEFICIARIOS Y

SUS CARGAS DEL SERVICIO DE BIENESTAR DE LA
MUNICIPALIDAD DE SAN PEDRO DE LA PAZ

NOMBRE O RAZN SOCIAL : ________________________________________________

RUT : _______________________________________

DIRECCIN __________________________________________________________________

CALLE : _________________________________________________ N ______________

COMUNA : __________________________________________________________________

CIUDAD : __________________________________________________________________

TELFONO : ____________________________ FAX: _______________________________

NOMBRE REPRESENTANTE LEGAL :____________________________________________________

RUT REPRESENTANTE LEGAL :_____________________________

DECLARO

1 Haber estudiado las Bases Administrativas Especiales, Bases Tcnicas y como

todos los antecedentes que conforman esta Licitacin, verificando la total
concordancia de ellos y el cumplimiento con la normativa vigente.

2 Estar conforme con las condiciones generales de la licitacin y renuncio en

este acto a cualquier, gestin, recurso, reclamacin en contra de la
municipalidad de San Pedro de la Paz.

_______________________________________________________

FIRMA DEL REPRESENTANTE LEGAL DEL OFERENTE

FECHA : _____________________________________

FORMATO N 3

DECLARACIN JURADA SIMPLE

LICITACION PBLICA N 09/2017

SEGURO DE SALUD COMPLEMENTARIO PARA BENEFICIARIOS Y

SUS CARGAS DEL SERVICIO DE BIENESTAR DE LA
MUNICIPALIDAD DE SAN PEDRO DE LA PAZ
NOMBRE O RAZN SOCIAL OFERENTE :

RUT :

NOMBRE DEL REPRESENTANTE LEGAL :

RUT :

DOMICILIO DEL OFERENTE

ALLE :

N :

COMUNA :

CIUDAD :

TELEFONO : FAX :

CORREO ELECTRONICO :

DESCRIPCIN DOCUMENTO

Boleta
DOCUMENTO BANCARIO : Garanta. Vale Vista. Otro.

N DOCUMENTO :

ENTIDAD FINANCIERA :

MONTO :

MONTO EN PALABRAS :
FECHA EMISIN :

FECHA VENCIMIENTO :

GLOSA:

TOMADA POR:

RUT :

FIRMA REPRESENTANTE LEGAL DEL OFERENTE

FECH
A :

FORMATO N 4
DECLARACIN PRCTICAS ANTISINDICALES

LICITACIN PBLICA N 09/2017

SEGURO DE SALUD COMPLEMENTARIO PARA BENEFICIARIOS Y

SUS CARGAS DEL SERVICIO DE BIENESTAR DE LA
MUNICIPALIDAD DE SAN PEDRO DE LA PAZ

NOMBRE O RAZN SOCIAL _____________________________________________________

RUT :__________________________________________________________________

DIRECCIN : ___________________________________________________________

CALLE :______________________________________N ___________________

COMUNA :_________________________________CIUDAD: ___________________

TELFONO__________________________________FAX:___________________________

NOMBRE REPRESENTANTE LEGAL ____________________________________________

RUT REPRESENTANTE LEGAL _______________________________________________

DECLARO

1. No haber sido condenado por prcticas antisindicales o infraccin a los

derechos fundamentales, dentro de los dos aos anteriores a la
formulacin de la presente propuesta de oferta pblica.

_______________________________________________________

FIRMA DEL REPRESENTANTE LEGAL DEL OFERENTE

FECHA : _______________________________________________________

FORMATO N 5

OFERTA TCNICA (CUADRO DE COBERTURAS)

LICITACION PBLICA N 09/2017

SEGURO DE SALUD COMPLEMENTARIO PARA BENEFICIARIOS Y SUS

CARGAS DEL SERVICIO DE BIENESTAR DE LA MUNICIPALIDAD DE
SAN PEDRO DE LA PAZ

Ite Detalle Bonificac Bonifica Tope/ Tope Anual Tope

m in cin Evento Mnimo Anual
Mnima Ofertada Mnimo Exigido Ofertado
Exigida (%) Exigido (%) (UF)
(%) (%)
1. HOSPITALIZACIN
1.1 Da Cama
Medicina a 50%
Ciruga (diarias) 50%
UTI / UCI
(Diarias)

1.2 Pabellones 50% Sin Tope 15 UF

Honorarios 50%
Mdicos 50%
Medicamentos 50%
Hospitalarios 50%
Exmenes
Hospitalarios
Tratamientos
Hospitalarios
1.3 Ciruga ptica 50%
Ciruga 50%
Ambulatoria
2. MATERNIDAD
2.1 Parto Normal 40% 10 UF
Cesrea 40% 10 UF
Complicaciones 40% Sin Tope 10 UF
del Embarazo
Aborto No 40% 10 UF
Voluntario
 3. AMBULATORIO
3.1 Consultas 40% 0,5 UF 10 UF
Mdicas
3.2 Exmenes
Ambulatorios 1,5 UF
Exmenes de 40% 1,5 UF 10 UF
laboratorio
Imagenologa 40%
3.3 Tratamientos
Especializados 40%
Procedimientos Sin Tope
de diagnstico y 40%
teraputicos
Kinesiologa

4. Medicamentos
4.1 De Marca 30% Sin Tope 5 UF
Genricos 50%
5. Prtesis y Ortesis
5.1 ptica
Lentes pticos y 40% Sin Tope 4 UF
de contacto
5.2 Audfonos 40%
Prtesis y rtesis 40% 4 UF
6. Adicionales
6.1 Traslado 40% Sin Tope 4 UF
Ambulancia
6.2 Fonoaudiologa 40% 0,4 UF 2 UF
7. Psicologa y Psiquiatra
7.1 Ambulatoria
Psicologa 40% 0,5 UF
Psiquiatra 40% 0,5 UF 15 UF
7.2 Hospitalaria 40% Sin Tope
8. Dental
8.1 Libre Eleccin 50% Sin Tope 10 UF

____________________________________________________

NOMBRE Y FIRMA DEL REPRESENTANTE LEGAL DEL

OFERENTE

FECHA: ________________________________________
FORMATO N 6

OFERTA ECONMICA

LICITACION PBLICA N 9/2017

SEGURO DE SALUD COMPLEMENTARIO PARA BENEFICIARIOS Y SUS

CARGAS DEL SERVICIO DE BIENESTAR DE LA MUNICIPALIDAD DE
SAN PEDRO DE LA PAZ

COMUNA : SAN PEDRO DE LA PAZ

REGIN : BO BO

NOMBRE O RAZN SOCIAL : ______________________________________________

RUT : _____________________________

NOMBRE REPRESENTANTE LEGAL: ___________________________________________

RUT REPRESENTANTE LEGAL : _____________________________

El oferente, o su representante legal, que suscribe, certifican que el valor total de la

oferta (considerando un contrato de 12 meses de duracin) y el valor por beneficiario
Titular y sus cargas son los siguientes:

Servicio Valor total Oferta en Valor por Beneficiario

UF Titular y sus cargas, en
UF
Impuesto Incluido

(12 meses)
 LICITACIN PBLICA N 09/2017 Seguro
Complementario para beneficiarios y sus
cargas del Servicio de Bienestar de la
Municipalidad de San Pedro de la Paz

VALOR TOTAL OFERTA EN PALABRAS

_____________________________________________
____________________________________________________________(impuestos incluidos)

VALOR POR BENEFICIARIO Y SUS CARGAS EN

PALABRAS_________________________________

_______________________________________________________________(impuestos incluidos)

___________________________________

FIRMA DEL REPRESENTANTE LEGAL DEL OFERENTE

FECHA : _____________________________________