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FARMACUTICO CLNICO
INSTITUTO BIOLGICO ARGENTINO S.A.I.C. DE UCI
Herramientas prc cas
para la mejora de la calidad
y la seguridad en el monitoreo
farmacolgico del paciente cr co adulto.
S.A.T.I.
www.biol.com.ar
SATI
Captulo de Farmacia en Medicina Cr ca
Manual del Farmacu co Clnico de UCI
1era. Edicin de 100 Ejemplares
Sep embre 2014 - C.A.B.A. - Bs. As.
MANUAL DEL FARMACEUTICO CLNICO DE UCI
MANUAL DEL
FARMACUTICO CLNICO
DE UCI
1
MANUAL DEL FARMACEUTICO CLNICO DE UCI MANUAL DEL FARMACEUTICO CLNICO DE UCI
2 143
MANUAL DEL FARMACEUTICO CLNICO DE UCI MANUAL DEL FARMACEUTICO CLNICO DE UCI
FSFORO 8 mg/kg IV
1 mmol = 31 mg
Fsforo<1 mg/dl:
valores normales:
Insercin del farmacu co en UCI Pag. 20 2.3-4.7 mg/dl
Solucin oral 100 ml 10 mg/kg IV
mantenimiento:
Administracin oral:
-Diluir la solucin de fosfatos en un vaso de
Mtodo: Molibdato UV IV: 15-45 mg/kg/da agua para reducir la irritacin estomacal y/o
oral: 60-90 mg/kg/da en dosis divididas. el efecto laxante.
-Tomar con las comidas o inmediatamente
MON/DIPOTASICO Adultos: despus de comer.
-mantener una ingesta adecuada de lquidos
El perl farmacoterapu co del paciente de UCI Pag. 25 Monobsico/dibsico
Ampollas 10 ml
93 mg de fsforo/ml
Fsforo 2.3-3 mg/dl
5 mg/kg IV para prevenir litiasis renal.
-no administrar al mismo tiempo con
3 mmol fsforo/ml Fsforo 1.6-2.2 mg/dl
sucralfato ni anticidos que contengan
10 mg/kg IV
4.4 mEq potasio/ml Fsforo <1.5 mg/dl aluminio, calcio o magnesio, a n de evitar la
20 mg/kg IV en 8-12 hs formacin de sales insolubles de fosfato.
Solucin oral 25% 2 mEq de magnesio) Mx. 2000 mg (16 mEq) por dosis.
Mtodo: Xilidil Blue VO: 0.8-1.6 mEq/kg/dosis de Mg cada 6 hs Incompatibilidad: calcio, bicarbonato,
100 ml magnesio/ml Adultos:IV/IM: 1 g/6 hs de sulfato de Mg. fosfatos (excepto en soluciones diluidas),
2 mEq de VO: 3g/6 hs de sulfato de Mg clindamicina, hidrocortisona, tiopental,
SULFATO Ampolla al 25% 5 ml
Conciliacin de la medicacin en UCI Pag. 107 1mEq=12mg Mg 250mg SO4Mg /ml magnesio/ml
Dcit en la absorcin intestinal:
Nios: 20-60 mEq/da VO
emulsiones lipdicas, procaina.
Administracin oral:
=125mg SO4Mg Adultos: 60-100 mEq/da VO Administrar con las comidas para evitar
Ampolla al 50% 5 ml 4 mEq de Insuciencia renal: no administrar en falla efecto laxante.
500mg SO4Mg/ml magnesio/ml renal severa.
La efec vidad clnica mediante guas de prc ca Pag. 115 Ampollas 15mEq/5ml
(3M =3 mEq/ml 3 mEq de potasio/ml Requerimiento diario: VO/IV
No administrar IV sin diluir.
Velocidad mx de infusin: 0.25- 1
=225mg ClK/ml) mEq/kg/hora o 40 mEq/hora. Si el ujo es
Prematuros: 2-6 mEq/kg/da
superior a 0.25 mEq/kg/hora, monitorear y
Solucin oral 3M RNT:0-2 mEq/kg/da
administrar con bomba de infusin.
(3 mEq/ml) 100 ml Infantes >24 hs: 1-2 mEq/kg/da
3 mEq de potasio/ml Mxima concentracin: 80 mEq/l (va
Preparado magistral Nios: 2-3 mEq/kg/da
Nociones bsicas de farmacoeconoma Pag. 119 Adultos: 40-80 mEq/kg/da
Hipopotasemia sintomtica: IV
perifrica)
150 mEq/l -hasta 200 mEq/l en pacientes con
POTASIO restriccin de lquidos- (va central).
Nios: 0.5-1mEq/kg en 1-2 hs. Repetir segn Solventes compatibles: Dx 5% y SF.
1 mEq= 39 mg CLORURO necesidad en infusin intermitente. Max 3 Estabilidad 24 hs TA.
mEq/kg/da Administracin oral: diluir en un vaso de
valores normales: Adultos: 5-10 mEq/hora (no exceder los 40 agua o jugo para reducir la irritacin
Anexos Pag. 124 3.5-5.1 mEq/l
Cpsulas con
macropartculas de 8 mEq de potasio
mEq/hora). Mx. 400 mEq/da.
Hipopotasemia asintomtica:Vo
estomacal y el efecto laxante. Tomar
inmediatamente despus de comer o con las
Mtodo: In selectivo liberacin controlada por cpsula Nios: 3 mEq/kg/da comidas.
Adultos:40-100 mEq/da en dosis divididas (no No masticar las cpsulas de liberacin
ms de 20 mEq/dosis) prolongada (control K); se pueden abrir y
mezclar su contenido-macropartculas- con
Glosario Pag. 142 agua o alimentos.
Precauciones:
Elixir 150 ml 1.33 mEq K/ml Puede producir necrosis por extravasacin y
GLUCONATO 20 mEq/15ml ebitis con concentraciones > a 40 mEq/l.
4 141
MANUAL DEL FARMACEUTICO CLNICO DE UCI MANUAL DEL FARMACEUTICO CLNICO DE UCI
140 5
MANUAL DEL FARMACEUTICO CLNICO DE UCI MANUAL DEL FARMACEUTICO CLNICO DE UCI
La creciente complejidad de los pacientes que se internan en reas cr cas, sumado a la Finalizacin del tratamiento
creciente sos cacin de la tecnologa que brinda soporte vital a dichos pacientes, hace
que necesariamente se trabaje en un entrenamiento con nuo del personal involucrado Diclofenac 50 mg (1 comp) c/8 h. Diclofenac 50 mg (1 comp) c/ 8 h. VO + Mantener el esquema por 48 hs. y
Mant.
y que desde las conducciones se dena una estrategia de coordinacin entre dis ntos Ketorolac 20 mg (2 comp) c/ 8 h. Tramadol 50 mg (1 comp) c/6 h. reevaluar descender escaln por
especialistas de modo de garan zar la mayor seguridad posible para los pacientes (no usar ms de cinco das) va endovenosa.
minimizando el error. Tramadol 50 mg (1 comp) c/6 h. Tramadol 50 mg (1 amp) en 100 ml a
En este sen do, los roles van cambiando, y hay que inventar dis ntas formas de (no usar en embarazadas) pasar 10 minutos.
relacionarse entre los profesionales. ALTA Mantener el esquema por 24 hs. y reevaluar
La integracin del farmacu co dentro del equipo mul disciplinario de trabajo en las
reas asistenciales le agrega un enorme valor al trabajo co diano y los beneciados 1. Educar al paciente en esquema de analgesia en su casa, modo de tomar la medicacion. Seguir el esquema que
son los mdicos, los enfermeros y los farmacu cos que aprenden cada uno de los plantea la guia: adver rle sobre los efectos adversos, el empo que debe tomar la medicacin, escribirle una receta
conocimientos del otro, pero sobre todo los pacientes que son los des natarios de las en letra de imprenta con toda la informacin dosis, va frecuencia y empo en que debe tomar cada analgsico.
mejores prc cas.
Felicito el esfuerzo realizado por los autores de este trabajo y creo que es un ejemplo
para replicar en otras reas asistenciales ya que el benecio para el sistema de salud
todo est a la vista.
Anexo IV: Dolor agudo post quirrgico en internacin (adultos, no arm) Disponer de un farmacu co clnico en la UCI no es simplemente una ayuda tcnica en
Educacin al paciente (1) lo que se reere a frmacos y uidoterapia sino que, integrado al equipo clnico, ayuda
Prevencin del dolor a individualizar a cada paciente con sus necesidades par culares en relacin a las
Cx Alto impacto doloroso
Cx Bajo impacto doloroso Cx Moderado impacto doloroso Laparotoma abdomen superior. variantes cin cas y dinmicas que puedan aparecer.
Superciales Laparoscopa abdomen superior. Lumbotomas
Laparoscopa abdomen inferior. Laparotoma abdomen inferior. Trax y toracoscopa Es fundamental generar decisiones rpidas pero interdisciplinarias para reforzar la
Cabeza, cuello, Neurociruga Hernia de disco (disectoma)
Pene y testculos. Cesreas y ginecolgica
Cx Cardiovascular (no AINES)
Ortopdicas (sin bloqueo local)
seguridad del paciente cr co y garan zar la efec vidad clnica.
Parto Prstata. Drenajes torcicos Ortopedicas (con bloqueo local).
AINE: Pasar endovenoso lento. AINE: Pasar endovenoso lento. AINE: Pasar endovenoso lento.
Carga
Diclofenac 1 amp. de 75 mg (como en bajo impacto doloroso) (como en bajo impacto doloroso)
+
(dosis usual 1mg/ kg) + OPIOIDE potente:
OPIODE dbil: Fentanilo (amp de 250 mcg/5ml)
Ketorolac 1 amp de 30 mg Tramadol: 1 mg/kg (amp.de 50 mg) Pasar ampolla lenta
Mant. En 250ml de SF (en bomba)
AINE: en 500 ml a 21 ml/h 1ra Opcin: Diluir en 500 ml a 21 ml/h Fentanilo 1000 mcg (4 amp) +
Quirfano y
contina en
Ningn dolor
Dolor
intolerable
Tramadol 50 mg (1 amp) en 100 ml Fentanilo 1 amp (250 g/5ml) Fentanilo 1 amp (250 g/5ml)
a pasar 10 minutos. diluida en 10 SF 10 CC pasar 2 ml
diluida en SF 10 CC, pasar 2 ml
Partos: Tramadol 50 mg (1 comp) 2 ml/h la infusin de mantenimiento
Reevaluar en 5 minutos.
Reevaluar en 20 minutos. Reevaluar en 5 minutos.
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SEMIELEME
ELEMENTAL LIBRE DE LACTOSA NECESIDADES ESPECIFICAS
NTAL
EVOLUCIN HISTRICA DEL FARMACUTICO HOSPITALARIO FORMULA ALITRAQ PEPTISORB
LK
mul bre
LK adultos
DB
ENSURE
ADVANCE
NEPRO
(renal)
ABOUND SUPPORTA CUBITAN SOUVENAID CISTYLAC
(cicatrizacio N DRINK (cicatrizaci (Alzheimer) (FQ)
Kcal/ml 1 1 1 1 1 2 - 1,5 1,28 1 1,05
16,43
(maltodextr 11,8 13,47 20,67 12.4 13,2
CARBOHIDR 13 12,2
INTRODUCCIN ATOS
(g/100ml)
ina-
sacarosa-
(maltodextr (maltodextr
ina) ina)
(maltodextr (maltodextr (jarabe de
ina- ina- maiz -
6,5g/porc (maltodextr
(azucares) ina-
14,2
(maltodextr
ina-
12,1
La Real Academia Espaola dene al Farmacu co (del lat. pharmaceu cus) (hidrolizado
5,26
(caseinato de
3,78g
7,17
2,62 2.8
(caseinato (hidrolizado
4,6 4,31 (caseinato de 15g/porc 10
de soja- calcio - de potasio- de
PROTEINAS (hidrolizado 4 (Protena (aislado de sodio - calcio (concentrad
como la persona que, provista del correspondiente tulo acadmico, profesa o (g/100ml)
lactoalbumin-
AA libres-
suero de
enzima co
de caseina)
de soja) prot de
soja)
aislado prot
de soja-
CaHMB
- magnesio y
aislado de
(glutamina-
arginina)
o de prot de
la leche)
10 concentrad proteinas
o de de alto
prot de leche) protenas valor
lehe) 0.4g/100ml)
del suero) biologico)
ejerce la farmacia. 3,30 (aceite 9,7 (ac 6.7 (ac
3,4 (TCM- 4,2 (ac de soja - aceite cartamo girasol, 3,92 (aceite 4,9 (TCM
1,53 (TCM, 3,87 (ac pal
LIPIDOS aceite de girasol alto canola - alto cont cartamo, de pescado- (DHA/ARA
ac de ma- canola- no aporta 3,5
(g/100ml) de girasol y oleico y aceite oleico - ac pescado, leci na de 30mg/100m
Otra denicin ms amplia expresa que el Farmacu co es el profesional de la cartamo)
canola)
coco- maz)
canola) girasol alto
oleico)
canola -
leci na)
TCM) (Rel
6/3: 1.5:1)
soja) l))
20%) 20%)
acerca de las funciones y el verdadero rol que desempea el farmacu co, Fortasyn
connect
NUTRIENTES
ESPECIALES
Nutrivigor (DHA, EPA,
tanto en el mbito ocinal como en el hospitalario. Glutamina,
arginina,
- - -
(mezcla de
vit D,
taurina -
- EPA***
Argnina
UMP, colina Enriquecida
+ cofactores con vit A, D,
taurina y L carni na 1,5g/100ml
proteinas y fosfolipidos E K y sodio
carni na
CaHMB) , ac folico,
Realicemos una prueba sencilla para ra car lo expuesto en el prrafo anterior. vit B, C, E y
selenio)
OSMOLARID
385***- 390-432
Ante las siguientes situaciones hipot cas: AD
(mOsm/l)
480 240 270 330 460 446 434
435*
500 465
(22% P/V)
AGUA
SODIO
Situacin 1: Escuela primaria, la maestra solicita a sus alumnos que expongan mg/100ml
(mEq)
POTASIO
100 (4,34) 99 (4,30) 100 (4,34) 100 (4,34) 84 (3,65) 84,38 (3,66) No aporta 47,5 (2,06) 50 (1,30) 100 (4,34) 80 (3,47)
105,48
mg/100ml 120 (3,07) 151 (3,87) 151 (3,87) 150 (3,84) 200 (5,12) No aporta 128 (3,28) 150 (3,84) 150 (3,84) 84 (2,15)
(2,70)
las profesiones de sus padres. (mEq)
FSFORO
mg/100ml 73.21 (4,72) 72 (4,64) 71,6 (4,61) 72 (4,64) 55 (3,54) 69,62 (4,49) No aporta 120 (7,74) 182 (11,74) 70 (4,51) 40 (2,58)
(mEq)
Presentacion
incluye a un farmacu co. Caja con 6 Lata por 350
sobres g de polvo
Lata por
350g de
Lata por
350g de
Lata por 400 Lata lista
y 900g de para
Caja de 30
sobres
Easy bo le Botella lista Botella lista
lista para para para
Lata de 900g
de polvo
polvo polvo polvo consumir consumir consumir consumir
Situacin 3: Dos personas conversan acerca de sus profesiones y una de ellas le expresa 76 g cada
200 ml 45 g 230 ml (6
24 g cada
sobre en 200 ml 47 g 200 ml 47 g sobre en
Porcin en 180 ml medidas en 237 ml 200 ml 200 ml 125 ml 200 ml
250ml de en 180 ml en 180ml 250ml de
de agua 195 ml)
a la otra que es farmacu co. agua agua
Kcal/porcin 300 200 200 200 233 475 89 300 256 125 210
Capuchino-
Sabor Vainilla Neutro Vainilla Vainilla Vainilla Vainilla Naranja Frutos Vainilla Vainilla Neutro
tropicales
Va Va Va
Administra Va oral/
Va oral oral/sonda/ oral/sonda/ oral/sonda/ Va oral Va oral Va oral Va oral Va oral Va oral
cin enteral
ostoma ostoma ostoma
Fresenius
Laboratorio Abbo Nutricia Nutricia Nutricia Abbo Abbo Abbo Nutricia Nutricia Nutricia
Kabbi
8 137
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FORMULA
Fresubin
polvo
For sip
standard
Ensure FOS
e inulina
Fresubin
bra
Fresubin
bra
Ensure plus For sip
Fresubin
plus
Fresubin
2Kcal Drink
Fresubin
creme
FORTISIP
COMPACT
Glucerna SR
Glucerna
triple care
Diben drink Diasip Cul creen ustedes que sera la primera respuesta recibida en los tres casos al
Kcal/ml 1 1 1 1 1 1,5 1,5 1,5 2 1,85 2,4 0,93 0,94 1,5 1
14,26 14,41
21,09
12,23
10,97
13,1
(maltodextr
expresar que la profesin es la de farmacu co?
(Maltodextr (maltodextr (maltodextrin 11,7
12,1 13,47 (jarabe de 18,4g 20.8 22.5 (jarabe 29,68 (Maltodextri ina-
CARBOHIDR ina - ina- 14.8 19 a- (isomaltulo
na, Fibersol,
(maldodxtri (maltodextr maiz- (maltodextr (maltodextr glucosa- (Jarabe de incluyendo almidon
ATOS Sacarosa-
(g/100ml) slidos de
na-
sacarosa)
ina -
sacarosa)
sacarosa- (maldext y
solidos de sacar)
maltodextri
na-
ina -
sacarosa)
ina -
sacarosa)
malodextri
na- sacar)
(maltodex -
sacar)
maltosa) mas lenta -
sucromaltos
glucosa y una de digest a, mal tol, modicado-
glicerina, fructosa-
sa- almidon
de tapioca- La respuesta recibida en la mayora de los casos ser:
jarabe de jarabe de fructosa - lactosa)
sacarosa) FOS) dextrina de
Maz) maz) mal tol)
tapioca)
3,49
(Casenato de
3,78 3,49
(caseinato de (Casenato de 3.7 (caseinat
5,48
(Caseinato
5,5 10
10 (prot 4,64
4,21 7,5
4,9 (aislado
se dedica a vender medicamentos
Calcio- calcio y Calcio, de sodio - (caseinato (caseinato (Caseinato (Protenas de prot de
de calcio y 6 leche - 9,6 (caseinato
PROTEINAS aislado de 4 (caseinato sodio- aislado de aisla de prot de Na - ca- de calcio, leche entera- soja -
sodio- (caseinato concentrad (caseinato de calcio y
(g/100ml) protena de de calcio)
Soja-
Casenato de
aislado de
proteina de
soja y de
protena de de soja - aisl
Soja,
Casenato de
de prot de
leche)
Aislado de de calcio)
proteina de
aislado prot concentrad
soja y o de prot
o de prot de de sodio) sodio - prot
la leche) de soja)
aislado de concentrado concentrad
protena de protenas de o de prot de
la leche)
Si a las situaciones hipot cas planteadas, le agregramos la complejidad de
leche) leche) soja) suero)
Sodio) prot lactea) Sodio) soja)
3,9 (ac de
3,30 (ac de
4,64 (Ac.
Canola- Ac.
3,37 (ac 3,41
cartamo de (Aceites de
7 (Aceite 3,8 (ac de
contestar que la profesin es la de farmacu co hospitalario la respuesta, casi
girasol alto 5,8 (ac de 7.8 (ac 7.2 (ac 9,28 (aceite Girasol, canola-
LIPIDOS 3,23 (Aceite palma, 3,07 (Aceite 3.5 (ac de Maiz- Ac 5,1 (ac. alto cont girasol, de
(g/100ml) de soja) canola, coco
y maz)
oleico, ac
de soja - ac
de soja) maiz) Cartamo
alto cont
canola y
girasol)
Maiz)
canola-
girasol)
canola -
girasol)
de girasol y
canola)
oleico - ac alto oleico,
canola - de soja,
canola,
pescado,TC
girasol alto
oleico- unnime, ser:
canola) M) pescado)
oleico) leci na) leci na)
FIBRA - -
FOS e
inulina 1
Fibra de
trigo
1,3g/100ml
bra de
- - - -
Inulina
2g/100gr
-
Fibra de
soja -FOS
FOS
Dextrina de 2g/100ml
tapioca (sol 85% -
Nuestros aos de experiencia, y la amplia bibliogra a editada por los expertos,
soja (rel sol (rel sol e (0,75g/100
g/100ml 1,35g/100ml 2g/100ml insol 15%)
e insol 9:91) insol 100:0) ml)
nos llevaran a redactar varios libros que exponen, destacan y desarrollan el rol
del farmacu co en las ins tuciones de salud, en las farmacias ocinales y el
importante aporte que representa para la sociedad en general.
NUTRIENTES
ESPECIALES
Taurina - L-
capuchino: capuchino:
- - - - - - - - - - carni na - -
c/cafeina c/cafeina
M-inositol
Nuestra profesin, a pesar del desarrollo obtenido en las l mas dcadas,
OSMOLARID
inclusive en Argen na, nos enfrenta a una realidad que no podemos negar:
455 V 450 350 **- 390
AD 266 N 303 V 335 385 525 517 590 n.a 710 399 490 365
CH mOsmol/l
(mOsm/l)
AGUA
SODIO
mg/100ml 36,90 (1,60) 100 (4,34) 84,34 (3,66) 36,90 (1,60) 58,8 (2,55)
101,26
(4,40)
90 (3,91) 72 (3,13) 60 (2,60) 60,8 (2,64) 96 (4,17) 89,02 (3,87) 98,31 (4,27)
65** (2,82)-
70* (3,04)
55 (2,39)
La percepcin de la sociedad, respecto al rol del farmacu co, es
(mEq)
POTASIO
mg/100ml
112,47
(2,88)
151 (3,87)
156, 52
(4,01)
112,47
(2,88)
139,4 (3,57)
185,65
(4,76)
159 (4,07) 139,4 (3,57) 160 (4,10)
160*(4,10)-
167,2** 236 (6,05) 156,11 (4)
155,27
(3,98)
130 (3,33) 100 (2,56) inversamente proporcional a la formacin que recibimos en las carreras
(mEq) (4,28)
FSFORO
mg/100ml 58,53 (3,77)
(mEq)
72 (4,64) 63,04 (4,06) 58,53 (3,77) 65,6 (4,23) 84,4 (5,44) 78 (5,03) 65,6 (4,23) 120 (7,74) 124,8 (8,05) 173.6 (11,2) 59,91 (3,86) 51,89 (3,34) 95 (6,12) 47 (3,03) de grado y de postgrado y a las variedad de tareas que realizamos
MAGNESIO
mg/100ml 20,81 (1,71)
(mEq)
23 (1,89) 18,69 (1,53) 20,81 (1,71) 27,1 (2,23) 42,2 (3,47) 23 (1,89) 27,1 (2,23) 16 (1,31) 27,2 (2,23) 32.8 (2,69) 18,14 (1,49) 9,28 (0,76) 15 (1,23) 23 (1,89)
diariamente.
Presentacion
250 ml
polvo lata de 400g
Se puede decir que muy pocas profesiones enen tanta variabilidad de
250 ml Lata lista
(54,6g de 200 ml 230ml (6
Porcin
polvo (6
med) en
(43,2g en
180ml de
medidas en
195ml de
(54,6g polvo
(6 medidas) 236 ml 237 ml 200 ml 236 ml 200 ml 125 g 125 ml
para
consumir:
237 ml Polvo:
237 ml 200 200 ml
especializaciones y, a su vez, tanta variabilidad de roles dentro de la propia
en 200 ml 6 medidas en
200 ml de agua) agua)
agua
de agua) 200 ml
especializacin ya que, cada una de ellas, por s misma, presenta un
Kcal/porcin 245,7 200 230 245,7 237 355 300 350 400 231 300 220 224 300 200
Sabor Vainilla
Vainilla- Vainilla-
Vainilla Vainilla
Fru lla-
vainilla-
Vainilla-
Vainilla
Vainilla-
Frutos del
Vainilla-
Vainilla Vainilla Vainilla
Vainilla-
Vainilla
desarrollo propio y complejo (Ver Grco 1).
neutro chocolate chocolate Capuchino Capuchino
chocolate bosque
136 9
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Ulceras por
Diabetes y pre-diabetes Inmunomoduladoras Oncologico Semielementales
presion
Glucerna Glucerna Nutrison Nutrison Nutrison
Diben Diason Alterna Reconvan Suportan Survimed
RTH 1,5 advanced advanced Advanced
Kcalorias 1 1 1
1,5 1,3 1 1,28 1,5 1 1,3 1
s (33%)
ato
(34,3%) (35%) (46,6%) (54,5%)17,7 (48%) (50%) (69%) (55%) (50%)
idr 13,31g/100 12,4g/100ml
r b oh 9,56g/100ml 9,25g/100ml 11,3g/100ml 3g/100ml 12g/100ml 15,4g/100ml 17,6g/100ml 18.3g/100ml 12,5g/100ml
Ca ml
23%
(16,7%) (17%) (16,7%) (22%) (20,5%) (22%) (16%) (20%) 6.7 (20%)
Proteinas 7,5g/100ml 10g/100ml
4,18g/100ml 4,5g/100ml 4,3g/100ml 8,25g/100ml 6,66g/100ml 5,5g/100ml 4g/100ml g/100ml 5,5g/100 ml
27%
(49%) (43%) (36,7%) (45%) (25%) (30%) (15%) (25%) 3.7 (30%) 3,3
Lipidos 3,7g/100ml 6,7g/100ml
5,44g/100ml 5g/100ml 4,2g/100ml 7,5g/100ml 3,74g/100ml 3,3g/100ml 1,7g/100ml g/100ml g/100ml
Frmulas comerciales enterales listas para colgar Esta oportunidad fue promovida, y tomada, por un grupo de farmacu cos de
Estandar Hipercaloricas Con Fibra hospital con inquietudes por aplicar sus conocimientos terapu cos para que
Fresubin Nutrison Fresubin Nutrison los pacientes hospitalizados se vieran beneciados (Mc Leod y cols., 1979).
Osmolite Fresubin Nutrison Jevity Plus jevity
Energy Energy orig bre mul bre
Como lo expusiramos anteriormente, la evolucin real de la Farmacia
Kcalorias 1,06
1 1 1,2 1,5 1,5 1,06 1 1
(55%) (49%) (52,5%) (50%) (49%) Hospitalaria se contrapone completamente con la percepcin social del rol del
tos
(54,3%) (54,3%) (55%) (50,4%)12,
i dra 13,8g/100 12,3g/100 17,27g/100 18,8g/100 18,3g/100
r b oh 14g/100ml 16g/100ml 13g/100ml 3g/100ml farmacu co.
Ca ml ml ml ml ml
(18,5%) En la dcada del 60 se asociaba al farmacu co slo como el profesional
(16,7%) (15%) (16%) (15%) (16%) (16,7%) (15%) (15,6%)
Proteinas 5,55g/100
4,4g/100ml 3,8g/100ml 4g/100ml 5,6g/100ml 6g/100ml 4,4g/100ml 3,8g/100ml 4g/100ml encargado de elaborar los medicamentos y, en la actualidad, se con na
ml
CARBOHIDRATOS
(55%) (50%)
permi un desarrollo tan ver ginoso de la farmacia hospitalaria? las (54,5%)17,7 (48%)
(50%)
15,4g/100
12,4g/100
ml (69%) 18.3g/100 12,5g/100
3g/100ml 12g/100ml ml ml
ml maltodextri 17,6g/100
respuestas pueden ser variadas pero, las dos en que todos estaremos de maltodextri maltodextri Maltodextri na - ml maltodextri maltodextri
na na na sacarosa maltodextri na na
acuerdo, sern: na
PROTEINAS
23%
hidrol de 5,5g/100ml (20%) 6.7 (20%)
7,5g/100ml 10g/100ml (16%) 5,5g/100 ml
lacto prot de g/100ml
concentrad 4g/100ml
Por denicin la farmacia hospitalaria es: ...una especialidad farmacu ca que albumina - leche - prot
caseinato de trigo
caseinato o de prot de hidrol prot
de calcio y leche suero
hidrol de
prot del
Caseinato
de calcio y
de hidrol - suero sodio
se ocupa de servir a la poblacin en sus necesidades farmacu cas, a travs de la sodioparcial
mente
arginina
sodio
LIPIDOS
ac pescado - 3,7g/100ml TCM, colza,
3,74g/100ml girasol - ac soja y g/100ml
lino - cartamo,
ac canola, pescado - TCM aceite de
apropiada, segura y econmica de los medicamentos y productos sanitarios, en maiz, TCM -
cartamo -
TCM (rel
ac. de
canola y
TCM (rel (Relacin
pescado
(Relacin
canola y de
leci na O6:O3 6 : 3 girasol
O6:O3 girasol 6 : 3
benecio de los pacientes atendidos en el hospital y en su mbito de inuencia. (1) (2:1))
(1,5:1)) 10,9:1)
3.6:1)
1.5g/100ml
Como surge de la bibliogra a, los paneles de expertos expresan que el sistema Mix de 6
bras: 1,2g/100ml
FIBRAS
goma dextrina de
arbica, trigo (rel sol
cinco procesos principales: - -
FOS,
polisacarido
e insol
(100:0) rel
- - 1,5 g/100ml
de soja, ferm y no
Seleccin almidn
resistente y
ferm (98:2))
celulosa
Prescripcin
AL ES
taurina - Glutamina,
CI NT
ES
glutamina -
EN IE
carni na - glutamina EPA - arginina, Arginina
ES UTR
arginina
Preparacin y Dispensacin arginina cisteina
N
AGUA 304 mOsm/l 270 270
340 mOsm/l 455 mOsm/l 370 mOsm/l
315
Administracin
ml/1000ml mOsmol/l mOsmol/l mOsmol/L
Seguimiento
ml/1000ml
(mEq)
173 (4,43) 207 (5,30) 150 (3,84) 128 (3,28) 150 (3,84) 260 (6,66) 150 (3,84)
ml/1000ml
(mEq)
87 (5,61) 60 (3,87) 91 (5,87) 120 (7,74) 72 (4,64) 72 (4,64) 72 (4,64)
Conciliacin)
ml/1000ml
(mEq)
35 (2,88) 25 (2,05) 22 (1,81) 26 (2,13) 22,5 (1,85) 0.4 (0,03) 22,5 (1,85)
Monitoreo Envase de
Pack Pack
Envase de
ION
1.000 ml 500 ml
Frmulas comerciales
De la teora a la prc ca: compar endo experiencias (2)
Estandar Hipercaloricas Con Fibra Diabetes y pre-diabetes
ml
(54,3%)
(55%)
(52,5%)
(49%) 17,27g/100 (50%) (49%)
(54,3%)
16g/100
(55%) (50,4%) (34,3%)
(35%) (46,6%) Maltodextri
9,25g/100 11,3g/100 na,
que no desarrollen solamente funciones propias y de manera centralizada.
14g/100 13g/100 12,3g/100 9,56g/100
13,8g/100 12,3g/100 ml 18,8g/100 18,3g/100 ml ml ml ml fructosa,
ml ml ml
maltodex
trina de
ml ml
maltodex maltode
maltodext
rina -
ml ml maltode
maltodex maltodex xtrina -
maltodext maltodext maltode
rina rina xtrina -
almidon almidon sucromaltos
modica de a, glicerol, El obje vo de este captulo es el de compar r con ustedes cmo hemos
trina xtrina jarabe de trina trina Jarabe do - tapioca - isomaltulos
maiz fructosa -
maiz - maiz - fructosa fructosa a, Fibersol,
FOS, bra
de soja y
desarrollado un Servicio de Farmacia Hospitalaria en Argen na.
avena
(16,7%)
4,4g/100 (15%)
(16%)
4g/100 (15%)
(16%) (16,7%)
(15%)
(15,6%) (16,7%) (17%)
(22%)
8,25g/100 Nuestra ins tucin fue inaugurada en el ao 2000 y, el Servicio de Farmacia,
PROTEINAS
3,5g/100 ml ml ml ml ml ml ml ac 4,2g/100
ml 0ml ac
ml ac canola -ac girasol ac cartamo ac canola - ac girasol - ac ac girasol - cartamo - ml Aceite de
ac maiz,
canola,
girasol - - canola - alto cont girasol - canola - cartamo
pescado. pescado - oleico - ac pescado pescado - alto
ac canola -
girasol -
canola -
pescado -
cartamo
alto cont
girasol -
pescado
ac girasol crtamo de
alto cont alto oleico,
la meta a la que pretendamos llegar.
pescado oleico -
TCM - (rel TCM canola, (rel TCM(DHA oleico - TCM (EPA- (rel oleico - de canola,
(rel O6:O3 ac canola
leci na O6:O3 (DHA-
(2,3:1)) EPA) (rel
TCM -
leci na
O6:O3
(2,3:2))
y EPA)
(rel
ac
canola
(2,3:1) )
DHA)(2,87:
1)
- leci na
O6:O3
(3.1))
canola leci na.
Tenamos claro, que lo principal era asentar el Servicio de Farmacia puertas
1.5g/100 2,4g/100
ml ml
2,2
inulina -
celulosa -
dextrina
de
adentro: no podamos ofrecer servicios externos si nuestra ges n interna no
1,4g/100 dextrina 1,5g/100
g/100ml 1,5g/100 tapioca -
FIBRAS
1,4g/100 ml
- - -
mezcla de
bra -
- - ml bra
de soja
de trigo
(rel sol:
ml
(sol 47%
ml Fibra
de soja
celulosa
(sol e
(sol80% -
insol
1g/100ml
FOS
estaba consolidada. Para ello, basndonos en los estndares internacionales,
fructoolig insol inso 53%) insol
20%)
osacaridos 61:39) (rel
ferm: no
81:19
ferm y no comenzamos a trabajar fuertemente en la ges n por procesos de todo el
ferm ferm
59:41) 72:28)
taurina - sistema de u lizacin de medicamentos.
AL ES
taurina -
CI NT
ES
- - - DHA-EPA carni na - - -
ES UTR
os
OSM
251
mOsm/l
220
mOsm/l
255
mOsm/l
365
mOsm/l
330
mOsm/l
360
mOsm/l
250
mOsm/l
285
mOsm/l
250
mOsm/l
328
mOsm/l
270
mOsm/l
300
mOsmol/
686
mOsm/lt
Nuestras primeras tareas estaban bsicamente relacionadas con la adquisicin
AGUA
ml/1000ml
800 800 800 810 g 700 700 800 800 800 800 800 800 800
de insumos y medicamentos y la dispensacin de los mismos.
MAGNESIO FOSFORO POTASIO SODIO
ml/1000ml
(mEq)
100 134
93 (4,04) 75 (3,26) 135 (5,86) 100 (4,34) 93 (4,04) 133 (5,78) 100 (4,34) 93 (4,04) 85 (3,69) 100 (4,34) 138 (6)
(4,34) (5,82)
Desde el comienzo redactamos los procedimientos de cada uno de los procesos
que incorporbamos y, que luego, cons tuyeron nuestro manual de
ml/1000ml
(mEq)
76 (4,90) 63 (4,06) 72 (4,64) 120 (7,74) 63 (4,06) 108 (6,96) 76 (4,90) 63 (4,06) 72 (4,64) 71 (4,58) 59 (3,80) 72 (4,64) 40 (2,58)
Esta metodologa de trabajo fue fundamental para el desarrollo y crecimiento
del servicio.
ml/1000ml
22,5
(mEq)
30 (2,46) 25 (2,05) 40 (3,29) 27 (2,22) 34 (2,79) 31 (2,55) 25 (2,05) 23 (1,89) 29 (2,38) 31 (2,55) 23 (1,89) 10 (0,82)
(1,85)
Envase de Envase de
CIO
de 1000 Easy bag cerrado cerrado de 1000 Easy bag cerrado de 1000 cerrado
1000 ml Easy bag Easy bag 1000 ml
TA
ml listo por listo para listo para ml listo por 1000 listo para ml listo listo para
EN
colgar colgar
PR
Los pasos siguientes fueron la cons tucin del Comit de Farmacia (CF) y del
Enfermedad de Crohn
Comit de Insumos Biomdicos (CIB) el desarrollo del rea de mezclas
Coli s ulcerosa
malabsorcion
intravenosas, el desarrollo del rea de preparaciones magistrales y la
incorporacin del farmacu co como miembro del equipo de la unidad de
inves gacin clnica (ensayos clnicos).
Cicatrizacion
primer nexo que nos permi comunicarnos con el resto de los integrantes del
magra
equipo de salud, el segundo paso fue la incorporacin del farmacu co en las
unidades de hospitalizacin.
Una vez consolidada la ges n interna del servicio comenzamos a
REQUERIMIENTOS ESPECIALES
Dialisis
Renal
primer sector que visit una de las farmacu cas clnicas, el sector de Pediatra
y la Unidad de Cuidados Cr cos Peditrico (UCIP) fue el segundo paso y el
Servicio de Internacin General fue el que comenzamos a visitar en tercer lugar.
Aporte de Glutamina
Injuria gastrointes nal
Las tres farmacu cas par cipaban de los pases de guardia, validaban las
funcionante
indicaciones mdicas y realizaban el seguimiento de los materiales
descartables.
El recurso humano era escaso, como ocurre usualmente en casi todas las
ins tuciones, por lo que, las farmacu cas dedicaban parte de su carga horaria
Stress metabolico
Cuidados cr cos
en las unidades de hospitalizacin y el resto de las horas a ac vidades de ges n
dentro del servicio de farmacia.
Paula namente nos integramos al equipo y, en poco empo, las intervenciones
Intolerancia a la glucosa
farmacu cas aumentaron tanto cualita va como cuan ta vamente.
Diabetes mellitus
Sin embargo, con nuar con el desarrollo de este modelo de servicio no fue
sencillo, la crisis del ao 2001 nos oblig a desandar todos los logros obtenidos Diabetes
ya que las farmacu cas debieron dejar de par cipar en las unidades de
hospitalizacin para regresar a realizar sus funciones de manera centralizada en Uso
el Servicio de Farmacia.
14 131
130
Anexo III: Tablas de Nutricin - Aportes de Nutrientes en Dietas
Aporte de nutrientes Aporte de protenas Porcentaje proteico Densidad calrica Contenido de bra Osmolaridad
Dietas Mdulos
Suplementos Polimricas Oligomericas Elementales Normoporteicas Hiperproteicas Hipocalricas Hipercalricas Isocalricas sin bra con bra mezclas isotnicas hipertnicas
completas nutricionales
Proteinas
parcialmente
Proteinas como
Nutricin Nutrientes Balanceadas, hidrolizadas,
Dietas aminoacidos
completa en especicos isotonicas, hidratos de Porcentaje
incompletas, libres,
pacientes sin asociados para proteinas y carbono como proteico < 18% >18% del VCT : < 1 Kcal/ml : > 1,5kcal/ml : 1 Kcal/ml Fermentable 300 mOsm/l > 550 mOsm/kg
completan la incompletas,
patologa de crear una carbohidratos disacaridos y del VCT
dieta oral hiperosmolares
base formula complejos polisacaridos,
y sin lactosa
mediana
osmolaridad
Pacientes
cr cos -
Pacientes sin
Quemados Anorexia-
Completas y Pancrea s, patologa de
Completan el Estrs Saciedad
balanceadas. enfermedad insuciencia base- No
Uso general Uso especico aporte metabolico- precoz-
Unica fuente de inamatoria respiratoria desnutridos- fermentable
nutricional Oncologicos- Restriccio de
alimentacion intes nal alteraciones de
post volumen
la deglucion
operatorios
cirugia mayor
Requerimiento
pacientes con
s proteicos
requerimientos
aumentados
diciles de
Pacientes con
alcanzar en
elevadas
volumenes
prdidas
normales
proteicas
Almidn de maz Calcio y magnesio. Aceite de girasol hidrolizado Protena de suero Aceite de pescado
Maltodextrina Aislados de protena Aceite de maz Maltodextrina hidrolizada TCM
Sacarosa de soja Aceites de pescado Fructosa Aminocidos Aceite de Girasol
Fructosa Protena de suero TCM cristalinos Aceite de Soja
Azcares alcoholes lcteo Aceite de palma Lacto albmina Leci na de soja
Fibras solubles Lacto albmina Aceite de soja hidrolizada Lpidos estructurados
Fibras insolubles Proteinas lacteas concentradas Leci na de soja Protena de trigo
Servicio de Farmacia.
residencia de Farmacia.
15
crecimiento del mismo, a lo que se sum, un equipo de trabajo comprome do con
El liderazgo de la direccin del Servicio de Farmacia fue un factor clave para lograr el
internacionales, y el logro nal del servicio fue la concrecin de un gran sueo: la
destacaron como disertantes en congresos y conferencias nacionales e
El servicio se consolid como efector de la ANMAT, sus farmacu cos se
emergencias. Los farmacu cos fueron requeridos como integrantes de los
comits ins tucionales de Infectologa (CCI), Seguridad del Paciente (SP), ca y de
Farmacia y la ges n de las farmacia satlites del centro quirrgico y del servicio de
servicio de compras de medicamentos e insumos biomdicos dentro del Servicio de
tanto dentro de la farmacia como fuera de ella, avanzamos con la incorporacin del
Visin. Aos despus, cuando ya estaba consolidada la gura del farmacu co,
permi desarrollar el Servicio de Farmacia que enuncibamos en nuestra Misin y
Luego de un empo regresamos a las unidades de hospitalizacin y ello nos
previniendo y resolviendo los problemas relacionados con los medicamentos
aquel profesional integrado en el equipo de salud que par cipa iden cando,
Los mdicos y enfermeros reclamaban la presencia de los farmacu cos como
insumos biomdicos, desarrollando sus ac vidades exclusivamente dentro del
accesible, que se dedica solamente a comprar y dispensar medicamentos e
percepcin del farmacu co como aquel profesional ahorrador, scalizador y poco
presencia del farmacu co en los servicios. Casi sin darnos cuenta, habamos dado
un gran paso logrando que los integrantes del equipo de salud dejaran de lado la
Para nuestra sorpresa, al poco empo, los jefes mdicos comenzaron a solicitar la
Escenario actual: una oportunidad para fortalecer el rol del Drogas compa bles con NPT
farmacu co hospitalario Albmina Clindamicina Lidocana
Todos los farmacu cos hospitalarios conocemos lo que hemos tenido que Ampicilina Digoxina Meperidina
afrontar y demostrar para ser reconocidos, en primer lugar, por las direcciones y Carnitina Difenhidramina Morna 1 mg/ml
gerencias de las ins tuciones de salud (quienes hasta hace poco empo no Cefoxitina Furosemida Metoclopramida
comprendan completamente el rol de ges n del farmacu co hospitalario y el Cefalotina Gentamicina Noradrenalina
impacto econmico y nanciero en la ins tucin) y, en segundo trmino, para ser Cloranfenicol Hidrocortisona Ranitidina
valorados en nuestro rol clnico y ser incluidos como miembros del equipo de salud. Cimetidina Insulina r Somatostatina
Sin embargo, nuestros esfuerzos han sido fruc feros y hoy estamos cosechando Isoproterenol Ticarcilina
aquello que hemos sembrado durante tantos aos. Vancomicina
En lo que respecta al marco legal, hemos logrado que el Ministerio de Salud de la
Nacin publicara en el Bole n Ocial del da 13/07/2012, la Resolucin 1023/12 Drogas Incompa bles con NPT
Directriz de Organizacin y Funcionamiento de Farmacias Hospitalarias de
Aciclovir Haloperidol
Establecimientos Asistenciales con Internacin.
Amikacina Heparina (100UI/ml)
Esta norma va ene como origen y antecedente la Resolucin Ministerial
Anfotericina B Imipenem
641/2000, que estableci los lineamientos para el marco norma vo de la
organizacin y funcionamiento de las farmacias hospitalarias. Ciclosporina Indometacina
La Resolucin 1023/12, es complementaria de la norma va citada Dopamina (3.2mg/ml) Lorazepam
precedentemente y establece las directrices de organizacin y funcionamiento de Doxorubicina Midazolam
los servicios de farmacia hospitalaria y una nueva grilla de habilitacin Droperidol Metronidazol
categorizante.
Fluoruracilo Morna (15mg/ml)
Por lo tanto, la norma va ministerial dictada en el ao 2012 pretende dar Ganciclovir Nalbuna
cumplimiento al obje vo de la Habilitacin categorizante, en forma homognea,
Fenobarbital Ondansetron
armnica y peridica de todos los servicios de farmacia hospitalaria, tanto los
Fenitona Pentobarbital
dependientes de establecimientos de internacin pblicos como privados, siendo
el farmacu co el nico profesional autorizado para asumir la direccin tcnica.
Fentanilo
16 129
MANUAL DEL FARMACEUTICO CLNICO DE UCI MANUAL DEL FARMACEUTICO CLNICO DE UCI
Necesidades Nios Necesidades Adultos establecimientos de salud sern habilitados por la autoridad de aplicacin como
Electrolitos
Kg./da da Farmacias Hospitalarias, con un farmacu co como director tcnico a su cargo, y
Na 2 - 5 mEq 1 2 mEq/kg desaparece la habilitacin integral de la ins tucin en la cual el servicio de
(3.4 meq/ml) farmacia era considerado como un depsito donde los directores mdicos eran
K 2 - 4 mEq 1 - 2 mEq/kg los responsables de la compra de los estupefacientes y psicotrpicos
(3 meq/ml) controlados.
Cl 2 - 5 mEq 105 - 175 mmol La resolucin considera que, caras a un futuro cercano, todas las ins tuciones
Acetato 1 - 4 mEq 70 - 50 mmol sanitarias debern realizar la habilitacin como Farmacias Hospitalarias.
A este logro obtenido en el marco legal, se suma el reconocimiento, de las
Mg 0.3 - 0.5 mEq 8 - 20 mEq organizaciones y en dades internacionales de acreditacin de ins tuciones de
(2 meq/ml) salud.
Ca 0.5 - 4 mEq 10 - 15 mEq Por ejemplo, Joint Commission Interna onal (en dad que ene como misin
(0.46 meq/ml)
mejorar la seguridad y calidad de la atencin al paciente en todo el mundo), en
Fosfato 0.5 - 2 mmol 20 - 40 mmol
su manual de estndares de acreditacin para hospitales, avala un modelo de
(3mmol/ml)
u lizacin de frmacos en el cual el farmacu co hospitalario desempea un rol
relevante.
Hasta la segunda edicin del citado manual, los estndares relacionados al
circuito de u lizacin de medicamentos, estaban contemplados dentro de los
captulos que conforman el mismo. A par r de la tercera edicin, se establece un
captulo propio para el Manejo y Uso de Medicamentos (MMU, manual 2011).
Comentarios nales
La misin de la farmacia hospitalaria es la de aadir valor al proceso asistencial a
travs de la atencin individualizada al paciente mediante una farmacoterapia
ecaz segura y eciente.
128 17
MANUAL DEL FARMACEUTICO CLNICO DE UCI MANUAL DEL FARMACEUTICO CLNICO DE UCI
Requerimientos de Protenas
El crecimiento de la farmacia hospitalaria ha sido ver ginoso, hemos pasado de
la formulacin magistral a la farmacogenmica en la atencin personalizada al Edad Protenas diarias g/kg
paciente, a las innovaciones en la farmacoterapia, al desarrollo de nuevas
tecnologas y a las aplicaciones de las TIC (tecnologas de la informacin y
Neonatos 2.5 3.0
comunicacin). Lactantes 2.0 2.5
La farmacia hospitalaria seguir creciendo en la medida que los farmacu cos
Nios 1.5 2.0
con nuemos capacitndonos para incrementar nuestras competencias en
Adolescentes 0.8 2.0
conocimientos, habilidades y ac tudes. Adultos 0.8 2.0
Los farmacu cos debemos garan zar la seguridad y efec vidad del
medicamento pero, para ello, no podemos abandonar las funciones bsicas de OLIGOELEMENTOS
ges n que se cons tuyen como nexo de relacin con las funciones
asistenciales. Oligoelementos Adultos(mg/d) Nios (mcg/kg/d)
10 40 Kg
Hemos recorrido un largo camino pero an, quedan muchos logros y obje vos
Zn (1 mg/ml) 2.5 - 5 50 - 125
por alcanzar, y, para ello, el farmacu co hospitalario cuenta con herramientas
diferenciadoras que le permiten tener una par cipacin ac va en todo el Cu (0.004 mg/ml) 0.3 - 0.5 5 - 20
circuito de u lizacin de medicamentos con la nalidad aumentar la seguridad Mn (0.1 mg/ml) 0.060 - 0.100 1
del paciente disminuyendo los errores asociados a la u lizacin de
Cr (0.4 mg/ml) 0.01 - 0.015 0.14 - 0.2
medicamentos.
Se (0.04 mg/ml) 0.020 - 0.060 12
La farmacia hospitalaria es una realidad en plena etapa de expansin en el
mundo y en Argen na y, depender de nosotros, los farmacu cos, liderar este
espacio que se ha creado para el desarrollo de nuestra profesin y para servir
mejor al paciente.
18 127
MANUAL DEL FARMACEUTICO CLNICO DE UCI MANUAL DEL FARMACEUTICO CLNICO DE UCI
20 125
MANUAL DEL FARMACEUTICO CLNICO DE UCI MANUAL DEL FARMACEUTICO CLNICO DE UCI
ANEXOS HABILIDADES
Anexo I: Compa bilidades de drogas en solucin
El farmacu co debe desarrollar ciertas habilidades que aportarn valor
Tabla de compa bilidades de drogas en infusin ms usadas en UCI
Farm. Axel Garrido a la farmacoterapia.
Desarrollar un enfoque global integral en todas las fases de la cadena
Noradrenalina
Remifentanilo
Dexmedetomidina
Sodio Cloruro
Nitroglicerina
Nitroprusiato
Dextrosa 5%
Furosemida
terapu ca del medicamento.
Midazolam
Lorazepam
Vecuronio
Adrenalina
Fentanilo
Labetalol
Propofol
DROGAS Interpretar, validar correctamente la prescripcin mdica sobre la
0.9%
evidencia protocolos terapu cos.
Adrenalina
Iden car oportunidades de mejora en su ges n con una ac tud
Dexmedetomidina
siempre proac va ante las sugerencias del equipo clnico.
Fentanilo
Furosemida
Labetalol
Lorazepam
Midazolam ACTIVIDADES
Nitroglicerina Autores americanos de los aos 1960 introdujeron el concepto de
Nitroprusiato
Noradrenalina Pharmaceu cal Care y con l se introduce el nuevo reto del profesional
Propofol farmacu co en el modelo que entonces comenzaba.
Remifentanilo
Vecuronio En nuestro empo, este concepto que no se deni de modo nico sino abierto
Dextrosa 5% en aquel momento, ha alcanzado variantes enormes. Se considero importante
Sodio Cloruro establecer un consenso espaol (Consenso sobre Atencin Farmacu ca) a n
0.9%
de unicar criterios. Se puede decir que las funciones estn orientadas a las
124 21
MANUAL DEL FARMACEUTICO CLNICO DE UCI MANUAL DEL FARMACEUTICO CLNICO DE UCI
Tabla 3: Unidades en que se expresan los diferentes anlisis de costos velocidad de administracin, compa bilidad con el vehculo, interacciones y
contraindicaciones de determinados medicamentos en pacientes de riesgo.
Diseo Unidad del Costo Unidad del Resultado
Minimizacin de costos Pesos Se asumen resultados equivalentes
Control de las interacciones farmacolgicas relevantes, compa bilidades
Unidades clnicamente farmacolgicas de aquellos frmacos de administracin parenteral.
Costo-Efectividad Pesos
signicativas * Par cipar en la elaboracin de protocolos de uso de medicamento o guas de
Costo-benecio Pesos Pesos
QALYs prc ca clnica (GPC) en conjunto con el equipo clnico.
Costo-u lidad Pesos (aos de vida ajustados a la * Par cipar en las sesiones clnicas del servicio.
calidad)
* Realizar monitorizaciones farmacoterapu cas y farmacocin cas para la
evaluacin de concentraciones sricas y ajustes posolgicos.
* Conocer tcnicas de manejo del paciente de UTI en lo que respecta a balance
de uidos, electrolitos y equilibrio acido base.
* Entender el manejo de la farmacoterapia de pacientes bajo asistencia
respiratoria mecnica (ARM).
* Conocer la farmacocin ca y farmacodinamia de medicamentos en
situaciones de stress, sepsis, insuciencia renal y hep ca.
* Conocimiento de los diferentes sistemas de administracin de frmacos,
bombas de infusin, etc.
* Proponer intercambio terapu co cuando sea conveniente para el paciente.
* Proporcionar la respuesta a todas las necesidades farmacolgicas del servicio.
El proceso incluye: Costo-benecio (CBA) es un modelo de estudio sobre economa de la salud que
Interpretar la prescripcin mdica y conrmar su idoneidad. determina los costos y los resultados en pesos. El obje vo del CBA es u lizar
Monitorizar clnicamente el esquema terapu co en el paciente recursos limitados de modo de obtener los mayores benecios. EL CBA le
concreto con todas sus peculiaridades. asigna un valor en pesos a los resultados, tales como aos de vida salvados, lo
Los siguientes captulos de este volumen, ofrecen informacin sencilla y clave cual puede ser muy di cil y subje vo para determinar.
para la validacin de la prescripcin.
Costo-efec vidad (CEA) es un modelo de economa de la salud u lizado
habitualmente, que determina cul es la intervencin que logra un determinado
BIBLIOGRAFA obje vo (Ej. disminuir la presin arterial en 10 mmHg) al costo ms bajo. Mide los
efectos producidos en unidades clnicas normales como nmero de casos con xito
1. Manual de farmacia clnica y atencin farmacu ca. Joaquin Herrera
terapu co, muertes evitadas, mm de Hg de presin arterial disminuidos, etc. Es el
Carranza. Elsevier. Serie Farmacia Actual. ISBN: 84-8174-658-4
po ms u lizado en la evaluacin econmica de medicamentos debido a que los
2. Manual de informacin para farmacu cos clnicos. J.Bonal, Madrid,
efectos se expresan en la misma forma que en cualquier estudio clnico.
Daz de Santos,1989.
3. Atencin farmacu ca, cien preguntas frecuentes. J.Bonal, Barcelona, Costo-u lidad (CUA) es similar al CEA porque ambos modelos determinan los
EDIMSA, 2002.
costos en pesos y los resultados en trminos cualita vos. Sin embargo, el CUA toma
4. Organizacin Mundial de la Salud. Informe de la reunin de la OMS en
Tokio, Japn, 1993. El papel del farmacu co en el sistema de atencin de en cuenta que no todos los resultados son equivalentes en trminos de calidad de
la salud. Pharm. Care Esp 1999, 1:207-211 vida. Presenta al efecto como una combinacin de la can dad as como la calidad de
pacientes oncolgicos.
24 121
MANUAL DEL FARMACEUTICO CLNICO DE UCI MANUAL DEL FARMACEUTICO CLNICO DE UCI
NUEVAS TECNOLOGAS: conjunto de medicamentos, disposi vos y EL PERFIL FARMACOTERAPEUTICO DEL PACIENTE DE UCI
procedimientos mdicos y quirrgicos usados en la atencin mdica, as como
los sistemas de organizacin, administracin y soporte dentro de los cuales se
INTRODUCCIN
proporciona dicha atencin. La evaluacin de las nuevas tecnologas no se El perl farmacoterapu co (PF) es la herramienta ms accesible de que
puede limitar a medir la ecacia de las tcnicas, es necesario asegurar que se dispone el farmacu co para colaborar ms apropiadamente en la reduccin de
usan de forma p ma, es decir obteniendo el mximo benecio posible. PRM, deteccin de RAM y a aumentar la ecacia terapu ca. Hay diversos
SITUACIN EN LOS SERVICIOS DE FARMACIA HOSPITALARIOS (SFH) modelos de PF, uno de los mas recomendados es el modelo americano, que
Los problemas con los que se enfrenta actualmente un SFH estn relacionados ene incluidos los diez pasos para disponer de informacin completa y
con la ges n de recursos tecnolgicos, siendo imprescindible que esta sea necesaria para hacer monitoreo (5).
cada vez ms eciente. El incremento del gasto farmacu co, la oferta de Para la Asociacin Farmacu ca Americana (ASPH), la denicin es la siguiente:
nuevas tecnologas, la presin comercial sobre la comunidad mdica, la El PF es un registro de informacin rela va a la terapia medicamentosa del
paciente (5). Este PF contribuye a mejorar el cuidado de la salud con la
situacin inacionaria, los problemas de adquisiciones (importaciones) lleva a
colaboracin del farmacu co en el desempeo de sus deberes profesionales.
los SFH a tener un rol cada vez ms importante en esta ges n.
El Segundo Consenso de Granada ha categorizado los elementos de monitoreo
DISEO DE ESTUDIOS FARMACO-ECONMICOS
del paciente en seis categoras nicas y excluyentes a saber (4).
Evaluacin de costos es el po ms simple de estudio de economa de la salud.
El anlisis de costos determina el costo general (gastos menos ahorros) para una NECESIDAD
determinada intervencin. Este po de estudios no se ocupa del/de los PRM 1: El paciente sufre un problema de salud consecuencia de no recibir una
resultado/s derivados de una intervencin, sino que supone que diferentes medicacin que necesita (problema de omisin).
PRM 2: El paciente sufre un problema de salud consecuencia de recibir un
intervenciones son, a grandes rasgos, equivalentes en trminos de benecios
medicamento que no necesita (problema de comisin).
para los pacientes (Ej. prolongar la vida).
Minimizacin de costos (CMA) es muy similar al anlisis de costos. Sin
embargo, en el CMA se debe demostrar que el resultado de dos o ms 4. Diseo de un perl farmacoterapu co para reducir los errores de medicacin en los pacientes con necesidades
especiales de monitoreo. Fajreldines, Bazzano, Davide, Pellizzari.
intervenciones es equivalente antes de realizar el estudio. Revista de la Sociedad Espaola de Farmacia Hospitalaria, Vol. 33. Ao 2009
120 25
MANUAL DEL FARMACEUTICO CLNICO DE UCI MANUAL DEL FARMACEUTICO CLNICO DE UCI
Paciente: Conciliacin:
DEFINICIONES BASICAS
HC: Cr s/Enzimas hep cas:
EFICACIA: mide los benecios obtenidos por una poblacin cuando sobre ella se
Edad/sexo: Otros datos de inters:
aplica, en condiciones ideales, una tecnologa mdica concreta. Se determina
Peso: Alergias:
Medicamento,via,dosis,
fundamentalmente en forma experimental y su validez es universal, siempre y
frecuencia,veloc. inf/solvente 1 2 3 4 5 6 7 8 9
cuando no se modiquen las condiciones de intervencin (inves gacin clnica).
EFECTIVIDAD: mide los benecios obtenidos por una poblacin cuando la
tecnologa se aplica en condiciones reales (inves gacin de resultados).
EFICIENCIA: incluye adems los aspectos econmicos asociados a la
intervencin (inves gacin econmica).
INVESTIGACIN DE RESULTADOS: surge de la necesidad de evaluar el impacto
de las nuevas tecnologas.
26 119
MANUAL DEL FARMACEUTICO CLNICO DE UCI MANUAL DEL FARMACEUTICO CLNICO DE UCI
Peruzzi WT. Crit Care Med. 2003 Nov; 31(11): 2665-76. BIBLIOGRAFIA
1. Perl Farmacoterapu o del paciente hospitalizado. Disponible en:
h p://mar.uninet.edu/zope/arch/af/Files/PERFIL%20FARMACOTERAPEUTICO.
pdf visitado el 3 de agosto 2014.
2. Perl Farmacoterapu co del paciente cri co. Manual del farmacu co clnico
del Hospital Universitario Austral, versin 2013.
3. Revisin sistem ca sobre la implantacin y la evaluacin del seguimiento
farmacoterapu co en pacientes hospitalizados. M.M. Silva-Castroa, L. Tuneu i
Vallsb y M.J. Fausa. Farm Hosp. 2010; 34(3):106124.
4. Sociedad americana de farmacu cos de hospital. Tcnicas bsicas para el
ejercicio de la Farmacia Clnica. Madrid, BOK, 1991.
5. American Society of Health System Pharmacists ASHP guidelines on a
standardized method for pharmaceu cal care. Am J Health-Syst Pharm 1996; 53:
1713 1716.
6. Naumann T, Tsuyuki R. Documenta on of Pharmaceu cal Care. Can J Hosp
Pharm 1994; 47 (5): 223-227.
7. Simioni D, Brien J. Implementa on of Pharmaceu cal Care Plans in a Hospital
Ward. Aust J Hosp Pharm 1996; 26: 221-226.
118 27
MANUAL DEL FARMACEUTICO CLNICO DE UCI MANUAL DEL FARMACEUTICO CLNICO DE UCI
LA SEGURIDAD DEL PACIENTE EN UCI El mbito de medicin depender de donde se aplique la GPC, si se mide la GPC
de prolaxis de trombosis venosa profunda (TVP) seguramente se deber medir
INTRODUCCIN en clnica mdica, en UCI etc. En UCI suele medirse la gua de sedoanalgesia, la
La seguridad de los pacientes internados en una unidad de cuidados cr cos gua de TVP, la gua de tratamiento an bi co, la gua de insulinoterapia, etc.
presenta grandes desa os. Estos pacientes estn expuestos a un alto riesgo de El indicador de las mediciones puede ser una proporcin:
complicaciones y son vulnerables al dao iatrognico debido a la severidad e
inestabilidad de su cuadro clnico. Adems, en una UCI resulta frecuente la toma
Numerador: Total de casos que cumplen GPC X 100
de decisiones rpidas. En consecuencia, el ndice de errores suele ser mayor si se
Denominador Total de casos de la muestra
lo compara con otras unidades de hospitalizacin (2).
Entre las complicaciones que contribuyen a la morbimortalidad de los pacientes Los casos deben tomarse al azar, la medicin puede ser retrospec va. El
internados en UCI se incluyen: aquellas vinculadas a la realizacin de documento fuente es la historia clnica.
procedimientos invasivos, neumonas asociadas a la ven lacin mecnica
La importancia de disponer de GPC en UCI es primordial, porque la cri cidad de
(NAVM), infecciones asociadas a catteres centrales y sondas vesicales, lceras
los pacientes y el dinamismo del servicio, as como la necesidad de tomar
por decbito (UPP) y errores de medicacin (EM).
Los EM se asocian comnmente al tratamiento (por ej.: errores de dosicacin, decisiones rpidas amerita librarse de otras decisiones comunes que se
de medicamento, de va de administracin, esquemas que se prescriben al pueden guiar solo observando el algoritmo de las GPC y preservar la
paciente equivocado, duplicacin terapu ca, omisiones, contraindicaciones,
ponderacin cr ca na para la decisin conjunta e interdisciplinaria.
etc.); pero tambin pueden asociarse a la prevencin (ej.: prolaxis mdica para
Las GPC no son rgidas, cambian cuando la evidencia cambia, y, en el caso de que
TVP con heparina), al diagns co (ej.: contrastes I.V) o al monitoreo (ej.: control
deban introducirse cambios, tendremos que construir el algoritmo con los
de glucemia durante infusiones de insulina). (5)
El farmacu co puede construir una barrera muy ecaz si trabaja nuevos datos, comunicar nuevamente la GPC y volver a medir la adherencia a la
proac vamente dentro del equipo clnico. Es de vital importancia que tenga nueva GPC.
conocimientos sucientes como para resolver problemas relacionados a la
medicacin (PRM), detectar y prevenir errores de medicacin (EM) y detectar y
28 117
MANUAL DEL FARMACEUTICO CLNICO DE UCI MANUAL DEL FARMACEUTICO CLNICO DE UCI
es oportuno comunicarla o pedir opinin a los mismos sobre la GPC y luego reportar reacciones adversas a medicamentos (RAM) tal como mencionamos
implementarla. La comunicacin debe realizarse masivamente mediante en el captulo I y II.
carteleras, mail, informe verbal en ateneos y/o todo aquel canal que se considere La farmacovigilancia intensiva (FVG-I) sobre medicamentos de alto riesgo
oportuno. Luego de un empo prudencial, es ma vamente un mes, se debe
(electrolitos concentrados, insulinas, an coagulantes orales, heparinas de bajo
comenzar a medir la adherencia a la GPC, lo que nos permi r monitorizar si la
misma ha sido u lizada, o no, como lo menciona el algoritmo. peso molecular, mor nicos entre otros), se debe establecer sobre procesos
Siempre debe considerarse un grado razonable de exibilidad. Si bien la evidencia controlados desde la prescripcin hasta el monitoreo(6). La Farmacovigilancia
fundamenta un modo de cmo obrar clnicamente, hay casos que es conveniente (FVG) propone diversos algoritmos para imputar RAM, por ej.:
ponderar. En el caso del ejemplo citado, el dolor siempre ene un elemento
subje vo, donde, la voz del paciente es primordial y lo que se debe aliviar, como
Figura 1: Algoritmo de Naranjo
premisa bsica, es el dolor. La medicin de la adherencia puede ser realizada por el +1 0 0
farmacu co y, previamente, debe denirse qu se va a medir. +2 -1 0
En la GPC del ejemplo citado, se mide la adherencia, en trminos de po de goteo y
+1 0 0
rescates de medicacin de un paciente con una ciruga determinada segn el po de
dolor previsto en la gua. Si se aade un goteo o el nivel de analgesia de un goteo es +2 -1 0
mayor, esa informacin debe registrarse en la historia clnica del paciente. Si consta
-1 +2 0
la razn, o es evidente la misma por el ni.vel de dolor del paciente, se constata que
cumple, y que la GPC ha sido u lizada correctamente. Si, por el contrario, no se -1 +1 0
jus ca (por ejemplo, un paciente sano, de 23 aos sin antecedentes dolorosos,
+1 0 0
que inmediatamente luego de salir de quirfano por apendicetoma recibe un goteo
a infusin con nua de fentanilo y rescates de fentanilo cada 3hs) se deber +1 0 0
inves gar en la historia clnica porque el dolor ha sido manejado de esa manera; si +1 0 0
hubiera razones sucientes se considera que la GPC cumple, sino, no cumple.
+1 0 0
MODO DE MEDIR LA ADHERENCIA: N de casos a analizar y mbito de medicin
El nmero de casos a analizar, el mbito de medicin de la GPC y el diseo del
indicador de la GPC suele ser variado, depender de quien lo mida, dnde y la
relevancia clnica de la GPC. Por ej. Si se trata de un hospital con un grado de
ac vidad en quirfano relevante, se podra medir la GPC de prolaxis an bi ca De este modo tenemos RAM denidas con 9 puntos o ms, probables: entre 5 y
quirrgica, la GPC de dolor etc. 8 puntos, posible: de 1 a 4 puntos y dudosa: 0 o puntuacin nega va.
Normalmente con un nmero de casos entre 50-70 basta para construir una serie
temporal de datos y poder comunicarla a toda la organizacin. 5. Glosario de trminos de calidad y seguridad del paciente. Dpto. de Calidad, Hospital Universitario Austral.
Versin 2013.
1. Documento ocial de la Gua de dolor post-quirrgico. Pol cas y procedimientos del 6. Pol cas y procedimientos del Hospital Universitario Austral. Versin 2013.
116 Hospital Universitario Austral. Versin 2013. 29
MANUAL DEL FARMACEUTICO CLNICO DE UCI MANUAL DEL FARMACEUTICO CLNICO DE UCI
Para hacer FVG-I, es necesario determinar la jerarqua de los medicamentos a EFECTIVIDAD CLNICA Y GUIAS DE PRCTICA
los que se seguir ms de cerca, no es posible hacerlo sobre todos. Existen
criterios que ayudan en esa priorizacin.
INTRODUCCIN
Por ej., obteniendo los medicamentos ms usados en UCI se puede determinar
Se llama efec vidad clnica a la aplicacin, en la prc ca clnica, de las
que se monitorizarn los goteos con nuos de mor nicos porque en UCI el 70-
intervenciones basadas en la l ma evidencia disponible y que, ejercidas sobre
80% de los pacientes estn bajo asistencia respiratoria mecnica (ARM), otro ac tudes profesionales idneas, le procuran al paciente el mayor bien posible.
criterio puede ser aquellos inmunosupresores, como por ej. los inhibidores de La efec vidad clnica u liza, como una de sus bases fundamentales, las Guas de
la calcineurina: tacrolimus y ciclosporina, que pueden generar toxicidad que Prc ca Clnica (GPC). Las GPC son algoritmos construidos sobre la evidencia y que
enen como nalidad guiar el comportamiento clnico generando, dos elementos
arruina un trasplante de rganos. Se puede jerarquizar para el monitoreo un
fundamentales para el sistema mdico y la seguridad del paciente: reducir la
frmaco nuevo introducido en UCI recientemente etc. Se puede decidir que se
variabilidad en las decisiones, y aumentar la capacidad del sistema sanitario
har monitoreo incluyendo monitoreo cin co de vancomicina y obteniendo el mximo rendimiento de los recursos disponibles.
aminoglucsidos, tema que se tratara ms adelante en el captulo Nociones de Las GPC son un conjunto de recomendaciones que generan decisiones clnicas que
farmacocin ca clnica de este libro. Lo importante es que esta decisin se no dependen de la opinin o de las costumbres de los profesionales, pues, al estar
tome en conjunto con el equipo clnico de acuerdo a prioridades clnicas reales, basadas en una revisin sistem ca de la evidencia y, en la evaluacin de riesgos y
benecios de las diferentes alterna vas, ofrecen caminos efec vos y seguros para el
que los resultados se analicen detalladamente y que se comunique a todos (3).
paciente. El rol que el farmacu co en el desarrollo de las GPC es fundamental,
MEDICAMENTOS DE ALTO RIESGO EN UCI pues, casi todas decisiones, conllevan medicacin como intervencin inmediata.
Los medicamentos de alto riesgo (MAR) son aquellos que, u lizados Podemos citar como ejemplo la gua de dolor post-quirrgico en pacientes de una
inapropiadamente, pueden llegar a causar dao grave o irreversible en el unidad de cuidados intensivos (UCI) sin asistencia respiratoria mecnica (ARM). Se
paciente, ej. muerte por infusin concentrada de potasio (8). trata de un algoritmo sencillo que con ene la escala de dolor numrica de la
Las listas de MAR las dene cada organizacin sobre su propia experiencia pero Organizacin Mundial de la Salud (OMS), como la que se muestra a con nuacin,
de acuerdo con la literatura, suelen incluir los siguientes grupos terapu cos: segn el impacto doloroso de la ciruga de que se trate. El algoritmo ha recogido, de
Heparinas de bajo peso molecular (enoxaparina, nadroparina, etc.) la literatura, los diferentes esquemas de an inamatorios no esteroides (AINES)
Heparina sdica con opioides dbiles y opioides mayores que son ms efec vos en cada po de
An coagulantes orales: acenocumarol, warfarina
ciruga de acuerdo a su impacto doloroso post-quirrgico. Cuando se dene una
Potasio concentrado ampollas I.V
Cloro concentrado ampollas I.V GPC, y el algoritmo es fcil de interpretar, debe ser comunicado a los equipos
Insulinas clnicos intervinientes. Lo ms recomendable es que, los equipos clnicos que
Mor nicos menores y mayores u licen una determinada GPC, sean los autores de la misma; si esto no fuera posible,
30 Agentes derivados del curare 115
MANUAL DEL FARMACEUTICO CLNICO DE UCI MANUAL DEL FARMACEUTICO CLNICO DE UCI
BIBLIOGRAFIA En UCI conviene implementar diversas estrategias para asegurar que los MAR
OTRAS RECOMENDACIONES Conviene que la medicacin que el paciente porta de su domicilio este
iden cada, y no haya duplicacin terapu ca porque en el hospital se le
En el manejo del paciente cri co, es comn hacer aportes o correcciones con
prescribe medicacin habitual y adems el paciente se automedique son su
electrolitos calculados mediante doble control. Los estndares de la Joint
medicacin, por ello hay que implantar circuitos controlados para que esto se
Commission on the Accredita on of Healthcare Organiza ons (JCHAO) hacen cumpla. Si el paciente no est lcido, esto no ser problema, pero si el paciente
fuertes recomendaciones en torno a este tema, y los organismos lo est hay que prevenir la automedicacin. Cuando se trata de pacientes que en
internacionales que emiten listas de frmacos de alto riesgo, incluyen resguardo de su in midad, se niega a entregar su medicacin, la que porta
desde su domicilio, se respetara la voluntad del paciente y para evitar
electrolitos concentrados: potasio, calcio, fosforo, cloro, entre otros.
automedicacin se aconseja accionar algn mecanismo legal como por ej. Firma
Adjuntamos una tabla con los aportes electrol cos y las indicaciones ms de consen miento en donde el paciente declara que no se automedicar. Si
frecuentes, se recomienda al lector no usar estos valores de referencia sin esto se genera en un entorno de educacin al paciente sobre su seguridad, no
constatar que las formulas de electrolitos que circulan en su hospital tengan ser mayor problema, pero, si el paciente alude a violacin a su in midad y
propiedad privada, se puede originar un problema grave. La Sociedad Espaola
estas concentraciones (las que se mencionan en la primera columna de la tabla)
de Farmacia Hospitalaria (SEFH) ha elaborado un documento de consenso
y conozca bien la interpretacin de unidades y mEq, su conversin y la manera de
sobre la terminologa a usar para referirse a la CM. Este documento est
prescribir del mdico, de validar o transcribir del farmacu co, y de preparar de disponible en la web, las referencias estn en la bibliogra a de este captulo.
la enfermera. Adjuntamos un cuadro que discrimina el empo de la CM al ingreso.
ALCANCE: todo el equipo clnico que prescribe, valida, dispensa y administra MEDICAMENTOS LASA
medicacin. Los medicamentos LASA son aquellos que enen aspecto sico parecido o que
1) Realizar la historia farmacoterapu ca: se requiere la par cipacin ac va
suenan parecido al nombrarlos (8), por eso reciben el nombre de LASA: look
del paciente y/o un familiar. El obje vo es obtener la mayor informacin
posible acerca del tratamiento del paciente mediante las fuentes de alike, sound alike. A con nuacin mencionamos algunos medicamentos LASA
informacin disponibles: Historia clnica - Entrevista clnica - Bolsa de y diversas estrategias que pueden implementarse para evitar EM por LASA.
medicacin disponible al ingreso al hospital o a la sala (si se transere desde
Tabla 1: Medicamentos LASA usados en UCI y recomendaciones para evitar
otra sala) - Prescripcin de otros das o de otras salas o mbito
EM por LASA (9)
(ambulatorio, emergencias etc) - Registros de dispensacin.
En lo posible, entrevistar al paciente y/o su familiar antes de realizar una Medicamentos LASA Parecido en Recomendacin
Disponer de una sola concentracin (3mEq/ml). No
nueva prescripcin mdica.
Cloruro de potasio de
2) Anlisis de discrepancias: comparar con la prescripcin actual y vericar si Similitud disponer de sachet rgidos de 100ml (se han
diferentes concentraciones en
hay discrepancias; recordar que puede haber discrepancias pero que deben sica reportado muertes por cloruro de potasio 100ml
estar jus cadas por la situacin clnica del paciente (por ej. AINES presentacin ampollas
por ser confundido con bicarbonato 100ml)
discon nuados en hemorragia diges va), o deben estar registradas en la HC:
Heparinas de bajo peso
ej. Se suspende dosis de las 12hs. de an convulsivante hasta obtener niveles Estandarizar la prescripcin para prevencin de
Similitud
en sangre. molecular de diferentes
sica TVP, almacenarlas de modo diferenciado.
Comunicar las discrepancias al equipo clnico para que, si procede, sean concentraciones
medicacin habitual se preguntara al familiar. Si el familiar no est disponible se Lidocana de diferentes Similitud Almacenarlas de modo diferenciado, agregar una
concentraciones sica e queta de alerta.
tratar de buscar informacin en la HC para valorar patologas de base, buscar Similitud Agregar e queta de alerta
Adrenalina-noradrenalina
datos para contactar a familiares no presentes en el hospital, conseguir fon ca
informacin de episodios de atencin en el mismo hospital etc. Si el paciente Dopamina-noradrenalina
Similitud Almacenarlas de modo diferenciado, agregar una
sica e queta de alerta.
porta medicacin, se solicitar acceder a ella para conciliar la medicacin.
8. In tute for safe medica on use, disponible en www.IMSP.org/bole nesPDF 33
112
MANUAL DEL FARMACEUTICO CLNICO DE UCI MANUAL DEL FARMACEUTICO CLNICO DE UCI
diversa composicin, NPT y NE. sica e queta de alerta con la nota solo de
parenteral central.
Si se detecta una discrepancia que requiera aclaracin, y se man ene la Es aconsejable que la lista LASA sea conocida pblicamente en cada hospital y
prescripcin inicial tras la informacin, se considera una discrepancia que ella derive en conductas proac vas de mejora en toda la cadena terapu ca
intencionada que, si bien no se considera un error en s misma, supone un riesgo del medicamento desde la seleccin hasta la administracin y monitoreo.
que puede conllevar errores. COMO CLASIFICAR Y TRATAR UN ERROR DE MEDICACION EN UCI:
El Na onal Coordina ng Council for Medica on Error Repor ng and Preven on El Na onal Council Coordina ng for Medica on Error Repor ng and Preven on
3
(NCCMERP) clasica de la A a la I los errores de conciliacin segn su gravedad a (NCCMERP) recomienda una taxonoma para la iden cacin y anlisis de EM,
en una escala de menor a mayor gravedad. transcribimos la versin espaola a con nuacin
CLASIFICACIN DE LA GRAVEDAD DE LOS ERRORES DE CONCILIACIN Conviene disponer de una tabla con estos elementos de modo de poder tener
No producen dao potencial tasas reales de errores de medicacin para comparar entre ins tuciones y
Categora A: No error, pero posibilidad de que se produzca. modelos sanitarios mediante el uso de un lenguaje comn.
Categora B: Error que no alcanza al paciente. No causa dao. TAXONOMIA DE ERRORES DE MEDICACION INSTRUCCIONES
Categora C: Error que alcanza al paciente, pero no es probable que cause dao. 1. El NCCMERP recomienda que los errores de medicacin se comuniquen y registren lo antes
Requieren monitorizacin o intervencin para prevenir el dao posible, para que, en caso necesario, se pueda completar o vericar la informacin recogida
Categora D: Error que alcanza al paciente y necesitara monitorizacin y/o inicialmente. Si posteriormente el desenlace del error u otras variables cambian, el registro
Intervencin para evitar el dao. inicial del incidente se actualizar conforme a la nueva informacin.
Producen dao potencial 2. Es conveniente recoger toda la informacin que sea posible sobre el error, con el n de
cumplimentar todos los campos incluidos en la taxonoma. No obstante, en caso de no disponer
Categora E: Error que causara dao
de todos los datos, lo importante es registrar el error, cubriendo los campos que sea posible
Como se coment al principio, la causa principal de los errores es el
cumplimentar con la informacin disponible.
desconocimiento del tratamiento actual de los pacientes; ene como origen la falta 3. Observe que para cumplimentar algunos campos basta con seleccionar una de las opciones
de una comunicacin ecaz de la informacin terapu ca entre profesionales expuestas, mientras que para otros se introduce un texto libre. Elija el cdigo disponible ms
sanitarios y varias causas intermedias entre las que podemos citar: especco para cada campo. Si no es posible llegar a la sub-categora ms especca, seleccione
Caracters cas e idiosincrasia generales y terapu cas del nuevo territorio la categora principal correspondiente.
asistencial; 1.3.1. Edad (aos o meses) (XXX A o 0XX M)
1.3.2. Sexo (H/M)
Comorbilidades y polimedicacin: paciente anciano o frgil;
1. IDENTIFICACIN DEL CASO/PACIENTE
Falta de registros sanitarios unicados (que no nicos), ubicuos y accesibles:
1.1. Iden cacin de unidad/servicio/centro
historia frmaco-terapu ca;
1.2. Iden cacin del caso/paciente. Nmero/cdigo interno del incidente.
Situacin clnica y personal del paciente y de la familia en las transiciones 1.3. Informacin del paciente. Para errores de las categoras A y B (vase puntos 3.1.1.1 y
asistenciales. 3.1.2.1) no es posible cumplimentar este apartado.
110 35
MANUAL DEL FARMACEUTICO CLNICO DE UCI MANUAL DEL FARMACEUTICO CLNICO DE UCI
2. INFORMACIN SOBRE EL ERROR. Para errores de la categora A (vase Las discrepancias que existen son problemas a resolver con el prescriptor
punto 3.1.1.1) no es posible cumplimentar este apartado. responsable Toda discrepancia entre el tratamiento previo y el posterior que no
Tabla 1: Deniciones 2.6. Persona que gener inicialmente el 2.7. Persona que descubri el error.
error. 2.7.1. Mdico
LAS SIGUIENTES DEFINICIONES AYUDARAN A COMPRENDER EL FENOMENO DE LA 2.6.1. Mdico 2.7.1.1. Generalista
CONCILIACION 2.6.1.1. Generalista 2.7.1.2. Especialista
Errores de medicacin 2.6.1.2. Especialista 2.7.1.3. Residente
Errores en la prescripcin, dispensacin o administracin de medicamentos con el 2.6.1.3. Residente 2.7.1.4. Desconocido
resultado de que el paciente no recibe el medicamento correcto o la dosis indicada de 2.6.1.4. Desconocido 2.7.1.5. Otros (texto libre)
medicamentos adecuados. 2.6.1.5. Otros (texto libre)
2.7.2. Farmacu co
Conciliacin de le medicacin 2.6.2. Farmacu co
2.7.2.1. Ocina de Farmacia
Es el proceso formal de valorar el listado completo y exact o de la medicacin previa del 2.6.2.1. Ocina de farmacia
paciente conjuntamente con la prescripcin frmaco terapu ca despus de la transicin 2.7.2.2. Farmacia Hospitalaria
2.6.2.2. Farmacia Hospitalaria
asistencial. 2.7.2.3. Residente
2.6.2.3. Residente
Listado de medicamentos 2.6.2.4. Desconocido
2.7.2.4. Desconocido
Un listado completo es aquel que con ene toda la informacin sobre dosis, va de 2.6.2.5. Otros (texto libre)
2.7.2.5. Otros (texto libre)
administracin. 2.6.3. Enfermera 2.7.3. Enfermera
Posologa y duracin por cada medicamento de los que componen el tratamiento. 2.7.4. Auxiliar de enfermera
2.6.4. Auxiliar de enfermera
Un lista de medicamentos se considera correcta si no existe discrepancias en el nombre, 2.7.5. Tcnico/auxiliar de farmacia
2.6.5. Tcnico/auxiliar de farmacia
dosis y frecuencia entre sta y la medicacin que realmente toma el paciente en ese momento.
2.6.6. Estudiante 2.7.6. Estudiante
Lista exacta sera aquella que es completa y correcta en todos sus elementos.
2.6.7. Paciente 2.7.7. Paciente
Error de conciliacin
2.6.8. Desconocido 2.7.8. Desconocido
Toda discrepancia entre el tratamiento previo y el posterior que no es jus cada por el
2.6.9. Otros (texto libre) 2.7.9. Otros (texto libre)
mdico. En el momento de la conciliacin aparecen discrepancias, duplicidades o
interacciones entre el tratamiento crnico del paciente y el que est recibiendo en el
momento clnico actual. 2.8. Descripcin del error. Este es un campo de texto libre. Conviene describir el error y
Estos problemas deben comentarse con el prescriptor responsable y, si procede, validar la secuencia de los hechos, detallando cmo se produjo y se descubri el error. Otros
o modicar la lista de prescripcin.
datos de inters pueden ser: antecedentes del paciente (incluyendo alergias), datos
anal cos de inters, historia farmacoterapu ca, diagns cos (indicaciones de uso),
intervenciones realizadas como consecuencia del error, etc.
Tabla 2: Errores probables con MAR en UCI y recomendaciones para su prevencin BIBLIOGRAFA
Grupo de Aplicacin en el Hospital Austral (extradas de las
Errores mundiales reportados a ISMP 1. Food and Drug Administra on (FDA) Parenteral mul .vitamin products; drugs for
medicamentos recomendaciones ISMP)
Confusin entre dis ntas dosicaciones del human use; drug ecacy study implementa on; amendment. Federal Register.
Limitar presentaciones disponibles
an coagulante.
Prescripcin ambigua que conduce a errores de 2000;65:21200-21201.
Algoritmo ante cambio en presentaciones y dosis
dosicacin.
Sobredosicacin por ajuste inapropiado de dosis en 2. Howard L, Ashley C, Lyon D, Shenkin A. Autopsy ssue trace elements in 8 long-
Simplicar la prescripcin en ambulatorio
pacientes geritricos.
Falta de deteccin de interacciones con otros Monitoreo, prescribir y validar con la tabla de
term parenteral nutri on pa ents who recei.ved the current U.S. Food and Drug
medicamentos, alimentos o plantas medicinales. interacciones clnicamente relevantes Administra on formula on. JPEN J Parenter Enteral Nutr. 2007;31:388-396.
An coagulantes Errores de administracin por los pacientes ante
Simplicar la prescripcin en ambulatorio
orales: esquemas de dosicacin complicados. 3. Driscoll PhD. Compounding TPN Admixtures: Then and Now JPEN 2003 vol
acenocumarol Monitorizacin inapropiada del INR. Algoritmo para ajuste de dosis
1mg nica Estandarizar la prescripcin y adver r a los profesionales Farmacu co clnico en la sala, y validacin de 27:433-438
presentacin que consulten ante cualquier duda referente a la farmacu co en turnos nocturnos, n de semana, 4. Consenso SENPE/SEGHNP/ SEFH -Nut Hosp: 2007; 22(6):710-19
prescripcin. feriados.
Incluir alertas en los programas inform cos de
Monitoreo, prescribir y validar con la tabla de 5. Roland M, MD; Adolph M, MD; et al. Cost Analysis of Parenteral Nutri on
prescripcin y de dispensacin que informen de las
interacciones clnicamente relevantes
interacciones relevantes con otros medicamentos. Regimens in the Intensi.ve Care Unit: Three-Compartment Bag System vs
Implicar al paciente en su tratamiento, educndole sobre
Educacin al alta Mul bo le System JPEN; vol 32 N 6 pag: 606-612
el uso y precauciones con estos medicamentos.
Entregar al paciente esquemas sencillos de tratamiento
cada vez
Integrar al paciente en su indicacin 6. Gomis Muoz P., Cardona Pera D., Cervera Peris M. y col. Consenso espaol sobre
Enoxaparina 40; Errores por e quetado decitario de algunos laboratorios Solo se adquiere especialidad de una marca concreta, preparacin de mezclas nutrientes parenterales 2008. En representacin del
y 80mg almacenamiento diferenciado en Farmacia. Grupo Nutricin de Farmacia de SENPE-SEFH.
Heparina
clcica 0,3ml y Solo se adquiere especialidad de una marca concreta, 7. Genton L; Muhlebach S, Dupertuis Y et al. Ergonomic and Economic aspects of
0,2 ml Errores por e quetado decitario de algunos laboratorios almacenamiento diferenciado en Farmacia.
total parenteral nutri on. Curr Opin Clin Nutr Metab Care, 2006; 9:149-154
Fondaparinux
Administracin de dos an tromb cos simultneamente Prescripcin sujeta a validacin de farmacia 8. Mirtallo J et al. Safe Prac ces for Parenteral Nutri on JPEN 2004 Vol. 28 N 6
Sobredosicacin por ajuste inapropiado en pacientes con Algoritmo de ajuste en situaciones de patologa IR, RIN, S40- S69
IR plaquetopenia, etc.
Heparina sdica 9. Del Hoyo Gil y col. Compa blidad de Frmacos con Nutricin Parenteral
Confusin de U por cero No se indica en UI sino en mg
Estandarizar los usos: tratamiento, prolaxis e infusiones Farm. Hosp. 2000; 24 (5):332-344.
Goteo con nuo incorrectamente calculado
con nuas de MAR (en los que se pueda)
Confusiones entre los pos y velocidades de liberacin de
Insulinas insulina en plasma
Dispensacin diferenciada con rotulo de alerta
40 105
MANUAL DEL FARMACEUTICO CLNICO DE UCI MANUAL DEL FARMACEUTICO CLNICO DE UCI
Tabla 4: Requerimiento de lquidos segn peso Grupo de Aplicacin en el Hospital Austral (extradas de las
Errores mundiales reportados a ISMP
medicamentos recomendaciones ISMP)
Confusiones porque no se sabe cul es la corriente y cul
Dispensacin diferenciada con rotulo de alerta
Peso (kg) Can dad de lquidos diarios es la NPH
Confusiones al dosar heparina porque se dosan en UI Dispensacin diferenciada con rotulo de alerta
< 1,5 130 150 ml/kg Prescripcin electrnica con estandarizacin de
Prescripcin errnea en vez de con cada comida dice cada frecuencias, posologas y comentarios
1.5 2 110 - 130 ml/kg 8hs
Prescripcin segn protocolo con algoritmo en las reas
Monitoreo con nuo, aviso de la enfermera
2 10 100 ml/kg Confundir las dosis de insulina de diferentes pacientes
Sus tuir una insulina y seguir con el esquema an guo aun Se usa protocolo de ajuste en las reas
>10 - 20 1000 + 50 ml por c/ kg > de 10 Insulinas
Error en las preparaciones de diluciones o mezclas de Doble chequeo, doble programacin de bombas, control
insulina en pediatra de bombas por bioingeniera con rotulo de revisin.
>20 1500 + 20 ml por c/ kg > de 20 Administracin por va IV de preparaciones que no pueden
Estandarizacin de la va y del po de insulina
ir por esa va
Adultos 30- 40 ml/Kg/d Preparacin incorrecta de bolsas de insulina Ninguna aun
U lizacin incorrecta de disposi vos de administracin: No hay uso de lapiceras, solo bombas de infusin con nua
Mirtallo J et al. Safe Prac ces for Parenteral Nutri on -JPEN 2004 Vol. 28 N 6 S40-S69 bombas o lapiceras y correccin con insulinas segn protocolo
Administracin de dosis incorrectas en pacientes con Recomendacin de que no cambie de marca en su
dicultad visual domicilio
BIBLIOGRAFA
1. Bates DW, Spell N, Cullen DJ, et al. The costs of adverse drug events in hospitalized
pa ents. Adverse Drug Events Preven on Study Group. JAMA 1997;277:30711.
2. Cullen DJ, Sweitzer BJ, Bates DW, et al. Preventable adverse drug events in
hospitalized pa ents: a compara .ve study of intensi.ve care and general care units.
Crit Care Med 1997;25:128997.
3. Manual de Farmacia Clnica y Atencin Farmacu ca. Joaquin Herrera Carranza.
Elsevier. Serie Farmacia Actual. ISBN: 84-8174-658-4
4. Pol cas y Procedimientos del Htal Univ. Austral. Versiones 2013-2014.
5. Manual de Estndares de la Joint Commission Interna onal. Version 2011. Capitulo,
Calidad y seguridad del paciente (QPS).
6. Ins tuto para el Uso Seguro de Medicamentos disponible en www.ismp.org visitado
el dia 4 de agosto 2014.
7. Farmacia Clnica Vol I. Joaquin Bonal de Falgas. Edit. Sintesis. ISBN:84-7738-643-9
8. Bole nes de la Joint Commission diponible en web - visitado el 28 de julio 2014.:
h p://www.jointcommission.org/assets/1/18/SEA_11.pdf
9. visitado 1 de agosto 2014: h p://www.ismp-espana.org/cheros/Fichero25.pdf
104 41
MANUAL DEL FARMACEUTICO CLNICO DE UCI MANUAL DEL FARMACEUTICO CLNICO DE UCI
Farm. Julieta Badaro - Farm. Esteban Calvo - Farm. Carlos Fornasari - Farm. Agus na Murphy - Farm. Miguel Frau
1 No se degrade en la mezcla
2 La emulsin lipdica sea estable
3 Se pueda administrar en infusin con nua durante 24 horas
SERVICIO DE INFECTOLOGA Y CONTROL DE INFECCIONES: Jefa del Servicio - Dra. Vernica Paz
4 Sea compa ble con todos los nutrientes
Coordinadora: Farm. Marisa Bazzano - Farmacu cos (Planta/Guardia) - Farm. Mnica Rondn
5 Sea estable durante el empo de validez de la mezcla
Concentracin nal
Frmaco pH Estabilidad
(mg/ml)
Aminolina 8.6-9 0.5 96 hs a TA
102 43
MANUAL DEL FARMACEUTICO CLNICO DE UCI MANUAL DEL FARMACEUTICO CLNICO DE UCI
ADITIVACIN DE FRMACOS
Como regla general, no se debe u lizar la mezcla nutriente parenteral como va
de administracin de frmacos excepto en el caso que se trate de un paciente que
no tenga otro acceso venoso. Hay frmacos que pueden adicionarse a la mezcla
sin alterar la estabilidad de la misma como la rani dina, insulina, somatosta na,
de los cuales hay evidencia sobre su compa bilidad. No deben adicionarse
frmacos a la NP, y para el caso de administracin en Y es fundamental consultar
la bibliogra a disponible antes de llevarlo a cabo.
44 101
MANUAL DEL FARMACEUTICO CLNICO DE UCI MANUAL DEL FARMACEUTICO CLNICO DE UCI
OLIGOELEMENTOS
La adicin de oligoelementos en la NP se basa en dos obje vos principales:
acelerar la cicatrizacin de heridas y mejorar la inmunocompetencia. Los
requerimientos de oligoelementos varan segn la edad y peso corporal.
En lneas generales y exceptuando grupos especiales de pacientes (nutricin
parenteral domiciliaria, insuciencia hep ca, insuciencia renal) los
oligoelementos/ET deben de ser aportados diariamente.
Solo en circunstancias concretas, como una alteracin en la va de eliminacin
hep ca o renal de vitaminas o elementos traza, estara indicada la no adicin.
Las dosis deben reducirse y adaptarse a la situacin clnica en el paciente crnico
(renal, hep co), y de pacientes de riesgo como quemados cr cos est indicado
el aporte de macrodosis. Se recomienda insis r en la monitorizacin cuando se
administran dosis elevadas en insuciencia hep ca y renal y en patologas como
quemados, terapia de remplazo renal, stulas TGI y soporte a largo plazo.
La incorporacin de micronutrientes a la NP se considera costo-efec vo (El costo
asociado al aporte de micronutrientes representa nicamente el 10-13 % del
costo total de una NP).
Las presentaciones comerciales disponibles en el mercado son viales con
concentraciones jas de oligoelementos para pacientes adultos y presentaciones
individuales de los mismos como se observa en la tabla adjunta.
ELECTROLITOS: CONSIDERACIONES
En general se indican en mEq/da, excepto el Fsforo que se hace en mMol.
Respecto al K+, es necesario aportar entre 4 6 mEq/g N2 para una u lizacin
correcta de la mezcla de aminocidos. Se recomienda una relacin Ca/P molar
de 1.1 a 1.3/1 para lograr una mejor retencin fosfoclcica.
VITAMINAS
Las vitaminas son sustancias muy sensibles a la luz UV, la temperatura, la
presencia de oligoelementos y bisultos, y el po de material del envase
u lizado. Algunas de las reacciones que pueden sufrir las vitaminas son:
Oxidacin de la Vitamina C y canalizacin por el Cobre.
Reduccin de la Tiamina en presencia de bisultos.
Fotodegradacin la Riboavina.
Degradacin de la Vitamina A debida a la luz y a procesos de adsorcin
en las paredes de las bolsas y los sistemas.
Las presentaciones comerciales con enen las 12 vitaminas (hidro y
liposolubles) en un solo vial liolizado: una especial para adultos y otra para
pacientes neonatos y peditricos. Nos referiremos solo a la de adultos:
Mul vitamnico Adultos > de 11 aos todas las vitaminas peditricas excepto
Vit. K
46 99
MANUAL DEL FARMACEUTICO CLNICO DE UCI MANUAL DEL FARMACEUTICO CLNICO DE UCI
48 97
MANUAL DEL FARMACEUTICO CLNICO DE UCI MANUAL DEL FARMACEUTICO CLNICO DE UCI
INTRODUCCIN
La nutricin parenteral (NP) es una mezcla de administracin endovenosa
contenida en un envase nico compuesta por hidratos de carbono y
aminocidos, pudiendo as mismo contener grasas, vitaminas, electrolitos,
oligoelementos o frmacos des nadas a un paciente individualizado
(Disposicin 2592/2003 ANMAT). La preparacin de mezclas de NP se debe
realizar en un servicio de farmacia por personal cualicado y entrenado,
garan zando la esterilidad, estabilidad y compa bilidad, as como la
composicin y dosis validadas segn el paciente.
Pueden contener ms de 50 nutrientes que interactan sica y qumicamente
generando una disminucin del efecto terapu co por oxidacin de vitaminas o
degradacin de las mismas por fotosensibilidad; reacciones de oculacin,
cremacin o separacin de fases en lpidos y reacciones de precipitacin de
fosfato clcico que pueden comprometer la vida del paciente por obstruccin de
vasos de menor calibre por nombrar alguna de ellas.
Las mezclas pueden contener aminocidos y dextrosa y se denominan binarias
2 en 1; o pueden contener adems lpidos denominndose mezclas ternarias 3
en 1. Se componen de:
Macronutrientes: Hidratos de carbono, lpidos, aminocidos y agua.
Micronutrientes:
Electrolitos: Mg, P, Ca, Na, K
Vitaminas: B1, B2, B3, B6, B12, C, pantotnico, flico, bio na; A, D, E, K
Oligoelementos: Zn , Cu , Cr, Mn, Mo, Se
96 49
MANUAL DEL FARMACEUTICO CLNICO DE UCI MANUAL DEL FARMACEUTICO CLNICO DE UCI
50 95
MANUAL DEL FARMACEUTICO CLNICO DE UCI MANUAL DEL FARMACEUTICO CLNICO DE UCI
94 51
MANUAL DEL FARMACEUTICO CLNICO DE UCI MANUAL DEL FARMACEUTICO CLNICO DE UCI
Los dos aspectos claves del tratamiento del paciente diab co son:
la hidratacin y el control de la glucemia.
52 93
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HI.V-Tuberculosis -Malaria-
infecciones por virus o
Monocitos 140-720 mm3 (4-8%) Quimioterapia-Radioterapia-
parsitos-Leucemias-Tumores
Deciencia de vit. B 12 y folatos
92 53
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Prueba de
Valores normales Aumento Disminucin
laboratorio
Cirrosis-Hepa s-Infarto de
TGP o ALT alanina miocardio-Isquemia hep ca-Ca
10 a 40 UI/L
aminotrasferasa de hgado-Pancrea s-
Medicamentos hepatotxicos
Nefropa a-Deshidratacin-
Insuciencia hep ca-
Hemorragia GI-Leucemia-
Hiperhidratacin-
Urea Insuciencia cardiaca-Shock-
Acromegalia-Alimentacin
Obstruccin de las vas
parenteral exclusiva.
urinarias-IAM
54 91
MANUAL DEL FARMACEUTICO CLNICO DE UCI MANUAL DEL FARMACEUTICO CLNICO DE UCI
Prueba de
Valores normales Aumento Disminucin
laboratorio
Pancrea s aguda-Obstruccin
Destruccin pancre ca
GI-Trombosis -Infarto
SERVICIO DE INFECTOLOGA, PREVENCIN Y CONTROL DE INFECCIONES: Jefe del Servicio - Dr. Rodolfo Quirs
severa-Ca de pncreas-
mesenterico-Nefropa a-Ca de
Amilasa 53-123 UI/L Quemaduras-Mieloma
pancreas, ovarios y pulmones-
ml ple-Malabsorcin-
Colecis s-Ulcera perforada-
Carcinomas metastsicos
Macroamilasemia
Hepatopa as-Ictericia
total: <1,0 mg/dl obstruc va-Anemia hemol ca-
Bilirrubina
directa: <0.4 mg/dl Infarto pulmonar-Enfermedad
de Gilbert
Mdicos Sta: Dra. Mara Casanova - Dra. Mara Laura Pereyra Acua - Dra. Guillermina Kremer
Hipopara roidismo-
Hiperpara roidismo-Metstasis
Insuciencia renal-
seas-mieloma-hiper roidismo-
Calcio 8.5 a 10.5 mg/dl Malabsorcin-Pancrea s-
neoplasias sin metstasis seas-
Hipoalbuminemia-Dcit
INTRODUCCIN
El monitoreo farmaecoterapu co requiere contar con los valores de
laboratorio para ajustar en cada caso las dosis o pautas de diversas drogas.
Tambin los niveles de drogas en sangre se incluyen entre los valores de
laboratorio, por ello conviene que se conozca y se pueda leer cr camente la
anal ca de cada paciente para intervenir mejorando la terapu ca
farmacolgica, obedeciendo a ajustes para prevenir toxicidades y mejorar los
rangos en plasma. La interpretacin de pruebas de laboratorio puede hacerse
analizando todas las posibles patologas que hacen variar una prueba o
analizando las diferentes pruebas en uso para una enfermedad.
Se adjuntan valores normales de qumica en sangre, hematologa y gases en
sangre arterial, tambin se adjuntan causas y patrones siopatolgicos que
causaran las desviaciones de los parmetros.
Acidosis-Gota-Diabetes-
Frmacos uricosricos-
Insuciencia renal-Intoxicacin
enfermedad de Wilson-
cido rico 3.5 a 7.2 mg/dL con plomo-Leucemia-Linfoma-
sindrome de Fanconi -
eclampsia-mieloma ml ple-
SIHAD
poliquistosis renal-
hiperhidratacin-
Deshidratacin-Diabetes Malnutricin-Sindrome
Albmina 3.4 a 5.4 g/dl
inspida nefr co-Insuciencia
hep ca
56 89
MANUAL DEL FARMACEUTICO CLNICO DE UCI MANUAL DEL FARMACEUTICO CLNICO DE UCI
BIBLIOGRAFA
2. www.anmat.gov.ar
3. www.fda.gov
88 57
MANUAL DEL FARMACEUTICO CLNICO DE UCI MANUAL DEL FARMACEUTICO CLNICO DE UCI
58 87
MANUAL DEL FARMACEUTICO CLNICO DE UCI MANUAL DEL FARMACEUTICO CLNICO DE UCI
La administracin
concomitante
puede producir
reacciones
potencialmente
mortales (excitacin
psicomotrz, rigidez En cualquier Evitar el uso
LINEZOLID Opioides
muscular, momento concomitante
rubefaccin,
sudoracin, prdida
del conocimiento,
depresin
respiratoria,
hipotensin)
Riesgo de
extrapiramidalismo En cualquier Evitar uso
HALOPERIDOL Fluoxe na
y prolongacin del momento concomitante.
QT
86 59
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Hiperpotasemia y
DIURETICOS Monitorizar las
posibles En cualquier
AHORRADORES DE IECAs concentraciones
alteraciones momento
K+ sricas de potasio
cardacas
Hiperpotasemia y
DIURETICOS Monitorizar las
posibles En cualquier
AHORRADORES DE Potasio concentraciones
alteraciones momento
K+ sricas de potasio
cardacas
Se recomienda usar un
Hipertensin, rubor, inhibidor de la dopa
En cualquier
LEVODOPA IMAOs arritmia, temblor, decarboxilasa si est
momento
akinesia previsto el uso de un
IMAO
Hipertensin o
hipotensin, CONTRAINDICACIN
IMAOs Meperidina Inmediatamente
sudores, agitacin, ABSOLUTA
rigidez, coma
Hipertensin,
Evitar el uso
bradicardia,
concomitante; de no
jaqueca,
ser posible,
hipertermia,
administrar adrenalina
IMAOs Simpa comim cos hemorragia Inmediatamente
ya que produce menos
cerebral, arritmias,
reacciones agudas si se
vmitos,
administra con
convulsiones,
precaucin
muerte
Aumento de los
Se recomienda
niveles de
En cualquier especial precaucin en
METOTREXATE AINEs metotrexate,
momento pacientes con fallo
incremento de sus
renal previo
efectos adversos
Vasoconstriccin
perifrica;
sntomas: ausencia
de pulso, frialdad,
parestesias, dolor CONTRAINDICACIN
intenso en MMII ABSOLUTA: RITONAVIR
y/o manos. Riesgo - ERGOTAMINA. Se
En cualquier
ANTIRRETROVIRALES Ergotamina de amputacin (hay desaconseja el uso
momento
un caso reportado prolongado de
mundialmente ergotamina o asociado
sobre una dosis de a an rretrovirales.
ergotamina con
an rretrovirales y
posterior
amputacin del pie)
60 85
MANUAL DEL FARMACEUTICO CLNICO DE UCI MANUAL DEL FARMACEUTICO CLNICO DE UCI
Marcada reduccin
de las
concentraciones
sricas de
itraconazol y En cualquier Evitar el uso
AZLICOS Rifampicina
voriconazol. Es momento concomitante
previsible que el
posaconazol
interaccione de
manera similar
Marcado aumento
del metabolismo En cualquier
BZD Rifampicina Buscar una alterna va
del diazepam, momento
midazolam, etc.
Inhibicin del
metabolismo de las En cualquier
BZD IBPs Buscar una alterna va
BDZ, aumento de la momento
Cp.
CONTRAINDICACIN
Aumento de los
INHIBIDORES DE En cualquier ABSOLUTA:
Azlicos niveles del inhibidor
CALCINEURINA momento Voriconazol -
de la calcineurina
Sirolimus.
Disminucin de los
INHIBIDORES DE niveles de En cualquier Monitorizar Cp. del
Fenitona
CALCINEURINA tacrolimus, momento inmunosupresor
sirolimus
Reduccin del
INHIBIDORES DE Inductores En cualquier Monitorizar Cp. del
efecto
CALCINEURINA enzim cos momento inmunosupresor
inmunosupresor
Aumento de la Cp.
del
INHIBIDORES DE Inhibidores En cualquier Monitorizar Cp. del
inmunosupresor,
CALCINEURINA enzim cos momento inmunosupresor
posible toxicidad
renal
Riesgo de
En cualquier
CARBAPENEMS Ganciclovir convulsiones Buscar una alterna va
momento
generalizadas
Evitar el uso
Prolongacin del
concomitante; de no
efecto
En cualquier ser posible, indicar un
HIPOGLUCEMIANTES Beta bloqueantes hipoglucemiante,
momento B bloqueante
posible HTA y
cardioselec vo a dosis
bradicardia
bajas
84 61
MANUAL DEL FARMACEUTICO CLNICO DE UCI MANUAL DEL FARMACEUTICO CLNICO DE UCI
Monitorizar
Kalemia, niveles
bajos de potasio En cualquier Monitorizar Kalemia y
DIGOXINA Diur cos de asa
aumentan la momento Cp. digoxina
toxicidad de la
digoxina
Aumento de la Cp.
Bloqueantes de En cualquier Monitorizar Cp.
DIGOXINA de digoxina. Riesgo
canales de calcio momento digoxina
de toxicidad
Riesgo de sndrome
IMAO (Inhibidores
serotoninrgico, En cualquier CONTRAINDICACIN
ADT de la mono-amino-
potencialmente momento ABSOLUTA
oxidasa)
mortal.
Disminucin de la
Cp. de itraconazol,
fracaso del
tratamiento. Es En cualquier CONTRAINDICACIN
AZLICOS Carbamacepina
posible que ocurra momento ABSOLUTA
lo mismo con el
voriconazol y el
posaconazol
Disminucin de la
Cp. de itraconazol
(un 90%),
posaconazol (50%) y
voriconazol (49%), En cualquier CONTRAINDICACIN
AZLICOS Fenitona
fracaso del momento ABSOLUTA
tratamiento. A su
vez, el voriconazol
disminuye la Cp. de
fenitoina un 67%.
Disminucin de la
Cp. de itraconazol,
fracaso del
tratamiento. Es En cualquier CONTRAINDICACIN
AZLICOS Fenobarbital
posible que ocurra momento ABSOLUTA
lo mismo con el
voriconazol y el
posaconazol
Inhibidores de la CONTRAINDICACIN
Aumento de los
calcineurina En cualquier ABSOLUTA:
AZLICOS niveles del inhibidor
(Sirolimus, momento Voriconazol -
de la calcineurina
Tacrolimus) Sirolimus.
62 83
MANUAL DEL FARMACEUTICO CLNICO DE UCI MANUAL DEL FARMACEUTICO CLNICO DE UCI
Cime dina,
Eritromicina, Aumento de los En cualquier Iniciar sildenal a
SILDENAFIL Itraconazol, niveles de sildenal momento 25mg/dosis
Ketoconazol
Evitar el uso
Gembrozil, Riesgo de En cualquier concomitante; de no
ESTATINAS Eritromicina, momento
rabdomiolisis ser posible,
Itraconazol monitorizar toxicidad
EVITAR EL USO
ISRS IMAO Crisis hipertensiva Inmediatamente
CONCOMITANTE
Monitorizar al
Aumento del riesgo
paciente para detectar
de convulsiones; En cualquier
ISRS Tramadol signos y sntomas de
sndrome momento
sndrome
serotoninrgico
serotoninrgico
Evitar el uso
concomitante; de no
Sndrome Posiblemente ser posible,
Sumatriptn serotoninrgico luego de la
ISRS monitorizar al paciente
primera dosis para detectar signos y
sntomas de sndrome
serotoninrgico
82 63
MANUAL DEL FARMACEUTICO CLNICO DE UCI MANUAL DEL FARMACEUTICO CLNICO DE UCI
Cime dina,
Eritromicina, Aumento de los Generalmente Monitorizar los niveles
FENITOINA Claritromicina, niveles de fenitoina luego de una de fenitoina
Fluconazol semana
Evitar uso
Inhibidores Aumento de la Cp. concomitante. En caso
enzim cos de fenitoina, En cualquier de ser necesario,
FENITOINA
posible toxicidad momento monitorizar Cp.
fenitoina y vigilar
signos de toxicidad
Aumento de los
niveles de li o Disminuir la dosis de
(diarrea, vmitos, En cualquier li o un 50% y
LITIO AINEs momento monitorizar los niveles
ataxia,
somnolencia, plasm cos
debilidad muscular)
Aumento de los
niveles de li o Disminuir la dosis de
(diarrea, vmitos, En cualquier li o un 50% y
LITIO Diur cos azdicos momento
ataxia, monitorizar los niveles
somnolencia, plasm cos
debilidad muscular)
Riesgo de
En cualquier CONTRAINDICACIN
LITIO Amiodarona desencadenar
momento ABSOLUTA
hipo roidismo
64 81
MANUAL DEL FARMACEUTICO CLNICO DE UCI MANUAL DEL FARMACEUTICO CLNICO DE UCI
En pacientes con
tratamiento a largo
plazo con warfarina, An con una
el empo de nica dosis de Evitar uso
WARFARINA Fluconazol protrombina (PT) uconazol (Ej. concomitante.
puede prolongarse Candidiasis
an con una nica vaginal)
dosis de de
uconazol
Evitar el uso
Aumento del En cualquier concomitante; de no
WARFARINA AINEs sangrado, aumento ser posible, usar
momento
del RIN inhibidores de la COX-
2 y monitorizar RIN
Alteracin de los
niveles/efecto de Interaccin
warfarina, por En cualquier
WARFARINA Omeprazol signica va,
metabolismo a momento
monitorizar
travs de CYP1A2 y
CYP2C9/10.
Disminucin de la Separar la
Sucralfato En cualquier
QUINOLONAS absorcin de la administracin de 2 -
momento
uoroquinolona 4hs
Cime dina,
Aumento de los Generalmente
Eritromicina, Monitorizar los niveles
CARBAMACEPINA Claritromicina,
niveles plasm cos luego de una
de carbamacepina
de carbamacepina semana
Fluconazol
La signicancia clnica
Disminucin de los Generalmente no ha sido establecida
CARBAMACEPINA Rifampicina niveles de luego de una / Monitorizar los
carbamacepina semana niveles de
carbamacepina
Aumento de los
Inhibidores En cualquier Monitorizar los niveles
CARBAMACEPINA niveles de
enzim cos momento de carbamacepina
carbamacepina
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Ciprooxacina,
Clarithromicina,
Eritromicina, Aumento del efecto Generalmente Seleccionar un
ACENOCUMAROL Metronidazol, de la warfarina luego de una an bi co alterna vo
Trimetoprima semana
sulfamethoxazol
En pacientes con
tratamiento a largo,
plazo con warfarina An con una
el empo de nica dosis de Evitar uso
ACENOCUMAROL Fluconazol protrombina (PT) uconazol (Ej. concomitante.
puede prolongarse Candidiasis
an con una nica vaginal)
dosis de de
uconazol
Ciprooxacina,
Claritromicina,
Eritromicina, Aumento del efecto Generalmente Seleccionar un
WARFARINA Metronidazol, de la warfarina luego de una an bi co alterna vo
Trimetoprima semana
sulfametoxazol
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INTRODUCCIN
Las interacciones medicamento-medicamento, medicamento-alimento, y las
de po cin ca o dinmicas no deben desconocerse en la prescripcin y por
tanto tampoco en la validacin.
Las interacciones farmacolgicas son un problema habitual en pacientes
polimedicados y son causa relevante de produccin de reacciones adversas a
medicamentos (RAM). Aunque se han descrito numerosas interacciones, la
mayora de ellas enen escaso inters clnico.
Las interacciones poseen mecanismos complejos de naturaleza
farmacocin ca y farmacodinmica, que suelen aparecer con un grupo
reducido de frmacos, y su incidencia es muy variable. Hay disparidad en los
estudios que se detuvieron a analizar la relevancia de las interacciones, y los
rangos estn entre el 0,4 y el 39% de pacientes medicados (1,6), pero solo se
detectan en el 0,3-8% del total de prescripciones (1,4). Las interacciones que
originan una RAM generalmente de prons co grave estaran en el 14-25% de
los casos (4,7), y son causa de hospitalizacin en el 1,6% del total de ingresos (8).
La polimedicacin y la edad avanzada es un factor asociado a su aparicin
(9,10). Por la importancia clnica del tema y la disparidad de resultados es
importante conocer las interacciones clnicamente relevantes y disponer de
recomendaciones que guen al farmacu co para actuar idneamente.
Adjuntamos una tabla con las interacciones de relevancia, y las
recomendaciones elaboradas por sus autores, la tabla no agota el tema, sirve
como gua y puede ser l para la prevencin de interacciones en la prc ca
clnica diaria.
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